UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya
Telp (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: _________________________________________________________________

Pilihan Prodi

: _________________________________________________________________

Alamat

: _________________________________________________________________

Menyatakan bersedia untuk melengkapi IJAZAH ASLI pada saat Registrasi Ulang. apabila
ternyata saya tidak dapat menyerahkan berkas tersebut maka saya bersedia mengundurkan diri dan
dibatalkan status saya sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surabaya, ______________________
Peserta
Materai
Rp6.000,-

_________________________________
nama & tanda tangan)