SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: CHUNG LIMIN

Usia

: 36 Tahun

Tanggal lahir

: 6 April 1979

Alamat

: Lembah Dieng GI 10

No. Telp

: 081 944 900 921

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar biaya perawatan

sebesar 60 % dari total biaya perawatan yang ada yaitu Rp. 6.000.000,( Enam Juta Rupiah ). Sehingga, total biaya yang saya harus saya lunasi
setelah dikurangi uang muka sebesar Rp. 3.500.000,- ( Tiga Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah) adalah sebesar Rp. 2.500.000,-.

Pihak Rumah Sakit

Malang, 19 November 2015

Pihak Pasien

(
)
Saksi

(
)
Saksi

(
)

(
)