Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

Intususepsi

dikenal

juga

dengan

nama

Invaginasi.

Intususepsi

merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu
bagian atas dari usus invaginasi ke bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress
dari intususepsi ini tidah di tatalaksana segera, dapat berakibat fatal. Kematian
yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara maju, ini
disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negara
berkembang, pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka
kematian yang tinggi karena terbatasnya akses kesehatan.

65% kasus

intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insiden puncak
antara bulan kelima dan kesembilan kehidupan. Walaupun keadaan ini bisa timbul
pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian, atau bisa
timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti polip atau divertikulum
meckel sebagai titik pembawanya. Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi,
tidak diketahui sebab pastinya. Pada anak di bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi
dimulai pada atau dekat katup ileosekalis. 2
Invaginasi sering ditemukan pada anak dan jarang pada orang muda dan
dewasa. Invaginasi pada anak dan bayi merupakan hal yang masih sulit ditemukan
dibandingkan dengan invaginasi pada orang dewasa. Invaginasi pada anak dan
bayi sering dijumpai pada usia di bawah 2 tahun dan terbanyak ditemukan pada
usia 5-9 bulan. Penyebab invaginasi pada anak dan bayi 70%-90% tidak
diketahui; beberapa kepustakaan menghubungkan dengan hypertrophied peyer's
patches akibat infeksi oleh virus, perubahan cuaca atau perubahan pola makanan.
Sedangkan invaginasi pada anak yang besar dan orang dewasa penyebabnya
adalah suatu kelainan patologis (divertikel Meckel, polip, tumor). Pada referensi
lain dikatakan 70% pasien dibawah umur 1 tahun (sering pada usia 6-7 bulan).
Insidensi bervariasi dari 1-4 per 1000 kelahiran hidup, dan pria 4 kali lebih

banyak daripada wanita. Serta lebih banyak ditemukan pada bayi dengan gizi
baik.(3,4)
Kasus invaginasi masuk ke rumah sakit sebagai kasus gawat darurat.
Tindakan pertama yaitu mengatasi kekurangan cairan, elektrolit & keseimbangan
asam basa.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Invaginasi atau intususepsi adalah suatu keadaan akut saluran cerna
dimana suatu segmen usus bagian proximal masuk ke bagian distal yang
umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus strangulasi. (3,5,6,7) Bila disertai
strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi.
Invaginasi hampir selalu terjadi di ileum terminal. Bagian segmen usus yang
masuk ke bagian distal disebut intususeptum. Sedangkan bagian usus yang
mengandung intususeptum disebut intususipien.

Gambar 1. Intususepsi (8)

Gambar 2. Anatomi dari


intususepsi

tipikal

dalam
Intussusceptum

ileum
kolon.
dan

intussuscipens. (9)

II. ANATOMI
Usus halus merupakan tabung komplek, berlipat-lipat yang membentang
dari pylorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup, panjang usus halus sekitar
12 kaki/ sekitar 3,6 meter, sedangkan menurut schrock 1988 panjang usus halus
manusia dewasa adalah 5-6 m. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga
abdomen. Ujung proximalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke
bawah lambat laun garis tengahnya semakin berkurang sampai sekitar 2,5 cm. (7)
Usus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum. Panjang duodenum
26 cm, sedangkan yejunum + ileum : 6 m . Dimana 2/5 bagian adalah jejunum
(Snel, 89). Sepertiga proximal usus halus terdiri dari jejunum, 2/3 yang berikut
merupakan ileum. Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Sepertinya terlihat
perubahan bertahap dari ketebalan dinding usus yang menurun dengan lebih jauh
ke distal usus. Lebar lumen juga mengikuti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih

mudah timbul dalam ileum distalis dibandingkan jejunum proximalis. (3) Batas
antara duodenum dan jejunum adalah ligamentum treits. Semuanya bertanggung
jawab bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan
mukosanya yang luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral
yang memungkinkan pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan.

