Anda di halaman 1dari 25

Laporan Kasus

Pasien dengan Nefropathy Diabeticum yang


Mengalami Gangren Diabeticum dan Hipoglikemia

Oleh:
Indrinata Suna Lia
11-2013-152
Pembimbing:
dr. Dwi Edi Wahono, SpPD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Jakarta
2015

Pasien dengan Nefropathy Diabeticum yang


Mengalami Gangren Diabeticum dan Hipoglikemia
Abstrak
Tuan M, 76 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran beberapa jam
sebelum masuk rumah sakit. PF : Tampak sakit sedang, kedua mata anemis, kedua
kaki bengkak, tekanan darah 150/70 mmHg, laju filtrasi glomerulus : 12,052
ml/menit/1,73m3, hemoglobin : 5,6 gr/dL. Kemudian pasien di tatalaksana dengan :
diet ginjal 1700 kal/hari, diet rendah protein 50 gram, infus D10% dua puluh
tetes/menit, transfusi packed red cell 750 cc. Serta diberikan edukasi kepada pasien
tentang penyakit ginjal kronik. Pada pasien ini terdapat faktor risiko berupa diabetes
mellitus

yang

tidak

terkontrol

serta

hipertensi

yang

tidak

terkontrol

yang

menyebabkan terjadinya penyakit ginjal kronik.


Pendahuluan
Dengan bertambahnya jumlah penduduk usia lanjut diseluruh dunia, jumlah
angka kejadian penderita diabetes melitus tipe 2 yang terutama ditemukan pada usia
dewasa tua juga bertambah. Hal ini terungkap pada survei yang dilakukan di Amerika
Serikat yang menghasilkan data kenaikan prevalensi DM tipe 2 dari 8,9% (1976-1980)
menjadi 12,3% (1988-1990).

Walaupun meggunakan batasan umur yang berbeda-

beda, survei epidemiologi yang dilakukan di Jakarta

juga menemukan sejumlah

peningkatan dari angka kejadian 1,7% menjadi 5,7 % dalam kurun waktu 10 tahun
(1992-1993 sampai dengan 2001-2002). Peningkatan insidensi kejadian diabetes
melitus ini tentunya juga akan diikuti oleh meningkatnya komplikasi kronik diabetes
melitus pula. Tentu saja pengaruh terhadap kesehatan masyarakat terutama ditinjau
dari sudut biaya yang perlu dikeluarkan untuk mengelola komplikasi kronik tersebut
akan sangat membengkak.
Mengelola penyandang DM dengan baik merupakan tugas yang menjadi sangat
penting pada pelayanan kesehatan saat ini. Pengelolaan DM akan sangat bergantung
pada pelayanan kesehatan tingkat primer sebagai mini klinik DM. Demikian pula
berbagai RS dengan sarana yang lebih canggih akan sangat disibukkan oleh rujukkan
kasus yang lebih kompleks. Tetapi apabila para penyandang tersebut dikelola dengan
baik pada tingkat pelayanan primer dan diagnosis dini cepat ditegakkan dan ditangani
dengan baik diharapkan angka kejadian komplikasi DM dapat dikurangi dan dapat

ditekan progresifitasnya serta dapat mengurangi beban biaya yang harus dipikul
masyarakat dibandingkan dengan mengelola komplikasi yang sudah terjadi.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. MS
Tgl lahir
: 05 Mei 1945
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Lampung
No.RM
: 80.04.03

Jenis Kelamin : Laki-laki


Suku Bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Tgl. Masuk RS : 08 Januari 2015
Jam
: 11.45 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis (anak pasien, isteri, dan menantu
pasien) pada
tanggal : 08/01/2015 s/d 09/01/2015, pukul : 22.00 WIB dan 08.00 WIB
Keluhan Utama
Pasien datang ke Rumah Sakit RSPAD Gatot Soebroto dengan penurunan
kesadaran 3 jam sebelum masuk Rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa ke Rumah Sakit RSPAD Gatot Soebroto karena terjadi penurunan
kesadaran sejak 3 jam SMRS. selain itu juga pasien merasakan tiba-tiba lemas.
Sebelumnya pasien masih dapat mengobrol dengan baik dengan keluarga, tetapi tibatiba pasien merasa berdebar-debar serta tampak bingung dan menjadi lemas dan
tidak bertenaga. Keluhan lemas tersebut dialami pasien sejak meminum obat
tradisional yang didapatkan pasien dari tempat pengobatan tradisional. Keluhan
sering lemas memang terkadang sering muncul setelah minum obat, tetapi keluhan
tersebut biasanya akan hilang jika pasien minum minuman manis. Pagi ini pasien
hanya makan sedikit, 2 sendok makan karena tidak nafsu makan dan meminum obat
metformin dan obat tradisional yang biasa pasien konsumsi. Metformin pasien
dapatkan dari puskesmas 1 minggu lalu dan tidak rutin pasien minum, sedangkan
Obat tradisional sudah rutin pasien minum sejak didiagnosis menderita DM sejak 2
tahun yang lalu. Sebelumnya Pasien mengeluh sering lapar, tetapi beberapa hari ini
pasien mengalami penurunan nafsu makan, selain itu terdapat keluhan sering

