JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

Review November 2011

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011
NO

STANDAR

DESKRIPSI

Lengkap

2
COP 1

Kebijakan,prosedur,UU dan
peraturan yg berlaku memandu
pelayanan yg seragam pada
semua bagian
1. Hospital by laws
2. Medical staff by laws
3. SOP Alur pasien masuk, semua
melalui UGD
4. General consent

Belum
Lengkap
5

Belum
Ada
6

Rencana Sosialisasi Des

2011

sda
sda

5. SOP General consent

6. Form yg tdk bisa diisi, harus
ditulis alasannya atau dicoret dgn
tanda yg seragam.
7. SPM terbaru tahun 2011
(sebelumnya thn 2007)
8. Kebijakan merevisi SPM setiap 2
tahun
9. Jadwal dokter jaga terdapat
disemua ruangan
10.
SOP dokter jaga

REKOMENDASI/ KET

Dalam proses pembuatan

koordinasi dengan Pokja
ACC
sda
Koordinasi dengan MCI
Proses pencetakan oleh
Komite Medik

Halaman | 1

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

11.
Perawatan pasien yang
berkesinambungan, mis pasien
Trauma.
12.
Hasil dari diskusi tim yang
merawat pasien dicatat di RM

COP 2

Koordinasi dengan ASC

Koordinasi dengan AOP

Adanya proses koordinasi dan

integrasi pada pelayanan yang
diberikan kepada setiap
pasien.
1. Masing2 spesialis menulis di
lembaran RM masing2,belum
terintegrasi
2. Pelaksanaan perawatan belum
terintegrasi

3. Hasil diskusi pertemuan kasus

dicatat dibuku tersendiri, bukan di
RM

4. Belum semua dokter mempunyai

cap nama serta spesialisasi
5. Form penilaian awal kasus anak
6. Juknis pengisian form anak
7. Form KIE
8. Form Penolakan Tindakan, bukan
form Informed Consent
9. Pelaporan/ penanggung jawab
pasien adalah DPJP

RM 29

2.1

1. Care plan

2.2

1.

Order harus tertulis sesuai

Koordinasi dengan
Instalasi agar diadakan
pertemuan dan dicatat
dibuku laporan

ACC2.1ME1
ASC5.2ME1
Kebijakan RS belum ada
Halaman | 2

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

dengan kebijakan RS.

2. Pemeriksaan pencitraan
diagnostik dan laboratorium
yang membutuhkan interpretasi
harus disertai dengan indikasi
klinis .
3. Hanya orang yang berwewenang
yang boleh menulis order
4. Order ditulis pada tempat yang
sama di semua rekam medis

2.3

2.4

COP 3

1. Prosedur yang telah

dilaksanakan dicatat dalam
rekam medis.
2. Hasil prosedur tersebut dicatat
dalam rekam medis

Hasil dilampirkan di rekam

medis

1. Pasien dan keluarga terinfo

mengenai hasil dari
perawatan/pengobatan yang
sedang dijalani.
2. Pasien & keluarga terinformasi
mengenai hasil yang tidak
diharapkan dari
perawatan/pengobatan yang
sedang dijalani

Kebijakan/ Prosedur terhadap

pelayanan / perawatan pasien2
dengan resiko tinggi
1. RS mengidentifikasi pasien dan
pelayanan yg tergolong resiko
tinggi
2. RS menyusun kebijakan dan
prosedur yang berlaku

Koordinasi dengan MCI

Halaman | 3

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

3. Staff terlatih dan menerapkan

kebijakan dan prosedur

3.1

3.2

1. Perawatan pasien gawat darurat

dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yg tepat.
2. Pasien menerima perawatan yg
konsisten dgn kebijakan dan
prosedur

1. pelaksanaan resusitasi dlm

rumah sakit dipandu oleh

kebijakan dan prosedur

2. resusitasi dilakukan sesuai

kebijakan dan prosedur

3.3

3.4

3.5

IGD

1. penanganan, penggunaan, dan

administrasi darah atau produk
darah dipandu oleh kebijakan

2. administrasi darah atau produk

darah sesuai dgn kebijakan
1. penanganan pasien koma
dipandu oleh kebijakan
2. penanganan pasien dgn life
support dipandu oleh kebijakan

3. pasien dgn life support atau dlm

kondisi koma menerima
perawatan sesuai dgn kebijakan
1. penanganan pasien dgn infeksi
penyakit menular

Koordinasi dgn PCI dan

masih dalam proses
Halaman | 4

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

3.6

2. penanganan pasien dgn

penurunan sistem kekebalan
dipandu oleh kebijakan
3. pasien dengan gangguan imun
dan penyakit menular menerima
perawatan sesuai dgn kebijakan
1. penanganan pasien
hemodialisa dipandu oleh
kebijakan

