Anda di halaman 1dari 33

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1
2.1.1

Anatomi dan Fisiologi Laring


Anatomi Laring
Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas.

Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar
daripada bagian bawah. Laring terletak di bagian anterior leher setinggi corpus
vertebrae cervicales III-VI. Laring menghubungkan bagian inferior faring dengan
trakea. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah
batas kaudal cartilago cricoid. Kerangka laring terdiri dari dari satu tulang, yaitu
os hyoid dan sembilan tulang rawan yang berhubungan melalui ligamentum dan
membrana.
Os hyoid terletak pada bagian superior laring dan berbentuk U. Pada
permukaan superior os hyoid melekat tendon dan otot-otot lidah, mandibula, dan
kranium. Pada bagian bawah os hyoid terdapat dua buah alae atau sayap cartilago
tiroid yang menggantung pada ligamentum tiroid dan akan menyatu di bagian
tengah yang disebut dengan Adams Apple (jakun). Dari sembilan tulang rawan
terdapat tiga yang tunggal, yaitu:

Cartilago thyroidea
Merupakan cartilago terbesar dari tulang-tulang rawan laring. Bagian dua
pertiga cartilago thyroidea berupa lembar-lembar yang bersatu di bidang
median untuk membentuk prominentia laryngea (Adams apple). Tepat di atas

prominentia laryngea (Adams apple), kedua lembar berpisah untuk


membentuk incisura thyroidea yang berbentuk V. Tepi posterior masing-masing
lembar (lamina) menonjol ke atas sebagai cornu superior dan ke bawah sebagai
cornu inferior. Tepi superior dan kedua cornu superior cartilago thyroidea
dihubungkan dengan os hyoideum oleh membrana thyrohyoidea. Bagian
median membrana tyrohyoidea ini yang lebih tebal, dikenal sebagai
ligamentum thyrohyoideum medianum, bagian-bagian lateral yang menebal
adalah ligamentum thyrohyoideum laterale yang dapat mengandung beberapa
cartilagines triticeae yang menyerupai butir-butir gandum dan membantu
menutup lubang laring sewaktu menelan. Cornu inferior bersendi dengan
permukaan lateral cartilago cricoidea pada articulatio cricothyroidea. Gerakgerak utama pada kedua sendi ini adalah rotasi dan gerak luncur cartilago
thyroidea yang menghasilkan perubahan ukuran panjang plica vokalis.

Cartilago cricoidea
Berbentuk seperti cincin stempel yang tangkainya menghadap ke depan.
Bagian posterior (stempel) cartilago cricoidea adalah lempengnya, dan bagian
anterior (tangkai) membentuk lengkungnya. Meskipun cartilago ini jauh lebih
kecil daripada cartilago thyroidea, tulang rawan ini lebih tebal dan lebih kuat.
Cartilago cricoidea dihubungkan pada tepi bawah cartilago thyroidea oleh
ligamentum cricothyroideum medianum dan pada cartilago trachealis I oleh
ligamentum cricotracheale. Ligamentum cricothyroideum menyebabkan
adanya titik lunak di bawah cartilago thyroidea. Di sini laring paling dekat
dengan kulit dan paling mudah di capai.

Cartilago epiglottica
Membuat epiglotis lentur, bentuknya menyerupai daun dan terletak di belakang
radix linguae serta os hyoideum, dan di depan aditus laryngis, membentuk
bagian superior dinding anterior dan tepi superior aditus laryngis. Bagian
superior epiglotis adalah lebar dan bebas, ujung inferiornya meruncing melekat
pada ligamentum thyro-epiglotticum dalam sudut yang dibentuk oleh kedua
lembar

cartilago

thyroidea.

Permukaan

anterior

cartilago

epiglottica

berhubungan dengan os hyoideum melalui ligamentum hyo-epiglotticum.


Membrana quadrangularis adalah selembar jaringan ikat sub-mukosa yang
tipis, dn terbentang dari cartilago arytenoidea ke cartilago epiglottica. Tepi
inferior membrana quadrangularis ini yang bebas membentuk ligamentum
vestibulare yang dilapisi secara longgar oleh plica vestibularis. Plica ini
terletak superior dari plica vocalis dan terbentang dari cartilago thyroidea ke
cartilago arytenoidea.

Gambar 1. Kerangka laring penampang lateral

Kemudian tiga cartilago berpasangan, yaitu:

Cartilago arytenoidea
Berbentuk seperti limas bersisi tiga. Tulang rawan ini bersendi dengan bagianbagian lateral tepi atas lempeng cartilago cricoidea. Masing-masing tulang
rawan di sebelah atas memiliki apex (puncak), di sebelah anterior sebuah
processus vocalis, dan sebuah processus muscularis yang menonjol ke lateral
dari alasnya. Apex cartilago arytenoidea dilekatkan pada plica ary-epiglottica,
processus vocalis pada ligamentum vocale, dan processus muscularis pada
musculus crico-arytenoideus posterior et lateralis.

