Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

STATUS IBU HAMIL


Anamnesa Pribadi
Nama

: Ny. I

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Jl. Bersama No. 12, Medan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Menikah

Tanggal masuk

: 19 Februari 2015

Pukul

: 10.41 wib

GPA

: G1P0A0

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 69 kg

Anamnesa Penyakit
Keluhan utama : keluar air-air dari kemaluan
Telaah

: Hal ini dialami os sejak tanggal 19/02/2015 pukul 02.00 WIB.


Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), Riwayat keluar lendir
darah dari kemaluan (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Riwayat penyakit terdahulu : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)


Riwayat pemakaian obat

:-

Page 1

RIWAYAT HAID
-

HPHT : 18/05/2014
TTP : 25/02/2015
ANC : Bidan 7X

RIWAYAT PERSALINAN
1. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
SENS

: Compos mentis

Anemis

:-

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 84x/i

Sianosis

:-

RR

: 20x/i

: 36,5 0C

Dyspnoe
Oedema

STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen

: Membesar asimetris

TFU

: 3 jari dibawah Proc. Xiphoideus (31 cm)

Teregang

: Kiri

Terbawah

: Kepala

Gerak

:+

His

:-

DJJ

: 148 x/i, reguler

Page 2

::-

EBW

: 2800 3000 gr

Inspekulo : tampak air tergenang di Introitus Vagina, dibersihkan, kesan


merembes
VT : cervix tertutup
TAS :
-

Janin tunggal, persentasi kepala, anak hidup


Fetal movement ( + ), fetal heart rate ( + )
BPD 92,5 mm
FL 32,5 mm
AC 321,6 mm
Plasenta corpus anterior
Air ketuban cukup
Kesan : IUP ( 38-40) minggu + PK + AH

Adekuasi Panggul

Promontorium teraba
Linea inominata teraba
Spina ischiadicha menonjol
Arc. Pubis lancip
Os sacrum rata
Os coxegeus immobile
Kesan: panggul tidak adekuat

LABORATORIUM
Hb : 9,60
Ht : 28.9
Leukosit : 7.800

Page 3

Trombosit : 364.000

DIAGNOSA SEMENTARA
KPD + KDR (38 40) minggu + PK + AH + Panggul sempit
TERAPI PRE OP
-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 gr ( ST )

RENCANA
Sectio caessaria CITO a/i Panggul sempit + PROM

Laporan Sectio caessaria a/i Panggul sempit + PROM


Laporan SC ( Tanggal 19 Februari 2015 )
-

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang baik.
Dilakukan spinal anastesi kemudian dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptic pada dinding abdomen dengan larutan povidon iodine dan

alkohol 70% dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Dilakukan insisi pfanensteil mulai cutis, subkutis dan fascia. Dengan
menyisipkan pinset anatomis dibawah fascia, digunting keatas dan

kebawah.
Otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum digunting
Tampak uterus gravidarum, plika vesikouterina disisihkan kearah blast,
identifikasi segmen bawah rahim dan dilakukan insisi konkaf pada uterus
hingga aubendometrium. Endometrium ditembus secara tumpul kemudian
selaput ketuban dipecahkan, tampak air ketuban mengalir, kesan :
mekonium (+), berbau, dengan meluksir kepala lahir bayi perempuan, BB
3100 g, PB 48 cm, A/S 8/9, Anus (+)

Page 4

Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Injeksi

oxytocin 10 iu/iv. Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap.


Uterus dijahit dengan figure of eight, kontinou, interlocking, overhecting

dan repitonealisasi
Cavum abdomen dibersihkan kesan bersih.
Abdomen dijahit lapis demi lapis
Luka operasi ditutup dengan sufratul, kassa steril dan hipavix.
Liang vagina dibersihkan kesan bersih
Ku ibu post op : baik.

TERAPI POST OP
-

IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 iv 20 gtt/i


Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Metronidazole drip 500 mg/ 8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam

ANJURAN
-

Cek darah rutin 2 jam post SC


Observasi vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan

PEMANTAUAN POST SC
Jam ( WIB )

11.00

11.30

12.00

12.30

13.00

Nadi permenit

70

70

70

80

80

TD ( mmHg )

130/80

130/80

130/80

130/80

130/80

18

18

20

20

20

Pernafasan permenit
Perdarahan

Page 5

Kontraksi

HASIL LABORATORIUM POST SC


-

Hb
Leukosit
Ht
Trombosit

: 9,9
: 10.200
: 30,3
: 324.000

FOLLOW UP
Tanggal

: 20 Februari 2015

Keluhan Utama

: Nyeri luka operasi

Status Present

: Sensoruium
TD

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84x/i

Frekuensi Nafas

: 18x/i

Temperatur

: 37,3 C

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Sianosis

: (-)

Dyspnoe

: (-)

Edema

: (-)

Status Lokalisata

: Compos Mentis

: Abdomen
Kontraksi

: Soepel, Peristaltik (+)


: Kuat
Page 6

TFU

: 1 Jari dibawah pusat

Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra.


Luka operasi

: tertutup verban kesan kering

BAK : (+), BAB : (-), Flatus (+)


Diagnosis

: Post SC a/i Panggul Sempit + PROM + NH1

Terapi

IVFD RL 20 + oxytosin (10 10 5 5 )gtt/i


Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Metrodinazol 50 mg /8 jam
Inj. Ketorolak 30/ 12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Rencana

: Mobilisasi

Tanggal

: 21 Februari 2015

Keluhan Utama

: Tidak Ada

Status Present

Sensoruium

: Compos Mentis

TD

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 96x/i

Frekuensi Nafas

: 20x/i

Page 7

Temperatur

: 37,3 C

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Sianosis

: (-)

Dyspnoe

: (-)

Edema

: (-)

Status Lokalisata

: Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+)

Kontraksi

: Kuat

TFU

: 2 Jari dibawah pusat

Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra.


Luka operasi

: tertutup verban kesan kering

BAK : (+), BAB : (-), Flatus (+)


Diagnosis

: Post SC a/i Panggul Sempit + PROM + NH2

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Metrodinazol 500 mg /8 jam
Inj. Ketorolak 30/ 12 jam
Inj. Transamin 500 mg/12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Rencana

Aff kateter

Page 8

IV line threeway (+)

Tanggal

: 22 Februari 2015

Keluhan Utama

: Tidak Ada

Status Present :

Sensoruium

: Compos Mentis

TD

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 72x/i

Frekuensi Nafas

: 20x/i

Temperatur

: 36,3 C

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Sianosis

: (-)

Dyspnoe

: (-)

Edema

: (-)

Status Lokalisata

: Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+)

Kontraksi

: Kuat

TFU

: 2 Jari dibawah pusat

Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra.


Luka operasi

: tertutup verban kesan kering

BAK : (+), BAB : (-), Flatus (+)


Diagnosis

: Post SC a/i Panggul Sempit + PROM + NH3

Page 9

Terapi

Cefadroxil 2 x 500 mg
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Metrodinazol 3 x 1 tab
Ranitidin 2 x 1 tab

Rencana

PBJ

Page 10