Bandung, September 2014

Kepada Yth :
Nomor

:-

Kepala Dinas Kesehatan

Perihal

: Permohonan Izin Apotik

Kabupaten Bandung

Lampiran : 1 (satu) berkas

Jalan Soreang Km 17
Di
SOREANG

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik dengan
data-data sebagai berikut :
1.

2.

Pemohon
Nama Pemohon
Nomor STRA
Nomor KTP
Alamat dan No.Telp

:
:
:
:

Pekerjaan Sekarang

004/002 kel. Rancamanyar kec. Baleendah

: Tidak Bekerja

Apotik
Nama Apotik
Alamat

: Apotek Akawa
: Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan

Nomor Telepon
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Dengan Menggunakan Sarana
Nama Pemilik Sarana
Alamat

:
:
:
:

Ria Triana Siska, S. Farm,. Apt

19890415/STRA-UNJANI/2012/229342
3204325504890001
Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw

Cibaduyut rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar

(022) 93605066
Baleendah
Bandung
Jawa Barat

Milik Sendiri

Milik Pihak Lain

dr. Joan Irawan Akawa

Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No.
1 Rt/Rw 004/002 Kel. Rancamanyar
Kec. Baleendah

Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1.
Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker / STRA.
2.
Surat Keterangan bahwa Apoteker tidak bekerja di luar wilayah Kabupaten
Bandung
3.
Fotocopy KTP dari Apoteker Pengelola Apotik dan Investor.
4.
Denah bangunan dan denah lokasi Apotik.
5.
Fotocopy Ijazah Apoteker.
6.
Fotocopy SIPA

7.
8.

Surat yang menyatakan status tanah bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik /
Sewa/ Kontrak
Daftar Asisten Apoteker dengan data : nama, alamat, tanggal lulus, dan Nomor
STRTTK
Daftar terperinci alat perlengkapan Apotek
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap
pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik lain.
Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotik dengan Investor.
Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang
undangan dibidang obat.
HO yang masih berlaku
Surat Rekomendasi dari IAI Cabang Kabupaten Bandung
Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar.
Fotocopy Sertifikat Bangunan

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak/ibu, kami sampaikan
terima kasih.
Mengetahui /Menyetujui
Investor

Pemohon

( dr. Joan Irawan Akawa)

( Ria Triana Siska, S. Farm,. Apt)

STRA. 19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

SURAT PERNYATAAN INVESTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Joan Irawan Akawa

Alamat dan No.Telp

: Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw 004/002

kel. Rancamanyar kec. Baleendah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak berkeberatan Rumah saya yang beralamat di Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng,
terusan Cibaduyut rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar
* Untuk dijadikan sebagai Sarana Apotik Akawa Selama 2 Tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan Permohonan Izin Apotik Akawa
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Bandung, September 2014
Yang Membuat Pernyataan

(dr. Joan Irawan Akawa)

Ket * : untuk sarana yang dikontrak, agar dicantumkan lamanya dikontrak

DAFTAR NAMA ASISTEN APOTEKER

APOTIK

: Akawa

Alamat

: Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan Cibaduyut rt/rw04/20

Kel. Rancamanyar
No

Nama

Alamat

.
1

Tahun Lulus dan Asal

STRTTK

Sekolah

Apoteker Pengelola Apotek Akawa

(Ria Triana Siska, S. Farm., Apt)

STRA.19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Ria Triana Siska, S. Farm,. Apt

Nomor STRA

: 19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

No.KTP

: 3204325504890001

Alamat dan No.Telp

: Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw 004/002 kel.

Rancamanyar kec. Baleendah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

- Tidak bekerja di Apotik lain sebagai Apoteker Penangung Jawab Apotik ataupun di
Perusahaan Farmasi lainnya.
- Tidak pernah terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang
obat.
Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan
ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan Izin Apotik Akawa beralamat di Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan
Cibaduyut rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar Kab.Bandung.

Bandung, September 2014

Yang Membuat Pernyataan

(Ria Triana Siska, S. Farm., Apt)

STRA.19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

SURAT PERNYATAAN INVESTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Joan Irawan Akawa

Jabatan

: Pemilik Sarana Apotik Akawa / Investor Apotik Akawa

Alamat dan No.Telp

: Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw 004/002 kel.

Rancamanyar kec. Baleendah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

Tidak pernah terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang
obat.
Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan
ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan Izin Apotik Akawa beralamat di Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan
Cibaduyut rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar Kab.Bandung.

Bandung, September 2014

Yang Membuat Pernyataan

(dr. Joan Irawan Akawa)

Bandung, September 2014

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Kepada Yth :

Perihal

: Permohonan Surat Izin Kerja

Kepala Dinas Kesehata

Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Kabupaten Bandung
Di

Soreang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...............................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ................................................................................................

Asal Sekolah/Lulusan Thn

: ............................................................................... / ................

NO.STRTTK

: .................................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
pada:
Nama Sarana Kefarmasian

: ...............................................................................................

Alamat

: ...........................

Kecamatan...................

Kabupaten

Bandung.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

Fotocopy KTP Pemohon

Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
Pasfoto Ukuran 4x6 (dua lembar)
Surat Keterangan Sehat dari dokter

Demikian permohonan surat rekomendasi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Bandung, September 2014
Pemohon

(...............................)

