Anda di halaman 1dari 23

REFERAT ANAK

NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

Disusun oleh:
Rindayu Ambarsih 1102010242

Pembimbing :
dr. Hj. Nurvita Susanto, Sp. A
dr. H. Budi Risjadi, Sp. A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD SOREANG
2014

I.

Definisi

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada
hasil

laboratorium

yang

menunjukkan

peningkatan

kadar

serum

bilirubin.

Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis
sehingga

disebut

Excessive

Physiological

Jaundice.

Digolongkan

sebagai

hiperbilirubinemia patologis (Non Physiological Jaundice) apabila kadar serum bilirubin


terhadap usia neonatus > 95 0/00 menurut Normogram Bhutani. (Rennie, 2009)

Gambar 1. Normogram Bhutani (Rennie, 2009)


Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa
karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Ikterus pada bayi
yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang fisiologis (normal), terdapat pada 25%
50% pada bayi yang lahir cukup bulan. Tapi juga bisa merupakan hal yang patologis (tidak
normal) misalnya akibat berlawanannya Rhesus darah bayi dan ibunya, sepsis (infeksi
berat), penyumbatan saluran empedu, dan lain-lain. (Lia Dewi, 2010)
ikterus fisiologis timbul pada hari ke-2 dan ke-3, dan tidak disebabkan oleh kelainan
apapun, kadar bilirubin darah tidak lebih dari kadar yang membahayakan, dan tidak
mempunyai potensi menimbulkan kecacatan pada bayi. Sedangkan pada ikterus yang
patologis, kadar bilirubin darahnya melebihi batas, dan disebut sebagai hiperbilirubinemia.
(Lia Dewi, 2010)

Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum
lebih 5 mg/dL.Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL.
Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:
a) Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
b) Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan
c)
d)
e)
f)
II.

>10 mg/dL
Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam
Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL
Ikterus menetap pada usia >2 minggu
Terdapat faktor risiko ( HTA Indonesia,2012)
Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah zat yang terbentuk sebagai akibat dari proses pemecahan

Hemoglobin (zat merah darah) pada system RES dalam tubuh. Selanjutnya mengalami
proses konjugasi di liver, dan akhirnya diekskresi (dikeluarkan) oleh liver ke empedu,
kemudian ke usus. Asal bilirubin adalah dari pemecahan sel darah merah ( eritrosit ).
Menghasilkan bilirubin unkonjugated yang larut dalam lemak kemudian diproses di hati
untuk diubah menjadi bilirubin konjugated, dan akan dibuang ke usus dan urine. Pada bayi
baru lahir, sering mengalami masalah dalam kematangan organ liver. Fungsi hati yang
belum matang ini mengakibatkan proses metabolisme bilirubin mengalami hambatan.
Sehingga mengakibatkan penumpukan bilirubin pada darah (Kosim, 2012)
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh.
Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi
dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi
dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain.
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX .
Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik
yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah
otak. (Khosim, 2012)
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar.
Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran
sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi
persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
3

retikulum endoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya
enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis
bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal.
Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam
saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai
sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah
proses absorpsi entero hepatic. (Khosim, 2012)
Gambar

Gambar 2. Mekanisme Pembentukan Bilirubin (http://www.slideshare.net)


4

III.

Klasifikasi Hiperbilirubin
a. Ikterus prehepatik
Disebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel
darah merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas terutama
pada disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin yang tidak
terkonjugasi.
b. Ikterus hepatik
Disebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat kerusakan
hati maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam hati
serta gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan ke
dalam doktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi.
c. Ikterus kolestatik
Disebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan
bilirubin terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus. Akibatnya
adalah peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin,
tetapi tidak didaptkan urobilirubin dalam tinja dan urin.
d. Ikterus neonatus fisiologi
Terjadi pada 2-4 hari setelah bayi baru lahir dan akan sembuh pada hari ke7. penyebabnya organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin.
e. Ikterus neonatus patologis
Terjadi karena factor penyakit atau infeksi. Biasanya disertai suhu badan
yang tinggi dan berat badan tidak bertambah.
f. Kern Ikterus
Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada
otak

terutama

pada

Korpus

Striatum,

Talamus,

Nukleus Subtalamus,

Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV. (Gama,
2012)
IV.
Etiologi dan Faktor Resiko
1. Etiologi
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena:
a. Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan
berumur lebih pendek.
b. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil
transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan
ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.
Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim
glukuronidase di usus dan belum ada nutrien. (Gama, 2012)
5

