Anda di halaman 1dari 7

PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

Periode : 11 17 Januari 2016

SEORANG PEREMPUAN USIA 6 TAHUN DENGAN KONTRAKTUR


REGIO DIGITI IV MANUS DEXTRA ET REGIO DIGITI IV-V MANUS
SINISTRA ET CAUSA COMBUSTIO API

Oleh:
Pritami

G9914112
Pembimbing:

dr. Dewi Haryati K, SpB, SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama

: An. A

Umur

: 6 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Paranggupito, Wonogiri

Tanggal Masuk

: 9 Januari 2016

Tanggal Periksa

: 11 Januari 2016

Nomor rekam medis

: 01304xxx

2. Keluhan Utama
Kaku di jari-jari tangan kanan dan tangan kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan kaku di jari-jari tangan kanan dan tangan kiri
apabila digerakkan sekitar 1,5 tahun yang lalu. Sekitar 1,5 tahun yang
lalu, pasien mengalami luka bakar akibat terkena semburan api saat
budenya sedang memasang tabung kompor gas. Semburan api tersebut
langsung mengenai muka, tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan dan kaki
kiri pasien. Oleh keluarga, pasien langsung dibawa ke RS Wonogiri dan
dirawat lukanya selama beberapa minggu. Selama perawatan disana pasien
sudah pernah dilakukan operasi dibagian wajah. Setelah operasi pasien
melakukan rawat jalan. Pasien masih rutin kontrol setiap 4 hari kemudian
menjadi tiap 2 minggu. Setelah 4 bulan kejadian, lambat laun jari-jari
tangan kanan dan kiri pasien menjadi kaku dan gerakannya sedikit terbatas
karena terasa ada tarikan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi/asma

: (+) cefotaxim, ceftriaxon

Riwayat hipertensi

: (-) disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: (-) disangkal

Riwayat penyakit jantung

: (-) disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : (-) disangkal


Riwayat operasi sebelumnya : (+) diwajah
Riwayat mondok

: (+) 1,5 tahun yang lalu di RS Wonogiri

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat alergi obat

: (-) disangkal

Riwayat hipertensi

: (-) disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: (-) disangkal

Riwayat penyakit jantung

: (-) disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok

: (-) disangkal

Riwayat minum alkohol

: (-) disangkal

Riwayat obat-obatan

: (-) disangkal

Riwayat olahraga

: (-) disangkal

7. Riwayat Gizi
Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan sayuran dan lauk pauk bergantiganti.
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama
kedua orangtuanya. Pasien masih seorang pelajar. Pasien berobat ke RS
Dr. Moewardi dengan menggunakan fasilitas BPJS.
B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala
(+) wajah

sakit kepala (-), bekas luka

2. Mata

pandangan kabur (-),

pandangan dobel (-)


3. Tenggorokan
:

sakit menelan (-),

suara serak (-), gatal (-)


4. Sistem respirasi :

sesak nafas (-), batuk

(-), batuk darah (-), mengi (-).


5. Sistem kardiovaskuler
:

sesak nafas

saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebardebar (-)


6. Sistem gastrointestinal

mual (-),

muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut


sebah (-), kembung (-).
7. Sistem genitourinaria

air kencing

berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-),


keluar darah (-), kencing nanah (-)
8. Ekstremitas atas :
bekas luka (+/+),
ujung jari terasa dingin (-/-), sakit sendi (-/-),
nyeri (-/-)
9. Ekstremitas bawah

bekas luka (+/

+), ujung jari terasa dingin (-/-), sakit sendi (-/-),


nyeri (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a.Airway

bebas

b. Breathing :
Inspeksi

: frekuensi pernafasan 18 kali/menit, pengembangan


dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)


c.Circulation :

tekanan darah 110/60 mmHg, nadi

92 x/menit

d. Disability :

GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+),

pupil isokor (3mm/3mm), lateralisasi (-)


e.Exposure

suhu 36,5C, jejas (+) lihat status

lokalis
2. Secondary Survey
a. Keadaan Umum

tampak

sakit

sedang,

compos mentis, kesan gizi baik


b. Kulit

: jejas (+) lihat status lokalis

c. Kepala

: bentuk mesocephal,bekas luka (+)

pada wajah
d. Mata :

konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/


+), gerak bola mata normal
e.Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-)


f. Hidung

krepitasi (-), secret (-), keluar

mukosa basah (+),

darah (-)
g. Mulut

sianosis

(-), pucat (-), kering (-)


h. Leher

pembesaran

tiroid

(-),

pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP


tidak meningkat
i. Thorak

bentuk

normochest,

ketertinggalan gerak (-), jejas (-)


j. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II int. normal, regular,bising (-)


k. Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)


l. Abdomen

Inspeksi

: distended (-), jejas (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal


m. Genitourinaria

BAK normal, BAK

darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)


n. Muskuloskletal

nyeri

(-),

ROM

terbatas pada kedua ekstremitas atas karena ada


tarikan sikatriks
o.

Ekstremitas

Akral dingin

Oedema

3. Status Lokalis
Regio Manus dextra
Look : tampak adanya sikatriks pada regio manus dextra, dan tampak
adanya kontraktur pada regio digiti IV manus dextra
Feel

: Nyeri bila digerakkan (-)

Move : ROM wrist terbatas karena ada tarikan dari sikatriks


Regio Manus sinistra
Look : tampak adanya sikatriks pada regio manus sinistra, dan tampak
adanya kontraktur pada regio digiti IV-V manus sinistra

Feel

: Nyeri bila digerakkan (-)

Move : ROM wrist terbatas karena ada tarikan dari sikatriks


D. ASSESMENT I
Kontraktur regio digiti IV manus dextra et regio digiti IV-V manus sinistra et
causa combustio api
E. PLANNING I
1. Cek laboratorium darah lengkap
2. Pro Release Kontraktur Digiti IV manus dextra