Anda di halaman 1dari 48

NYERI KEPALA

Elfan 2009.04.0.0082
Yohana 2009.04.0.0170
Reza 2010.04.0.0082
Sandy 2010.04.0.0084
Edwin 2010.04.0.0085
Adrianus 2010.04.0.0086
Inneke 2010.04.0.0087

PENDAHULUAN
Nyeri kepala gejala dari berbagai macam penyakit dari
ringan-berat
Prevalensi seseorang = 93%
Timbul akibat rangsangan di kepala dan leher yang
peka nyeri
Otak tidak peka nyeri

KLASIFIKASI
Nyeri kepala primer

(mayoritas)

Migren
Nyeri kepala tipe tegang
Nyeri kepala kluster dan nyeri kepala trigeminal otonomik yang
lain
Nyeri kepala primer lainnya

Nyeri kepala sekunder

(gejala dari penyakit yang mendasari)

Nyeri kepala yang berhubungan dengan :


Trauma kepala / leher
Kelainan vaskuler kranial atau servikal
Kelainan non vaskuler intracranial
Substansi / withdrawalnya
Infeksi
Kelainan hemostasis
Kelainan di cranium, mata, leher, telinga, hidung, sinus, gilut,
atau struktur fasial lainnya
Kelainan psikiatrik

Neuralgia kranial, sentral atau nyeri kepala fasial


primer dan nyeri kepala lainnya
Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial
Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri
fasial primer

PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA

Struktur di kepala yang peka terhadap nyeri


INTRAKRANIAL
Sinnus Cranialis dan Vena afferent
Arteri dan duramater
Arteri basis kranii COWill
Duramater yang berdekatan
dengan PD

EKSTRAKRANIAL

SCALP
Mukosa sinus paranasalis dan
cavum nasi
Gigi
Telinga luar dan tengah
Arteri ekstrakranial

SARAF

NC 5,7,9,12
Spinal Nerve Servikal 1,2,3

Hal yang dapat


menimbulkan nyeri
kepala
Inflamasi struktur peka
nyeri
Inflamasi neurogenic steril
Aktivasi mekanoreseptor
Destensi/dilatasi pembuluh

Tarikan pada arteri


Pergeseran struktur peka
nyeri
Peningkatan TIK
Kontraksi kronik otot-otot
kepala dan leher
Teknanan langsung pada
saraf-saraf nyeri

DIAGNOSA

Anamnesa Khusus
Anamnesa Umum
Pemeriksaan Fisik
Neurologis
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologi

DIAGNOSA

MIGREN

Migren
dekripsi

nyeri kepala primer berulang dengan


manifestasi serangan selama 4-72jam
unilateral, berdenyut, intensitas sedang
atau berat, bertambah berat dengan
aktivitas fisik rutin
diikuti dengan nausea dan atau fotofobia
dan fonofobia.

epidemiologi

18.2% pada wanita dan


6.5% pada laki laki
berkaitan dengan
menstruasi dan relative
menurun pada saat
hami
Kulit putih >>

Gejala & Tanda

Fase
Migre
n

prodormal
Aura
Headache
postdormal

Prodorm
al

Aura

timubul gejala gejala iritabilitas, exitabilitas,


hiperaktiv, atau depresi yang timbul dalam
24jam sebelum periode nyeri kepala (headache).
Premonitory gejala ini juga timbul hipoaktif,
craving, repetitive yawning.

gejala gejala neurolog


Aura visual : adanya spectrum fortifikasi seperti
gambaran zigzaf, dari satu titik kemudian
menyebar secara gradual dengan lateralisasi
numbness, pins, dan needle juga sering timbul
Visual sensoris adalah fotofobia, fonofobia, dan
tidak suka dengan rasa bau. Jika aura timbul
gejala motoris yaitu kelemahan biasanya terjadi
pada familial hemiplegif migren atau sporadic
hemiplegic migren.

Nyeri
kepala

timbul unilateral pada satu sisi dan bias bergantian


ke sisi lain pada saat serangan ulang.
Sifat nyeri berdenyut, intensitas sedang sampai
berat, di perberat dengan beraktivitas dan
lokasinya berada di frontal, unilateral, bilateral,
oksipital, suboksipital.
Gejala gejala penyerta lainnya adalah nausea,
vomiting, dan anorexia.

Resolu
si

merasa lelah, wash out, irritable, restless, dan sulit


berkonsentrasi, scalp tenderness dan perubahan
mood yang biasanya penderita depresi serta
malaise.

Diagnosis
didapat dengan anamnesis yang baik meliputi
riwayat keluarga, gejala gejala yang menyerati
dan trigger.

2 mayor subtype
Tanpa aura
Dengan aura

Migren tanpa aura


suatu serangan nyeri kepala berulang dimana
didahului gejala neurologi fokal yang reversible
secara bertahap 5-20menit dan berlangsung
kurang dari 60menit

Migren dengan aura

secara primer mempunyai ciri gejala fokal


neurologi yang biasanya didahului atau kadang
disertai nyeri kepala. didapat dengan
anamnesis yang baik meliputi riwayat keluarga,
gejala gejala yang menyerati dan trigger.

Kriteria Migren tanpa aura


Berlangsung 4-72jam, unilateral,
berdenyut, brtambah berat
o/aktivitas. Disertai nausea, mual
muntah, fotofobi & Fonofobia.

Kriteria Migren dengan aura


Adanya aura ggg.visual, sensoris,
dan ggg.bicara

Patofisiologi
Patofisiologi migren adalah kompleks dimana melibatkan komponen
sentral dan perifer dari jaras nyeri trigeminal.
Berdasarkan pengamatan klinis, studi neuroimaging, dan pengukuran aliran
darah ditunjukkan dengan jelas bahwa migren dengan aura berasal dari
korteks serebri.
Aura visual paling sering terdapat pada migren aura, menyebar ke salah
satu hemisfer, meningkat dan meluas penyebarannya.

Konsep dasar pathogenesis migren adalah :

Hipereksibilitas neuronal saat fase interiktal dan fase pre headache


Cortical spreading depression (CSD) sebagai dasar timbulnya aura
Aktivasi perifer N. Trigeminal
Aktivasi sentral N. Trigeminal
Lesi kerusakan progresif periaqueductal gray matter (PAG)
Dasar genetik

Hipereksibilitas Neuron dan Fase Pre Headache


Ada yang menyebutkan bahwa patofisiologi migren terdiri atas kejadian
kompleks dari neuronal dan vaskuler, proses ini disebut Teori
Neurovaskuler.
Pada keadaan normal, penderita migren tidak mendapatkan serangan nyeri
kepala, dalam keadaan neuronal ditemukan adanya hyperexitability di
korteks serebri terutama korteks oksipital.
Keadaan ini akan berlanjut dan akan menjadi proses cortical spreading
depression dan akan timbul aura.

Cortical Spreading Depression (CSD) dan Mekanisme yang Mendasari Aura


Aura migren : suatu gelombang eksitasi neuron pada titik cortical grey matter (kecepatan 26 mm/menit)
Penyebaran ini diikuti gelombang neuronal suppression pada tempat yang sama (basis
neuroelektrikal).
Pembuluh darah area ini secara simultan berdilatasi dan konstriksi.
Serebral hipoperfusi yang diikuti hiperemi memungkinkan terjadinya pelepasan calcitonin
gen related peptide (CGRP).
Basis neurokimiawi pada CSD adalah lepasnya kalium dan glutamate (excitatory amino
acid) dari jaringan neural. Proses ini menimbulkan depolarisasi dan akan melepaskan lebih
banyak neurotransmitter yang akan mencetuskan CSD

Aktivasi Perifer dan Sentral N. Trigeminus


Migren : dismodulasi sensoris (aktivitas aferen normal diterima mispersepsi) berlebihan
kaitan dengan kelainan disfungsi di batang otak pelepasan sensoris berlebihan di
thalamus (nyeri, fotofobia, fonofobia)
Aktivitas dorsolateral pontine prominen pada patofisiologi migren episodic maupun kronis.
Di sekitar pembuluh darah besar, pial vessel, sinus venosus besar, dan duramater terdapat
suatu pleksus dari serabut saraf besar tidak bermielin yang berasal dari divisi ganglion
oftalmikus trigeminal di fossa posterior dan dari upper cervical dorsal roots. Serabut
trigeminal mensarafi pembuluh darah serebral yang berasal dari neuron trigeminal ganglion
yang mengandung substansi P dan calcium sinus superior, menimbulkan rasa nyeri.
Fase sentral sensitisasi pada migren, induksi nyeri yang ditimbulkan oleh komponen inflamasi
yang dilepas dari duramater, seperti ion potassium, proton, histamine, 5-HT (serotonin),
bradikinin, prostaglandin E2 di pembuluh darah serebral dan serabut saraf yang dapat
menimbulkan nyeri kepala.

Penatalaksanaan Pengobatan Migren


Sasaran pengobatan migren tergantung :
Lama dan intensitas nyeri
Gejala penyerta
Derajat disabilitas
Respon awal dari pengobatan
Penyakit lain (epilepsy, ansietas, stroke, infark miokard)
Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori :
1. Langkah umum
2. Terapi abortif
3. Terapi preventif

1. Langkah umum
Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari,
cahaya terang, kelap-kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung atau di
pesawat.
2. Terapi abortif
Abortif non spesifik : Pada serangan ringan - sedang atau serangan berat atau berespon baik terhadap
obat yang sama analgetik over the counters, analgesic non spesifik, NSAID oral.
Abortif spesifik : Bila tidak respon terhadap analgetik / NSAID, dipakai obat spesifik seperti Ergotamin,
Dihydroergotamin (DHE), Triptan (Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan)
yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1B/1D.
Di samping itu Ergotamine dan DHE diberikan pada migren sedang - berat apabila
analgesik non spesifik kurang terlihat hasilnya atau timbul efek samping.

3. Terapi preventif
Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak.
Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka
panjang (kronik).
Terapi episodik faktor faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengn baik sehingga dapat
diberikan analgetik sebelumnya.
Terapi preventif jangka pendek pasien akan terkena faktor resiko yang telah dikenal dalam
jangka waktu tertentu seperti pada migren menstrual.
Terapi preventif kronik diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respon
pasien. Biasanya diambil patokan minimal 2 sampai 3 bulan

DIAGNOSA

TTH

Terminologi
rasa nyeri yang mendalam
seperti tertekan berat atau terikat erat, umumnya
bilateral
awalnya timbul secara episodik dan terkait dengan
stres
tetapi kemudian nyaris setiap hari muncul dalam
bentuk kronis dan tanpa ada kaitan lagi dengan
psikologis.

Terdapat tegang yang menimbulkan nyeri akibat


kontraksi menetap otot- otot kulit kepala, dahi, dan
leher yang disertai dengan vasokonstriksi
ekstrakranium
Termasuk sakit kepala primer karena tidak
menunjukkan adanya proses organik yang
mendasarinya

Epidemiologi
Penderita wanita lebih banyak daripada yang pria.
Usia paling sering menderita sakit kepala jenis ini
yaitu 35 dan 40 tahun.
Di Indonesia angka kejadian Episodik Tension type
Headache 31%, Chronic Tension type Headache
(CTTH) 24% dari seluruh nyeri kepala

Klasifikasi
Berdasar PERDOSSI yaitu IHS (International Headache
Society 2004) dan ICD 10 (WHO 2007) :
1. Tension type headache episodik yang infrequent
-Tension type headache episodik yang infrequent
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan
tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

2. Tension type headache episodik yang frequent


-Tension type headache episodik yang frequent
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan
tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

3. Tension type headache kronik


Tension type headache kronik berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial dan tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial

4. Probable Tension type headache


-Probable Tension type headache episodik yang
infrequent dan frequent
-Probable Tension type headache kronik

Etiologi
o Tension (keteganggan) dan stress.
o Tiredness (Kelelahan).
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Anxietas (kecemasan).
Lama membaca, mengetik atau konsentrasi (eye strain)
Posture yang buruk.
Jejas pada leher dan spine.
Tekanan darah yang tinggi.
Physical dan stress emotional
Disfungsi oromandibular
Nyeri kepala sebagai delusi
Kelebihan minum obat pereda nyeri kepala tipe tegang

Patofisiologi
Tension type headache sering diasosiasikan dengan kelainan
psychological stress psikopatologi, terutama anxietas dan
depresi.
Pada penderita depresi, stress, dan gangguan kecemasan
(ansietas) di jumpai adanya deficit kadar serotonin, dan noradrenalin di otaknya.
Serotonin dan nor-adrenalin adalah neurotransmitter yang
berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus
mood.
Adanya deficit kadar serotonin, sehingga terjadi vasokontriksi
pada pembuluh darah dan membawanya ke ambang nyeri
kepala

Teori Kontraksi otot


Akibat kontraksi otot-otot perikranial yang
berkepanjangan
Teori Vaskular

penyempitan pada arteri temporalis


superfisialis pada saat serangan nyeri, hal
ini sangat berbeda dengan pelebaran arteri
tersebut pada serangan migren

Teori humoral

Postur tubuh yang kurang baik membantu


terjadinya kejang otot karena menimbulkan
ketegangan ligamen dan regangan otot
yang berakibat spasme dan kerusakan
sebagian dari otot

Gambaran Klinis
ketegangan dan nyeri yang tidak berdenyut
bilateral dengan nyeri yang terlokalisir di kepala
bagian depan, temporal atau belakang kepala, leher
dan punggung atas
Pada kronik disertai gangguan tidur yang dirasakan
setiap hari dengan sifat konstan

nyeri kepala bisa sepanjang hari dan memberat pada


siang atau sore hari, sedangkan kualitas nyerinya
seakan penuh, diikat erat atau ditekan kuat-kuat

Tension Type Headache yang Infrequent


Kriteria Diagnostik
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata <1 hari/bulan (<12
hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari.
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Intensitasnya ringan atau sedang.
Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.
D. Tidak didapatkan :
Mual dan muntah (bisa anoreksia).
Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Tension Type Headache yang Frequent


Kriteria Diagnostik
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-1,5 hari/bulan selama paling tidak 3
bulan (12-180 hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari.
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Intensitasnya ringan atau sedang.
Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.
D. Tidak didapatkan :
Mual dan muntah (bisa anoreksia).
Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Tension Type Headache Kronik


Kriteria Diagnostik
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan ( 180 hari/tahun) dan
juga memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus.
C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Ringan atau sedang.
Tidak memperberat dengan aktivitas yang rutin.
D. Tidak didapatkan :
Lebih dari satu keluhan : fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan.
Mual yang sedang atau berat, maupun muntah.
E. Tidak ada kaitan dengan penyakit lain.

Probable Tension Type Headache


1. Probable tension type headache episodik yang infrequent
Kriteria diagnostik
A. Episode yang memenuhi semua kriteria A-D dari ETTH kecuali satu kriteria saja.
B. Episodenya tidak memenuhi kriteria dari migren tanpa aura.
C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain.
2. Probable tension type headache episodik yang frequent
Kriteria diagnostik
A. Episodenya memenuhi semua kecuali satu dari semua kriteria Tension type headache episodik yang
frequent.
B. Episodenya tidak memenuhi kriteria dari migren tanpa aura.
C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain.
3. Probable tension type headache kronik
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan selama > 3 bulan ( 180 hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus.

C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :


Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Intensitas ringa atau sedang.
Tidak diperberat dengan aktivitas yang rutin (berjalan atau naik tangga).
D. Tidak didapatkan :
Tidak lebih dari satu gejala fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan.
Mual yang sedang atau berat, maupun muntah.
E. Tidak ada kaitan dengan kelainan lain tapi ada atau telah ada dalam
dua bulan terakhir penggunaan obat yang berlebihan yang memenuhi
kriteria Medivation overuse headache.

Penanganan Tension Type Headache


Penanganan umum nyeri kepala meliputi
Gaya hidup (life style) yang baik dan teratur.
Hindari faktor pencetus nyeri kepala.
Olahraga.
Pengobatan medikamentosa.

Terapi Farmakologis Tension Type Headache


Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu.
A. Analgetik: aspirin 1000mg/hari, acetaminophen
1000mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750mg/hari,
Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic 200-400 mg/hari,
asam mefenamat, fenoprofen, ibuprofen 800mg/hari,
diclofenac 50-100mg/hari).
B. Caffein (analgetik ajuvan) 65 mg.
C. Kombinasi : 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg
caffein.

Terapi preventif farmakologis


Indikasi : perlu diberikan pada penderita yang sering
mendapat serangan nyeri kepala pada tension type
headache episodik serangan yang lebih dari 15 hari
dalam satu bulan (Chronic tension type headache)