Anda di halaman 1dari 6

Operasi Debridement dan Stabilisasi

Setelah ekstremitas dievaluasi dan difoto dalam departement gawat darurat untuk
rekam medis, setiap luka terbuka harus dibilas lembut dengan menggunakan jumlah normal
saline yang berlebihan dan ditutupi dengan kassa steril. Dressing dibiarkan hingga pasien
memasuki ruang operasi untuk debridement definitif.
Di ruang operasi tourniquet steril harus digunakan untuk mencegah kemungkinan terjadinya
perdarahan, kecuali jika penempatan tourniquet membatasi prepping dari anggota badan.
Setelah tourniquet dipasang bidai dan dressing dapat dilepas lalu dilakukan pemeriksaan
perfusi pada ekstremitas. Meskipun biasanya disebut sebagai "irigasi dan debridement,
"langkah pertama dan yang paling penting adalah debridement luka secara menyeluruh yang
dilakukan dengan cara penghapusan dari bahan kontaminasi dan jaringan devitalized. Kulit
dan jaringan subkutan harus ditangani terlebih dahulu. Pusat jaringan nekrotik ada di dalam
dan sekitar titik cedera terbesar. Jaringan ini biasanya tak terlihat dan tidak mendapat
perawatan. Penumbra yang mengalami iskemik ini terdiri dari jaringan dengan luka yang
bervariasi yang mungkin atau tidak mungkin bisa bertahan meskipun dilakukan intervensi
yang tepat. Sehingga pada pinggiran cedera ada zona jaringan noninjured atau dengan luka
minimal, yang tidak termasuk cedera primer, bisa berisiko mendapat respon fisiologis yang
tertunda ke daerah cedera primer. Untuk mengatasinya luka sayatan harus diperpanjang
untuk memaksimalkan area debridemen luka. Sayatan ini harus sejajar secara aksial dan
diposisikan agar tidak menimbulkan "resiko" flaps atau menghalangi upaya rekonstruksi.
Setelah luka sayatan diperpanjang, semua otot, lemak, fascia, kulit yang telah nekrosis dan
jaringan nonviable lainnya pada tengah area cedera harus dihapus. Meskipun pada awal
debridement jumlah kerusakan jaringan terlihat agak luas, namun untuk cedera pada area
marginal stasis jumlah jaringan nekrosis dari respon fisiologis yang tertunda jauh dapat
merugian. Karena ketepatan derajat kerugian dan nekrosis jaringan yang diharapkan tidak
dapat ditentukan dengan mudah pada saat awal debridement maka debridements serial akan
diperlukan sampai identifikasi dan penghapusan semua jaringan nonviable telah dicapai dan
diperoleh homeostasis luka.
Stabilisasi skeletal
Stabilisasi skeletal sangat penting dalam manajemen awal untuk mencegah kerusakan
jaringan lunak yang sedang berlangsung, membantu penyembuhan luka, dan melindungi luka
terhadap infeksi. Worlock et al, meneliti tingkat infeksi dan osteomyelitis terkait dengan

fiksasi tulang stabil dan tidak stabil. Mereka melaporkan bahwa tingkat infeksi pada
kelompok yang tidak stabil hampir dua kali lipat dibandingkan pada kelompok stabilisasi
skeletal. Pilihan stabilisasi skeletal tergantung pada lokasi cedera tulang, tingkat cedera
jaringan lunak, dan kondisi pasien secara keseluruhan pada saat manajemen awal operasi.
Pilihan stabilisasi ada bidai imobilisasi atau traksi skeletal untuk fiksasi internal atau
eksternal. Stabilisasi intramedulla pada fraktur terbuka tipe I, II, dan IIIA tetap merupakan
pengobatan yang diterima strategi. Namun, sebagian besar cedera pada ekstremitas yang
mengancam pada open fraktur tipe IIIB atau IIIC paling baik menggunakan fiksasi eksternal.
Fiksasi eksternal memiliki banyak keuntungan yaitu relatif cepat dan tanpa menggunakan
fluoroskopi masih memberikan stabilitas yang sangat baik dan dapat dilakukan keselarasan
dari tungkai sampai fiksasi definitif. Setelah diperoleh homeostasis luka konversi ke fiksasi
internal

definitif

dapat

dilakukan

secara

tertunda

dengan

hasil

yang

baik.

