PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Demam Reumatik Akut (DRA) masih menjadi masalah kesehatan di
negara yang sedang berkembang. Angka mortalitas untuk Penyakit Jantung
Reumatik (PJR) mencapai 0,5 per 100.000 penduduk di negara maju, hingga 8,2
per 100.000 penduduk di negara berkembang dan di daerah Asia Tenggara
diperkirakan 7,6 per 100.000. Demam reumatik akut masih menjadi masalah
medis dan sosial di perkirakan 500.000 yang meninggal dunia diseluruh dunia
karena penyakit tersebut.1 Angka kecacatan pertahun akibat PJR diperkirakan
sekitar 27,4 per 100.000 penduduk di negara maju dan sekitar 173,4 per 100.000
penduduk
dinegara
berkembang
yang
secara
ekonomis
sangat
BAB 2
DEMAM REUMATIK AKUT DAN PENYAKIT JANTUNG REUMATIK
2.1 Definisi
Demam Reumatik Akut (DRA) adalah sindrom klinis sebagai salah satu
akibat infeksi kuman grup A streptokokus -hemolitikus, yang ditandai oleh satu
atau lebih manifestasi mayor (karditis, poliartritis, korea,nodul subkutan, dan
eritema marginatum) dan mempunyai ciri khas untuk kambuh kembali.8
PJR adalah penyakit jantung sebagai akibat adanya gejala sisa (sekuele)
dari Demam Reumatik Akut (DRA), yang ditandai dengan cacat katup jantung.
Definisi lain mengatakan bahwa PJR adalah hasil DRA, yang merupakan suatu
kondisi yang dapat terjadi 2-3 minggu setelah infeksi grup A streptokokus hemolitikuspada saluran nafas bagian atas .9
Beberapa tahun yang lalu, dari data yang ada menyatakan bahwa
Streptokokkus grup A tidak hanya menempel pada sel epitel tetapi menyerang
sel epitel tersebut. La Pentad memperlihatkan bahwa Streptokokkus grup A
mempunyai potensi untuk menyerang sel epitel manusia dengan frekuensi yang
sama dengan bakteri pathogen seperti Listeria dan Salmonella.Ilustrasi dari
invasi sel epitel oleh Streptokokkus grup A dapat dilihat dari gambar 1
Tabel 1. Insiden Demam Reumatik pada anak dan remaja sejak tahun 1990 10
Pada tahun 2001 di Asia Tenggara, angka kematian akibat PJR sebesar
7,6 per 100.000 penduduk. Di Utara India pada tahun 1992-1993, prevalensi PJR
sebesar 1,9-4,8 per 1.000 anak sekolah (dengan umur 5-15 tahun). Sedangkan
di Nepal dan Srilanka masing-masing sebesar 1,2 per 1000 anak sekolah dan
1per 1000 anak sekolah.10,11
Prevalensi PJR di Indonesia sebesar 0,3-0,8 per 1000 anak sekolah
dengan usia 5-15 tahun.2 Pada beberapa negara data yang diperoleh hanya
berupa data lokal yang terdapat pada anak sekolah. Insiden per tahun cenderung
menurun di negara maju, tetapi di negara berkembang tercatat berkisar antara 1
sampai 150 per 100.000 penduduk di Cina1.
2.3 Etiologi
Demam reumatik akut diketahui mempunyai hubungan dengan infeksi
kuman grup A streptokokus -hemolitikus pada saluran nafas atas dan infeksi
pada kulit, juga mempunyai hubungan terjadinya glomerulonefritis akut. Kuman
grup A streptokokus -hemolitikus dapat dibagi atas sejumlah grup serologi yang
didasarkan atas antigen polisakarida yang terdapat pada dinding sel bakteri
tersebut. Saat ini lebih dari 130 serotipe M bertanggung jawab pada manusia,
tetapi hanya grup A yang mempunyai hubungan dengan etiopatogenesis DRA
dan PJR. Hubungan kuman grup A streptokokus -hemolitikus sebagai penyebab
DRA terjadi secara tidak langsung, karena organisme penyebab tidak dapat
diperoleh dari lesi, tetapi banyak penelitian klinis, imunologis dan epidemiologis
yang membuktikan bahwa penyakit ini mempunyai hubungan dengan infeksi
grup A streptokokus -hemolitikus, terutama serotipe M1,3,5,6,14,18,19 dan 24.23
Sekurang-kurangnya sepertiga penderita tidak didapatkan adanya riwayat
infeksi saluran nafas karena infeksi streptokokus sebelumnya dan pada kultur
swab tenggorok terhadap grup A streptokokus -hemolitikus sering negatif pada
saat serangan DRA. Tetapi respon antibodi terhadap produk ekstraseluler
streptokokus dapat ditunjukkan pada hampir semua kasus DRA dan serangan
akut DRA sangat berhubungan dengan besarnya respon antibodi. Diperkirakan
banyak anak yang mengalami episode faringitis setiap tahunnya dan 15-20%
disebabkan oleh streptokokus grup A dan 80% lainnya disebabkan infeksi virus.
