Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN IJIN

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu Pengampu
Mata Kuliah _______________________ Kelas _________
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama surat ini saya :
Nama
:
NIM
:
Mengajukan
permohonan
untuk
tidak
dapat
mengikuti
perkuliahan
__________________ Kelas ______ pada hari/tanggal ______________ karena
___________________________ (Sebutkan alasan sdr. secara jelas, rinci dan
logis).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan benar, jujur dan dapat
dipertanggungjawabkan agar sekiranya dapat diproses sebagai surat keterangan ijin
tidak mengikuti perkuliahan. Atas bantuan dan kerjasama yang diberikan, saya
sampaikan terima kasih.

Malang,_____________
Menyetujui,
Dosen Pengampu Mata Kuliah

Yang menyatakan,

_________________________

____________________

Catatan :
1. Surat Keterangan Sakit dari Dokter/Bidan/Rumah Sakit/Klinik
2. Surat Tugas Mengikuti Kegiatan dari Fakultas/Universitas
3. Mohon diketik komputer