Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

Selective neck dissection atas indikasi limfadenopati colli dextra

Pembimbing:
dr. Iwan Irawan Karman,

Sp. B(K)-KL, FICS

Disusun oleh :
Irene Antoni

2013-061-137

Departemen Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya
2015
LAPORAN KASUS
Ny. A, 25 tahun, Selective Neck Dissection atas indikasi limfadenopati colli dextra
IDENTITAS

Nama
Usia
Tanggal masuk RS
Tanggal operasi

ANAMNESA

Keluhan Utama :

: Ny. A
: 25 Tahun
: 31 Agustus 2015
: 1 September 2015

Benjolan di daerah leher kanan


Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan di daerah leher kanan sejak kurang lebih 3
minggu SMRS. Benjolan sebesar bola ping pong, namun kemudian tidak membesar lagi.

Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan. Nyeri menelan tidak dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak menderita penyakit apapun
Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
Tidak ada riwayat kanker pada keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak tenang


Tanda-tanda vital
Kesadaran
Tekanan darah
Laju nadi
Laju pernapasan
Suhu tubuh

: compos mentis
: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,2oC

Status gizi
Berat badan
Tinggi badan

: 43 kg
: 162 cm

Kepala

: normocephali, deformitas (-)

Status lokalis

: tampak benjolan ad regio colli dextra, bentuk lonjong, permukaan rata,


konsistensi kenyal, batas tegas, ukuran 3 x 2,1 x 2 cm, immobile
terhadap kulit dan dasarnya, nyeri tekan (-), fluktuasi (-), eritema (-),
scar (-)

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+,


pupil isokor (diameter 3mm/3mm).

Hidung
Mulut
Leher

Thorax paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: deformitas (-), mukus (-)


: tampak simetris, mukosa oral lembab
: kelenjar getah bening membesar (-), gerakan leher bebas, deviasi trakea
: gerakan dada kiri dan kanan simetris
: stem fremitus teraba simetris
: sonor (+/+)

Auskultasi
Thorax jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Abdomen

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicularis
: kardiomegali (-)
batas kiri
: ICS 5 linea midklavicularis sinistra
batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra
batas atas : ICS 3 linea parasternal
: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: tampak datar

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani seluruh kuadran

Auskultasi

: bising usus (+) 4 x/menit

Extremitas

: edema -/-, akral hangat, CRT < 2 detik

DIAGNOSIS
Limfadenopati colli dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah (20 Agustus 2015)


Hb : 12 g/dl
Ht : 36%
Leukosit : 11 ribu/L
Trombosit : 256 ribu/L
LED : 25 mm/jam
Hitung Jenis
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Batang : 4%
Segment : 67%
Limfosit : 28%
Monosit : 1%
Waktu perdarahan : 3 menit
Waktu pembekuan : 5 menit

Glukosa sewaktu : 121 mg/dl

USG (15 Agustus 2015)


Limfadenopati multiple supraclavicula dextra ukuran 2,2 x 1,4 sugestif spesifik proses
Thyroid tidak ada kelainan

DIAGNOSIS PRE-OPERASI
Tumor parotis dextra suspek jinak
LAPORAN OPERASI
Hari Operasi (8 Juli 2014, 09.45 WIB)
Kesadaran
: GCS 15 (E4M6V5), compos mentis
Laju nadi
: 88 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu tubuh
: 36,4oC
Pre-operasi
Puasa 6 jam sebelum operasi
Antibiotik : Ceftriaxone 2 gr IV

Intra-operasi
Jenis operasi: Superficial Parotidectomy dan Selective neck dissection

Pasien berbaring di meja operasi posisi supine dan dilakukan anestesi umum, menggunakan
ETT

Dilakukan tindakan antisepsis dan asepsis kemudian di drapping


Dilakukan marking pada area yang akan dilakukan incisi menggunakan spidol steril

Dilakukan insisi pre-aurikula kurang lebih 0,5 cm di depan telinga ke arah bawah sampai
pada angulus posterior mandibular, kemudian insisi secara transversa

Dilakukan flap atas, kulit perlahan-lahan dibebaskan sambil mengontrol perdarahan

Identifikasi N. fasialis, dilakukan pembebasan tumor dari jaringan sekitar sambil


mempertahankan keutuhan nervus fasialis.

Memisahkan kelenjar parotis lobus profunda dan superfisialis, mengangkat lobus


superfisialis dan mempertahankan lobus profunda beserta duktus stensen.

Setelah tumor terbebas sepenuhnya, dilakukan kontrol perdarahan dan pencucian luka

Dipasang drain vakum menembus kulit

Memotong sebagian kulit yang berlebih, kemudian luka operasi ditutup lapis demi lapis

dengan jahitan subkutikuler dan intradermal


Luka operasi ditutup dengan bantuan steril strip, kemudian oleh kassa dan ditutup
menggunakan fixomull nontransparant

Dilakukan identifikasi tumor kelenjar parotis dextra, massa tumor padat, berbentuk bulat
lonjong, bagian terpanjang 8,5 cm dan bagian terlebar 6,5 cm.

DIAGNOSIS POST-OPERASI
Limfadenopati colli dextra sugestif jinak dd/ proses spesifik
POST OPERASI
Instruksi post operatif
Non medikasi:
Mobilisasi bebas
Setelah pasien sadar dan tidak mual muntah, boleh minum bebas
Setelah pasien sadar dan tidak mual muntah, boleh diet lunak
Medikasi:

IVFD WIDA RL 2000 cc/24 jam


Cefoperazone 2 x 1 gram IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg p.o.
Ranitidine 2 x 150 mg p.o.
Asam tranexamat 3 x 500 mg p.o.
Amlodipin 5 mg (1-0-0) p.o.
Betadine gargle 4x/hari

Hari Rawat-2, Hari Paska Operasi-1 (9 Juli 2014)

S : nyeri pada luka bekas operasi, VAS 2-3. nyeri pada saat menelan ludah.

O : TD = 110/70 mmHg, N = 76 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 36,1C


Wajah
: Tampak asimetris kanan dan kiri pada saat pasien tersenyum dan
mencucurkan bibir
Status Lokalis:
Tampak luka bekas jahitan yang tertutup kasa verban ad regio parotis
dextra dengan rembesan (-). Terpasang drain vakum dengan produksi
darah 27 ml (dihitung sejak pukul 16.00 tanggal 8 Juli 2014 sampai

pukul 05.00 tanggal 9 Juli 2014).


Rongga mulut : Dalam batas normal
A : Laki-laki 60 tahun hari rawat ke 2, hari paska operasi ke 1 superficial parotidectomy
dan selective neck dissection atas indikasi tumor parotis dextra, dengan Odynophagia,

Hipertensi grade I terkontrol, DM tipe II terkontrol


P : - Mobilisasi : pergerakan leher ke kanan dan kiri agar tidak kaku, melatih gerakan
mulut
- Minum bebas
- Diet DM 1800 kal, rendah garam III
- Obat-obatan :
IVFD WIDA RL 2000 cc/24 jam
Cefoperazone 2 x 1 gram IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg p.o.
Ranitidine 2 x 150 mg p.o.
Asam tranexamat 3 x 500 mg p.o.
Amlodipin 5 mg (1-0-0) p.o.
Betadine gargle 4x/hari
Dexamethason 2 x 5 mg
Neurobion 5000 1 x 1 amp masuk dalam kolf RL

Hari Rawat-3, Hari Paska Operasi-2 (10 Juli 2014)

S : nyeri pada luka bekas operasi, VAS 1-2 berkurang dibandingkan hari sebelumnya
nyeri pada saat menelan ludah membaik
batuk dengan dahak yang tidak dapat dikeluarkan
O : TD = 130/80 mmHg, N = 72 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 36,4C
Wajah
: Tampak asimetris kanan dan kiri pada saat pasien tersenyum dan
mencucurkan bibir membaik dibandingkan hari sebelumnya
Status Lokalis:

Tampak luka bekas jahitan yang tertutup kasa verban ad regio parotis
dextra dengan rembesan (-). Terpasang drain vakum dengan produksi

darah 47,5 ml
Rongga mulut : Dalam batas normal
A : Laki-laki 60 tahun hari rawat ke 3, hari paska operasi ke 2 superficial parotidectomy
dan selective neck dissection atas indikasi tumor parotis dextra dengan perbaikan, ISPA,

Odynophagia dengan perbaikan, Hipertensi grade I terkontrol, DM tipe II terkontrol


P : - Mobilisasi : pergerakan leher ke kanan dan kiri agar tidak kaku, melatih gerakan
mulut
- Cairan bebas
- Diet DM 1800 kal, rendah garam III
- Obat-obatan :
Cefuroxim 2 x 500 mg p.o.
Ketorolac 3 x 10 mg p.o.
Amlodipin 5 mg (1-0-0) p.o.
Ambroxol 3 x 30 mg p.o.
Neurobion 5000 tab 2 x 1 p.o.
Betadine gargle 4x/hari

Hari Rawat-4, Hari Paska Operasi-3 (11 Juli 2014)

S : nyeri pada luka bekas operasi, VAS 1 berkurang dibandingkan kemarin


Batuk berdahak dan nyeri pada saat menelan ludah sudah lebih baik dibandingkan
dengan kemarin.
O : TD = 130/80 mmHg, N = 68 x/menit, RR = 22 x/menit, S = 36C
Wajah
: Tampak asimetris kanan dan kiri pada saat pasien tersenyum dan
mencucurkan bibir membaik dibandingkan hari sebelumnya
Status Lokalis:
Tampak luka bekas jahitan yang tertutup kasa verban ad regio parotis
dextra dengan rembesan (-). Terpasang drain vakum dengan produksi

darah 21,5 ml.


Rongga mulut : Dalam batas normal
A : Laki-laki 60 tahun hari rawat ke 4, hari paska operasi ke 3 superficial parotidectomy
dan selective neck dissection atas indikasi tumor parotis dextra dengan perbaikan, ISPA
dengan perbaikan, Odynophagia dengan perbaikan, Hipertensi grade I terkontrol, DM

tipe II terkontrol
P : - Mobilisasi : pergerakan leher ke kanan dan kiri agar tidak kaku, melatih gerakan
mulut
- Boleh pulang, kontrol tanggal 15 Juli 2014

- Diet rendah garam, pantang asam dan pedas


- Obat-obatan :
Cefuroxim 2 x 500 mg p.o.
Paracetamol 3 x 500 mg p.o. prn nyeri
Amlodipin 5 mg (1-0-0) p.o.
Ambroxol 3 x 30 mg p.o.
Neurobion 5000 tab 2 x 1 p.o.
Betadine gargle 3x/hari
Hari Kontrol (15 Juli 2014)
S : tidak ada keluhan
O :
Wajah
: simetris saat tersenyum dan mencucurkan bibir
Status Lokalis : tampak luka bekas operasi ad regio preaurikula dextra hingga
submandibula dextra, dehisensi (-),
perdarahan (-), tanda inflamasi (-), nyeri tekan (-)
A : Laki-laki 60 tahun superficial parotidectomy dan selective neck dissection atas indikasi
tumor parotis dextra dengan perbaikan
P : Melepas drain, ganti verban
Hasil PA jaringan tumor :
Mikroskopik : dua penampang tumor berkapsul intak. Tumor tersusun atas kelompokan sel bulat
dengan sitoplasma lemak (vacuolair). Sebagian tumor fibromatous. Tidak ditemui mitosis.
Kesimpulan : spindle cell lipoma. Bukan keganasan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Limfe


Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal (limfadenopati
lokalisata) dan pembesaran KGB umum (limfadenopati generalisata). Limfadenopati lokalisata
didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati
generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris.
Ada sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapatnya KGB pada daerah
kepala dan leher adalah sebagai berikut:
Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui simpai (kapsul)
dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan aliran getah bening eferen keluar
dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di
simpai. Di dalam kelenjar, cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang
disebut sinus perifer yang dilapisi oleh sel endotel. Jaringan ikat trabekula terentang melalui
sinus-sinus yang menghubung- kan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar
dan merupakan alur untuk pembuluh darah dan syaraf.
Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus penetrating yang juga
dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di dalam sinus penetrating melalui hilus,
sinus ini menempati ruangan yang lebih luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini
selanjutnya menuju aliran getah bening eferen. Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk,
yang berasal dari sel T (thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B
dan sel-sel turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral
immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.
Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula, parakorteks, ketiganya
berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula merupakan daerah yang mengandung
sel B, sedangkan daerah parakorteks mengandung sel T.

Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa postnatal,
biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel B didalam
germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak inti menonjol. Yang
sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar yang ditunjukan oleh Lukes dan
Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar, dan sel noncleaved kecil. Sel noncleaved
yang besar berperan pada limphopoiesis atau berubah menjadi immunoblas, diluar germinal
center, dan berkembang didalam sel plasma.

2.2.

Epidemiologi dan Faktor Risiko


Tumor pada kelenjar saliva relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari
seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar saliva berkaitan
dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada
kelenjar saliva yaitu sekitar 75-85% terjadi pada kelenjar parotis, dimana 80% dari tumor ini
adalah jenis adenoma pleomorfik jinak (benign pleomorphic adenomas.1,3Paparan radiasi
merupakan faktor risiko untuk terjadinya tumor kelenjar saliva khususnya karsinoma
mukoepidermoid. Tumor Warthin memiliki hubugan yang kuat dengan merokok, walaupun
tumor jinak ini lebih sering ditemukan pada pria, ternyata insidennya meningkat pada wanita
yang merokok. Faktor lain yang mempengaruhi adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV)
dan Epstein-Barr Virus (EBV), nutrisi, genetik, pekerjaan terutama penata rambut dan faktor
lingkungan seperti paparan serbuk gergaji, pestisida, dan bahan kimia untuk industri kulit.1

2.3.

Tumor Jinak
A. Adenoma Pleomorfik
Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva yang paling umum di jumpai pada
kelenjar parotis. Tumor ini merupakan tumor jinak campuran (benign mixed tumor) yang terdiri
dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi
komponennya.Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran berupa massa tumor tunggal, keras,
bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, dan tanpa rasa nyeri. Adenoma Pleomorfik
biasanyamobile kecuali di palatum. Jika ditemukan di ekor kelenjar parotis, tumor ini akan
menunjukkan satu bentuk cuping telinga. Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai
tumor jinak, tetapi tumor ini juga dapat tumbuh membesar dan berubah menjadi karsinoma
ganas. Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Apabila tumor ini mengenai
kelenjar parotis umumnya tidak ditemukan kelumpuhan n. fasialis. Namun jika tumor bertambah
besar ataupun berubah menjadi maligna sehingga menekan mungkin kelumpuhan n. fasialis bisa
di jumpai.Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul bisa
bermacam-macam seperti disfagia, dispnea, serak, susah mengunyah, dan epistaksis.4,5

B. Tumor Warthin
Tumor Warthin juga dikenal sebagai limfomatosum kistadenoma papilar dan sering
ditemukan di kelenjar parotis. Secara histologis tampak sebagai struktur papilar yang
mengandung dua lapisan sel-sel eosinofilik granular atau onkosit, perubahan kistik dan inflitrasi
lomfositik matur. Tumor ini muncul dari epitelium duktus ektopik. Persentase Tumor Warthin
sekitar 5% dari semua tumor kelenjar saliva dan 12% dari tumor jinak kelenjar parotis. Tumor ini
lebih sering ditemukan pada laki-laki sekitar usia dekade kelima dan resikonya berhubungan
dengan perokok. Tumor ini tumbuh lambat berupa massa tanpa rasa nyeri. Konsistensinya
cenderung padat dan kenyal dan terkadang noduler. Pada makroskopis, tumor warthin memiliki
permukaan yang halus dan lobulated kapsul yang tipis tapi kasar.1
C. Adenoma monomorfik
Tumor yang pertumbuhannya lambat seperti ini mencakup kurang dari 5% dari semua
tumor kelenjar saliva. Adenoma monomorfik berbeda dari adenoma pleomorfik dimana ia hanya

mengandung satu jenis morfologi sel. Adenoma monomorfik telah di klasifikasikan menjadi
kelompok neoplasma epitelial dan mioepitelial yang mencakup adenoma sel basal, adenoma
kanalikular, onkositoma atau adenoma oksifilik dan mioepitelioma.1
1.

Adenoma Sel Basal


Adenoma sel basal mencakup 2% dari semua neoplasma kelenjar saliva epitelial. Tipe
histologis termasuk tubular, trabekular, silindroma dan solid. Tipe solid adalah yang paling
sering. Kejadian adenoma sel basal sama diantara laki-laki dan wanita dan biasanya muncul
sekitar usia dekade keempat dan kesembilan. Kelenjar parotis adalah kelenjar yang sering
terkena.Adenoma sel basal harus dapat dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid,
adenokarsinoma sel basal dan ameloblastoma.1

2.

Adenoma Kanalikuler
Adenoma kanalikuler adalah neoplasma jinak yang mengenai kelenjar saliva minor.
Adenoma kanalikuler mudah menjadi multifokal dan sering terdapat pada mukosa bibir atas
terutama pada lanjut usia. Eksisi total intraoral merupakan terapi kuratif walaupun sifat
multifokal pada tumor ini dapat mempredisposisi rekurensi jika semua fokal tidak dibuang.1

3.

Onkositoma
Tumor jinak jenis ini mengandung sel-sel epitelial berbentuk polihedron yang besar yang
dikenali sebagai onkosit, serta penuh dengan sitoplasma eosinofilik bergranular dan
mitokondria. Sitoarsitektur pada tumor ini lebih jelas dilihat dengan mikroskopis elektron.
Onkositoma mencakup kurang dari 1% dari semua neoplasma kelenjar saliva. Tidak ada
predileksi jenis kelamin dan terjadi pada dekade keenam hingga kelapan. Patogenesisnya
masih dalam perdebatan dan apakah tumor ini adalah neoplasma sejati. Onkositoma dapat
terjadi akibat proses hiperplasia, proses metaplasia atau kedua-duanya. Kelenjar parotis
adalah tempat yang paling sering terjadinya onkositoma diikuti dengan kelenjar
submandibular.
Di tempat-tempat ini, tumornya muncul sebagai massa yang tumbuh lambat dan tidak
nyeri yang sering keras dan kadang-kadang kistik. Pembengkakan kelenjar parotis dapat
difus dengan kira-kira 7% terjadi bilateral. Tumor multipel juga pernah dilaporkan. Dengan

adanya kadar mitokondria yang tinggi di dalam sel, radiosialografi dapat mendemonstrasikan
pengambilan teknetium-99m yang tinggi. Onkositoma mudah dibedakan dari tumor Warthin
dan adenoma pleomorfik. Operasi eksisi tanpa melibatkan marjin adalah terapi pilihan yang
dianjurkan dan onkositoma adalah bersifat radioresisten.1
4.

Mioepitelioma
Mioepitelioma adalah subtipe dari adenoma monomorfik yang mencakup kurang dari 1%
dari neoplasma kelenjar saliva. Ia mengandung hampir semuanya sel-sel mioepitelial. Tidak
ada predileksi jenis kelamin dan mioepitelioma sering terjadi pada dekade ketiga hingga
keenam. Tumor ini terjadi di kelenjar parotis

sebanyak 40%. Secara histologis,

mioepitelioma adalah terkapsulasi. Terdapat tipe sel spindel dan sel plasmasitoid. Diagnosis
bandingnya termasuk tumor campuran, schwannoma, leiomioma, plasmasitoma, karsinoma
sel spindel dan histiositoma fibrosa.1

2.4.

Tumor Ganas
A. Karsinoma Mukepidermoid
Tumor ini merupakan tipe tersering pada anak dan dewasa. Sekitar 50% berlokasi di
parotis dan pada kelenjar minor mendekati 45% terutama di palatum dan mukosa bukal. Terdapat
distribusi usia yang uniform antara usia 20-70 tahun dengan puncak insiden pada dekade 5
kehidupan.
Tampilan klinis dapat serupa dengan lesi jinak. Keluhan yang sering adalah adanya massa
asimptomatis. Gejala nyeri, fiksasi jaringan sekitar dan paralisis wajah jarang ditemukan dan
adanya gejala ini meningkatkan kecurigaan tumor grading tinggi. Mukoepidermoid yang timbul
di kelenjarsaliva minor pada mukosa rongga mulut sering disalah artikan sebagai lesi jinak atau
proses inflamasi, jarang terlihat gambaran kebiruan atau merah keunguan, biasanya tumbuh
perlahan dengan permukaan halus, terkadang papilomatosa atau massa keras submukosa.
Makroskopis karsinoma mukoepidermoid terlihat batas tegas dan dapat juga parsial
encapsulated. Terkadang infiltratif dan ditemukan diferensiasi buruk.
Mikroskopis ditandai oleh adanya 2 populasi sel, yakni sel mucous dan sel epidermoid.

Proporsi sel mucous dan epidermoid ini menentukan grading tumor. Low grade mukoepidermoid
ditandai oleh adanya struktur kistik yang menonjol dan sel-sel matur (komponen kistik lebih
dominandari pada epidermoid). Low grade mukoepidermoid tidak pernah metastasis dan relatif
mirip dengan neoplasma jinak. Intermediate-grade tumor mengandung komponen kistik yang
lebih sedikit, terdapat peningkatan sel epidermoid dan terkadang ada formasi keratin. Highgrade
karcinoma adalah hiperseluler, tumor solid dengan sel atipik yang menonjol dan sering terdapat
gambaran mitosis. High grade inisering di salah artikan sebagai karsinoma sel skuamous dan
sulit untuk membedakan keduanya. Karsinoma mukoepideroid ini, metastasis utamanya ke KGB,
B. Adenoid Cystic Carcinoma
Adenoid cystic carcinoma (ACC) mencakup 4%-15% (terbanyak no. 2) dari seluruh
keganasan kelenjar saliva dan merupakan kanker terbanyak dari keganasan kelenjar saliva
minor. Tumor ini umumnya berlokasi di parotis, submandibula dan palatum. Tampilan klinis
sering berupa masa asimptomatis tapi dibanding tipe lain, ACC paling sering muncul dengan
nyeri atau parastesia. Paralisis wajah juga termasuk jarang, namun juga lebih sering dibanding
jenis lain. Tumor ini memiliki karakter yang agresif tapi indolen dengan potensi kuat untuk
terjadi rekurensi lokal, metastasis jauh dengan insiden yang signifikandan jarang metastasis ke
KGB. Tumor ini cenderung muncul disekitar saraf dan menyebar melaiui perineural sheath n.
auriculotemporalis ke basis kranii atau intra kranial. Mikroskopis terdiri darisel kecil gelap
dengan sitoplasma sedikit tersusun seperti rantai Swiss cheese. Tubular, kribiformis, dan solid
merupakan pola tumor yang terjadi dalam berbagai proporsi. Tumor grading tinggi yang
memiliki komponen solid lebih dari 30% terlihat lebih agresif tapi perbedaan survival rate
yang signifikan cenderung tidak teriihat bila diamati sampai lebih 10 tahun pada grading
lainnya.1
C. Malignant Mixed Tumor
Malignant mixed tumor (Carcinoma ex-pleomorphic adenoma), ini terjadi bila karsinoma
berasal dari komponen epiteldari adenoma pleomorfik. Tumor lain dalam kategori ini adalah
karsinosarkoma dan metastasizing mixed tumor,namun keduanya sangat jarang terjadi.
Carcinoma ex-pleomorphic adenoma mencakup 3%-6% dari semua neoplasma kelenjar saliva.
Muncul pada dekade 6-8 kehidupan, rata-rata 10 tahun lebih tua dari penderita pleomorphic

adenadenoma pleomorfik. Lebih sering timbul pada kelenjar parotis diikuti kelenjar
submandibula dan palatum.Tampilan klinis umumnya berupa massa yang tidak nyeri tapi
terkadang pertumbuhan cepat. Nyeri, fiksasi ke kulit dan parese wajah mungkin terjadi dengan
berbagai variasi. Makroskopis terlihat batas tidak tegas, infiltratif, dan massa keras.Umumnya
tumor ini berkembang menjadi undifferentiated carcinoma (30%) dan adenokarsinoma (25%).
Tumor ini cenderung lebih agresif dan sekitar 25% akan metastasis ke KGB saat didiagnosis.1

D. Adenokarsinoma
Insiden adenokarsinoma jarang tapi merupakan tumor yang agresif, cenderung terdapat
pada usia 40 tahun, frekuensi serupa antara pria dan wanita. Sekitar 50% muncul di parotis
selebihnya adalah di kelenjar saliva minor palatum, bibir dan lidah. Tampilan klinis sering
berupa massa yang umumnya sangat nyeri dan tumbuh cepat namun terkadang dapat juga tidak
nyeri dan tumbuh lambat. Adenokarsinoma dapat diklasifikasikan menurut gambaran histologi
berdasarkan derajat diferensiasi seluler yaitu : grade 1 tumor batas tegas dan invasi minimal,
grade 3 tumor lebih solid dengan rata-rata mitosis yang lebih besar, dan grade 2 tumor
gambarannya antara gradel dan grade 3. Overall cure rate pada 15 tahun adalah 67% untuk stage
I, 35% untuk stage II dan 8% untuk stage III.1
E. Acinic cell carcinoma
Acinic cell carcinoma, umumnya muncul pada dekade 4 sampai6 kehidupan dengan
distribusi gender relatif sama, dengan sedikit lebih tigggi pada wanita. Tampilan klinis serupa
dengan neoplasma lainnyayakni massa asimptomatis.Tumor hampir selalu tidak nyeri dan
tumbuh perlahan. Acinic cell carcinoma merupakan keganasan parotis urutan kedua terbanyak
pada anak. Tumor ini berlokasi terutama di parotis (80%), mukosa rongga mulut dan kelenjar
submandibula. Gambaran tipikal adalah tumor solid batas tegas atau kistik parsial dengan
kapsul inkomplet. Metastasis ke KGB regional dilaporkan 10%-19% pasien dan metastasis jauh
terutama ke paru dan tulang terjadi pada 15% penderita.1
2.5.

Gambaran Klinis
Umumnyatumor kelenjar parotis muncul sebagai massa noduler kenyal di pre-aurikula

dekat sudut mandibula. Tumor ini tumbuh lambat, betahun-tahun tanpa keluhan kecuali
kosmetik. Sekitar 10% tumor muncul di bawah n. fasialis dalam lobus profunda, selebihnya
adalah di lobus superfisialis (mayoritas di bagian bawah). Umumnya sulit menentukan apakah
muncul dari lateral dari n.. Sekitar 1% tumor muncul dari asesorius, anterior dari kelenjar parotis
dekat dengan duktus Stensen. Tumor yang berasal dari retromandibula dari lobus profunda
jarang terjadi dan ditandai oleh adanya tonjolan di palatum atau faring atau kombinasi dengan
massa

eksterna

terkadang

muncul

sebagai

pembesaran

difus

dan

mengisi

bagian

retromandibular.Neoplasma parotis yang kecil sulit dibedakan jinak atau ganas namun diagnosis
ganas semakin jelas bila terdapat parese atau paralisis n. fasialis, pembesaran KGB atau infiltrasi
ke kulit. Paralisis n. fasialis tidak pernah terjadi pada benign mixed tumor.1
Secara klinis dapat dibedakan neoplasma ganas dan neoplasma jinak berdasarkan
beberapa keadaan sebagai berikut:

Pertumbuhan tumor ganas relatif lebih cepat dari yang jinak

Rasa nyeri ditemukan pada sebagian neoplasma ganas, namun nyeri juga dapat
ditemukan pada lesi jinak (parotitis, Wegner granolumatous, Sjogrens syndrome)

Neoplasma ganas umumnya terfiksir karena ada infiltrasi ke jaringan sekitar

Kelumpuhan n. fasialis ditemukan pada sebagian tumor ganas akibat infiltrasi tumor ke
n., pada tumor jinak tidak ada kelumpuhan saraf

Konsistensi padat keras pada yang ganas, pada yang jinak kenyal kadang- kadang kistik

Dapat ditemukan metastasis regional atau metastasis jauh pada yang ganas, jinak tidak
ada metastasis

Tumor parotis jinak lebih berbatas tegas dibanding tumor ganas


Metastasis ke KGB ditemukan pada 26% kanker kelenjar saliva mayor dan pada 21%

kanker di kelenjar saliva minor, pembesaran ini umumnya terlihat saat pertama penderita datang
berobat. Metastasis ke KGB ini sering terjadi pada tumorgrading tinggi dan jarang pada grading
rendah atau adenoid cystic carcinoma.1
2.6.

Diagnosis
A. Anamnesis

Menggali informasi tentang keluhan, perjalanan penyakit, penyebab atau faktor risiko,
dan riwayat pengobatan yang telah diberikan. Keluhan umumnya berupa benjolan solitertanpa
rasa nyeri di pre/infra/retro aurikula, submandibula dan dalam rongga mulut. Terkadang dapat
disertai rasa nyeri sedang sampai hebat pada karsinoma parotis atau submandibula. Tapi nyeri
juga bisa didapat pada lesi jinak. Adanya paralisis n. fasialis meningkatkan kecurigaan keganasan
parotis. Keluhan lain adalah pembesaran KGB leher, gangguan pendengaran, rasa baal di wajah
atau adanya perbedaan bentuk/ukuran antara wajah sisi kiri dengan sisi kanan. Lamanya keluhan
ini bisa bulanan sampai tahunan tapi semakin singkat pada tumor maligna. Faktor risiko perlu
ditanyakan terutama tentang paparan radiasi, pekerjaan dan paparan limbah pabrik kulit atau
debu gergaji.1
B. Pemeriksaan Fisik
Status generalis ditentukan dengan melakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki
dengan menilaikeadaan umum (anemia, ikterus, edema, sianosis, tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi pernapasan dan suhu tubuh) dan tanda metastasis jauh.Status lokalis dengan
melakukan inspeksi pada lokal, regional termasuk intra oral. Lokal yaitu pada lokasi tumor
perhatikan bentuk tumor, hubungan ke jaringan sekitar dan kondisi kulit atau mukosa diatas
tumor. Regional yaitu terutama perhatikan adakah pembesaran KGB leher ipsilateral maupun
kontralateral. Jika ada pembesaran tentukan lokasi levelnya, ukuran terbesar, jumlah dan
mobilitasnya. Pemeriksaan intra oral melihatadakah sumbatan duktus Stensen, tonjolan mukosa
di area parafaringeal atau pendesakan tonsil/uvula. Palpasi, termasuk palpasi bimanual dilakukan
untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas, ukuran, batas dan nyeri tekan pada tumor. Pada
palpasi ini dinilai juga fungsi dari n. fasialis, n.trigeminus, n.glosophringeus, n. vagus, n.
assesorius dan hipoglosus.1

C. Pemeriksaan Penunjang
Dapat dilakukan foto mandibula atau panoramik bila tumor melekat ke tulang untuk
melihat adakah kerusakan atau infiltrasi ke mandibula pada tumor ganas. Pemeriksaan
sialografidilakukanuntuk melihatgambaran duktus stensendan cabang-cabangnya, dapat dilihat
apakah ada penyempitan atau penyumbatan duktus, struktur duktus tersebut terdorongatau tidak

oleh suatu massa tumor. CT scan atau MRI dilakukan pada tumor yang mobilitasnya terbatas
untuk mengetahui luas ekstensi tumor dan pada tumor parotis lobus profunda untuk mengetahui
perluasan ke orofaring, parafaringeal dan basis kranii. MRI merupakan pemeriksaan yang paling
sensitif untuk menentukan jaringan yang terlibat dengan tumor parotis pada pasien. 1Pemeriksaan
ini perlu untuk menentukan stadium kanker1, namun tidak dapat menentukan suatu tumor adalah
tumor benigna atau maligna.b USG tumor dapat dilakukan terutama pada anak-anak atau pada
kista.1 Rontgen thoraksmaupunUSG abdomen dapat dilakukan pada tumor ganas atau curiga
ganas untuk identifikasi metastasis.1
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) merupakan salah satu pemeriksaan yang
digunakan untuk mendeteksi tumor pada kelenjar parotis maligna atau benigna. Sensitivitas dari
FNAB berkisar antara 87-94%, sedangkan spesifisitas FNAB berkisar antara 75% - 100%6.
D. Stadium
Sistem Klasifikasi Menurut AJCC
Pengelompokan Stadium
Stadium I
T1, N0, M0
Stadium II
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stadium III
T1-3, N1, M0
T4, N0 atau N1, M0
Stadium IV

Setiap T, N2 atau N3, M0


Setiap T, setiap N, M1

Tumor Primer (T)


T0
T1
T2
T3
T4

Tidak ditemukan tumor primer


Ukuran < 2cm, tidak mengenai jaringan sekitar
Ukuran 2-4 cm, tidak mengenai jaringan sekitar
>4cm, mengenai jaringan sekitar
Ukuran apapun, mengenai struktur sekitar (tulang, saluran
telinga luar, n. fasialis

N (KGB Regional)
N0
Tidak ada metastasis regional
Metastasis pada satu nodus limfatikus ipsilateral >3 cm tapi
N2a
<6 cm
Metastasis pada beberapa nodus limfatikus ipsilateral, tapi
N2b
tidak ada yang ukurannya >6 cm
N2c
Metastasis pada nodus limfatikus bilateral atau kontralateral,

tapi tidak ada yang ukurannya >6 cm


N3
Metastasis pada nodus limfatikus dengan ukuran >6 cm
Metastasis penyakit
M0
Tidak ada bukti metastais jauh
M1
Ada bukti metastasis jauh
2.7.

Tatalaksana
A. Pembedahan
Secara umum, tumor parotid yang terdapat pada masyarakat adalah jinak. Sehingga
penatalaksaan dari tumor parotid terdiri dari 2 komponen utama yaitu eksisi tumor secara
adekuat dan mempertahankan fungsi dari nervus facial. Tumor parotid yang paling umum
ditemukan adalah pleomorphic adenoma yang biasanya berlokasi di lobus superfisial dan
memiliki kecenderungan rekuren yang tinggi bila eksisi tidak sempurna. Pada awalnya terapi
eksisi tumor parotid adalah dengan enukleasi. Namun enukleasi memiliki angka rekuren dan
angka terjadinya facial nerve palsy yang tinggi. Sehingga dianjurkan untuk menambahkan terapi
adjuvan agar menurunkan angka rekuren3.
Superficial atau total parotidectomy dengan mempertahankan nervus facialis merupakan
teknik yang dipilih sejak tahun 1950 dikarenakan angka rekuren yang tinggi pada teknik
enukleasi. Dengan superfisial atau total parotidectomy, terjadi penurunan angka rekuren dan
facial nerve palsy paska operasi3.
Partial superfisial parotidectomy merupakan teknik yang lebih konservatif dibandingkan
dengan superfisial parotidectomy. Dalam sebuah penelitian ditemukan angka rekuren dan
morbiditas ( facial nerve palsy ) sangat rendah pada penggunaan teknik ini. Dari hasil tersebut
juga diketahui bahwa reseksi secara komplit pada lobus superfisial tidaklah mutlak dibutuhkan
sebagai terapi dari tumor parotid3.
Tumor maligna dari kelenjar saliva memerlukan terapi pembedahan berupa parotidektomi
total dan radiasi, kecuali neoplasma grading rendah, yang cukup diterapi dengan pembedahan
saja. Parotidektomi total adalah terapi pilihan untuk tumor parotis ganas, neoplasma di lobus
profunda dan tumor jinak yang residif. Parotidektomi total adalah pengangkatan tumor beserta
seluruh kelenjar parotis dengan preservasi n. fasialis. Terkadang ekstensi tumor demikian luasnya
sehingga n. fasialis dan jaringan di sekitamya seperti kulit dan otot harus diangkat, tindakan ini
dinamakan parotidektomi radikal. Dikenal kenal beberapa jenis insisi kulit, yang biasa dipakai
adalah insisi Blair, insisi Bailey dan insisi Y.

Gambar 2. Insisi Blairs modifikasi (kiri) dan insisi Y (kanan)

Pengorbanan n. fasialis hanya diindikasikan bila secara makroskopis telah terinfiltrasi,


dan pengangkatanya harus sampai bebas tumor. Tumor ganas dengan KGB klinis tidak teraba
(N0) saat operasi parotidektomi diambil KGB subdigastrikus dan diperiksa potong beku, jika
positif terdapat metastasis dilakukan diseksi leher radikal, jika negatif operasi cukup total
parotidektomi saja.1
B. Radiasi
Radiasi sebagai terapi primer diindikasikan pada pada kasus kanker kelenjar saliva yang
inoperabel dan sebagai adjuvan post operatif pada kanker grading tinggi atau kasus rekuren.
Adenoid cystic carcinoma, high grade mucoepidermoid carcinoma, high grade adenocarcinoma,
dan metastasis KGB leher adalah kasus spesifik yang membutuhkan radiasi adjuvan. Radiasi
adjuvan juga diindikasikan pada tumor yang menempel pada saraf (fasialis, lingualis, hipoglosus
dan assesorius), karsinoma residif, karsinoma lobus profunda, ada residu tumor makroskopis
atau mikrokopis dan pada kanker stadium T3 atau T4. Pada kasus adenoma pleomorfik yang
rekuren atau makroskopis terdapat residu tumor dapat diberikan radiasi post operatif. Dosis
radiasi pada tumor primer dan meliputi tempat insisi adalah 50-70 Gy.1
Radiasi adjuvan pasca diseksi leher (regional/leher) diindikasikan pada semua kanker
grading tinggi (high grade malignancy), kanker stadium T3 atau T4, terdapat KGB yang
mengandung metastasis lebih dari 1, ada pertumbuhan ekstra kapsul atau diameter KGB lebih
dari 3 cm.swarts

C. Kemoterapi
Kemoterapi tidak dapat digunakan sebagai terapi primer untuk tujuan kuratif pada kanker
kelenjar saliva. Data mengenai peranan kemoterapi pada kanker ini masih terbatas. Kemoterapi
dapat diberikan sebagai adjuvan atau paliatif pada kasus-kasus yang sudah bermetastasis, tumor
ganas rekuren yang tidak dapat dioperasi dan tipe histologi tertentu, antara lain keganasan jenis
sel asinus, karsinoma mukoepidermoid dan adenokarsinoma high grade 8-15-1. Respon terhadap
kemoterapi umumnva berkisar 10%-30%.5-fluorouracil disimpulkan memiliki respon yang
besar pada penelitian retrospektif (pada adenoid cystic carcinoma) namuntidak terbukti pada
prospektif. Cisplatin, paclitaxel, vinorelbin, epirubicin dan mitoxantrone rata-rata responnya
adalah 10%-20% pada studi prospektif dengan sampel kanker yang telah bermetastasis atau
rekuren.

Kombinasi

kemoterapi

yang

mengandung

cisplatin

atau

antrasiklin

(cyclophosphamide/doxorubicin/cisplatin,cisplatin/ , cisplatin/5-FU) akan meningkatkan ratarata respon menjadi 20%-30%dengan toksisitas yang tolerable.1
Terapi target terhadap ekspresi EGFR dan Her-2 masih dalam uji klinis. Walaupun
dilaporkan adanya repon yang baik dengan pemakaian imatinib, namun respon objektif dalam
uji klinis masih belum terbukti. Yang menarik adalah pada karsinoma kelenjar saliva umumnya
menunjukkan ekspresi reseptor hormonal hal ini berpotensi untuk pemberian terapi hormonal.
Belum ada data yang melaporkan respon anti androgen pada karsinoma kelenjar saliva.1
2.8.

Komplikasi
A. Segera

Kelumpuhan n. fasialis :Kelumpuhan ini dapat sementara atau menetap. Gejalanya


berupa gangguan motorik dari otot wajah yang disarafi, misal kelopak mata tidak dapat
menutup sempurna (akibat cedera cabang zigomatik) atau tidak

dapat bersiul karena

kelumpuhan otot orbikularis oris dan otot pipi. Kelumpuhan sementara umumnya sembuh
dalam waktu 1-6 bulan. Kelumpuhan menetap terjadi bila n.fasialis sebagian cabangnya
atau trunkusnya dipotong karena infiltrasi oleh tumor ganas.

Perdarahan atau hematom, infeksi dan seroma, ini jarang terjadi bila operasi dikerjakan
dengan teliti dan asepsis

Sialokel : suatu keadaan di mana air liur akan berkumpul di daerah bekas operasi.

Kondisi ini biasanya akan berhenti sendiri karena air liur yang terkumpul dapat diserap
kembali atau dihisan dengan menggunakan spuit. Repository
B. Kemudian (delay)
Sindrom Frey atau sindrom aurikulotemporal
Angka insiden dari sindroma Frey ini berkisar antara 18% 45%. Saat dilakukan
parotidectomy, nervus parasimpatis yang mempersarafi kelenjar parotid terpotong.
Sindrom ini terjadi akibat pertumbuhan kembali serabut saraf parasimpatik (n.
aurikulotemporalis) pada kulit daerah operasi dan menginervasi kelenjar keringat daerah
tersebut. Sehingga pada setiap rangsangan parasimpatis yang tadinya akan
mengakibatkan sekresi air ludah, pada keadaan ini yang terjadi adalah sekresi kelenjar
keringat. Saraf ini berdekatan dengan arteri dan vena temporalis. Secara klinis sindrom
ini ditandai oleh adanya rasa panas, sakit, kemerahan dan keluar keringat pada kulit
daerah operasi setelah makan terutama bila makan makanan yang merangsang keluarnya
air liur (makanan asam)Frey syndrome.
Keadaan tersebut dapat dikoreksi dengan konservatif (cream scopolamine
hydrobromide 2%, glycopyrrolate roll-on lotion 1 % atau aluminum chloride 20%).
Kerugian terapi konservatif adalah gejala berkurang beberapa hari, mulut kering, mata
gatal dan penglihatan berkurang.Terapi lain dengan meletakan jaringan yang
menghalangi pertumbuhan saraf tersebut kekulit misalnya dengan flap sternomastoid,
tensor fasia lata, flap SMAS (Superficial musculoaponeurotic system) dan dermal fat
graft.

Gambar 4. Sindroma Frey


Kekambuhan tumor (rekurensi) : Rekurensi terjadi akibat operasi yang tidak adekuat.

Rekurensi sangat tergantung pada jenis histopatologi tumor, grading tumor, ekstensi
tumor dan teknik operasi.
Rasa baal daun telinga : selalu terjadi pada setiap parotidektomi oleh karena n.
aurikularis magnus yang terpotong. Sensasi dari daun telinga ini akan kembali secara
berangsur-angsur.
Fistula : terjadi karena cedera saluran kelenjar saliva (Stenson) pada sebagian kasus
pasca parotidektomi superfisial ataupun karena infeksi yang menghambat penyembuhan
luka.
Gustatory itching : merupakan sebuah komplikasi yang tidak biasa terjadi pada pasien
dengan riwayat parotidectomy. Gejala dari komplikasi ini berupa nyeri dan gatal pada
area pipi dan preauricular yang timbul 30 menit setelah makan. Diduga hal ini
disebabkan karena adanya stimulasi dari nervus parasimpatis yang melepaskan
asetilkolin yang dapat mengakibatkan degranulasi dari sel mast sehingga timbul gatal frey
syndrome

2.9.

Prognosis
5 years survival rate pada tumor jinak mencapai 100%, risiko tinggi untuk rekuren pada
penderita yang operasi tidak adekuat. Pada kanker kelenjar saliva, secara keseluruhan 5 years
survival rateadalah 70%-90% pada grading rendah dan 20%-30% padagrading tinggi. Rekurensi
lokal dan metastasis jauh bervariasi dari 15% sampai 20% dan umumnya terjadi pada karsinoma
yang inavsi ke perineural (adenoid cystic carcinoma). Menurut stadium rata-rata 5 years survival
rate pada stadium I,II, II dan IV berturut-turut adalah 96%, 77%, 73% dan 37%.1

DAFTAR PUSTAKA
1. Suyatno, Pasaribu ET. Bedah onkologi diagnostik dan terapi. Jakarta: Sagung
Seto; 2009. Hal 121-47
2. Amerogen AV. Ludah dan Kelenjar Ludah Arti Bagi Kesehatan Gigi. Alih Bahasa
Rafiah Abyono. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada Press. 1988
3. Townsend CM, Beauchamp, Evers, Matton. Sabiston textbook of surgery. Ed ke18. New York: Elsevier Saunders; 2007.
4. Soegeng SM, Willy S, Dyah F. Aspek patologi tumor THT-Kepala. Perkembangan
terkini diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas THT-KL. Di dalam:
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan. Surabaya: FK UNAIR; 2002. Hal 8-36
5. Forastiere A, Koch W, Trotti A, et al. Head and neck cancer. NEJM 2001;
345:1890-900
6. Modlin MI, Shapiro DM, Kidd M. Primary carcinoid tumor of the parotid gland: A
case report and review of the literature. Ear, Nose & Throat Journal 2006;85:533539
7. Borumandi F, George SK, Cascarini L. Parotid surgery for benign tumours. Oral
maxillofac Surg2012;16:285-290