1

1
1
1
1
1
1
1

DATA DASAR PASIEN

I;

ANAMNESA
A; Identitas

1; Nama lengkap

Tn. H

2; Jenis Kelamin

Laki-laki

3; Umur

20 Tahun

4; Suku / Bangsa

Melayu

5; Agama

Islam

6; Pekerjaan

Swasta

7; Alamat

Batu Ampar Jalan Raya Sui Limau

8; Status Perkawinan

Belum Kawin

B; Riwayat Penyakit Sekarang

1; Keluhan Utama
Mata berwarna kuning
2; Riwayat /Kronologis penyakit
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kedua matanya menjadi
berwarna kuning. Warna kuning ini muncul secara perlahan-lahan dan dirasakan
semakin lama semakin bertambah kuning. Warna kuning ini juga tampak pada kulit
wajah dan telapak tangan pasien. Keluhan ini disertai dengan BAK berwarna kuning
gelap seperti air teh pekat. Warna air kencing seperti ini terlihat tidak ada perubahan
warna dan terus-menerus dengan jumlah yang banyak. Saat kencing tidak disertai rasa

2
2
2
2
2
2
2
2

sakit pada daerah perut bagian bawah, tidak terasa perih, tidak terasa panas maupun
adanya gangguan kencing seperti kencing anyang-anyangan, kencing yang sulit keluar
atau sulit ditahan. Pasien juga mengaku kencingnya tidak pernah berwarna kemerahan
ataupun kencing keluar nanah.
Keluhan ini tidak disertai dengan buang air besar berwarna pucat atau putih seperti
dempul ataupun feses yang berminyak. Keluhan juga tidak disertai dengan gatal-gatal
di seluruh tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut kanan atas, panas badan,
mata penderita berwarna kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun
nyeri pada otot betis.
10 hari SMRS pasien mengeluhkan panas badan yang tidak terlalu tinggi, dirasakan
terus-menerus siang sama dengan malam. Keluhan panas badan tidak disertai dengan
menggigil ataupun mengigau. Keluhan panas badan dirasakan selama 5 hari.
Penderita juga mengeluh lemah badan, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan
berkurang, mual dan kadang-kadang disertai dengan muntah berisi cairan dan sisa
makanan. Untuk mengurangi keluhan panas badan dan sakit kepala yang dialami,
pasien membeli obat-obatan di warung. Pasien merasa keluhan panasa badan dan sakit
kepalanya agak berkurang tetapi keluhan lainnya tidak berkurang sampai akhirnya
timbul mata berwarna kuning. Karena keluhan mata kuningnya, pasien berobat ke
Poli Penyakit Dalam dan dikatakan sakit liver, lalu pasien disarankan untuk dirawat di
rumah sakit dokter Soedarso.
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan mata kuning.
C; Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak kelas 5 Sekolah Dasar pasien didiagnosis oleh dokter spesialis saraf menderita
penyakit Epilepsi dan hingga saat ini pasien masih rutin mengkonsumsi obat anti
epilepsi yang diberikan. Adapun Obat yang dikonsumsi adalah Lepigo 200 mg
(Karbamazepin), diminum 2x/hari. Sebelumya pasien mengaku tidak pernah
mengalami keluhan yang berhubungan dengan obat anti epeilepsi yang diminumnya.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat
mendapat transfusi, suntikan, dicabut gigi dan tato dalam bulan terakhir tidak ada.

3
3
3
3
3
3
3
3

Riwayat makan jamu-jamuan yang dikonsumsi dalam jangka waktu lama tidak ada.
Riwayat berhubungan seksual sebelumnya tidak ada. Riwayat sering mengkonsumsi
makan-makanan di pinggir jalan. Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada.
Adanya riwayat sering lemah badan, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunangkunang, pusing, dan jantung berdebar-debat tidak ada. Riwayat berpergian ke daerah
endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang drastis tidak ada
D; Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa khususnya
menderita sakit kuning.

II;

PEMERIKSAAN FISIK

A; Kesan umum

Performance derajat 1-2

Gizi baik (BB=65 kg, TB=170 cm, BMI=22,45)
B; Tanda Vital
a; Kesadaran
b; Tekanan darah
c; Nadi
d; Laju Nafas
e; Suhu

:
:
:
:
:

C; Pemeriksaan Per Organ

Kompos mentis
120/70 mmHg
86x /menit, irama reguler , isi cukup
18x /menit, tipe torakoabdominal
37 c

4
4
4
4
4
4
4
4

1; Kulit

Kulit tampak ikterik (+), pruritus stracth/bekas garukan

(-)

2; Kepala

Normosefali, Rambut kepala tidak mudah dicabut

3; Mata

Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik orange (+/+)

4; Telinga

bentuk auricula normal, sekret (-), cairan (-), luka (-),

fungsi pendengaran baik.

