Anda di halaman 1dari 13

INSTRUMEN VERIFIKASI WILAYAH KAB/KOTA UNTUK KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN

TAHUN ANGGARAN 2014

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

KWU

PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T

DAERAH 3T
& KLUSTER
4

SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT

PERALATAN
PRAKTIK

Ruang
Praktek

RUJUKAN

Ruang Teori

PESANTREN

Jumlah
Rombel

Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan

BERBASIS
KOMUNITAS/

2015/2016
(Proyeksi
Siswa)

PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N

2014/2015

PRAKTIK
PERHOTELA
N

2013/2014

KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN

Nama SMK

RPS

Kabupaten/Kota

REHABILITA
SI

Propinsi

RKB

No

KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN

USB

Jumlah Siswa

21

22

23

24

25

26
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

KWU

PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T

DAERAH 3T
& KLUSTER
4

SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT

PERALATAN
PRAKTIK

Ruang
Praktek

RUJUKAN

Ruang Teori

PESANTREN

Jumlah
Rombel

BERBASIS
KOMUNITAS/

2015/2016
(Proyeksi
Siswa)

PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N

2014/2015

PRAKTIK
PERHOTELA
N

2013/2014

KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN

Nama SMK

RPS

Kabupaten/Kota

REHABILITA
SI

Propinsi

RKB

No

KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan

USB

Jumlah Siswa

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

KWU

PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T

DAERAH 3T
& KLUSTER
4

SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT

PERALATAN
PRAKTIK

Ruang
Praktek

RUJUKAN

Ruang Teori

PESANTREN

Jumlah
Rombel

BERBASIS
KOMUNITAS/

2015/2016
(Proyeksi
Siswa)

PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N

2014/2015

PRAKTIK
PERHOTELA
N

2013/2014

KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN

Nama SMK

RPS

Kabupaten/Kota

REHABILITA
SI

Propinsi

RKB

No

KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan

USB

Jumlah Siswa

###

###

###

###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

###
###

KWU

PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T

DAERAH 3T
& KLUSTER
4

SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT

PERALATAN
PRAKTIK

Ruang
Praktek

RUJUKAN

Ruang Teori

PESANTREN

Jumlah
Rombel

BERBASIS
KOMUNITAS/

2015/2016
(Proyeksi
Siswa)

PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N

2014/2015

PRAKTIK
PERHOTELA
N

2013/2014

KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN

Nama SMK

RPS

Kabupaten/Kota

REHABILITA
SI

Propinsi

RKB

No

KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan

USB

Jumlah Siswa

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

##

###

###

###

###

KWU

PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T

DAERAH 3T
& KLUSTER
4

SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT

PERALATAN
PRAKTIK

Ruang
Praktek

RUJUKAN

Ruang Teori

PESANTREN

Jumlah
Rombel

BERBASIS
KOMUNITAS/

2015/2016
(Proyeksi
Siswa)

PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N

2014/2015

PRAKTIK
PERHOTELA
N

2013/2014

KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN

Nama SMK

RPS

Kabupaten/Kota

REHABILITA
SI

Propinsi

RKB

No

KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan

USB

Jumlah Siswa

###
###
###
###
###
###
###
a

###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

KWU

PEMBERDAY
AAN
MASYARAKA
T

DAERAH 3T
& KLUSTER
4

SMK PAPUA
DAN PAPUA
BARAT

PERALATAN
PRAKTIK

Ruang
Praktek

RUJUKAN

Ruang Teori

PESANTREN

Jumlah
Rombel

BERBASIS
KOMUNITAS/

2015/2016
(Proyeksi
Siswa)

PEMB. RG
KESENIAN &
KEBUDAYAA
N

2014/2015

PRAKTIK
PERHOTELA
N

2013/2014

KOLAM
PRAKTIK
PERIKANAN

Nama SMK

RPS

Kabupaten/Kota

REHABILITA
SI

Propinsi

RKB

No

KEBUTUHAN/USULAN BANTUAN
Ruang
Ruang Lab Perpusta
###
kaan

USB

Jumlah Siswa

###
###
###
###
###
###
###
-

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

Total :

###

INSTRUMEN DATA PENUNJANG USULAN BANTUAN


TAHUN 2014
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Kab Sindeng Rappang
Kabupaten/Kota
:
Alamat/Telepon Kantor
Contact Person/HP

No

Nama SMK

..
:

..

