10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KWU
PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T
DAERAH 3T
& KLUSTER
4
SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT
PERALATAN
PRAKTIK
Ruang
Praktek
RUJUKAN
Ruang Teori
PESANTREN
Jumlah
Rombel
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan
BERBASIS
KOMUNITAS/
2015/2016
(Proyeksi
Siswa)
PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N
2014/2015
PRAKTIK
PERHOTELA
N
2013/2014
KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN
Nama SMK
RPS
Kabupaten/Kota
REHABILITA
SI
Propinsi
RKB
No
KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
USB
Jumlah Siswa
21
22
23
24
25
26
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KWU
PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T
DAERAH 3T
& KLUSTER
4
SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT
PERALATAN
PRAKTIK
Ruang
Praktek
RUJUKAN
Ruang Teori
PESANTREN
Jumlah
Rombel
BERBASIS
KOMUNITAS/
2015/2016
(Proyeksi
Siswa)
PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N
2014/2015
PRAKTIK
PERHOTELA
N
2013/2014
KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN
Nama SMK
RPS
Kabupaten/Kota
REHABILITA
SI
Propinsi
RKB
No
KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan
USB
Jumlah Siswa
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KWU
PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T
DAERAH 3T
& KLUSTER
4
SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT
PERALATAN
PRAKTIK
Ruang
Praktek
RUJUKAN
Ruang Teori
PESANTREN
Jumlah
Rombel
BERBASIS
KOMUNITAS/
2015/2016
(Proyeksi
Siswa)
PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N
2014/2015
PRAKTIK
PERHOTELA
N
2013/2014
KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN
Nama SMK
RPS
Kabupaten/Kota
REHABILITA
SI
Propinsi
RKB
No
KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan
USB
Jumlah Siswa
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KWU
PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T
DAERAH 3T
& KLUSTER
4
SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT
PERALATAN
PRAKTIK
Ruang
Praktek
RUJUKAN
Ruang Teori
PESANTREN
Jumlah
Rombel
BERBASIS
KOMUNITAS/
2015/2016
(Proyeksi
Siswa)
PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N
2014/2015
PRAKTIK
PERHOTELA
N
2013/2014
KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN
Nama SMK
RPS
Kabupaten/Kota
REHABILITA
SI
Propinsi
RKB
No
KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan
USB
Jumlah Siswa
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
##
###
###
###
###
KWU
PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T
DAERAH 3T
& KLUSTER
4
SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT
PERALATAN
PRAKTIK
Ruang
Praktek
RUJUKAN
Ruang Teori
PESANTREN
Jumlah
Rombel
BERBASIS
KOMUNITAS/
2015/2016
(Proyeksi
Siswa)
PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N
2014/2015
PRAKTIK
PERHOTELA
N
2013/2014
KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN
Nama SMK
RPS
Kabupaten/Kota
REHABILITA
SI
Propinsi
RKB
No
KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan
USB
Jumlah Siswa
###
###
###
###
###
###
###
a
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KWU
PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T
DAERAH 3T
& KLUSTER
4
SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT
PERALATAN
PRAKTIK
Ruang
Praktek
RUJUKAN
Ruang Teori
PESANTREN
Jumlah
Rombel
BERBASIS
KOMUNITAS/
2015/2016
(Proyeksi
Siswa)
PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N
2014/2015
PRAKTIK
PERHOTELA
N
2013/2014
KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN
Nama SMK
RPS
Kabupaten/Kota
REHABILITA
SI
Propinsi
RKB
No
KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan
USB
Jumlah Siswa
###
###
###
###
###
###
###
-
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Total :
###
No
Nama SMK
..
:
..
Tempat Uji
Kom
petensi
ada/ tidak
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Jumlah Guru
Jumlah Siswa
Jumlah SMA/ Jumlah Siswa
Unit Usaha/
terlibat dalam
terlibat dalam
Jenis Unit
Kegiatan
Level
SMK/ MA SMK yang tinggal
Teaching
unit usaha/
unit usaha/
Level Prestasi
Usaha yang Pemberdayaan
Prestasi Non
dalam
di Asrama/
Factory yang
Teaching Factory Teaching Factory
Akademik
dikelola
Masyarakat yang
Akademik
radius 5
Pondok
dikelola
dan sesuai
dan sesuai
sekolah
dikelola Sekolah
km
Pesantren
Sekolah
dengan paket
dengan paket
keahlian
keahlian
Nasional/
Provinsi/
Kabupaten
Nasional/
Provinsi/
Kabupaten
ada/ tidak
ada/ tidak
Kabupaten/Kota
Alamat/Telepon Kantor
Contact Person/HP
No
Form : 5
Nama SMK
:
:
:
Jumlah Guru
terlibat dalam
Kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat
sesuai dengan
paket keahlian
Jumlah Siswa
terlibat dalam
Kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat
sesuai dengan
paket keahlian
Kemitraan
dengan DU/DI
(selain
kemitraan
untuk Prakerin
& Perekrutan)
ada/ tidak
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
:
:
Indikator Minimal
Sektor (Jenis kegiatan ekonomi) yang akan dikembangkan oleh Kabupaten/Kota
Lingkup kegiatan ekonomi
Wilayah Kabupaten/Kota yang akan dikembangkan
Jenis industri/Dunia Usaha, lingkup usaha, serta letak usahanya di Kabupaten/Kota
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sektor Industri/Usaha
Industri Pengolahan
Perdagangan, Hotel dan Restoran
Pertanian, Perkebunan, Kehutanan dan Perikanan
Pertambangan dan Galian
Jasa
Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
Konstruksi
Transportasi dan Komunikasi
Listrik, Gas dan Air bersih
Usulan USB-SMK
DU/DI Mitra USB-SMK
Calon Lokasi
Nama Paket Keahlian
PETUGAS VERIFIKASI
Jumlah Rombel
Nama DU/DI
Ketersediaan Guru
Lingkup Usaha
Spesialisasi
Jumlah
.......................................
NIP.
Sumber Siswa
Jumlah SMP
Kesiapan Lokasi
Luas
Status Kepemilikan
...........................................................
NIP.
Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18