Anda di halaman 1dari 16

CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA

Pembimbing:
dr. Adriana Lukmasari

Disusun oleh:
Ussisti Aladini 012116547

Identitas

Nama
: an. H
Umur
: 10 bulan
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
: Plosorejo
Nama orangtua
: Tn. M
Pekerjaan orangtua
: wiraswasta
Tanggal dirawat
: 24 Oktober 2015
Ruang perawatan : bangsal Anggrek

Anamnesis
Dilakukan di bangsal bugenvil pada tanggal 24 Oktober 2015 pukul 11.00 dengan
orangtua pasien.

Keluhan utama
sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik bagian anak RSUD Purwodadi dengan
keluhan batuk-pilek disertai sesak sejak 3 hari yang lalu. badan
panas 3 hari . Badan panas dirasakan terus menerus sudah diberi
obat penurun panas namun sampai hari ke-3 panas belum juga
turun. Batuk berdahak ngekel sampai terkadang membuat pasien
memuntahkan isi lambungnya. Nafsu makan pasien menurun
semenjak sakit dan badan terasa lemas. Tidak ada keluhan buang
air besar maupun buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam tinggi dan kejang: (-)


Riwayat demam tinggi tanpa kejang
Riwayat pengobatan TB
: (-)
Riwayat sakit telinga
: (-)
Riwayat batuk pilek
: (+)
Riwayat alergi
: (-)
Riwayat radang tenggorokan
: (-)

: (+)

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien saat ini tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak tunggal hidup bersama kedua
orangtuanya. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta
dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan pasien
ditanggung JKN-NONPBI, kesan ekonomi cukup.

Riwayat Kehamilan dan Prenatal Care


Perawatan ANC : tidak rutin, dilakukan sebanyak 5 kali
selama
hamil dan diperiksakan ke bidan.
Tempat kelahiran: klinik bersalin
Penolong kelahiran: bidan
Cara persalinan: Spontan, usia kehamilan 39 minggu
Keadaan bayi: sehat, langsung menangis
BBL: 3200 gram
Kelainan bawaan : (-)
Kesan: Neonatal Aterm
Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat
jatuh saat kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut
(-), selama hamil, ibu pasien hanya menerima dan
mengkonsumsi vitamin penambah darah yang diberikan
oleh bidan.

Riwayat Pertumbuhan dan


Perkembangan
Pertumbuhan
usia

: 10 bulan

BB lahir
: 3200 gram
BB saat ini
: 10kg
BB bulan lalu : 10 kg
TB saat ini
: 80 cm
menurut Z score WHO diantara -2 hingga
+2 SD gizi baik.

Perkembangan
Mengangkat kepala
: 1.5 bulan
Memiringkan kepala
: 2 bulan
Tengkurap dan
: 3.5 bulan
mempertahankan posisi kepala
Duduk
: 5 bulan
Merangkak
: 7 bulan
Berdiri, bersuara
: 10 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

Riwayat Imunisasi Dasar


0-7 hari : Hb O
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT, HB1, HIB, Polio 2
3 bulan : DPT, HB2, HIB, Polio 3
4 bulan : DPT, HB3, HIB, Polio 4
9 bulan : Campak
Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pemberian Makan dan Minum


Pasien mendapatkan ASI dari 0-10 bulan,
mulai usia 6 bulan ditambah bubur bayi dan
buah yang dihaluskan. Pasien tidak suka
makan sayur namun buah-buahan
dikonsumsi dengan baik dalam jumlah cukup.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik di bangsal bugenvil pada tanggal 24 Oktober 2015 pada pukul 13.15
WIB

Keadaan umum:
tampak sakit,
tampak sesak
Kesadaran
: komposmentis
Tanda vital:
HR : 156
x/menit
RR : 62
x/menit
T
: 38.7oC

Kepala : normocephal, rambut hitam,


tidak
mudah dicabut.
Mata : tidak cekung, konjungtiva
anemis
-/-, sklera ikterik
-/-, injeksi
konjungtiva -/-,
lakrimasi -/Telinga : otorhea -/-, hiperemis -/Hidung: nafas cuping hidung -,
epistaksis -,
sekret
Mulut : bibir kering -, sianosis -, pucat
-,
perdarahan gusi -,
mukosa
hiperemis -,
tonsil T1-T1 tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax:
Pulmo:
Inspeksi:
simetris, retraksi
costa +/+
Palpasi
:
sterm fremitus
kanan = kiri,
krepitasi (-)
Perkusi
:
sonor seluruh lapang
paru
Auskultasi : ronkhi
+/+, wheezing -/-

Cor:
Inspeksi
: iktus kordis tak
tampak
Palpasi: iktus kordis teraba pada ICS
V linea
midclavicula sejajar
papilla mamae
Perkusi:
Batas kanan atas
: ICS II linea
parasternal
kanan
Batas kanan bawah: ICS III, linea
parasternal kanan
batas kiri atas: ICS II linea
parasternal
kiri
batas kiri bawah
: ICS IV linea
midclavicula kiri.
Auskultasi :BJ I dan II regular,
frekuensi
156 x/menit,bising
jantung (-)

Abdomen:
Inspeksi
: datar, tidak tampak gerakan peristaltik
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi
: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi
: supel, turgor kembali cepat, tidak
ada nyeri
tekan, hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas:
Superior
Akral dingin
-/- -/Capillary refill
< 2 detik
Sianosis
-/-/Oedem
-/-/-

Inferior
< 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium darah rutin dan elektrolit (24/10/2015):

Hb
:
Leukosit
:
BBS I/II
:
Hitung jenis:
Eosinofil
Basofil :
Batang :
Segmen
Limfosit:
Monosit:
Eritrosit
:
Trombosit :

10,5 g/dl
15.800/mm3
10/29 mm3

(14 18)
(4000 10.000)
(10 20)

:0
0
0

(1 5)
(0 1)
(3 5)

: 64

(37 50)
35
(25 40)
1
(1 6)
4.500.000/mm3
(4.5 5.5 juta)
440.000/mm3 (150.000 500.000)

Daftar Masalah

Panas tinggi 3 hari yang lalu disertai batuk pilek


takipneu tachycardi
Terdengar suara tambahan berupa ronkhi basah halus di
hemithorax kanan dan kiri.
Tampak adanya retraksi costa +/+
Leukositosis, shift to the left

Diagnosis Banding
Suspek bronkopneumonia
Bronkiolitis
TB Paru

Diagnosis Kerja
Suspek bronkopneumonia
14

Initial Plan
Initial plan diagnosis
Foto thoraks AP

Initial plan therapy


O2 nasal kanul 2 4 liter/menit.
Infus RL 5 tpm
injeksi pamol 3x100 mg prn
Injeksi amoxan iv 2 x 250 mg selama 3 hari
nebulisasi 1x sehari farbivent 1 amp+ NaCl 0.9% 2cc
fisioterapi
po :
mucos drop 2x 0.5ml
15

Initial plan monitoring


Monitoring suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, dan
Monitoring sesak nafas bertambah atau tidak.

Initial plan edukasi

Menjelaskan pada keluarga pasien agar menjauhkan pasien


dari paparan asap rokok dan debu.
Motivasi keluarga pasien agar mengusahakan ventilasi udara di
rumah baik, menjaga kebersihan lingkungan dan individu.
menjelaskan pada keluarga pasien bahwa penyakit ini bisa
dicegah dengan melakukan imunisasi HiB (Haemophylus
Influenzae) dan vaksin pneumokokal, terutama bagi golongan
resiko tinggi (orang usia lanjut, penderita penyakit kronis).