DAFTAR PERINCIAN ALAT/SARANA APOTIK

Nama Apotik
Alamat:

NO.

: Akawa
: Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan Cibaduyut
rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar Kab.Bandung.
NAMA BARANG

UKURAN

JUMLAH

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Besar/Kecil
Buah
Buah
Set

6
7
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1

A. ALAT / SARANA
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Lemari Etalase
Rak Obat
Meja Racik
Lemari Khusus Narkotika
Lemari Khusus Psikotropika
Lemari Es
Lemari Arsip
Meja Kerja Apoteker
Lampu Darurat
Pemadam Kebakaran
Dispenser Aqua
Kalkulator
Timbangan Gram

14

Timbangan Miligram

Set

UKURAN

JUMLAH

B. WADAH PENGEMAS DAN PEMBUNGKUS

NO.
1
2
3
4
5
6
7

NAMA BARANG
Etiket Obat Luar
Etiket Syrup/Obat Oral
Plastik Klip Kecil
Plastik Klip Sedang
Plastik Klip Besar
Kantong Plastik
Kertas Perkamen

Lembar
Lembar
Buah
Buah
Buah
Buah
Lembar

Sample
Sample
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya

DAFTAR PERINCIAN ALAT/SARANA APOTIK

Nama Apotik
Alamat:

NO.

: Akawa
: Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan Cibaduyut
rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar Kab.Bandung.
NAMA BARANG

UKURAN

JUMLAH

C. PERLENGKAPAN UNTUK PENGOLAHAN / PERACIKAN

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Gelas Ukur
Gelas Ukur
Gelas Ukur
Gelas Piala
Gelas Piala
Gelas Piala
Corong
Corong
Corong
Stemper & Mortir
Stemper & Mortir
Stemper & Mortir
Spatel Logam

50 ml
100 ml
250 ml
100 ml
250 ml
1000 ml
Kecil
Sedang
Besar
8 cm
10 cm
15 cm
Buah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

14
Cawan Penguap 35 ml
15
Cawan Penguap 100 ml
16
Batang Pengaduk
17
Panci Sedang
18
Pot Obat Plastik
19
Washtafel
20
Kompor Gas
21
Rak Pengering
D. ALAT ADMINISTRASI
NO.
NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buah
Buah
Buah
Buah
Besar & Kecil
Set
Set
Set

1
1
1
1
Secukupnya
1
1
1

UKURAN

JUMLAH

Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Buah
Buah
Set

Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
1
1
1

Blangko Pesanan Obat

Blangko Kartu Stok
Blangko Salinan Resep & Kwitansi
Blangko Faktur & Nota Penjualan
Blangko Catatan Narkotika
Form Laporan Narkotika
Buku Farmakope Indonesia
Buku Peraturan UU di bidang Apotik
ATK & lain-lain

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Ria Triana Siska, S. Farm,. Apt

Nomor STRA

: 19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

No.KTP

: 3204325504890001

Alamat dan No.Telp

: Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw 004/002 kel.

Rancamanyar kec. Baleendah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

Akan hadir/bekerja di Apotek Akawa setiap hari sesuai dengan Jadwal Praktik yang
telah dibuat.
Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan
ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan Izin Apotik Akawa beralamat Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan
Cibaduyut rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar Kab.Bandung

Bandung, September 2014

Yang Membuat Pernyataan

((Ria Triana Siska, S. Farm., Apt)

STRA.19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

Bandung,

September 2014

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Kepada Yth :

Perihal

: Permohonan Surat Izin

Kepala Dinas Kesehatan

Praktek Apoteker (SIPA)

Kabupaten Bandung
Di
SOREANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Ria Triana Siska, S.Farm,. Apt

Alamat

: Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw 004/002 kel.

Rancamanyar kec. Baleendah

Tempat/Tanggal Lahir

: Bukittinggi, 15 April 1989

Asal Sekolah/Lulusan Thn

: Universitas Jenderal Ahmad Yani / 2012

NO.STRA

: 19890415/STRA-UNJANI/2012/229342

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek
Apoteker pada:
Nama Sarana Kefarmasian

: Apotek Akawa

Alamat

: Jl. Rancamanyar No. 26 Bojongkoneng, terusan Cibaduyut

rt/rw04/20 Kel. Rancamanyar Kab.Bandung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.

Fotocopy KTP Pemohon

Fotocopy STRA yang dilegalisir
Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
Pasfoto Ukuran 4x6 (dua lembar)
Surat Keterangan Sehat dari dokter

Demikian permohonan surat rekomendasi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Bandung, September 2014
Pemohon

(Ria Triana Siska, S.Farm,. Apt)

Kepada Yth.
Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan
Alamat

Ria Triana Siska, S. Farm,. Apt

:

Apoteker Pengelola Apotek

Rancamanyar Regency 2 Jl. Murai No. 1 Rt/Rw 004/002

kel. Rancamanyar kec. Baleendah

No. SIA

449/078-APT/X-14-Dinkes

No. SIPA

440/097.IX.14/SIPA/Dinkes

Menyatakan bahwa nama di bawah ini :

Nama

Meri Meida

No. STRTTK :
Adalah benar sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Apotek Akawa. Demikian surat
pernyataan ini, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung,

Ria Triana Siska, S. Farm,. Apt