Gambar 3. Anatomi traktus digestiv


(10)

Ada perbedaan antara usus halus proximal dan distal dalam


mesenterium, yaitu pada mesenterium jejunum lemak yang terkandung di antara
lembaran berakhir tepat sebelum batas usus dalam area Bering dan pembuluh
darah dapar terlihat. Kalau pada ileum, lemak terbentang sampai dinding usus
sehingga pembuluh darah sulit dilihat. Usus halus mesenterika seluruhnya
dilayani oleh a. mesenterika superior melalui 12 -15 cabang yang membentuk
arcades yang kemudian menimbulkan arteri lurus yang menyilang mesenterium
langsung ke dinding usus.(2)
Jejunum dan ileum dapat dibedakan dari11 :
1. Lekukan lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga atas
peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak
pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.

2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada
ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang
lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan
pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum
lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.
3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas
dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan
kanan aorta.
4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau
dua arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang
berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh
darah yang pendek, yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih
arkade.
5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan
dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung
mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian , sehingga lemak
ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.
6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa
ileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.
Dinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan 2,3:
1. Tunica Serosa.
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh mesotel.
2. Tunica Muscularis.
Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus
halus. Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang
dalamnya kearah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan
dalamnya stratum sirkulare. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan
saluran limfe terletak di antara kedua lapisan otot ini.

3. Tela Submukosa.
Tela Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara
tunika

muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang

terletak dibawah mukosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh


darah halus dan pembuluh limfe. Juga ditemukan neuroplexus Meissner.
4. Tunica Mukosa.
Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun dalam
lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa.
Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, vili.
Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam
ileum, sehingga bertanggung jawab lebih besar permukaan absorbsi dalam bagian
usus ini.
Ada dua area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus
halus2,5
1. Plaque peyer
Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal.
Ia terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus
lymphaticus di atas permukaan mesenterica usus.
2. Glandula Brunner
Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di
dalam jejunum proximal ia terdapat di proximal dan menurun dengan
penuaan.
Usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5
meter, terbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diameter terbesarnya pada
saat kosong 6,5 cm dalam sekum, dan berkurang menjadi 2,5 cm dalam
sigmoid. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada
ujung sekum. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam

sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke usus
halus. (7)
Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan
sigmoid. Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebut
fleksura hepatica dan kiri fleksura lienalis. (7)
Dinding kolon terdiri dari 4 lapisan, yaitu:2,5
1. Tunika Serosa
Membentuk apendises epiploica, yaitu kantong-kantong kecil yang berisi
lemak dan menonjol dari serosa, kecuali pada rectum.
2. Tunika Muscularis
Terdiri atas stratum longitudinal di sebelah luar dan stratum circular di
sebelah dalam. Stratum circular membentuk m.Sphincter ani internus
sedangkan stratum longitudinale membentuk 3 pita yang disebut taenia
coli, yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga membentuk kolon
berlipat-lipat seperti kantong (haustrae).
3. Tela Submucosa
Dibentuk oleh jaringan penyambung longgar yang berisi pembuluh darah
dan kelenjar getah bening.
4. Tunika Mukosa
Licin karena tidak mempunyai vili, permukaan dalamnya mempunyai
lipatan-Lipatan (plicae mucosae) berbentuk bulan sabit karena tidak
mencapai seluruh lingkaran lumen dan dinamakan plicae semilunares.
Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi adalah11 :

Perbedaan eksterna
1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan colon
asenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak.

2. Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus


besar yang terisi.
3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang
berjalan ke bawah menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan.
4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus.
Pada usus besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalam
tiga pita yaitu taenia coli.
5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada
dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan
appandices epiploideae.
6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar
sakular.

Perbedaan interna
1. Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang
dinamakan plica silcularis, sedangkan pada usus besar tidak ada.
2. Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar
tidak mempunyai.
3. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa
usus halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.

