Agama
: Islam
Alamat
Nomor KTP
: 13.7304.480189.0002
Nomor Telp / HP
: 085271172646
Mengetahui :
Orang Tua/Wali
..............., ......................
..........
Yang
membuat
pernyataan,
MATERAI
Rp. 6000,-
.........................................
.....
.........................................
..........s