Anda di halaman 1dari 7

Nama koass

Tanggal

: Gilang Pradgdo
Indira Suluh P
Novasiska Indriyani H
Elfita Syari
: 12 Januari 2015

LAPORAN JAGA ANESTESI


I.

II.

IDENTITAS PASIEN
A. Nama
: Tn. HF
B. Umur
: 42 tahun
C. Jenis Kelamin
: Lk
D. No RM
: 911918
E. Alamat
: Marpoyan Damai Pekanbary
F. Berat Badan : 75 kg
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Anggota gerak sebelah kanan melemah sejak 1 mgg
SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeroyok pada bulan Juli 2015. Sejak saat itu
pasien sering mengalami nyeri kepala. Riwayat muntah
menyemprot (-), keluar cairan dari telinga dan hidung (-).
Pasien mengalami kelemahan sisi tubuh sebelah kanan
sejak 1 mgg SMRS.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, asma dan penyakit
jantung disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga dengan penyakit
hipertensi, asma, kelainan jantung disangkal.

DM,

E. Riwayat ekonomi, social, dan kebiasaan


Pasien adalah seorang PNS pasien merupakan seorang
perokok aktif, riwayat konsumsi alcohol disangkal.

F. AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat obatan disangkal
M :Tidak sedang dalam pengobatan, riwayat operasi (+)
P : Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung
disangkal
L : Pasien terakhir makan dan minum pukul 12.00
E : pasien perokok aktif (+), riwayat minum alcohol (-).
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: komposmentis
3. Tanda tanda vital
:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 94 x/menit
Frekuensi nafas : 21 x/menit
Suhu
: 36,6 oc
4. Status gizi
BB
: 75 kg
TB
: 175 cm
IMT : 24,48 kg/m2
AIRWAY
Pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak terdapat
sumbatan jalan napas, tidak terdapat suara napas
tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada
napas cuping hidung.
Look
: Tidak tampak kelainan
Evaluate : Jarak antara gigi seri atas dan bawah 3 jari,
jarak antara dagu dan tulang tiroid 3 jari,
jarak antara benjolan tiroid dan dasar mulut 2
jari
Mallompaty : Grade 1
Obstruction : Tidak ada sumbatan jalan napas
Neck mobility
: Leher dapat bergerak bebas
BREATHING
Frekuensi napas
: 21 x/menit, regular, bentuk dan
gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan
penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

BLOOD
Akral
: Akral hangat, merah, kering
Frekuensi nadi
: 94 x/menit
CRT
: < 2 detik
Tekanan darah
: 190/100 mmHg
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera
: Tidak ikterik
BRAIN
Kesadaran

: Kesadaran komposmentis E4V5M6

BLADDER
Produksi urin (+)

IV.

BOWEL
Inspeksi
scar (-)
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Bising usus (+) 6 kali/ menit


: Supel
: Timpani

BONE
Fraktur
Lain-lain

: Trauma (-), fraktur (-)


:-

: Perut tampak datar dan simetris,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
HB
4,6 mg/dL
HT
WBC
Trombosit

: 13,88 mg/dl

Lain-lain

: 38,41 %
: 12.970 mm3
: 327400 uL

Kimia darah
Ureum
Kreatinin
AST
ALT
Glukosa

: 0,71 mg/dL
:13
:13
: 148 mg/dL

CT- SCAN :
Perdarahan sub- dural sub kronis yang mengisi konkavitas
fronto parietalis kiri dan menyebabkan midline shift sejauh
1,17 cm ke kanan.

V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

DIAGNOSA KERJA
: SDH Kronik
R
ENCANA TATA LAKSANA
:
craniotomy
drainase.
RENCANA TINDAKAN ANESTESI
: General anesthesia
dengan teknik intubasi ET (GA-ET)
STATUS ASA
: ASA II E
PERSIAPAN ANESTESI
:

Persiapan pasien
Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi
(GA : ET)
Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi
lain yang ada atau melekat pada tubuh pasien
Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter
no. 18 G dan set transfusi dengan loading cairan kristaloid,
pastikan cairan menetes lancer
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur terlentang
Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan
sensor saturasi O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi
02 pre-operasi
Persiapan alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung
(connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02,
memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber
sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isoflurance
Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop +
ETT jenis non kingking nomo 7 , guedel, plaster hipafix 2
lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm,
introducer, connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc
Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc
Alat infuse continue
Persiapan obat

X.

Fentayl 1 3 mcg/kgbb x 75 kg = 200 mcg


Propofol 1,5 2,5 mg/kgbb x 75 kg = mg
Atracurium besylate 0,5 0,6 mg/kgbb x75 kg = 40 mg
O2 2 l/menit, N2O 2l/menit, sevoflurance 1,5 vol%,
Ketorolac 0,5 1 mg/kgbb x 75 kg = 75.mg
Tramadol 100mg drip dalam RL 500 ml
Pehacain
Atropine

Tahapan Anestesi
Premedikasi
Bolus fentany 100 mEq

Oksigenasi
Alirkan O2 6 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan
wajah pasien.

Induksi
Bolus propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga
negative

Ventilasi + Injeksi muscle relaxant


Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara
mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel untuk
mencegah lidah menyumbat jalan nafas pasien.
Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/
menit dan sevofluirance 2 vol %
Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding
dada dan saturasi O2
Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus
atraculum besylate 30mg , kemudian lanjutkan
ventilasi manual selama 3-5 menit.

Laringoskopi
Lepaskan facemask dan guedel
Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang
laringoskop dengan tangan kiri
Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi
kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien
ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis
dan plica vocalis

Intubasi
Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica
vocalis
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat
pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru
dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan
paru kanan dan kiri saat memompa balon.
Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT
menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi
eksterna dengan menggunakan plester.
Tutup mata pasien dengan plester
Pasang gudel pada pasien
Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke
IPPV spontan dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit

Maintenance
O2 2 L/ menit
N2O 2L/menit
Sevoflurane 2 vol%

Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)
4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
1 ml/ kg BB/ jam x 55 kg= 55 ml/ jam
M =115 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)
Sedang :6 ml/kg BB/ jam = 6 X 75 = 450 mL
Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)
P = M x lama puasa
P = 115 ml/jam x 6 jam = 690 ml

Pemberian cairan durante operasi


Jam I
:M+O+P
= 115 ml + 450 ml + 345
ml = 910 ml
Jam II
:M+O+P
= 115ml + 450 ml + 172ml =
737 ml

XI.

Ekstubasi
Menutup aliran N2O dan sevoflurance
Alirkan oksigen 6 L/menit
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
Melakukan suction slem pada airway pasien
Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT,
cabut ETT, dan segera p[asang face mask dengan
oksigen 6 L/menit
Ekstensikan kepala pasien

Recovery
Bolus ketorolac 30 mg
Drip tramadol 100 mg dalam RL 500 ml

Post

Operasi
Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)
pantau TTV tiap 15 menit
Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
Drip analgetik post operasi 20 tpm
Beri cairan rumatan RL 30 tpm
Puasa hingga bising usus positif
Pindahkan ke ruangan bila ALDERETE skor > 8