Anda di halaman 1dari 10

ENDOKRINOLOGI

DIABETES MELITUS
Definisi
Suatu penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemi akibat adanya gangguan pada
sekresi insulin atau kerja insulin atau keduanya.
Klasifikasi
Klasifikasi DM menurut ADA:
DM tipe 1: proses imunologik, idiopatik
DM tipe 2: Resistensi insulin
DM gestasional-> diperiksa saat UK 20 minggu
DM tipe lain: Defek genetik sel beta pankreas, defek genetik kerja insulin, penyakit
eksokrin pankreas (pankreatitis, pankreetektomi, tumor pankreas), endokrinopati
(cushing syndrome, feokromositoma, hipertiroidisme), infeksi (rubela, CMV), obat
(glukokortikoid), imunologi (antibodi anti reseptor), sindrom genetik lain.
Perbedaan DM 1 dan 2
DM 1
usia muda
BB underweight
sel beta rusak
sekresi insulin rendah/nol

DM 2
usia tua > 40 tahun
BB overweight/underweight
sel beta berfungsi
sekresi insulin normal

Kriteria diagnosis
1. GDS > 200 mg/dl dengan gejala klasik DM (trias DM: poliuri, polidipsi, polifagi;
ditambah penurunan BB > 10% tanpa penyebab yang jelas)
2. GDP > 126 mg/dl dengan gejala klasik DM
3. TTGO (tes toleransi glukosa oral) > 200 mg/dl
4. HbA1C > 6,5% (memakai laboratorium yang terstandar)
Cara tes toleransi glukosa oral:
Beraktivitas dan makan seperti biasanya dalam 3 hari terakhir
puasa semalam
Minum 75 g gula murni dalam 250 cc air selama 5 menit (anak-anak minum
1,75g/kgbb gula).
Tes toleransi glukosa oral-> untuk diagnosis
GD2PP-> istilah untuk melihat respon terapi
Pemeriksaan darah untuk diagnosis menggunakan darah vena. Untuk monitor terapi bisa
pakai darah kapiler.
Screening DM
Dilakukan pada orang dengan faktor resiko DM:

Usia > 45 tahun


IMT > 25 kg/m2
Riwayat keluarga DM
Inaktivitas fisik
Telah mengalami IFG atau IGT
Riwayat melahirkan bayi > 4 kg atau riwayat DM gestasional (1 bulan setelah
melahirkan gula darah normal)
Hipertensi
HDL < 35 mg/dl atau trigliserida > 250 mg/dl
PCOS
Riwayat PJK, TBC, hipertiroidisme

IFG (impaired fasting glucose)-> GDP 100-126 mg/dl


IGT (impaired glucose tolerance)-> TTGO 140-199 mg/dl
HbAic: 5,7-6.4%
Jika didapat hasil di atas-> cek tiap tahun
Jika hasil screening normal-> cek 3 tahun lagi
Metformin dapat dicoba pada individu prediabetes
Target pengobatan DM:
HbA1C: < 7%
G2PP < 180 mg/dl
Glukosa puasa 70-130 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
TD < 140/90 mmHg
Komplikasi DM Kronik
1. Komplikasi vaskuler
Mikrovaskuler
1. Mata
Retinopati diabetika (RN preproliferatif-> CWS; proliferatif: mikroaneurisma,
heumorrhage; Stadium lanjut-> vitreous hemorrhage, edema makula, rubeosis
iridis), katarak (snow fall like), glaukoma, macular edema, neurophati
2. Neuropati
Sensori dan motorik (Mononeurophati atau polineurophati), autonomik
3. Nefropati DM
Kriteria: DM > 5 tahun, ada retinopati DM, didapatkan albumin urin > 300
mg/dl/24 jam.
Pengertian Perkeni: albumin > 30 mg/dl dalam urin 24 jam dalam 2 dari 3 x
pemeriksaan dalam rentang waktu 3-6 bulan tanpa ada penyebab
mikroalbuminuria lain.
Stadium nefropati DM menurut morgensen:
Tahap Kondisi ginjal
Laju ekskresi LFG
TD
Prognosis
albumin
1
Hipertrofi
dan < 20

N
reversible

hiperfungsi
mg/menit
2
Kelainan struktur- <

N
Mungkin
>
penebalan 20mg/menit
reversibel
membrana basaliis
3
Mikroalbuminuria 20-200
/N

