P. 1
Serahterimapekerjaan

Serahterimapekerjaan

|Views: 7,550|Likes:
Dipublikasikan oleh Abdul Kholil Kurniawan

More info:

Published by: Abdul Kholil Kurniawan on Apr 07, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/11/2013

pdf

text

original

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………………….. PAKET ………………………………………….. TAHUN ANGGARAN 20.…./20.

… NOMOR KONTRAK : …………………………. Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun dua ribu …………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a Alamat Jabatan : ……………………………. : …………………………….. : Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor …………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : …………………………… : ……………………………… : Direktorat PT………………. Berdasarkan Akte Notaris Nomor…….. tanggal………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

2. N a m a Alamat Jabatan

Berdasarkan : 1. Kontrak Nomor ………………… tanggal ……….. dan Addendum Nomor ……………….…. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek ………………….Paket …………………… 2. Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO). 3. Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan. 4. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek………….. Paket ………….. tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ……… tanggal ……… Menyatakan bahwa : 1. Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan …. Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal …… bulan ……. tahun …….. 3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama tentang Kontrak Nomor …… dinyatakan telah berakhir. 4. Semua jaminan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dapat diserahkan kembali. Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA Yang menerima PIHAK PERTAMA

……………….. Direktur

…………………. Nip. …………….

Nomor Lampiran

: :

…………..,………………20……...

Kepada Yth: Bapak Pimpinan Bagian Proyek …………………………………… di ……………………………………. Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ………………. Paket ……………… Nomor …………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan, Pasal ….. tentang Masa Kontrak, Pasal ……. tentang Serah Terima Akhir Pekerjaan dalam Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ………………. Bahwa Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT. ……………. dan Masa Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal ………….. bulan ……. tahun ……….. dan Masa Kontrak tidak terlampaui. Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagaimana perlunya. Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek …….…………………………. Ketua

______________________ NIP ………………………….

Tembusan disampaikan kepada YTh.: 1. Bapak Kakanwil Dep. PU ……………………………. 2. Pemimpin Proyek ………………………………….. 3. Kepala P3TNas ……………………………………….. 4. Kontraktor PT………………………………………..

BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.… NOMOR KONTRAK : …………. NOMOR : ……………

A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun …………… Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek dan Kontraktor PT. ……………… mengadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Selama Masa Pemeliharaan, yang diselenggarakan pada tanggal ……………., bulan …………. tahun …………. sampai dengan tanggal ………….. bulan ……………. tahun …………… bertempat di …………….., yang dihadiri oleh : PANITIA 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . ………………………………… 5 . ………………………………… 6 . ………………………………… 7 . ………………………………… 8 . ………………………………… PEMILIK PROYEK 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . ………………………………… KONTRAKTOR 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………

Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

Pimbagpro Cabang Dinas …………….. ……………..

General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician ………………

Setelah diadakan Rapat Pertama tanggal ……………… bulan ………….. tahun ……………, Rapat Kedua tanggal …………. bulan …………… tahun …………., maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :

PASAL I Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatannya sesuai program pemeliharaan dan setelah diadakan pemeriksaan Lapangan, dapat disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakan yang terjadi pada Masa Pemeliharaan telah diperbaiki dengan baik oleh Kontraktor PT. ……………….

PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. …………………., telah melaksanakan semua kewajiban pada Masa Kontrak dengan baik dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak, Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal …………….bulan ……………..tahun …………………

PASAL III Berita Acara ini ditandatangani di ……………….tanggal …………….bulan………….. tahun………………….. oleh : PANITIA 1 . ……………………………….. 2 . ……………………………….. 3 . ……………………………….. 4 . ……………………………….. 5 . ……………………………….. 6 . ……………………………….. 7 . ……………………………….. KONTRAKTOR 1 . ……………………………….. 2 . ……………………………….. 3 . ……………………………….. 4 . ……………………………….. TANDA TANGAN …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician …………………..

…………………. ……….………… …………………. ………………….

DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT

ACARA

: ……………../………..s/d……………/……………… :…………….s/d…………./…………s/d…………….. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Paket ……………………………………….

NO
I I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 III III.1 III.2 III.3 III.4 III.5

NAMA
PANITIA SERAH TERIMA

JABATAN/INSTANSI

TANDA TANGAN

I.1 ………. I.2 ………. I.3 ………. I.4 ………. I.5 ………. KONTRAKTOR PELAKSANA II.1 ……… II.2 ……… II.3 ……… II.4 ……… II.5 ……… UNSUR PROYEK III.1 ……… III.2 ……... III.3 ……… III.4 ……… III.5 ………

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. BAGIAN PROYEK………………. TAHUN ANGGARAN 20………./20…………. NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ……….,…………20…………

Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Bagian Proyek…………….. Paket…………………….. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : …………….……../ ……………………… Jam : ……………………………………………. Tempat : ……………………………………………. ……………………………………………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan Bagian Proyek …………………………………………………….
Paket ……………………………………………………………….

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.

…………….,……………….20……… Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan Bagian Proyek ……………………. Paket …………………… Ketua

………………………….. NIP……………………

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. BAGIAN PROYEK………………. TAHUN ANGGARAN 20………./20…………. NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ….,…………20…………

Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………………………………….. Paket …………………………………………………. Perihal : Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Menunjuk Surat Kontraktor PT …… ……… No …………….. tanggal …..……….. 20 …….…. perihal permohonan FHO dimana dinyatakan bahwa pekerjaan Pemeliharaan telah selesai dilaksanakan dan sudah mendekati masa akhir Kontrak untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Pekerjaan Bagian Proyek ………….. Paket……….….. dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pemeliharaan yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO). Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih. Pemimpin Bagian Proyek……………..

..………………… NIP………………

Tembusan disampaikan kepada yth. 1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. Pemimpin Proyek…………………………. 3. Kepala P3JJ………………………………. 4. Konsultan Supervisi PT………………….. 5. Kontraktor PT…………………………….. 6. Pertinggal

Nomor Lampiran

: :

………,…….20………..

Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….. di …………………………..

Perihal

: Permohonan FHO

Dengan hormat, Sehubungan dengan hampir selesainya masa kontrak pekerjaan Bagian Proyek ………………, paket …………………… sesuai Pasal ……. dan Pasal …….. Buku Syarat-syarat Umum Kontrak Nomor …………………….. tanggal ……..bulan……….tahun ……….., dimana Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan sesuai Kontrak, untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan: 1. Saudara …………….. 2. Saudara …………….. Sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan tersebut. Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

………………………..

Direktur Tembusan − Arsip

SURAT KEPUTUSAN PEMIMPIN BAGIAN PROYEK ……………… NOMOR : …………………………. TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………. PAKET ……………………….. Pemimpin Bagian Proyek ………………………………………………………………… Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. ……………. kepada Pemimpin Bagian Proyek ………….., sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam kondisi umum Surat Perjanjian Kontrak mengenai Penyerahan Pertama dan Penyerahan Akhir Pekerjaan dipandang perlu untuk dibentuk Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan. 2. Bahwa Para Pejabat / Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran surat keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud. 3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan. Mengingat : 1 . Keputusan Presiden RI No. 29 tahun 1984, No. 6 tahun 1988 dan Instruksi Presiden RI No. 1 tahun 1998. 2 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 154/KPTS/1993 tanggal 30 Maret 1993. 3 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 411/KPTS/1992 tanggal 1 Mei 1992.

MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu : : Susunan Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan untuk Bagian Proyek …………. seperti tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Kedua

: Tugas dan tanggungjawab Panitia Serah Terima Pekerjaan meliputi: a. Mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan konstruksi yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. ……… pada Bagian Proyek ……………., Paket ……………….. baik dalam Serah Terima Sementara (PHO) maupun Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO). b. Menyusun dan melaporkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penilaian dalam rangka Serah Terima Sementara dan Serah Terima Akhir Pekerjaan berikut berkas-berkas yang diperlukan untuk maksud tersebut kepada Pemimpin Bagian Proyek ……………… untuk diproses lebih lanjut. c. Dalam tugasnya Panitia Serah Terima Pekerjaan bertanggungjawab kepada Pemimpin Bagian Proyek ……………

Ketiga

: Surat ini berlaku untuk Bagian Proyek ………………………., Paket ………………. sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan adanya pencabutan kembali.

Keempat : Bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Salinan : Surat Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bapak Direktur Jenderal Bina Marga Bapak Kakanwil Departemen PU Prop. ……………. Bapak Kepala P3Tnas / RBO …………………… Bapak Pemimpin Proyek …………………… Yang bersangkutan Pertinggal

DITETAPKAN DI : …………………… PADA TANGGAL : …………………… PEMIMPIN BAGIAN PROYEK ………………………………………….

…………………… Nip………………..

Lampiran Nomor Tanggal

: : :

SUSUNAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………… PAKET …………………………………

No.

NAMA

UNSUR / INSTANSI

JABATAN

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK

………………………….. Nip ……………………..

FOTO – FOTO CACAT / KERUSAKAN

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. STATION

MACAM CACAT DAN KERUSAKAN

CARA PENANGANAN

KETERANGAN

HASIL PERBAIKAN

Kontraktor

Panitia

(……………………….)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor

Panitia

(……………………….)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN KEKURANGAN DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. URAIAN TEMPAT / LOKASI KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(……………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak No. STATION : : MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN Lembar ke…… dari……. Kelompok : A.1 HASIL PERBAIKAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(………………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak No. STATION : : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN Lembar ke…… dari……. Kelompok : A.2 HASIL PERBAIKAN

KETERANGAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(………………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak No. STATION : : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN Lembar ke…… dari……. Kelompok : A.3 HASIL PERBAIKAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(………………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. STATION PEKERJAAN PERKERASAN MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN Lembar ke…… dari……. Kelompok : A.1 KETERANGAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(………………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. STATION PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN Lembar ke…… dari……. Kelompok : A.2 KETERANGAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(………………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. STATION PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN Lembar ke…… dari……. Kelompok : A.3 KETERANGAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(……………………….)

(………………………..)

