BAB II

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. I

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Karang Gintung RT 08/06, Gandrung, Mangu, Kab Cilacap

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RSMS

: 19 Februari 2015

Tanggal periksa

: 23 Februari 2015

No.CM

: 00297937

1. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Sesak nafas
: Mual, pusing, kejang, batuk, badan pegal, lebam di kedua kaki dan

kedua tangan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RSMS.
Sesak nafas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat sehingga mengganggu aktifitas
pasien. Pasien mengatasi sesak nafasnya dengan posisi duduk dan minum air hangat. Sesak nafas
bertambah apabila pasien berbaring. Selain itu, pasien juga mengeluh mual, pusing, dan batuk sejak
tadi malam. Mual, pusing, dan batuk- batuk dirasakan terus- menerus sehingga menimbulkan rasa
tidak nyaman dan mengganggu aktifitas pasien. Pasien mengatasinya dengan minum air hangat dan
beristirahat.

Pada tanggal 18 Februari 2015 malam, pasien sempat mengalami kejang 1 kali dengan durasi
sekitar 2 jam. Pada saat kejang pasien tidak sadar. Sebelum dan setelah kejang pasien sadar.
Kejang terjadi pada seluruh tubuh.
Pasien juga merasakan keluhan lain yaitu pegal- pegal pada seluruh tubuh. Rasa pegal pada
seluruh tubuh dirasakan sering timbul sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan disertai nyeri sendi- sendi
dan badannya terasa lemah serta mudah lelah. Pada bulan Maret 2014 pasien telah didiagnosis
menderita SLE dengan ditemukannya sel LE pada pemeriksaan penunjang di RSMS. Keluhan pegal
pada seluruh tubuh semakin memberat dan mengganggu aktifitas. Keluhan bertambah saat pasien
melakukan aktifitas- aktifitas berat seperti mencuci baju. Keluhan akan berkurang saat pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan adanya lebam- lebam dan bercak- bercak kehitaman di
seluruh tubuh. Lebam- lebam uncul sekitar 2 tahun yang lalu. Awalnya berwarna kemerahan
kemudian berubah warna menjadi hitam tersebar di seluruh tubuh. Bercak berwarna hitam muncul
semakin banyak.
Pasien juga pernah mengalami gusi berdarah 1 tahun yang lalu. Pasien mengakui sekitar 5 tahun
yang lalu mulai mengalami kejang kurang lebih 4 kali dalam seminggu. Semakin lama kejang mulai
menghilang. Pasien sudah rutin melakukan pengobatan untuk penyakit SLEnya.
Pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan, keluhan sesak pasien sudah berkurang,
pusing sudah berkurang, sudah tidak ada mual, badan masih sering pegal- pegal, masih ada lebam
di kaki dan tangan, dan bercak berwarna hitam pada seluruh tubuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan yang sama : Diakui
2. Riwayat penyakit jantung : Diakui (CHF)
3. Riwayat asma : Disangkal
4. Riwayat TBC paru : Diakui
5. Riwayat hipertensi : Disangkal
6. Riwayat penyakit liver : Diakui (Fatty liver grade I)
7. Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
8. Riwayat penyakit ginjal : Diakui
9. Riwayat penyakit mata : Diakui (Rabun mata)
10. Riwayat kejang : Diakui
11. Riwayat perdarahan : Diakui (Gusi berdarah)
12. Riwayat mondok : Diakui (5 kali)