Tempat Uji
Kom
petensi

ada/ tidak
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

Jumlah Guru
Jumlah Siswa
Jumlah SMA/ Jumlah Siswa
Unit Usaha/
terlibat dalam
terlibat dalam
Jenis Unit
Kegiatan
Level
SMK/ MA SMK yang tinggal
Teaching
unit usaha/
unit usaha/
Level Prestasi
Usaha yang Pemberdayaan
Prestasi Non
dalam
di Asrama/
Factory yang
Teaching Factory Teaching Factory
Akademik
dikelola
Masyarakat yang
Akademik
radius 5
Pondok
dikelola
dan sesuai
dan sesuai
sekolah
dikelola Sekolah
km
Pesantren
Sekolah
dengan paket
dengan paket
keahlian
keahlian

Nasional/
Provinsi/
Kabupaten

Nasional/
Provinsi/
Kabupaten

ada/ tidak

ada/ tidak

INSTRUMEN DATA PENUNJANG USULAN BANTUAN


TAHUN 2014
Provinsi

Kabupaten/Kota
Alamat/Telepon Kantor
Contact Person/HP

No

Form : 5

Nama SMK

:
:
:

Jumlah Guru
terlibat dalam
Kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat
sesuai dengan
paket keahlian

Jumlah Siswa
terlibat dalam
Kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat
sesuai dengan
paket keahlian

Kemitraan
dengan DU/DI
(selain
kemitraan
untuk Prakerin
& Perekrutan)

ada/ tidak
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

INSTRUMEN VERIFIKASI UNIT SEKOLAH BARU (USB) SMK


PROVINSI
KABUPATEN/KOTA

:
:

Indikator Minimal
Sektor (Jenis kegiatan ekonomi) yang akan dikembangkan oleh Kabupaten/Kota
Lingkup kegiatan ekonomi
Wilayah Kabupaten/Kota yang akan dikembangkan
Jenis industri/Dunia Usaha, lingkup usaha, serta letak usahanya di Kabupaten/Kota
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Sektor Industri/Usaha

Lingkup Kegiatan Ekonomi

Letak/wilayah usaha yang akan dikembangkan

Industri Pengolahan
Perdagangan, Hotel dan Restoran
Pertanian, Perkebunan, Kehutanan dan Perikanan
Pertambangan dan Galian
Jasa
Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
Konstruksi
Transportasi dan Komunikasi
Listrik, Gas dan Air bersih

Usulan USB-SMK
DU/DI Mitra USB-SMK

Paket Keahlian dan Rombel


No

Calon Lokasi
Nama Paket Keahlian

PETUGAS VERIFIKASI

Jumlah Rombel

Nama DU/DI

Ketersediaan Guru
Lingkup Usaha

Spesialisasi

Jumlah

.......................................
NIP.

Sumber Siswa
Jumlah SMP

Jml Lulusan per thn

........................., ....................... 2015


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KAB./KOTA .......................................

Kesiapan Lokasi
Luas

Status Kepemilikan

...........................................................
NIP.

Nomor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

Jenis Data SMK


Kategori Sekolah (Rujukan/
Reguler/ Aliansi/ Pesantren/
P&PB/ 3T&K4/ Baru)
Pendaftar
Diterima
Jumlah Siswa
Jumlah Paket Keahlian
Rombel
Jumlah Guru Produktif
Ruang Teori
RPS/Kolam/Hotel
Lab
Perpus
R Serbaguna/ Aula/ Seni
Budaya
Asrama
Pondok
Ketersediaan Lahan
(Memenuhi/ Tidak)
Kelengkapan Infrastruktur
Persentase Ketersediaan
Peralatan Praktik Utama

Unit Produksi/ Teaching


Factory
19
Usulan/Kekurangan
20
RKB
21
Rehabilitasi
22
23
24
25
26
27

RPS/ Kolam Perikanan/ Hotel


Perpustakaan
R. Serbaguna/ Aula/ Seni
Budaya
Peralatan Praktik
KWU
BSM

Anda mungkin juga menyukai