YAYASAN KUTAI KARTANEGARA

( AKTE NOTARIS : 95, Tanggal 24 Juli 1997 )

UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI (D-3) TEKNIK GEOLOGI

T E N G GAR O N G
STATUS TERDAFTAR : KPTS. DIRJEN DIKTI DEPDIKBUD RI. NO. 2647/DT/2006 TGL. 10 Juli 2006
Jalan Gunung Kombeng No. 27 Telp.(0541) 664007 PO.Box 133 Tenggarong Kalimantan Timur

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : UKT-........./01-A-06/../20..

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
: Ir. Tri Budi Amperadi
2. Jabatan
: Dekan
3. Fakultas
: Teknik
4. Pada Perguruan Tinggi
: Universitas Kutai Kartanegara

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa :

1. Nama
: Lisa Audina
2. Tempat & Tanggal Lahir
: Tenggarong,11 April 1994
3. NPM
: 12.11.108.700602.000643
4. Program Studi
: Teknik Geologi
5. Semester
: 6 (Enam)
6. Pada Tahun Akademik
: 2014/2015
7. Alamat
: Jl. Stadion Timur 1 No.19 Rt.21 Kel.Panji
Dan bahwa orang tua / wali mahasiswa yang tersebut di atas adalah :
1. Nama
2. Pekerjaan

: Drs. Panderlin (Alm)

: PNS

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan : Melengkapi
Persyaratan Bantuan Pendidikan Pemkab Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2015.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan oleh yang berkepentingan.
Dibuat di
Pada Tanggal

: Tenggarong
: 22 April 2015

Fakultas Teknik
Universitas Kutai Kartanegara
Dekan,

Ir. Tri Budi Amperadi, M.T

NUP. 991100310