5; Hidung

bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), nyeri

tekan (-), napas cuping hidung (-)

6; Mulut

palatum molle ikterik (+), fetor hepatikum (-), sianosis

perioral (-)

7; Tenggorok

Hiperemis (-), tonsil T1/T1, trakea letak di tengah

8; Leher

tidak tampak luka maupun benjolan, tidak teraba adanya

pembesaran KGB, distensi vena (-)

9; Dada

bentuk dan gerak simetris, spider nevi (-)

10; Paru
a; Inspeksi

bentuk dan gerak simetris kanan & kiri,, tidak ada

bagian paru yang tertinggal, retraksi (-), penggunanaan
otot bantu napas (-)

b; Palpasi

Vokal fremitus paru kanan=paru kiri

c; Perkusi

Sonor di semua lapang paru, batas paru hati pada SIC

VI dekstra peranjakan 2 cm

d; Auskultasi

Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Ictus cordis tak tampak

11; Jantung
a; Inspeksi

5
5
5
5
5
5
5
5
b; Palpasi

c; Perkusi

d; Auskultasi

Ictus cordis teraba 1 jari pada SIC V 2 jari medial

LMCS
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Bunyi S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

12; Abdomen
a; Inspeksi

b; Auskultasi
c; Palpasi

:
:

d; Perkusi

13; Anus / Rektum

14; Alat Kelamin

15; Ekstremitas

Perut datar, dinding abdomen simetris, tidak tampak

penonjolan massa ataupun luka, venektasi (-)
Bising usus (+) 4x/menit
Supel, distensi (-), Hepar teraba 1 jari di bawah arkus
costae dekstra (BACD) dan 1 jari di bawah prosesus
xiphoideus, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi
kenyal, nyeri tekan (-), lien tak teraba membesar.
Timpani, regio hepar: pekak pada 1 jari BACD dan
regio lain timpani
Tidak dilakukan pemeriksaan
Rambut pubis tidakmudah dicabut, atrofi testis (-)

:
Superior : Telapak tangan ikterik (+/+), edema (-/-),
eritema palmaris (-/-), jari tabuh (-/-), liver nail (-/-),
akral hangat
Inferior : edema (-/-), akral hangat

6
6
6
6
6
6
6
6

III;

RESUME
Seorang laki-laki, usis 20 tahun, datang dengan keluhan mata kuning. Sejak 3 hari
SMRS pasien mengeluh matanya berwarna kuning yang semakin lama semakin
bertambah kuning. Keluhan disertai dengan BAK seperti teh pekat. Sejak 10 hari
SMRS pasien demam tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus, siang=malam,
tidak menggigil. Pasien juga merasa lemah, sakit kepala, anoreksia, mual dan muntah
berisi cairan dan sisa makanan. Pasien baru pertama kali sakit kuning.
Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi obat anti epilepsi (Karbamazepin) yang
dikonsumsinya sejak lama.
Pemeriksaan fisik: performance derajat 1-2 (tampak sakit ringan), ikterik, gizi baik,
kesadaran CM, TTV DBN, sklera ikterik orange, palatum molle ikterik, hepatomegali
teraba 1 jari BACD dan 1 jari BPX tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (-)

IV;

DIAGNOSIS SEMENTARA/TETAP
1; Observasi Ikterus et causa Suspek Hepatitis Viral Akut Fase Ikterik
2; Epilepsi dalam pengobatan

V;

DIAGNOSA DIFERENSIAL
1; Hepatitis Viral Akut ec Virus Hepatitis A

ec Virus Hepatitis B
ec Virus Hepatitis C
2; Drug Induced Liver Injury ec Karbamazepin
VI;

TERAPI/TATALAKSANA

Bedrest
Diet rendah lemak, tinggi karbohidrat
Diet rendah lemak 1500 kalori dengan komposisi 60% karbohidrat, 25%
protein dan 15% lemak.
IVFD RL/D5% 20 tts/menit

7
7
7
7
7
7
7
7

SNMC (Stronger Neo Minofagen C) 2x1 amp iv

Curcuma 3x1 tab
Vitamin B Kompleks 3x1
Hentikan sementara penggunaan Karbamazepin.

