Anda di halaman 1dari 5

Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Aprina Radinka Subagiyo


Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Sampang
Topik: Trauma Kimia Oculi
Tanggal (kasus): 25 Agustus 2015
Nama Pasien: Ny. Hati

No. RM:

Tanggal Presentasi:

Nama Pendamping: dr. Manarul Aini

Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Tinjauan Pustaka
Istimewa

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Perempuan, 59 tahun, perih mata kanan setelah ditetesi lem, mata
tidak bisa dibuka.
Tujuan: Mengobati trauma dan memperbaiki visus
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Audit

Cara membahas:

Data pasien:

Nama: Sdr. M

Nama klinik: RSUD Sampang

Nomor Registrasi: 131588

Telp: 323956

Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Mata kanan terkena lem 5 jam yang lalu, tidak bisa melihat dengan mata kanan,
terasa nyeri, dan perih.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:

Pasien tidak pernah mengeluh sakit seperti ini sebelumnya.


Riwayat penyakit mata atau operasi mata sebelumnya disangkal.
Pasien tidak menggunakan kacamata sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga: 5. Riwayat Pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik:
Pasien bertempat tinggal di Omben.
7. Riwayat imunisasi:
Pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
8. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis
Kesadaran: GCS 456, Compos Mentis
Vital Sign: Nadi 88 kali/menit, RR 18 kali/menit, suhu 37C, tensi 110/70 mmHg
Kepala-Leher : Anemi (-) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-)
Thorax
: Cor - S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo - Simetris, retraksi (-). ves/ves, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen
: Flat, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, meteorismus (-)
Extremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik

Status Lokalis
Oculi Dextra

Pemeriksaan

Oculi Sinistra

6/6

VISUS
SEGMEN ANTERIOR (SLIT LAMP)

6/6

Benjolan (-), edema (-),


spasme (-), skuama pada silia (-)

PALPEBRA

Benjolan (-), edema (-),


spasme (-), skuama pada silia (-)

Hiperemia (+), darah (-), sekret


(-), khemosis (+), papil (-),
folikel (-)

KONJUNGTIVA

Hiperemia (-), sekret (-),


khemosis (-), papil (-), folikel (-)

Dalam batas normal

SCLERA

Dalam batas normal

Jernih

KORNEA

Jernih

Dalam, hifema (-), massa lensa


(-)

BMD

Dalam

Radier (+)

IRIS

Radier (+)

Bulat, 3mm, RC (+)

PUPIL

Bulat, 3mm, RC (+)

Jernih

LENSA

Jernih

Daftar Pustaka:
Nurwasis, dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Edisi III. Surabaya: Rumah Sakit Umum
Dokter Soetomo Surabaya.
Hasil Pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui
Mengetahui
Mengetahui
Mengetahui
Mengetahui

definisi dan terminologi trauma kimia mata


klasifikasi trauma kimia mata
diagnosis trauma kimia mata
komplikasi trauma kimia mata
tatalaksana trauma kimia mata

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif:
Keluhan utama: Post terkena lem mata kanan 5 jam yang lalu, tidak bisa melihat
dengan mata kanan, terasa nyeri, dan perih, mata kanan sulit dibuka.
2. Objektif:
Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis
Kesadaran: GCS 456, Compos Mentis
Vital Sign: Nadi 88 kali/menit, RR 18 kali/menit, suhu 37C, tensi 110/70 mmHg
Kepala-Leher : Anemi (-) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-)
Thorax
: Cor - S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo - Simetris, retraksi (-). ves/ves, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen
: Flat, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, meteorismus (-)
Extremitas
: Akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik
Status Lokalis
Oculi Dextra
1/~

Pemeriksaan

Oculi Sinistra

VISUS
SEGMEN ANTERIOR (SLIT LAMP)

6/6

Benjolan (-), edema (-),


spasme (-), skuama pada silia (-)

PALPEBRA

Benjolan (-), edema (-),


spasme (-), skuama pada silia (-)

Hiperemia (+), darah (-), sekret


(-), khemosis (-), papil (-),
folikel (-)

KONJUNGTIVA

Hiperemia (-), sekret (-),


khemosis (-), papil (-), folikel (-)

Dalam batas normal

SCLERA

Dalam batas normal

Jernih

KORNEA

Jernih

Dalam, hifema (-), massa lensa


(-)

BMD

Dalam

Radier (+)

IRIS

Radier (+)

Bulat, 3mm, RC (+)

PUPIL

Bulat, 3mm, RC (+)

Jernih

LENSA

Jernih

3. Assessment (Penalaran Klinis):


Diagnosis:
OD Trauma Kimia Oculi

4. Planning
a. Diagnosis
Tidak dibutuhkan pemeriksaan penunjang.
b. Terapi
- Atropin Tetes Mata gtt. I OD
- Gentamycin Salep Mata 3x/hari OD
- Bebat mata OD selama 1 hari
- Ciprofloxacin 2x1 tablet
- Asam Mefenamat 3x1 tablet
c. Edukasi
- Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita dan rencana pengobatan.
- Kontrol ke poli mata 1 minggu kemudian.