Eksternal fiksasi juga dapat dipilih sebagai fiksasi definitif untuk fraktur diaphyseal, tapi
beberapa studi telah menemukan pendekatan ini memiliki tingkat komplikasi yang lebih
tinggi dan hasil yang kurang memuaskan bila dibandingkan dengan fiksasi intramedulla.
Henley et al, secara prospektif membandingkan intramedulla dengan fiksasi eksternal pada
pasien

dengan

open

fraktur

tibialis

tipe

II,

IIIA,

IIIB.

Kedua

kelompok menjalani manajemen jaringan lunak identik sebelum dan setelah fiksasi tulang.
Studi mereka menunjukkan bahwa pasien fiksasi intramedulla memiliki signifikan
insiden malalignment lebih sedikit dan menjalani lebih sedikit prosedur selanjutnya daripada
mereka dalam kelompok fiksasi eksternal. Para penulis menemukan bahwa pengobatan
definitif dengan paku menghasilkan hasil yang lebih baik daripada pengobatan definitif
dengan fiksasi eksternal. Dalam seri mereka, pasien fiksasi eksternal memiliki signifikan
peningkatan terjadinya infeksi.
Oksigen Hiperbarik
Oksigen

hiperbarik

oksigen
Hasil

(HBO)

dalam
di

memungkinkan

ruang

tingkat

diperluas

difusi

oksigen

menghasilkan

pengiriman

Akibatnya,

oksigen
HBO

bernapas
barometrik.

arteri

jaringan

tertentu.

tekanan
oksigen

radius

luka-luka

bawah

untuk

saturasi

menciptakan
yang

pasien

meningkat
diduga

100%
Ini

supraphysiologic,
ke

dalam

di

pinggiran

meningkatkan

pengiriman oksigen ke jaringan yang terluka dipengaruhi oleh gangguan pembuluh darah,
trombosis,

cytogenic

dan

edema

vasogenik,

dan

seluler

hipoksia

sebagai

Pengiriman
di

akibat

oksigen

zona

dari

meningkat

perifer

trauma

ini

pada

diyakini

cedera

di

ekstremitas.

paling

mana

menguntungkan
jaringan

yang

variabel terluka mungkin atau mungkin tidak bertahan meskipun lain yang sesuai
intervensi.

Terluka

meningkat

oksigen

menurun

tetapi
kebutuhan

oleh

seperti,

HBO

Cedera

sekunder

kehilangan

sel

layak
pada

gangguan

dapat
jaringan

dalam

trauma

di

saat

daerah

pengiriman

mikrovaskuler

diterapkan

dalam

di

untuk

ekstremitas

dan

titik

memiliki

sangat

oksigen

supply.72,117

upaya

berbagai

ini

di

Sebagai

mengurangi

proses

meminimalkan
kedua

dan

processes.56

Kebanyakan
trauma

resultan

patologis

pemulihan

ini

laporan

ekstremitas

klinis

yang

terapi

HBO

observasional

dengan

dalam

laporan

pengobatan

anekdotal

cukup

pada kemanjurannya. Namun, pada tahun 1996, Bouachour et al.15 dilakukan


percobaan

manusia

terkontrol

tambahan

untuk

pengelolaan

Tiga

enam

puluh

fashion,

pasien

dalam

dengan

HBO

cedera

24

jam

100%

O2

acak

cedera

dengan

waktu

(sesi

plasebo

pada

dari

naksir

ke

menghancurkan
setelah

2,5

HBO

atm

sebagai
ekstremitas.

ditugaskan
operasi,

selama

90

di

acak

pengobatan

menit,

dua

kali

harian, lebih dari 6 hari) atau plasebo (sesi 21% O2 pada 1,1 atm untuk
90

menit,

dua

kali

sehari,

lebih

dari

hari).