Insiden infeksi grup A streptokokus -hemolitikus pada tenggorokan bervariasi di
antara berbagai negara dan di daerah di dalam satu negara. Insiden tertinggi
didapatkan pada anak usia 5-15 tahun.23
10
2.5 Diagnosis
Diagnosis pada demam reumatik akut memerlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis yang teliti. Gambaran klinis demam reumatik bergantung pada
sistem organ yang terlibat dan manifestasi klinis yang tampak bisa tunggal atau
merupakan gabungan sistem organ. Sebuah diagnosis PJR dibuat setelah
konfirmasi adanya DRA. Diagnosis klinis mayor dari DRA dikenalkan lewat
kriteria Jones, sejak tahun 1944 dan mengalami modifikasi mengalami revisi 2x
dan yang terbaru menjadi panel (tabel 2) yang dibuat oleh American Heart
Association. Setiap revisi meningkatkan spesifitas tetapi menurunkan sensitivitas
dari kriteria, terutama menanggapi insiden DRA yang semakin menurun
dibeberapa negara. Dibeberapa daerah didunia dimana DRA masih terjadi
endemis atau epidemis, juga berkaitan dengan diagnosis yang berlebihan dari
DRA itu sendiri , dan kurangya ketentuan dari pemberian profilaksis sekunder
untuk mencegah kambuhnya DRA dan memberatnya PJR dapat terjadi over
diagnosis, sehingga kriteria Jones tahun 1992 juga tidak lebih sensitif dari
sebelumnya. Begitu juga kriteria WHO tahun 2002 , dimana kriteria yang
ditentukan tidak terlalu ketat untuk mendiagnosis kekambuhan dari DRA yang
mungkin terdapat PJR.
11
Kriteria Jones membutuhkan kriteria 2 mayor atau 1 mayor dan 2 kriteria minor
untuk diagnosis demam reumatik.
1. Kriteria diagnostik mayor termasuk karditis, poliartritis, korea, eritema
marginatum dan nodul subkutan.
12
13
14
15
16
17
selama beberapa hari atau minggu. Rasa sakit akan bertambah bila penderita
melakukan latihan fisik. Gejala lain adalah nyeri perut yang biasanya membuat
penderita kelihatan pucat dan merupakan tanda subklinis dari DRA. 11Beberapa
gambaran klinis dari DRA tidak terlalu spesifik, sehingga diagnosis banding
lainnya juga perlu dipertimbangkan (tabel 6). Sebagian besar menjadi alternatif
pertimbangan yang juga berdasarkan lokasi dari penderita dan kelompok etnik
penderita tersebut.
Tabel 6.Diagnosis Banding dari Demam Reumatik31
2.7 Pengobatan
2.7.1 Pengobatan Penyebab
Pengobatan penyebab dari demam reumatik akut dilakukan melalui
eradikasi kuman streptokokus pada serangan akut dan pencegahan sekunder
demam reumatik akut.
Secara keseluruhan pengobatan yang efektif untuk DRA sangat rendah
berarti bagaimana caranya menurunkan terjadinya DRA dan PJR dengan
melakukan pereventif. Pencegahan primer untuk DRA hanya berkisar pada
pemberian antibiotik pada pengobatan simptomatis faringitis yang disebabkan
18
19
Status Jantung
Penatalaksanaan
Tanpa Karditis
Karditis tanpa
Kardiomegali
Karditis dengan
Kardiomegali
Karditis dengan
gagal jantung
Obat anti radang diberikan untuk menekan gejala radang akut yang timbul
meskipun adanya radang dan perjalanan penyakitnya sendiri tidak berubah. Oleh
karena itu obat anti radang sebaiknya hanya diberikan bila diagnosis telah
ditegakkan.(tabel 9)
Tabel 9. Pedoman pemberian analgetik dan anti-inflamasi1,10
20
Manifestasi Klinik
Pengobatan
Artralgia
Karditis dengan
kardiomegali atau gagal
jantung
BAB 3
PERAN POLIMORFISME GEN TERHADAP DEMAM REUMATIK AKUT
DAN PENYAKITJANTUNG REUMATIK
21
seseorang
mudah
terkena
DRA.
Polimorfisme
gen TNF-
22
merupakan sitokin proinflamasi yang kuat dan suatu mediator yang penting pada
inflamasi.Tumor nekrosis faktor A (TNF A) merupakan gen lainnya yang berfungsi
sebagai anti inflamasi di MHC klas II. Ada 3 penelitian yang memperlihatkan
hubungan antara polimorfisme TNF dengan DRA atau PJR.Di Brasil disebutkan
adanya satu alel TNF (308A dan 238A) yang mempermudah terjadinya DRA
dan PJR sehingga lebih mudah terkena gangguan katup jantung. Di Turki dan
Meksiko menyebutkan alel TNF- 308A juga dihubungkan dengan terjadinya
DRA dan PJR .Variasi dari TNF- 308A mungkin menjadi faktor predisposisi
terjadinya DRA dan PJR. Mekanisme molekuler hubungan antara TNF- 308A/G
dengan kerentanan terjadinya DRA atau PJR sampai saat ini belum diketahui.