Mungkin
persisten->
mg/menit
reversibel
ketebalan
membrana basalis
bertambah, volum
mesangial
fraksional naik
4
Makroalbuminuri >
200
HT
Mungkin
a persisten-> MB mg/menit
bisa
menebal
makin
stabilisasi
tambah, volume
mesangial makin
tambah
5
Uremia-> CC < Tinggi/rendah <
10 HT
Kesintasan
10 ml/menit, Cr >
ml/menit
2 th +10 mg/dl
50%
PA pada stadium 4-> nefropati diabetik: glomerulosklerosis, penebalan
membrana basalis, pelebaran mesangial, hialinisasi arteriol afer/eferen,
endapan albumin/globulin khas
Protein dalam urin: Albumin adalah 70% dari protein urin
Normal
Mikroalbuminuri Makroalbuminuri/proteinuri
a
albumin 24 jam- <30 mg/dl 30-300 mg/dl
> 300 mg/dl
> micral test
protein 24 jam-. <150 mg/dl 150-500 mg/dl
> 500 mg/dl
esbach
Urin
sewaktu < 30
30-300
>300
perbandingan ug
albumin/mg
creatinin
(Albumin
cratinin
ratio/ACR)
Timed colection < 20
20-200
> 200
(ug/menit) -> 4
jam
atau
overnight
Terapi:
1. diet renddah protein 0.8 g/kgbb

2. Ketosteril 3x1
3. ACEI/ARB
4. Furosemid 1-0-0
5. Spironolakton low dose
6. Mecobalamin (Vit B12)
Makrovaskular: PJK, CVA, penyakit pembuluh darah perifer (Ankle Brachial Index: <
0.4-> gangguan menetap; 0,4-0,9-> gangguan intermiten)
2. Komplikasi nonvaskuler
Genitourinaria: disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde
GIT: diare, inkontinensia alvi, gastropati DM
Manifestasi dermatologik
3. Ulkus diabetikum
Klasifikasi wagner: 0: kulit intak, 1: ulkus superfisial, 2: ulkus dalam (sampai tulang,
otot, tendo), 3: ulkus dengan infeksi (osteomielitis), 4: tukak dengan gangren pada 1-2
jari kaki; 5: tukak dengan ganggren luas pada kaki
Klasifikasi Liverpool: Klasifikasi primer (vaskuler, neurophati, neuroiskemik);
klasifikasi sekunder (ulkus sederhana tanpa komplikasi, ulkus dengan komplikasi)
Ulkus basah: pulsasi a.dorsalis pedis (+)
Ulkus kering: pulsasi a.dorsalis pedis (-)
Komplikasi DM akut: hipoglikemi, hiperglikemi (KAD dan HHS)
4 pilar DM:
1. Edukasi
2. Nutrisi
3. Olahraga
4. Farmakologis
Edukasi
Jelaskan mengenai pengertian DM, diet DM, olah raga, perawatan diri (kebersihan gilut, hatihati potong kuku/luka, penggunaan sepatu harus longgar dan memiliki bantalan).
Nutrisi/Diet DM
1. Tentukan laju metabolisme basal
Laki-laki: 30 kkal/kgbb
Perempuan: 25 kkal/kgbb
2. Tentukan status gizi
Hitung IMT untuk orang asia pasifik
18.5-22.9: Normal
23-24.9 : gizi lebih
25-29.9 : Obese 1

> 30
: obese 2
Jika gizi lebih kurangi 20-30%
Jika gizi kurang tambahkan 20-30%
3. Tentukan aktivitas
Aktivitas ringan: tambah 20%
Aktivitas sedang: tambah 30%
Aktivitas berat: tambah 50%
4. Tentukan usia
umur 40-59: kurangi 5%
umur 60-69: kurangi 10%
Umur 70 keatas: kurangi 20%
5. Jika hamil: trimester 1-2 tambahkan 300 kkal, trimester 3 tambahkan 500 kkal
Perbandingan persen kalori: Karbohidrat 60% (4 kkal/g), lemak 20% (9 kkal/g), protein 20%
(4 kkal/g)
Perbandingan porsi makan: 20% pagi, 30% siang, 25% sore. 2-3 porsi makanan ringan 1015%.
setengah jam setelah makan beraktivitas-> bantu masukan gula ke dalam otot
Olahraga
Frekuensi: 3-5 kali perminggu
Intensitas: sedang (60-70% denyut nadi maksimal-> 220-umur)
Durasi: 30-60 menit
Jenis: aerobik-> jogging, jalan, bersepeda, berenang
Farmakologi
DM tipe 1
Insulin-> mulai 0.5 U/kgbb-> 40% basal, 60% prandial
DM tipe 2
First choice: Metformin 3 x 500 mg a.c (diberikan pada DM tipe 2 obes, tidak diberikan pada
gagal jantung grade 3-4, gagal ginjal-> diekskresikan di ginjal dalam bentuk utuh-> Cr > 1,5)
@gludepatic
Sulfonilurea: gen 1 klorpropamid; gen 2 glibenklamid (2.5 mg/5 mg -> dosis 2.5-15 mg
dibagi 1-2 dosis), gliclazid (80 mg), glipizid (5 mg)@glidiab; gen 3 Glimepiride (1,2,3,4
mg)-> punya efek vaskuloprotektif. Tidak diberikan pada gangguan hepar.
Golongan glinide-> turunkan glukosa prandial. Repaglinide (0.5, 1, 2 mg) a.c

