Anda di halaman 1dari 6

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN


GAGAL NAFAS

A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu
proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir
dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru
sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul
L.Marino 1991)
Hipermetabolisme,
Hipertensi pulmonal hipertensi, infeksi dll
Hiperfungsi kerja jantung

RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan ) Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel
kiri (Otot jantung menebal, mengeras,
elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi
Terjadi odem paru turun, ukuran jantung membesar (LVH)
(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas,
Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas),
Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Penurunan ejeksi darah sistemik

Bendungan pada paru


Cardiac output menurun
(tubuh melakukan kompensasi dengan
pengeluaran katakolamin sehingga terjadi
Bendungan pada Terjadi bendungan pada daerah peningkatan frekwensi denyut jantung,
atrium kiri proksimal ventrikel kiri peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung
I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan


periper (Efek katakolamin di perifer
Dirawat di ruangan khusus, mengakibatkan pengeluaran keringat
komunikasi dengan keluarga kurang, dingin
memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul


dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi
meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma Syok Kardiogenik GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien


dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

1
B Pengkajian
a. Identitas:

b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan
terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS

d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan

Data Etiologi Diagnose


S : Sesak nafas sejak, Dekompensasi ventrikel Resiko tinggi terjadi
pusing PaO2 < 95 % kiri ketidakefektifan bersihan
bertambah sesak jika jalan nafas
bergerak atau kepala Bendungan paru Resiko tinggi gangguan
agak rendah, batuk (+) (odem paru) pertukaran gas b.d adanya
sekret berbuih, AGD odem paru sekunder
tidak normal dekompensasi ventrikel
kiri
O : RR >20 X/mnt, Rh ,
Wh , Retraksi otot
pernafasan, produksi
sekret banyak

(b) Sistem kardiovaskuler


Data Etologi Diagnose
S : Kepala pusing, jantung
berdebar-debar, badan Dekompensasi kordis Ggn perfusi jaringan b.d
terasa lemah, kaki penurunan kotraktilitas
bengkak s penurunan kontraktilitas jantung
O : Bendungan vena jantung
jugularis (+), S1S2
ireguler S3 (+), Ictus penurunan tekanan darah
kordis pada pada iccs
5-6, bergeeser ke kiri, Syok
Acral dingin, keluar
keringat dingin, odem - Ggn perfusi ke jaringan
- Kap.refill > 1-2dt
+ +

(c) Rasa aman


Data Etiologi Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh Persaan tidak enak kaena Resiko terjadi trauma b.d
nyeri dan rasa tidak terpasang alat ventilator, kegelisahan sebagai
enak dampak pemasangan alat
O : Tidak tenang, ingin aktivitas tak terkontrol bantu nafas
mencabut alat yang Cemas b.d ancaman
terpasang, terhadap kematian
Resiko terjadi trauma

S : Gelisah, Ruangan dengan berbagai Cemas b.d ancaman


O : Tidak tenang, ingin alat kematian, situasi
mencabut alat yang Suara monitor penyakit yg lingkungan perawatan dan

2
terpasang mengancam jiwa disorientasi tempat.

Lingkungan yang asing Gangguan komunikasi


verbal
cemas

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung


Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50
cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
- Berikan posisi syok - Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam
kapilarri refill setiap jam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi
gaguann perfusi

- Kolaborasi: - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan


- Pemberian infus RL 28 tts/menit intra vaskuler, mengatasi jika terjadi
asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan
- Foto thorak melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- EKG - Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Lanoxin IV 1 ampul - Meningkatkan perfusi ginjal dan
- Lasix 1 ampul mengurangi odem
- Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai
cairan optimalisasi fungsi ginjal.
- Periksan DL - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme
klliensehingga terjadi peningkatan kerja
jantung.

Dx Resiko ganguan pertukaran gas


Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal
paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan - Untuk meningkatkan aliran udara
mengektensikan kepala sehingga suply O2 optimal
- Lakukan auskultasi paru - Untuk mengetahui adanya sekret
- Lakukan suction jika ada sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
bantuan nafas dengan ventilator sesuai
mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi
pertukaran gas pada paru
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2 - Untuk membantu fungsi pernafasan yang
terganggu
- Orbservasi pernafasan observasi seting
ventilator

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya
reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

3
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Memantau keefektifan jalan nafas
- Lakukan suction jika terdengar - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
stridor/ ronchi sampai bersih. dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Pertahankan suhu humidifier 35- - Membantu mengencerkan sekret
37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien - Mencegah sekret mengental
- Lakukan fisiotherapi nafas - Memudahkan pelepasan sekret
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan - Deteksi dini adanya kelainan
setelah tindakan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator


yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas
adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
1-2 jam - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan
tentukan penyebabnya -Mempermudah melakukan pertolongan jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
mask pada posisi TT sepanjang - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
waktu - Mencegah tergigitnya selang ETT
- Evaluasi tekanan atau kebocoran - Mencegah selang ETT tercabut
balon cuff - Evaluasi keefektifan pola nafas
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi
yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan
dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu
nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro
taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu
tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi
yang digunakan serta sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat.
vetilator - Mencegah fighting sehingga trauma bisa
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma dicegah
- Kolaborasi penggunaan sedasi - Untuk deteksi dini
- Evaluasi warna dan bau sputum - Untuk mencegah fighting
- Lakukan oral hygiene setiap hari - Monitor dini terjadini infeksi skunder

4
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Mencegah infeksi skunder
- Kolaborasi pemberian antibiotika - Menjamin selang ventilator steril
-- - Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian


Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik - Membinan hubungan saling percaya
- Berikan orientasi ruangan - Mengurangi stress adaptasi
- Dorong klien agar mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien
perasaannya - Mengurangi cemas dan meningkatkan
- Berikan suport mental daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat- motivasi
saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan
tingkat pemahaman klien yang dilakukan.

5
DAFTAR PUSTAKA :

Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung

Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia

Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta