Identitas
Nama
: Ny.S
Med.Rec/Reg
: 03-99-99
Umur
: 31 Tahun
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Dusun II desa mulyosari Tanjung
sari Lampung Selatan
MRS
: 08/09/2015 pukul 18.23 WIB
Keluhan Utama :
Hamil cukup bulan dengan sistokel grade III
Perjalanan Penyakit :
Riwayat Perkawinan :
1 kali, 10 tahun
Riwayat Reproduksi :
Riwayat menarche usia 12 tahun, siklus teratur,
lama siklus 28 hari, lama haid 6 hari, banyaknya
2-4 pembelut perhari, disminore (-), HPHT :
09/12/2014, TP : 16/09/2015
Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :
Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) rutin kirakira satu kali perbulan dilakukan di Bidan
Riwayat KB :
KB Suntik selama 3 bulan 1,5 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Berat badan
: 52kg
Tinggi badan
: 158cm
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 90x/mnt, reguler, kuat
Pernafasan
: 20x/mnt
Suhu
: 36,2C, aksiler.
Status Generalis
Kepala : DBN
Leher : DBN
Thorax : DBN
Ekstremitas : DBN
Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan luar
TFU 2 jari dibawah proc.xyphoideus
(31cm), pembukaan (-), His (-), Preskep,
puka, DJJ 139x/menit, penurunan (-)
Inspekulo
Portio livid, OUE tertutup, flour (-), fluksus
(-), pada dinding anterior vagina terdapat
penurunan vesika urinaria menonjol
keluar vagina sekitar 2 cm, laserasi (-),
erosi (-), polip (-).
Pemeriksaan Penunjang
Hb
:: 8,5
Hb
8,5 gr%
gr%
Hematokrit
:: 2,5
Hematokrit
2,5 %
%
Leukosit
:: 6,600
Leukosit
6,600 ul
ul
3
Trombosit
:: 275.000/mm
Trombosit
275.000/mm3
Eritrosit
:: 3,2
Eritrosit
3,2 ul
ul
Hitung
Hitung jenis:
jenis: 00/1/65/25/9
00/1/65/25/9
MCV
:: 80
MCV
80 flfl
MCH
:: 26
MCH
26 pg
pg
MCHC
MCHC :: 33
33
Masa
Masa perdaraha
perdaraha (BT)
(BT) :: 4
4
Masa
Masa pembekuan
pembekuan (CT)
(CT) :: 14
14
Diagnosa kerja
Prognosis :
Dubia
Terapi
Terapi :
R/ Sectio Caesar
IVFD RL gtt xx tpm
Transfusi 1 kolf PRC
Inj. Celocyd 1 amp
Cek Lab : DL, CT, BT
Obs. TTV, DJJ
Follow up
Tanggal
08/09/2015
Waktu
19.30 WIB
Pemeriksaan
Tindakan
- R/ SC
09/09/2015
06.00 WIB
Hb: 9,5gr%
S : tidak ada keluhan
08.00
- pasang kateter
LAPORAN HASIL SC
Follow up post OP
Tanggal
Waktu
09/09/2015 10.00
WIB
10/09/2015 06.30
WIB
11/09/2015 06.30
WIB
12/09/2015 06.30
WIB
Pemeriksaan
Tindakan
S: Nyeri luka post SC
- inj. celocyd 2x750mg
O: KU: sakit ringan, Kes: CM, TD 110/60mmHg, N: -durogesic patch
70x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36,1C
-inbion 2x1 tab
PL: TFU : 2 jari dibawah pusat
-imobilisasi
A: P3A0 post SC + Sistokel grade III
-diet biasa
S : Nyeri luka post SC
-aff kateter
O: KU : sakit ringan, CM, TD 100/70 mmHg, N -inj.celocyd 2x750mg
68x/mnt, RR 19/mnt, T 36,2C
-durogesic patch
PL: TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan aktif : (-)
-Inbion 2x1 tab
A: P3A0 post SC hari 1 + Sistokel grade III
-mobilisasi
PERMASALAHAN
Kesimpulan
Diagnosis pada pasien ini sudah
tepat
Penatalaksanaan pada pasien ini
sudah tepat, namun belum tuntas,
karena belum ada tindakan khusus
untuk sistokel grade III yang dialami
pasien.
TERIMAKASIH