acarbose (50-100 mg)@eclid


PPAR gamma-> pioglitazone (15, 30 mg) 1 kali tak bergantung waktu makan. Metabolisme
di hepar, aman untuk pasien gangguan ginjal.
Sulfonilurea, biguanide, ppar gamma-> turunkan HbAic sebanyak 1-2%
Acarbose-> 0.8%
Pilihan obat berdasarkan HbA1c-> dicek per 2-3 bulan setelah dosis OAD maksimal
7-8-> monoterapi
8-9-> dual terapi, boleh + insulin basal
9-10-> triple terapi, boleh insulin intensif (basal + prandial)
>10: insulin intensif
Konversi HbA1c-GDS
6%-> 125 mg/dl
7%-> 154 mg/dl
GDS = (125 + 28x); x adalah HbA1c harapan-6
Indikasi rawat inap DM: Kadar gula darah tak terkontrol, dengan komplikasi
KU jelek, DM dengan infeksi berat, koma diabetikum, silen IMA, perisapan op, sepsis

Insulin pada DM tipe 2


Indikasi: BM tipe 1, DM tipe 2 pada keadaan tertentu-> malnutrisi, KAD/HHS, hiperglikemi
dengan asidosis laktat, gagal dengan OAD maksimal, stress berat (infeksi, fraktur, operasi
besar, IMA, stroke), kehamilan, gangguan fungsi hepar dan ginjal berat, KI/alergi OAD,
OAD dengan komplikasi misal ulkus diabetik-> insulin punya sifat anabolik, mempercepat
pembentukan jaringan baru.
ES: Imunologi (skin rash, alergi, demam, shock anafilaktik, resistensi insulin), non imunologi
(lipodistrofi, hipoglikemi, infeksi suntikan, aterosklerosis, edema insulin-> retensi Na)
Creatinin > 4-> kurangi insulin 1/3 dosis lazim-> T1/2 memanjang
Macam insulin@40-100 IU. Bentuk vial atau flexpen
Macam insulin
Efek puncak
Rapid (novorapid, lispro)
2-4 jam
Menengah
4-12
Campuran
1-8 jam
pendekt:menengah
(30%:70%) Novomix
Long (Glargine@Levemir)
tanpa puncak

Lama kerja
6-8 jam
18-24
14-15 jam

24 jam

DM tipe 2 basal-> mulai 10 IU dengan target GDP 70-130 mg/dl. Jika GD < 70 mg/dl
turunkan 2 unit/3 hari. Jika > 130 mg/dl naikan 2 unit/3hari
DM tipe 2 pandrial-> mulai 4 IU/hari, sasaran GD 160-180 mg/dl. naikan 2 IU/3hari
atau-> basal 0.3-0.4 U/kgbb karena masih punya insulin dalam tubuh (Harisson)
Faktor penyebab resistensi insulin:
1. Hipertensi-> kortisol adrenergi meningkat pada HT
2. Obesitas-> down regulation reseptor insulin
3. Obat2an-> antagonis insulin misal steroit
4. Usia lanjut-> payah reseptor
Obat hipertensi pada DM jangan pakai beta bloker-> memblok reseptor beta di pankreas juga.
Pakai ACEI atau ACB
Benedict test-> gula yang memiliki gugus aldehid atau keton bebas akan mereduksi tembaga
alkalis, masukan 5 ml reagen benedict ke dalam tabung reaksi + 5-8 tts urin-> masukan ke air
mendidih selama 5 menit-> angkat tabung dan kocok isinya. Negatif (tetap biru jernih/agak
keruh/kehijau-hijauan), + (hijau kekuning-kuningan), ++ (kuning keruh), +++ (jingga/warna
lumpur keruh), ++++ (merah keruh/merah bata)
Komplikasi akut DM:
1. Hipoglikemia
Gula darah < 60 mg/dl
Koma hipoglikemi-> < 30 mg/dl
Gejala: lapar, gemetar, keringat dingin, berdebar-debar, pusing, gelisah, koma
Trias Whipple: ada gejala hipoglikemi, GD < 60 mg/dl, gejala menghilang bila kadar gula
darah normal
Tx: Target GD > 90 mg/dl (protap HCU) / > 120 mg/dl (unair)
1. KH kompleks (pisang, roti)
2. Teh manis, gula taruh dibawah lidah
3. Inj D40% 2 flask-> diulang 10 menit jika masih belum sadar-> ulang 1 flask lagi sampe
sadar. (1 flask D40-> naikan GD 25-50 mg/dl)
4. Lanjut D5-10%
5. Jika langkah di atas gagal-> MP 62.5 mg-125 mg IV
2. Ketoasidosis Diabetik
Gx dan tanda:
Polidipsi, poliuri, polifagi
anoreksia, mual, muntah, nyeri perut
ileus (hipokalemi)