Kedua

kelompok

perlakuan

(Kelompok HBO, n = 18; plasebo kelompok, n = 18) adalah serupa pada


hal

usia;

cedera,

faktor

cedera

atau

atau

prosedur

penyembuhan

luka

dan

pasien

jumlah,

neurologis,

waktu

pasien

risiko;

di

10

dalam

patah

bedah.

tanpa

nekrosis
dari

kelompok

jenis,

atau

tulang;

Penulis
jaringan

18
kontrol

dan

vaskular

jenis,

lokasi,

menemukan
di

pasien

lokasi

17

dari

kontrol.

akhirnya

lengkap
18

Sedangkan

diperlukan

HBO
dua

amputasi,

tidak ada pasien dalam kelompok HBO melanjutkan untuk amputasi. Selanjutnya,
sejumlah
flaps

penurunan
dan

diperlukan
kelompok.
dan

cangkok,
untuk

keparahan

bedah

pasien

Sebuah

prosedur
pada

analisis

cedera

bedah

vaskular,
kelompok

atau
HBO

subkelompok

menunjukkan

bahwa

seperti

akhirnya

amputasi

dibandingkan

dengan

pasien
HBO

cocok
adalah

untuk
sangat

kulit
yang
plasebo
usia
efektif

pada pasien yang lebih tua dari 40 dengan cedera jaringan lunak yang parah. Mereka
menyimpulkan
jumlah

bahwa

HBO

prosedur

pengobatan

dan

badan,

Sampai

saat

manfaat

terutama

HBO

itu

sejumlah

kecil

tubuh

digunakan

pasien

mengurangi

lebih

berguna

berat

dari

dari

pilih

40

tahun.

kasus

tampaknya

sebagai

untuk

sebagai

naksir

acak

mengalami

pada

dianggap

terkontrol,

HBO

dan

diperlukan

berusia

studi

terapi

anggota

bisa

pasien

percobaan

luka

yang

cedera

pada

hewan

potensial

pengelolaan

hal

pengelolaan

ini,

dan

penyembuhan

tambahan

bahwa

dalam

anggota
seri,

bedah

cedera,

tambahan

ditingkatkan

manusia

menyarankan

tambahan

trauma.

Namun,

ekstremitas

hancur

terhadap

jika

berkhasiat,

akan

selektif

karena banyak pasien yang sakit kritis dan sering tidak melakukan perjalanan ke
menerima dan mentoleransi terapi HBO. Pada saat ini, lebih banyak data dan
penyelidikan
indikasi

klinis

yang

ketat

diperlukan

waktu

optimal,

dan

HBO

sebelum

untuk,

dosis

terapi

manajemen

rutin

multicenter,

cedera

dapat

acak

menentukan

durasi

kompleks

percobaan

untuk

yang

tepat

tepat

dan

direkomendasikan

dahan.

Sebuah

kontrol

dalam

internasional

saat

ini

sedang

dilakukan untuk mempelajari perbaikan fraktur tibia terbuka yang melibatkan parah
cedera

jaringan

perawatan

lunak

dengan

(Clinical

acak

Trials

eksperimental

kursus

terapi

Sebanyak

12

komplikasi

selain

selama

setelah

cedera

tanpa

kursus

Identifier

(HBO)

HBO
sesi

atau

kelompok
hari

Pasien

akan
trauma

menerima
normal

untuk

mengukur

titik

akhir

sebagai

HBO

NCT00264511).

perawatan

bersamaan

untuk

kejadian
primer.

akut
Temuan

dari uji coba ini bisa menawarkan wawasan yang lebih baik penggunaan teknologi ini
dalam perawatan ekstremitas hancur.
Cakupan

Soft

Penutupan
lebih
bahas
dipilih
Pilihan

luka

dan

mendalam

pada

di

sini.

rekonstruksi
Bab

Yang

dalam
untuk

cakupan

15.

pertama
jalur
ada,

Tissue

jaringan

Namun,

lunak

beberapa

membahas

jenis

rekonstruksi.
seperti

cangkok

yang

tercakup

prinsip-prinsip
cakupan
Sedangkan
kulit,

flaps

dalam

yang

jaringan

layak
lunak

beberapa
lokal,

atau

flaps

gratis,

komplikasi

akan

terjadi

dengan

masing-masing.

Pollak

et

al.123

menemukan bahwa 27% dari cedera tibia energi tinggi yang membutuhkan jaringan lunak
rekonstruksi
6

bulan

memiliki
pertama

komplikasi

setidaknya

setelah

berbeda

cedera.

bila

satu

komplikasi

Mereka

juga

berdasarkan

luka

menemukan

pada

jenis

dalam

bahwa

tingkat

cakupan

tutup.

Untuk anggota badan dengan cedera tulang (OTA tipe C yang paling parah
patah

tulang),

cenderung

pengobatan

dengan

mengarah

pada

dengan

flap

pengobatan

flap

rotasi

komplikasi

adalah

luka

bebas.