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan


a.
b.
c.
d.
e.
f.

oleh faktor/keadaan:
Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi
G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat.
Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra
uterin.
Polisitemia
Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir
Ibu diabetes - Asidosis
Hipoksia/asfiksia
Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan

sirkulasi

enterohepatik (Gama, 2012)


2. Faktor Risiko
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum:
a. Faktor Maternal
- Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American ,Yunani)
- Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)
- Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.
- ASI
b. Faktor Perinatal
- Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)
- Infeksi (bakteri, virus, protozoa)
c. Faktor Neonatus
- Prematuritas
- Faktor genetik
- Polisitemia
- Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl- alkohol, sulfisoxazol)
- Rendahnya asupan ASI
- Hipoglikemia
- Hipoalbuminemia (Gama, 2012)
V.

Patofisiologi
Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin

mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah
itu perlahan- lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.
1. Ikterus fisiologis
Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum,
namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus
fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin
serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6
mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang

dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin


terkonyugasi < 2 mg/dL.
Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain.
Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang
lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai
beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin
maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya
ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena
polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan
dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan
peningkatan sirkulasi enterohepatik. (Kosim, 2012)
2. Ikterus pada bayi mendapat ASI ( Breast milk jaundice )
Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang
berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang
diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor
risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi
ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata
laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin. (Kosim, 2012)
VI. Penegakan Diagnosis
1. Gejala
Pada bayi normal, kadar bilirubin umumnya akan meningkat mulai hari ke-2 dan
mencapai puncaknya pada hari ke-5 atau ke-7. Selanjutnya, bilirubin akan
menurun kembali kadarnya sampai hari ke-10. Bila ikterus ini bersifat fisiologis,
kadar birilubin tersebut akan berkisar antara 5-7 mg, dan tidak melebihi 12 mg.
Namun, jika kadar bilirubin ini mencapai 15 mg, perlu dilakukan penanganan
khusus. Jika terlambat mendapat perawatan, bayi bisa mengalami kejang, cacat
otak, bahkan meninggal dunia. (Kosim, 2012)
Untuk memantau warna kuning pada bayi, perhatikan bagian mata bayi. Jika putih
matanya berubah kuning, berarti bayi mengarah ke kuning. Kuning menjalar dari
sekitar wajah ke seluruh tubuh. Perhatikan pula warna urin bayi, bila warnanya
kuning tua atau cokelat, kemungkinan kadar bilirubinnya sudah sangat tinggi.
Orangtua harus segera membawa bayi ke rumah sakit bila bayi tidak aktif, sering
mengantuk, lemas, demam, dan tidak mau minum. (Kosim, 2012)
2. Inspeksi
7

Inspeksi memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan
apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna,
karena besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode ini tidak
direkomendasikan, namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan
untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk
diagnostik dan tata laksana lebih lanjut. (Gama, 2012)
WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual,
sebagai berikut:
- Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan
cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan
pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
- Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit
dan jaringan subkutan.
- Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak
kuning. (Gama, 2012)

Gambar 3. Tingkat keparahan Ikterus


Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada
lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus
sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil
pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar .
Berdasarkan Kramer dibagi :
Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi
baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu
pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak
tangan.Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang
tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. (Lia,
2010)

Tabel 1. Ikterus Kremer (Gama,2012)

Deraja
t

Perkiraan kadar
Daerah ikterus

bilirubin

Kepala dan leher

5,0 mg%

II

Sampai badan atas (di atas umbilikus)

9,0 mg%

ikterus

III

Sampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga


tungkai atas (di atas lutut)

11,4 mg/dl

IV

Sampai lengan, tungkai bawah lutut

12,4 mg/dl

Sampai telapak tangan dan kaki

16,0 mg/dl

3. Bilirubin Serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus
neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal
yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah
tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan
morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum
harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil ). Beberapa senter
menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau
usia bayi > 2 minggu. (Lia, 2010)
4. Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip
memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm.
Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang
diperiksa. Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang
amat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwave
length spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin
transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis. (Lia, 2010)
Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk
mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan

pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). Dari penelitian ini didapatkan
bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang
bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001), namun interval prediksi cukup besar, sehingga
TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. Namun disebutkan pula bahwa
hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan
pemeriksaan TSB. (Lia, 2010)
Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining.
Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan bahwa
pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan
skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah
terjadinya ensefalopati hiperbilirubin. (Lia, 2010)
5. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan
mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang
rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin
bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini
berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin
menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana
ikterus neonatorum akan lebih terarah. Seperti telah diketahui bahwa pada
pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen.
Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui
pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin. (Kosim, 2012)
VI.

Tatalaksana
1. Ikterus Fisiologis
Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi
sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan
terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang
sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:
- Minum ASI dini dan sering
- Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO
- Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan
kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).
Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai
faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu
pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak
praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar. (Kosim, 2012)
10

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.

Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir
sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan
golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:

Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan
terapi sinar.

Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi
sinar, lakukan terapi sinar

Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab
hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring
G6PD bila memungkinkan. (Kosim, 2012)
Hemolitik
Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan
darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata
laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun
penyebabnya.
Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar,
lakukan

terapi

sinar.

Bila

rujukan

untuk

dilakukan

transfusi

tukar

memungkinkan: (Kosim, 2012)


Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar kadar
hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera
rujuk bayi.
Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk
dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1
dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%).
Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:
Persiapkan transfer
Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas

transfusi tukar
Kirim contoh darah ibu dan bayi
11

Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa

perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.


Nasihati ibu:
Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu
mendapatkan

informasi

yang cukup mengenai

hal ini karena

berhubungan dengan kehamilan berikutnya.


Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk
menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada
bayi (contoh: obat antimalaria, obat- obatan golongan sulfa, aspirin,

kamfer/ mothballs , favabeans).


Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah.
Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau
3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum
kehamilan 37 minggu), terapi sebagai penyebab bayi menjadi kuning,
mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi. terapi sebagai
ikterus berkepanjangan ( prolonged jaundice ).

Follow up setelah

kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. Bila


hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah. (Kosim,
2012)
Ikterus Berkepanjangan ( Prolonged Jaundice )
Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada
neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan. Terapi
sinar

dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari

penyebab.

Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap,

persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter
khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan. Bila tes sifilis pada
ibu positif, terapi sebagai sifilis congenital (Kosim, 2012)
Tabel 2. Pedoman Penanganan Ikterus Neonatal menurut saat terjadinya dan konsentrasi
bilirubin indirek (Gama,2012)
Konsentrasi
Bilirubin

Saat timbulnya ikterus


indirek 24 jam pertama

serum (mg%)
0-9,9

24 jam kedua

24 jam ketiga

Observasi

Observasi

Observasi

**

**

**

12

10-14,9
15-19,9

20-lebih

Terapi sinar

Terapi sinar

Terapi sinar

**

**

**

Transfusi Tukar

Terapi sinar

Terapi sinar

**

**

**

***

***

***

Transfusi Tukar

Transfusi Tukar

(disertai Transfusi tukar

faktor

resiko **

**

**

kerusakan

darah ***

***

***

otak)
20-lebih (tidak ada Terapi sinar

Terapi sinar

Terapi Sinar

faktor

resiko **

**

**

kerusakan

sawar ***

***

***

darah otak
Keterangan:
*

= 1. Bila gagal, Terapi dirubah menurut kadar bilirubin lebih tinggi


2. Bila berat lahir < 2000 g, atau ada asidosis, hipoksia, trauma serebral atau infeksi
sistemik, terapi dirubah menurut kadar bilirubin lebih tinggi

**

= Perbaikan keadaan umum

***

= Pemberian albumin 1 g/kgBB secara intravena

Terapi Sinar (fototerapi)