Diketahui TNF- 308A
dari
pasien
dengan
demam
rematik
akut
dengan
antigen
23
24
25
Penelitian
Populasi
Metode
Hasil
Yegin dkk,
1997
Membandingkan 27
pasien DRA dan 15
pasien PJR
Hernandez dkk,
2003
87 pasien PJR di
Meksiko
A.Settin,dkk
2006
Enas Tawfik,dkk
2010
38 pasien DRA
dibandingkan 40 anak
yang sehat
In vivo, menghitung
konsentrasi TN-,IL-1
,IL-6, IL-1,IL-8 pada
pasien DRA dan PJR
In vivo, untuk
mengetahui hubungan
polimorfisme gen TNF
dengan terjadinya PJR
Studi case-control yang
bertujuan untuk
mengetahui hubungan
polimorfisme gen
TNF,IL-10 ,IL-6, IL-1Ra
terhadap kerentanan dan
keparahan PJR
In vivo, membuktikan
peningkatan homozigot
TNF dibanding
kelompok kontrol
Invivo, membuktikan
peningkatan homozigot
TNF dibanding
26
kelompok kontrol
L.Guilherme dkk
2004
18 pasien PJR di
Brasil
A.Berdelli dkk
2006
66 pasien DRA di
Turki
Rehman S dkk
2012
Amal A dkk
2010
Invitro , membuktikan
TNF-, IFN, IL-4 dan
IL-10 yang meningkat
pada pasien PJR
Studi case-control,
hubungan mengenai
promotor polimorfisme
G/A 308 gen TNF
Studi invivo untuk
mengetahui peran sitokin
polimorfisme gen TNF,
IL-10, IL-6, berpotensi
sebagai biomarker PJR
Studi invivo untuk
mengetahui hubungan
polimorfisme TNF
dengan PJR
27
28
BAB 4
RINGKASAN
Demam Reumatik Akut (DRA) dan Penyakit Jantung Reumatik masih
merupakan masalah kesehatan dinegara yang sedang berkembang. Beberapa
faktor yang diduga berperan terhadap serangan berulang DRA yaitu usia saat
pertama serangan, adanya PJR, jarak waktu serangan berulang, jumlah
serangan demam sebelumnya, banyaknya anggota keluarga, riwayat keluarga
dengan DRA atau PJR, faktor sosial dan edukasi pasien, risiko infeksi
streptokokus di area tempat tinggal dan penerimaan pasien terhadap
pengobatan yang diberikan.
Demam reumatik akut diturunkan dari gen resesif tunggal. Beberapa
penelitian menyatakan adanya kerentanan genetik terhadap DRA dan PJR yang
berhubungan dengan gen HLA klas 1 dan HLA klas 2, yang terletak di kromosom
6 dan sering dihubungkan dengan kerentanan penyakit autoimun. Beberapa gen
menjadi faktor predisposisi seseorang mudah terkena DRA. Meskipun produksi
sitokin TNF- dipicu oleh proses inflamasi kecepatan produksi TNF-
dipengaruhi faktor genetik, yaitu adanya polimorfisme yang terdapat pada gen
yang
menyandi
sitokin
tersebut.
Polimorfisme
atau
Single
Nucleotida
DAFTAR PUSTAKA
Reumatik
pada
anak.
Dalam
:Roebianto
P.S,Penyun-ting.
Sumatera
Utara.
2008.
Didapat
dari:
demam
rematik/Penyakit
Jantung
Rematik.
Sari
Pediatri
2012;14:179-184.
4. Cunningham M.Patogenesis of group A streptococcal infection. Clinical
Microbiology Review 2000;13: 470-511.
5. Tawfik E,El-Salam, Manal A.,Ulkarem A.A,Yosseri M.Gene polymorphism of
TNF and IL-10 related to rheumatic heart disease.Egypt J Med Hum Gen
2010;11: 50-55.
6. Araz N.C,Pehlivan S.,Baspinar O.Role of cytokine gene polymorphisms in
pathogenesis of acute rheumatic fever in turkish children.Eur J Pediatr
2012;171:1103-08.
7. Settin A, Hady AH, El-Baz R,Saber I. Gene polymorphisms of TNF
IL-10
-1082
VNTR
-308
and
30
Opin
Rheumatol.2012;24:408-16.
18. Guilherme L, Kohler KF, Kalil J. Rheumatic heart disease : genes, inflamation
and autoimmunity.Rheumatol Curr Res 2012;10:2161-79.
19. Guilherme L, Cury P. Rheumatic heart disease proinflammatory cytokines
play a role in the progression and maintenance of valvular lesions. American
Pathol J 2007;165:1581-1591.
31
native
valvular
heart
32