ASURANSI KESEHATANa.

Definisi asuransi
Pengertian asuransi banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang terpenting adalah
1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinankemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider dan Breadles, 1972).
2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima suatu premi
mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin di derita
karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan
mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum
Dagang, 1987).

Pengertian asuransi tidak terbatas hanya pada memberikan perlindungan pada

tertanggung saja, tetapi juga kepada seluruh anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang
seperti ini dikenal dengan nama asuransi sosial (social insurance) yang kesehatan termasuk ke
dalamnya.
Pada saat ini kegiatan asuransi telah berkembang dengan amat pesat sekali. Malah di
banyak negara, telah merupakan industri tersendiri. Jenis asuransi juga mungkin bervariasi.
Mula-mula lebih terarah pada barang, kemudian pada jasa, untuk selanjutnya ketika hidup
dan kehidupan mulai dapat dinilai dalam bentuk rupiah (concept of human life ualue),
berkembanglah asuransi jiwa (life insurance) serta asuransi kesehatan (health insurance).

b. Batasan pokok
Bentuk klasik asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third party) yang saling
berhubungan dan mempengaruhi. Ketiga pihak yang dimaksud adalah:
1. Tertanggung/peserta

Yang dimaksud dengan tertanggung (client) atau peserta ialah mereka yang terdaftar sebagai
anggota, membayar iuran (premi) sejumlah dan dengan mekanisme tertentu dan karena itu di
tanggung biaya kesehatannya.
2. Penanggung badan asuransi
Penanggung atau badan asuransi (health insurance institution) ialah yang bertanggung jawab
mengumpulkan dan mengelolah iuran serta membayar biaya kesehatan yang di butuhkan
peserta
3. Penyedia pelayanan
Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan (health provider) ialah yang bertanggung jawab
menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk itu mendapatkan imbal jasa dari
badan asuransi.

c. Macam-macam Asuransi Kesehatan

1. Ditinjau dari pengelolaan dana
Jika ditinjau dari pengelola dana, asuransi kesehatan dapat di bedakan atas dua
macam yakni:
a.

Asuransi kesehatan pemerintah

Di sebut asuransi kesehatan pemerintah (government health insurance), jika pengelolaan dana
di lakukan oleh pemerintah.Dengan ikut sertanya pemerintah dalam pembiayaan kesehatan
akan di peroleh beberapa keuntungan misalnya biaya kesehatan dapat di awasi,pelayanan
kesehatan dapat distandarisasi.Tetapi di samping itu juga di temukan beberapa kekurangan
yang umumnya berkisar pada kurang puasnya para peserta yang kesemuanya kait berkait
dengan mutu pelayanan yang kurang sempurna

b. Asuransi kesehatan swasta

Di sebut asuransi kesehatan swasta (privet health insurance), jika pengelolaan dana di
lakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan dari asuransi kesehatan swasta ialah mutu

pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugianya ialah sulit mengawasi biaya kesehatan
yang pada akhirya dapat memberatkan pemakai jasa pelayanan kesehatan.
2. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
Jika ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dapat di bedakan atas dua macam
yakni:
a.

Asuransi kesehatan wajib

Pada asuransi kesehatan wajib (compulsary realth insurance) keikut sertaan peserta bersifat
wajib. Dapat berlaku untuk setiap penduduk (national health insirance) dan ataupun dalam
kelompok tertentu, misalnya dalm suatu perusahaan. Pada umumnya asuransi kesehatan

wajib berlaku jika asuransi kesehatan tersebut di kelolah oleh pemerintah.

b. Asuransi kesehatan sukarela
Pada asuransi sukarela (compulsary health insurance), keikut sertaan peserta tidaklah wajib,
melainkan terserah pada kemauan masing-masing. Bentuk ini berlaku jika asuransi kesehatan
tersebut di kelolah oleh swasta.
3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
Jika ditinjau dari jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat
dibedakan atas dua macam yakni :
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
Pada sistem asuransi kesehatan dimana pengelola dana juga bertindak sebagai penyedia
pelayanan, jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung biasanya mencakup seluruh jenis
pelayanan kesehatan ( comprehensive plans). Jadi tidak terbatas hanya pada pelayanan
kuratif, tetapi juga pelayanan preventif. Tujuan utamanya ialah untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan peserta. Peserta akan jarang sakit , penggunaan jasa pelayanan
berkurang,sehingga dengan demikian badan asuransi kesehatan akan memperoleh
keuntungan yang lebih baik.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja
Disini yang ditanggung hanya sebagian dari pelayanan kesehatan (partial plans) saja.

4. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung

Jika ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung ,asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua
macam yakni :
a. Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
Pada sistem ini seluruh biaya kesehatan ditanggung ( first dollar principle) oleh asuransi
kesehatan. Mudah diperkirakan,jika kesadaran peserta kurang,dapat mendorong pemanfaatan
yang berlebihan sehingga menyulitkan badan asuransi atau penyedia pelayanan kesehatan.
b. Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja
Untuk mengatasi penggunaan yang berlebihan ,diperkenalkan bentuk lain, dimana asuransi
kesehatan hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya besar saja
(large loss principle). Apabila biaya tersebut masih dibawah standar yang ditetapkan,peserta
harus membayar sendiri.
5. Ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung
Jika ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung,asuransi kesehatan dapat dibedakan atas
tiga macam yakni :
a. Peserta adalah perseorangan (individual health insurance)
b. Peserta adalah satu keluarga ( family health insurance)
c. Peserta adalah satu kelompok ( group health insurance)
6. Ditinjau dari peranan badan asuransi
Jika ditinjau dari peranan badan asuransi ,asuransi kesehatan dapat dibedakan atas 2 macam
yakni :
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini adalah bentuk klasik dari asuransi kesehatan yang apabila dikombinasi dengan
sistem pembayaran kesarana kesehehtan secara reimburstment, dapat mendorong tingginya
biaya kesehatan. Tetapi apabila dikombinasi dengan sistem prepayment, biaya kesehatan akan
dapat dikendalikan.
b. Juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan
Bentuk HMO adalah salah satu contoh dimana badan asuransi sekaligus berperan
menyelenggarakan pelayanan kesehatan.pada bentuk ini akan diperoleh beberapa keuntungan
yakni dapat diawasinya biaya kesehatan, tetapi juga dapat mendatangkan kerugian yakni
kurang sesuainya pelayanan kesehatan dengan kebutuhan masyarakat.
7. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan .

Jika ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, asuransi
kesehatan dapat dibedakan menjadi dua yakni :
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta
Disini pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah kunjungan peserta ( reimburstment) yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan. Makin banyak jumlah kunjungan maka makin besar
uang yang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran dilakukan di muka
Pada sistem ini, pembayaran kepada penyedia pelayanan pembayaran dilakukan dimuka (
pre-payment ), dalam arti setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan.

d. Manfaat asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan sangat penting untuk dimiliki oleh setiap orang, terlebih kita tidak
pernah tau apa yang akan terjadi dengan hari esok, resiko kehidupan seperti musibah dan
penyakit bisa datang kapan saja. Manfaat asuransi kesehatan ini memang tidak bisa dirasakan
secara langsung, akan tetapi baru bisa dirasakan manfaatnya ketika terjadi klaim atau saat
musibah terjadi.
Berikut ini beberapa hal yang bisa menjadi bahan pertimbangan kita, mengapa kita
perlu memiliki produk asuransi:
a. Perlindungan jiwa
Pernahkah kita memikirkan apa yang akan terjadi apabila musibah datang tiba-tiba
dan kita terpaksa dirawat di rumah sakit? kejadian terburuk bila sampai mengalami cacat
total. Tentu hal ini bukan sesuatu yang kita harapkan namun inilah resiko kehidupan, Selain
kita harus menanggung biaya pengobatan, kita juga tidak bisa bekerja hingga uang tabungan
habis dan terlilit hutang, Sebaliknya bukankah akan sangat membantu bila kita telah memiliki
asuransi kesehatan yang bisa membantu kita untuk membayar biaya pengobatan.
b.

Biaya kesehatan seperti biaya dokter, perawatan rumah sakit, obat-obatan yang makin

mahal

Asuransi jiwa selain untuk melindungi jiwa dan melindungi asset keuangan kita di
masa yang akan datang, juga dibutuhkan untuk mengantisipasi harga obat-obatan yang makin
mahal, terutama untuk penyakit-penyakit tertentu yang masih sulit untuk diobati. Bila
memiliki uang yang cukup mungkin tidak menjadi masalah, akan tetapi bila tidak memiliki
cukup dana, maka biaya perawatan kesehatan dapat mengganggu keuangan rumah tangga dan
sudah bisa dipastikan tujuan keuangan yang lain tidak akan tercapai.
c.

mutu pelayanan dapat diawasi

Keuntungan lainnya dari asuransi kesehatan ialah dapat diawasinya mutu pelayanan.

Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya
standar minimal pelayanan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini yang lazimnya
dilaksanakan oleh suatu badan khusus.
d.

tersedianya data kesehatan

Asuransi kesehatan membutuhkan tersedianya data kesehatan yang lengkap yang

diperlukan untuk merencakan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula
dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan ataupu penilaian berbagai program kesehatan
lainnnya.