13. Riwayat obat-obatan : Diakui MP 3 x 1 tab, asam folat 2 x 1 tab PO

14. Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
2. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
3. Riwayat asma : Disangkal
4. Riwayat TBC paru : Disangkal
5. Riwayat hipertensi : Diakui (Kakek)
6. Riwayat penyakit liver : Disangkal
7. Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
8. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
9. Riwayat penyakit mata : Disangkal
10. Riwayat kejang : Disangkal
11. Riwayat perdarahan : Disangkal
12. Riwayat mondok : Disangkal
13. Riwayat obat-obatan : Disangkal
14. Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
1. Personal
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama suami, 1 orang anak, dan ibunya. Aktifitas pasien
menurun sejak pasien mengalami sakit 5 tahun yang lalu. Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengalami
berbagai macam penyakit dan pernah mondok di RS 5 kali. Pasien pernah mendapatkan tranfusi
darah 4 kantong. Karena mudah lelah dan sering mengalami nyeri sendi, kaku tulang, pegal- pegal
pada otot badan maka pasien hanya dapat melakukan aktifitas sehari- hari yang ringan. Ibu pasien
sering membantu memasak dan mencuci baju serta mengurus anak pasien. Pasien rutin
memeriksakan penyakit SLEnya ke rumah sakit.
2. Occupational
Pasien sehari- hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari
berasal dari penghasilan suami sebagai buruh dan berkebun.
3. Community
Pasien tinggal di sebuah pedesaan. Hubungan pasien dengan keluarganya tergolong baik.
Hubungan pasien dengan tetangga dan masyarakat sekitar tergolong baik.
4. Diet

Pola makan pasien baik 3 kali sehari. Nasi, lauk, sayur cukup bervariasi. Nafsu makan baik,
terkadang menurun terutama ketika gejala- gejala penyakitnya muncul. Pasien tidak pernah merokok
maupun mengkonsumsi alkohol.
5. Drug
Pasien mengkonsumsi obat-obatan untuk SLE yaitu Metil Prednison 3 x 1 tab PO dan Asam Folat 2
x 1 tab PO.
1. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di bangsal Mawar RSMS, 23 Februari 2015.
Hari Perawatan Keempat
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital sign
Tekanan Darah
Nadi

: 140/80 mmHg
: 96 x/menit

Respiration Rate

: 24 x/menit

Suhu

: 36,7 0C

4. Berat badan
5. Tinggi badan

: 59 kg
: 155 cm

6. Status generalis
7. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala

Mesocephal, simetris, venektasi temporal (-)

Rambut

Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata

Mata

Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga

Discharge (-), deformitas (-)

Hidung

Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)

Mulut

Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

1. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP5+3 cm
1. Pemeriksaan thoraks
Paru
Inspeksi

: Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketertinggalan gerak antara

hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-).

Palpasi

: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi

: Perkusi orientasi seluru lapang paru sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler +/+ kanan menurun

Ronki basah halus -/Ronki basah kasar -/Wheezing-/Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tampak di SIV VI 2 jari lateral LMCS

Palpasi

: Ictus Cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat (-)

Perkusi

: Batas atas kanan

Batas atas kiri

: SIC II LPSS

Batas bawah kanan

: SIC IV LPSD

Batas bawah kiri

Auskultasi

: SIC II LPSD

: SIC VI 2 jari lateral LMCS

: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)

1. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: Cembung

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 19 Februari 2015
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin

: 7,4 g/dl

(14 18 g/dl)

Leukosit

: 15.430 /uL

(4800 10800/ul)

Hematokrit

: 21 %

(42 52 %)

Eritrosit

: 2,7 x106/ul

(4,7 6,1 x 106/ul)

Trombosit

: 3000/ul

(150.000 400.000/ul)

MCV

: 79,5 fL

MCH

: 27.5 pg

(27 31 pg)

MCHC

: 27,6%

(33 37 %)

RDW

: 34,7 %

(11,5 14,5 %)

MPV

(79 99 fL)

: 14,2 fL

(7.2 11.1 fL)

Hitung Jenis
Basofil

: 0.1%

(0.00 1.00 %)

Eosinofil

: 0,0%

(2.00 4.00 %)

Batang

: 0,8%

(2.00 5.00 %)

Segmen

: 83,8%

(40.0 70.0 %)

Limfosit
Monosit

: 8,4%

: 6,9%

(25.0 40.0 %)
(2.00 8.00 %)

Kimia Klinik
Ureum darah
Kreatinin darah

: 91,6 mg/dl
: 3,04 mg/dl

Gula darah sewaktu : 76 mg/dl

(0.00 1.30 mg/dl)

( 200 mg/dl)

Laboratorium tanggal 21 Februari 2015

Hematologi
Darah Lengkap

(14.90 30.52 mg/dl)

Hemoglobin

: 9 g/dl

(14 18 g/dl)

Leukosit

: 23.980 /uL

(4800 10800/ul)

Hematokrit

: 25 %

(42 52 %)

Eritrosit

: 3,1 x106/ul

(4,7 6,1 x 106/ul)