Vaskularisasi
Usus besar secara klinis

dibagi menjadi belahan kiri dan kanan

berdasarkan suplai darah yang diterimanya. Arteri mesenterika superior


(memperdarahi belahan kanan; sekum, kolon ascenden dan duapertiga proximal
kolon transversum) akan bercabang ke a.ileokolika, a.kolika dextra. Sedang arteri
mesenterika inferior (memperdarahi sepertiga kolon transversum, kolon
descenden, sigmoid dan bagian proximal rectum) akan bercabang ke a.kolika
sinistra, a.sigmoid, a.hemoroidalis superior.(7)
Aliran balik vena dari kolon berjalan parallel dengan arterinya.
V.mesenterika superior untuk kolon ascenden dan transversum. Sedang
v.mesenterika inferior untuk kolon descenden, sigmoid dan rectum.
9

Rektum disuplai oleh a.hemoroidalis superior (cabang dari a.mesenterika


inferior) dan a.hemoroidalis inferior (cabang dari a.pudenda interna). Sedang
aliran venanya yaitu v.hemoroidalis superior dan inferior. (7,12)
Aliran Limfe
Sejalan dengan perdarahannya antara lain kelenjar para kolik, kelenjar
dalam mesenterium, kelenjar para aorta pada pangkal a.mesenterika superior dan
inferior. Aliran limfe pada rectum yaitu, inguinal, kelenjar iliaka interna, kelenjar
para kolik, kelenjar di mesenterium, dan kel.para aorta. (13)
Persyarafan
Usus besar diperarafi oleh system otonom kecuali sfingter externa diatur
secara volunter. Kolon dipersarafi oleh system parasimpatis yang berasal dari
n.splannikus dan pleksus presakralis serta serabut yang berasal dari n.vagus.
Sedangkan rectum dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari plexus
mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion
simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yang berasal dari S 2-4. (13)
II. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang , menurut
angka yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat
abdomen dan 3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari
semua kasus obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan
dewasa), sedangkan angka-angka yang menggambarkan angka kejadian
berdasarkan jenis kelamin dan umur belum pernah dilaporkan, sedangkan segmen
usus yang telibat yang pernah dilaporkan Anderson 281 pasien terjadi pada usus
halus (Jejunum, Ileum) 7 pasien ileocolica, 12 pasien cecocolica dan 36 colocolica
dari 336 kasus yang ia laporkan . Desai pada 667 pasien menggambarkan 53%
pada duodenum,jejunum atau ileum, 14% lead pointnya pada ileoseccal, 16%
kolon dan 5% termasuk appendik veriformis. Hampir 70 % kasus invaginasi
terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, sedangkan Orloff mendapatkan

10

69% dari 1814 kasus pada bayi dan anak-anak umur kurang dari 1 tahun (Cohn
1976). Chairl Ismail 1988 mendapatkan insiden tertinggi dicapai pada anak-anak
umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Perbandingan antara laki-laki dan wanita
adalah 2:1
Insidensi tertinggi dari inttususepsi terdapat pada usia dibawah 2 tahun.
Orloof mendapatkan 69% dari1814 kasus pada anak-anak terjadi pada usia kurang
dari 1 tahun. Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab kira-kira
80-90% dari kasus obstruksi. Pada orang dewasa intususepsi lebih jarang terjadi
dan diperkirakan menjadi penyebab kira-kira 5% dari kasus obstruksi.14
III. KLASIFIKASI11
Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe :
1.

Enterik: usus halus ke usus halus

2.

Ileosekal

: valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke

sekum dan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex


dari intususepsi.
3.

Kolokolika

: kolon ke kolon.

4.

Ileokoloika

: ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.

Umumnya para penulis menyetujui bahwa paling sering intususepsi mengenai


valvula ileosekalis. Namun masih belum jelas perbandingan insidensi untuk
masing-masing jenis intususepsi. Perrin dan Linsay memberikkan gambaran :
39% ileosekal, 31,5 % ileokolika, 6,7% enterik, 4,7 % kolokolika, dan sisanya
adalah bentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas.
IV. ETIOLOGI
Penyebab kebanyakan invaginasi belum diketahui.
Berdasarkan fakta-fakta yang dikumpulkan dari bayi-bayi dengan
invaginasi didapatkan hal-hal sebagai berikut :