2. pasien hemodialisa
menerima perawatan sesuai
dgn kebijakan

3.7

1. penggunaan restraint dipandu

1. penanganan pasien lansia

dipandu oleh kebijakan
2. pasien lansia yg lemah
menerima perawatan sesuai
dgn kebijakan
3. penanganan pasien anak 2
dipandu oleh kebijakan
4. pasien anak 2 menerima

Koordinasi dgn PCI dan

masih dalam proses
pembuatan

oleh kebijakan
2. ps yg direstrain menerima
perawatan sesuai dgn kebijakan
3.8

pembuatan
Koordinasi dgn instalasi
RA

SOP dan Kebijakan dalam

proses pembuatan

KOORDINASI DGN
GERIATRI
SDA

Koordinasi dengan SMF

Anak

Halaman | 5

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

perawatan sesuai dgn

kebijakan

3.9

COP 4

sda

5. penanganan pasien yg
beresiko tdk senonoh dipandu
oleh kebijakan

6. pasien yg beresiko
diperlakukan tdk senonoh
menerima perawatan sesuai
dgn kebijakan

Koordinasi dengan PFR

sda

1. penanganan pasien dgn

kemoterapi atau pengobatan lain
dgn resiko tinggi dipandu oleh
kebijakan.
2. pasien dgn kemoterapi atau
pengobatan lain dgn resiko
tinggi menerima perawatan
sesuai dgn kebijakan

Koordinasi dengan
Instalasi Rinda A

Terapi makanan &gisi

Tersedia keberagaman pilihan
makanan, sesuai dgn kebutuhan
nutrisi pasien dgn perawatan
klinisnya .Dan tersedia secar teratur
1. Kalender pemilihan menu
2. Sdh ada kebutuhan
bahanmakanan

Dalam proses pembuatan dan

pelaksanaan setelah renovasi
selesai.

Halaman | 6

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

3. Tender bahan tiap 3 bln

4. Evaluasi supplier, kriteria
5. Ada analisa kesesuaian
makanan

4.1

COP 5

COP 6

1. SOP suhu makanan ada

2. Distribusi makanan tepat
waktu
3. Nutrisi enteral disimpan
sesuai
4. Evaluasi keterbatan makanan
5. Evaluasi spesificasi lebih
dalam
Pasien dgn resiko kekurangan
gisi menerima terapi gisi
1. Pasien yg dikaji dgn resiko nutrisi
menerima terapi
2. Proses kolaborasi digunakan utk
merancang, memberikan, dan
monitor terapi
3. Respons pasien terhadap terapi
gisi dipantau.
4. Respons tsb dicatat di Rekam
Medis

Format sudah ada tapi belum

jadi bagian dari Rekam Medik

Manajemen Nyeri
Membantu pasien mengatasi rasa
nyeri
1. Adanya proses
mengidentifikasi pasien
dengan rasa nyeri.

Masih

dalam

proses

Halaman | 7

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

2.

Pasien yang mengalami nyeri

ditangani sesuai dengan
prosedur .
3. Adanya proses menjelaskan
kepada pasien dan
keluarganya tentang nyeri dan
apa rencana untuk
penanganan.
4. Pelatihan kpd staff ttg
nyeriecara efektif
Akhir kehidupan

COP 7

pembuatan

RS mengembangkapn cara utk

memanage end of life care:
- Gejala yg berhubungan dgn
penyakit pasien dikaji dan
dimanage
- Pasien yg terminal dilayani dgn
hormat dan martabat
- Mengkaji ps sesering mungkin
- Merencanakan cara preventive
dan therapeutic utk memanage
symptoms
Mengedukasi ps dan staff utk
memanage symptoms
1. tim paliatif
2. SOP paliatif
3. Donasi organ belum
4. Tim spiritual
5. SOP
6. Jadwal konsultan
7. Form2 khusus
8. Nomor form
9. Rohaniawan

Koordinasi dengan PFR

Halaman | 8

JCI - COP DOCUMENT

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Review November 2011

7.1

1. Menangani, menanggapi tiap

keluhan/symptoms, baik
keluhan utama maupun keluhan
tambahan
2. Mengurangi symptoms dan
komplikasi sebaik mungkin.
3. Menyiapkan pasien & keluarga
secara emosi, psikososial &
spiritual tentang kondisi
terminal & proses kedukaan
4. Menyiapkan pasien serta
keluarga termasuk dari segi
budaya agama & tradisi.
5. Menyiapkan pasien &
keluarganya dlm mengambil
keputusan medis.

Koordinasi dengan PFR

Halaman | 9