LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:
Umi Arum Sari
012075572

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

STATUS MAHASISWA
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI

I;

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. S
Umur
: 41 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Alamat
: Semerak 1/1 Margoyoso, Kabupaten Pati
Pekerjaan
: Kuli bangunan
No CM
: 653220
Tanggal masuk RS: 20 Desember 2011

II;
DAFTAR MASALAH
No
MASALAH AKTIF
TANGGAL
1
Disartria
20-12-2011
2
Monoparesis Superior Dextra
III;

MASALAH PASIF

DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 2 Januari 2012 di bangsal Gading
RSUD RAA Soewondo Pati.
Keluhan Utama : Susah bicara, kelemahan pada lengan bagian kanan.
Lokasi
: Lengan kanan
Onset
: Tiba-tiba saat akan mandi 1 hari sebelum masuk RS
Kronologi
: 1 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh tiba-tiba
pusing, sulit bicara dan lengan kanan terasa lemah.
Keluhan dirasakan saat pasien akan mandi. Selain itu
pasien juga mengeluhkan kaki sebelah kiri nyeri
sehingga sulit untuk berjalan. Keluhan dirasa semakin
memberat sehingga aktivitas sehari-hari seperti
makan, minum, mandi, dan berpakaian dibantu oleh
keluarga.
Kualitas
: Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga.
Kuantitas
: Lengan kanan masih dapat bergerak tapi tidak dapat
melawan tahanan ringan.
Faktor yang memperberat
: (-)

Faktor yang memperingan

Gejala penyerta

: (-)
: mual (-), muntah (-), pusing (-),
demam (-)

Riwayat Penyakit dahulu :

Hipertensi (+)
DM disangkal
Asam urat (+)
Riwayat penyakit jantung disangkal
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Kakak pasien menderita hipertensi
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien tidak bekerja. Biaya berobat ditanggung jamkesmas. Kesan
ekonomi kurang.

IV. DATA OBJEKTIF

Data objektif diambil pada tanggal 2 Januari 2012 di Bangsal Gading
RSUD RAA Soewondo Pati.
Status Present
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital

Status Internus
Kepala
Mata
Leher
Dada
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Baik
: GCS E4M6V4, total= 14
: TD : 160/100 mmHg
RR : 20x/menit

N : 92 x/menit
S : 36,5C

: Mesocephal
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Simetris, pergerakan bebas, pembesaran kel.limfe ()
: Reguler, bising ()
: Vesikuler (+) Normal, ronkhi -/-, wheezing -/: Supel, nyeri tekan ()
: Edema -/-

Status Mentalis
Proses pikir
Tingkah laku
Mood/Afek
Ingatan

: Realistis, lancar
: Normoaktif
: Euthymia/Serasi
: Baik

Status Neurologis
Kesadaran
Kepala
Mata
Leher

: GCS E4M6V4, total = 14

: Mesocephal
: Pupil bulat isokor, 2mm/2mm, rf cahaya +/+
: Kaku kuduk ()

Nn craniales
N.I (olfaktorius)
Subyektif
Dengan bahan

:
: baik
: tidak diperiksa
Kanan

N.II (optikus)
Tajam penglihatan
Penglihatan warna
Lapangan penglihatan
P. Fundus Okuli

tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa

NIII (okulomotorius)
Palpebra
:
+
Gerakan bola mata
:
+
Fungsi dan reaksi pupil
: bebas kesegala arah
Ukuran pupil
: 2 mm
Bentuk pupil
: bulat, isokor
Reflek cahaya langsung
:
+
Reflek cahaya tidak langsung :
+
Strabismus divergen
:
Diplopia
:
-

Kiri
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa

+
+
bebas ke segala arah
2 mm
bulat, isokor
+
+
-

N. IV (trokhlearis)
Gerakan mata ke dalam bawah:

N V (trigeminus)
Menggigit

:
:

Membuka mulut
Sensibilitas
Reflex kornea
Reflex bersin
Reflex masseter
Reflex zigomatikus
Trismus

:
:

+
+

+
+

tidak diperiksa

N VI (abduscen)
Gerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia

:
:
:

+
+
-

+
+
-

N VII (facialis)
Kerutan kulit dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi

:
:
:

+
+
+

+
+
+

N VIII (akustikus)
Detik arloji
Tes suara berbisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N IX (glossofaringeus)
Arkus faring
Pengecapan 1/3 lidah posterior
Reflek muntah
Sengau
Tersedak

N X (vagus)
Arkus faring
Bersuara
Menelan
Denyut nadi
N XI (accesorius)

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
::-

: simetris
:+
:+
: 92 x/menit

Memalingkan kepala
Mengangkat bahu

:
:

NXII (hipoglossus)
Sikap lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Menjulurkan lidah

: deviasi kanan
: (-)
: buruk
: miring ke arah kanan

Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Rf Fis
Biceps
Triceps
Rf Pat
Tromner
Hofmann

Klonus
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

+
+

+
+

Superior
BT/B
3/5
N/N
E/E

Inferior
B/BT
5/3
N/N
E/E

/+
+/+

Patella
Achilles

+/+
+/+

-/-/-

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer

-/-/-/-/-/-/-

-/-

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Vegetatif
: BAB susah, BAK dbn
Pemeriksaan tambahan :
Tes Laseque : tidak dilakukan
Patrick
: tidak dilakukan
Kontra patrick : tidak dilakukan
Valsava
: tidak dilakukan
Nafziger
: tidak dilakukan

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Koordinasi, Langkah Dan Keseimbangan

Ataksia
Tes Romberg
Cara berjalan
tidak dilakukan
Tes disdiadikhokinesis
Tes fenomen rebound
Tes dismetri
Gerakan-Gerakan Abnormal
Tremor
Atetosis
Mioklonus
(-)
Khorea
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
Darah Rutin
a; Hb
: 13,4 g/dl`
b; Ht
: 38,7 %
c; Eritrosit
: 4,48 juta/ul
d; Leukosit
: 8,99 ribu/ul
e; Trombosit
: 240 ribu /ul
f;
g;
h;
i;
j;
k;
l;

Kimia Darah
Kolesterol total
Trigliserid
GDS
Ureum
Kreatinin
Uric acid
CKMB

14-18 g/dl
42-52 g/dl
4,7-6,1 juta/ul
4,8-10,8 juta/ul
150-450 ribu/ul

272 mg/dl
169 mg/dl
98 mg/dl
50,5 mg/dl
2,27 mg/dl
12 mg/dl
46 u/i

160-260 mg/dl
0-159 mg/dl

2,4-7,0 mg/dl

CT Scan kepala tanpa kontras

a; Sulkus dan fissura tak melebar.
b; Sistem ventrikel tak melebar.
c; Tampak lesi hiperdens pada gambar ganglia basalis kiri dan
paraventrikel lateral kiri dengan perifokal edem.
d; Tak tampak mid line shiftng.
e; Pons dan cerebelum normal.
Kesan : Perdarahan pada ganglia basalis kiri dan paraventrikuler lateral
kiri ( volume 6,2 cc).

VI. RINGKASAN
Seorang Laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan 1 hari sebelum
masuk RS pasien tiba-tiba merasakan pusing, sulit bicara, lengan sebelah kanan
terasa lemah. Pasien juga mengeluh kaki sebelah kirinya nyeri. Oleh karena itu
penderita langsung dibawa ke RS oleh keluarga
Pada pemeriksaan klinis didapatkan
Kesadaran : GCS E4M6V4, total = 14
Tanda vital : TD : 160/100 mmHg
RR : 22x/menit
Motorik
Superior
Gerakan
BT/B
Kekuatan
3/5
Tonus
N/N
Atrofi
-/Rf Fis
Biceps
/+
Pemeriksaan penunjang
a; Kolesterol total
272 mg/dl
b; Trigliserid
169 mg/dl
c; Uric acid
12 mg/dl

N : 92 x/menit
S : 36.5C
Inferior
B/BT
5/3
N/N
-/-

160-260 mg/dl
0-159 mg/dl
2,4-7,0 mg/dl

CT Scan kepala tanpa kontras

a; Sulkus dan fissura tak melebar.
b; Sistem ventrikel tak melebar.
c; Tampak lesi hiperdens pada gambar ganglia basalis kiri dan
paraventrikel lateral kiri dengan perifokal edem.
d; Tak tampak mid line shiftng.
e; Pons dan cerebelum normal.
Kesan : Perdarahan pada ganglia basalis kiri dan paraventrikuler lateral
kiri ( volume 6,2 cc).

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis

: Monoparesis dextra spastik, paresis N. VII dextra,

paresis N. XII dextra
: Hemisfer cerebri sinistra
: Stroke hemoragik

Faktor pencetus

: Hipertensi

VIII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL

Diagnostk
: Lab. darah rutin, elektrolit, CT-Scan
Terapi
: Infus Ringer Laktat
Clonidin
2x1
Alluporinol
1x300
Captopril
3x25
Levofloxazim
1x500
Simvastatin
0-0-1
Piracetam
4x1
Edukasi
: Menerangkan kepada keluarga dan penderita tentang
penyakitnya, faktor-faktor resikonya, prognosisnya.