11

1. Adanya penebalan Plaque Peyer akibat suatu proses dari infeksi virus pada
usus. Adenovirus ditemukan dari limfonodi mesenterika pada pembedahan
dan juga dari biakan permukaan dengan presentase yang lebih tinggi pada
anak dengan invaginasi daripada control. Invaginasi pada anak biasanya
disebut idiopatik, dimana disebabkan oleh penebalan plaque Peyeri yaitu
suatu jaringan limfoid di dinding ileum bagian distal, yang dapat
merangsang peristaltic usus sebagai upaya untuk mengeluarkan massa
tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.(3,4,6)
2. Adanya perubahan flora usus sehingga timbul peristaltic yang meniggi.
Perubahan flora memang terjadi pada usia 6-9 bulan sehubungan dengan
perubahan pola makan pada bayi. (3,7,12)
3. Sedangkan pada anak di atas usia 2 tahun atau orang dewasa umumnya
ditemukan pencetus gerakan peristaltic yang berlebihan tersebut, misalnya:
polip, divertikel Meckel, limfoma, hemangioma, dan

mesenteric

hematom.3,5,7)
Sekali usus bagian proximal masuk ke bagian usus distal, oleh adanya
peristaltic, maka bagian usus proximal ini akan tetap ada dan bahkan lebih jauh
masuk dalam usus bagian distal.
V. PATOFISIOLOGI
Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi
pada dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua
komponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya
yang terfiksir/atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah
peristaltik adalah dari oral keanal sehingga bagian yang masuk kelumen usus
adalah yang arah oral atau proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik
peristaltik usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut
retrograd intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen
usus yang masuk kesegmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang
terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir
adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus. Perubahan patologik yang

12

diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum. Intususepien biasanya


tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh
penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga karena
terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium.
Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat sedemikian
besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan
perembesan (ozing) lendir dan darah ke dalam lumen. Ulserasi pada dindidng usus
dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren
dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari
intisuseptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen
tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada
intususepsi. Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik
partiil maupun total dan strangulasi. Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang
lebih mobil menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian
distal yang menerima (intussucipient) ini kemudian berkontraksi, terjadi edema.
Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi
invaginasi.
Invaginasi merupakan keadaan yang potensial berbahaya, karena bukan
saja terjadi obstruksi tetapi termasuk jenis strangulasi dimana pembuluhpembuluh darah dalam mesenterium dari usus bagian proximal yang masuk ke
bagian distal (intususeptum) terjepit diantara kedua dinding usus tersebut,
sehingga

kemungkinan

intususeptum

mengalami

nekrosis.

Konstriksi

mesenterium menyumbat aliran balik vena; selanjutnya terjadi pembengkakan


intususeptum, karena edema dan perdarahan mukosa menyebabkan tinja
mengandung darah, kadang mengandung mucus (red currant jelly-selai kismis
merah). (3,4,5,6)
Pada proses strangulasi tersirat oleh adanya rasa sakit & perdarahan per
rectal. Serangan sakit mula-mula hilang timbul kemudian menetap, gelisah
sewaktu serangan dan sering disertai rangsangan muntah. 3,7)

13

Puncak invaginasi dapat berjalan sampai ke kolon tranversum, desenden,


sigmoid, bahkan sampai & melewati anus pada kasus yang ditelantarkan. Tanda
ini harus dibedakan dari prolaps rectum.

(3,5)

. Proses obstruksi usus sebenarnya

sudah dimulai sejak invaginasi terjadi, tetapi penampilan klinik obstruksi


memerlukan waktu. Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam
gejala. (15)

Gambar 4. Right-Hemicolectomy Specimen (Tampakkan luar) tampakkan


intususepsi Ileocecal. (15)
VI. MANIFESTASI KLINIS2,4,5,6
Rasa sakit adalah gejala yang paling khas dan hampir selalu ada. Dengan
adanya serangan rasa sakit/kholik yang makin bertambah dan mencapai
puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat
ditegakkan. Rasa sakit berhubungan dengan passase dari intususepsi. Diantara
satu serangan dengan serangan berikutnya, bayi atau orang dewasa dapat sama
sekali bebas dari gejala. Selain dari rasa sakit gejala lain yang mungkin dapat

