Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

A DENGAN RDN (Respiratory Distress Syndrome of the Newborn) DI RUANG


PERAWATAN NICU
RSWS MAKASSAR

OLEH :
MAF UL
C12112 627

CI LAHAN

CI INSTITUSI

(_____________________)

(_____________________)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAK U LTAS K E D O K T E RAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
PENGKAJIAN BAYI
I.

Biodata
A.

Identitas Klien :

Nama/nama panggilan

: By. A

Tempat tanggal lahir/usia

: 17 April 2014/5 hari

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Aga ma

: Islam

Pendidikan

:-

Alamat

: jl. Pongtiku I lr. 6A no 5

No. Rekam Medik

: 659662

Tanggal masuk

: 18 April 2014

Tanggal pengkajian

: 22 April 2014

Diagnosa Medik

: RDN+BBLASR

Usia Gestasi

: 32 minggu

B.

Identitas Orang Tua


1.

Ayah
a. N a m a

: Tn.

b. U m u r

c. Pendidikan

d. Pekerjaan

e. A g a m a

: Islam

f. A l a m a t

: jl. Pongtiku I lr. 6A no 5

Tahun

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. A

b. U s i a

c. Pendidikan

d. Pekerjaan

: IRT

e. A g a m a

: Islam

f. A l a m a t

: jl. Pongtiku I lr. 6A no 5

Tahun

C.

Identitas Saudara Kandung


No.

N a m a

1. .

II.

Usia

By A

5 hari

Hubungan

Status Kesehatan

penderita

Sakit

Keluhan Utama
Masuk rumah sakit

: Sesak

Saat pengkajian

: Sesak

III.

Riwayat Kesehatan.
A.

Riwayat Kesehatan Sekarang :


By. A sementara dirawat di inkubator, Infus pump Dex 10%. HR 142x/mnt, R: 48x/mnt, T: 36,70C, retraksi dinding dada (+),
cyanosis (-). Dengan downe scor 5

B.

Riwayat Kesehatan Lalu


1. Prenatal Care
a. pemeriksaan kehamilan
b. Keluhan selama hamil

c. Kenaikan berat badan selama kehamilan


d. Imunisasi TT

kali

e. Golongan darah Ibu :

golongan darah ayah :

2. N a t a l
a. Tempat melahirkan
b. Lama dan jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan
d. Komplikasi pasca persalinan
3. Post Natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 995 gr, PB 37 cm, LLA: 6cm, LK: 25cm,
LD: 21cm, LP: 21 cm
b. Pada saat lahir kondisi bayi sesak, tidak segera menangis, pernafasan cuping hidung (+), expiratory grunting (+),
retraksi dada (+), tonus otot lemah, apgar scor
IV.

Riwayat Nutrisi
A.

Pemberian ASI
By. A belum pernah disusui oleh ibunya

/ .

B.

Pemberian susu formula

Residu (+) sementara susu per OGT belum diberikan


Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit tertentu, ibu klien sedang menjalani perawatan post partum. Ayah klien

V.

VI.
VII.

dalan kondisi sehat sekarang ini.


Riwayat tumbuh kembang
Berat badan lahir : 995 gr, panjang badan : 37 cm
Aktivitas sehari- hari
A. Nutrisi
By. R diberikan nutrisi / infus(panenteral)
B. Cairan
By R diberi cairan IVFD dex 10 % 7,5 cc/jam/infuse pump
C.
Eliminasi ( BAB dan BAK)
BAK dan BAB klien lancar dan penampungan melalui popok. BAB meconium 1kali per hari dan tidak ada penggunaan

obat pencahar.
D. Istirahat tidur
VIII.
Pemeriksaan Fisik
A.

Keadaan umum klien :

B.

Tanda-tanda vital:
- Suhu

: 36,7 C

- Nadi

: 142x/m

- Pernafasan : 48 x/ m

C.

D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.