Tabel 3.Indikasi Terapi sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum (Gama,2012)
Usia

Bayi Cukup Bulan

Dengan Faktor

Sehat

Risiko

mg/dL

mol/l

mg/dL

mol/l

Hari ke-1

Kuning terlihat pada bagian tubuh manapunb

Hari ke-2

15

260

13

220

Hari ke-3

18

310

16

270

Hari ke-4 dan

20

340

17

290

seterusnya

13

faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan berusia

37 minggu), hemolisis dan sepsis.


b

Bila kuning terlihat Pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada

lengan, tungkai, tangan dan kaki Pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat
parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan
kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar .
Tabel 4. Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah (Gama,2012)
Berat Badan (gr) Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000

Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama

1000 1500

79

1500 2000

10 12

2000 2500

13 15

Mekanisme kerja
Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin
menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika
bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat
konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat
dibersihkan dari plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi
bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi
diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin
lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui
empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin. (Lia, 2010)
Terapi sinar konvensional
Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan
adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah
bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru
khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya biru khusus memiliki kerugian
karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara
14

umum tidak mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru
khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent
pada setiap bagian samping unit. (Lia, 2010)
Teknik terapi sinar :

Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar.


o Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang
pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.
o Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.

Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup.
Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.

Balikkan bayi setiap 3 jam

Pastikan bayi diberi makan:

o Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang
setiap 3 jam:
o Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan
penutup mata
o Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain
(contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.
o Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah),
tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel
3) selama bayi masih diterapi sinar .
o Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan
pindahkan bayi dari sinar terapi sinar .

15

Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa


menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak
membutuhkan terapi khusus.

Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:

o Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang
tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar .
o Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar
untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir
biru)

Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. Bila suhu
bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan
bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,5 0C - 37,5 0C.

Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:


o Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL
o Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar,
persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit
tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.

Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari.

Setelah terapi sinar dihentikan:


o Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila
memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode
klinis. tabel
o Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai
untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan.
Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin
16

serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di
bawah nilai untuk memulai terapi sinar.

Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak
ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.

Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi
bila bayi bertambah kuning. (HTA Indonesia. 2012)

TRANFUSI TUKAR
Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang
dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan
berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar
Pada Hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati
bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan
isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan
antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan
memperbaiki anemia. (HTA Indonesia. 2012)
Jika setelah menjalani fototerapi tak ada perbaikan dan kadar bilirubin terus
meningkat hingga mencapai 20 mg/dl atau lebih, maka perlu dilakukan terapi transfusi
darah. Dikhawatirkan kelebihan bilirubin dapat menimbulkan kerusakan sel saraf otak (kern
ikterus). Efek inilah yang harus diwaspadai karena anak bisa mengalami beberapa gangguan
perkembangan. Misalnya keterbelakangan mental, cerebral palsy, gangguan motorik dan
bicara, serta gangguan penglihatan dan pendengaran. Untuk itu, darah bayi yang sudah
teracuni akan dibuang dan ditukar dengan darah lain. (HTA Indonesia. 2012)
Proses tukar darah akan dilakukan bertahap. Bila dengan sekali tukar darah, kadar bilirubin
sudah menunjukkan angka yang menggembirakan, maka terapi transfusi bisa berhenti. Tapi
bila masih tinggi maka perlu dilakukan proses tranfusi kembali. Efek samping yang bisa
muncul adalah masuknya kuman penyakit yang bersumber dari darah yang dimasukkan ke
dalam tubuh bayi. Meski begitu, terapi ini terbilang efektif untuk menurunkan kadar
bilirubin yang tinggi. (HTA Indonesia. 2012)

17

Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor


1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama
6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus (HTA Indonesia. 2012)
Transfusi pengganti digunakan untuk:
1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah
merah terhadap antibody maternal
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan serum bilirubin
4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan
bilirubin
Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari
2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A
dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus
diperiksa setiap hari sampai stabil (HTA Indonesia. 2012)
Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar
1. Darah yang digunakan golongan O.
2. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan dokter
kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang
membutuhkan tranfusi tukar.