1. BIAYA PELAYANAN KEDOKTERAN

a. Definisi Biaya Pelayanan Kedokteran
Biaya pelayanan kedokteran adalah bagian dari biaya kesehatan yang menunjuk pada
besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan atau memanfaatkan pelayanan
kedokteran yang dibutuhkan perorangan, keluarga, kelompok maupun masyarakat.
Sekalipun dalam definisi terkandung pengertian dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan pelayanan kedokteran,namun dalam praktek sehari hari yang sering
dibicarakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan pelayanan
kedokteran. Dengan demikian jika membicarakan biaya pelayanan kedokterhan perhatian
utama tidaklah dari sudut penyedia pelayanan melainkan dari sudut pemakai jasa pelayanan.
b. Mekanisme Pembiayaan Pelayanan Kedokteran
Secara sederhana mekanisme pembiayaan pelayanan kedokteran dapat dibedakan atas
dua macam ,yakni :
1. Pembayaran tunai
Mekanisme pembiayaan yang diterapkan mengikuti mekanisme pasar. Setiap penderita yang
membutuhkan pelayanan kedokteran diharuskan membayar tunai pelayanan yang
diperolehnya. Mekanisme pembiayaan yang seperti ini dikenal dengan nama fee for service.
2. Pembayaran dimuka
Bentuk lain yang banyak dipergunakan ialah melalui sistem pembayaran dimuka
( prepayment) yang lazimnya dilakukan melalui program asuransi kesehatan ( heatlh
insurance).

2. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

a. Definisi Biaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat
7

Biaya pelayanan kesehatan masyarakat adalah bagian dari biaya kesehatan yang
menunjuk pada besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan atau
memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang dibutuhkan oleh perorangan, keluarga,
kelompok ataupun masyarakat.
Berbeda dengan biaya kedokteran yang lebih mementingkan kalangan pemakai jas
pelayanan. Dengan demikian jika membicarakan biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang
terpenting adalah bagaimana agar pelayanan kesehatan masyarakat tersebut dapat
diselenggarakan.
b. Mekanisme Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Masalah- masalah kesehatan masyarakangt pada dasarnya menyangkut hajat hidup
masyarakat banyak ,dan karena itulah tanggung jawabnya berada ditangan pemerintah.
Sejalan dengan besarnya peranan pemerintah dalam pembiayaan pelayanan kesehatan
masyarakat,maka meknisme pembiayaan yang diterapkan, umumnya mengikuti sistem atau
mekanisme pemerintahan. Untuk itu tergantung jenis dari sistem pemerintahan yang
dianut,mekanisme pembiayaan yang berlaku dapat beraneka macam.
Secara umum ada dua mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat
dibedakan atas dua macam,yaitu :
1. Mekanisme pembiayaan sentralisasi
Pada negara yang menganut asas sentralisasi, semua biaya pelayanan kesehatan ditanggung
oleh pemerintah pusat. Dana tersebut sesuai dengan hirarki pemerintah yang berlaku,
disalurkan secara berjenjang ke institusi yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan
pelayanan kesehatan masyarakat.
2. Mekanisme pembiayaan desentralisasi
Pada negara yang menganut asas sentralisasi, semua biaya pelayanan kesehatan ditanggung
oleh pemerintah daerah. Tergantung pula dari sistem pemerintahan yang dianut, maka
peranan pemerintah daerah ini dapat dibedakan atas dua macam ,yaitu :
a. Otonom

Disini tanggung jawab pemerintah daerah adalah sepenuhnya termasuk dalam hal
menentukan kebijakan,
b. Semi otonom
Disini tanggung jawab pemerintah daerah bersifat terbatas karena lazimnya sepanjang yang
bersifat kebijakan masih mendapat pengaturan dari pemeritah pusat

PENUTUP

1. Kesimpulan
Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan Pelayanan kesehatan tidak terlepas
pembiayaan kesehatan sebab dizaman seperti ini apa bila kita berobat kerumahsakit atau ke
dokter spesialis pasti membutuhkan biaya.

2. Saran

Demikian makalah ini kami susun. Kami merasa cukup sekian kata penutup yang
disampaikan. Tak ada gading yang tak retak. Dalam makalah ini penyusun merasa masih
banyak kekurangan. Oleh karena itu saran dan kritik yang dapat membangun perbaikan
makalah ini sedikit banyak kami ucapkan terima kasih.

10

DAFTAR PUSTAKA

http://gabantona.wordpress.com/2009/09/19/pembiayaan-kesehatan/
http://www.docstoc.com/docs/131438474/Pembiayaan-Kesehatan
http://heldaupik.blogspot.com/2011/11/pembiayaan-kesehatan.html
http://catatankuliahnya.wordpress.com/2010/01/06/pembiayaan-pelayanan-kesehatan/
buku pengantar AKK, pengarang DR.Dr.Azrul Aswar M.P.H , penerbit Binarupa Aksara

11