VII;

VIII;

PROGRAM/PEMERIKSAAN PENUNJANG
1; Darah perifer lengkap (DPL)
2; Kimia darah : Bilirubin total, bilirubin direct, SGOT (AST), SGPT (ALT), Alkali
fosfatase, Gamma GT
3; Sero marker : IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV
4; Analisis kimia urin: Urobilinogen, bilirubin, glukosa urin
5; USG Hepatobilier
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

: Ad Bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

8
8
8
8
8
8
8
8

Pontianak, 1Juni 2011

Pemeriksa

( Nur Rahmat Wibowo, S.Ked)

Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan hati yang memberikan gejala
klinis yang khas yaitu lemah badan, kencing berwarna seperti air teh peat, mata dan seluruh
badan menjadi kuning. Tidak semua penyakit hepatitis mempunyai bentuk yang klasik seperti
ini.
Hepatitis viral akut ialah inflamasi hati akibat infeksi virus hepatitis yang berlangsung selama
kurang dari 6 bulan. Berdasarkan penyebabnya hepatitis dibagi atas hepatitis virus, hepatitis
oleh bakteri dan hepatitis oleh obat-obatan. Sedangkan berdasarkan perjalanan penyakitnya,
hepatitis dapat dibagi atas hepatitis akut dan hepatitis kronik.

Patofisiologi

9
9
9
9
9
9
9
9

Patofisiologi Ikterus
Ikterus adalah keadaan klinis dimana ditemukannya warna kuning pada kulit dan
mukosa yang disebabkan oleh pigmen empedu. Ikterus dapat diketahui bila kadar
bilirubin darah lebih dari 2 mg%.
Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk dari pemecahan heme yang 80-85% berasal dari eritrosit
matang dan 15-20% lainnya dari produk heme lainnya seperti myoglobin dan sitokrom.
Proses pemecahan heme terjadi dalam sel retikuloendotelial. Heme diubah menjadi
biliverdin melalui proses oksigenasi. Biliverdin oleh enzim reduktase diubah menjadi
bilirubin. Bilirubin yang beredar dalam plasma sebagian besar (90%) berada dalam
bentuk unconjugated/indirek. Bilirubin indirek akan berikatan dengan albumin lebih
kuat bila dibandingkan dengan bilirubin direk. Namun ikatan ini tidak mutlak sehingga
bila terdapat anion lain seperti sulfonamide dan salisilat yang berkompetisi dengan
bilirubin maka bilirubin ini akan beredar bebas dalam darah dan memasuki jaringan
tubuh lainnya seperti jaringan otak.
Bilirubin indirek melepaskan ikatannya dengan albumin lalu masuk ke dalam hati dan
terikat dengan ligandin. Di dalam hati terjadi perubahan bilirubin menjadi bilirubin
glukoronid oleh enzim glukoronil transferase. Bakteri dalam usus halus dan kolon
mengubah bilirubin glukoronid menjadi urobilinogen, sebagian diserap kembali dan
akan mengikuti sirkulasi enterohepatik, sebagian lainnya dikeluarkan melalui urin dan
feses.
Bilirubin direk mudah larut dalam air sehingga dapat difiltrasi melalui ginjal. Sehingga
jika kita jumpai keadaan ikterus dan terdapat bilirubin dalam urin menunjukkan bahwa
terjadi hiperbilirubinemia yang terkonjugasi.

10
10
10
10
10
10
10
10

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin Normal

11
11
11
11
11
11
11
11

DISKUSI ANAMNESIS
Diskusi Keterangan Umum:
Penderita adalah seorang laki-laki berusia 20 tahun.
Hepatitis dapat mengenai semua usia. Hepatitis A umumnya mengenai anak dan dewasa
muda sedangkan hepatitis B sering mengenai dewasa muda, bayi dan balita. Hepatitis C
lebih sering mengenai orang dewasa.
Disribusi penyakit berdasarkan jenis kelamin tidak tampak perbedaan yang mencolok.
Hepatitis A lebih sering mengenai status sosioekonomi yang buruk karena penularan
virus ini terutama melalui jalur fekal oral. Anamnesa pekerjaan perlu ditanyakan karena
kemungkinan ada hubungannya dengan timbulnya ikterus misalnya kontak dengan
tikus pada penyakit weil disease (Leptospirosis), intoksikasi bahan kimia, kontak
dengan penderita hepatitis virus akut pada pekerja kesehatan.
Diskusi Keluhan Utama
Penderita datang ke RS dengan keluhan mata kuning.
Pada kasus hepatitis, keluhan utama yang dapat menjadi alasan penderita datang ke
dokter adalah:
1; Mata kuning
2; Muntah-muntah
Mata Kuning
Warna kuning pada mata dan kulit dapat disebabkan oleh kelainan metabilisme
bilirubin ataupun zat-zat eksogen lain seperti karoten, quinacrine, dinitrophenol
dan tetryl. Karoten akan menimbulkan warna kuning pada kulit terutama daerah
dahi dan ala nasi tetapi tidak pada sklera, sedangkan quinacrine menimbulkan
kuning terutama sekitar limbus mata.