Cartilago corniculata

Cartilago cuneiformis
Berupa bintil-bintil kecil di bagian posterior plica ary-epiglottica yang melekat
pada apex cartilaginis arytenoideae. Hal ini serupa dengan cartilago
corniculata.

Gambar 2. Kerangka laring penampang posterior

Bagian dalam laring. Cavitas laryngis meluas dari aditus laryngis yang
merupakan sarana untuk berhubungan dengan laryngofaring, sampai setinggi tepi
bawah cartilago criocoidea untuk beralih ke dalam lumen tenggorok. Cavitas
laryngis dibedakan menjadi tiga bagian, yaitu:

Vestibulum laryngis yang terletak superior terhadap plica vestibularis

Ventriculus laryngis yang terletak antara plica vestibularis dan di atas plica
vocalis (ke lateral ventriculus laryngis meluas sebagai sinus laryngis, dari
masing-masing sinus sebuah sacculus laryngis yang buntu, menonjol ke atas
antara plica vestibularis dan lamina cartilaginis thyroideae).

Cavitas infraglottica, yakni cavitas laryngis inferior yang meluas dari plica
vocalis ke tepi inferior cartilago cricoidea.

Gambar 3. Bagian dalam laring

Otot-otot laring. Otot-otot laring dapat dibedakan menjadi kelompok otot


ekstrinsik dan kelompok otot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik menggerakkan laring
sebagai kesatuan. Musculi infrahyoidei berfungsi sebagai otot-otot depresor os
hyoideum

dan

laring,

sedangkan

musculi

suprahyoidei

dan

musculus

stylopharyngeus berfungsi sebagai elevator os hyoideum dan laring. Otot-otot


intrinsik mengadakan gerak pada bagian laring, mengubah panjang dan
ketegangan plica vocalis, serta luas dan bentuk rima glotis. Semua otot intrinsik
laring kecuali satu, dipersarafi oleh N. Laryngeus rekuren (cabang N. X);
musculus cricothyroideus dipersarafi oleh N. Laryngeus internus.

Gambar 4. Otot-otot laring

Gambar 5. Otot-otot laring berbagai penampang

Saraf-saraf laring. Saraf-saraf laring berasal dari nervus vagus melalui


ramus internus dan ramus eksternus nervus laryngeus superior dan nervus
laryngeus rekuren. Nevus laryngeus superior dilepaskan dari pertengahan
ganglion inferius cabang nervus vagus yang terletak pada ujung superior trigonum
caroticum. Saraf ini berakhir menjadi dua cabang di dalam sarung karotis (carotid
sheath): nervus laryngeus internus (sensoris dan otonom) dan nervus laryngeus
eksternus (motoris). Nervus laryngeus internus menembus

membrana

thyrohyoidea bersama arteri laryngea superior dan mengantar serabut sensoris


kepada membrana mukosa laring yang terdapat superior dari plica vocalis. Nervus
laryngeus eksternus menurun di belakang musculus sternothyroideus bersama
arteri thyroidea superior. Mula-mula letaknya pada musculus constrictor
pharyngis inferior dan kemudian menembus otot ini dan mempersarafinya serta
juga musculus cricothyroideus.

Nervus laryngeus rekuren mempersarafi semua otot intrinsik kecuali


musculus cricothyroideus. Nervus ini membawa serabut sensoris kepada membran
mukosa laring inferior dan plica vocalis. Bagian akhirnya, yakni nervus laryngeus
inferior memasuki laring dengan melintas di sebelah dalam tepi inferior musculus
constrictor pharyngis inferior. Saraf ini terpecah menjadi ramus anterior dan
ramus posterior yang mengiringi arteri laryngea inferior ke dalam laryng.

Gambar 6. Persarafan pada laring

Vaskularisasi laring. Laring mendapat pasokan darah dari cabang-cabang


arteri thyroidea superior dan arteri thyroidea inferior. Arteri laryngea superior
mengiringi ramus internus nervi laryngealis superior melalui membran
thyrohyoidea dan kemudian bercabang-cabang untuk mengantar darah kepada
permukaan dalam laring. Arteri laryngea inferior mengiringi nervus laryngeus

10

inferior dan memasok darah kepada membran mukosa dan otot-otot di aspek
inferior laring.
Vena-vena laring mengikuti arteri-arteri laring. Vena laryngea superior
bersatu dengan vena thyroidea superior lalu bermuara ke dalam vena jugularis
interna. Vena laryngea inferior bersatu dengan vena thyroidea inferior atau pleksus
vena-vena tiroid yang beranastomose pada aspek anterior trakea.