18

3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus
golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan
setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatchedterhadap bayi.
4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus
yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang
mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit
golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A
dan anti B yang muncul.
5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen
tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.
6. Pada

Hiperbilirubinemia

yang

nonimun,

darah

donor

ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.


7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---- 160
mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%. (HTA Indonesia. 2012)
Teknik Transfusi Tukar
a. SIMPLE DOUBLE VOLUME. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui
kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan
bergantian.
b. ISOVOLUMETRIC. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri
umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.
c. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya
Pada bayi dengan polisitemia.
Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan
darah O rhesus positif. (HTA Indonesia. 2012)
Indikasi

19

Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar
pada Hiperbilirubinemia. Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO
tercantum dalam sebagai berikut
Tabel 5. Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum (Gama,2012)
Usia

Bayi Cukup Bulan Sehat

Dengan Faktor Risiko

mg/dL

mg/dL

Hari ke-1

15

13

Hari ke-2

25

15

Hari ke-3

30

20

Hari ke-4 dan

30

20

seterusnya
Bila transfusi tukar memungkinkan untuk dilaksanakan di tempat atau bayi bisa
dirujuk secara cepat dan aman ke fasilitas lain, dan kadar bilirubin bayi telah
mencapai kadar di atas, sertakan contoh darah ibu dan bayi.
Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:

Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis

Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia

Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin

Perforasi pembuluh darah (HTA Indonesia. 2012)

Komplikasi tranfusi tukar

Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung

Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis


20

Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan

Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia (HTA Indonesia. 2012)

VII.

Pencegahan

Perlu dilakukan terutama bila terdapat faktor risiko seperti riwayat inkompatibilitas
ABO sebelumnya. AAP dalam rekomendasinya mengemukakan beberapa langkah
pencegahan hiperbilirubinemia sebagai berikut:
1. Primer
merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan dan hampir cukup
bulan yang sehat. Dokter dan paramedis harus memotivasi ibu untuk menyusukan
bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari selama beberapa hari pertama. Rendahnya
asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan
dapat menimbulkan ikterus neonatorum. Meningkatkan frekuensi menyusui dapat
menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus.
Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang
baik. AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air, susu botol maupun
dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. Pemberian cairan tambahan tidak dapat
mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin
serum. (Lia, 2010)
2. Sekunder
Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko
tinggi ikterus neonatorum. (Lia, 2010)
Pemeriksaan Golongan Darah
Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus
serta menjalani skrining antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani
pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya, sangat dianjurkan untuk
21

melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Apabila golongan darah ibu
adalah O dengan Rh-positif, perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. Jika darah
bayi bukan O, dapat dilakukan tes Coombs. (Lia, 2010)
Penilaian Klinis
Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus dimonitor secara berkala untuk
mengawasi terjadinya ikterus. Ruang perawatan sebaiknya memiliki prosedur
standar tata laksana ikterus. Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam
bersamaan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain. (Lia, 2010)
Pada bayi baru lahir, ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi
sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan. Penilaian ini harus dilakukan
dalam ruangan yang cukup terang, paling baik menggunakan sinar matahari.
Penilaian ini sangat kasar, umumnya hanya berlaku pada bayi kulit putih dan
memiliki angka kesalahan yang tinggi. Ikterus pada awalnya muncul di bagian
wajah, kemudian akan menjalar ke kaudal dan ekstrimitas. (Lia, 2010)

DAFTAR PUSTAKA
Gama, Herry, dkk. 2012. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak. 4 th Ed.
Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

22

HTA Indonesia [internet]. c2012. Tatalaksana Ikterus Neonatorum. hlm 1/22. Available from
: buk.depkes.go.id
Kosim, M. Sholeh, dkk. 2012. Buku Ajar Neonatologi Edisi I. Jakarta : Perpustakaan
Nasional.
Lia Dewi, Vivian Nanny, 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak balita. Jakarta : Salemba
Medika.
Rennie J.M and Robeton NRC. Nonatal Jaundice In : A Manual of Neonatal Intensive Care
4th Ed, Arnold, 2009 : 414-432

23