Anda di halaman 1dari 23

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Nomor Status

: 063534

FAKULTAS KEDOKTERAN

Nomor Registrasi

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

Tahun

: 2015

PALEMBANG

Tanggal Masuk

: 10 Des 2015

Tanggal Meninggal

:-

STATUS PASIEN JIWA


Nama

: Tn. A

Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 30 tahun

Tempat Lahir : Palembang

Status Perkawinan

: Menikah

Warna Negara : Indonesia

Agama

: Islam

Suku Bangsa : Sumatera

Tingkat Pendidikan

: Tamat Sekolah

Pekerjaan

: Supir Angkot

Dasar (SD)
Alamat dan nomor telepon kelurga terdekat pasien : Jakabaring, Palembang
Dikirim Oleh : Ibu Os
Nama Mahasiswa

: Maya Dwinta Sentani, S.Ked

NIM

: 70 10 016

Bangsal

: IGD
MENGETAHUI
SUPERVISOR

STATUS PRESENS TANGGAL : 10 DESEMBER 2015


STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital

: Baik
: Compos mentis terganggu
: TD : 130/80 mmHg
N

: 108 x/menit

RR : 20 x/menit
Temp : 36,80C
4. Kepala
5. Thorax

: Normocephali, conj. palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)


: Jantung
: SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru

6. Abdomen
7. Ekstremitas

: vesikuler normal (+)

: Datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal,


pembesaran hepar dan lien (-)
: Hangat, edema (-), sianosis (-)
STATUS NEUROLOGIKUS

1. GCS

2. Fungsi sensorik
3. Fungsi motorik

: 15
E

: Membuka mata spontan (4)

: Berbicara spontan (5)

: Gerakan sesuai perintah (6)


: Tidak terganggu
:
Kekuatan otot

Tonus otot

5
5
N
N
5
5
N
N
4. Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti
tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
5. Refleks fisiologis
: Normal
6. Refleks patologis
: Tidak ditemukan reflex patologis.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN


Darah Rutin

tidak dilakukan

Khusus

Urine Rutin

tidak dilakukan

Khusus

Tinja Rutin

tidak dilakukan

Khusus

Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) tidak dilakukan


PEMERIKSAAN ELEKTROESENSEFALOGRAM (EEG)
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN
OTAK)
Tidak dilakukan

STATUS PSIKIATRIKUS
ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)
Diperoleh dari

: Erlini

Umur

: 54 tahun

Alat dan nomor telepon

: Jakabaring, Palembang

Pendidikan

: SD

Hubungan dengan pasien

: Ibu kandung

A. Keluhan Utama
Os sering mengamuk dan marah-marah tanpa sebab sejak 3 hari yang
lalu.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 3 tahun yang lalu saat masih tinggal dibatam, os mulai
mengalami perubahan tingkah laku. Os mulai sering marah-marah dengan
permasalahan kecil. Os sering susah tidur pada malam hari, dan menurut
istri os, os suka bicara sendiri saat malam hari. Os juga suka mengaku ke
teman-temannya dibatam kalau os adalah orang kaya raya dan punya banyak
uang di Palembang. Keluarga sempat membawa os ke paranormal, dan
setelah berobat dari paranormal keluhan os menghilang. Takut keluhan os
kembali berulang, os dan istri memutuskan untuk kembali pindah ke
palembang.
Sejak 1 minggu yang lalu, os sempat bertengkar dengan istrinya. Os
menginginkan pindah dari rumah mertuanya, namun istrinya tidak mau
pindah karena tidak mau meninggalkan ibunya yang sudah tua. Os merasa
kalau mertuanya tidak suka dengan os yang menumpang dirumah mertuanya
karena penghasilan os yang pas-pasan.
Sejak 3 hari yang lalu os mulai suka marah-marah tanpa sebab. Os
juga sama sekali tidak tidur saat malam hari, dan mulai kembali bicara
sendiri seperti ada teman mengobrol. Teman-teman os sesama supir angkot
juga mengeluh pada istri os, menurut mereka os menjadi sering marah-