2.1.2

Fisiologi Laring
Laring berfungsi sebagai proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, respirasi,

sirkulasi, menelan, emosi dan fonasi. Fungsi laring untuk proteksi adalah untuk
mencegah agar makanan dan benda asing masuk kedalam trakea dengan jalan
menutup aditus laring dan rima glotis yang secara bersamaan. Benda asing yang
telah masuk ke dalam trakea dan sekret yang berasal dari paru juga dapat
dikeluarkan lewat reflek batuk. Fungsi respirasi laring dengan mengatur besar
kecilnya rima glotis. Dengan terjadinya perubahan tekanan udara maka didalam
traktus trakeo-bronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Oleh
karena itu laring juga mempunyai fungsi sebagai alat pengatur sirkulasi darah.
Fungsi laring dalam proses menelan mempunyai tiga mekanisme yaitu
gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus laringeus, serta mendorong
bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk kedalam laring.
Laring mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi seperti berteriak,
mengeluh, menangis dan lain-lain yang berkaitan dengan fungsinya untuk fonasi
dengan membuat suara serta mementukan tinggi rendahnya nada. Tinggi

11

rendahnya nada diatur oleh ketegangan plica vocalis. Bila plica vocalis dalam
aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke
depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid
posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plica
vocalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi
m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plica
vocalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plica vocalis akan
menentukan tinggi rendahnya nada.

Gambar 7. Bentuk laring saat respirasi dan fonasi

2.2

Laringitis
Laringitis merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai pada daerah

laring. Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi
12

baik akut maupun kronik. Hampir setiap orang dapat terkena laringitis, biasanya
berkaitan dengan infeksi virus pada traktus respiratorius bagian atas. Akan tetapi
inflamasi tesebut juga dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab. Berdasarkan
hasil studi laringitis terutama menyerang pada usia 18-40 tahun untuk dewasa
sedangkan pada anak-anak umumnya terkena pada usia diatas 3 tahun.
2.2.1

Laringitis Akut
Laringitis akut adalah radang akut laring yang disebabkan oleh virus dan

bakteri yang berlangsung kurang dari 3 minggu dan pada umumnya disebabkan
oleh infeksi virus influenza (tipe A dan B), parainfluenza (tipe 1,2,3), rhinovirus
dan adenovirus. Penyebab lain adalah Haemofilus influenzae, Branhamella
catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Streptococcus
pneumoniae. Radang akut laring, pada umumnya merupakan kelanjutan dari
rhinofaringitis (common cold). Pada anak laringitis akut ini dapat menimbulkan
sumbatan jalan napas, sedangkan pada dewasa tidak secepat pada anak.
Penyebab lain dari laringitis akut, antara lain: karena perubahan musim/
cuaca, pemakaian suara yang berlebihan, trauma, bahan kimia, merokok dan
minum-minum alkohol dan alergi.
Gejala dan tanda pada laringitis akut terdapat gejala radang umum,
seperti demam, malaise, serta gejala lokal, seperti suara parau sampai tidak dapat
bersuara sama sekali (afoni), nyeri ketika menelan atau berbicara, serta gejala
sumbatan laring. Selain itu terdapat gejala batuk kering dan lama kelamaan
disertai dengan dahak kental.

13

Pada pemeriksaan tampak mukosa laring hiperemis, membengkak,


terutama di atas dan bawah pita suara. Biasanya terdapat juga tanda radang akut di
hidung atau sinus paranasal atau paru-paru.

Gambar 8. Laringitis
2.2.2

Laringitis Kronis
Laringitis kronis adalah inflamasi pada laring yang lebih dari 3 minggu.

Penyebab paling sering adalah sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip
hidung atau bronkitis kronis. Mungkin juga disebabkan oleh penyalahgunaan
suara (vocal abuse) seperti berteriak-teriak atau biasa berbicara keras.
Pada peradangan ini seluruh mukosa laring hiperemis dan menebal, dan
kadang pada pemeriksaan patologik terdapat metaplasi skuamosa. Gejalanya ialah
suara parau yang menetap, rasa tersangkut di tenggorok, sehingga pasien sering
mendehem tanpa mengeluarkan sekret karena mukosa yang menebal. Pada
pemeriksaan tampak mukosa menebal, permukaannya tidak rata dan hiperemis.

14

Bila terdapat daerah yang dicurigai menyerupai tumor, maka perlu dilakukan
biopsi.
Terapi yang terpenting ialah mengobati peradangan di hidung, faring
serta bronkus yang mungkin menjadi penyebab laringitis kronis itu. Pasien
diminta untuk tidak banyak bicara (vocal rest).

Gambar 9. Peradangan pada rima glotis

2.3
2.3.1

Laringitis TB
Definisi

15

Termasuk ke dalam penyakit tuberkulosi ekstrapulmoner dan salah satu


laringitis kronis spesifik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosa.
2.3.2

Etiologi
Mycobacterium tuberculosa merupakan kuman penyebab TB laring yang

merupakan kuman basil tahan asam. Robert Koch pada tahun 1882 menemukan
kuman ini tidak membentuk eksotoksin maupun endotoksin dan fraksi protein
akan menyebabkan nekrosis pada jaringan, sedangkan fraksi lemak bersifat tahan
asam dan merupakan faktor penyebab fibrosis, terbentuknya tuberkuloid, serta
tuberkel.
Mycobacterium tuberculosa berukuran 2 sampai 4 mikrometer dan dapat
tumbuh subur pada pO2 140mmHg. Kuman dilepaskan ke udara ketika seseorang
berbicara, bersin, atau batuk. Untuk droplet partikel kuman berukuran yang
berukuran >5-10 mikrometer dapat tersebar dalam radius 1,5 meter. Apabila
terhirup, kuman akan dibersihkan oleh silia saluran pernafasan bagian atas. Pada
kuman dengan ukuran <5mikrometer akan menembus jauh ke dalam bronkiolus,
sehingga dapat menimbulkan suatu proses infeksi.

16

Gambar 10. Mycobacterium tuberculosa


2.3.3

Patogenesis
Patogenesis TB dapat menular melalui inhalasi droplet yang dihirup

seseorang dan dapat menembus sistem mukosiliar saluran pernafasan atas dan
diteruskan

ke

organ

paru.

Kuman

Mycobacterium

tuberkulosis

dapat

menimbulkan gejala pada seseorang berdasarkan beberapa faktor, diantaranya


virulensi dan jumlah kuman dalam tubuh serta daya tahan tubuh manusia itu
sendiri.
Bbeberapa teori yang menyebabkan terjadinya kontaminasi laring oleh
kuman Mycobacterium tubeculosa, diantaranya:
1. Teori bronkogenik
Dimana laring mengalami infeksi melalui kontak langsung dari sekret atau
sputum yang kaya kuman Mycobacterium tubeculosa, baik pada cabang
bronkus atau pada mukosa laring. Dengan kata lain laring mengalami
gangguan seiring dengan kelainan yang terjadi di paru. Suatu penelitian

17

melaporkan lokasi lesi pada laring paling sering terjadi pada bagian posterior
laring berupa edema, granuloma, hiperplasia reaktif, ulserasi, dan tuberkel
epiteloid.
2. Teori hematogenik
Pada teori ini kelainan hanya terjadi di laring dan tidak memperlihatkan
kelainan pada paru. Kuman Mycobacterium tubeculosa menyebar melalui
darah dan sistim limfatik, dan beberapa penelitian membuktikan lesi pada
laring paling sering ditemukan pada epiglotis dan bagian anterior laring berupa
edema polipoid, hiperplasia, dan ulserasi minimal.
Infeksi awal pada subepitelial berupa gambaran fase inflamasi akut difus
seperti hiperemis, edema, dan infiltrasi sel-sel eksudat. Kemudian terbentuknya
granuloma tuberkel yang avaskuler pada jaringan submukosa dengan daerah
perkijuan yang dikelilingi sel epiteloid pada bagian tengah dan sel mononukleus
pada bagian perifer. Tuberkel yang berdekatan bersatu hingga mukosa di atasnya
meregang atau pecah dan terjadi ulserasi.
Ulkus yang timbul membesar, biasanya dangkal dan ditutupi oleh perkijuan
dan dirasakan nyeri oleh penderita, dan bila ulkus semakin dalam akan mengenai
cartilago laring sehingga terjadi perikondritis atau kondritis terutama cartilago
aritenoid dan epiglotis. Kerusakan tulang rawan yang terjadi mengakibatkan
terbentuknya nanah yang berbau dan selanjutnya akan terbentuk sekuester. Pada
stadium ini keadaan penderita sangat buruk dan dapat berakibat fatal.

18

2.3.4

Gejala Klinis
TB dapat mengenai berbagai organ tubuh, secara sistemik menimbulkan

gejala demam, keringat malam, nafsu makan berkurang, badan lemah, dan berat
badan menurun. Pada laringitis TB gejala utama berupa suara serak, terjadi
biasanya ringan dan dapat progresif menjadi disfonia atau afonia.
Selain suara serak, keluhan lain seperti disfagia, odinofagia, nyeri alih
otalgia, batuk, dan kadang dapat menyebabkan sesak nafas. Odinofagia dapat
menjadi gejala yang menonjol pada TB laring, sedangkan obstruksi jalan nafas
atas akibat edema, tuberkuloma, serta fiksasi pita suara bilateral jarang terjadi.
Chi Wang, dkk melaporkan persentase tertinggi untuk gejala klinis TB
laring berupa suara serak sebesar 84,6%, diikuti gejala batuk 46,2%, odinofagia
8%, dispnea 19,2%, demam 11,5%, limfadenopati 7,7%, stridor 3,85%. Smulders
dkk melaporkan dari 60 kasus TB laring menemukan gejala klinis suara serak
sebanyak 80%-100%, odinofagia 50%-67%, dan diikuti gejala lain seperti
disfagia, dispnea, stridor, batuk dan dahak berdarah.
Secara klinis, laringitis TB terdiri atas 4 stadium, yaitu:
1. Stadium inflitrasi
Yang pertama-tama mengalami pembengkakan dan hiperemis ialah mukosa
laring bagian posterior. Kadang-kadang pita suara terkena juga. Pada stadium
ini mukosa laring berwarna pucat. Kemudian di daerah sub-mukosa terbentuk
tuberkel, sehingga mukosa tidak rata, tampak bintik-bintik yang berwarna
kebiruan. Tuberkel itu makin membesar, serta beberapa tuberkel yang

19

berdekatan bersatu, sehingga mukosa di atasnya meregang. Pada suatu saat,


karena sangat meregang, maka akan pecah dan timbul ulkus.