14

ditemukan adalah muntah, keluarnya darah melalui rektum, dan terdapatnya masa
yang teraba di perut. Beratnya gejala muntah tergantung pada letak usus yang
terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala muntah.
Hemathocezia disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami
intususepsi. Terdapatnya sedikit darah adalah khas, sedangkan perdarahan yang
banyak biasanya tidak ditemukan. Pada kasus-kasus yang dikumpulkan oleh
Orloof, rasa sakit ditemukan pada 90%, muntah pada 84%, keluarnya darah
perektum pada 80%dan adanya masa abdomen pada 73% kasus.
Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan
obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah
terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24
jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti
intususepsi pada anak-anak. Pada orang dewaasa sering ditemukan perjalanan
penyakit yang jauh lebih panjang, dan kegagalan yang berulang-ulang dalam
usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaanpemeriksaan lain. Adanya gejala obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan
kemungkinan intususepsi. Kegagalan untuk memperkuat diagnosis dengan
pemeriksaan radiologis seringkali menyebabkan tidak ditegakkanya diagnosis.
Pemeriksaan radiologis sering tidak berhasil mengkonfirmasikan diagnosis karena
tidak terdapat intususepsi pada saat dilakukan pemeriksaan. Intussusepsi yang
terjadi beberapa saat sebelumnya telah tereduksi spontan. Dengan demikian
diagnosis intussusepsi harus dipikirkan pada kasus orang dewasa dengan serangan
obstruksi usus yang berulang, meskipun pemeriksaan radiologis dan pemeriksaanpemeriksaan laim tidak memberikan hasil yang positif.
Pada kasus intususepsi kronis ini, gejala yang timbul seringkali tidak jelas
dan membingungkan sampai terjadi invaginasi yang menetap. Ini terutama terdiri
dari serangan kolik yang berulang, yang seringkali disertai muntah, dan kadangkadang juga diare. Pada banyak kasus ditemukan pengeluaran darah dan lendir
melalui rektum, namun kadang-kadang ini juga tidak ditemukan. Gejala-gejala

15

lain yang juga mungkin didapatkan adalah tenesmus dan anoreksia. Masa
abdomen dapat diraba pada kebanyakan kasus, terutama pada saat serangan.
VII. DIAGNOSIS
Gejala klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang
ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan
oleh iskemi segmen usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada
mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan
keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga tampak seperti agar-agar jeli
darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada + 40%, darah
makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40% dan pemeriksaan Guaiac negatif dan
hanya ditemukan mucus pada + 20% kasus. Diare merupakan suatu gejala awal
disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan ataupun oleh karena infeksi.
Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi, didapatkan pada 85%
kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun tradisional pada
waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang sulit
untuk diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu
spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi.
Sehingga keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan
terhadap diare sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan.
Muntah reflektif menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini
dijumpai pada 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai
sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi
tanpa penyebab yang jelas, mulai dari makanan dan minuman yang terakhir
dimakan sampai muntah bilus. Muntah bilus suatu pertanda ada refluks gaster
oleh adanya sumbatan di segmen usus sebelah anal. Muntah dialami seluruh
pasien. Gejala lain berupa kembung, suatu gambaran adanya distensi sistem usus
oleh suatu sumbatan didapatkan pada 90%. Gejala lain yang dijumpai berupa
distensi, pireksia, Dances Sign dan Sousage Like Sign, terdapat darah samar,
lendir dan darah makroskopis pada tinja serta tanda-tanda peritonitis dijumpai bila

16

telah terjadi perforasi. Dances Sign dan Sousage Like Sign dijumpai pada + 60%
kasus, tanda ini patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba
seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah
yang ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai
Dances Sign.
Pemeriksaan colok dubur teraba seperti portio uteri, feces bercampur
lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik.
Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpainya tanda obstruksi dan masa di
kwadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG
membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada
potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan
longitudinal invaginasi. Foto dengan kontras barium enema dilakukan bila pasien
ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik maupun terapetik.
TRIAS INVAGINASI :

Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengankat kaki


(Craping pain), bila lanjut sakitnya kontinyu

Muntah warna hijau (cairan lambung)

Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan


dalam) = currant jelly stool

Pemeriksaan Fisik :

Obstruksi mekanis ditandai darm steifung dan darm counter.

Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan


( Sousage Like Sign )

Nyeri tekan (+)

17

Dancen sign (+) Sensasi kekosongan padakuadran kanan bawah karena


masuknya sekum pada kolon ascenden

RT : pseudoportio(+), lender darah (+) Sensasi seperti portio vagina


akibat invaginasi usus yang lama.

Radiologis
Foto abdomen 3 posisi :
Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaran plika
circularis usus)

Gambar 5. Foto abdomen 3 posisi


Colon In loop berfungsi sebagai :

Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi

Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda2 obstruksi
dan kejadian < 24 jam

Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium
keluar bersama feses dan udara.
18

Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah


sulit, meskipun pada umumnya diagnoasis preoperatifnya adalah obstruksi usus
tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja
tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu
dengan radiologi (barium enema, ultra sonography dan computed tomography),
meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan.
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat yang khas dan
pemeriksaan fisik. Pada penderita dengan intususepsi yang mengenai kolon,
barium enema mungkin dapat memberi konfirmasi diagnosis. Mungkin akan
didapatkan obstruksi aliran barium pada apex dari intususepsi dan suatu
cupshaped appearance pada barium di tempat ini.
Ketika tekanan ditingkatkan, sebagian atau keseluruhan intususepsi
mungkin akan tereduksi. Jika barium dapat melewati tempat obstruksi, mungkin
akan diperoleh suatu coil spring appearance yang merupakan diagnostik untuk
intususepsi. Jika salah satu atau semua tanda-tanda ini ditemukan, dan suatu masa
dapat diraba pada tempat obstruksi, diagnosis telah dapat ditegakkan.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, sebagian kasus intususepsi


mempunyai riwayat perjalanan penyakit yang khronis, bahkan kadang-kadang
mencapai waktu bertahun tahun. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada orng
dewasa daripada anak-anak. Biasanya ditemukan suatu kelainan lokal pada usus

19

namun Goodal telah mengumpulkan dari literatur 122 kasus intususepssi khroni
primeir pada orang dewasa. Beberapa penulis tidak menyetujui konsep bahwa
intususepsi tersebut berlangsung terus menerus dalam waktu demikian lama.
Stallman mempertanyakan tepatnya penggunaan istilah intususepsi kronis.
Goldman dan Elman mengemukakan keyakinannya bahwa penderita tidak
mungkin dapat bertahan hidup dengan intususepsi yang berlangsung lebih dari 1
minggu. Para penulis ini berpendapat, hal yang paling mungkin telah terjadi pada
kasus seperti ini adalah adanya reduksi spontan dan rekurensi yang terjadi
berganti-ganti. Adanya mesenterium yang panjang, yang memungkinkan
invaginasi terjadi tanpa gangguan sirkulasi,kemungkinan dapat menyebabkan
terpeliharanya integritas striktural usus. Serangan ini dapat berulang dalam waktu
yang lama dengan status kesehatan penderita yang relatif baik, sampai akhirnya
terdapat suatu serangan yang demikian beratnya sehingga tidak dapat tereduksi
spontan, dan tindakan bedah menjadi diperlukan.
Mendiagnosis intususepsi pada dewasa sama halnya dengan penyakit lainnya
yaitu melalui :
1. Anamnesis , pemeriksaan fisik ( gejala umum, khusus dan status lokalis
seperti diatas).
2. Pemeriksaan penunjang ( Ultrasonography, Barium Enema dan Computed
Tomography)

