BAB I

PENDAHULUAN
Adanya fracture pergelangan kaki yang menyembuh telah dideskripsikan
pada mumi dari Mesir kuno. Pada abad ke 5 sebelum Masehi, Hipokrates
menyatakan bahwa fracture tertutup direduksi dengan cara traksi (hiperekstensi)
dari kaki tapi fracture terbuka tidak disarankan untuk direduksi agar pasien tidak
meninggal karena inflamasi dan gangren dalam 7 hari. Vesalius kemudian
membahas tentang anatomi pergelangan kaki, dan Pare membahas tentang
fracture fibula sehingga pemahaman tentang fracture pergelangan kaki telah lebih
maju pada pertengahan abad ke 18. Tulisan dari zaman ini menyebutkan bahwa
fracture pergelangan kaki sering disebut luksasi berakibat pada insidensi yang
tinggi dari deformitas dan kehilangan fungsi.1
Beberapa orang bahkan beranggapan bahwa fractureluxatio hanya bisa
disembuhkan dengan amputasi primer. Petit menulis bahwa talus dapat mengalami
luxatio tapi selalu berhubungan dengan suatu fracture atau diastasis dari maleolus.
Dia kemudian merekomendasikan reduksi ke posisi anatomis dengan hati-hati
untuk meningkatkan prognosis. Pada tahun 1978, Percival Pott mendeskripsikan
suatu fracture fibula 2 atau 3 inchi di atas ujung distal dengan ruptur yang
berhubungan dari ligamentum medialis dan subluxatio lateral dari talus. Walaupun
deskripsi dan ilustrasinya tidak menunjukkan suatu cedera terhadap ligamentum
syndesmosis, dia menekankan pentingnya reduksi anatomis dalam pengobatan
fracture ankle. Dia merekomendasikan bahwa tungkai bawah diflexikan untuk
merelaksasi otot pergelangan kaki, sehingga dapat dilakukan

reduksi dengan

traksi minimal. Cedera pada pergelangan kaki adalah cedera yang sering terjadi
terutama pada populasi laki laki dan usia yang muda karena aktivitasnya yang
tinggi.3,4
Terutama sering terjadi pada olahragawan terutama pemain sepak bola,
ski, basket, dan olahraga lain yang memerlukan pergerakan aktif kaki. Pada usia
1

yang lebih tua angka kejadian fracture pergelangan kaki kebanyakan terjadi pada
wanita post menopause karena osteoporosis.2
Untuk menentukan terapi, sangat penting memahami mekanisme cedera
pergelangan kaki tersebut, yaitu arah cedera dari sumbu dan besarnya tekanan
yang dialami. Kemudian menentukan cedera pada komponen apa saja yang terjadi
dan resiko dari tindakan yang akan dilakukan.6,7
JeanPierre David, adalah orang pertama yang mencoba menjelaskan
mekanisme cedera pada fracture ankle. Dia menuliskan bahwa ligamentum yang
menahan fibula dengan kombinasi bersama pergerakan ke arah luar (exorotasi)
menghasilkan

fracture

fibula

distal.

Boyer,

dokter

pribadi

Napoleon

mendeskripsikan 2 mekanisme berbeda dari fracture fibula. Dia menemukan

bahwa pada terjadinya subluksasi dari persendian harus terdapat fracture
maleolus, cedera ligamentum, atau keduanya. Baron Dupuyten, murid dari Boyer,
adalah orang pertama yang melakukan metode eksperimen dalam studi cedera
pada ankle dengan membuat fracture pada kadaver. Tulisannya merupakan
kombinasi dari hasil-hasil eksperimennya dan observasi klinis, ditambah pendapat
pribadinya. Dia menekankan peranan abduksi dan posisi kaki dalam mekanisme
cedera pada ankle dan mendeskripsikan pola fracture yang sama dengan Pott, tapi
memasukkan cedera sindesmosis. Penentuan clasificasi penting untuk dilakukan
agar dapat dilakukan penanganan dengan tepat. Apabila segera ditangani dengan
benar, maka komplikasi akan dapat dihindari dan fungsi pergelangan kaki dapat
kembali seperti semula sehingga tidak timbul kecacatan.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA

II. ANATOMI PERGELANGAN KAKI

Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia dan talus.
Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di bagian atas ketiga.
Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan mundur, yang fleksi dan
ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral, batas maleolus lateral dan medial
maleolus, yang merupakan dua pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di
kedua

sisi,

mencegah

gerakan

penuh

pergeseran

lateral

yang

tetapi

memungkinkan awal. Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak

datar bersama, tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber konflik
dan mendukung transmisi daya dari berat badan dan gerakan halus stabilitas kaki.
Ketika tulang rawan memburuk ini degenerasi, sendi rematik dan nyeri terjadi,
yang

kadang-kadang

memerlukan

pembedahan

untuk

menekan

atau

meringankannya.
Menariknya, mengingat pentingnya mereka dalam generasi cedera
olahraga, lampiran atau ekor dalam talus. Pada kaki menyentak kembali sebagai
kekuatan yang dihasilkan ketika mencolok dengan bola, ini miring lega tulang,
datang untuk memukul bagian belakang tibia dan rusak. Fraktur kadang-kadang
lumayan tapi yang lain memerlukan operasi, menghapus fragmen, untuk
memungkinkan atlet dapat terus mengalahkan bola tanpa rasa sakit. Tidak menjadi
bingung dengan varian anatomi, os trigonum dari talus, yang menawarkan gambar
radiografi dari antrian talus longgar, sering dibedakan dari fraktur.

Talus mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular

dan berbentuk kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar, masing-masing.
Antara os skafoid dan garis yang dibentuk oleh metatarsal, ada tiga wedges.
3

Metatarsal adalah basis hampir datar dan kepala bulat untuk mengartikulasikan
dengan falang pertama jari-jari.
II.1

Ligamen Pada Ankle

Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang membentuk,

mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan gerakan tangan lainnya

spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan
bidang yang sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kami menyebutkan
yang paling penting:
Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang tertutup, dan membantu
menstabilkan ligamen dalam misinya.
1. Ligamen lateral yang eksternal.
Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum agunan lateral dibagi
menjadi tiga angsuran (talar posterior peroneal, fibula kalkanealis dan
fibula talar atas), penahan di lereng dan kalkaneus bertanggung jawab
untuk memegang pergelangan kaki lateral. Jika mereka melanggar
(biasanya yang paling terkena dampak pada prinsipnya fibula talar atas),
cepat menghasilkan pembengkakan besar yang harus membalikkan
sesegera mungkin dengan menerapkan dingin (misalnya, melalui gurita
dengan neoprene). Cryotherapy (aplikasi dingin untuk tujuan terapeutik)
adalah ukuran paling sederhana dan paling efektif terhadap peradangan,
sehingga dengan pergelangan kaki (keseleo) memutar tidak pernah harus
kehilangan aplikasi dingin. Ligamentum yang menderita terkilir agunan
lateral yang kemudian berpihak pada gerakan memutar pergelangan
reinvestasi kaki.

2. Deltoid ligamen.
Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan malleolar memegang
bagian dalam pergelangan kaki.
4

3. Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular.

Ikat bagian distal tibia dan fibula untuk menahan mereka bersama-sama
dalam peran yang telah melompat permukaan artikular atas kubah talus.
Kerusakan menimbulkan banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk
menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa sakit
dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum
menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari serikat mereka,
tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi, ketika istirahat, Anda
dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke dalam sendi dan nyeri di
bagian belakang pergelangan kaki.
4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang
menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus,
dll. Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh yang sama
syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi kemudian.
II.2

Otot Pada Ankle

Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan

kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki, pergelangan kaki olahraga
menarik traksi tulang mereka sisipan dan kaki. Mereka mendapatkan gerakan
dorsofleksi, inversi fleksi plantar, dan eversi kaki.
1. Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama,
mendapatkan gerakan jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.
2. Plantar fleksor. yang menarik kaki kembali. Oleh karena itu terletak di
bagian belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus dan gastrocnemius
pada tendon Achilles, yang umum untuk keduanya.

3. Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan

terletak di bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius
peroneus dan ekstensor digitorum.
4. Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama
dan baji pertama.
5. Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan
ke dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan
peroneal anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.
6. The

plantar

fascia

merupakan

struktur

anatomi

yang

harus

diperhitungkan karena, ketika dinyalakan, menimbulkan ke plantar

fasciitis ditakuti, sangat menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah
struktur yang membentuk lengkungan lantai plantar dan dimasukkan
ke bagian bawah kalkaneus.
Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki
adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint
adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh
kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang
dan ligamenta pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat dengan jelas
ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus
medialis pada os navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular,
tibiocalcaneal dan talotibial ). Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak
sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta
tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior tibiofibular). Hubungan
tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior Tibiofibular dan
Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada
membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan
stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM =
6

Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang
terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang
langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan
(iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga
memainkan peranan yang penting. Dulu ada dua persangkaan yang salah, yaitu :
1. Fibula/Malleolus lateralis tidak berperan dalam menahan daya (berat
badan) pada sendi ini.
2. Persendian fibula-tibia distal adalah sesuatu yang rigid/kaku.
Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil
sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan
bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan
sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu malleolar akan melebar serta
menyempit lagi waktu plantarfleksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebarmenyempit oleh karena terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka
dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar
sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi
pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada
sendi ini seperti :
1.
2.
3.

Plantarfleksi dan dorsifleksi

Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal
Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta

4.

Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).

Gambar 1. Anatomi Pergelangan Kaki

III. FRAKTUR ANKLE
III.1

Definisi
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah

yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).

Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang
bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang
berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat
terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang
dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus
medialis. Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan
dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang
diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai
fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang
mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi
pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi
dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar
8

bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah
pergelangan kaki. Bagian-bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur
dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi.
III.2

Epidemiologi
Insidens sering terjadi pada :

1. Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang sering
ditemukan.
2. Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan.
3. Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena penutupan
parsial pada lempeng pertumbuhan.
4. Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.

III.3

Etiologi

1. Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti jatuh,
salah langkah, atau cedera saat berolahraga
2. Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur pergelangan kaki
Kondisi yang Berkaitan dengan Fraktur Pergelangan Kaki
1. Keseleo pergelangan kaki (sprain ankle)
2. Keseleo PTT (sprain PTT)
III.4

Klasifikasi
Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya

pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan

pengobatan atau manipulasi yang dilakukan.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari DanisWeber yang
berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya adalah dari AO serta
Lange-Hansen yang berdasarkan patogenesanya. Klasifikasi Danis Weber
adalah sebagai berikut :
9

1. Weber type A
Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi
atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.
2.

Weber type B
Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan
cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya
struktur dibagikan medial ruptur juga.

3.

Weber type C
Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila
lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan
external rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.

Gambar 2. Klasifikasi Weber Pada Fraktur Ankle

10

III.5

Patofisiologi
Penyelidikan-penyelidikan mekanisme trauma pada sendi talocrural ini

telah dilakukan sejak lama sekali. Tapi baru setelah tahun 1942 oleh penemuanpenemuan berdasarkan penyelidikan eksperimentil pada preparat-preparat
anatomik, Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenisjenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma
dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya.
1.

2.

3.
4.

Trauma supinasi/Eversi
Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi
talocrural.
Trauma Pronasi/Eversi
Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi
talocrural.
Trauma Supinasi/Adduksi
Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.
Trauma Pronasi/Abduksi
Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.

5.

Trauma Pronasi/Dorsifleksi
Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.
Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi

dalam beberapa macam trauma:

1.

Trauma abduksi
Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang
bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau
robekan pada ligamen bagian medial.

2.

Trauma adduksi
Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang
bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi
juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral,
tergantung dari beratnya trauma.

3.

Trauma rotasi eksterna

11

Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan

terjadi fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan
robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis.
4.

Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus.

Trauma kompresi vertikal
Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan
disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif
disertai dengan robekan diastasis.
Banyak pengarang telah melakukan penyelidikan pada material klinis

mereka berdasarkan pembagian dari Lauge Hansen ini. Satu hal yang penting
yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal
mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik ,
menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai
trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan eksperimentil dan
memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi suatu trauma inversi hampir
tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari- hari. Perlu ditekankan
kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural
adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung
dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja
pada setiap jenis trauma. Kekuatan indirek ini sebenarnya kecil, dibanding dengan
panjang lever yang misalnya satu meter sudah dapat menimbulkan fraktur.
Lesis menemukan bahwa untuk fulcrum 1 m cukup kekuatan sebanyak 5 -8 kg saja. Sedangkan suatu kekuatan direk yang diperlukan untuk menyebabkan
kerusakan yang sama, harus kurang lebih 100 kali lebih kuat.

12

Gambar 3. Posisi Kaki Dorsofleksi

Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi. Bila
trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular
anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus maka kerusakan
ligamentum deltoid dapat terjadi.

Gambar 4. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal

13

Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila
trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat terjadi ruptur dari
ligamentum talofibular, disertai luxasi anterior dari talus.

Gambar 5. Fraktur Maleolus Lateralis

Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma
menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan
mendorong melcolus lateral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari
ligamentum deltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum
tibiofibular anterior dapat terjadi.
III.6

Diagnosa Klinis
Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat

didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan
keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligament. Diagnosa pada
sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena kebanyakan
struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah
palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan
singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan
setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut. Misalnya kedua
malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri pada penekanan

14

maka kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali. Ligamenta yang mudah
diperiksa antara lain adalah :
1. Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari
ligamen lateral.
2. Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada perabaan
dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kerusakan adalah
kecil.
Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan
dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas
sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar
diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan
oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke
lima.
Anamnesis
Pasien biasanya dapat mengingat peristiwa cedera tapi sering juga tidak dapat
mendeskripsikan mekanisme terjadinya cedera secara tepat. Riwayat kejadian
dapat memberikan informasi tentang beratnya cedera dan kecenderungan
terjadinya cedera yang berhubungan. Titik beban vertikal dari kejadian jatuh atau
deselerasi dari kecepatan tinggi dapat mengakibatkan kompresi aksial dan cedera
pada kaki, pergelangan kaki, dan tulang belakang, sementara pemelintiran
biasanya mengakibatkan cedera exorotasi. Riwayat masalah pada pergelangan
kaki sebelumnya atau adanya cedera sebelumnya dapat merupakan informasi
penting.Cedera rekuren, khususnya ligamen yang terkilir sering terjadi dan sering
bersamaan dengan terjadinya kelemahan atau instabilitas, dan pada pemeriksaan
radiografik dapat terjadi abnormalitas yang sering disalah artikan sebagai cedera
akut.Riwayat penyakit pasien dapat dilihat ulang karena adanya masalah sistemik
seperti diabetes, penyakit vascular perifer, atau penyakit tulang metabolik dapat
mempengaruhi rencana tatalaksana.

15

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang teliti diperlukan untuk menentukan status struktural dari
kulit, jaringan lunak dan neurovascular yang menyertai tulang dan ligamentum.
Keseluruhan kaki bagian bawah termasuk fibula harus diperiksa.Kombinasi gejala
nyeri tekan, bengkak, atau adanya ekimosis pada tulang, ligamen, atau garis
persendian menandakan kemungkinan adanya cedera di daerah tersebut.
III.7

Gejala Klinis
Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan

tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki,

kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri
tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.
Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh.
Deformitas dapat timbul bersama dengan fraktur/dislokasi.

Sering juga

ditemukan pembengkakan dan ekimosis.

Pemeriksaan menyeluruh pada kulit, jaringan lunak, dan struktur
neurovascular termasuk pulsasi harus dilakukan. Tibia terletak dekat di bawah
kulit sehingga pergeseran fragmen fracture atau penekanan berlebihan dari kulit
dapat menyebabkan fracture tertutup menjadi terbuka. Pembengkakan biasanya
terjadi dengan cepat dan masif, dan fracture harus direduksi dan di splint segera
setelah pemeriksaan selesai dilakukan. Edema yang timbul kemudian dan nekrosis
kulit dari cedera yang mengenai bisa mengubah fracture tertutup menjadi terbuka,
sehingga pengawasan jaringan lunak sangat diperlukan. Karena kebanyakan
pasien datang dengan multitrauma, cedera yang berkaitan sering muncul dan harus
ditangani dengan baik. Pengambilan foto roentgen standar 3 posisi pada ankle dan
satu posisi 45 derajat exorotasi untuk melihat permukaan anteromedial dan
posterolateral dari tibia harus dilakukan. CT scan dengan rekonstruksi koronal dan
sagital mungkin perlu dilakukan untuk mengevaluasi pola fracture dengan lebih
baik. Pemilihan pengobatan didasarkan pada banyak faktor, termasuk usia dan
status fungsional pasien, derajat cedera tulang, jaringan lunak, dan kartilago.
Derajat osteoporosis dan kominusi.
16

Pemeriksaan Fisik
1. Perhatikan adanya deformitas.
(a) Secara khusus untuk eksorotasi dari kaki relatif dari tungkai bawah, bila
maleolus medialis mengalami fracture dan tergeser ke lateral, ujung distal tibia
dapat menjadi terlihat jelas di bawah kulit.
(b) Pergeseran posterior dari kaki.
(c) Merupakan penampakan yang sering ditemukan pada fracture maleolus
posterior.
2. Perhatikan adanya pembengkakan.
Bila ditemukan pembengkakan, adakah hematoma yang timbul bersamaan tempat
munculnya dan distribusinya.
(d) Edema yang difus muncul pada anterior dari maleolus lateralis. Merupakan
bentuk edema yang banyak terjadi pada cedera ankle.
(e) Edema berbentuk seperti telur (eggshaped edema) muncul pada maleolus
lateralis segera setelah robeknya ligamentum lateralis secara komplit.
(f) Edema gross dan hematoma ditemukan pada banyak fracture trimaleolar dan
fracture kompresi.
3. Bila ada nyeri tekan perhatikan lokasinya. Secara khusus periksalah maleolus
medialis dan ligamentum deltoidea, area anterior ligamentum tibiofibularis,
panjang keseluruhan dari fibula, basis dari metatarsal kelima (fracture avulsi dari
dasar metatarsal kelima yang mengikuti cedera inversisering disalah artikan
dengan fracture ankle).
Stabilitas dari sendi harus dinilai, khususnya ketika penemuan ini
berhubungan dengan ronsen yang normal.Stabilitas sendi ankle terutama
tergantung dari 4 kelompok struktur tulang dan ligamentum:
(1) Maleolus medialis dan ligamentum collateralis medialis
(2) Maleolus lateralis dan ligamentum collateralis lateralis
(3) Ligamentum syndesmosis anterior dan tempat perlekatannya pada tulang
tibia dan fibula
(4) Ligamentum syndesmosis posterior dan maleolus posterior.
Tile menekankan bahwa terdapat spektrum instabilitas, terutama pada derajat
jaringan lunak dan cedera skeletal.Jika hanya salah satu dari struktur di atas
mengalami cedera, stabilitas masih dapat dipertahankan. Jika ada lebih dari satu
struktur yang mengalami cedera, stabilitas sendi akan lebih sulit dipertahankan.
Pada tungkai bawah, 1/6 beban berat tubuh ditanggung oleh fibula dan
sisanya pada tibia. Fibula tertarik ke arah distal pada stance phase karena

17

kontraksi muskulus extensor, membrana interoseus menegang, fibula tertarik ke

medial menyebabkan peningkatan stabilitas rotasional pada ankle.
Berdasarkan pemeriksaan, stress test penarikan anterior, inversi,
eversi,atau eksorotasi mungkin dapat berguna.
Stress testing sering sulit dilakukan pada keadaan akut dan premedikasi
analgesik dan anestesi lokal atau regional barangkali diperlukan. Walaupun rasa
sakit atau nyeri tekan pada struktur yang diuji menandakan adanya cedera, akan
sulit ditentukan keparahan cedera tersebut hanya dengan stress test. Stress ray
pada kedua pergelangan kaki akan memberikan pengukuran obyektif dari
instabilitas dan harus diambil pada saat yang sama.
Manuver penarikan anterior mengevaluasi ligamentum talofibularis
anterior. Dengan pergelangan kaki berada pada posisi netral, tahanan ke depan
diberikan pada tumit pada saat tahanan ke belakang diberikan pada tibia.
Perbedaan dari lebih dari 8mm dibandingkan dengan sisi sebelahnya menandakan
adanya cedera.Uji ini juga dapat dilakukan dengan mengistirahatkan tumit pada
permukaan

yang

keras dan dengan lembut

menekan

distal

tibia

ke

belakang.Gerakan inversi (supinasi) untuk uji tahanan ini dapat dilakukan dengan
posisi pergelangan kaki plantarflexi untuk menguji ligamentum talofibularis
anterior dan pada posisi netral atau sedikit dorsiflexiuntuk menguji ligamentum
calcaneofibularis.Pergelangan kaki terinversi dan dibandingkan dengan sisi
kontralateralnya.Suatu uji tahanan eversi dilakukan dengan pergelangan kaki pada
posisi netral dan uji ini dilakukan pertama pada kompleks ligamentum deltoidea
superfisialis.Suatu uji tahanan exorotasi mengevaluasi ligamentum syndesmosis
dan juga ligamentum deltoidea profunda.Tibia distabilisasi, pergelangan kaki
diposisikan pada posisi netral dan kaki diexorotasi.
Walaupun cedera pada struktur neurovascular tidak biasa pada cedera
pergelangan kaki, bengkak hebat, khususnya ketika berhubungan dengan cedera
remuk atau penetrasi, dislocasi pergelangan kaki, atau fracture pada tibia atau
tulang kaki dapat mengganggu aliran darah dan berakibat pada iskemia, dan
pemeriksaan tekanan kompartemen, pencitraan Doppler, dan pengukuran PO2
transkutaneus dapat digunakan untuk menilai klinis untuk mengetahui status

18

vascular dan menentukan apakah terdapat indikasi untuk dilakukan dekompresi

atau intervensi lain.
Sebagai bagian dari evaluasi awal, pergelangan kaki harus secara perlahan
direduksi dan diimobilisasi dengan splint yang diberi bantalan untuk mencegah
cedera jaringan lunak lebih lanjut dan mengurangi bengkak.Aplikasi kantong es,
elevasi extremitas, dan kompresi digunakan untuk mengurangi pembengkakan
sebagai evaluasi dan perencanaan pengobatan.
III.9

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan bila dicurigai adanya patah tulang

atau adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua sudut,
anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal
tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain.
Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi
talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat
dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari
ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi
(syndesmosis) tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada
suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas
permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara
tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus
diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila
ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat
subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis.

19

Gambar 6. Rotgen Fraktur Ankle

III.8

Penatalaksanaan

III.8.1 Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur

1.

Fraktur terisolir maleolus lateralis

Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat

diperlakukan sebagai suatu robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana

fragmen lebih besar maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama
dua sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan Partial
Weight Bearing, dan masih melakukan proteksi dengan elastisch verband.
2.

Fraktur maleolus medialis

Dapat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan

dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek,
harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara kedua
fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi, dipasang internal fiksasi
dengan pemasangan screw.
3.

Fraktur maleolus lateralis

20

Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi

dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai
dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan
dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi dengan reposisi
tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dilakukan tindakan open reduksi
dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula.
4.

Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus)

Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas

permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis. Hal ini
dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya jelek, dilakukan
tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua
maleolus.
III.8.2 Penatalaksanaan Fraktur Ankle
. Penatalaksanaan nonoperatif
a. Reduksi tertutup dan pemasangan cast
Reduksi akurat dari fragment intraartikular Pemasangan cast membuat
observasi pembengkakan dan keadaan kulit menjadi tidak memungkinkan, dan
tergeser kembalinya fragmen yang telah direduksi sering terjadi. Pengobatan
dengan cara ini diindikasikan untuk fracture tanpa pergeseran (undisplaced) atau
pada pasien yang tidak dapat banyak bergerak.
b. Traksi
Distraksi dari fracture menggunakan traksi calcaneus dapat menyebabkan
alignment yang memuaskan bila bagian sentral dari permukaan artikular tidak
remuk dan terimpaksi. Traksi membuat akses langsung dan elevasi kaki
memungkinkan dan dapat dikombinasikan dengan pergerakan awal dan
rehabilitasi sendi. Manajemen dengan traksi mempunyai syarat bahwa pasien
harus tetap di tempat tidur sampai terdapat bukti bahwa union sudah
terjadi.Biasanya minimum 6 minggu. Traksi juga dapat digunakan secara inisial
pada fracture fracture yang telah direncanakan untuk operasi namun harus ditunda
karena status jaringan lunaknya.Pada kasuskasus semacam ini efek ligamentoaxis
21

dari

traksi

calcaneus

dapat

menghasilkan

reduksi

yang

cukup

dan

mempertahankan panjang sampai intervensi bedah dapat dilakukan dengan aman.

