Anda di halaman 1dari 99

Terapi Oksigen pada neonatus

(dari kamar bersalin hingga unit


perawatan neonatus)

Dr. R. Adhi Teguh Sp.A


Divisi Perinatologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM

Topik pembelajaran
Hipoksemia pada neonatus
Indikasi pemberian oksigen pada
neonatus
Metode pemberian oksigen pada
neonatus
Terapi oksigen dengan fasilitas terbatas
dan ideal

Korelasi SpO2 PaO2

PaO2 normal pada neonatus : 40-80 mmHg


SpO2 dipertahankan 88-92%

Evaluasi distres napas


Skor Downe
0

Frekuensi
Napas

< 60x/menit

60-80 x/menit

>80x/menit

Retraksi

Tidak ada
retraksi

Retraksi ringan

Retraksi berat

Sianosis

Tidak sianosis

Sianosis hilang
dengan O2

Sianosis
menetap
walaupun diberi
O2

Air Entry

Udara masuk

Penurunan ringan
udara masuk

Tidak ada udara


masuk

Merintih

Tidak merintih

Dapat didengar
dengan stetoskop

Dapat didengar
tanpa alat bantu

Evaluasi distres napas


Skor Downe
Skor < 4

gangguan pernapasan ringan

Skor 4 5

gangguan pernapasan sedang

Skor > 6

gangguan pernapasan berat


(pemeriksaan gas darah harus
dilakukan)

Peredaran darah ke paru

Sebelum lahir

Setelah lahir

TRANSISI SISTEM PERNAPASAN


Cairan dalam alveoli digantikan oleh udara

Bagaimana bayi memperoleh Oksigen


setelah lahir?

Ideal Gas Exchange : PartO2 = PalvO2

PalvO2

PartO2

VENTILASI
PERFUSI

Gasexchange Disturbances : any deviation from ideal

Causes of Gas Exchange Disturbances


Hypoventilation : apne, gangguan SSP (asfiksia, sepsis /
meningitis),
Ventilation Perfusion Mismatch
Alveolar collapse : surfactant deficiency
Alveolar fillings : MAS, pneumonia, pulmonary hemorrhage, lung
edema

Diffusion Disturbances : syok, anemia, gagal jantung


Shunts
Intrapulmonary shunting : atelectasis
Extrapulmonary shunt : R-L shunt (PJB, PPHN)

Diagnostic evaluation of severe neonatal hypoxemia


Test

Method

Result

Suggested

Hyperoxia Expose to
100% FiO2 for
5-10 min

PaO2 increases to >


100 mmHg
PaO2 increases to <
20 mmHg

Pulmonary parenchymal
disease
Persistent pulmonary
hypertension or cyanotic
congenital heart disease

Hyperven
tilation
hyperoxia

PaO2 increased to >


100 mmHg without
hyperventilation
PaO2 increases at a
critical PCO2 , often to
< 25 mmHg
No increase in PaO2
despite
hyperventilation

Pulmonary parenchymal
disease

Mechanical
ventilation with
100% FiO2 and
respiratory rate
100-150
breaths/min

Persistent pulmonary
hypertension
Cyanotic CHD or
severe, fixed pulmonary
hypertension

Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology.
Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.499.

Test
Simultane
ouspreductalpostductal
pO2

Method

Result

Compare PO2 of Preductal PO2 15+


right arm or
postductal PO2
shoulder to that
of lower
abdomen or
extremities

Suggested
Patent ductus
arteriosus with rightto-left-shunt

Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.499.

Primary PPHN

Secondary PPHN

Etiology

Idiopathic, probably due to a


disfunction in the
pulmonary endothelial
vasodilating mechanism

Secondary to a disease in the


parenchyma of the lungs

Risk factors

Maternal diabetes, maternal


hypertension, prolonged
gestation, maternal
indomethacin
Polycythemia, fetal anemia,
premature ductal closure

Meconium aspiration,
pneumonia, severe hyaline
membrane disease,
diaphragmatic hernia and other
forms of pulmonary hypoplasia

Clinical
symptom

Presenting soon after birth


with hypoxemia
Clinically and radiologically
normal lungs

Presents primarily as
respiratory distress with PPHN
becoming apparent as the lung
disease deteriorates with the
need for higher oxygen
requirements and ventilatory
pressures.

Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 1998

Terapi Oksigen
Inkubator
Head box
Nasal cannula
Low flow
High flow

Nasal CPAP
Non
Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation invasive
(NIPPV)
Ventilator

Terapi Oksigen
FLOW :
Head box
Nasal cannula
Low flow : PEEP
High flow : PEEP
PRESSURE :
Nasal CPAP : PEEP
Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) : PIP
dan PEEP
Ventilator : PIP dan PEEP

Stepwise approach
towards optimal ventilation
NON-INVASIVE
FAILURE CRITERIA:
Apneu
Respiratory failure
(PO2 < 40 mmHg,
PaCO2>60 mmHg,
pH <7,25, BE > (-) 12)
FiO2 > 40%

HFOV
CMV
NIPPV

FAILURE CRITERIA:
Respiratory failure
(PO2 < 40 mmHg,
PaCO2> 60 mmHg,
pH <7,25, BE > (-)12)

LUNG INJURY
Mainly by high tidal volume :
> 8 mL/ kg may cause
overdistension
FiO2 > 60%

CPAP
HFN
Optimal ventilation

Work of breathing ()
The lowest possible FiO2 to reach targeted O2 saturation
Acceptable pCO2 with pH > 7.25
CXR- the 8th-9th ribs

INVASIVE

Terapi oksigen di kamar bersalin


International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR) merekomendasikan
penggunaan
pulse
oximetry
untuk
memonitor dan mentitrasi penggunaan
oksigen di kamar bersalin

... terapi oksigen di kamar bersalin


Pentingnya monitor saturasi di kamar
bersalin :
Mencegah efek toksisitas oksigen pada
bayi prematur dan cukup bulan
Sulit mengkorelasikan warna dengan
saturasi oksigen kecenderungan
memberikan suplementasi oksigen yang
tidak perlu

20 video bayi saat lahir di kamar bersalin dan


saturasi oksigen saat bayi terlihat pink
(ODonnell et al, Arch Dis Child 2007)

SpO2 saat bayi terlihat pink

Box and whisker plots

Baby number

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Free Flow Oxygen


Bayi yang dapat bernapas tetapi mengalami sianosis sentral
free flow oxygen

Resusitasi
mengunakan Neopuff
(1 cm di atas wajah)
96% (termasuk PEEP)
93% (tidak termasuk
PEEP)

Selang oksigen di
antara telapak
tangan seperti
bentuk sungkup
(1 cm di atas wajah)
90%

Balon Mengembang Sendiri


Laerdal (dekat, tidak rapat)
Tidak diremas dengan oksigen
100% dan kecepatan aliran 5
L/min (1 cm di atas wajah
)
21
39-56%

Perubahan saturasi setelah lahir


Janin dalam kandungan hidup
dengan tingkat saturasi O2 ~ 60%
Bayi baru lahir bugar memerlukan
waktu untuk mencapai tingkat
saturasi O2 90%

Pengukuran saturasi oksigen pada


5 menit pertama kehidupan

Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

Saturasi oksigen berdasarkan


usia gestasi

Waktu mencapai SpO2 >90%


Prematur 6.5 (4.9 - 9.8) mnt
Cukup bulan 4.7 (3.3 - 6.4)
mnt
(p <0.001)

Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

Resusitasi dengan oksigen 100% vs 21%

Beberapa studi menunjukkan efek samping


pemberian O2 100% pada neonatus selama
dilakukan resusitasi
Pada beberapa RCT , resusitasi neonatus
dengan udara vs O2 100% menunjukkan
penurunan angka kematian dan tidak terbukti
membahayakan

... oksigen 100% vs 21%


Bayi
prematur
mempunyai
sistem
antioksidan imatur kenaikan saturasi
oksigen mendadak saat lahir menimbulkan
stres oksidatif.
Oksigen 100% oxygen memperlambat
mulainya usaha bernapas spontan dan
menyebabkan kerusakan oksidatif pada
paru-paru, otak, mata dan perubahan aliran
darah otak

... oksigen 100% vs 21%


Rekomendasi WHO
Ventilasi harus dimulai dengan udara
dan O2 dipersiapkan untuk bayi
dengan kondisi tidak membaik

... oksigen 100% vs 21%


1. Gunakan pulse oximeter
2. Mulai dengan FiO2 21%
3. Titrasi FiO2 dan SpO2

Pedoman resusitasi
Mulai dengan udara (21%) dan berikan O2 sesuai
kebutuhan
Berikan O2 100% jika :
SpO2 < 70% saat 5 menit atau < 90% saat 10
menit
Denyut jantung tidak meningkat > 100 x/menit
setelah 60 detik dilakukan ventilasi efektif
Denyut jantung setelah kompresi dada < 60
x/menit
FiO2 disesuaikan saat SpO2 > 90%
RWH, Melbourne Policy 2005

Resusitasi ideal
praktek di negara maju

Infant warmer dengan


Neopuff dan blender

Neopuff dan
blender

Sumber
oksigen dan
udara tekan
31

Oxygen Analyzer

Pulse oximeter

STOP ROP FiO2 conversion table

Table

Optimal ventilation in delivery room


Initial lung inflation (especially first 2 or 3 breaths)
requires more pressure
AAP recommendation
20 cm H2O may be effective
> 30-40 cm H2O in some
term baby without
spontaneous breathing

Pressure should be
modified with each
breath guided by
HR and chest
movement

Kattwinkel et al. Pediatrics 2010;126:e1400-13

Effect of PEEP
PEEP is used to maintain end-expiratory pressure &
improve oxygenation.
PPV without or inadequate PEEP
failure to establish FRC, inadequate oxygenation,
and atelectrauma.
Patient-tailored to achieve optimal PEEP but
generally PEEP < 5 cm H2O should be avoided.
Improved oxygenation more rapidly with PEEP
than with exogenous surfactant administration.

Ricard J-D, Dreyfuss D, Saumon G. Eur Respir J 2003;


22:2s-9s
Davis PG et al. Cochrane Collaboration 1998

Positive End Expiratory Pressure


(PEEP)

PEEP mempertahankan functional residual


capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi

Probyn et al:
Pada menit-menit pertama kehidupan lamb yang
sangat prematur yang mendapat ventilasi dengan
self inflating bag tanpa PEEP oksigenasi
buruk
Bila diberi PEEP oksigenasi membaik

.... PEEP
Hillman, dkk bayi lamb amat prematur pada
saat lahir diberi CPAP/PEEP menunjukkan volume
paru yang lebih baik pada usia 2 jam dan cedera
paru akibat barotrauma/volutrauma lebih rendah
dibandingkan bayi yang diventilasi

Without PEEP

With PEEP

CPAP
Penggunaan CPAP dini :
Segera setelah lahir:
Berat < 1000 g (Hany Aly et al; 2004)
Usia gestasi < 32 minggu (Peter Dijk et al)
Distres pernapasan ( nafas cepat, merintih, nafas cuping
hidung, retraksi) (Gittermann M.K. et al; 1997)

Diberikan sejak di ruang bersalin


Distres pernapasan Downes score ?
40

Ventilation device in delivery room


Any chosen device must provide PEEP/CPAP to facilitate
the development of FRC immediately after birth, improve
oxygenation and reduce atelectrauma
Self-inflating bag with PEEP valve
Flow-inflating bag/ Jackson-Rees system
T-piece resuscitator/ Neopuff

Pemberian CPAP di kamar bersalin


Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat
menurunkan angka kejadian penyakit paru kronik
tanpa meningkatkan morbiditas
Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan
T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces:
Face mask
Single nasal prong
Short binasal prongs (eg Argyle prongs)

Face mask

Single nasal prong

Argyle prong

Alternatif T-piece resuscitator:


Ambu bag dengan PIP + PEEP
PIP
PEEP

Self-inflating bag with PEEP valve

Disadvantage: cannot be used as


CPAP

Alternatif T-piece resuscitator:


Infant T-piece System (JacksonRees)
1

4
2
5

Keterangan:
1.Selang inspirasi
2.Selang ekspirasi
3.Elbow
4.Paediatric APL (Adjustable Pressure Limiting) valve
5.Reservoir bag
6.T-connector
Kelemahan: tidak dapat digunakan untuk VTP PEEP turun (lebih rendah dari setting)
setelah bagging dilepas

Perlengkapan

Manometer 0-60 cm H2O


(untuk menilai PIP dan PEEP)

Reservoir bag dengan


berbagai ukuran:
- 0,5 L (PIP max. 30 cm H2O)
- 1 L (PIP max. > 30 cm H2O)
-2L
-3L

Pemberian CPAP dengan Infant T-piece


system
(Jackson-Rees)

dengan sungkup

dengan ETT single


nasal prong

CPAP dengan single nasal prong

Penilaian di kamar bersalin


Bernapas spontan

Distres napas -

Tidak bernapas
spontan

Ventilasi Tekanan Positif

Distres napas +

NCPAP

Toleransi +
Pertahankan
saturasi O2
88-92%

Lanjutkan NCPAP di
ruang perawatan

Napas spontan +

Toleransi
Retraksi berat, Downe
Score 6
CPAP 8, FiO2 > 40%
Asidosis metabolik
yang tidak teratasi (> 10)
Perburukan distres
napas diakhiri dengan
apne

Napas spontan

Intubasi trakea
&
ventilasi
mekanis
butuh PIP
tinggi dan FiO2
> 40%

Distres napas -

Penyapihan
NCPAP
Kamar Bayi/ Rawat Gabung
ibu

Pertimbangkan terapi
surfaktan

Terapi Oksigen - inkubator


Dengan flow yang tinggi,
dibutuhkan 10 menit untuk
menstabilkan oksigen.
Pada saat jendela inkubator
terbuka, kadar oksigen menurun
sangat cepat.
Tidak direkomendasikan
hanya
pada
bayi
yang
membutuhkan FiO2 < 35%

Head box
Flow 5-7 L/menit
Flow > 7L/min: O2,
ribut, bayi muntah.
FiO2 dapat berkisar
21%-100%.
Harus disertai oxygen
analyzer

Kontrol FiO2 pada Neonatus dengan menggunakan


Oxgenhood saat Oxygen Analyzer Tidak Tersedia

Memprediksi konsentrasi oksigen dalam head box


tanpa menggunakan oxygen analyzer adalah
sesuatu yang mungkin
Ukuran head box yang lebih besar & posisi
penutup lebih tinggi konsentrasi oksigen lebih
rendah pada arus oksigen yang sama
Laju aliran oksigen < 4 L/mnt pada head box kecil
& 3 L/mnt pada head box sedang & besar
berhubungan dengan retensi CO2
MJAFI 2007

MJAFI 2007

PRELIMINARY REPORT TERAPI


O2 DENGAN HEAD BOX DI RSCM

Ukuran Head Box

Panjang
Lebar
Tinggi
Jari-jari lubang

= 23 cm
= 23 cm
= 16,8 cm
= 11 cm

PRELIMINARY REPORT TERAPI O2 DENGAN HEAD BOX DI RSCM

Keterangan:
-Oxygen analyzer: merek dagang
Maxtec, Tipe MaxO2
- Flow di atas 8 L/min, bayi tampak

Kanul Nasal
Low flow device flow < 2
L/menit
Tidak perlu humiifikasi
Sulit menentukan FiO2
Dapat menciptakan PEEP
tergantung ukuran kanul nasal
dan flow

58

Flowmeter

VS

1 L/menit
(low flow)

15 L/menit
(dewasa)

200
Low
mLflow
/menit
200
(low
mL/menit
flow)
60

High Flow Nasal Cannula


Fisher Paykel Healthcare RT329
Infant Oxygen Delivery System

Weaning oksigen dari CPAP, pada


bayi yang sudah stabil
Flow maksimal yang dapat
diberikan :
Prematur (2.4 mm) 6L/min
Cukup bulan (3.7 mm)8 L/min

Sumber gas :
Oksigen harus dicampur dgn udara
1 liter oksigen 9 liter udara = 30 %
2 liter oksigen 8 liter udara = 40 %
4 liter oksigen 6 liter udara = 50 %
5 liter oksigen 5 liter udara = 60 %
6 liter oksigen 4 liter udara = 70 %
7 liter oksigen 2 liter udara = 80 %
9 liter oksigen 1 liter udara = 90 %
10 liter oksigen 0 liter udara = 100 %
RWH,
Melbourne,
2008
RWH
Procedure Manual
2005

CPAP
Continuous positive airway
pressure (CPAP) adalah
alat
yang
dapat
memberikan udara dengan
tekanan positif
ke
dalam saluran napas
pada bayi yang masih
dapat bernapas spontan

Manfaat CPAP

Membuka jalan napas


Meningkatkan pengembangan paru
Meningkatkan volume residual paru
Mencegah alveolus kolaps
Menghemat surfaktan endogen
Mengurangi ventilation perfusion mismatch
Meningkatkan oksigenasi
Meningkatkan compliance paru
Mengurangi resistensi saluran napas
Mengurangi work of breathing
Menstabilkan pola napas
Morley CJ & Davis PG, Curr Opin Pediatr 2008

5 Cara Pemberian CPAP


Bubble CPAP
Tekanan positif dibuat dengan memasukkan pipa ekspirasi
ke dalam air dengan kedalaman tertentu

Ventilator CPAP
Tekanan diberikan melalui ventilator

Infant Flow Driver


Tekanan dibuat dengan memberikan aliran udara tinggi
melalui pipa dengan resistensi tinggi

Nasal kanul
Aliran udara tinggi diberikan melalui hidung

T piece resuscitator

Arch Dis Child 2005;90:F343-4

Terapi untuk distres


pernapasan

Head box
CPAP dengan blender

Kriteria gagal CPAP


Apnu
Gagal napas : paCO2 > 60, pH < 7,25
FiO2 > 60%

... gagal CPAP


Tetapi setelah kita memeriksa :
Prong terletak di dalam hidung dan ukurannya tepat
Hidung telah bersih dari sekret
Bayi diposisikan tengkurap
Mulut dalam keadaan tertutup
Posisi leher sedikit ekstensi
Telah dicoba PEEP yang lebih tinggi
Tidak ada yang menindih dada bayi

CPAP
Kapan kita merubah tekanan CPAP :
Bila grunting dan retraksi dada nyata berarti
butuh pressure lebih tinggi
Bila butuh kenaikan FiO2 berati butuh
menaikkan pressure
Perlu chest X Ray untuk melihat adanya
volume paru yang rendah, atau pneumotoraks

... CPAP
Kriteria menghentikan CPAP :
Bayi dalam keadaan stabil, tidak ada apnu, tidak
ada/minimal retraksi
Dapat mempertahankan saturasi saat CPAP dilepas
FiO2 < 40%
Tidak ada bukti weaning dengan cara on and off lebih
baik

Nasal Intermittent Positive


Pressure Ventilation
NIPPV menyediakan keuntungan nasal CPAP dengan tambahan
napas tekanan positif
Manfaat NIPPV pada mode synchronised
Memberikan volume tidal yang lebih besar dengan
memperkuat tekanan transpulmonal selama inspirasi
Menurunkan laju napas
Menurunkan usaha bernapas
Menurunkan PaCO2
Memperkuat stabilisasi dinding dada / menurunkan gerakan
torakoabdominal yang tidak sinkron
Recruitment bagian paru yang atelektasis

Nasal IMV
(Inflasi melalui CPAP Nasal)
Indikasi:
CPAP gagal dan intubasi tidak diharapkan
Setting:

RR 20 x/menit
PIP 20 cmH2O
PEEP tergantung kondisi bayi
Flow harus cukup untuk mencapai PIP
75

NIPPV

NIPPV

Modus Ventilasi
CPAP (Continuous positive airway pressure)
Nasal IMV (Synchronised intermittent mandatory
ventilation through nasal CPAP)
IMV : Intermittent mandatory ventilation
SIMV: Synchronised Intermittent Mandatory
Ventilation
A/C or SIPPV : Assist Control or Synchronised
Intermittent Positive Pressure Ventilation
Volume guarantee
PSV
HFO
HFO + IMV

78

IMV
(Intermittent Mandatory Ventilation)
Memberikan ventilasi sesuai dengan rate
yang ditentukan
Bayi tidak mentrigger inflasi
PIP dan PEEP dibatasi
IT & ET dikontrol

79

Problem
Bayi bernafas tidak sesuai dengan ventilator
(fighting) airleak + IVH
Digunakan bila ventilator tidak mempunyai
trigger mode dan pada ventilator transport

80

IMV has a set inspiratory & expiratory time

Ti

Te

81

CMV @ 40/min

Spontaneous
inspiration

Expiration
during inflation

Ti 0.3 sec

82

Spontaneous inspiration

Inflation during expiration

CMV @ 40/min

83

Trigger Ventilator
Flow / volume trigger
Volume inspirasi bayi (minimum 0,2 ml)
mentrigger ventilator untuk memberikan inflasi
Keterlambatan ventilator memberikan inflasi
dari onset inspirasi sebanyak 38 msec
SIMV & AC menggunakan modus trigger

84

Ventilator

Baby inspires and


this triggers the
ventilator.

Trigger delay ~38 msec

Ventilator inflates
for the set Ti

Trigger vol ~ 0.2ml


87

SIMV
Inflasi sesuai dengan rate yang diset
Ventilator menginflasi pada waktu bayi inspirasi
Bila bayi tidak bernafas inflasi sesuai dengan
rate yang diset
Bila bayi bernafas lebih cepat dari rate yang diset
ekstra pernafasan tidak dibantu ventilator
bernafas dengan ET CPAP

88

SIMV
Sebaiknya tidak digunakan pada bayi yang
memerlukan ventilasi maksimal
Bayi diweaning dengan mengurangi rate
Sebaiknya rate < 30 x/menit dihindari
bayi terutama bernapas dengan ET CPAP

89

SIMV @ 30/min

These inflations are not triggered

Triggered

The ventilator interval is 2 sec

90

AC Assist Control Ventilation


Seluruh inspirasi bayi mentrigger ventilator
memberikan inflasi
Bila bayi tidak bernafas inflasi sesuai
dengan rate yang diset
Inflasi dapat lebih dari rate yang ditentukan
Maksimum rate 120 x/mnt
Weaning dengan pressure bukan dengan
rate kecuali bila bayi apnoe
91

triggered

triggered

1 sec

not triggered

1 sec

A/C back up @ 60/min

92

Modus AC atau SIMV:


lama pemakaian ventilator
BPD
IVH
Airleaks

93

Anjuran setting awal ventilasi secara


umum
Parameter Ventilator
FiO2 50%
Rate 40-60 x/menit
PIP 16 cm H2O sebesar pergerakan dada yang
cukup
PEEP 4-5 cm H2O
IT 0,3 dtk (0,3 0,5 dtk)
I:E 1:1 to 1:2
Pantau
Sianosis
Pengembangan dada
Perfusi kapiler
Suara nafas
94

anjuran setting awal ventilasi secara


umum
Bila ventilasi tidak adekuat, PIP 1 cm H2O setiap
beberapa tarikan nafas sampai suara nafas terdengar
adekuat
Bila oksigenasi buruk, tingkatkan FiO2 5% setiap
menit sampai sianosis menghilang (saturasi > 95%)
Periksa AGD
Lakukan penyesuaian ventilator selanjutnya
95

Bayi desaturasi
Cek DOPE : Dislodgement, Obstruction,
Pneumothorax, Equipment
Hipoventilasi
Perburukan penyakit
Gangguan perfusi, hipotensi, asidosis
Kejang

Bayi bradikardi

Kelainan jantung
Sepsis
Hipoksia
Inotropik negatif
Asidosis
(kontraktilitas jantung )

HFO