Lab:

napas kussmaul
Fruity odour/bau aseton
Hiperkapne, napas kusmaul
takikardi
seuhu turun atau naik-> curiga infeksi
Turgor kulit menurun
hiporefleksi (hipokalemi)
Pada KAD berat-> koma; biasanya KU lebih baik dari HHS
Tanda lain pencetus-> infeksi, IMA, stroke, pankreatitis, dll
Gula darah > 300 mg/dl; biasanya tak melebihi 600 mg/dl
Benda keton total naik-> > 3 mmol/l
Asidosis metabolik.pH < 7.3, HCO3< 15 mmol.l
Elektrolit: Na bisa rendah, K normal atau tinggi
BUN: 20-30 mg/dl-> hipoperfusi ginjal; leukositosis, amilase meningkat->
pankratitis

Persiapan insulin: 50 unit insulin dalam 50 cc NS-> 1U/cc


Tx:
Fase gawat/I
Rehidrasi 2L dalam 2 jam pakai NS atau RL
Jika membaik-> 80 tts per menit selama 4 jam, 40 tetes dalam 18 jam, 20 tetes
dalam 24 jam
Insulin 0.1 U/kg bb bolus lanjut 0.1 U/jam atau 4-8 U/jam (tunda insulin jika K <
3,3 mmol/l)
Infus K (25 meq-> 3,5-4 mmol/l; 50 meq-> 3-3.5 mmol/l; 75 meq-> <3mmol/l)
infus K dalam 500 cc NS 20 tpm
Infus bicnat jika pH< 7 atau bicnat < 12 meq/l-> 44-132 meq dalam 500 cc NS 3080 tetes per menit
AB dosis tinggi
Fase rehabilitasi/II
Rumatan NS dan D5% bergantian 30-50 tpm-> insulin 4IU
K parenteral jika < 4mmol/l
Pasien sadar-> ganti insulin SC 4-6 IU/4-6 jam
Makanan lunak karbohidrat kompleks
3. HHS
adalah sindrom yang terdiri dari dehidrasi sampai shock, hiperosmolaritas tanpa ketonemia
dan penurunan kesadaran. Sering pada orang tua dengan riwayat intake sulit.
Gx:
poliuria, polidipsi, BB menurun, kelemahan dan penurunan kesadaran dalam
beberapa hari dampai minggu
Dehidrasi, hipotensi, sampai shock
5% pasien ada kejang-. hipernatremia


Lab:

Tanpa hiperventilasi dan tanpa bau aseton

GD > 600 mg/dl


Osmolaritas > 350 meq/l
GD
ureum
Osm= 2 (Na+K)+-------------+-----------------18
6
Kadar bicarbonat sekitar 20 meq/l
pH normal
benda keton tidak meninggi
Defisit K setelah diterapi dengan insulin dan cairan
Glukosuria tanpa ketonuria

Tx:

Cairan 1L dalam 1 jam


Jika status hidrasi membaik cek Na: Na normal-> NS 250-500 cc/jam. Jika Na tinggi
Nacl0.45 250-500 cc/jam
Insulin 4-8 u/jam sampai GDS < 250 mg/dl
Jika sudah sampai < 250 mg/dl-> ganti infus D5%
Turunkan sosis insulin 4-6 unit/4-6 jam SC, makanan lunak

Plan pada KAD dan HHS:


Dehidrasi: KUVS perjam
Hiperglikemi GDS/jam
elektrolit abnormal 2-4 jam
Problem teratasi-> ganti insulin SC
volume status N
mental status N
AG < 12meq/l
HCO3 > 18 meq/l
pH> 7.3
Kekurangan cairan pada DKA-> 3-6 liter; HHS-> 6-10 L
Perbedaan KAD dan HHS
DKA mild
Gejala
Onset

GD
pH
HCO3
Urin/serum keton

250-800
< 7.3
15-18
+

DKA mod-sev
Poliuria/polidipsi
Dispnea
Abdominal pain
Nausea Vomitus
Berkembang < 1 hari
250-800
<7.25
< 15
+

HHS
poliuria +/ polidipsi
Confusion/letargi
berkembang > 1 hari

600-1000
> 7.3
>18
-

Anion gap
> 12
Serum osm
variable
Status mental
Alert/normal
AG (+) : (K + Na) (Cl + CO2) > 20 meq
(Na)- (Cl+CO2) > 15 meq

Obat golongan sulfa-> hipoglikemi

>12
variabl
drowsy/coma

<12
> 320
drowsy/coma