Antropometri
: 37cm
: 995 gram
: 6 cm
: 25cm
: 21 cm
: 21 cm
Penampilan Umum (posture)
Kulit
: Turgor kulit , sianosis (-), kemerahan, suhu hangat
Mata
: mata tertutup
Kepala
: fontanel posterior
Telinga
: posisi kanan-kiri simetris
Hidung
: sekret (-)
Mulut
: bibir kering, sekret (+)
Leher
:Dada : sekresi mammae (-), pembesaran mammae (-), retraksi dada (+)
Paru-paru : Simetris kanan-kiri, suara nafas bronkovesikuler
Jantung
: Ictus cordis nampak, thrill (-), BJ I dan II murni reguler
Abdomen
: agak distensi, ikut gerak nafas, tali pusat kering, peristaltik normal, timpani
Genital
: muara uretra ujung penis, miksi 3 4 kali/hari
Ekstremitas
: Jumlah jari lengkap, refleks babinski (+)

Terapi Saat ini :


Tanggal 22-04-2014
Aminofusin pead (3,5)
Ca glukanos
NaCl 3%
KCL 7,4%
Aguades
Dextrose 40%

ml
ml
ml
ml
ml
ml

- Panjang badan
- Berat badan
- Lingkaran lengan atas
- lingkaran kepala
- lingkaran dada
- Lingkaran perut

IX.

ml
X.

Hasil Laboratorium
Tanggal 21/04/2014
Kimia klinik :
CRP kuantitatif
*29,4 mg/L
Fungsi hati
Bilirubin total
19,16 mg/dl
Bilirubin direk
0,65 mg/dl
Kesan:
Hyperbilirubinemia

<5
< 12
0,0 0,8

Tgl 21 April 2014


Leukosit
jumnlah , limfosit > PMN, granulosit toksik (+), vakuolisasi (+), sel muda(-)
Trombosit
jumlah
, giant trombosit (+)
Kesan/saran
bisitopenia, suspect kausa infeksi
Downe Score:
RR
:0
Retraksi
:2
Sianosis
:0
Air Entry
:1
Grunting
:2
Intrepretasi : gangguan pernafasan sedang

ANALISA DATA
No

Data

Masalah

1.

DS : DO :
Tanda tanda vital
- T = 36,7C, suhu incubator 33,2 oC
- HR = 142 x/i
- R = 48 x/i
- Usia gestasi 32 minggu
- BB 995 gram

Resiko infeksi berhubungan dengan


respon imun imatur

2.

Ds : Do :

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan


b/d hambatan pemberian makanan

3.

4.

BB = 995 gram
Refleks isap bayi (-)
Usia gestasi 32 minggu

DS : DO :
- Tanda tanda vital
SB : 36,70 C
N : 142 x/menit
P : 48 x/menit
Usia Gestasi 32 minggu

Risiko Inefektif Thermoregulator


(hipotermi) b/d kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh
subkutan

Risiko aspirasi b/d fungsi pencernaan

Factor risiko
- BB = 995 gram
- Refleks isap bayi (-)
- Usia gestasi 32 minggu

immatur

5.

Prioritas Masalah/ Diagnosa Keperawatan


1.

Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur

2.

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hambatan pemberian makanan

3.

Risiko Inefektif Thermoregulator (hipotermi) berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan
penurunan lemak tubuh subkutan

4.

Risiko aspirasi berhubungan dengan fungsi pencernaan immatur


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko infeksi
berhubungan dengan
respon imun imatur
ditandai dengan:
DS : DO :
Tanda tanda vital
- T = 36,7C
- HR = 142 x/i
- R = 48 x/i
- Usia
gestasi
32
minggu
- BB 995 gram

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan 1.


keperawatan, pasien dapat
menunjukkan
infeksi
akut/kronik tidak terjadi
dengan kriteria :
Tanda - tanda radang tidak
ada :
Kalor, dolor, rubor, tumor
Tali pusat mengering dan
terlepas
2.

3.

Observasi tanda tanda vital


tiap 6 jam

4.

Observasi adanya tanda tanda


infeksi
Pertahankan tindakan
tekhnik antiseptik dalam setiap
tindakan (seperti : sterilisasi alat
dan desinfektan).

5.

Risiko nutrisi kurang


dari kebutuhan
berhubungan dengan

Bayi mendapat kalori


dan nutrisi esensial
yang adekuat

Kaji factor factor


yang dapat membawa infeksi,
seperti :
Tindakan
non steril.
Pengunjung
yang banyak
Lingkungan
kotor dll.
Cuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh bayi dan
melakukan tindakan.

RASIONAL
1.
Untuk menentukan intervensi
yang akan diberikan pada
bayi.
2.
Mencegah masuknya
organisme organisme
penyebab infeksi (cros
infeksi)
3.
Mengetahui fungsi vital
organ organ tubuh terutama
termostat regulator suhu
tubuh.
4.
Untuk mengetahui secara dini
terjadinya infeks
5.
Meminimalkan dan membunuh
bakteri, jamur dan untuk
mencegah infeksi akibat
kontaminasi nasokomial

hambatan pemberian
makanan

Bayi menunjukkan
penambahan berat
badan yang mantap
(20-30 gr/hari) pada
saat fase pasca akut
penyakit.