12
12
12
12
12
12
12
12

Ikterus atau jaundice adalah warna kuning dari kulit dan mukosa karena terdapat
peninggian kadar bilirubin dalam serum (hiperbilirubinemia) sbg akibat gangguan
metabolisme bilirubin. Secara klinis biasanya jaringan elastis kulit dan membran
mukosa menjadi kuning bila bilirubin plasma mencapai lebih dari 2-4 mg/dl.
Perlu ditanyakan sejakkapan keluhan mata kuning terjadi dan apakah kuningnya
semakin bertambah untuk menilai progresifitas penyakit.
Warna kuning pada mata dapat memberikan gambaran kasar penyebab ikterus:
Kuning pucat Prehepatik
Kuning Orange Hepatik
Kuning Kehijauan Posthepatik
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh kedua matanya berwarna kuning yang
semakin lama semakin bertambah kuning.
Ikterik pada penderita terutama tampak pada wajah, batang tubuh dan sklera.
Ikterik pertama kali terlihat pada frenulum lingue namun yang biasa diperhatikan
pertama kali adalah sklera.
Sklera mudah menyimpan bilirubin karena terdiri atas banyak sekali serat-serat
elastin.
Muntah-muntah
Penderita gangguan hati biasanya disertai dengan gangguan pencernaan akibat
gangguan pada metabolisme zat-zat makanan di hati.

Diskusi Anamnesis Khusus

Keluhan disertai BAK seperti teh pekat. BAB berwarna putih dempul tidak ada.
Pada ikterus bilirubin dapat ditemukan dalam darah, urin maupun feses.oleh karena itu,
urin akan berwarna coklat pekat seperti air teh dan ini adalah salah satu gejala dini yg
dapat diketahui pasien.

13
13
13
13
13
13
13
13

BAB yg berwarna putih dempul disebabkan adanya sumbatan pada saluran dihati
sehingga sterkobilin berkurang atau negatif sehingga menyenankan feses berwarna
putih (alkholis). Hal ini perlu ditanyakan untuk mencari kemungkinan adanya
sumbatan.
Keluhan tidak disertai gatal-gatal diseluruh tubuh.
Umumnya penyakit hati obstruktif mempunyai gejala gatal-gatal pd tubuh. Hal ini
disebabkan karena kerusakan saraf sensoris pada kulit akibat penimbunan pigmen
empedu. Pada hepatitis juga dapat ditemukan kelainan obstruktif (cholestatic hepatitis)
ingat anatomi pengeluaran empedu mulai dari hati sampai ke duedenum.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut kanan atas, panas badan, mata penderita
berwarna kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri pada otot
betis.
Salah satu penyebab hepatitis adalah Leptospirosis. Gejalanya adalah panas badan tibatiba dan menggigil, nyeri perut kanan atas, bintik-bintik perdarahan di kulit serta nyeri
terutama pada otot betis yang disertai ikterik. Pada kasus yg berat terjadi pula
kerusakan ginjal (acute kidney injury). Pemeriksaan laboratorium pada
leptospirosis:lekositosis, hiperbilirubinemia, bisa uremia, trombositopenia, tes
aglutinasi (+) dan tes serologik (+). Tes faal hati jg akan meningkat.
10 hari SMRS pasien mengeluhkan panas badan yang tidak terlalu tinggi, dirasakan
terus-menerus siang sama dengan malam. Keluhan panas badan tidak disertai dengan
menggigil ataupun mengigau. Keluhan panas badan dirasakan selama 5 hari.
Waktu timbulnya penyakit sangat penting. Ikterus yg disertai nausea, anoreksia secara
cepat dan makin lama makin berat menunjukkan kemingkinan sebagai hepatitis virus.
Perjalanan penyakit pada pasien ini mulai dari gejala prodromal sampai gejala ikterus
adalah 7 hari (akut), adanya keluhan panas badan yg tidak begitu tinggi dan dirasakan
selama 5 hari menunjukkan bahwa sebelum timbul ikterik, demam telah
hilang/menurun. Hal ini umum terkadi pada kasus hepatitis virus akut. Malaria pun
dapat menyebabkan ikterik (terutama p.falciparum), tetapi pola demamnya berbeda dan
biasanya disertai keluhan menggigil.

14
14
14
14
14
14
14
14

Penderita juga mengeluh lemah badan, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan
berkurang, mual dan kadang-kadang disertai dengan muntah berisi cairan dan sisa
makanan.
Ini merupakan gejala-gejala prodromal yg biasa dijumpai pdpenyakit hati terutama yg
disebabkan oleh hepatitis A. Sedangkan untuk hepatitis B dan C seringkali gejalanya
tidak khas.
Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.
Hal ini menunjukkan bahwa perjalanan penyakitnya adalah akut.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada
Pd hepatitis A sangat infeksius dan penularannya sangat mudah karena melalui jalur
fekal oral.
Riwayat mendapat transfusi, suntikan, dicabut gigi dan tato dalam bulan terakhir
tidak ada. Riwayat berhubungan seksual sebelumnya tidak ada.
Hepatitis B dan C terutama ditularkan melalui perkutaneus, perinatal dan seksual.
Riwayat makan jamu-jamuan yang dikonsumsi dalam jangka waktu lama tidak ada.
Riwayat minum obat lama ada.
Perlu ditanyakan untuk mencari etiologi ikterus karena terdapat banyak obat-obatan yg
daoat menyebabkan ikterus dan kerusakan hati misalnya anatetik (halotan),
tuberkulostatik (INH, Rifamficin), antikonvulsan (Karbamazepin, fenitoin), antibiotik
(tetrasiklin, eritromisin) dan masih banyak lagi.
Adanya riwayat sering lemah badan, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunangkunang, pusing, dan jantung berdebar-debat tidak ada.
Pada anemia hemolitik dapat timbul ikterus karena terjadi pemecahan eritrosit yg
berlebihan dalam tubuh. Perlu ditanyakan untuk membantu menyingkirkan
kemungkinan anemia.

15
15
15
15
15
15
15
15

Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak ada.

Malaria juga dapat memberikan gejala ikterus.
Riwayat penurunan berat badan yang drastis tidak ada.
Pada keganasan umumnya terjadi penurunan berat badan yang drastis. Halini
ditanyakan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan pada hati.
Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
Kesan sakit
Sangat bervariasi dari sakit ringan, sedang sampai sakit berat, dapat dilihat dari
TTV.
Derajat kemampuan (Performance Status WHO)
0

mampu melakukan semua kegiatan tanpahambatan

kegiatan fisik berat terbatas, mampu mengerjakan pekerjaan ringan

dapat mengurus diri sendiri, tidak dapat mengerjakan apapun, masih

duduk lebih dari 50% waktu bangun

hanya dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, terbaring lebih dari
50% waktu bangun

sama sekali tidak berdaya, harus dibantu, terbaring sepanjang hari

kesadaran
sakit ringan : Kompos mentis
sakit berat : penurunan kesadaran, fetor hepatikum (+), didapat pada hepatitis
fulminan.
Tekanan darah, nadi, respirasi

16
16
16
16
16
16
16
16

Umumnya normal
Suhu
Suhu penderita hepatitis virus umumnya akan turun saat ikterik muncul, jika
ikterik disebabkan okeh obat-obatan suhu akan menetap. Pd hepatitis fulminan
suhu akan meningkat kembali.
kepala
Mata
Konjungtiva anemis dapat ditemukan pada anemia hemolitik, sirosis dan
keganasan. Sklera banyak mengandung serat elastin dan bilirubin sangat mudah
terikat pada elastin.
Mulut
Mukosa mulut seperti pada frenulum lingue dan palatum molle juga akan tampak
ikterik. Frenulum lingue adalah organ yg pertama kali akan tampak ikterik namun
jarang diperhatikan maka halini biasanya terlewatkan. Fetor hepatikum dapat juga
dijumpai jika terjadi komplikasi hepatitis fulminan. Fetor hepatikum adalah bau
pernapasan yang khas seperti bau timja atau tikus akibat substansi tertentu yang
diduga berasal dari melatonin.
Leher