Anda di halaman 1dari 28

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN


IDENTITAS PASIEN
Nama

: Syirus Marpaung

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Batak / Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Rakyat Pasar II No. 3, Kel: Sei Kera Hilir I,


Kec: Medan Perjuangan. Medan

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Tgl Masuk

: 09 Juni 2015

No RM

: 00. 81. 16. 69

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Nyeri pinggang

Telaah

: Hal ini dialami os sejak 2 tahun ini dan memberat dalam


2 hari ini. Nyeri pinggang dirasakan os menjalar hingga ke
punggung bagian atas. Hal ini memberat 2 hari ini setelah
os mengalami kecelakaan lalu lintas, sehingga os merasa
nyeri pinggang semakin berat dan membuat os sulit untuk
bergerak, terutama saat berpindah posisi dari tidur ke
duduk dan dari duduk ke berdiri. Saat berjalan os sedikit
membungkuk.

RPT

: Hipertensi sudah dialami os 1 tahun ini, dengan tekanan


darah tertinggi 200/100 mmHg.

RPO

: Nifedipine, natrium diclofenac, ranitidine

Laporan Kasus

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius

: Hipertensi

Traktus Respiratorius

: Dalam Batas Normal

Traktus Digestivus

: Dalam Batas Normal

Traktus Urogenitalis

: Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter

: Tidak dijumpai

Faktor Familier

: Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL
Imunisasi

: Tidak jelas

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Perkawinan

: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 180/100 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x / i

Frekuensi nafas

: 28 x / i

Suhu

: 360C

Kepala dan leher

: Dalam batas normal

Bentuk dan Posisi

: Dalam batas normal

Rongga Dada

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Laporan Kasus

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium
: Compos mentis
B. Kranium
Bentuk
: Bulat dan simetris
Frontanela
: Tertutup
Palpasi
: Teraba pulsasi arteri temporalis
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
: Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig
: Tidak dijumpai
Tanda Laseque
: Tidak dijumpai
D. Peninggian Tekanan Intrakranial
Muntah
: Tidak dijumpai
Sakit kepala
: Tidak dijumpai
Kejang
: Tidak dijumpai
E. Saraf-Saraf Otak
Nervus I (OLFACTORIUS)
Dextra
Penciuman

Normosmia

Nervus II (OPTICUS)
Visus
:
Lapangan pandang :
Melihat warna
:
Reflek Ancaman :
Refleks cahaya
:

Pergerakan bola mata


Melihat ke arah medial
Melihat ke arah atas
Melihat ke arah bawah
Ptosis
Nistagmus
Eksophtalmus
Strabismus
Pupil
Lebar
Bentuk

Normosmia

Dextra

Sinistra

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Dijumpai
Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS)


:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sinistra

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Dijumpai
Dijumpai

Dextra

Sinistra

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai

Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai

3 mm
bulat

3 mm
bulat
Laporan Kasus

Kesamaan
:
Reflek cahaya langsung :
Reflek cahaya tak langsung :
Nervus IV (TROCHLEARIS)
Pergerakan bola mata
Melihat ke arah bawah :
Melihat ke arah dalam :
Melihat ganda
Nervus V (TRIGEMINUS)
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut
:
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis :
Kekuatan Gigitan
:
Menggerakkan Rahang
:

isokor
Normal
Normal

isokor
Normal
Normal

Dextra

Sinistra

Normal
Normal
Tidak Dijumpai
Dextra
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Tidak Dijumpai
Sinistra
Normal
Normal
Normal
Normal

Sensorik
Kulit
Selaput Lendir
Reflek Kornea
Reflek Masseter
Reflek Bersin

:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Nervus VI (ABDUCENS)
Pergerakan bola mata
Melihat ke arah lateral :
Nervus VII (FASCIALIS)

Dextra
Normal
Dextra

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sinistra
Normal
Sinistra

Motorik
Mimik wajah
Kerut kening
Menutup mata
Mengangkat alis
Memperlihatkan gigi
Tertawa

:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Laporan Kasus

Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah depan :

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Produksi kelenjar ludah

pemeriksaan
Normal

pemeriksaan
Normal

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)


Auditoris
Tes Berbisik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Webber

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Schwabach

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis
Nistagmus

: Tidak dijumpai

Vertigo

: Tidak dijumpai

Tinitus

: Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Palatum molle

: Simetris

Uvula

: Ditengah

Disfagia

: Tidak Dijumpai

Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan


Nervus X (VAGUS)
Disartria

: Tidak dijumpai

Distonia

: Tidak dijumpai

Refleks muntah

: Dijumpai

Nervus XI (ACCESORIUS)

Dextra

Sinistra

Mengangkat bahu
:
Menolehkan kepala :

Normal
Normal

Normal
Normal

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)


Lidah

Laporan Kasus

Tremor
Atrofi
Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat
Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan

SISTEM MOTORIK
Trofi
:
Tonus Otot
:
Kekuatan Otot :
Ekstremitas Superior

Dextra
Normotrofi
Normotonus

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Normal
: Normal
Sinistra
Normotrofi
Normotonus

Fleksi
Ekstensi

Ekstremitas Inferior

Fleksi
Ekstensi

Sikap

Duduk
Berdiri
Berbaring

: bisa
: bisa
: bisa

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor
Khorea
Balismus
Mioklonus
Atetosis
Distonis
Spasmus
Tic

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas

Dextra

Sinistra

Eksteroseptik
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Nyeri
Suhu
Raba
Proprioseptik
Rasa gerak
Rasa posisi

Normal
Normal

Normal
Normal

Laporan Kasus

Rasa getar
Rasa tekanan

Normal
Normal

Normal
Normal

Dextra

Sinistra

REFLEKS
-

Refleks Fisiologis
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Biceps
Triceps
KPR
APR
Refleks Patologis

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman trommer
Klonus kaki
Klonus lutut
Refleks Primitif
Sucking

: Tidak dijumpai

Snout

: Tidak dijumpai

KOORDINASI
Bicara

: Normal

Menulis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Percobaan Afaraksia : Dalam batas normal


Tes telunjuk hidung

: Dalam batas normal

Tes telunjuk telunjuk : Dalam batas normal


Tes Romberg

: Dalam batas normal

VEGETATIF
Vasomotorik

: Dalam batas normal

Sudomotorik

: Tidak Dijumpai

Miksi

: Normal
Laporan Kasus

Defekasi

: Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER


Laseque
Cross Laseque
Nafziger
Lhermitte

Dextra

Sinistra

(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)

GEJALA GEJALA SEREBELLAR


Ataksia

: (-)

Disartria

: (-)

Tremor

: (-)

Nystagmus

: (-)

Fenomena Rebound : (-)


Vertigo

: (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor

: (-)

Rigiditas

: (-)

Bradikinesia

: (-)

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif

: Compos mentis

Ingatan Baru

: Baik

Ingatan Lama

: Baik

Orientasi
Diri

: Baik

Tempat

: Baik

Situasi

: Baik

Intelegensi
Normal

: (+)

Terganggu

: (-)

Daya Pertimbangan
Laporan Kasus

Baik

: (+)

Kurang

: (-)

Reaksi Emosi
Normal
Terganggu

: (+)
: (-)

Apraksia

: (-)

Agnosia
Agnosia Visual

: (-)

Agnosia jari-jari

: (-)

Akalkulia

: (-)

Disorientasi kanan/kiri

: (-)

RESUME
Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Syirus Marpaung umur 62 tahun ke
RSUPM pada tanggal 09 Juni 2015 dengan keluhan nyeri pinggang. Hal ini
dialami os sejak 2 tahun yang lalu dan kemudian memberat dalam 2 hari ini.
Nyeri pinggang dirasakan os menjalar hingga ke punggung bagian atas. Hal ini
memberat 2 hari ini setelah os mengalami kecelakaan lalu lintas, sehingga os
merasa nyeri pinggang semakin berat dan membuat os sulit untuk bergerak,
terutama saat berpindah posisi dari tidur ke duduk dan dari duduk ke berdiri. Saat
berjalan os sedikit membungkuk.
RPT

: Hipertensi sudah dialami os 1 tahun ini, dengan tekanan


darah tertinggi 200/100 mmHg.

RPO

: Nifedipine, natrium diclofenac, ranitidine

Pada pemeriksaan dijumpai


a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 180/ 100 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/i

Frekuensi nafas

: 28 x/i

Laporan Kasus

: 36 0C

Suhu

b. Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
- Nervus I : Normosmia
- Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
- Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
- Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
- Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
- Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus IX : Disfagia (-)
- Nervus X : Disatria (-)
- Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
- Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)
c. Kekuatan Otot
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi

Ekstensi

d. Refleks
Dextra

Sinistra

(+)
(+)

(+)
(+)

Reflex Fisiologis
Biceps
Triceps

Laporan Kasus

1
0

KPR
APR
Reflex Patologis

(+)
(+)

(+)
(+)

Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman trommer
Klonus kaki
Klonus lutut
Reflex Primitif
Koordinasi
Vegetatif
Vertebra
Rangsangan Meningeal
Rangsangan Radikuler

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
: Tidak dijumpai
: Baik
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dijumpai
:
Dextra

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Laseque
Cross Laseque
Nafziger
Lhermitte
Gejala serebellar

(+)
(+)
(-)
(-)
: Tidak dijumpai

Gejala ekstrapiramidal
Fungsi luhur

: Tidak dijumpai
: Dalam batas normal

Sinistra

(+)
(+)
(-)
(-)

DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional
Diagnosa Anatomis
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Banding

: Low Back Pain


:: Spondilosis
: 1. Spondilosis
2. Hernia Nucleus Pulposus

DIAGNOSA SEMENTARA
Spondilosis + Hipertensi stage II
TERAPI
-

Bed rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Inj. Cetorolac 1 amp/8 jam
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptilin 2 x
Tab. Amlodipin 10 mg 1 x 1
Laporan Kasus

1
1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Cek darah rutin
- KGD N/2 jam PP
- RFT
- LFT
- Lipid profile
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- EKG
- Foto Ro Thorax PA
- Foto Ro Lumbal AP/L
PROGNOSA
Bonam

Laporan Kasus

1
2

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 09 Juni 2015

Hari Rawatan : I
KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 180/100 mmHg
: 80 x/i

- RR : 24 x/i
- TEMP: 36C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

::::-

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

::::-

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
Laporan Kasus

1
3

ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi
Ekstensi

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

R
(+)
(+)
(+)
(+)

:
:
:
:

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : LBP + Hipertensi stage II


Terapi :
-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 10 Juni 2015

Hari Rawatan : II
KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
VITAL SIGN
-

SENSORIUM

: Compos mentis

- RR

: 24 x/i

Laporan Kasus

1
4

TD
HR

: 180/100 mmHg
: 98 x/i

- TEMP: 36C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

::::-

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

::::-

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi
Ekstensi

REFLEKS FISIOLOGIS
R

R
Laporan Kasus

L
1
5

Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Hasil Pemeriksaan Radiologi :


Thorax Ro Foto PA

: Dalam batas normal

Lumbal Ro Foto AP/LAT

: Spondilosis

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II


Terapi :
-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 11 Juni 2015

Hari Rawatan : III


KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 160/100 mmHg
: 88 x/i

- RR : 24 x/i
- TEMP: 36,0C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Laporan Kasus

1
6

Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal


Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi
Ekstensi

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

R
(+)
(+)
(+)
(+)

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II


Terapi :
-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1

Laporan Kasus

1
7

(+) Tab Valsartan 80 mg 1 x 1

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 12 Juni 2015

Hari Rawatan : IV
KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 150/90 mmHg
: 76 x/i

- RR : 24 x/i
- TEMP: 36,0C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

Laporan Kasus

1
8

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi
Ekstensi

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

R
(+)
(+)
(+)
(+)

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II + CAD


Terapi :
-

IVFD RL 20 gtt/I aff


Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam aff
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam aff
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab. Valsartan 80 mg 1 x 1
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1

(+) Tab. Prednison 5 mg 2 x 1


(+) Tab. Ranitidin 2 x 1
(+) Tab. Natrium Diclofenac 50 mg 2 x 1
(+) Aptor 100 mg 1 x 1
(+) ISDN 5 mg 3 x 1
(+) Captopril 25 mg 3 x 1
(+) Simvastatin 40 mg 1 x 1

Laporan Kasus

1
9

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 13 Juni 2015

Hari Rawatan : V

Laporan Kasus

2
0

KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)


VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 160/80 mmHg
: 100 x/i

- RR : 24 x/i
- TEMP: 36,0C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi
Ekstensi

EIS

Fleksi
Ekstensi

Laporan Kasus

2
1

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

R
(+)
(+)
(+)
(+)

:
:
:
:

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

:
:
:
:
:

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II + CAD


Terapi :
-

Tab. Captopril 25 mg 3 x 1
Tab. ISDN 5 mg 3 x 1
Tab. Prednisone 5 mg 2 x 1
Tab. Ranitidine 2 x 1
Tab. Natrium diclofenac 50 mg 2 x 1
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab. Valsartan 80 mg 1 x 1
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1
Tab. Aptor 100 mg 1 x 1
Tab. Simvastatin 40 mg 1 x 1

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 14 Juni 2015

Hari Rawatan : VI
KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 150/80 mmHg
: 84 x/i

- RR : 24 x/i
- TEMP: 36,1C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I

: Normosmia
Laporan Kasus

2
2

Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan


- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi
Ekstensi

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

R
(+)
(+)
(+)
(+)

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II + CAD


Terapi :
-

Tab. Captopril 25 mg 3 x 1
Tab. ISDN 5 mg 3 x 1
Tab. Prednisone 5 mg 2 x 1

Laporan Kasus

2
3

Tab. Ranitidine 2 x 1
Tab. Natrium diclofenac 50 mg 2 x 1
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab. Valsartan 80 mg 1 x 1
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1
Tab. Aptor 100 mg 1 x 1
Tab. Simvastatin 40 mg 1 x 1

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 15 Juni 2015

Hari Rawatan : VII


KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 88 x/i

- RR : 24 x/i
- TEMP: 36,0C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

Laporan Kasus

2
4

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi

EIS

Ekstensi

Fleksi
Ekstensi

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

R
(+)
(+)
(+)
(+)

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II + CAD


Terapi :
-

Tab. Captopril 25 mg 3 x 1
Tab. ISDN 5 mg 3 x 1
Tab. Prednisone 5 mg 2 x 1
Tab. Ranitidine 2 x 1
Tab. Natrium diclofenac 50 mg 2 x 1
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab. Valsartan 80 mg 1 x 1
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1
Tab. Aptor 100 mg 1 x 1
Tab. Simvastatin 40 mg 1 x 1

FOLLOW UP NEUROLOGI
Tanggal

: 16 Juni 2015

Hari Rawatan : VIII


KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang (+)
Laporan Kasus

2
5

VITAL SIGN
-

SENSORIUM
TD
HR

: Compos mentis
: 150/90 mmHg
: 96 x/i

- RR : 20 x/i
- TEMP: 36,8C

RANGSANGAN MENINGEAL
-

KAKU KUDUK
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
KERNIG SIGN

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

- SAKIT KEPALA
- MUAL
- MUNTAH
- KEJANG

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS CRANIALIS
-

Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan
memutar bola mata ke oblique superior normal
Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
Nervus V : Dapat merasakan sentuhan di dahi, pipi, dan dagu
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke lateral kiri
- Nervus VII : Dapat menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.
Nervus VIII
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Disfagia (-)
Nervus X : Disatria (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN REFLEKS
Ekstremitas Superior
ESD

Fleksi

ESS Fleksi

Ekstens

Ekstensi

i
Ekstremitas Inferior
EID

Fleksi
Ekstensi

EIS

Fleksi
Ekstensi

Laporan Kasus

2
6

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

R
(+)
(+)
(+)
(+)

L
(+)
(+)
(+)
(+)

Babinsky
Chadok
Gordon
Oppenheim
Schaeffer

:
:
:
:
:

R
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

L
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

DIAGNOSIS : Spondilosis + Hipertensi stage II + CAD


Terapi :
-

Tab. Captopril 25 mg 3 x 1
Tab. ISDN 5 mg 3 x 1
Tab. Prednisone 5 mg 2 x 1
Tab. Ranitidine 2 x 1
Tab. Natrium diclofenac 50 mg 2 x 1
Tab. Cyanocobalamin 2 x 1
Tab. Amitriptiline 2 x
Tab. Valsartan 80 mg 1 x 1
Tab Amlodipine 10 mg 1 x 1
Tab. Aptor 100 mg 1 x 1
Tab. Simvastatin 40 mg 1 x 1

Ket : Pasien PBJ


Lampiran:
HASIL LABORATORIUM
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

HASIL
5.600 / mm3
4,52 x 106 / mm3
13,9 g/dl
43,3 %
96 um3
30,8 pg
32,2 g/dl
194.000 / mm3

NILAI NORMAL
4.000-11.000
4 6,2 x 106
11 18,8
35 55
80 -100
26 34
31 35
150.000 400.000

KIMIA KLINIK
SGOT
SGPT
ALKALINE

HASIL
25 u/L
22 u/L
86 u/L

NILAI NORMAL
0 40
0 40
20 142

PHOSPATASE
TOTAL BILIRUBIN
DIRECT BILIRUBIN
CHOLESTEROL

0,96 mg/dl
0,26 mg/dl
248 mg/dl

0 1,2
0,05 0,30
140 200
Laporan Kasus

2
7

TOTAL
TRIGLISERIDA
HDL
LDL
UREUM
CREATININ
URIC ACID
GLUKOSE PUASA

128 mg/dl
36 mg/dl
186,4 mg/dl
35 mg/dl
0,93 mg/dl
4,1 mg/dl
111 mg/dl

10 190
35 55
< 190
10 50
0,6 1,2
3,5 7

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGIS


10 JUNI 2015
Thorax Ro Foto PA

: Dalam batas normal

Lumbal Ro Foto AP/LAT

: Spondylosis

HASIL PEMBACAAN EKG


Normal sinus rhythm, possible left atrial enlargement inferior infark

Laporan Kasus

2
8