STRUMA
Sri Ummi Kalsum Djai Mandar
2011730104
Dokter Pembimbing :
dr. H. Lili K Djoewaeny, Sp.B
Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. S
Usia: 43 tahun
Jenis Kelamin
Alamat
: Perempuan
Keluhan Utama
Autoanamnesis
:
OS masuk RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan di leher yang muncul sejak 8 tahun yang lalu. Saat
pertama kali muncul, benjolan sebesar kelereng, diameter sekitar 1,5 cm, jika OS raba terasa lunak dan
tidak terasa nyeri. Lalu benjolan terus membesar sampai sekarang lamanya menurut OS benjolan
membesar secara lambat yaitu tahunan, tidak terasa nyeri dan benjolan tidak terasa panas. Saat menelan,
OS tidak merasa nyeri. OS juga tidak demam sejak pertama kali benjolan muncul. Jika berbaring, OS
merasa sesak dan engap, namun jika OS duduk, OS tidak merasa sesak dan engap lagi. OS juga mengeluh
kadang-kadang batuk kering. OS merasa jantungnya berdebar-debar. OS mengatakan tanggannya tidak
gemeteran/tremor. OS tidak mengeluhkan adanya keringat yang berlebihan. OS tidak merasa terganggu
dengan suasana panas / dingin. OS tidak mengeluh mual dan tidak muntah. Nafsu makan normal, berat
badan tidak menurun atau meningkat selama sakit. BAB normal lancar, BAK normal lancar, Suara serak
disangkal oleh OS. Sekarang OS merasa saat menelan ada yang menganjel. OS mengaku tidak terdapat
benjolan ditempat lain selain dileher.
Riwayat Pengobatan :
OS belum pernah mengobati keluhannya tersebut dengan obat dokter, namun OS
mengobati benjolan tersebut dengan obat-obatan herbal ke ustad dan diberikan
jamu-jamuan dalam bentuk sachet diminum selama 1 bulan terasa enakan namun
benjolan tetap membesar, dan pernah disedot 2 kali menggunakan spuit untuk
mengeluarkan cairannya, cairan yang keluar berupa darah banyaknya sekitar dari
gelas aqua, benjolan sempat mengecil namun benjolannya membesar kembali.
Riwayat Alergi :
OS tidak memiliki riwayat alergi makanan, debu atau obatobatan.
Riwayat Psikososial :
Menurut OS, jika OS memasak, selalu menggunakan garam
tapi OS tidak tahu apakah itu garam beryodium atau tidak.
Karena garam yang digunakan yaitu garam berbentuk balok.
OS mengatakan makan teratur 3x sehari, sering makan sayur
singkong, wortel dan ketimun, sayur kubis dan lobak jarang
dimakan. OS tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
Nadi
: 80x/menit
TD
: 120/80 mmHg
: 36,8 C
RR
: 20x/menit
Antropometri :
BB
: 50 kg
TB
: 159 cm
Status Generalis
Kepala
: Normochepal
Rambut
: Hitam, tidak rontok
Alis
: Hitam, tidak rontok
Mata
Konjungtiva
: anemis (-)/(-)
Sklera
: Ikterik (-)/(-)
Refleks cahaya : (+)/(+)
Pupil
: Isokor
Hidung
: Normotia, sekret (-)/(-)
Telinga
: Normotia, serumen (-)/(-)
Mulut
: Bibir pucat (-), stomatitis (-), tonsil = T1T1, faring hiperemis (-)
Leher
ukuran 8 x 7 cm
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Akral
: Hangat
RCT
: <2 detik
Udem
: (-)
Status Lokalis
Benjolan at region colli
Ukuran diameter 8x7
Konsistensi lunak
Mobile
Berbatas tegas
Permukaan bernodul (-)
Nyeri tekan (-), terasa panas (-)
Saat menelan, benjolan ikut bergerak
Pemeriksaan Lab
Tanggal 8 September 2015
T3
1,43
ug/ml
0,58-1,59
FT4
1,17
ug/dl
0,70-1,48
TSHs
1,179
uIu/ml
0,350-4,940
WBC
6,0
10^3/uL
4,8-10,8
Neut%
75,3
40-70
Lym%
17.0
26-36
Mxd%
7,7
0-11
Neut#
4,50
10^3/uL
1,8-7,6
Lym#
1,00
10^3/uL
1-4,3
Mxd#
0,50
10^3/uL
0-1,2
HGB
12.4
gr/dl
14-18
HCT
35,5
