Nama Guru
NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Golongan/Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK / NRG
Nama sekolah dan alamat
:
:
:
:
:
:
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai )
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru
Nama Penilai
Tanda tangan
Tanda tangan
Tanggal
: 12 Nopember 2013