LAMPIRAN I : KUESIONER

KUESIONER PRESURVEY

PERILAKU ORANGTUA TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI

DASAR TERHADAP ANAK DI RT 02 RW 04
KAMPUNG SUKASARI DESA PANGKALAN
Petunjuk Umum Pengisian

Bacalah setiap pertanyaan dan jawaban dengan seksama

Silangilah jawaban yang dianggap benar
Kuesioner yang telah diisi lengkap tolong dikembalikan pada peneliti

Nomor Responden

Tanggal Wawancara :

A. Data Umum Responden

1. Nama

2. Jenis Kelamin

3. Umur

4. Alamat

5. Status dalam keluarga

6. Pendidikan terakhir

7. Pekerjaan

8. Penghasilan (Per bulan)

Pengetahuan
1. Apa manfaat dari imunisasi yang Anda ketahui ?
a. Meningkatkan berat badan anak
b. Memberikan kekebalan tubuh dari penyakit infeksi
c. Meningkatkan kecerdasan anak
2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang Anda ketahui?
a. Polio
b. Influenza
c. Hepatitis A
3. Apakah Anda mengetahui untuk apa diberikan imunisasi hepatitis B?

a. Supaya anak mendapatkan kekebalan atau mencegah penyakit hepatitis B

b. Supaya anak menjadi sembuh jika terkena penyakit hepatitis B
c. Tidak tahu
4. Bagaimanakah cara pemberian imunisasi campak yang Anda ketahui ?
a. Diteteskan
b. Disuntikkan
c. Tidak tahu
5. Kapan pemberian imunisasi pada anak harus ditunda?
a. Saat anak banyak makan
b. Saat anak sedang mengonsumsi ASI
c. Saat anak demam tinggi
Sikap
1. Setujukah bila anak Anda diberikan imunisasi?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Apakah Anda akan tetap turut serta mengikuti program imunisasi walaupun jarak ke
puskesmas/posyandu jauh ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut Anda apakah imunisasi penting untuk diberikan pada anak?
a. Penting
b. Tidak penting
4. Apakah Anda setuju dengan satu jenis imunisasi yang diberikan lebih dari satu kali?
a. Setuju
b. Tidak setuju
5. Apakah Anda bersedia menganjurkan orang lain (saudara, tetangga, teman, dan lainlain) untuk mengimunisasi anak mereka?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
Perilaku
1. Sudahkah anak Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Sudah
b. Belum
c. Tidak tahu
2. Pernahkah Anda mengikuti penyuluhan tentang imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda selalu membawa sendiri anak Anda untuk diimunisasi?

a. Ya
b. Tidak
4. Pernahkah anak Anda dibawa untuk diimunisasi ketika sedang sakit?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Apakah Anda pernah menganjurkan orang lain (saudara, keluarga, teman, dan lainlain) untuk melakukan imunisasi pada anak mereka?
a. Pernah
b. Belum pernah

LAMPIRAN II: SKORING KUESIONER

Variabel Aspek Pengetahuan
No. 1 5 Jika responden menjawab benar = diberi nilai 1
salah = diberi nilai 0

Variabel Aspek Sikap

No 1 5 Jika responden menjawab a = diberi nilai 1
b = diberi nilai 0
Variabel Aspek Perilaku
No 1 5 Jika responden menjawab a = diberi nilai 2
b = diberi nilai 1
c = diberi nilai 0

LAMPIRAN III: PENIALAIN VARIABEL

Variabel Aspek Pengetahuan
No. 1 5 Jika skor responden 4 5 = pengetahuan responden tentang imunisasi baik
2 3 = pengetahuan responden tentang imunisasi kurang
0 1 = pengetahuan responden tentang imunisasi buruk
Variabel Aspek Sikap
No 1 5 Jika responden menjawab 4 5 = setuju
2 3 = netral
0 1 = tidak setuju
Variabel Aspek Perilaku
No 1 5 Jika skor responden 7 10 = baik
3 6 = kurang baik
0 2 = buruk