1.

pertahankan
cairan parenteral atau nutrisi
parenteral total sesuai instruksi

2. pantau adanya tanda-tanda


intoleransi terhadap terapi
parenteral, terutama protein dan
glukosa
3. kaji kesiapan bayi untuk
menyusu pada payudara ibu,
khususnya kemampuan untuk
mengkoordinasikan menelan dan
pernafasan
4. susukan bayi pada payudar ibu
bila penghisapan kuat, serta
menelan dan refleks muntah ada
( usia gestasi 34-35 minggu)
5. ikuti protokol unit untuk
meningkatkan vlume konsentrasi
formula

Risiko Inefektif
Thermoregulator

6. gunakan pemberian makan


orogastrik bila bayi mudah lelah
atau mengalami penghisapan,
Mempertahankan
suhu
refleks muntah atau menelan
tubuh dalam batas normal
yang lemah

Untuk menjamin keefektifan


terapi parenteral agar memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi
Meminimalkan risiko aspirasi

Untuk menghindari intoleransi


pemberian makan

Karena makan tanpa ASI dapat


menurunkan berat badan
Menciptaakan dan
mempertahankan laktasi sampai
bayi dapat menyusui
Untuk membantu orangtua
memahami aspek paling penting
dalam perawatan tanda
perbaikan kondisi bayi

(hipotermi) b/d kontrol


suhu yang imatur dan
penurunan lemak tubuh
subkutan ditandai
dengan :
DS : DO :
- Tanda tanda vital
SB : 36,70 C
N : 142 x/menit
P : 48 x/menit
- Usia gestasi 32 mg

Kriteria :
Bebas
dari
1. Fluktuasi suhu tubuh pada
tanda tanda stres 1. Monitor suhu bayi
a.
Jika
suhu
bayi sering terjadi, dengan
dingin atau hipotermia
dibawah normal :
mengenali
suhu
tubuh

Suhu tubuh :
0

Selimuti
dengan
2
selimut.
(
panas
atau
dingin
)
maka
36,5 37,5 C
akan
dapat
dihindari
Pasang tutup kepala.
terjadinya
komplikasi
b. Jika suhu di atas normal :
hypothermia
atau
Lepaskan selimut.
hyperthermia
Lepaskan tutup kepala.

2. Keringkan setiap bagian untuk


mengurangi evaporasi
3. Kurangi dan hindarkan sumber
sumber kehilangan panas pada
bayi seperti
a. Evaporasi.
Saat
mandi,
siapkan
lingkungan yang hangat.
b. Konveksi
Hindari
aliran
udara
(pendingin udara, jendela,
kipas angin ) yang
langsung mengenai bayi.
c. Konduksi
Hangatkan seluruh barang

2. Kehilangan panas pada bayi


terjadi
sangat
cepat,
peningkatan suhu 10 C suhu
tubuh akan kehilangan 12 cc
/ jam.
3. Dengan intervensi tersebut
maka
dapat
direncanakan
dengan baik hal hal yang
perlu
diperhatikan
untuk
mengurangi sumber sumber
kehilangan panas pada bayi.

Risiko aspirasi b/d fungsi Setelah dilakukan tindakan


pencernaan immature di keperawatan, klien bebas dari
cedera aspirasi
tandai dengan :
- BB = 995 gram
- Refleks isap bayi (-)
- Usia
gestasi
32
minggu

barang dan bahan bahan


untuk perawatan ( baju,
sprei, dll ).
Kurangi benda benda
diruangan yang menyerap
panas ( logam ).
d. Radiasi
Pertahankan suhu ruangan.
4. Pertahankan suhu incubator.

1. Berikan posisi kepala sedikit


ditinggikan pada saat bayi diberi
nutrisi via OGT
2. Diskusikan bahaya berkenaan
dengan aspirasi serta penggunaan
dan penyimpanan bedak bayi
yang tepat

3. Perhatikan posisi selang OGT


sebelum pemberian susu
4. Selalu lakukan residu pada selang
OGT sebelum memasukan susu

4. Inkubator dapat
dimanajemenkan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi
bayi.
1. Ketidaktepatan posisi bayi
saat diberi minum dapat
menimbulkan aspirasi.
2. Bahaya aspirasi pada bulan
pertama paling sering
karena wadah bedak bayi
yang karena bentuknya
dianggap seperti botol,
sehingga membuat risiko
inhalasi, aspirasi, dan
kemungkinan asfiksia fatal.
3. Memastikan selang OGT
masih pada tempatnya
sesuai dengan letak lambung
bayi.
4. Mencegah bahaya aspirasi
dan dapat menilai absorbsi
pencernaan bayi.

CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN


Hari I
NO
DX
1.

HARI /
TGL/jam
Senin,
14 April
2014
Jam 10.00

IMPLEMENTASI
1.

Kaji factor factor yang


dapat membawa infeksi, seperti :
a.
Tindakan non
steril.
b.
Pengunjung yang
banyak
c.
Lingkungan kotor
dll.
Hasil : pengunjung dibatasi,hanya
orangtua klien yang boleh
mendampingi klien, lingkungan
bersih.

2.

cuci tangan sebelum dan


sesudah menyentuh bayi dan
melakukan tindakan.
Hasil : mencuci tangan dengan hands
rub atau hand wash setiap kali akan
bersentuhan dengan klien dan
melakukan tindakan

3.

Observasi tanda tanda


vital tiap 6 jam
Hasil : S : 36 C, N : 147x/m, R :
42x/m

4.

Observasi adanya tanda


tanda infeksi
Hasil :

5.

Pertahankan tindakan
tekhnik antiseptik dalam setiap
tindakan (seperti : sterilisasi alat dan
desinfektan).

11.15

11.20

12.30

2.

12.45

12.50

Mempertahankan cairan dan nutrisi


parenteral total sesuai instruksi. Hasil :
Pemberian ASI secara OGT 10 cc/3jam

EVALUASI
S:O : - pengunjung dibatasi
- lingkungan bersih
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh
bayi dan melakukan
tindakan
- Observasi tanda-tanda
vital S : 36 C, N :
147x/m, R : 42x/m
A : masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Tanda-tanda radang tidak
ada (kolor, dolor, rubor,
tumor)
- Tali pusat mengering

S:
O:
-

KU pasif
Terpasang OGT untuk
aspirasi
Infus dex 10%, 9,8
cc/jam
Refleks isap (+)

Mengkaji kesiapan bayi untuk menyusu,


khususnya kemampuan untuk menelan
dan pernafasan. Hasil :
- Refleks isap (-)
- Refleks menelan blum sempurna
- Terpasang OGT
3.
1.

Mengkaji
kulit bayi dari tanda-tanda
kemerahan, iritasi, ruam, lecet pada
daerah yang tertekan
Hasil : tampak kemerahan

2.

Mengguna
kan plaster non alergi dan seminimal
mungkin
Hasil : menggunakan hipafix untuk
plester

3.

- BBL 1500 gram


A : Masalah belum teratasi
P:
- pertahankan cairan dan nutrisi
parenteral
S :O : - kulit bayi nampak
kemerahan dan bengkak
dibagian bokong.
Posisi bayi dimiringkan ke kiri
Kulit bayi dibersihkan dengan
air hangat
A: masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan, tidak
ada kemerahan dan bengkak

Merubah
posisi bayi
Hasil : bayi dimiringkan ke kiri

4.
4.

Membersih
kan kulit dengan air hangat
Hasil : kulit bayi dibersihkan dengan
air hangat

S :O:
Posisi kepala bayi ditinggikan
sedikit
1.
Beri kan posisi kepala sedikit ditinggikan
Perlengkapan bayi disimpan
pada saat bayi diberi minum
didalam laci yang sudah
Hasil: posisi kepala ditinggikan
disediakan
sedikit
A: masalah sebagian teratasi
2.
Dis P : intervensi dilanjutkan
kusikan bahaya berkenaan dengan
aspirasi serta penggunaan dan
penyimpanan bedak bayi yang tepat
Hasil: bedak di simpan di dalam laci
yang sudah disedikan
3.
Beri
kan bimbingan antisipasi perlunya

5.

menepuk bayi supaya sendawa


sebelum menempatkan ditempat tidur,
posisi yang tepat.
Hasil:
S :O : orangtua klien tidak lagi
bertanya tentang penyakit klien,
hasil pemeriksaan yang didapat
diberitahu pada orangtua
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
A : masalah teratasi
klien
Hasil : orangtua klien menanyakan
penyakit anaknya
2. Menjelaskan
kondisi
bayinya
sekarang
Hasil : orangtua klien mulai mengerti
kondisi anaknya
3. Membeitahu hasil pemeriksaan yang
didapatkan
Hasil : memberitahuhasil
pemeriksaan

Hari II
NO
DX
1.