4,3

kali

lebih

dari

itu

operasi

Tingkat

komplikasi

untuk

anggota badan dengan cedera tulang kurang parah tidak berbeda secara signifikan
berdasarkan
salah

pilihan

satu

harus

pengaturan
sehat

cakupan
sangat

trauma

dalam

jaringan

lunak.

berhati-hati

energi

tinggi

penampilan,

mungkin

zona

Berdasarkan

ketika

memilih

informasi
flap

lokal

sebagai

flap,

meskipun

memang

telah

dimasukkan

kedua

waktu

dan

dari

dalam
cedera.

mungkin

jaringan

lunak

di

awalnya

awal

Prinsip

ini,

lebih

kontroversial

adalah

prosedur

rekonstruksi.

Primer

Argumen untuk rekonstruksi awal jaringan lunak adalah untuk mengurangi risiko
kontaminasi

nosokomial

luka

rentan

terhadap

Data

terbaru

telah

rekonstruksi
fraktur
Webb

et

kinerja
72

Ketika

terbuka

al.156

rumah
subset

hubungan

keuntungan

setelah

lagi

yang

lembut

dari

pasien

dengan

ekstremitas

hancur,

yang

luka

cedera.

Lebih

awal

dengan

awal

berulang

sakit.

efektivitas

mengamati

otot

pertama

eksposur

menganalisis

dalam

gagal

flap
jam

lingkungan
dipertanyakan

jaringan.

tibialis

karena

terkait

dalam

Sebaliknya,

dengan
cakupan

beberapa

penulis

telah menunjukkan bahwa rekonstruksi awal (dalam waktu 72 jam) mengurangi


infeksi

pasca

sebagai
telah
dasar

operasi,

risiko

untuk

merekomendasikan
(7

Terapi

sampai
tekanan

14

hari)
luka

kegagalan

flap,

dan

pengembangan

Lainnya

cakupan

lipatan

0,160

Baru-baru

(NPWT)

tingkat

otot
ini,

dan

nonunion

juga

osteomyelitis.46,51,53,64
pada
dengan

lebih

tertunda

munculnya

negatif

menurunnya

ketersediaan

dari ahli bedah yang terlatih dalam flaps rotasi dan transfer jaringan bebas,
tampaknya

ada

kecenderungan

meningkat

penundaan

sampai

jaringan

lunak

prosedur

rekonstruksi

definitif

dilakukan.

Sementara NPWT dapat menjadi alat yang sangat efektif dalam jaringan lunak awal
manajemen
di

terbuka

fraktur

tingkat

tibia

infeksi

fraktur

terbuka

belum

dibandingkan

energi

tinggi,

ditemukan

untuk

dengan

kontrol

penggunaan
mengurangi

sejarah

atau

rutin

keseluruhan
memiliki

itu

telah terbukti mengurangi kebutuhan untuk transfer jaringan bebas atau rotasi
cakupan
et

penutup

al.8

delay

dievaluasi

cakupan

hari

yang

rutin

pasien
menjalani

telah

patah

menurun

ini

NPWT

memungkinkan

bisa

tibia

terbuka

Mereka

NPWT

sebelum

dengan

jenis

cakupan
secara

injuries.34
tulang

infeksi.

penggunaan
pada

di
penggunaan

untuk

tingkat

rekonstruksi
pasien

apakah

tutup

peningkatan
meskipun

otot

berikutnya

menyimpulkan

bahwa

jaringan

jaringan

untuk

tanpa

Gustilo

signifikan

Bhattacharyya

IIIB

lunak
tingkat

lunak

definitif

patah

tulang,

definitif

dalam

infeksi

dibandingkan

dengan orang-orang yang menjalani cakupan jaringan lunak pada 7 hari atau
lebih
Meskipun

setelah
upaya

sering

tak

bukti,

masih

dilakukan

cedera

terbaik,

keterlambatan

terelakkan;
tampak

sedini

(12,5%

bahwa
mungkin

dalam

Namun,

vs

rekonstruksi

jaringan

berdasarkan

cakupan

jaringan

sekali

baik

tidur luka muncul cukup stabil untuk prosedur tersebut.

57%).
lunak
dominan
lunak

harus

pasien

dan