POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan

: Ny w
: Wanita
: 72 Tahun
: IRT

Tanggal Periksa :
Alamat
: Mulyosari, surabaya

DATA BASE
Ny.W 72th
Keluhan utama :
Mata kanan terasa
mengganjal

Anamnesis :
RPS :
- Mata kanan terasa
mengganjal sejak satu
minggu yang lalu,
keadaan ini terjadi terus menerus
- Mata kanan sering merah,
dan terasa gatal sejak 2
minggu yang lalu
- Pasien juga mengeluhkan
mata kanan sering
mengeluarkan sekret
terutama saat bangun tidur
dan mata terasa lengket.
Sekretnya berwarna putih
kekuningan.
- Kedua mata tidak kabur
tetapi sering
mengeluarkan cairan
terutama saat nonton tv
dan pasien tidak

CLUE AND
CUE
Wanita, 72
tahun.
Mata kanan
mengganjal.
Mata merah,
nyeri, dan
gatal.
Riwayat
pengobatan
visine (+).
Visus natural
OD 0,3f dan
OS 0,5f.
Palpebra : OD
hiperemi (+),
krusta (+) di
pangkal bulu
mata, warnanya
putih
kekuningan,
edema palpebra
(+).
Kelopak mata
bawah masuk
kedalam.
OD Bulu mata
menusuk
konjungtiva
Konjungtiva :

PROBLEM
LIST
- ODS Visus
menurun
- OD
Malformasi
palpebra
inferior
- OD Bulu
mata
mengenai
konjungtiva,
- OD CVI
(+)
- ODS
Scrirmer test
< 10mm

INITIAL
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
1. OD Entropion 1.Scraping
+ Trikiasis
2. OD
Konjungtivitis
et
causa
suspect
konjungtivitis
bakteri
3. ODS Dry eye

PLANNING
THERAPY
MONITORING
EDUCATION
1. Epilasi
1.Keluhan pasien 1. Menjelaskan
2. Taping
2.Visus
kepada pasien
3. Antibiotik
3.Segmen anterior
tentang sakit
topikal
4.Segmen
mata (mata
(gentamycin
posterior
merah) karena
0,3%) eye drops
menekuknya
6 kali sehari
kelopak mata
sampai 1
bawah
minggu.OD
sehingga bulu
4. Artificial tears
mata
(cendolyteers)
mengenai
4-6 kali sehari
konjungtiva
ODS
dan
5. Sekret
kemungkinan
dibersihkan.
bisa juga
Dan perbaikan
karena infeksi
hygiene dapat
dan untuk
mencegah
mengetahui
terjadi
penyebabnya
penularan
maka akan
infeksi.
dilakukan
6. Konsul Sp.M
pemeriksaan
untuk perbaikan
mikroskopik
palpebra
kerokan
inferior.
konjungtiva
atau getah
mata yang
dipulas
dengan

mengeluhkan silau.
- Di lingkungan rumah
ataupun ditempat kerja
ada yang sakit mata
seperti ini disangkal oleh
pasien.
- Keluhan ini sudah diobati
dengan visine tetapi mata
tetap merah.
RPD :
Pasien menggunakan
kacamata sebelumnya.
Ukuran kacamata lama
pasien lupa.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Diabetes Melitus
disangkal.
Riwayat hipertensi 5th tanpa
terkontrol.
Riwayat trauma disangkal
RPK : Tidak ada keluarga
yg sakit seperti ini
RPSosial : Pasien lebih
banyak
menghabiskan
waktunya menonton tv
terkadang
membantu
memasak dan menyapu
serta
pekerjaan
rumah
lainnya
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik
GCS : 456

OD CVI (+),
sekret (+).
- Schirmer test
OD : 4 mm
- OS : 6 mm

2.

3.

4.

5.

pengecatan
gram.
Menjelaskan
kepada pasien
untuk
perbaikan
higiene untuk
mencegah
penularan
kepada
sekitarnya,
setelah
menyentuh
mata
segeralah
mencuci
tangan dengan
antiseptik.
Menjelaskan
cara
membersihkan
sekret mata
yang keluar.
Menjelaskan
tentang cara
penggunaan
obat pada
pasien.
Menjelaskan
jika setelah
infeksi teratsi
akan
dilakukan
pemeriksaan
segmen
posterior
untuk melihat
gangguan

VS : TD 130/100 mmHg
N : 82x/m
T: 37,8 c
RR:24x/m
Status interna :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/Status MATA :
A. visus
- OD : 0,3f
OS :
0,5f
- Koreksi : - Kaca mata lama :
lupa ukuran
B. Pergerakan Bola mata :
ODS : BSA
C. Tonometri : tde
D. Segmen Anterior
- Suprasilia :
- OD Warna hitam,
Krusta (+), di
pangkal, warnanya
kekuningan,
mengarah ke
konjungtiva
- OS Warna hitam,
Letak simetris, Krusta
(-), mengarah keluar

Palpebra superior :
ODS : Dbn

visus
6. Menjelaskan
tujuan
dikonsulkan
ke Sp.M
7. Kontrol untuk
evaluasi
perbaikan 1
minggu lagi
.

Palpebra inferior :
OD : Edema (+)
Hiperemi (+),
Tertekuk ke dalam
OS : Dbn

Konjungtiva :
OD : CVI (+), PCVI
(-), Sekret (+)
OS : Dbn

Kornea : Dbn

Iris : Dbn

BMD : Dbn

Pupil : Dbn

Lensa : Dbn