37-47
MCV
84,3
fL
80-94
MCH
29,5
pg
27-31
MCHC
34,9
gr/dL
33-37
PLT
274
10^3/uL
150-450
RDW-SD
40,2
37-54
PDW
11,2
fL
9-14
MPV
9,2
fL
8-12
P-LCR
27,7
15-33
76
mg
70-110
Ureum
19,7
mg%
10-50
Kreatinin
0,7
mg%
P=0,5-1,0
L =0,5-1,1
SGOT
19
mg%
L<40
P>31
SGPT
26
mg%
L<42
P<32
Elektrolit
Na
148,0
mEq/L
135-148
Kalium
3.54
mEq/L
3.50-5.30
Calcium ion
0,86
mEq/L
1,15-1,29
Serologi
HbsAg (-)
Resume
Wanita usia 43 tahun masuk RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan di leher yang
muncul sejak 8 tahun yang lalu. Saat pertama kali muncul, benjolan sebesar kelereng,
diameter sekitar 1,5 cm, jika OS raba terasa lunak dan tidak terasa nyeri. Lalu benjolan
terus membesar sampai sekarang lamanya menurut OS benjolan membesar secara lambat
yaitu tahunan, tidak terasa nyeri dan benjolan tidak terasa panas. Saat menelan, OS tidak
merasa nyeri. OS juga tidak demam sejak pertama kali benjolan muncul. Jika berbaring, OS
merasa sesak dan engap, namun jika OS duduk, OS tidak merasa sesak dan engap lagi. OS
juga mengeluh kadang-kadang batuk kering. OS merasa jantungnya berdebar-debar. OS
mengatakan tanggannya tidak gemeteran/tremor. OS tidak mengeluhkan adanya keringat
yang berlebihan. OS tidak merasa terganggu dengan suasana panas / dingin. OS tidak
mengeluh mual dan tidak muntah. Nafsu makan normal, berat badan tidak menurun atau
meningkat selama sakit. BAB normal lancar, BAK normal lancar, Suara serak disangkal
oleh OS. Sekarang OS merasa saat menelan ada yang menganjel. OS mengaku tidak
terdapat benjolan ditempat lain selain dileher.
: 36,8 C
RR : 20x/menit
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis,
status generalis dalam batas normal. Status lokalis teraba benjolan at
region colli dengan diameter 8x7, konsistensi keras, mobile,
terfiksir, permukaan bernodul (-), Saat menelan, benjolan ikut
bergerak, tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas.
Status Lokalis
Perempuan
43 tahun
Benojolan di leher
Benjolan
semakin
lama
membesar,
Batuk kering
P: Diameter 8x7 cm
Konsistensi keras
Mobile
Batas Tegas
Prognosis pada kasus ini ?
Quo ad vitam
: dubia ad
bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam.
Tinjauan Pustaka
Anatomi
Kelenjar tiroid dewasa berwarna coklat terang dan konsistensi keras,
terletak posterior ke muskulus yang mengikatnya. Kelenjar tiroid yg normal
memiliki
berat
sekitar
20
gram,
namun berat kelenjar bervariasi tergantung berat badan dan asupan yodium.
Lobus tiroid terletak berdekatan dengan kartilago tiroid dan terhubung di
garis tengah oleh isthmus yg terletak di inferior kartilago krikoid. Lobus
tiroid meluas hingga ke tulang rawan midthyroid superior dan berdekatan
dengan selubung karotis dan muskulus sternokleidomastoid lateral.
Suplai vena
Vena tiroid superior berjalan dengan arteri tiroid
Persarafan
Nervus laringeus rekuren sinistra muncul dari n. vagus di mana ia
melintasi lengkung aorta, melingkar sekitar ligamentum arteriosum,
dan berjalan naik di medial leher dalam alur trakeoesofageal.
Nervus laringeus rekuren dextra muncul dari n. vagus pada
persimpangan dengan arteri subklavia kanan. Nervus ini biasanya
melewati posterior dari arteri sebelum berjalan asenden di leher,
lebih oblik (miring) daripada n. Laringeus rekuren sinistra
Fisiologi
Hipotalamus
menghasilkan
peptida,
Thyrotropin-
(Hipofisis)
untuk
melepaskan
TSH
atau
Thyrotropin.
TRH mencapai hipofisis melalui sirkulasi portovenous.
proses
inflamasi
ataupun
karena
Epidemiologi
Lebih dari 2,2 miliar orang di seluruh dunia memiliki
beberapa bentuk gangguan kekurangan yodium.
29 % dari populasi dunia tinggal di wilayah yang
kekurangan yodium, terutama di Asia, Amerika Latin,
Afrika Tengah, dan wilayah Eropa. Dari mereka yang
berisiko, 655 juta diketahui menderita gondok.
Etiologi
1. Kekurangan yodium, yaitu kekurangan asupan yodium yang cukup kurang
dari 50 mcg/dl. Defisiensi yodium berat yang berhubungan dengan asupan
kurang dari 25 mcg/dl dikaitkan dengan hipotiroidisme dan kretinisme.
2. Goitrogens, diantaranya :
Obat
misalnya
Propylthiouracil,
lithium,
fenilbutazon,
Patogenesis
Struma dapat menyebar, uninodular, atau multinodular.
Kebanyakan struma non-toksik diperkirakan akibat dari
stimulasi TSH sekunder yang tidak adekuat dalam
mensintesis hormon tiroid.
Peningkatan kadar TSH menginduksi hiperplasia tiroid
difus, diikuti oleh hiperplasia fokal, menghasilkan nodul yg
mungkin mengandung atau tidak mengandung konsentrasi
iodium, nodul koloid, atau nodul microfollicular.
Manifestasi Klinis
Kebanyakan pasien dengan Struma Non-Toksik tidak
bergejala atau asimtomatis, walaupun pasien sering
mengeluhkan sensasi tekanan pada leher.
Dengan perjalanan struma yang terus membesar, gejala
sensasi penekanan seperti dispneu & disfagia terjadi. Pasien
juga dapat mengeluhkan pada tenggorokannya yaitu radang
selaput lendir hidung.
Disfonia jarang terjadi, kecuali bila terdapat keganasan
Pemeriksaan fisik
Yang perlu dinilai dalam pemeriksaan fisik nodul
tiroid, diantaranya :
Lokasi, apakah di lobus kiri atau di lobus kanan
Ukuran
Jumlah nodul, apakah uni atau multinodosa
Konsistensi, apakah teraba lunak atau keras
Apakah terfiksir atau mobile
Apakah terdapat nyeri tekan atau tidak
Apakah terdapat pembesaran KGB di sekitarnya atau tidak
Pemeriksaan Penunjang
Pasien biasanya dengan Eutiroid, dengan TSH normal
atau rendah-normal atau dengan normal kadar T4-bebas
yang normal. Jika beberapa nodul meluas, kadar TSH
dapat menurun, atau dapat terjadi hipertiroid
CT scan dapat membantu untuk mengevaluasi sampai
sejauh mana perpanjangan retrosternal dan apakah
terjadi kompresi saluran napas atau tidak
Tatalaksana
Goiter non-toksik biasanya tumbuh sangat lambat selama
beberapa dekade tanpa menyebabkan gejala.
Tanpa bukti pertumbuhan yang cepat, gejala obstruktif
misalnya, disfagia, stridor, batuk, sesak napas, ataupun
tirotoksikosis, pengobatan tidak diperlukan.
Jika signifikan dalam ukuran, harus diangkat melalui
pembedahan.
Terapi yang tersedia saat ini misalnya terapi yodium
radioaktif, dan terapi Levothyroxine (L-tiroksin, atau T4)
Gejala
obstruktif
membaik
pada
Indikasi operasi
Indikasi operasi pada struma, diantaranya :
Struma difusa toksik yang gagal terapi medikamentosa
Kontraindikasi operasi
Kontraindikasi operasi pada struma :
Struma toksik yg belum dipersiapkan sebelumnya
Daftar Pustaka
1. Bernard M. Jaffe and David H.Berger. Brunicardi F. Charles et
all. Schwartzs: Principles of Surgery 9th Edition. 2010.
2. Sabiston Textbook of Surgery 17th edition.
3. Stephanie L. Lee and George T. Griffing. Goiter non toxic.
2010. http://emedicine.medscape.com