HARI /
TGL/jam
Selasa,
15 April
2014
Jam 09.00

IMPLEMENTASI
6.

Kaji factor factor yang


dapat membawa infeksi, seperti :
a.
Tindakan non
steril.
b.
Pengunjung yang
banyak
c.
Lingkungan kotor
dll.
Hasil : pengunjung dibatasi,hanya
orangtua klien yang boleh
mendampingi klien, lingkungan
bersih.

7.

cuci tangan sebelum dan


sesudah menyentuh bayi dan
melakukan tindakan.
Hasil : mencuci tangan dengan hands
rub atau hand wash setiap kali akan
bersentuhan dengan klien dan
melakukan tindakan

8.

Observasi tanda tanda


vital tiap 6 jam
Hasil : S : 36 C, N : 147x/m, R :
42x/m

9.

Observasi adanya tanda


tanda infeksi
Hasil :

10.

Pertahankan tindakan
tekhnik antiseptik dalam setiap
tindakan (seperti : sterilisasi alat dan
desinfektan).

09.15

09.20

09.30

2.

09.45

EVALUASI
S:O : - pengunjung dibatasi
- lingkungan bersih
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh
bayi dan melakukan
tindakan
- Observasi tanda-tanda
vital S : 36 C, N :
147x/m, R : 42x/m
A : masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Tanda-tanda radang tidak
ada (kolor, dolor, rubor,
tumor)
- Tali pusat mengering

S:

O:
Mempertahankan cairan dan nutrisi
parenteral total sesuai instruksi. Hasil :
Pemberian ASI melalui OGT 10 cc/3jam
09.50
Mengkaji kesiapan bayi untuk menyusu,
khususnya kemampuan untuk menelan
dan pernafasan. Hasil :
- Refleks isap (-)
- Refleks menelan blum sempurna
- Terpasang OGT
3.
1.

Mengkaji
kulit bayi dari tanda-tanda
kemerahan, iritasi, ruam, lecet pada
daerah yang tertekan
Hasil : tampak kemerahan

2.

3.

Mengguna
kan plaster non alergi dan seminimal
mungkin
Hasil : menggunakan hipafix untuk
plester

KU pasif
Terpasang OGT untuk
aspirasi
- Infus dex 10%, 9,8
cc/jam
- Refleks isap (+)
- BBL 1500 gram
A : Masalah belum teratasi
P:
- pertahankan cairan dan nutrisi
parenteral
S :O : - kulit bayi nampak
kemerahan dan bengkak
dibagian bokong.
Posisi bayi dimiringkan ke kiri
Kulit bayi dibersihkan dengan
air hangat
A: masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan, tidak
ada kemerahan dan bengkak

Merubah
posisi bayi
Hasil : bayi dimiringkan ke kiri

4.

4.

Membersih
kan kulit dengan air hangat
Hasil : kulit bayi dibersihkan dengan
air hangat

S :O:
Posisi kepala bayi ditinggikan
sedikit
1.
Beri kan posisi kepala sedikit ditinggikan
Perlengkapan bayi disimpan
pada saat bayi diberi minum
didalam laci yang sudah
Hasil: posisi kepala ditinggikan
disediakan
sedikit
A: masalah sebagian teratasi
2.
Dis P : intervensi dilanjutkan
kusikan bahaya berkenaan dengan

5.

aspirasi serta penggunaan dan


penyimpanan bedak bayi yang tepat
Hasil: bedak di simpan di dalam laci
yang sudah disedikan
3.
Beri
kan bimbingan antisipasi perlunya
menepuk bayi supaya sendawa
sebelum menempatkan ditempat tidur, S :posisi yang tepat.
O : orangtua klien tidak lagi
Hasil:
bertanya tentang penyakit klien,
hasil pemeriksaan yang didapat
diberitahu pada orangtua
1.
A : masalah teratasi
Kaji tingkat kecemasan keluarga klien
Hasil : orangtua klien menanyakan
penyakit anaknya
2.
Menjelaskan kondisi bayinya sekarang
Hasil : orangtua klien mulai mengerti
kondisi anaknya
3.
Membeitahu hasil pemeriksaan yang
didapatkan
Hasil : memberitahuhasil
pemeriksaan