B. Histologi Hepatobilier
Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurang lebih 60% sel
hati,sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang
bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kuffer dan sel
stellatayang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang
tersusun melingkari efferent vena hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hati
melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena sentralis maka akan didapatkan
pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai konsekuensinya, akan didapatkan variasi
penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membrane hepatosit berhadapan
langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi
lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi
empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang
saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan endothelial endothelial
berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang
terdapat dalam dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan bagian
penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel itu, limposit atau perisit. Yang
memiliki aktifitas miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal
disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktifitas selsel stellata tampaknya merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam
hati.
C. Proses Pembentukan Empedu
Merupakan gangguan yang paling sering terjadi pada sistem biliaris. Lebih dari 90% klien
dengan Cholecystitis (inflamasi kantung empedu) disebabkan oleh sumbatan batu empedu
yang terbentuk di saluran kantung empedu. Secara normal, empedu yang dihasilkan oleh
organ hati ditampung sementara oleh kantung empedu (gallbladder) sebelum digunakan untuk
mengemulsi lemak di saat ada makanan berlemak yang datang di duodenum agar lebih mudah
dicerna. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hati ini terdiri atas biliubin,air, garam empedu,
lendir/musin, asam lemak, kolesterol, lecithin, dan garam anorganik. Di dalam kantung
empedu terjadi proses pemekatan cairan empedu dengan cara menyerap air yang terkandung
dalam cairan empedu. Penyebab pasti dari batu empedu belum dapat dipahami dengan pasti,
namun faktor-faktor yang mempengaruhi sudah dapat diketahui seperti, kadar kolesterol
dalam darah, perubahan konsentrasi cairan empedu, penurunan frekuensi pengosongan
kantung empedu, dan cairan yang mengalami stasis di dalam kantung empedu. Frekuensi
terjadinya cholelithiasis meningkat pada diabetes mellitus, kehamilan, anemia hemolitik, dan
anemia perniciosa (ketidakmampuan sum-sum tulang menghasilkan eritrosit).
D. Metabolisme Bilirubin
Pembagian metabolisme bilirubin berlangsung dalam 3 fase, yaitu fase Prahepatik, fase
Intrahepatik dan fase Pascahepatik.
1.
Fase Prahepatik
a. Pembentukan bilirubin.
Setiap harinya, terjadi pembentukan bilirubin sekitar 250-350 mg bilirubin atau
sekitar 4mg per kg berat badan. Sekitar 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah
yang matang. Sedangkan sisanya 20-30% (early labelled bilirubin) datang dari protein
hem lainnya yang berada dalam sumsum tulang dan hati.
Sel darah merah yang telah tua, yaitu berumur 120 hari akan mengalami degenerasi
dengan cara hemolitik. Sel darah merah yang sudah tua ini difagositosis oleh makrofag
dan dirubah menjadi heme dan globin. Selanjutnya, heme dipecah menjadi besi bebas di
dalam darah dan pigmen empedu yang disebut biliverdin yang berwarna kehijauan.
Biliverdin akan direduksi menjai bilirubin bebas. Bilirubin bebas biasa disebut bilirubin
tak terkonjugasi atau indirect bilirubin. Bilirubin indirect selanjutnya terikat bersama
albumin dan menuju hati untuk disekresikan. Bilirubin indirect larut dalam lemak namun
tidak larut dalam air, sehingga tidak bisa dikeluarkan melalui urin.
2.
Fase Intrahepatik
a. Liver Uptake.
Proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati secara rinci dan pentingnya
protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin
melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan
albumin.
b. Konjugasi.
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam
glukuronik membentuk bilirubin di glukorinida atau bilirubin konjugasi atau bilirubin
direct.
3.
Fase Pascahepatik
a. Ekskresi bilirubin.
Bilirubin konjugasi dikeluarkan kedalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion
organic lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses ini.
Dari kanakuli, bilirubin direct akan masuk ke duktus choledochus dan akan
disalurkan ke kantong empedu bersama garam- garam empadu dan selanjutnya masuk ke
usus. Di ussu, bakteri akan mengubahnya menjadi urobilinogen.
E. Patofisiologi Ikterus yang Disertai Demam
1. Prahepatik
Terjadi bila terjadi gangguan sebelum bilirubin masuk ke hati. Misalnya, hemolisis
berlebihan pada darah yang melebihi kemampuan normal hati untuk mengeksresikannya.
Ikterus ini disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung
normal, tetapim suplai bilirubin tak trekonyugasi melampaui kemampiuan hati. Akibatnya
kadar bilirubin tak terkonyugasi meningkat. Meskipun demikian, kadar biliribun serum
jarang melebihi 5 mg/100 ml pada penderita hemolitik berat, dan ikterus yang timbul
bersifat ringan, berwarna kuning pucat. Karena bilirubin tak terkonyugasi tidak larut
dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubin tidak terjadi.