marah dan mengatakan mereka suka merebut penumpang os. Os juga


sempat bertengkar hebat dengan istrinya, os menuduh istrinya berselingkuh
karena saat os pulang ke rumah istri os tidak ada dirumah.
Os kemudian dibawa ke Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar pada tanggal
10 Desember 2015 karena ibu Os merasa khawatir pada keadaan dan
perilaku anaknya yang mudah marah serta selalu curiga tersebut.
C

Riwayat Premorbid
Bayi

: Lahir spontan, cukup bulan


Anak-anak

D.

Remaja

: Mudah bergaul, termasuk anak yang berprestasi disekolah

Dewasa

: sesuai kondisi sekarang.

Riwayat Kondisi Medis Umum

E.

: Periang, suka membantu orang tua.

Riwayat trauma kapitis tidak ada


Riwayat asma tidak ada
Riwayat kejang tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat diabetes mellitus tidak ada
Riwayat alergi tidak ada
Riwayat konsumsi alkohol dan NAPZA tidak ada

Riwayat Pekerjaan
Os sempat bekerja sebagai satpam di Batam 3 tahun yang lalu,
berhenti karena os memutuskan pindah ke Palembang dan sekarang os
bekerja sebagai supir angkot

F.

Riwayat Pernikahan
Os sudah menikah

G.

Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal bersama mertua, istri, dan anaknya. Kebutuhan rumah


tangga dipenuhi oleh Os, Os bekerja sebagai supir angkot. Kesan : ekonomi
menengah kebawah.
H.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama pada keluarga Os
disangkal.

Os, 30 th

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI


Wawancara dilakukan satu kali yaitu pada tanggal 10 Desember 2015 pukul
21.45 WIB di IGD RS. Dr. Ernaldi Bahar. Pada saat wawancara penderita dalam
keadaan tenang, penampilan penderita bersih dan rapi. Penderita mengenakan
baju kaos berwarna coklat dan celana jeans, penderita beralas kaki berupa sandal
jepit. Wawancara dilakukan penderita dan pemeriksa dengan cara duduk
berhadapan, wawancara dilakukan dalam bahasa palembang.
PEMERIKSA
Malem Pak.
Pemeriksa

PASIEN

INTERPRETASI

Iyo malem mbak (Os

(PSIKOPATOLOGI)
Sikap kooperatif

tersenyum menjawab spontan sambil


sambil menatap mata Os tersenyum, menatap mata

Perhatian adekuat

Namonyo siapo mas?

pemeriksa)
Sandi,
dok

(Os

mata

menatap pemeriksa)
berapo Umur aku 23 tahun

Umurnyo

Kontak

fisik
(+)

kurang,

verbal (+)

Verbalisasi jelas

saya Oh iyo boleh dok (Os


Rosyiidta, dokter muda mengangguk
sambil

disini.
Kito
boleh menatap pemeriksa)

Cara bicara jelas

mas?
Kenalke

mas,

ngobrol-ngobrol bentar
dak?
Mas

tau

dak

dak

bu

Orientasi

personal

baik

kito Tau lah dok, sekarang Orientasi tempat baik

sekarang lagi dimano?


Tau

lagi di rumah sakit jiwa

ini
ngapo Tau dok, sakit aku ini

Tilikan derajat 4

dibawa kesini?
Kalo hari ini tau dak Sabtu ini dok, besok Orientasi waktu baik
hari apo?

minggu (Os menjawab


spontan

sambil

tersenyum)
Mas ini kesini samo Bapak aku dok
siapo?

Orientasi orang baik

(Bertanya

sambil menunjuk anak


Os)
Mas

berapo Empat bersaudara, ayuk

bersaudara?
Ngapo
galak

sikok samo adek duo

mas

cowok cewek
katonyo Iyo dok, wong tu dak

curiga

samo seneng galo samo aku.

wong?

Ibuk samo bapak aku


jugo samo iyonyo, aku ni
beraso kalo mereka tu

benci galo dengan aku


Nah, tau darimano mas Idak sih dok, cumannyo
mereka

benci

(+),

samo aku ni ngeraso bae

Waham curiga

mas? Memangnyo ado


yang ngomong langsung
ke mas kalo dio benci
yo?
Hmm, trus mas galak Iyo
cemas tu ngapo?

dok,

same

deg-

degan aku kadang dak


pacak

tiduk.

Aku

tu

ngeraso ado yang nak


nyelakoi aku kerno dio
Siapo dio tu mas?

dak seneng samo aku


Adolah dok, wong-

wong tulah

Mas tejingok wongnyo Idak dok, tapi aku ni


dak?

ngeraso nian ado cak nak


nyakiti

aku,

Halusinasi visual (-)


Halusinasi auditorik
(-)

makonyo

takut aku tu
Oh cak itu, trus mas Katek dok. Cuman aku
ado

denger

wong ni pacak tau kalo mereka

ngomongi mas dak? Ato tu ngomongi aku, dak


denger suaro-suaro cak seneng samo aku
itu?
Kalo marah-marah tu Yo itulah dok, emosi bae
kareno apo mas?

aku ini. Mano aku kan


ngeraso segalo wong dak
senang samo aku, kesal
jadi aku, nak marah bae

laju
Oh.. Nah, ini katonyo Iyo dok, sesekali bae Riwayat
mas ado make narkoba tapi. Sekarang idak lagi NAPZA
samo galak mabuk ye? kok dok
Dari kapan mas mulai Lah lamo kalo mabuk,
make?

dari SD sudah diajak-ajak


kawan. Kalo ngobat tu

Penggunaan

kiro-kiro 3 tahunan ini


Terakhir

lah
atau Ai lah lamo dok, lebih

make

minum kapan mas?

kalo

stengah

tahunan.

Aku jugo jarang kok


make samo mabuk itu,
sekalisekali bae
Yo sudah, ado lagi dak Katek dok, itulah
yang

nak

diceritoke

ini?
Oke kalo cak itu mas, Iyo dok, makasih dok
makasih banyak yo lah (Os

menjawab

sambil

galak ngobrol-ngobrol. menatap pemeriksa dan


Trus jangan lagi make- balas tersenyum)
make obat ato mabukmabukan

itu

yo

(Pemeriksa tersenyum)

10

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PASIKIATRI


(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)
KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium

: Compos mentis

Perhatian

: Ada

Sikap

: Kooperatif

Inisiatif

: Ada

Tingkah laku motorik

: Normoaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) : tidak dilakukan pemeriksaan


Ekspresi Fasial

: Wajar

Verbalisasi

: Jelas

Cara Bicara

Kontak Psikis

: Kontak Fisik

: Ada

Kontak Mata

: Ada

Kontak Verbal

: Ada

: Lancar

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)


1. Keadaan Afektif

: Afek : Sesuai

2. Hidup Emosi

Mood : iritabel

Stabilitas

: Labil

Dalam-dangkal

: Normal

Pengendalian

: Tidak terkendali

Adekuat-inadekuat

: Adekuat

Echt-Unecht

: Echt

Skala Diferensiasi

: Normal

Einfuhlung

: tidak bisa diraba

Arus Emosi

: Cepat

rasakan
3. Kedaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat

: Baik

Daya konsentrasi

: Adekuat

Orientasi

: Tempat

: Baik

Waktu

: Baik

Personal

: Baik

Luas Pengetauan umum dan Sekolah

: Sesuai taraf pendidikan

11

Discriminative Judgement

: Baik

Discriminative Insight

: Terganggu

Dugaan taraf intelegensi

: Rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada


4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi

: Tidak ada

Halusinasi : ada
5. Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas

: Cepat

Mutu Proses Berpikir

: Terganggu

Arus Pikiran
Flight of ideas Ada

Inkoherensi

Tidak ada

Sirkumstansial Tidak ada

Tangensial

Tidak ada

Terhalang

Tidak ada

Terhambat

Tidak ada

Perseverasi

Tidak ada

Verbigerasi

Tidak ada

Pola sentral

Tidak ada

Rasa permusuhan/dendam

Ada

Waham

Ada

Fobia

Tidak ada

Hipokondria

Tidak

Isi Pikiran

Ada
Konfabulasi

Tidak ada

Perasaan Inferior Tidak ada

Banyak sedikit isi pikiran

Banyak

Perasaan berdosa/salah

Tidak
Ada

Pemilikan Pikiran
Obsesi

Tidak ada

Alienasi

Tidak ada

Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik

Ada

Simbolik Tidak ada

Paralogik

Tidak ada

Simetrik Tidak ada

Konkritisasi

Tidak ada

Lain-lain Tidak ada

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

12

Abulia/Hipobulia

Tidak ada

Vagabondage Tidak ada

Stupor

Tidak ada

Pyromania

Tidak ada

Raptus/Impulsivitas

Tidak ada

Mannerisme

Tidak ada

Kegaduhan Umum

Tidak ada

Autisme

Tidak ada

Deviasi Seksual

Tidak ada

Logore

Ada

Ekopraksi

Tidak ada

Mutisme

Tidak ada

Ekolalia

Tidak ada

Lain-lainn

Tidak ada

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada)
Tidak ada
8. Reality Test Ability
Terganggu

13

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog)

: Tidak dilakukan

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial)

: Tidak dilakukan

3. Evaluasi lain-lain

: Tidak dilakukan

(Bila ada hasilnya dilampirkan)

14

RESUME
I.

IDENTIFIKASI

Nama

: Tn. A

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Suku/Bangsa

: Sumatera / Indonesia

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Supir Angkot

Agama

: Islam

Alamat

: Jakabaring, Palembang

Datang ke RS

: Kamis, 10 Desember 2015

Cara ke RS

: Diantar oleh Ibu kandung

Tempat Pemeriksaan

: IGD RS. dr. Ernaldi Bahar


Tanggal 10 Desember 2015

II.

STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis
: TD : 130/80 mmHg
N

: 108 x/menit

RR

: 20 x/menit

Temp : 36,80C
4. Kepala
5. Thorax

: Normocephali, conj. palpebra anemis (-), sklera


ikterik (-)
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)

6. Abdomen

Paru
: vesikuler normal (+)
: Datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+)

7. Ekstremitas

normal, pembesaran hepar dan lien (-)


: Hangat, edema (-), sianosis (-)

15

III. STATUS NEUROLOGIKUS


1. GCS: 15
E : Membuka mata spontan (4)
V : Berbicara spontan (5)
M : Gerakan sesuai perintah (6)
2. Fungsi sensorik : Tidak terganggu
3. Fungsi motorik : Kekuatan otot
N
N

4.

N5
N5

tonus otot

5
5
Ekstrapiramidal sindrom :

Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),


dan rigiditas (-).
5. Refleks fisiologis : Normal
6. Refleks patologis : Tidak ditemukan reflex patologis.

16

IV.

STATUS PSIKIATRI
Sebab Utama

: Os sering mengamuk dan marah-marah tanpa


sebab sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan Utama : Selalu curiga


Riwayat Perjalanan Penyakit

8 bulan yang
lalu, Os mulai
mengalami
perubahan
perilaku. Os diakui
sering merasa
curiga pada orang
lain bahkan merasa
bahwa ia bisa
mendengar orang
lain
membicarakannya
meskipun dari
jarak jauh. Os juga
mulai emosian,
sering marahmarah tanpa alasan
yang jelas dan
mudah
tersinggung.

2 bulan yang
lalu, keluhan Os
diakui semakin
bertambah. Os
juga mulai sulit
tidur dan merasa
dihantui oleh
tetangganya.
Karena keluhannya
itu Os kemudian
dibawa berobat ke
poliklinik RS
Ernaldi Bahar dan
diberi obat. Setelah
mengkonsumsi
obat yang ia dapat
selama beberapa
hari, os mengaku
tubuh hingga lidah
dan rahangnya
terasa kaku
sehingga ia
berkonsultasi ke
spesialis saraf dan
mengatakan bahwa
dosis obat yang ia
konsumsi
sebelumnya
diturunkan hingga
keluhan kaku
tersebut
menghilang.

Sejak 1 minggu yang

Os dibawa ke

lalu, keluhan Os diakui

Rumah Sakit Dr.

semakin berat. Os

Ernaldi Bahar

mengaku rasa curiganya

pada tanggal 19

semakin bertambah

Desember 2015

bahkan hingga curiga

karena

kepada kedua orangtua

orangtuanya

kandungnya, Os merasa

khawatir akan

ayah dan ibu

keadaan dan

kandungnya

perilaku Os

membencinya. Os juga

yang sering

semakin sering marah-

marah-marah

marah dan mengamuk,

dan selalu curiga

mudah tersinggung,

kepada orang

merasa cemas hingga

lain.

dadanya berdebar-debar
dan tidurnya terganggu.
Os diakui masih mau
makan dan minum,
serta mengurus dirinya
sendiri (seperti mandi
dll). Riwayat
mendengar suara-suara
atau bisikan
disangkal.Usaha
menyakiti diri sendiri
dan orang lain
disangkal.

17

V.

RIWAYAT PREMORBID
Bayi

: Lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan


Anak-anak : Pendiam, senang menyendiri, sering dijahili
oleh teman-temannya.

Remaja
VI.

: Pendiam, tertutup.

RIWAYAT PERKEMBANGAN ORGANOBIOLOGIK


Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan. Ada faktor
predisposisi kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan
jiwa, yaitu trauma kapitis yang dialami Os sekitar 12 tahun yang lalu.

VII. RIWAYAT PENDIDIKAN


Os sekolah tamatan Sekolah Dasar (SD).
VIII. RIWAYAT PEKERJAAN
Os merupakan seorang pedagang keliling.
IX.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Os tinggal bersama orangtua dan saudaranya. Kebutuhan rumah
tangga dipenuhi oleh ayah kandung Os. Ayah Os bekerja sebagai petani.
Kesan : ekonomi menengah kebawah.

X.

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama pada keluarga Os
disangkal.

18

PSIKOPATOLOGI
I.

KEADAAN UMUM
Compos mentis, perhatian kuat, sikap kooperatif, kontak verbal (+),
fisik (+), mata (+), inisiatif ada, ekspresi wajah wajar, verbalisasi jelas,
bicara lancar.

II.

KEADAAN SPESIFIK

Keadaan Afektif

: Sesuai

Mood : Iritabel

Keadaan Emosi

Labil,

tidak

terkendali, kedalaman normal, echt, masih


bisa

dirabarasakan,

skala

diferensiasi

normal, arus emosi cepat.

Keadaan dan Fungsi Intelektual


: Daya ingat, konsentasi dan
orientasi

baik,

judgement
Insight

baik,

Disscriminative
Disscriminative

terganggu,

Kemunduran

intelektual tidak ada

Kelainan

Sensasi

dan

Persepsi

: Halusinasi tidak ada, Ilusi


tidak ada.

Keadaan Proses Berfikir

Psikomotilitas cepat, mutu pikiran

19

terganggu,

waham

curiga

ada

sebelum Os MRS, Os merasa semua


orang membencinya an ia merasa
bahwa

ada

yang

ingin

mencelakainya. Rasa permusuhan


/dendam ada, isi pikiran banyak,
bentuk pikiran autistik.

