Yoiditenisi DATADIRI NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN AGAMA KABIKOTA LAHIR TANGGAL LAKIR ALAMAT KODE POS: TELEPON RUMAH HP KELUARGA 2 NAMA AYAHIWALL PEKERJAAN AYAHINALL BEKERIASEBAGAL LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2013 PASFOTO (formulir diisi dengan huruf kapital) TERBARU 3x4 1. Laki~ La 4. Islam; 2, Prtestan 3, Katolk; 4, Hind; 8, Buddha; 6, Korghucu 2, Perempuan 7 TTanggal = Bulan - Tahun 7 (Kode wilayah-Notelepon} 3, NAMAIBU 4, PEKERJAAN IBU FAS 2 PySoy 3 Was THI POLL Pe Nay T Las BEKERIA SEBAGAL 5, JUNLAH TANGGUNGAN ran 6, HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA ayan [bu 4 Kandungs 2, Ti 3. Angkat; 4 Lainnya 8. PENDIDIKANORANGTUA : ayah [| bu 1 Tia Slee 25005, SAORI 4 MAMAS 08.020 75868 9. ORANG TUAKANDUNG —: ayah [Ibu ‘.Masin Hidup; 2 Sudah Wafat;3 Lannya RUMAH TINGGAL KELUARGA 4. KEPEMILIKAN |1. Sonat 2. Sowa ahunan, 3. Sowa buanan; 4. Manumoang § Tidae mak (4}8(6) langsung IM) 2, TAHUN PEROLEHAN 3, SUMBER LISTRIK (1. LN; 2, GensebManc 3. Tenaga siya; 3, PLN & Gorse 4, Tidak Aa) 4, LUAS TANAH (1. > 200 2100-200 m8. 50-994, < 25.60 5, < 25m?) 5. LUAS BANGUNAN (1. > 200i 2, 100 200? 3. 50-99 6, < 25.60 m6, < 25m?) 6, MANDI CUCI KAKUS (1. Kegemikan soni dalam ; 2, Keperikon sori lua: 3, Berbag pak) 7. SUMBER AIR Kerasan:[ ]poan; [| Suma [| Sungai Mata acgunung 8, JARAK DARI PUSAT KAa KOTA: Km Lampiras 2: Forme Pendalaran —baaya untuk yang tidal iki akses internet, dan tanya untuk PT yang membuka seleksi mais dengan fits bidikmis«yc: LAMPIRAN3 : FORMULIR PENDAFTARAN Yoiditenisi PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2013 (formulir diisi dengan huruf kapital) 9. JUNILAH ORANG TINGGAL rang IV. EKONOMI KELUARGA PENGHASILAN AYAHWAL rupiah 2, PENGHASILANIBU rupiah V. PENDIDIKAN 4, KODE SEKOLAH ASAL Nema Pokok Selah Nasonal NAMA SEKOLAH ASAL 2 3. NOMORINOUK Nomar Indic Sewa Nasional 4, TAHUN LULUS 5 6. JURUSAN URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a Somestor4 Nile Repor b, Somestor5 Nie Rapor «. Semester 6 (Hususlusan 2012) Nila Rapor 7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a Prostasi 1 b, Prestasi2 VLPILIHAN 4, KODE PERGURUAN TINGG 2, NAMA PERGURUAN TINGGI 3, NAMA PRODI PILIKAN 1 KODE 4, PRODIPROD! PILHAN 2 KODE Vil. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA ENCANA TEMPAT TINGGAL (1. Borsa Keluarga/Kenalar: 2. Kos Sowa; 3, Pesan: 4, Blum Ad) 2. ADR DUKUNGAN KELUARGA (1.0, 2Tdak} ‘TRANSPORT DARI OAERAN ASA Pesawat ibang [| Kepal ut Kendaraan Derat 4, TRANSPORTASI SEHARIHARI (1 Sepa Mot 2 Sapte 3. Sea &. Kanaan Unum 5 Lana VIL CATATAN KHUSUS OWI KESEHATAN (eakt eons, keturaan sb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh tethadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi, menjunjung tinggi Kehormatan pribaci, xeluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi Lampiras 2: Formule Pendaflaran —banya wntuk yang tidak mez akses internet, dan baaya untuk PT yang membuko sles madi dengan fits bidikmisoiait mis) _TAMPIRAN 3: FORMULIR PENDAFTARAN =" PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2013 (formulir diisi dengan huruf kapital) segala informasi sebenar-benamnya, Saya bersedia dicenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberkan informasi yang tidak benar. Neon ens peda Lampiran2: Formule Pendalaran —banya untuk yang tidak mem aksesinteret, dan tanya untuk PT yang membuka eles mands dengan fits bidikmis