Tetapi pembentukan urobilinogen meningkat menyebabkan meningkatnya ekskresi feses
dan kemih. Kemih dan feses berwarna gelap.
Bilirubin yang tertimbun akan masuk kembali dalam peredaran darah dan
membuat kulit serta organ- organ dalam berwarna kuning.
Blirubi indirect yang terbentuk dan beredar dalam darah tidak mampu berikatan
dengan air sehingga tidak terjadi bilirubinuria
2. Hepatik
Terjadi karena adanya gangguan pada bagian dalam hati, yaitu hepatosit. Hal ini
mneyebabkan kurangnya kapasitas hati untuk menampung beban normal bilirubin. Hal ini
terjadi bisa karena Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic
yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis. Atau bisa juga karena peradangan hati
atau hepatitis. Hepatitis menyebabkan hepatosit tidak bekerja secara normal sehingga
fungsinya untuk mengkonjugasi berkurang. Bilirubin kembali masuk ke peredaran daran
sehingga membuat kulit dan organ dalam menjadi kuning.
Bilirubin yang terbentuk adalah bilirubin direct yang larut air sehingga dapat
diekskresi melalui urin sehingga menyebabkan bilirubinuria.
3. Pascahepatik
Gangguan terjadi setelah bilirubin terkonjugasi dan keluar dari hepatosit. Gangguan ini
paling sering terjadi karena obstruksi saluran pengeluaran. Pada kasus hepatitis, selain
mengalami gangguan intrasel, peradangan sel disekitar kanakuli juga dapat membuat
kanakuli menyempit dan tidak mampu mengekskresikan bilirubin direct yang sempat
terbentuk. Peradangan juga dapat terjadi di saluran duktus choledocus.
Selain peradangan, batu empedu juga dapat menyebabkan tersembatnya saluran. Batu
kandung empedu bisa menyumbat aliran empedu dari kandung empedu, dan
menyebabkan nyeri (kolik bilier) atau peradangan kandung empedu (kolesistitis).
Batu juga bisa berpindah dari kandung empedu ke dalam saluran empedu, sehingga
terjadi jaundice (sakit kuning) karena menyumbat aliran empedu yang normal ke usus.
Penyumbatan aliran empedu juga bisa terjadi karena adanya tumor.
Karena tertahan, bilirubin kembali masuk ke peredaran daran sehingga membuat kulit
dan organ dalam menjadi kuning.Bilirubin yang terbentuk adalah bilirubin direct yang
larut air sehingga dapat diekskresi melalui urin sehingga menyebabkan bilirubinuria.
Feses menjadi pucat sebab tidak mengandung pigmen dari bilirubin.
Mengapa demam dan mual muntah
Adanya demam diakibatkan adanya reaksi radang. Radang juga dapat mengakibatkan hati
membesar dan menimbulkan rasa sakit bagian epigastrium kuadran kanan atas. Rasa Mual akibat
adanya gangguan peristaltik. Makanan tertahan diusus tanpa mengalami pencernaan lanjutan karena
adanya gangguan penyaluran empedu
Kadar bilirubin yang meningkat dapat disebabkan oleh karena produksi yang meningkat (pada
keadaan dimana pemecahan sel darah merah/erytrocite yang berlebihan), adanya gangguan fungsi
hati, dan gangguan pengeluaran bilirubin. Penyebab paling banyak adalah gangguan fungsi hati
contohnya Hepatitis, Sirosis hati, Perlemakan hati, Kanker hati, dan gangguan lainnya. Penyebab
lainnya adalah sumbatan pada saluran empedu (bisa oleh batu atau tumor), sehingga bilirubin tidak
bisa keluar dan mengakibatkan kadar bilirubin meningkat.
Bisa juga kencing berwarna seperti teh padahal minum air putih banyak, biasanya keadaan ini terjadi
akibat mengonsumsi zat karoten berlebihan (zat ini paling banyak terkandung dalam buah tomat dan
wortel), kulit juga bisa menguning tetapi untuk membedakannya dengan ikterus bisa dengan melihat
putih matanya (sclera), karena putih matanya tetap putih. Warna kuning agak tua bisa juga diakibatkan
meminum vitamin B kompleks, tetapi kuningnya agak terang dan muda dibandingkan ikterus.
Apakah ikterus ini sama dengan penyakit kuning yang sering disebut masyarakat itu ?
Memang yang dimaksud sakit kuning yaitu ikterus tadi (penyakit pada organ hati atau sakit liver ).
Sedangkan menurut opini masyarakat, sakit liver adalah penyakit hatiyang sudah berat atau tingkat
akhir.