Gambar 11. Stadium infiltrasi


2. Stadium ulserasi
Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini dangkal,
dasarnya ditutupi oleh perkijuan serta dirasakan sangat nyeri oleh pasien.

Gambar 12. Stadium ulserasi

20

3. Stadium perikondritis
Ulkus makin dalam, sehingga mengenai kartilago laring dan yang paling sering
terkena ialah kartilago aritenoid dan epiglotis. Dengan demikian terjadi
kerusakan tulang rawan, sehingga terbentuk nanah yang berbau, proses ini akan
melanjut dan terbentuk sekuester (squester). Pada stadium ini keadaan umum
pasien sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan
maka proses berlanjut dan masuk dalam stadium terakhir yaitu stadium
fibrotuberkulosis.
4. Stadium fibrotuberkulosis
Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara
dan subglotik.

Gambar 13. Stadium fibrotuberkulosis

21

2.3.5

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan laring dapat terlihat mukosa yang udem, hiperemis dan

difus pada sepertiga posterior laring atau terlihat lesi eksofitik granular yang
menyerupai gambaran suatu karsinoma. Auerbach dan Bailey seperti yang dikutip
Chi Wang dkk menyatakan lesi yang terjadi pada laring berupa ulkus yang
multipel dan tersebar, serta lesi hipertrofi pada laring.
Kelainan laring pada penderita TB laring menunjukkan gambaran lesi putih
pada mukosa (38,5%), terdapat ulkus (13,50%), massa granulomatosa (13,50%),
peradangan nonspesifik (26,9%), terdapatnya semua gambaran klinis (53,8%), dan
tidak ada pergerakan pita suara (11,5%). Pada kasus tidak terdapat pergerakan pita
suara yang terjadi bilateral diperlukan tindakan trakeostomi untuk mengatasi
obstruksi jalan nafas atas.
Dari 26 pasien yang menderita TB laring, Chi Wang dkk melaporkan lesi
pada laring sering terjadi pada pita suara asli (80,8%), komisura posterior
(38,5%), pita suara palsu (38,5%), epiglotis (26,9%), dan subglotis (3,8%).
TB laring secara makroskopis dibagi menjadi 4 tipe:
1. Tipe granulomatous
2. Tipe polipoid
3. Tipe ulseratif
4. Tipe nonspesifik

22

Sedangkan Shin dkk seperti yang dikutip oleh Verma menyatakan TB laring
terbagi menjadi 4 kelompok diantaranya:
1. TB laring dengan lesi ulserasi berwarna keputihan (40,9%)
2. TB laring dengan lesi inflamasi nonspesifik
3. TB laring dengan lesi polipoid (22,7%)
4. TB laring dengan lesi massa ulserofungatif (9,1%) yang sering timbul pada
epiglotis.

2.3.6
1.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Menurut Rupa seperti yang dikutip Chen Wang dkk melaporkan dari 26

kasus TB laring ditemukan sebanyak 92,3% dengan kelainan di paru pada


Rontgen thoraks dan 7,2% dengan gambaran paru yang normal. Gambaran
radiologi berupa infiltrasi pada daerah apikal, lesi fibrokalsifikasi, terdapat
kavitas, adanya gambaran granuloma-nodular, atau terdapat gambaran opak pada
lapangan paru.

Gambar 12. Paru normal dan TB paru

23

2. Pemeriksaan bakteriologis
Pemeriksaan bakteriologis merupakan pemeriksaan untuk diagnosis pasti
TB, namun tidak semua penderita TB mempunyai pemeriksaan bakteriologis
positif. Bilasan bronkus, jaringan paru, cairan pleura, cairan serebrospinal, urin,
feses, dan jaringan biopsi dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis
dengan menggunakan pewarnaan Ziehl Nielsen, selain pemeriksaan pada sputum.
3. Pemeriksaan Biakan Kuman
Biakan kuman Mycobacterium tubeculosa pada sputum memerlukan waktu
beberapa hari untuk mendapatkan hasil pemeriksaan. Hasil positif pada biakan
kuman penderita TB memiliki tingkat keakuratan yang cukup tinggi 84,6%.

Gambar 13. Pemeriksaan BTA

4. Pemeriksaan Histopatologis
Biopsi laring menjadi standar baku emas pada TB laring ataupun keganasan
laring, walaupun pemeriksaan sputum dan rontgen toraks sudah cukup membantu.
Gambaran mikroskopis pada TB memperlihatkan suatu kelompok sel epitel

24

numerous dan sel Giant Langhans multipel dengan menggunakan pewarnaan HE,
sedangkan basil tahan asam akan terlihat dengan pewarnaan Ziehl Nielsen.
Pemeriksaan uji tuberkulin kurang berarti sebagai alat bantu diagnostik. Dasar
dari pemeriksaan ini adalah timbulnya reaksi hipersensitifitas terhadap
tuberkuloprotein akibat terjadinya suatu proses infeksi di dalam tubuh.
Pada TB laring yang disertai pembesaran kelenjar getah bening, dapat
dilakukan pemeriksaan histopatologi biopsi aspirasi jarum halus.

2.3.7

Diagnosa
Diagnosis Diagnosis TB laring ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laringoskopi, Rontgen


thoraks, pemeriksaan sputum, pemeriksaan histopatologi atau biopsi laring yang
merupakan standar baku emas untuk menegakkan diagnosis TB laring.
Tiga kriteria untuk menegakkan TB ekstrapulmonal, diantaranya:
1. Hasil kultur yang diambil dari organ ekstrapulmonal yang terinfeksi
menunjukkan hasil yang positif untuk Mycobacterium tubeculosa
2. Hasil biopsi terlihat nekrosis menghasilkan granuloma kavernosa dengan atau
tanpa basil tahan asam dan tes tuberkulin positif
3. Penderita menunjukkan gejala klinis TB, uji teberkulin positif dan memberikan
hasil yang baik dengan pemberian OAT
Biopsi laring untuk kasus TB laring dapat dilakukan dengan 2 teknik,
pertama menggunakan bronkoskop fleksibel/fiber optic dalam bius lokal, dan

25

kedua menggunakan mikrolaringoskop Kleinseisser dalam bius umum, yang


masing-masingnya memiliki kelebihan dan kekurangan.
Biopsi laring dengan bius lokal memiliki keuntungan proses yang cepat
sehingga tidak memerlukan persiapan pre-operasi dan perawatan post-operasi.
Kemungkinan terjadi aspirasi karena perdarahan yang banyak saat tindakan biopsi
dilakukan, epistaksis akibat trauma pada hidung saat bronkoskop fleksibel
dimasukkan, dan rasa nyeri merupakan kekurangan dari bius lokal ini, untuk itu
perlu kerjasama yang baik antara dokter dan pasien.
Teknik biopsi laring dengan bronkoskop fleksibel dapat dilakukan dengan
langkah-langkah sebagai berikut, pertama pasien dalam posisi duduk, dan
sebaiknya diberikan obat untuk mengurangi sekresi, dan relaksan sebelum
tindakan dilakukan.
Obat bius disemprotkan ke mulut atau hidung agar memberikan efek kebas
pada saat biopsi dilakukan. Setelah 1-2 menit, bronkoskop fleksibel dimasukkan
melalui mulut atau hidung pasien, terus menelusuri uvula, epiglotis, laring.
Menggunakan layar televisi yang terhubung dengan lensa yang berada di ujung
bronkoskop fleksibel, kita dapat mengamati keadaan pita suara secara detail. Pada
tindakan biopsi, digunakan forsep biopsi untuk mengambil jaringan patologis di
laring. Bila terdapat perdarahan, sumber perdarahan ditekan dengan kapas
menggunakan cotton aplicator, bila perdarahan berlanjut sumber perdarahan
dikaustik dengan AgNO3.
Kendala yang sering dihadapi dalam tindakan biopsi dengan bius umum
adalah tidak bersedianya ahli anastesi melakukan bius umum dikarenakan

26

komplikasi yang dapat terjadi pada pasien, seperti pecahnya kaverne paru yang
dapat menyebabkan terjadinya pneumotorak dan hipoksia akibat gagal nafas yang
terjadi. Kontaminasi kuman Mycobacterium tubeculosa pada alat anestesi dan
ruangan operasi, salah satu faktor ahli anestesi tidak bersedia membius.

2.3.8

Diagnosa Banding
Diagnosis Banding TB laring sulit dibedakan dengan gambaran karsinoma

laring, untuk itu perlu ketepatan diagnosis dan pemeriksaan penunjang dalam
menegakkan diagnosis secara pasti.
Ling, Zhou, dan Wang melaporkan bahwa TB laring sering salah diagnosis
dengan keganasan laring (42,9%), polip pita suara (21,4%), papiloma laring
(14,3%), epiglositis akut (14,3%), dan kista pita suara (7,2%).11 Beberapa
diagnosis banding lainnya yaitu sifilis, sarkoidosis, granulomatosis Wageners,
dan infeksi jamur.

