Anda di halaman 1dari 34

BERITA ACARA

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN


BAGIAN PROYEK ……………………………..
PAKET …………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 20.…./20.…
NOMOR KONTRAK : ………………………….

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun dua ribu
…………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………….
Alamat : ……………………………..
Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek …………………………………
Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ……………………
Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ……………………………
Alamat : ………………………………
Jabatan : Direktorat PT……………….
Berdasarkan Akte Notaris Nomor…….. tanggal…………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor ………………… tanggal ……….. dan Addendum Nomor
……………….…. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak
Pemborongan Pekerjaan Proyek ………………….Paket ……………………
2. Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO).
3. Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah
Terima Akhir Pekerjaan.
4. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek………….. Paket
………….. tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ……… tanggal ………

Menyatakan bahwa :
1. Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan
….
Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.
2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal …… bulan ……. tahun ……..
3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama tentang Kontrak Nomor …… dinyatakan
telah berakhir.
4. Semua jaminan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
dapat diserahkan kembali.

Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
8 (delapan) untuk digunakan seperlunya.

Yang menyerahkan Yang menerima


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………….. ………………….
Direktur Nip. …………….
Nomor : …………..,………………20……...
Lampiran :

Kepada Yth:
Bapak Pimpinan Bagian Proyek
……………………………………
di
…………………………………….

Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah


Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ………………. Paket


……………… Nomor …………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima
Pekerjaan, Pasal ….. tentang Masa Kontrak, Pasal ……. tentang Serah Terima Akhir
Pekerjaan dalam Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor
……………….
Bahwa Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT.
……………. dan Masa Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal ………….. bulan
……. tahun ……….. dan Masa Kontrak tidak terlampaui.

Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir


Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagaimana perlunya.

Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan


Bagian Proyek …….………………………….

Ketua

______________________
NIP ………………………….

Tembusan disampaikan kepada YTh.:


1. Bapak Kakanwil Dep. PU …………………………….
2. Pemimpin Proyek …………………………………..
3. Kepala P3TNas ………………………………………..
4. Kontraktor PT………………………………………..
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………………………
PAKET ……………………………
TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.…
NOMOR KONTRAK : ………….
NOMOR : ……………

A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun ……………
Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian
Proyek dan Kontraktor PT. ……………… mengadakan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Selama Masa Pemeliharaan, yang diselenggarakan pada tanggal
……………., bulan …………. tahun …………. sampai dengan tanggal …………..
bulan ……………. tahun …………… bertempat di …………….., yang dihadiri
oleh :

PANITIA
1 . ………………………………… Ketua
2 . ………………………………… Sekretaris
3 . ………………………………… Anggota
4 . ………………………………… Anggota
5 . ………………………………… Anggota
6 . ………………………………… Anggota
7 . ………………………………… Anggota
8 . ………………………………… Anggota

PEMILIK PROYEK
1 . ………………………………… Pimbagpro
2 . ………………………………… Cabang Dinas
3 . ………………………………… ……………..
4 . ………………………………… ……………..

KONTRAKTOR
1 . ………………………………… General Superintendent
2 . ………………………………… Pelaksana Lapangan
3 . ………………………………… Laboratorium Technician
4 . ………………………………… ………………

Setelah diadakan Rapat Pertama tanggal ……………… bulan ………….. tahun


……………, Rapat Kedua tanggal …………. bulan …………… tahun ………….,
maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :

PASAL I

Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatannya sesuai


program pemeliharaan dan setelah diadakan pemeriksaan Lapangan, dapat
disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakan yang terjadi pada Masa
Pemeliharaan telah diperbaiki dengan baik oleh Kontraktor PT. ……………….
PASAL II

Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. ………………….,


telah melaksanakan semua kewajiban pada Masa Kontrak dengan baik dan sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak,
Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal …………….bulan
……………..tahun …………………

PASAL III

Berita Acara ini ditandatangani di ……………….tanggal …………….bulan…………..


tahun………………….. oleh :

PANITIA TANDA TANGAN


1 . ……………………………….. Ketua ………………………….
2 . ……………………………….. Sekretaris ………………………….
3 . ……………………………….. Anggota ………………………….
4 . ……………………………….. Anggota ………………………….
5 . ……………………………….. Anggota ………………………….
6 . ……………………………….. Anggota ………………………….
7 . ……………………………….. Anggota ………………………….

KONTRAKTOR
1 . ……………………………….. General Superintendent ………………….
2 . ……………………………….. Pelaksana Lapangan ……….…………
3 . ……………………………….. Laboratorium Technician ………………….
4 . ……………………………….. ………………….. ………………….
DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : ……………../………..s/d……………/………………
WAKTU :…………….s/d…………./…………s/d……………..
TEMPAT : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
ACARA : Rapat Dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Paket ……………………………………….

NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN

I PANITIA SERAH TERIMA

I.1 I.1 ……….


I.2 I.2 ……….
I.3 I.3 ……….
I.4 I.4 ……….
I.5 I.5 ……….

II KONTRAKTOR PELAKSANA

II.1 II.1 ………


II.2 II.2 ………
II.3 II.3 ………
II.4 II.4 ………
II.5 II.5 ………

III UNSUR PROYEK

III.1 III.1 ………


III.2 III.2 ……...
III.3 III.3 ………
III.4 III.4 ………
III.5 III.5 ………
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK……………….
TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ……………….
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ……….,…………20…………
Lampiran :

Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir
Bagian Proyek……………..
Paket……………………..

Perihal : Undangan Rapat

Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat


Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : …………….……../ ………………………


Jam : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
…………………………………………….
Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek …………………………………………………….
Paket ……………………………………………………………….

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.

…………….,……………….20………
Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek …………………….
Paket ……………………

Ketua

…………………………..
NIP……………………
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK……………….
TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ……………….
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ….,…………20…………
Lampiran :

Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek………………………………………..
Paket ………………………………………………….

Perihal : Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Menunjuk Surat Kontraktor PT …… ……… No …………….. tanggal …..………..


20 …….…. perihal permohonan FHO dimana dinyatakan bahwa pekerjaan
Pemeliharaan telah selesai dilaksanakan dan sudah mendekati masa akhir
Kontrak untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima
Pekerjaan Bagian Proyek ………….. Paket……….….. dapat dengan segera
melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pemeliharaan
yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih.

Pemimpin Bagian Proyek……………..

..…………………
NIP………………

Tembusan disampaikan kepada yth.


1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil
2. Pemimpin Proyek………………………….
3. Kepala P3JJ……………………………….
4. Konsultan Supervisi PT…………………..
5. Kontraktor PT……………………………..
6. Pertinggal
Nomor : ………,…….20………..
Lampiran :

Kepada Yth :
Bapak Pemimpin Proyek
…………………………..
di
…………………………..

Perihal : Permohonan FHO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan hampir selesainya masa kontrak pekerjaan Bagian Proyek


………………, paket …………………… sesuai Pasal ……. dan Pasal …….. Buku
Syarat-syarat Umum Kontrak Nomor …………………….. tanggal
……..bulan……….tahun ……….., dimana Pekerjaan Pemeliharaan telah
dilaksanakan sesuai Kontrak, untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan:

1. Saudara ……………..
2. Saudara ……………..

Sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan


tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

………………………..
Direktur
Tembusan
− Arsip
SURAT KEPUTUSAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK ………………
NOMOR : ………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN


BAGIAN PROYEK ………………….
PAKET ………………………..

Pemimpin Bagian Proyek …………………………………………………………………

Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan


yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. …………….
kepada Pemimpin Bagian Proyek ………….., sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam kondisi umum Surat Perjanjian Kontrak
mengenai Penyerahan Pertama dan Penyerahan Akhir Pekerjaan
dipandang perlu untuk dibentuk Panitia Serah Terima Sementara
Pekerjaan.

2. Bahwa Para Pejabat / Petugas yang namanya tercantum dalam


lampiran surat keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi
syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud.

3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan.

Mengingat :

1 . Keputusan Presiden RI No. 29 tahun 1984, No. 6 tahun 1988 dan


Instruksi Presiden RI No. 1 tahun 1998.

2 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 154/KPTS/1993


tanggal 30 Maret 1993.

3 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 411/KPTS/1992


tanggal 1 Mei 1992.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Susunan Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan untuk Bagian


Proyek …………. seperti tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
Kedua : Tugas dan tanggungjawab Panitia Serah Terima Pekerjaan meliputi:

a. Mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan


konstruksi yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT.
……… pada Bagian Proyek ……………., Paket ………………..
baik dalam Serah Terima Sementara (PHO) maupun Serah
Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

b. Menyusun dan melaporkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan


Penilaian dalam rangka Serah Terima Sementara dan Serah
Terima Akhir Pekerjaan berikut berkas-berkas yang diperlukan
untuk maksud tersebut kepada Pemimpin Bagian Proyek
……………… untuk diproses lebih lanjut.

c. Dalam tugasnya Panitia Serah Terima Pekerjaan


bertanggungjawab kepada Pemimpin Bagian Proyek ……………

Ketiga : Surat ini berlaku untuk Bagian Proyek ………………………., Paket


………………. sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai
dengan adanya pencabutan kembali.

Keempat : Bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan dalam


Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Salinan : Surat Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bapak Direktur Jenderal Bina Marga


2. Bapak Kakanwil Departemen PU Prop. …………….
3. Bapak Kepala P3Tnas / RBO ……………………
4. Bapak Pemimpin Proyek ……………………
5. Yang bersangkutan
6. Pertinggal

DITETAPKAN DI : ……………………
PADA TANGGAL : ……………………

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK


………………………………………….

……………………
Nip………………..
Lampiran :

Nomor :

Tanggal :

SUSUNAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN


BAGIAN PROYEK …………………………
PAKET …………………………………

No. NAMA UNSUR / INSTANSI JABATAN

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK

…………………………..
Nip ……………………..

FOTO – FOTO CACAT / KERUSAKAN


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN


HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
SELAMA MASA PEMELIHARAAN

Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Panitia

(……………………….) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN


DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor Panitia

(……………………….) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PERBAIKAN KEKURANGAN
DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. URAIAN TEMPAT / LOKASI KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (……………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….


Nomor Kontrak : Kelompok : A.1
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (………………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….


Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (………………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….


Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (………………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN PERKERASAN Kelompok : A.1
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (………………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (………………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3
No. STATION MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………………….) (………………………..) (………………………)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
No. NAMA ALAT MEREK DAN TAHUN JUMLAH KONDISI KETERANGAN
MODEL PEMBUATAN USULAN AKTUAL BAIK RUSAK

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


DAFTAR FASILITAS DIREKSI DAN
KANTOR BASE CAMP KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
No. URAIAN TEMPAT / LOKASI JUMLAH KONDISI KETERANGAN
USULAN AKTUAL BAIK RUSAK

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


DAFTAR ALAT LABORATORIUM KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
No. NAMA ALAT JUMLAH KONDISI KETERANGAN
USULAN AKTUAL BAIK RUSAK

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
CAMPURAN ASPAL PANAS : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
No. LOKASI KADAR KEPADATAN KETEBALAN ANALISA SARINGAN (% LEWAT)
ASPAL LAPANGAN
( STA – STA ) (%) (%) (Cm) ¾” ½” 3/8” Ø4 Ø8 Ø 30 Ø 50 Ø 100 Ø 200
SPESIFIKASI Min….. …….-……. …………
JOB MIX FORMULA …….. -------------- ------------

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN
UNTUK : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
LOKASI TEBAL BERAT VOLUME BULK KEPADATAN PROSES
No.
( STA – STA ) ( mm ) Di Udara Di Air ( CM 3 ) LAPANGAN LABOTATORIUM LAPANGAN SPEC

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PEMERIKSAAN KETEBALAN DAN KEPADATAN LAPANGAN
AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
No. LOKASI MATERIAL % RET. KEDALAM % KADAR KADAR AIR KEPADATAN KEPADATAN % KEPADATAN
(STA – STA) Ø4 TES AIR OPTIMUM LAPANGAN LABORATORIUM
TES SPEC

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PEMERIKSAAN KEDALAMAN KEPADATAN LAPANGAN
MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
No. LOKASI MATERIAL % RET. KEDALAM % KADAR KADAR AIR KEPADATAN KEPADATAN % KEPADATAN
(STA – STA) Ø4 TES AIR OPTIMUM LAPANGAN LABORATORIUM
TES SPEC

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
LOKASI ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )
(STA – STA)
No. LL PI 2” 1” 3/8” Ø4 Ø 10 Ø 40 Ø 200
SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
LOKASI ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )
(STA – STA)
No. LL PI 2” 1” 3/8” Ø4 Ø 10 Ø 40 Ø 200
SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


PEMERIKSAAN ANALISA SARINGAN

Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..


Nomor Kontrak : Kelompok : B
BERAT TERTAHAN KOMULATIF BERAT TERTAHAN KOMULATIF
No. SPESIFIKASI
INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


PEMERIKSAAN ATTERBERG

Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..


Nomor Kontrak : Kelompok : B
LIQUID LIMIT SATUAN LL LL LL LL LL LL
NOMOR CAWAN -
JUMLAH PUKULAN -
BERAT CONTOH BASAH + CAWAN Gram
BERAT CONTOH KERING+CAWAN Gram
BERAT CAWAN Gram
BERAT AIR Gram
BERAT CONTOH KERING Gram
KADAR AIR %
PLASTIK LIMIT SATUAN PL PL PL PL PL PL
NOMOR CAWAN -
BERAT CONTOH BASAH + CAWAN Gram
BERAT CONTOH KERING+CAWAN Gram
BERAT CAWAN Gram
BERAT AIR Gram
BERAT CONTOH KERING Gram
KADAR AIR %

Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)


DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN


PEMERIKSAAN EXTRAKSI

Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..


Nomor Kontrak : Kelompok : B
A WT. OF EXTRA BOWL ASPALT SAMPLE Gram
B WT. OF EXTR. BOWL & EXTRACTED MINERAL MATTER Gram
C WT. OF EXTRACTOR BOWL Gram
D WT. BEFORE EXTRACTION A–C Gram
E WT. AFTER EXTRACTION B–C Gram
F WT. OF FILLER PAPER & MINERAL MATTER Gram
G WT. OF FILLER PAPER Gram
H INCREASE IN WT. OF FILLER PAPER F–G Gram
I WT. OF EVAPORATION DISH AND ASH Gram
J WT. OF EVAPORATION DISH Gram
K WT. OF ASH IN EVAPORATION DISH I–J Gram
L WT. OF TOTAL MINERAL MATTER E+H+K Gram
M WT. OF BITUMEN IN MIX D–L Gram
N % BITUMEN IN MIX 100 M / D Gram
GRADASI AGREGAT
No NOMOR SARINGAN ¾“ ½“ 3/8 “ ¼“ #4 #8 # 16 # 30 # 80 # 100 # 200
A
B
C
D
E
Kontraktor Konsultan Panitia

(…………………) (……………….) (……………….)