(………………………)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. NAMA ALAT MEREK DAN MODEL TAHUN PEMBUATAN JUMLAH USULAN AKTUAL KONDISI BAIK RUSAK Kelompok : C KETERANGAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

DAFTAR FASILITAS DIREKSI DAN KANTOR BASE CAMP KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. URAIAN TEMPAT / LOKASI JUMLAH USULAN AKTUAL KONDISI BAIK RUSAK Kelompok : C KETERANGAN

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR ALAT LABORATORIUM KONTRAKTOR Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. NAMA ALAT USULAN Kelompok : C KETERANGAN

JUMLAH AKTUAL

KONDISI BAIK RUSAK

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI CAMPURAN ASPAL PANAS : AC / HRS / ATB / ATBL Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. LOKASI Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B KETEBALAN (Cm) ………… -----------¾” ½”

KADAR KEPADATAN ASPAL LAPANGAN ( STA – STA ) (%) (%) …….-……. Min….. SPESIFIKASI JOB MIX FORMULA …….. --------------

ANALISA SARINGAN (% LEWAT)
3/8” Ø4 Ø8 Ø 30 Ø 50 Ø 100 Ø 200

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN UNTUK : AC / HRS / ATB / ATBL Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak :
No. LOKASI ( STA – STA ) TEBAL ( mm ) BERAT Di Udara Di Air VOLUME BULK ( CM 3 )

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
KEPADATAN LAPANGAN LABOTATORIUM PROSES LAPANGAN SPEC

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN KETEBALAN DAN KEPADATAN LAPANGAN AGREGAT BASE KELAS A / B / C UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak
No. LOKASI (STA – STA)

: :
MATERIAL % RET. Ø4 KEDALAM TES % KADAR AIR KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN LAPANGAN

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
KEPADATAN LABORATORIUM % KEPADATAN TES SPEC

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN KEDALAMAN KEPADATAN LAPANGAN MATERIAL PILIHAN / URUGAN UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak :
No. LOKASI (STA – STA) MATERIAL % RET. Ø4 KEDALAM TES % KADAR AIR KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN LAPANGAN

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
KEPADATAN LABORATORIUM % KEPADATAN TES SPEC

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI AGREGAT BASE KELAS A / B / C UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak :
No. LOKASI (STA – STA) SPESIFIKASI ATTERBERG LL Maks ……. PI Maks ….. 2” ….. - ….. 1” ….. - ….. 3/8” ….. - ….. Ø4 ….. - ….. Ø 10 ….. - …..

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
ANALISA SARINGAN ( % LEWAT ) Ø 40 ….. - ….. Ø 200 ….. - …..

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI MATERIAL PILIHAN / URUGAN UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak :
No. LOKASI (STA – STA) SPESIFIKASI ATTERBERG LL Maks ……. PI Maks ….. 2” ….. - ….. 1” ….. - ….. ANALISA SARINGAN ( % LEWAT ) 3/8” ….. - ….. Ø4 ….. - ….. Ø 10 ….. - ….. Ø 40 ….. - ….. Ø 200 ….. - …..

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN ANALISA SARINGAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak :
No. BERAT TERTAHAN INDIVIDU KOMULATIF KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT SPESIFIKASI BERAT TERTAHAN INDIVIDU KOMULATIF

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN ATTERBERG Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak :
LIQUID LIMIT NOMOR CAWAN JUMLAH PUKULAN BERAT CONTOH BASAH + CAWAN BERAT CONTOH KERING+CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT CONTOH KERING KADAR AIR PLASTIK LIMIT NOMOR CAWAN BERAT CONTOH BASAH + CAWAN BERAT CONTOH KERING+CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT CONTOH KERING KADAR AIR SATUAN Gram Gram Gram Gram Gram % SATUAN Gram Gram Gram Gram Gram % LL LL LL LL

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
LL LL

PL

PL

PL

PL

PL

PL

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK………………… PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN EXTRAKSI Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak :
A B C D E F G H I J K L M N No A B C D E WT. OF EXTRA BOWL ASPALT SAMPLE WT. OF EXTR. BOWL & EXTRACTED MINERAL MATTER WT. OF EXTRACTOR BOWL WT. BEFORE EXTRACTION WT. AFTER EXTRACTION WT. OF FILLER PAPER & MINERAL MATTER WT. OF FILLER PAPER INCREASE IN WT. OF FILLER PAPER WT. OF EVAPORATION DISH AND ASH WT. OF EVAPORATION DISH WT. OF ASH IN EVAPORATION DISH WT. OF TOTAL MINERAL MATTER WT. OF BITUMEN IN MIX % BITUMEN IN MIX NOMOR SARINGAN ¾“ ½“

Lembar ke ….. dari….. Kelompok : B
Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram Gram #4 #8 # 16 # 30 # 80 # 100 # 200

A–C B–C

F–G

I–J E+H+K D–L 100 M / D GRADASI AGREGAT 3/8 “ ¼“

Kontraktor

Konsultan

Panitia

(…………………)

(……………….)

(……………….)

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->