II. Tatalaksana operatif
a. Reduksi terbuka dan fixasi internal (Open Reduction and Internal Fixation)
Tujuan dari pembedahan dijabarkan oleh Ruedi dan Allgower sebagai berikut:
1. Mempertahankan panjang dan stabilitas fibula
2. Memulihkan permukaan sendi tibia
3. Memulihkan kerusakan yang terjadi pada tulang
4. Memperkuat bagian medial tibia
Dalam mengobati fracture Pilon tibia, banyak cara pembedahan yang
dapat dipilih. Tetapi pengobatan fracture harus selalu mempertimbangkan
kepekaan jaringan lunak dan manajemen setiap kasus fracture harus disesuaikan
tergantung status jaringan lunaknya. Penekanan pada reduksi anatomis dari plafon
tibia dengan restorasi permukaan sendi secara umum merupakan tujuan utama
pengobatan. Estimasi derajat osteoporosis dan kominusi harus dipertimbangkan
karena kualitas tulang yang buruk akan menghambat stabilisasi bedah. Insisi
posterolateral digunakan untuk fixasi fibula.Suatu insisi anteromedial 1 cm medial
tendon tibia anterior melengkung ke arah maleolus medialis digunakan untuk
memperbaiki plafon tibia dan metafisis tibia. Care harus digunakan untuk
menguatkan jaringan lunak dan tendon anterior. Care juga harus digunakan untuk
mempertahankan skin bridge 8cm untuk mencegah nekrosis kulit anterior dan
hancurnya luka, terutama pada insisi medial.
Ada 4 prinsip dasar yang dideskripsikan oleh Ruedi sebagai berikut:
1. Langkah pertama adalah reduksi dan stabilisasi fibula. Langkah ini
mengembalikan panjang dan sindesmosis permukaan artikular lateral dan dapat
digunakan sebagai titik referensi rekonstruksi selanjutnya. Teknik reduksi indirek
atau penggunaan distraktor femoral berguna pada fase ini.
2. Permukaan artikular tibia distal kemudian direstorasi secara anatomis dan
distabilkan dengan multiple Kwires. Konfirmasi radiologik dan visual dari reduksi
artikular harus dilakukan.

22

3. Dilakukan pemasangan implant untuk menstabilkan tibia distal. Pemilihan

implan yang digunakan tergantung dari konfigurasi fracture. Lag screws
digunakan untuk mengkompresi fragment fracture. Butress plate digunakan untuk
pada bagian medial untuk mencegah kolaps.
4. Langkah terakhir melibatkan penggunaan transplantasi tulang fibrosa untuk
memperbaiki defek metafisis. Care harus diambil untuk mencegah devascularisasi
tibia anterior. Kemudian splinting denganJones type dressing dengan suplemental
plaster, aplikasi kantong es, dan elevasi extremitas digunakan segera setelah
operasi. Latihan pergerakan dimulai segera setelah dapat ditoleransi oleh pasien,
tapi pemberian beban ditunda sampai fracture telah menyatu biasanya 34
bulan post operatif.
1. Fixasiexternal
Pada pasien dengan kerusakan jaringan lunak yang signifikan atau pada fracture
terbuka, fixatorexternal dapat digunakan sebagai portable traction device
mulamula. Reduksi dapat dilakukan dengan distraksi dan ligamentoaxis.
Fixatorexternal dapat digunakan untuk mengobati fracture sampai jaringan lunak
membaik dan dapat dilakukan terapi operatif. Dapat pula digunakan sebagai terapi
definitif bila suatu reduksi yang adekuat dapat dicapai atau terapi operatif lebih
jauh dikontraindiikasikan. Fixatorexternal dapat juga digunakan sebagai penguat
medial (medialbuttress). Pada situasi ini, fixatorexternal menggantikan medial
buttress plate tapi mengurangi pentingnya diseksi jaringan lunak dalam jumlah
besar.Prinsip dari reduksi terbuka dan fixasiexternal digunakan dengan reduksi
fibula dan restorasi panjang yang dilakukan terlebih dahulu.Permukaan sendi tibia
dapat direduksi secara anatomis dan difixasi dengan screws.Suatu fixatorexternal
diganti dengan plate setelahnya atau tetap dipasang sebagai terapi definitif.Defek
metafiseal apapun yang terjadi dapat ditangani dengan transplantasi pada waktu
operasi

dimulai.

Dapat

juga

dilakukan

kemudian,

terutama

bila

fixatorexternalakan diganti dengan plate. Variasi cara penggunaan fixator atau pin
sirkular kecil telah banyak dipakai. Manuver reduksi ditingkatkan dengan pin
kecil untuk mengembalikan permukaan sendi dan mempertahankan stabilitas
tulang. Teknik ini terutama berguna bila luka terbuka dikontraindikasikan dengan
23

penggunaan

fixatorinternal

apapun.Setiap

kali

fixatorexternal

digunakan,

perhatian khusus harus diberikan untuk pin calcaneus untuk distraksi dari sendi
tibiotalaris. Pada pasien yang pergerakan anklenya dikontraindikasikan, sendi
dapat didistraksi dan dipertahankan dengan pin calcaneus. Pin tersebut dapat
membantu mengurangi kekakuan sendi.
III.8. KOMPLIKASI
I. Komplikasi jangka pendek
Biasanya diakibatkan oleh status cedera jaringan lunak, juga penanganan jaringan
saat pembedahan. Hematoma, kulit yang rusak dan nekrosis jembatan jaringan
akan mempengaruhi penyembuhan luka. Terpaparnya jaringan lunak karena
jaringan yang menutupinya hilang dapat membuat masalah infeksi seperti
osteomielitis selain juga menghambat penyembuhan luka. Penggunaan penutupan
kulit sekunder ketika kehilangan jaringan lunak ataupun devascularisasi jaringan
lunak muncul bisa dipertimbangkan. Cedera terbuka, crush necrosis, degloving
injuries dapat mengakibatkan nekrosis jaringan lunak jangka panjang, infeksi, non
union, ataudelayed union.
II. Komplikasi jangka panjang
Termasuk osteomielitis,delayed union, malunion, dan non union dari fracture.
Walaupun angka kejadian non union telah berkurang dengan manajemen jaringan
lunak yang baik, transplantasi tulang, dan teknik fixasi yang baik, delayed union
masih sering ditemukan. Malunion sering terjadi terutama pada reduksi fracture
non anatomis atau hilangnya metafisis medial dengan teknik buttressing yang
inadekuat. Osteotomi untuk mengkoreksi malalignment dapat dilakukan kemudian
setelah union telah dicapai, tapi terapi inisial dari medial buttress selama
penyembuhan fracture dapat meminimalisasi malalignment. Artritis traumatik
sering terjadi ketika ada kerusakan artikular yang signifikan.Kerusakan kartilago
artikular tidak boleh diabaikan walaupun rekonstruksi anatomis telah dilakukan
karena artritis traumatik degeneratif dapat terjadi sebagai sekuelae.Arthrodesis
telah diterima secara umum sebagai pengobatan alternatif untuk masalah ini.

24

III.9

Prognosis
Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa komplikasi

dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya.

1.Pada fraktur yang parah, lepuhan dapat timbul dan menyebabkan gangguan pada
integritas kulit.
2.Lesi tendon peroneal dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide.
3.Piranti keras yang menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur sembuh.
4.Sindrom kompartemen.
5.Fraktur terbuka dapat mengalami infeksi dan membutuhkan irigasi dan
deridemen
6.Nonunion,sering membtuhkan operasi fusi.
7.Malunion, kadang-kadang membutuhkan osteotomy korektif
8.Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik, yang menyulitkan proses operasi.
9.Lebih rentan mengalami kerusakan kulit atau luka, dan membutuhkan terapi
khusus untuk memastikan asupan darah tetap lancar.
10.Artritis pasca-trauma:
a.Terjadi pada 25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki dan
membutuhkan fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya.
b.Terjadi peningkatan jumlah pasien yang mengalami nyeri pergelangan kaki dan
arthritis yang berbanding lurus dengan panjangnya masa follow up setelah fraktur.
11.Pengawasan Pasien
Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tiap 2-6 minggu, tergantung pada
pola fraktur dan tanda-tanda penyembuhan.

KESIMPULAN
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah
yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).
Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang
25

bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang
berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari DanisWeber yang
berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge Hansen dari Denmark berhasil
melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini
hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya,
yaitu : trauma supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi / adduksi,
trauma pronasi / abduksi, dan trauma pronasi / dorsifleksi.
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa
tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya
adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk
melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak.
Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun
operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada
persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi,
Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.

26

2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah
Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.
3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A;
Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P.
Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.
4. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;
Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan
Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM;
Jakarta.1995.
5. Apley A.G. et al: Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 7th edition.
Butterworth Heinemann, 1993, p. 699-712
6. Bucholz et al: Orthopaedic Decisiton Making, BC Dekker Inc. 1984 p. 62-68
7. Fractures in Adults Charles A. Rockwood Jr. & David P. Green, 2nd ed, 1984

27