Trombosit

: 62000/ul

(150.000 400.000/ul)

MCV

: 81,7 fL

MCH

: 28.9 pg

(27 31 pg)

MCHC

: 35,4%

(33 37 %)

RDW

: 15,0 %

MPV

(79 99 fL)

: 0,00 fL

(11,5 14,5 %)

(7.2 11.1 fL)

Hitung Jenis
Basofil

: 0.1%

(0.00 1.00 %)

Eosinofil

: 0,0%

(2.00 4.00 %)

Batang

: 1,5%

(2.00 5.00 %)

Segmen

: 94,9%

(40.0 70.0 %)

Limfosit

: 2,%

Monosit

: 1,5%

(25.0 40.0 %)
(2.00 8.00 %)

X Foto Torak AP
Batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen, batas kiri jantung baik

Infiltrat pada perihiler kanan kiri

Suspek efusi pleura kanan
1. Resume
2. Anamnesis
3. Sesak nafas
4. Keluhan lain: Mual, pusing, kejang, batuk, badan pegal, lebam di kedua kaki dan
kedua tangan
5. Riwayat SLE telah terdiagnosa dengan ditemukan sel LE pada pemeriksaan
penunjang bulan Maret 2015.
6. Pemeriksaan fisik
7. Vital sign :
Tekanan Darah
Nadi

: 140/80 mmHg
: 96 x/menit

Respiration Rate : 24 x/menit

Suhu

: 36,7 0C

1. Diagnosis
Lupus eritematosus sistemik
Observasi dispneu ec Suspek efusi pleura
Anemia ringan
1. Usulan Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG)
1. Penatalaksanaan
Non Farmakologi
1. Istirahat
2. Kurangi aktifitas berat
3. Minum obat teratur
Farmakologi :

1. O2 3 lpm NK
2. IVFD RL 16 tpm
3. Inj Metil Prednison 3125 mg iv
4. Inj Furosemid 2 x 1 Amp iv
5. Inj Ketorolac 2 x 30 mg iv
6. Inj Ranitidin 2 x 1 Amp iv
7. O Asam Folat 2 x 1 tab
Monitoring
1. Keadaan Umum/Kesadaran
2. Vital Sign
3. Gejala- gejala SLE yang muncul
1. PROGNOSIS
ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanationam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

Prognosis untuk SLE bervariasi dan tergantung pada keparahan gejala, organ- organ yang terlibat,
dan lama waktu remisi dapat dipertahankan. SLE tidak dapat disembuhkan, penatalaksanaan
ditujukan untuk mengatasi gejala. Prognosis berkaitan dengan sejauh mana gejala- gejala ini dapat
diatasi.

Intervensi (Rencana Tindakan)

1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri b/d inflamasi dan kerusakan jaringan.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
a) Tujuan :
1) Gangguan nyeri dapat teratasi
2) Perbaikan dalam tingkat kenyamanan
b) Kriteria Hasil :
1) Skala Nyeri : 1-10
c) Rencana Tindakan (Intervensi; simbol I) dan Rasional (simbol R)
Mandiri :
1) I : Kaji Keluhan Nyeri : Pencetus, catat lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala nyeri 1-10).
R : Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi, biasanya paling
berat selama penggantian balutan dan debridemen.
2) I : Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka.

3)

4)
5)
6)

7)

8)

2.
a)
1)
b)
1)
c)

1)
2)

3)
4)

5)

3.

R : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf.
I : Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
R : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah
menggigil.
I : Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien di beri obat dan/atau pada hidroterapi.
R : menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen.
I : Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
R : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
I : Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan
visualisasi.
R : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa control, yang dapat
menurunkan ketergantungan farmakologis.
I : Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.
R : membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang di alami dan memfokuskan kembali perhatian.
Kolaborasi
I : Berikan analgesic sesuai indikasi.
R : membantu mengurangi nyeri.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d proses penyakit.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan :
Pemeliharaan dan perawatan integritas kulit
Kriteria Hasil :
Kulit dapat terpelihara dan terawat dengan baik.
Rencana Tindakan dan Rasional
Mandiri
I : Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan.
R : Menentukan garis dasar di man perubahan pada status dapat di bandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.
I : Pertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit, misalnya membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhatihati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.
R : mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi.
I : Gunting kuku secara teratur.
R : kuku yang panjang dan kasar meningkatkan risiko kerusakan dermal.
I : Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.
R : Dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses penyembuhan.
Kombinasi :
I : gunakan/berikan obat-obatan (NSAID dan kortikosteroid) sesuai indikasi
R: Digunakan pada perawatan lesi kulit.

Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan b/d kurangnya sumber informasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil :
a) Tujuan :
1) Memberikan informasi tentang penyakit dan prosesnya kepada klien dan keluarga klien/orang terdekat (bila tidak
ada keluarga).

b) Kriteria Hasil :
1) Klien dan keluarga klien/orang terdekat mendapatkan pengetahuan dari informasi yang diberikan
c) Rencana Tindakan dan Rasional
1) I : Tinjau ulang proses penyakit dan apa yang menjadi harapan di masa depan.
R : Memberikan pengetahuan dasar di mana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.
2) I : Tinjau ulang cara penularan penyakit.
R: mengoreksi mitos dan kesalahan konsepsi, meningkatkan , mendukung keamanan bagi pasien/orang lain.
3) I : Dorong aktivitas/latihan pada tingkat yang dapat di toleransi pasien.
R : merangsang pelepasan endorphin pada otak, meningkatkan rasa sejahtera.
4) I : Tekankan perlunya melanjutkan perawatan kesehatan dan evaluasi
R : memberi kesempatan untuk mengubah aturan untuk memenuhi kebutuhan perubahan/individu.
5) I : Identifikasi sumber-sumber komunitas, misalnya rumah sakit sebelumnya/pusat perawatan tempat tinggal.
R : Memudahkan pemindahkan dari lingkungan perawatan akut; mendukung pemulihan dan kemandirian.

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Buku Kedokteran

Djaunzi, Samsuridjal. an. Raih Kembali Kesehatan : Mencegah Berbagai Penyakit Hidup Sehat untuk Keluarga.
Jakarta : Kompas
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Gibson J.M, MD. 1996. Mikrologi dan Patologi Modern untuk Perawat. Buku Kedokteran
Lumenta, Nico A. dkk. 2006. Manajemen Hidup Sehat : Kenali Jenis Penyakit dan Cara Penyembuhannya. Jakarta :
PT. Elex Media Komputindo
Robins. Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi (edisi 4). Buku Kedokteran
Robins., dkk. 1996. Buku Saku Robins : Dasar Patologi Penyakit (edisi 5). Buku Kedokteran
Smeltzer, Suzanne C. 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart edisi 8 volume 3. Jakarta :
EGC

ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA

A. PENGKAJIAN
1)

Aktivitas / istirahat
Gejala :keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas;
penurunan semangat untuk
bekerja.Toleransi terhadap latihan rendah.Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu,
dan kurang tertarik pada sekitarnya.Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan.Tubuh tidak tegak.Bahu menurun,
postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

2)

Sirkulasi

Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural.
Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi
jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut,
faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit
seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP).Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB).
Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah,
berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature
(AP).
3)

4)

Integritas ego
Gejala : Keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi
darah.
Tanda : Depresi.
Eleminasi
Gejala : Riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses
dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi.Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.

5)

Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB).
Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring).Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia.Adanya
penurunan berat badan.Tidak pernah puas mengunyah.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa
kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status
defisiensi).Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).

6)

Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia,
penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia
tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda : Peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat
dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik).
Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).

7)

Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala
Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
Keamanan

8)

9)

Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap
pengobatan atau kecelekaan.Riwayat kanker, terapi kanker.Tidak toleran terhadap dingin dan panas.Transfusi darah
sebelumnya.Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).