2.3.9

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pemberian OAT pada TB bertujuan menurunkan mata

rantai penularan, mengobati infeksi yang terjadi, mencegah kematian, dan


mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT.
American Thoracic Society (ATS) menyatakan prinsip pengobatan TB
ekstrapulmonal tidaklah berbeda dengan TB pulmonal, termasuk pengobatan
untuk TB laring. Pada kasus-kasus TB dengan penyulit terdapat perbedaan dari

27

dosis, waktu pengobatan, dan kombinasi obat, seperti TB meningitis, TB tulang,


yang memiliki penanganan berbeda.
Pemberian terapi selama 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk
pengobatan TB pulmonal dan TB ekstrapulmonal secara umum. Dosis OAT
adalah dosis individual yang sesuai dengan berat badan.
Evaluasi keteraturan berobat merupakan salah satu faktor yang harus
diperhatikan dalam pengobatan TB. Ketidakteraturan konsumsi obat akan
menyebabkan timbulnya masalah resisten multi obat (Multi Drug Resistance/
MDR). Selain tidak teraturnya konsumsi obat, faktor HIV dan faktor kuman juga
dapat menyebabkan MDR.
Respon pengobatan pada TB laring dapat terjadi dalam 2 minggu.6 Suara
serak yang terjadi karena hipertrofi dapat mengalami perbaikan, namun
pergerakan pita suara yang terbatas akibat fibrosis dapat bersifat menetap. Yelken
melaporkan respon OAT terhadap laring cukup baik rata-rata 2 bulan dimana
sebagian kasus lesi yang terjadi sebelumnya tidak terlihat lagi.
Pemberian kortikosteroid pada kasus-kasus dengan fiksasi pita suara dapat
diberikan untuk mencegah fibrosis yang dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas
atas. Berdasarkan Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan TB di Indonesia,
menyatakan kortikosteroid tidak memberikan peranan penting pada TB laring.
yang disertai faktor-faktor penyulit, seperti pada TB milier, TB meningitis, TB
dengan efusi pleura, dan TB disertai sepsis dan keadaan umum yang buruk.

28

Tabel 1. Dosis dan efek samping dari obat anti tuberkulosis lini pertama
Nama Obat
Isoniazid

Dosis Harian
4-6 mg/kgBB (max. 300
mg)

Efek Samping
Hepatitis, neuropati perifer, kulit
memerah, demam, agranulositosis,
ginekomastia

Rifampisin

8-12 mg/kgBB (max 600


mg)

Hepatitis, gangguan pencernaan,


demam, kulit memerah,
trombositopenia, nefritis
interstitial, sindrom flu

Pirazinamid

20-30 mg/kgBB

Hepatitis, hiperurisemia, muntah,


nyeri sendi, kulit memerah

Streptomisin

15-18 mg/kg

Ototoksik, nefrotoksik Neuritis


retrobulbar, nyeri sendi,
hiperurisemia, neuropati perifer

Etambutol

15-20 mg/kg

2.3.10 Komplikasi
Komplikasi penyebaran kuman Mycobacterium tubeculosa secara limfogen
atau hematogen dapat terjadi, sehingga dapat menyebabkan timbulnya komplikasi
akibat meluasnya penyebaran fokus primer ke bagian tubuh lain. Komplikasi di
paru dapat berupa kelainan paru yang luas, kavitas, efusi pleura, empiema,
endobronkitis, atelektasis, penyebaran milier, dan bronkiektasis.
Selain komplikasi yang terjadi di paru, komplikasi di laring dapat terjadi,
diantaranya stenosis laring, fiksasi dari krikoaritenoid akibat fibrosis, subglotis
stenosis, gangguan otot laring, dan pararalisis pita suara ketika krikoaritenoid atau
nervus laringeal rekuren mengalami trauma dan memerlukan tindakan bedah
untuk menanggulanginya.

29

2.4

Penanggulangan Sumbatan Laring


Prinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab

sumbatan dengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin
ventilasi. Sumbatan laring dapat disebabka oleh:
Radang akut dan radang kronis
Benda asing
Trauma akibat kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri, dengan senjata

tajam
Trauma akibat tindakan medik
Tumor laring, baik berupa tumor jinak ataupun tumor ganas
Kelumpuhan nervus laringeus rekuren bilateral
Gejala dan tanda sumbatan laring adalah:
Suara serak (disfoni) sampai afoni
Sesak napas (dispneu)
Stridor (nafas berbunyi) yang terdengar saat inspirasi
Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium,
supraklavikula dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai upaya dari otot-

otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.


Gelisah karena pasien haus udara (air hunger)
Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium dengan


tanda dan gejala:
1. Stadium I
Cekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasternal, stridor pada waktu
inspirasi dan pasien masih tenang.
2. Stadium II
Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah
lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai
gelisah. Stridor terdengar pada waktu inspirasi.