berkemih pada malam hari dan cepat haus. Keluhan mual, muntah disangkal pasien.
Keluhan kepala pusing terkadang sering muncul, kepala seperti ditusuk-tusuk.
Pasien juga mengeluh bengkak di kedua kaki, keluhan ini terjadi sepanjang hari
dan tidak membaik meskipun dengan kedua kaki dinaikkan. Sebelumnya kedua
kelopak mata pasien juga terkadang bengkak jika bangun tidur. Keluhan bengkak ini
muncul sejak 1 bulan SMRS. Keluhan mata seperti berkabut serta sering kesemutan
dan baal di jari-jari kaki dan tangan juga diakui pasien. Berat badan sudah turun 5 kg
sejak menderita DM. Nyeri ulu hati, mual dan muntah juga di rasakan pasien. BAB
baik, tidak pernah berwarna hitam atau bercampur darah, tidak cair. BAK juga tidak
ada keluhan, volume cukup banyak setiap harinya, nyeri berkemih maupun rasa
berpasir disangkal. Riwayat BAK berwarna merah juga negatif. Keluhan mampet saat
ingin berkemih juga disangkal pasien. Keluhan sesak disangkal.
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Metro, Bandar Lampung. Pasien dirujuk
karena luka basah dan bernanah yang tidak kunjung membaik sejak lebih dari 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit serta luka sudah mulai menghitam. Kaki awalnya hanya
luka kecil akibat terkena tusukan kayu pada jari telunjuk kaki saat sedang berladang,
awalnya luka tidak terasa sakit, tetapi saat ini setelah dibersihkan dari IGD RSPAD GS
luka mulai terasa sakit. Pasien sering pergi berladang tanpa menggunakan alas kaki.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat jantung (-)


Riwayat alergi (-)

Riwayat pengobatan

Riwayat pengobatan (+) metformin 3x1 tetapi tidak rutin sejak 1 minggu SMRS
dan meminum obat-obatan herbal 3x sehari sejak 2 tahun SMRS.

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok (-)


Anak pasien mengatakan bahwa memang pasien sejak muda suka makan atau
minum yang manis-manis. Terutama teh manis. Biasa sehari pasien rutin minum teh
manis 2 kali sehari dengan gelas besar (400 cc). Makan yang manis, sangat asin
dan bersantan memang sudah menjadi kebiasaan sehari-hari pasien. Pasien juga
sering makan gorengan setiap harinya hingga pasien didiagnosis menderita
kolesterol, tetapi hasil pemeriksaanya pasien lupa.

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (+) ayah pasien


DM (+) adik laki-laki pasien
Penyakit jantung (-)
Penyakit alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Tinggi badan: 156 cm
Berat badan : 50 cm
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi
: 90 kali/menit
Suhu
: 36,0oC
RR
: 22 kali/menit

Kesadaran
: CM
Sianosis
: Negative
Udema umum : Negative
Habitus
: astenikus
IMT
: 20,83

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, CA +/+, sklera ikhterik -/-, oedema
konjungtiva -/Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar tiroid, JVP :
5-2 cmH2O
Thorax
Paru
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskult
asi

Depan
Bentuk : normal chest, lesi kulit
(-) retraksi sela iga (-)
pergerakan thoraks saat statis
dan dinamis simetris
Nyeri tekan (-) retraksi (-)
Sonor disemua lapang paru
Vesikuler +/+ wh -/- rh -/-

Belakang
lesi kulit (-), pergerakan thoraks saat
statis dan dinamis simetris

Nyeri tekan (-)


Sonor disemua lapang paru
Vesikuler +/+ wh -/- rh -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat


Palpasi : ichtus cordis teraba 2 cm kuat angkat, di ICS V linea midclavicularis (S)
Perkusi :
o Batas kanan jantung : ICS IV linea midsternalis dextra
o Batas atas jantung
: ICS III linea sternalis sinistra
o Batas pinggang jantung : ICS IV line parasternalis sinistra
o Batas kiri jantung : di ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I/II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, lesi kulit (-), bekas operasi (-), gambaran pembuluh darah (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) diseluruh lapang perut
Hepar : tidak teraba
Lien

: tidak teraba

Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Auskultasi: Bising usus normal 6 kali per menit

Pembuluh darah
Arteri temporalis : teraba
pulsasi
Arteri carotis: teraba pulsasi
Arteri brachialis : teraba
pulsasi +/+
Arteri radialis : teraba pulsasi
+/+

Arteri poplitea : teraba pulsasi +/+


Arteri tibialis posterior : teraba pulsasi +/+
A.dorsalis pedis : teraba pulsasi +/+ melemah

Ekstremitas
Akral hangat
+

Pitting edema
+

Pemeriksaan laboratorium
Jenis
pemeriksaan
Hematologi
Hematologi rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

08-01-15
14:02

09-01-2015
09:23

12/01/2015
06:28

5,6
17
2,5
10250

5,3
16
2,3
8350

8,3
24
3,4
10170

274000

302000

328000

67
22
34

69
23
34

71
25
34

13-18 g/dl
40-52 %
4,3-6,0 juta/uL
4.80010.800 /uL
150 -400
ribu /uL
80-98 f
27-32 pg
32-36 g/dl

149
137

<140 mg/dL
135-147

MCH
MCV
MCHC
Kimia klinik

GDS
Natrium (Na)

14:02
27

17:31
204
133

Nilai rujukan

Kalium (K)

5,6

4,4

Klorida (Cl)

