Weekly

Report
Amalia
Ramdhaniyah
Muh. Rezah Rahim

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
JK
Tanggal masuk

:
:
:
:

2015
Ruangan
Rumah Sakit
Palu

: Teratai Kelas III

: RSUD UNDATA

Tn. Sukadi

70 tahun
laki-laki
14 Desember

ANAMNESIS
Keluhan utama :

BAB darah
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien laki-laki 70 tahun masuk IGD RSUD Undata
dengan membawa rujukan dari PUSKESMAS Mapanga
dirujuk dengan diagnosis Susp. Tumor Rektosigmoid.
Keluhan utama pasie yaitu BAB darah sejak 4 bulan yang
lalu SMRS. Warna kehitaman, kadang berupa lendir.
Konsistensi keras, Volume sedikit. Nyeri saat BAB (+)
nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) Demam (-), nyeri
kepala (-), Batuk (-) sesak napas (-), nyeri dada (-), BAK
biasa. Riwayat penurunan berat badan sejak 3 bulan
terakhir.

Riwayat penyakit sebelumnya:

- Riw. DM (-) Riw. HT (-)

Riwayat penyakit keluarga:
- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
yang sama
- Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 18 x/menit
Suhu
: 37 C

Continue.........
Kepala:
Normochepale
Mata:
Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Leher :
Perbesaran Kelenjar Getah Bening (-), Tiroid (-)
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi :
Perkusi
Auskultasi

:
simetris bilateral, retraksi interkosta (-)
Ekspansi simetris, fremitus taktil simetris.
:
Sonor lapang paru
:
Bunyi vesikular, Rh(-/-),Wh(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V linea midclacivula sinistra
Perkusi: Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler,
bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan datar, distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan meningkat
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri tekan perut bagian bawah,
organomegali (-), massa (-)

 Genitalia : Dalam Batas Normal

Ekstremitas :

Superior : Akral hangat, Edema (-)

Inferior : Akral hangat,Edema (-)
Pemeriksaan Tambahan :
Colok Dubur:
Sphincter ani menjepit baik
Ampula recti tidak berisi feses
Prostat tidak teraba
Nyeri saat dilakukan pemeriksaan arah jam 9 dan 6 (+)
Keluaran (-)

Laboratorium
Parameter

Hasil

Satuan

Range

RBC

3,17

106/mm3

Normal
3,80-5,20

Hemoglobin

gr/dl

11,7-15,5

(Hb)

24,9

37,0-47,0

Hematokrit

240

103/mm3

150-500

PLT

9,0

103/mm3

4,0-10,0

WBC

Hasil USG tanggal 23/10/2015

Kesan : Susp Massa rektosigmoid tanda

metastasis ke hepar.

Anjuran pemeriksaan:

Pemeriksaan Tinja
Double Contrast Barium Enema
Colonoscopy
Foto colon upper lower

RESUME

Pasien laki-laki 70 tahun masuk IGD RSUD Undata dengan

membawa rujukan dari PUSKESMAS Mapanga dirujuk
dengan diagnosis Susp. Tumor Rektosigmoid. Keluhan
utama pasien yaitu melena sejak 4 bulan yang lalu SMRS.
Warna kehitaman, kadang berupa lendir. Konsistensi keras,
Volume sedikit. Nyeri saat BAB (+). Riwayat penurunan
berat badan sejak 3 bulan terakhir. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg dan yang lain
dalam batas normal. Dari pemeriksaan colok dubur
didapatkan sfingter ani menjepit, ampula rekti tidak kolaps,
nyeri tekan (+), tidak teraba massa, keluaran (-).

Dari pemeriksaan Darah Rutin ditemukan RBC

(3,17), HB (8) dan HCT (24,9)

USG Abdomen tanggal 25/10/2015 Kesan :
Susp. Massa Rektosigmoid dengan metastasis
ke hepar.

 DIAGNOSIS KERJA :

Melena e.c Susp Tumor

rektosigmoid
DIAGNOSIS BANDING
Karsinoma rektum

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
RL 20 Tpm
Drips Adona 1 amp/kolf
Inj Ranitidin 1 amp/12j
Inj As. Traneksamat 1 amp/8j
Non medikamentosa:
Mengatur diet
Tindakan:
Pembedahan
Radiasi
Kemoterapi

Prognosis
Dubia

TERIMA KASIH