Anxietas

: Ada

RTA

: Terganggu dalam hal pikiran,


perasaan, dan perbuatan.

20

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita
seorang laki-laki berusia 23 tahun, asal Banyuasin, beragama islam, dengan
pendidikan terakhir SD, penderita merupakan seorang pedagang keliling.
Penderita dibawa ke RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Sabtu, 19 Desember
2015 dengan keluhan sering marah-marah dan selalu curiga sejak 2 bulan
sebelum ke Rumah Sakit.
Penderita kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa, jika ada pertanyaan yang jawabannya tidak sesuai akan
dikoreksi keluarganya.
Suasana mood penderita iritabel dan afek sesuai. Selama pembicaraan
penderita bicara lancar, spontan, volume suara cukup, intonasi kadang meninggi
dan kadang normal, artikulasi jelas dan isi pembicaraan terkadang tidak bisa
dimengerti.
Gangguan persepsi berupa halusinasi dan ilusi disangkal. Isi pikiran waham
curiga. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran,
perasaan, perbuatan, dan perilaku. Pada pemeriksaan fisik interna dan
pemeriksaan fisik lain tidak ditemukan adanya kelainan.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 4,
penderita menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena sesuatu yang tidak
diketahui dalam diri pasien. Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang
diberikan penderita kurang bisa dipercaya.
Berdasarkan riwayat penderita, tidak ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan
kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan dalam kehidupan
sehari-hari.
Pada pemeriksaan status internus status dan neurologi tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara
fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan

21

kejiwaan yang diderita selama ini. Namun penderita memiliki riwayat trauma
kapitis 12 tahun yang lalu. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00
F09) dapat dijadikan sebagai diagnosis banding.
Pada wawancara psikiatri ditemukan adanya waham curiga, tanpa disertai
adanya halusinasi maupun ilusi, yang terjadi sejak 2 bulan yang lalu sebelum
penderita di bawa ke RS Dr. Ernaldi Bahar hingga gangguan waham lainnya
(F22.8) dapat pula dijadikan diagnosis banding.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya waham curiga dan
diperoleh keterangan bahwa penderita pernah minum-minuman beralkohol dan
juga mengkonsumsi obat-obatan terlarang (sabu-sabu, inex dan ganja). Maka
diagnosis pada penderita ini adalah F19. Gangguan Mental dan Perilaku akibat
Penggunaan Zat Multipel.
Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ada diagnosis.
Pada aksis III tidak ada diagnosa.
Pada aksis IV masalah berkaitan dengan psikososial dan lingkungan lainnya
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 6051 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

22

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: F19. Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat


Multipel

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah dengan psikososial dan lingkungan lainnya

Aksis V

: GAF Scale 60-51


DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. F22.8 Gangguan Waham Lainnya


2. F06.2 Gangguan Waham Organik (Lir-Skizofrenia)
TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Anti psikotik golongan tipikal : Clozapine 2 x 25 mg
2. Anti anxietas golongan benzodiazepine : Lorazepam (Merlopam) 2 x
0,5 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya,
efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan
keteraturan dalam minum obat, serta bahayanya apabila ia
kembali mengkonsumsi NAPZA.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga

23

a. Memberikan pendidikan tentang gangguan yang diderita Os,


termasuk gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, pengobatan, dan
lain-lain.
b. Memberikan informasi dan memonitor efek pengobatan.
c. Meningkatkan komunikasi dan keterampilan pemecahan
masalah dalam keluarga.
d. Mondorong pasien dan keluarga untuk mengembangkan kontak
sosial.
C. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Rutin (Darah Rutin dan Urin Rutin;
Pemeriksaan NAPZA)
b. MRI
c. EEG
d. CT-scan
PROGNOSIS
a. Quo ad vitam

: dubia ad bonam

b. Quo ad sanasiam

: dubia ad bonam

c. Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam