Anda di halaman 1dari 12

LAMINEKTOMI

I.

Definisi
Lumbar Laminektomi adalah prosedur pembedahan untuk menghilangkan

tekanan pada saraf tulang belakang. Degenerasi, atau keausan, di bagian tulang
belakang dapat mempersempit kanal tulang belakang. Hal ini menempatkan
tekanan pada saraf di kanal. Kondisi ini disebut spinal stenosis. Sebuah
Laminektomi melibatkan menghapus suatu bagian dari tulang mencakup lebih
dari bagian belakang kanal tulang belakang. Hal ini memerlukan tekanan dari
saraf tulang belakang. Laminektomi adalah suatu tindakan pembedahan atau
pengeluaran dan atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan
untuk memperbaiki luka pada spinal (Yip, 2012).
Laminektomi adalah pengangkatan sebagian dari diskus lamina (Long,
1996). Laminektomi adalah memperbaiki satu atau lebih vertebra, osteophytis dan
Hernia nodus pulposus (Donna, 1995).
Laminektomi adalah metode standar untuk dekompresi kanalis spinalis
bagian tengah. Keuntungannya adalah biasanya mudah dikerjakan dan
mempunyai angka kesuksesan yang tinggi. Angka kegagalan dengan gejala yang
rekuren adalah pasien setelah 5 tahun. Terdapat angka komplikasi post operatif
non spesifik dan jaringan parut epidural yang relatif rendah.
Secara tradisional, laminektomi sendiri diduga tidak menganggu stabilitas
spina lumbalis, selama struktur spina yang lain tetap intak khususnya pada pasien
manula. Pada spina yang degeneratif, bagian penting yang lain seperti diskus
intervertebaralis dan facet joint seringkali terganggu. Hal ini dapat menjelaskan
adanya spodilolistesis post operatif setelah laminektomi yang akan memberikan
hasil yang buruk.
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke
dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang

diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus


yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah
lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri
punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan
(Annor, 2011).
II.

Anatomi
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain

dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban
dan peredam kejut (shock absorber) (Annor, 2011).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu (Annor, 2011):
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
a. Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan
menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga
bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus.
c. Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin
mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari
lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan
didaerah ini.
2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari
proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang
tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus
pulposus

berfungsi

sebagai

bantalan

dan

berperan

menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus


berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20
tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan

vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam


nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena daerah lumbal,
khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat
badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas
daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior
diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral (Annor, 2011).

III.

Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan

perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein


polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada
herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang
seperti mengangkat) kartilago dapat cedera (Annor, 2011).
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat,
dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama
beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya
mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan
nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal (Annor, 2011).
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis
berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral.
Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena.
Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis
lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada
kolumna anterior (Annor, 2011).
IV.

Dekompresi dan Stabilisasi


Laminektomi dapat digabungkan dengan berbagai metode stabilisasi.

Sistem terbaru menggunakan skrup pedikuler, sebagaimana pada sistem yang


lebih lama seperti knodt rods, harrington rods dan Luque frame dengan kawat
sublaminer.
Laminektomi

spondilolistesis

degeneratif

dan

penyatuan

prosesus

intertranvesus dengan atau tanpa fiksasi internal adalah prosedur standar. Untuk
alternatifnya dapat dilakukan penyatuan interkorpus lumbalis posterior atau

penyatuan interkorpus anterior. Beberapa ahli mengatakan, laminektomi dengan


penyatuan spinal lebih baik daripada laminektomi tunggal karena laminektomi
tunggal berhubungan dengan insiden yang tinggi dari spondilolistesis progresif.
Komplikasi prosedur stabilisasi termasuk di dalamnya kerusakan materi
osteosintetik, trauma neurovaskuler, fraktur prosesus spinosus, lamina atau
pedikel, pseudoarthrosis, ileus paralitik, dan nyeri tempat donor graft iliakus.
Degenerasi dan stenosis post fusi dapat muncul pada segmen yang bersebelahan
dengan yang mengalami fusi yang disebabkan oleh hipermotilitas. Walaupun hasil
percobaan mendukung teori ini, efek klinis dari komplikasi ini masih belum dapat
diketahui.
Berbeda dari spondilolistesis degeneratif dimana dekompresi dan stablisasi
adalah prosedur yang dianjurkan, tidak terdapat konsensus bahwa hal ini
merupakan pengobatan yang paling efektif. Stenosis spinalis lumbalis diterapi
dengan pembedahan dalam rangkaian operasi yang banyak dengan hasil jangka
pendek yang baik. Namun demikian, setelah lebih dari 40 tahun, penelitian dna
pengalaman dalam terapi, etiologinya masih belum dapat dimengerti secara jelas
dan juga, definisi dan klasifikasi masih belum jelas karena derajat stenosis tdak
selalu berhubungan dengan gejala-gejalanya.
Protokol pembedahan yang dianjurkan antara lain:
1. Pada pasien dengan gejala-gejala permanen yang bertambah saat berdiri
atau menyebabkan claudicatio intermitten neurogenik dekompresi dan
stabilisasi
2. Pada pasien tanpa gejala-gejala yang permanen tapi dengan gejala
intermitten yang jelas berhubungan dengan postur dilakukan prosedur
stabilisasi, terutama jika keluhan membaik dengan korset lumbal
3. Penurunan berat badan dan latihan untuk memperbaiki postur tubuh dan
menguatkan otot-otot abdominal dan spinal harus dikerjakan bersama
V.

dengan pengobatan baik konservatif maupun pembedahan.


Manifestasi Klinis

1. Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke


bawah lutut.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai.
2. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
3. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).
4. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.
5. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,
membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.
6. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat (Annor, 2011).
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri
yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi (Annor, 2011):
1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.
Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak
ada HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang
mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk
menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis
hanya dengan pemeriksaan fisik saja (Annor, 2011).
VI.

Faktor Resiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi


Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
6

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah:

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau


menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan
memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada

vibrasi yang konstan seperti supir.


Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak

berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.


Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu
kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari

VII.

dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut

dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.


Batuk lama dan berulang (Annor, 2011).
Indikasi operasi

Indikasi Laminektomi antara lain:


1. Laminektomi dikerjakan pada keadaan adanya spondilolistesis degeneratif

2.

atau jika terdapat kerusakan operatif dari diskus atau facet joint.
Fraktur kompresi karena trauma indirek dari atas dan dari bawah, dapat

menimbulkan fraktur stabil atau tidak stabil.


VIII. Komplikasi
1. Masalah dengan Anestesi
Masalah bisa timbul bila diberikan selama operasi anestesi menyebabkan
reaksi dengan obat lain pasien mengambil. Dalam kasus yang jarang
terjadi, seorang pasien mungkin mengalami masalah dengan anestesi itu
sendiri. Selain itu, anestesi dapat mempengaruhi fungsi paru-paru karena
paru-paru don, AOT memperluas serta ketika seseorang berada di bawah
anestesi. Pastikan untuk mendiskusikan risiko dan keprihatinan Anda
dengan anestesi (Yip, 2012).
2. Thrombophlebitis (Gumpalan Darah)
Thrombophlebitis, kadang-kadang disebut trombosis vena dalam (DVT),
dapat terjadi setelah operasi apapun. Hal ini terjadi ketika darah dalam

vena besar dari kaki bentuk gumpalan darah. Hal ini dapat menyebabkan
kaki membengkak dan menjadi hangat saat disentuh dan menyakitkan.
Jika gumpalan darah dalam pembuluh darah pecah, mereka dapat
melakukan perjalanan ke paru-paru, di mana mereka menginap di kapiler
dan memotong suplai darah ke sebagian dari paru-paru. Hal ini disebut
emboli paru. (Paru berarti paru-paru, dan emboli mengacu pada sebuah
fragmen dari sesuatu yang bepergian melalui sistem vaskular) (Yip, 2012).
3. Infeksi
Infeksi tulang belakang berikut pembedahan jarang tetapi dapat
komplikasi yang sangat serius. Beberapa infeksi mungkin muncul lebih
awal, bahkan sebelum Anda meninggalkan rumah sakit. Infeksi pada kulit,
permukaan AOS biasanya hilang dengan antibiotik. Lebih infeksi yang
menyebar ke tulang dan jaringan lunak tulang belakang lebih sulit untuk
mengobati. Mereka mungkin memerlukan pembedahan tambahan untuk
mengobati bagian yang terinfeksi tulang belakang (Yip, 2012).
4. Instabilitas segmental
Laminektomi pembedahan dapat menyebabkan segmen tulang belakang
untuk melonggarkan, membuatnya tidak stabil. Setiap segmen tulang
belakang termasuk dua tulang belakang yang dipisahkan oleh disc
intervertebral, saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang pada tingkat
itu, dan sendi facet kecil yang menghubungkan setiap tingkat kolom tulang
belakang (Yip, 2012).
Facet sendi di belakang tulang belakang biasanya cukup memberikan
stabilitas, bahkan ketika diambil dari lamina. Inilah sebabnya mengapa
ahli bedah memilih untuk tidak menghapus sendi facet (Yip, 2012).
Jenis Pembedahan

IX.

Operasi tulang punggung bawah (lumbal) umumnya berupa tidakan


dekompresi, stabilisasi, fusi, atau kombinasi dari tindakan-tindakan tersebut (Phe,
2013).
1. Dekompresi
Tindakan dekompresi diindikasikan pada keadaan kompresi saraf yang
oleh orang awam sering disebut sebagai saraf terjepit. Sesuai dengan

penyebab jepitan, tindakan dekompresi dapat berupa diskektomi


(membuang

dikus), flavektomi,

(membuang

ligamentum

flavum),

laminotomi atau laminektomi (membuang sebagian atau seluruh lamina),


foraminotomi (membebaskan foramen saraf), dan facetektomi (membuang
sendi facet). Seringkali, tindakan dekompresi membutuhkan kombinasi
tindakan-tindakan di atas. Hal itu disebabkan karena kompresi seringkali
terjadi akibat kombinasi berbagai elemen seperti diskus, ligamentum
flavum, dan hipertorfi facet. Selain itu, kombinasi tindakan terkadang
diperlukan untuk mencapai elemen yang menyebabkan kompresi,
misalnya pada tindakan diskektomi, terkadang diperlukan laminotomi dan
flavektomi sebelum diskus dapat dicapai. Oleh karena itu, istilah
diskektomi meluas mencakup tindakan-tindakan tersebut.
Operasi diskektomi
Operasi diskektomi diindikasikan pada keadaan dimana kompresi saraf
terjadi karena gangguan di diskus, baik karena herniasi nukleus pulposus
maupun pada keadaan degenerasi diskus. Tindakan diskektomi dapat
dilakukan dengan berbagai cara, mulai dari diskektomi terbuka yang
sederhana, hingga ke teknik endoscopik yang memerlukan alat khusus.
Berdasarkan ekstensi operasi, diskektomi dapat berupa diskektomi
terbuka, mikrodiskektomi, mikro endoskopik diskektomi (MED), atau
posterior endoscopic lumbar diskektomi.
Diskektomi terbuka
Disketomi terbuka membutuhkan sayatan dan pajanan yang cukup luas,
sehingga memungkinkan dokter bedah melihat dengan jelas keadaan
diskus. Durasi operasi untuk tindakan ini sekitar 2 hingga 3 jam.
Keuntungan dari operasi jenis ini adalah operasi dapat dilakukan dengan
fasilitas yang sederhana. Dibandingkan diskektomi lain, diskektomi
terbuka merupakan diskektomi dengan ekstensi yang terluas sehingga
walaupun kehilangan darah jarang bermakna (sekitar 100-200 cc). Oleh
karena ekstensi operasi yang lebih luas, waktu pemulihan relatif lebih

lama dibandingkan jenis diskektomi lainnya. Nyeri pasca operasi juga


lebih signifikan terjadi pada teknik diskektomi ini. Oleh karena itu, teknik
ini mulai ditinggalkan pada center-center yang memiliki alat yang lebih
lengkap.
Mikrodiskektomi
Sesuai dengan namanya, diskektomi ini membutuhkan mikroskop operasi.
Dengan adanya mikroskop operasi, sayatan dan pajanan yang diperlukan
menjadi lebih sedikit dibandingkan diskektomi terbuka. Selain itu,
penggunaan mikroskop memungkinkan dokter bedah untuk melihat secara
lebih detail struktur-struktur tulang dan saraf sehingga dilaporkan
memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan diskektomi terbuka. Akan
tetapi, operasi ini hanya dapat dilakukan di rumah sakit yang memiliki
mikroskop operasi yang harganya cukup mahal. Selain itu, dokter bedah
yang melakukan operasi ini membutuhkan pelatihan khusus untuk
menggunakan mikroskop. Kehilangan darah pada operasi sedikit lebih
sedikit dibandingkan diskektomi terbuka. Pemulihan pascaoperasi juga
sedikit lebih singkat dibandingkan diskektomi terbuka.
Mikroendoscopic diskektomi dan posterior endoscopic lumbar
diskektomi
Pada MED dan PELD, diskektomi dilakukan dengan bantuan endoskopi.
Luka operasi pada diskektomi ini sangatlah kecil (1-2 cm). Oleh karena
ekstensi operasi yang sempit, kehilangan darah pada operasi ini sangat
sedikit dan pemulihan pasca operasi sangatlah cepat (1-2 hari). Kerugian
dari tindakan ini adalah membutuhkan alat endoskopi yang harganya
sangat mahal. Selain itu, dibutuhkan pelatihan dan jam terbang yang cukup
tinggi bagi seorang dokter bedah untuk dapat melakukan operasi ini. Di
tangan ahlinya, durasi operasi hanya 30-45 menit.
2. Stabilisasi
Stabilisasi diindikasikan pada keadaan spinal instability. Berdasarkan
pendekatannya, stabilisasi dapat dilakukan dari anterior atau dari posterior.
Pada pendekatan anterior, stabilisasi dilakukan pada corpus vertebra
sedangkan pada pendekatan posterior, stabilisasi dilakukan pada
pedicle. Dewasa ini, stabilisasi yang dilakukan umumnya berupa
10

stabilisasi posterior dengan menggunakan konstruksi pedicle screws dan


rods . Hal ini disebabkan karena stabilisasi posterior relatif aman dan
mudah. Selain itu, pedikel merupakan bagian vertebra yang terkuat.
Berdasarkan ekstensi operasi, stabilsasi dapat dilakukan secara terbuka
atau dengan teknik minimal invasif.
Stabilisasi terbuka
Stabilisasi terbuka memerlukan insisi dan pajanan operasi yang lebih luas.
Untuk stabilisasi 1 level, biasanya dibutuhkan pajanan operasi 2 corpus
vertebera. Lama operasi tindakan stabilisasi terbuka sekitar 2 jam.
Stabilisasi dengan teknik minimal invasif
Hal yang terpenting dari teknik ini adalah cidera jaringan lunak yang jauh
lebih

kecil

dibanndingkan

dengan

stabilisasi

terbuka

sehingga

memungkinkan penyembuhan yang lebih cepat. Walaupun terdapat


beberapa luka sayatan, luka sayatan ini umumnya sangat kecil (di bawah 1
cm), sehingga kehilangan darah sangat minimal dan penyembuhan pasca
operasi berjalan lebih cepat. Umumnya pasien dapat keluar dari rumah
sakit dalam waktu dua hari. Kekurangan dari teknik ini adalah paparan
radiasi terhadap pasien pada saat melakukan foto c-arm. Di tangan yang
ahli, pajanan radiasi ini sangat minimal dan operasi hanya memakan waktu
kurang dari 1 jam.
3. Fusi
Tujuan dari fusi lumbal adalah untuk menghentikan nyeri pada segmen
yang mobile. Operasi fusi melibatkan penggunaan tandur tulang yang
dapat diperoleh dari krista ilia, fibula, atau costae. Sebagai alternativf,
dapat digunakan cage yang terbuat dari titanium yang diisi dengan tandur
tulang sintetik seperti hidroksi apatit dan demineralized bone matrix.
Fusi dapat dilakukan antar corpus vertebra yang dikenal sebagai interbody
fusion atau anterior fusion, terhadap lamina tulang (posterior fusion),
terhadap prosesus transversus (posterolateral fusion), atau kombinasi fusifusi tersebut.
Beberapa istilah sering dipakai untuk menggambarkan tindakan fusi.
Istilah-istilah seperti ALIF (anterior lumbar interbody fusion), PLIF
(posterior lumbar interbody fusion), XLIF (Axial lumbar interbody
fusion), TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), far lateral
11

interbody fusion semuanya mengacu pada fusi anterior/ interbody fusion.


Variasi

istilah

tersebut

digunakan

untuk

membedakan

pendekatan/approach yang dilakukan dokter bedah untuk melakukan fusi


anterior. Pada PLIF dan TLIF, pendekatan dilakukan dari posterior,
sedangkan pada anterior lumbar interbody fusion, insisi dilakukan dari
depan.
4. Operasi lainnya
Selain operasi-operasi rutin di atas, terdapat beberapa macam jenis operasi
lain, misalnya lumbar disc replacement dan pemasangan interspinosus
device.
Pada operasi lumbar disc replacement, diskus yang mengalami kelainan
akan diganti dengan diskus sintetik yang terbuat dari logam. Operasi jenis
ini kurang popular di Indonesia dan Amerika, tetapi sangat popular di
Eropa. Keuntungan dari operasi ini adalah tidak diperlukan fusi sehingga
pasien dapat mempetahankan mobilitasnya.
Pemasangan interspinous device diindikasikan pada keadaan foraminal
stenosis. Interspinous device yang terbuat dari logam atau silicon ini akan
menimbulkan distraksi antara dua korpus vertebra sehingga foramen yang
tadinya sempit akan melebar. Keuntungan dari operasi ini adalah tidak
diperlukan fusi sehingga pasien dapat mempertahankan mobilitasnya.
Akan tetapi beberapa jurnal terbaru melaporkan bahwa setelah sekian
waktu, pemakaian interspinous device akan menyebabkan terjadinya fusi
posterior secara spontan akibat reaksi tubuh terhadap benda asing.

12