103

108

Ureum
Kreatinin

178
4,5

mmol/L
3,5-5,0
mmol/L
95-105
mmol/L
20-50 mg/L
0,5-1,5 mg/L

Jenis pemeriksaan
Kimia klinik
12-01-2015
Nilai Rujukan
Kolesterol total
115
<200 mg/dl
Trigliserida
101
<160 mg/dl
Kolesterol HDL
24
>35 mg/dl
Kolesterol LDL
71
<100 mg/dl
Ureum
184
20-50 mg/L
Kreatinin
4,8
0,5-1,5 mg/L
HbA1C
8,0
5,7-6,4 %
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik tanggal 14/01/2015
Jenis
pemeriksaan
Kimia klinik

Hasil
14-01-2015 05:50 14-01-2015 19:09

Nilai rujukan

Analisa Gas Darah :

pH
pCO2
pO2
Bikarbonat

(HCO3)
Kelebihan

(BE)
Saturasi O2

Basa

7,295

7,313

7,37-7,45

20,1

18,3

33-44 mmHg

90,0

107,2

17-104 mmHg

9,9

9,4

22-29 mmol/L

-14,7

-13,6

(-2)-3 mmol/L

87,5

97,8

94-98%

Rontgen thorax (08/01/2015)


Kesan :

Bronkhitis
Cardiomegali
atherosclerosis

Hasil Pemeriksaan EKG (10/01/2015)

Sinus ritme
Heart Rate : 86 x/menit
LVH

Hasil pemeriksaan mikrobiologi (12/01/2015)

Sediaan langsung gram : tidak ditemukan adanya kuman


Hasil biakan : tidak tampak pertumbuhan kuman
Resistensi : tidak dilakukan

Hasil pemeriksaan USG (14/01/2015)


Kesan :

Contracted dan chronic parenchymal kidney disease bilateral


Cysitis
Prostat dalam batas normal
Masa papilliformis di sisi inferolateral kanan vesica urinaria
Efusi pleura bilateral terutama kiri

WORKING DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka
pada pasien ini dapat di tegakkan diagnosa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipoglikemia pada DM tipe 2, normoweight


Gangren diabetikum digiti I, II pedis sinistra pre amputation
Anemia micrositik hipokrom ac. Cronik Kidney Disease
Kronik Kidney Disease stage V
DM tipe 2 normoweight
Hipertensi grade 1 tidak terkontrol

RENCANA TERAPI
Nonmedikamentosa

Medikamentosa

Pembatasan asupan protein


Non
dialisis
:
0,6-0,75
gram/kgbbideal/hari
Hemodialisis

1-1,2

gram/kgbbideal/hari
Kalori : 35 kal/kgbb ideal/hari
Lemak : 30-40% dari kalori total
Karbohidrat : 50-60% dari kalori

total
Garam (NaCl): 2-3 g/hari
Kalium: 40-70 mEq/kgbb/hr
Fosfor : 5-10 mg/kgbb/hr
Kalsium : 1400-1600 mg/hr
Besi : 10-18 mg/hari
Asam folat : pasien HD : 5 mg

IVFD dextrose 10% 20 tpm


Transfusi PRC target Hb 8-10 g/dL
Premedikasi difenhidramin
Lasix 1 x 1 amp
Ceftriaxon 1x2 gr
Metronidazole 3x 500 mg
Captopril 12,5 mg (2x1 tablet)
Atrovastatin 1 x 20 mg
Asam folat 3 x 1
Vit. B12 3 x 1

Rencana diagnosis

Cek ulang Hb post transfusi


Periksa ulang DR
Urinalisis lengkap
Pemeriksaan ofthalmoskop langsung atau fotografi retina
MRI abdomen

PEMBAHASAN
1. Hipoglikemia pada DM tipe 2, normoweight
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah <60 mg/dl
atau glukosa darah <80 mg/dl dengan gejala klinis.
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran dan
pasien merasa lemas sejak 3 jam SMRS. Sebelumnya pasien masih dapat
mengobrol dengan baik dengan keluarga, tetapi tiba-tiba pasien merasa berdebardebar serta tampak bingung dan menjadi lemas dan tidak bertenaga., sebelumnya
pasien meminum obat tradisional dan obat metformin. Pada PP: didapatkan kadar
GDS : 27 mg/dL. Post koreksi dengan dextrose 40% pasien mulai sadar, bertenaga
dan pada PP: GDS menjadi 132 mg/dL.
Komplikasi metabolik akut yang juga sering dialami oleh penderita diabetes
melitus adalah hipoglikemia. Bisa disebabkan oleh komplikasi terapi insulin atau
OHO. Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasa epinefrin (berkeringat,
gemetar, sakit kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa didalam otak
(tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul, dan koma). Harus ditekankan
bahwa

serangan

hipoglikemia

sangat

berbahaya

dan

harus

mendapatkan

penanganan segera, bila sering terjadi dan terjadi dalam waktu yang lama dapat
menyebabkan kerusakan otak yang permanen atau bahkan kematian. Tanda
adanya hipoglikemia akut apabila didapatkan triad whipple yaitu, 1). Keluhan yang
menunjukkan adanya penurunan kadar glukosa plasma, 2). Kadar gula yang
rendah pada pemeriksaan (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes), dan 3).
Hilangnya keluhan setelah sesudah kelainan biokimiawi dikoreksi.
Rencana diagnostik:

Cek GDS, Tes fungsi ginjal, tes fungsi hati


CT-scan Kepala

Rencana terapi:

Hentikan obat OHO


Pantau GDS tiap 1-2 jam
Pertahankan GD 200 mg/dl
Berikan dextrose 40% sebanyak 2 facon (bolus IV)
Berikan cairan dextrose 10%, 1 kolf/6jam
Periksa GD sewaktu, dengan glukometer:
o Bila GD< 50 mg/dl : bolus dextrose 40% 2 facon IV
o Bila GD< 100 mg/dl : bolus dextrose 40% 1 facon IV
Periksa GDS tiap 1 jam setelah pemberian D40%:
o Bila GDS 100-200 mg/dl : tanpa bolus D40%
o Bila GDS >200 mg/dl : pertimbangkan pengurangan kecepatan drip

D10%
2. Gangren diabetikum digiti I, II pedis sinistra pre amputation
Berdasarkan anamnesis, pasien merupakan pasien rujukan dari RS Metro,
Bandar Lampung karena luka basah dan bernanah yang tidak kunjung membaik
sejak lebih dari 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Luka sudah mulai
menghitam.
Klasifikasi Wagner (1983) membagi Diabetic Foot menjadi enam derajat, yaitu :

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti claw, callus.

Derajat I : Ulkus superficial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Rencana diagnosis:

Kultur pus dan uji resistensi

arteriografi

Rencana terapi:

Edukasi tentang pencegahan & perawatan kaki diabetes.

Modifikasi faktor resiko:


o

Kontrol hiperglikemia

Kontrol hipertensi

Kontrol dislipidemia

GV tiap hari 2x

Ceftriaxon 1x2 gr
Metronidazole 3x 500 mg
Atrovastatin 1 x 20 mg

3. Anemia micrositik hipokrom ec. Cronik Kidney Disease


Gejala umum anemia (sindrom anemia) terdiri dari rasa lemah, lesu,
cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin,
sesak nafas, dan dispepsia. Pasien ini mengeluhkan rasa lemah, lesu, cepat
lelah, sehingga dipikirkan kemungkinan anemia juga ada, apalagi pasien ini
dengan riwayat CKD sejak maret 2014, kemungkinan telah menderita anemia
akibat penyakit kronis bisa dipikirkan. Dari hasil laboratorium didapatkan :
Hemoglobin : 5,6/Hematokrit: 17/MCH: 67/MCV: 22.
Rencana diagnostik:
Cek SI, TIBC, kadar feritin, kadar eritropoetin
Cek DL ulang post transfusi
Rencana terapi:
Transfusi PRC
Transfusi PRC diberikan saat Hemoglobin

dibawah

mg/dL

dan

memperlihatkan tanda-tanda; malaise, anoreksia dan iritabilitas. Secara


umum pemakaian PRC ini dipakai pada penderita anemia yang tidak disertai
penurunan volume darah, misalnya penderita dengan anemia hemolitik,
anemia hipoplastik kronik, leukemia akut, leukemia kronik, penyakit
keganasan, talasemia, gagal ginjal kronis, dan perdarahan-perdarahan
kronis yang ada tanda oksigen need (rasa sesak, mata berkunang,
palpitasi, pusing, dan gelisah). PRC diberikan sampai tanda oksigen need
hilang. Biasanya pada Hb 8-10 gr/dl.9 Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak
1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar
hematokrit 3-5 %.9

Pada pasien ini jumlah darah yang akan diberikan untuk menaikkan kadar

HB 10 gr/dL:
Jumlah PRC : Defisit Hb (taget Hb- kadar Hb saat ini) x Berat badan x jenis
darah
Jumlah PRC : (10 g/dL-5,6 g/dL) x 50 x 3 = 660 cc , jumlah transfusi
adalah 3 kantong PRC dengan target Hb 10 g/dL.

4. Hipertensi grade 1 tidak terkontrol


Pada pasien ini didapatkan riwayat tekanan darah tertinggi 150/90
mmHg sejak 2 tahun yang lalu, sedangkan pada saat pemeriksaan fisik saat
datang ke bangsal perawatan didapatkan tekanan darah 150/70 mmHg. Pasien
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dari dokter untuk mengontrol tekanan
darahnya.
Klasifikasi tekanan darah berdasarkan Joint National Commitee VII:
TD sistolik
TD diastolik
(mmHg)
(mmHg)
Normal
<120
Dan
<80
Pre-hipertensi
120-139
Atau
80-89
Hipertensi grade 1
140-159
Atau
90-99
Hipertensi grade 2
160
Atau
100
Berdasarkan klasifikasi tesebut maka pada pasien ini termasuk pada
Klasifikasi

Hipertensi grade 1 dan tidak terkontrol.


Target tekanan darah pada pada nefropati diabetik adalah <130/80
mmHg (Tabel 5). obat antihipertensi yang dianjurkan adalah ACE-I atau ARB,
sedangkan pilihan lain adalah diuretik, kemudian beta-blocker atau calciumchannel blocker.
Target tekanan darah pada nefropati diabetikum memiliki tekanan darah
normal, penelitian mutakhir menunjukkan bahwa pemberian ACE-I

dan ARB

dapat mencegah laju penurunan fungsi ginjal. Diperkirakan bahwa efek ini
dicapai akibat penurunan tekanan darah, penurunan tekanan intraglomerulus,
peningkatan aliran darah ginjal, penurunan proteinuria, efek natriuretik serta
pengurangan poliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin dan sintesa
growth factor, disamping hambatan aktivasi, poliferasi dan migrasi makrofag,
serta perbaikan sensitivitas terhadap insulin.
Rencana diagnostik:

Observasi TTV, cek profil lipid darah.

Rencana Terapi:

Modifikasi gaya hidup dengan target TD <140/90 atau <130/80

pada pasien dengan penyulit DM atau penyakit ginjal kronik.


Amlodipin 1 x 5 mg
Diet rendah garam: 2-3 g/hari

5. Cronik Kidney Disease stage V ec. Nefropati diabetikum


Kriteria diagnosis CKD:
Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus, dengan manifestasi:
o Kelainan patologis
o Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi

darah/urin, atau kelainan dalam tes pencitraan


Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan,
dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Berdasarkan kriteria tersebut, dari anamnesis, Pemeriksaan fisik dan
penunjang pasien ini didapatkan tanda telah terjadi kerusakan ginjal secara
fungsional maupun struktural, yaitu kedua kaki pasien membengkak. BAK
meskipun masih banyak tetapi terjadi penurunan fungsi ginjal seperti
ditemukan hasil laboratorium kadar creatinin 4,5 mg/Dl, ureum 178 mg/Dl,
serta pada hasil USG kesan : contracted dan chronic parenchymal kidney
disease bilateral.
Pada perhitungan laju filtrasi glomerulus didapatkan hasil 12,052
ml/menit/1,73m3.
Klasifikasi CKD berdasarkan derajat penyakit :
Derajat Penjelasan
1
Kerusakan ginjal dengan GFR normal/

2
3
4
5
Berdasarkan

GFR
90

Kerusakan ginjal dengan GFR ringan


60-89
Kerusakan ginjal dengan GFR sedang
30-59
Kerusakan ginjal dengan GFR berat
15-29
Gagal ginjal
<15/dialisis
tabel tersebut, pasien ini diklasifikasikan ke dalam CKD grade 5.

Rencana diagnosis:

Urinalisis lengkap
Pemeriksaan ofthalmoskop langsung atau fotografi retina
Rencana terapi

Penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar, dengan mempertimbangkan hal-hal


berikut :
1. Diet ginjal 1700 kal/hari.
Pada CKD, jumlah energi adalah 35 kal/kgberat badan ideal/hari, berat badan
ideal = (tinggi badan dalam cm 100) untuk pria tinggi badan kurang dari 160
cm = (150-100)= 50 kg, Energi = 35 x 50 = 1750 kal/hari.
2. Diet rendah protein = 50 gr.
Asupan protein untuk pasien non dialisis = 0,6-0,75 gr/kgBB ideal/hari = 0,6 x
50 = 30 gr/hari, Untuk pasien hemodialisis = 1-1,2 gr/kgBB ideal/hari = 1x50 =
50 gr/hari Infus D5% dua puluh tetes/menit. Digunakan infus D5% karena nafsu
makan pasien menurun sehingga perlu tambahan energi berupa infus
dekstrosa.
3. Lemak : 30-40% dari kalori total
4. Karbohidrat : 50-60% dari kalori total
5. Garam (NaCl): 2-3 g/hari
6. Kalium: 40-70 mEq/kgbb/hr
7. Fosfor : 5-10 mg/kgbb/hr
8. Kalsium : 1400-1600 mg/hr
9. Besi : 10-18 mg/hari
10.Asam folat : pasien HD : 5 mg
11.Hemodialisis
Pada pasien-pasien penurunan kesadaran dan didapatkan penurunan fungsi
ginjalnya berjalan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus mencapai 10-12
ml/menit (setara dengan klirens kreatinin <15 ml/menit atau serum kreatinin >6
mg/dl)dianjurkan untuk memulai dialisi (hemodialisa atau peritoneal dialisis),
walaupun masih terdapat perbedaan pendapat mengenai kapan terapi pengganti
ginjal ini dimulai. Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal yang lain adalah
cangkok ginjal, dan pada kasus nefropati diabetik di negara-negara maju sudah
sering dilakukan cangkok ginjal dan pankreas sekaligus.
Hemodialisa pada CKD dilakukan apabila ada Indikasi, yaitu bila laju filtrasi
glomerulus

kurang dari 5ml/menit, atau salah satu dari kondisi:


Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata
Kreatinin serum >6 mEq/L
Ureum darah >200 mg/dL
pH darah < 7,1
Anuria berkepanjangan (>5 hari)
Kelebihan cairan

Pada pasien ini didapatkan keadaan tanda-tanda overload yaitu pada gejala
klinis didapatkan edema tungkai dan gejala sesak pada hari perawatan ke enak,
dan pada hasil USG didapatkan hasil efusi pleura bilateral terutama sinistra. Serta
pada pasien ini didapatkan asidosis metabolik refrakter yang tidak membaik

dengan koreksi HCO3 serta terdapat kelebihan asam dengan nilai yang sangat
jauh dari target normal, sehingga dipikirkan pada pasien untuk dilaksanakan HD.

Tatalaksana nefropati diabetik prinsipnya adalah melalui :


1) Pengendalian gula darah (olehraga, diet, obat antidiabetes);
2) Pengendalian tekanan darah ( diet rendah garam, obat antihipertensi);
3) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian Angiotensin
Converting Enzyme inhibitor (ACE-I) dan/ atau Angiotensin Receptor
Blocker (ARB));
4) Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar
lemak, mengurangi obesitas, dll).
Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat
meliputi olahtaga rutin, diet, menghentikan merokok serta membatasi konsumsi
alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan oleh ADA adalah berjalan 3-5 km/hari
dengan kecepatan sekitar 10-12 menit/km , 4 sampai 5 kali seminggu.
Pembatasan asupan garam adalah 4-5 g/hari (atau 68-85 meq/hari) serta
asupan protein hingga 0,8 g/kg/BB ideal/hari.
Target tekanan darah pada pada nefropati diabetik adalah <130/80
mmHg. obat antihipertensi yang dianjurkan adalah ACE-I atau ARB, sedangkan
pilihan lain adalah diuretik, kemudian beta-blocker atau calcium-channel
blocker.
Rujukan. Baik ADA maupun ISN dan NKF menganjurkan rujukan kepada seorang
dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetikum jika laju filtrasi glomerulus
mencapai <60 ml/menit/1,73m2, atau jika terdapat kesulitan untuk mengatasi
hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi
glomerulus mencapai <30 ml/menit/1,73m2, atau lebih awal jika pasien beresiko
mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien
diragukan.
RESUME
ANAMNESIS
Tn.MS, 69 tahun, Pasien dibawa ke Rumah Sakit RSPAD Gatot Soebroto karena tibatiba lemas dan terjadi penurunan kesadaran sejak beberapa jam SMRS. Sebelumnya

masih dapat mengobrol dengan baik dengan keluarga, tetapi tiba-tiba pasien merasa
berdebar-debar serta tampak bingung dan menjadi lemas dan tidak bertenaga. pasien
sebelumnya meminum obat tradisional & obat metformin.Pasien mengeluh penurunan
nafsu makan, selain itu terdapat keluhan sering berkemih pada malam hari dan cepat
haus. Pasien sering sesak napas hilang timbul, keluhan kepala pusing, bengkak di
kedua kaki. Keluhan mata seperti berkabut (+) serta sering kesemutan dan baal di
jari-jari kaki dan tangan juga diakui pasien. Pasien merupakan pasien rujukan dari RS
Metro, Bandar Lampung, dengan keluhan luka basah dan bernanah yang tidak
kunjung membaik sejak 1 bulan SMRS dan Luka sudah mulai menghitam.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+) sejak 2tahun yang lalu, DM
tipe 2, pembesaran jantung, gangguan fungsi ginjal (+) sejak maret 2014
Riwayat pengobatan : Riwayat pengobatan (+) metformin 3x1 tetapi tidak rutin dan
meminum obat herbal.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : Compos
Mentis, TD: 150/70, HR: 90 x/menit, RR: 22 x/menit
Leher : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat


Palpasi : ichtus cordis teraba 2 cm kuat angkat, di ICS V 2 cm ke lateral linea

midclavicularis (S)
Perkusi :
o Batas kanan jantung : ICS IV linea midsternalis dextra
o Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
o Batas pinggang jantung : ICS IV line parasternalis sinistra
o Batas kiri jantung : di ICS V 4 cm ke medial linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I/II reguler murmur (-) gallop (-)

Ekstremitas : pitting edema (+/+) pada kedua tungkai bawah


PP: laboratorium : Hb: 5,6 g/dL/ Ht: 17 %/ MCH : 67 fL/ MCV: 22 pg/ GDS: 27 mg/dL/
Na: 133 mmol/L/ Kalium : 5,6 mmol/L/ Ureum 178 mg/L/ Kreatinin: 4,5 mg/L.
Rontgen thorax : Bronkhitis, Cardiomegali, artherosclerosis.
USG : Contracted dan chronic parenchymal kidney disease bilateral, cysitis
WORKING DIAGNOSIS

DM tipe 2 tidak terkontrol normoweight post hipoglikemia

Gangren diabetikum digiti I, II pedis sinistra pre amputation


Anemia micrositik hipokrom ac. Cronik Kidney Disease
Cronik Kidney Disease stage V
Hipertensi grade 1 tidak terkontrol

RENCANA THERAPI
Nonmedikamentosa

Medikamentosa

Pembatasan asupan protein


Non
dialisis
:
0,6-0,75
gram/kgbbideal/hari
Hemodialisis

1-1,2

gram/kgbbideal/hari
Kalori : 35 kal/kgbb ideal/hari
Lemak : 30-40% dari kalori total
Karbohidrat : 50-60% dari kalori

total
Garam (NaCl): 2-3 g/hari
Kalium: 40-70 mEq/kgbb/hr
Fosfor : 5-10 mg/kgbb/hr
Kalsium : 1400-1600 mg/hr
Besi : 10-18 mg/hari
Asam folat : pasien HD : 5 mg

IVFD dextrose 10% 20 tpm


Transfusi PRC target Hb 8-10 g/dL
Premedikasi difenhidramin
Ceftriaxon 1x2 gr
Metronidazole 3x 500 mg
Captopril 12,5 mg (2x1 tablet)
Lantus 1 x 10 U Sc

RENCANA DIAGNOSIS

Cek ulang Hb post transfusi


Periksa ulang DR
Analisa Gas Darah
Urinalisis lengkap
Pemeriksaan ofthalmoskop langsung atau fotografi retina

Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, AlwiI, dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta:
InternaPublishing; 2010.h.1906-11,22-9,61-6.
2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi; konsep klinis proses-proses perjalanan
penyakit. Ed.6. volume 2. Jakarta: EGC;2005.h.1259-75.
3. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ,
Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME,
Henderson WG, and Huang GD: Glucose Control and Vascular Complications in
Veterans with Type 2 Diabetes : New England Journal Med 2009; 360:129-139.
4. Wahyudi H, Djelantik S. Diagnosis dan Indikasi transfusi sel darah merah atau
trombosit. http://theherijournals.blogspot.com/2013/12/diagnosis-dan-indikasi-transfusi-sel.html
5. Konsesus Pencegahan dan Pengelolaan Nasional Penatalaksanaan Diabetes
Mellitus tipe 2 di Indonesia, Perkeni, 2011.
6. ADA, Standards of Medical Care in Diabetes2007. Diabetes Care 30:S4-S41,
2007.

Lampiran
EKG (10/01/2015)

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN


Tanggal
Perjalanan Penyakit
Instruksi
HARI 1
S : pasien tampak lemah dan merasa
dr.Anjar, SpPD
08/01/2015 tidak bertenaga, bengkak kedua kaki,
IVFD NaCl 0,9 %
mual (-), muntah (-), sesak (-) nafsu
Transfusi PRC target
makan menurun, nyeri di ujung jari kaki
Hb 10 g/dl
kiri, BAB dan BAK normal
Premedik: lasix 1
O:
amp(IV)

KU : TSS
TD : 150/80 mmHg Ceftriaxon 1 x 2 g (IV
Kes : CM
HR : 88 x/menit Metronidazole 3 x 500
mg(IV)
RR : 20 x/menit
o

D40% bila masih


T : 36,3 C
hipoglikemi
Kepala : CA +/+, SI -/ OAD stop
Leher : KGB (-)
Thorax dan abdomen dbn
Ekstremitas : oedema pedis (S&D), pedis sinistra
tebungkus verban, pitting (+/+)

A:

Hypoglikemia
DM
normoweight
Hipertensi
grade

tipe
1

2,
tidak

terkontrol
Gangren diabetikum digiti I, II
pedis sinistra pre amputation
Anemia micrositik hipokrom ac.
Cronik Kidney Disease
Cronik Kidney Disease stage V

P:
IVFD D10% 20 tpm
Transfusi PRC 750 cc
Cetriaxon 1 x 2 g
Cek DR, dan GDS ulang
D40% bila masih hipoglikemia
Cek DR, dan GDS ulang
D40% bila masih hipoglikemia
Hari 2
S : keluhan hanya nyeri di kaki kiri (+)
dr.Ivan
(09/01/2015) & bengkak kedua kaki (+) sesak (-) nyri
IVFD NaCl 0,9 % 20
ulu hati (-) BAB dan BAK baik, nyeri
tpm
berkemih (-)
Transfusi PRC 600 cc
O:
Premedikasi
KU : TSS
TD : 140/80 mmHg difenhidramin dan
Kes : CM
HR : 88 x/menit
lasix 1 amp diantara
RR : 20 x/menit
waktu transfusi
Ceftriaxon 2 x 2 g
T : 36,3 oC
Metronidazole 3 x 500
Kepala : CA +/+, SI -/ Leher : KGB (-)
mg
Amilodipin 1 x 5 mg
Thorax dan abdomen dbn
Ekstremitas : oedema pedis (S&D), pedis sinistra
terbungkus verban, pitting (+/+)

A:

Hypoglikemia pada DM tipe 2,


normoweight
Gangren diabetikum digiti I, II
pedis sinistra pre amputation
Cronik Kidney Disease stage V
Anemia micrositik hipokrom ac.
Cronik Kidney Disease
DM tipe 2, normoweight

Hari 4
S : keluhan lemas (+) bengkak (+)
Dr.dr.
11/01/2015 dikedua kaki, mual (+) muntah (-) nafsu

makan menurun, BAK dan BAB tidak

ada keluhan, nyeri ulu hati (+)

O:
KU : TSS
TD : 140/80 mmHg

Robert, SpOT
Obs. TTV
Diet DM
Therapy
sebelumnya
lanjutkan

HR : 102 x/menit
GV 1 x/hari
RR : 20 x/menit
T : 36,2 oC
Rencana : Amputasi digiti
Kepala : CA +/+, SI -/I dan II +debridement
Leher : KGB (-)
(bila KU baik)
Thorax : dbn
abdomen : nyeri tekan ulu hati
Ekstremitas : oedema pedis (S&D), pedis sinistra
terbungkus verban, pitting (+/+)

Kes : CM

A:
DM type 2, Normoweight post
hipoglikemia
Diabtic foot wagner type IV
Cronik Kidney Disease stage V
Hari 5
12/01/2014 Anemia micrositik hipokrom ec. CKD
S: keluhan mual (+) muntah (-) sesak
(-) makan masih sedikit. BAK berwarna
merah sejak semalam sehabis
pemasangan kateter, nyeri berkemih (-)
lemas (+)
O: KU : TSS, Kes : CM, TD : 120/70
mmHg
HR: 80 x/m RR : 18 x/m T: 36,0OC
Kepala: CA -/- SI : -/Leher : KGB (-)
Thorax: dbn
Abdomen: nyeri tekan ulu hati. nyeri
tekan suprapubic
Ekstremitas: bengkak dikedua kaki
sudah berkurang, pitting (+/+)
A:
DM type 2, Normoweight
Diabtic foot wagner type IV
Cronik Kidney Disease stage V
Anemia micrositik hipokrom ac.
Cronik Kidney Disease
Obs. Hematuria

Hari 6
S : Keluhan (-) sesak(-) nyeri dada (-)
(13/01/2015) kesemutan (-) mual sudah berkurang,
makan sudah mau, urine sudah mulai
kuning jernih.
O: Kes : CM, KU : TSS, TD : 110/80

dr.

IVFD NaCl 0,9% 1


kolf/24 jam
D10% stop
Cek Ur/Cr
Cek GDP/
GD2PP/ HbA1C
Transamin 2x1
Vit K 2x1
USG Ginjal
Konsultasi urologi

Ivan
Therapi lanjut
Cek GDP/G2PP/HbA1c
NaCl 0,9% 20 tpm
Transfusi WE target

mmHg
HR : 80 x/m RR: 20 x/m T: 36,5oC
Kepala: CA -/- SI : -/Leher : KGB (-)
Thorax : dbn
abdomen : nyeri tekan suprapubic (+)
Ekstremitas: bengkak dikedua kaki
sudah berkurang, pitting (+/+)
A:
DM type 2, Normoweight
Diabtic foot wagner type IV
Cronik Kidney Disease stage V
Anemia micrositik hipokrom ac.
Cronik Kidney Disease

Hb >10 g/dl
Premedikasi
dexamethason
R/ amputasi digiti
I&II Pedis sinistra
USG Abdomen dan
ginjal

Dr. I Made Mardika, SpPD


Obs TTV
Lakukan septik
antiseptik
Cek DC setiap hari
GV 2x/hari (pagi-sore)
USG Ginjal, buli
Besok cek GDN
+GD2PP, AGD
Transfusi WE dg target
Hb >10 g/dl + premed
dexa 1 amp
Tunggu hasil kultur

Hari 6
S: BAK sudah kuning jernih, nafsu
14/01/2015 makan mulai baik, lemas (+) nyeri
perut (-) pusing & sesak (+)
O: KU : TSS Kes : CM TD: 130/70 mmHg
HR: 88 x/m RR : 18 x/m T: 36,5 oC
kepala : CA -/- SI -/Leher : JVP 5-2 cmH2O
Pulmo & cor dbn
Abdomen : nyeri tekan suprapubic (-)
Ekstremitas : akral hangat, pitting
edema (+) kaki kiri masih terbungkus
verban
Lab: hb: 10,4/ ht: 31/ Er: 4,1/ L: 7260/
Tr: 380/ MCV:75/MCH: 25/MCHC: 34

Hari 7
S : keluhan mual muncul lagi, nafsu
15/01/2015 makan menurun, BAK kuning jernih
O: KU:TSS Kes: CM , TD : 140/80 mmHg
HR: 78 x/m RR : 20x/m T: 36,3oC
kepala : CA -/- SI -/Leher : JVP 5-2 cmH2O
Pulmo & cor dbn
Abdomen dbn
Ekstremitas : kaki kiri terbungkus
verban, pitting edema (+)

dr.Ivan
Evaluasi ulang Ur, Cr,
GDS, AGD, Minta hasil
USG Ginjal
R/amputasi digiti I,II
pedis sinistra
CaCo3 3 x 1
Vit B12 3 x 1
As.folat 3 x 1
Lasix

Konsul urologi bila


hasil USG telah ada)

Lab: Hb: 10,4/ Ht: 31/L: 7260/pH:


7,313/Pco2: 107,2/HCO3:9,4/BE: 13,6
GDS : 199 mg/Dl (11:00)
Ur/cr: 160/4,5

Bicnat 50 mEq + NaCl


0,9% 1 kolf/24 jam
Therapi lain lanjut
Atrovastatin 1 x 20 mg
Lantus 1 x 10 U Sc

Konsul Urologi

dr.

Andy
GV pagi dan siang
Therapi lanjut
Cek AGD, DL,
Elektrolit, hari ini
Cek urine senin dan
kamis
Amputasi digiti I,II

GDS ulang (18:21) : 283 mg/dL


A:

DM type 2, Normoweight
Asidosis metabolik
Diabtic foot wagner type IV
Cronik Kidney Disease stage V
Anemia micrositik hipokrom ac.
Cronik Kidney Disease

Hasil USG Ginjal:


Contracted dan chronic
parenchymal kidney disease
bilateral.
Cysitis .
Prostat dalam batas normal.
Masa papilliformis di sisi
inferolateral kanan vesica
urinaria.
Hari 13
S: Pasien mengeluh lemas, nafau
(21/01/2015) makan masih tidak ada, mual (+)
muntah (-) seksak (-) pasien meminta
pulang
O: KU: TSS, Kes: CM, TD: 130/80
RR: 22x/m, HR: 80 x/m, T: 36,2 oC
Lab: GDS: <40 mg/dl
pH: 7,357, pCO2: 30,7/pO2: 50,9/HCO3:
17,4/ BE: -5,5/sat O2: 82,6
A:
Asidosis metabolik
Diabtic foot wagner type IV
Cronik Kidney Disease stage V
Anemia micrositik hipokrom ac.
Cronik Kidney Disease

Hari 14
S: keluhan (-)
22/01/2015 O: kes: CM, Ku: TSS, TD: 140/90
HR: 78 x/m RR: 20x/m T: 36,0 Oc
Kepala : CA-/- SI-/-

Th/
CaCo3 3 x 1
Asam folat 3 x 1
B12 3 x 1
Lasix 1 x 1
Atrovastatin 1 x 20
mg
IVFD NaCl 0,9% +
bicnat 50 mcg/24
jam
dr.Andy
Obs TTV
Diet DM
Th/ sesuai IPD

Leher: dbn
Thorax& abdomen: dbn
Kaki: luka pedis sinistra terbalut
verban, bengkak -/- pitting -/Lab: Hb: 9,9/ Ht: 29/erit: 3,9/L:11380/tr:
356000/MCV: 73/MCH: 25/MCHC:35/
GDS: 74.
A:

Gangren digiti I,II pedis sinistra


pada DM tipe 2
DM tipe 2 normoweight
CKD stage V

R/ amputasi
Sedang konsul
jantung
Cek lab lengkap
EKG

Anda mungkin juga menyukai