B. MASALAH KEPERAWATAN
a.
b.
c.
d.

Inefektif perfusi jaringan

Intoleransi Aktifitas
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelelahan/ fatigue

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa
Perfusi
1

jaringan in
efektif
b/d.penuruna
n konsentrasi
HB dan
Darah

Tujuan

Intervensi

Rasional

Perfusi jaringan 1.
terpenuhi setelah
dilakukan tindakan
2.
perawatan.
Kriteria Hasil :
Kulit tidak
pucat,tanda vital 3.
dalam batas normal,
nilai Hb dan
4.
eritrosit dalam
rentang normal

Monitor tenda-tanda
vital
Atur posisi dengan
kepala datar atau tubuh
lebih rendah
Hindari pergerakan
yang berlebihan
Awasi kesadaran dan
tanda-tanda terhadap
penurunan kesadaran
Manajemen terapi
tranfusi sesuai terapi
Pemberian O2pernasal
sesuai program
Monitoring keefektifan
suplai O2

Data dasar mengetahui

perkembangan pasien
Meningkatkan pernafasan
Mempertahankan pasokan
oksigen
Mengetahui status
kesadaran pasien
Meningkatkan sel darah
Meningkatkan perfusi
Menjaga keefektifan
oksigen

5.
6.
7.

2 Intoleransi

Setelah dilakukan 1.
aktivitas
tindakan
2.
berhubungan keparawatan selama
dengan
3x24 jam klien dapat
berkurangny
meningkatkan
a suplay
toleransi aktivitas 3.
oksigen ke
dengan kriteria :
susunan saraf
- Bebas dari kelelahan 4.

Ukur vital sign

Kaji penyebab
intoleransi aktivitas
klien
Latih ROM bila keadaan
klien memungkinka
Ajarkan klien

Data dasar mengetahui

perkembangan pasien
Merencanakan intervensi
secara tepat
Imobilisasi yang lama
akan menyebabkan
dekubitus

pusat.

setelah beraktivitas
- Keseimbangan
kebutuhan
5.
aktivitas dan
istirahat
- Adanya peningkatan
toleransi aktivitas
Ketidak
Setelah dilakukan 1.
seimbangan
tindakan
2.
nutrisi
keperawatan selama
kurang dari
3x24 jam klien
kebutuhan
terpenuhi kebutuhan3.
berhubungan nutrisinya dengan
dengan mual; kriteria hasil :
muntah;
- Intake nutrisi
4.
anoreksia.
adekuat.
- Mual, muntah,
anoreksi hilang
5.
- Bebas dari tanda-tanda
malnutrisi.
- Tidak terjadi
penurunan BB
6.
7.

Kelelahan/
Keletihan
berhubungan
dengan
kondisi fisik
kurang
-

1.
Konservasi energi
Setelah dilakukan
2.
tindakan
keperawatan selama
3 x 24 jam ,
kelelahan dapat
3.
teratasi dengan
keriteria hasil :
klien menunjukkan
peningkatan aktivitas
4.
bertahap
klien tidak tampak
lelah.
TTV dbn.
Aktivitas klien
berjalan normal. 5.

teknikpenghematan
Menghemat energi
energi untuk beraktivitas Tidak kelelehan
Tingkatkan aktivitas
kliensesuai dengan
kemampuan
Kaji status nutrisi pasien
Kaji masukan selama
perawatan per shif
Kaji terhadap
ketidaknyamanan
(mual,muntah)
Beri makanan dalam
kondisi hangat,porsi
kecil tapi sering
Motivasi anak untuk
menghabiskan makanan
dengan melibatkan
orang tua.
Lakukan oral hygene
Kolaborasi dengan ahli
gizi akan kebutuhan
kalori, protein dan
cairan sesuai ndengan
penyakit, usia dan
kebutuhan metabolism
Monitor intake nutrisi
adekuat
Monitor tanda vital dan
respon klien (wajah
pucat, konjunctiva).
Tentukan aktivitas yang
mampu dilakukan klien
sesuai dengan petunjuk
dokter.
Ajarkan mobilisasi
bertahap dan
peningkatan aktivitas
fisik yang sesuai
Dorong kemandirian
klien.

Merencanakan intervensi
yang tepat
Observasi kebutuhan
nutrisi
Merencanakan makanan
yang tepat
Meningkatkan serlera
makan dan intake
makanan
Meningkatkan
kepercayaan tentang
kebutuhan nutrisi
Oral yang bersih
meningkatkan nafsu
makan
Menentukan makanan
yang sesuai dengan klien

Observasi kebutuhan
nutrisi
Data dasar mengetahui
keadaan pasien
Membatasi aktifitas klien
Membantu
mengembalikan energi
Meningkatkan
kemandirian klien