30

3. Stadium III
Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di
intraklavikula dan sela-sela iga. Pasien sangat gelisah dan dispneu. Stridor
terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi.
4. Stadium IV
Cekungan-cekungan di atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak
sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien
akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapneu. Pasien
lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan

klinis

dan

laringoskopi. Pada orang dewasa dilakukan laringoskopi tidak langsung dan pada
anak dilakukan laringoskopi langsung.
Dalam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya
jalan napas lancar kembali. Tindakan konservatif dengan pemberian antiinflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan
pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan karena peradangan. Tindakan
operatif atau resusitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara
memasukkan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui
hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostomi atau krikotirotomi.
Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan
sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada
sumbatan laring stadium 4. Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan
berdasar analisis gas darah (pemeriksaan Astrup). Bila fasilitas tersedia, maka
intubasi endotrakea merupakan pilihan pertama, sedangkan jika ruangan
perawatan intensif tidak tersedia, sebaiknya dilakukan trakeostomi.
2.4.1

Intubasi Endotrakea
Indikasi intubasi endotrakea adalah :

31

1.
2.
3.
4.

Untuk mengatasi sumbatan saluran napas bagian atas


Membantu ventilasi
Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeo-bronkial
Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari
lambung
Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchloride dengan balon

(cuff) pada ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh Magill
pertama kali tahun 1964, dan sampai sekarang sering dipakai untuk intubasi.
Ukuran pipa endotrakea ini harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan
umumnya untuk orang dewasa dipakai yang diameter dalamnya 7-8,5 mm. Pipa
endotrakea yang dimasukkan melalui hidung dapat dipertahankan untuk beberapa
hari. Secara umum dapat dikatakan bahwa intubasi endotrakea jangan melebihi 6
hari dan untuk selanjutnya sebaiknya dilakukan trakeostomi. Komplikasi yang
dapat timbul adalah stenosis laring atau trakea.
2.4.2 Trakeostomi
Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior
trakea untuk bernapas. Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak yang
tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga.
Sedangkan menurut waktu dilakukannya tindakan maka trakeostomi dibagi
dalam:
1. Trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang
2. Trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara
baik (lege artis)
Indikasi trakeostomi :
1. Mengatasi obstruksi laring
2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti
daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka
seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang

32

tertinggal di ruang rugi. Hal ini berguna untuk pada pasien dengan kerusakan
paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.
3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat
mengeluarkan sekret secara fisologik, misalnya pada pasien dalam koma.
4. Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan)
5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai

fasilitas untuk bronkoskopi.


Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi ialah:
Spuit
Analgesia (novokain)
Pisau (skalpel)
Pinset anatomi
Gunting panjang yang tumpul
Sepasang pengait tumpul
Klem arteri
Gunting kecil yang tajam
Kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien

Teknik trakeostomi :
Pasien tidur telentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga
memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlantooksipital.
Dengan posisi ini seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak digaris

33

median dekat permukaan leher. Kulit daerah leher dibersihkan secara a dan anti
septis dan ditutup dengan kain steril.
Obat anestesi (novokain) disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa
suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher
mulai di bawah krikoid sampai fossa suprasternal atau jika membuat sayatan
horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fossa
suprasternal atau kira-kira 2 jari di bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan
terlalu sempit, dibuat kira-kira 5 cm.
Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan dibawahnya
dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pangait tumpul, sampai
tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin-cincin tulang rawan yang
berwarna putih. Bila lapisan kulit dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah
maka trakea mudah ditemukan. Pembuluh darah vena jugularis anterior yang
tampak ditarik ke lateral. Isthmus tiroid yang ditemukan di tarik ke atas supaya
cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, isthmus tiroid di klem pada dua
tempat dan dipotong di tengahnya. Sebelum klem ini dilepasakan isthmus tiroid
diikat kedua tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika
perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran
antara cincin trakea dan akan terasa ringan sewaktu ditarik. Buat stoma dengan
memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian dipasang
kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher
pasien dan luka operasi ditutup dengan kassa.
2.4.3

Krikotirotomi

34

Krikotirotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan


gawat napas. Dengan cara membelah membran krikotiroid. Tindaka ini harus
dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat. Teknik krikotirotomi :
Pasien tidur terlentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlanto
oksipitalis. Puncak tulang rawan tiroid (Adams apple) mudah diidentifikasii
difiksasi dengan jari tangan kiri. Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan
tiroid diraba ke bawah sampai ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid
terletak di antara kedua tulang rawan ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan
anestesikum kemudian dibuat sayatan horizontal pada kulit. Jaringan di bawah
sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah. Setelah tepi bawah kartilago tiroid
terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah. Kemudian masukkan kanul bila
tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa plastik untuk sementara.
Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di bawah 12 tahun,
demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat
laringitis. Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama karena
kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di sekitar subglotis,
sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya segera diganti dengan
trakeostomi dalam waktu 48 jam.

35

Anda mungkin juga menyukai