20

Gambar 7. CT-scan abdomen

21

USG ABDOMEN

Gambar 8. USG DOPPLER


VIII. PENATALAKSANAAN1,2,4,5,6,15,16

22

Reposisi Hidrostatik
Kasus invaginasi masuk RS sebagai kasus gawat darurat. Tindakan
pertama yaitu:
1. Tindakan perbaikan keadaan umum mutlak perlu dikerjakan sebelum
melakukan tindakan apa pun.
2. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi & mencegah aspirasi.
3. Rehidrasi. Hati-hati tanda dehidrasi kadang-kadang tidak jelas tampak
karena bayi bergizi baik & malah sering gemuk.
4. Obat-obat penenang untuk penahan rasa sakit.
5. Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas
telah tampak tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan tindakan reposisi
bila tidak terdapat kontraindikasi.
Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk
ke lumen usus lainnya. Reposisi dapat dicapai dengan barium enema,
reposisi pneumostatik atau melalui pembedahan. (1,2,9)
Reduksi Hidrostatik
Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan
kateter dengan tekanan tertentu. Pertama kali keberhasilannya dikemukakan oleh
Ladd tahun 1913 dan diulang keberhasilannya oleh Hirschprung tahun 1976.
Reposisi barium diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium
bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik
sebesar - 1 meter air, barium didorong ke arah.proksimal. tekanan hidrostatik
tidak boleh melewati 1 meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau
penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik
Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum
terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os
akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat
terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa
barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi

23

Pada saat sekarang ini barium enema yang digunakan untuk prosedur
diagnostic, kurang lebih 75% berhasil mereduksi invaginasi.(1) Pemberian sedikit
sedative yang cukup sebelum prosedur enema sangat banyak membantu
berhasilnya reduksi hidrostatik ini.(14)
Indikasi:
1.
2.
3.
4.

tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum


tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi
tidak dehidrasi
gejala invaginasi kurang dari 48 jam

kontra indikasi:,
1.
2.
3.
4.

distensi abdomen yang berlebihan,


invaginasi rekuren
gejala invaginasi lebih dari 48 jam,
peritonitis

Pengelolaan
o Masukan oral dihentikan, penderita diberi cairan intravena dan
selanjutkan dilakukan reposisi usus.
o

Bergantung pada keadaan penderita, reposisi dilakukan dengan


operasi atau barium enema. Pada operasi, reposisi secara manual
dan hasilnya langsung diketahui.

o Reposisi barium diikuti oleh X-ray, Mula-mula tampak bayangan


barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi.
Dengan tekanan hidrostatik sebesar 3/4 meter air, barium didorong
ke arah proksimal.
o Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum
terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang
diberikan per os akan keluar melalui dubur.

24

o Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat


coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh
sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi.
o Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan
invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan
terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal
tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter.
o Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih
pendek daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada
operasi ternyata lebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah
terjadi ruptur usus.
o Dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi
barium lebih banyak digunakan. Survival rate 55%, masing-masing
81% pada umur kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan.
o Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur
kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam
bentuk cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga
memerlukan operasi.
o Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi,
peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada
invaginasi yang sudah berlangsung 48 jam.
o Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi berulang 11%
setelah reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus.
Bisanya reseksi dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali
setelah dihangatkan dengan larutan fisiologik.

25

o Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada


perawatan ke-2x, dikerjakan operasi tanpa barium enema(3).
Reduksi Manual (Milking) Dan Reseksi Usus
Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka
lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang
ditandai dengan distensi abdomen, feces berdarah, gangguan sistema usus yang
berat sampai timbul shock atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk suatu
operasi Laparotomi dengan incisi transversal interspina Jika ditemukan kelainan
telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera
dilakukan.
Penanganan Lain:
1. Pre-operatif
Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan
pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi
dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.
2. Durante Operatif
reseksi anastosmose segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead
pointnya Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi tepi segmen usus
yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,
kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.
Operasi tidak akan dilakukan pada keadaan umum bayi yang jelek. Bayi
baru dapat dibius dan dioperasi bila kita sudah yakin perfusi darah ke jaringan
sudah baik. Kalau proses penyakit diduga sudah lebih dari 24 jam atau bayi
menderita demam maka diharuskan pemberian antibiotik berspektrum luas.
Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah cukup
yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 1 ml/kgBB/jam
melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38C, nadi kurang
dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit

26

membaik, dan paling utama kesadaran yang baik. Akral yang tadinya dingin jadi
hangat kembali. Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan
( untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat dicapai.
Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi jaringan
tidak memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil metabolisme yang
seharusnya dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan mengakibatkan oksigenasi
jaringan yang buruk, yang dapat berakibat kerusakan sel yang irreversible, dan
bila menyangkut organ vital akan menyebabkan kematian.
Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong
invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hatihati tanpa tarikan dari bagian proximal.
Reposisi dengan pembedahan dicapai melalui laparatomi. Setelah dinding
perut dibuka, tindakan selanjutnya tergantung pada temuan yang ada. Reposisi
dikerjakan secara manual diperas seperti memeras susu sapi yang disebut milking,
dikerjakan secara halus dan perlahan dengan sabar, dan diselingi dengan istirahat
beberapa waktu untuk memberi kesempatan agar aliran darah balik yang
mengurangi edema sehingga mempermudah usaha milking selanjutnya. Jangan
sekali-kali menarik bagian usus yang masuk ke dalam usus lainnya, tetapi diperas
dari pihak lainnya. Kalau terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking
maka dilakukan dengan reseksi usus, kemudian anastomosa end to end. Kalau kita
berhasil dengan milking, maka sebagian besar pakar tidak melakukan fiksasi
sekum.
Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, danbanyak bagian dari
usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan
anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses digestive tetap berjalan.(16)
Kalau ditemukan penyebab yang menjadi factor pencetus seperti
divertikulum atau duplikasi maka perlu dilakukan reseksi. Pada penderita yang
berhasil dengan cara milking umumnya sudah dapat meninggalkan rumah sakit
pada hari ke-4 dan ke-5 pascabedah.

27

3. Pasca Operasi

Hindari Dehidrasi

Pertahankan stabilitas elektrolit

Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu


motilitas usus

28

IX. PROGNOSIS15
Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya
pertolongan diberikan, jika pertolongan kurang dari 24 jam dari serangan pertama,
maka akan memberikan prognosa yang lebih baik.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Hanz-Iko Huppertz Prof. Dr , Montse Soriano-Gabarro MD, MSc , Elisabetta
Franco Prof , Urlich Desselberger MD, Judith Wolleswinkel-van den Bosch
PhD , Carlo Giaquinto MD ,et all. Intussusception Among Young Children in
Europe. The Pediatric Infectious Disease Journal , 2006 January 25 (1) 22-27.
2. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran. 2010. p270-272.
3. Intususseption.

Diunduh

tanggal

20

Desember

2015

<

http://www.emedicinehealth.com/includes/basicsearch.asp_october,26_2005>
4. Behrman, Kliegman, Arvin; NELSON Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15,2000,
Penerbit Buku Kedokteran EGC
5. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran. 2005. p627-629
6. Soelarto Reksoprodjo editor ketua; Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan I
1995,

FKUI

Bagian

Ilmu

Bedah

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Indonesia/R.S Dr. Cipto Mangunkusumo, Penerbit Binarupa Aksara, hal : 119


121.
7. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson; Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, Edisi 6, Buku I, Cetakan I 2006, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, hal : 435-458
8. Intussusception. Pediatric Digestive Surgery. Diunduh pada tanggal 19
Desember

2015

dari

http://www.uuhsc.utah.edu/healthinfo/pediatric/digestive/intussus.htm.
9. Intussusception.

Diundung

tanggal

20

Desember

2015.

http://www.yoursurgery.com/procedures/intussusception
10. http://www.drhull.com/encymaster/intussusception.html. July 15,1999
11. Invaginasi.

Di

unduh

pada

tanggal

20

Desember

2015

dari

http://kedokteranugm.com/?tag=ugm/invaginasi .

30

12. Suharyono, Aswitha Boediarso, EM Halimun; Gastroenterologi Anak Praktis,


Cetakan II 1994, Balai Penerbit FKUI 1998, hal : 421 -423.
13. Robbins, S.L, M.D. dan Kumar, V.,M.D.,1995, Traktus Gastrointestinal dalam
Buku Ajar Patologi II, ed. 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal 281-293
14. STAF PENGAJAR ILMU

KESEHATAN MASYARAKAT.

ILMU

KESEHATAN ANAK.

JAKARTA: ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UI, 1985


15. Gabriel Conder , John Rendre, et all. Abdominal Radiology Intussusception ,
Cambrige University Press.
16. J Holder , G.K Von Schulthess et all. Disease of the abdomen and pelvis ,
2006 . Springer science , Italy. p218-223 .

31