Introduccion A La Psiquiatria 2, Psiquiatria General, Psiquiatria Clinica - Carlos Castilla Del Pino

Introduccin a la psiquiatra, 2
Alianza
Universidad.
Textos
Carlos Castilla del Pino
Introduccin
a la psiquiatra, 2
Alianza Editorial
Carlos Castilla del Pino
Alianza Editorial, S. A., Madrid, 1980

Calle Miln, 38; '"11' 200 00 45
ISBN: 84-206-8994-7 (Obra completa)
ISBN: 84-206-8015-X (Tomo 11)
Depsito legal: M. 41.904-1979
Impreso en H. de E. Minuesa, S. L. - Ronda de Toledo, 24 - Madrid-5
Printed in Spain
1--........ 1
-~-
INDICE
i>a .. JVi~R l.RlA'fEGU.l
09AC"8
Nota preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
13
3. PSIQUIATRIA GENERAL
3.0.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3 .6.
INTRODUCCIN
LA RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTE
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
LA EXPLORACIN
PSIQUITRICA
LA HISTORIA C.LNICA PSIQUITRICA
EL DIAGNSTICO PSIQUITRICO
.. .
EL PROCESO DEL DIAGNSTICO . . .
A)
15
15
16
24
.
.
.
28
.
.
... ...
.. . .. .
Los sntomas en Psiquiatra. Teora

1) Los sntomas son somticos. Los
ductales y de la conducta . . . .. .
2) La valoracin de los sntomas .. .
3) La interpretacin de los sntomas
. . . .. .
... ... .. .
.
.
. . . . ..
de los sntomas
dos tipos de sntomas: acon.. . . .. .. . . . .
. ..
B) Los sndromes psiquitricos ......

1) Teora lgica de los sndromes . . . . .
2) Los grandes sndromes .. . . . . . .. . . . . . . . ..
3) Los subsndromes o sndromes menores ...
C)
La
1)
2)
3)
4)
4.0.
4.1.
35
40
42
-48
49
INTRODUCCIN
Y ORDENACIN CLNICA
NEUROSIS
... ... ... ... ... ... ...
.
35
42
42
clasificacin de las alteraciones psiquitricas. Nosologa . . .

Clasificacin de las enfermedades mentales por la O.M.S. . . .
Lista de diagnsticos del DSM-II . . . . . . . . . . . .
La ordenacin de Ey, Bernard y Brisset
La ordenacin de K. Schneider . . . . . .
4. PSIQUIATRIA CLINICA
30
31
34
50
51
66
79
80
85
.
..
85
90
Indice
90
A) Conceptualizacin
... ... ... .
B) La personalidad neurtica
C) Clnica de las neurosis . .
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis
psictica
92
95
de angustia . . . . . . . . . . . . . .
fbica
.
obsesiva . . . . . . . . . . ..
de despersonalizacin
depresiva
.
hipocondriaca. La somatizacin de la neurosis
histrica. a) de conversin (seudoaconductal); b) seudoo disocia ti va . . .
... ... ... ..
D) Interpretacin
psicodinmica de los sntomas neurticos ...
E) Interpretacin
psicodinmica de la personalidad neurtica
F) Teraputica de las neurosis . . . . . . . .
4.2.
4.3.
Conceptualizacin
Clasificacin . . . . ..
Algunas descripciones de tipos
Psicodinamia de las caracterosis
Teraputica de las caracterosis
PSICOSIS
104
106
107
109
112
112
114
CARACTEROSIS
A)
B)
C)
D)
E)
95
99
101
103
FUNCIONALES
114
116
117
121
122
123
4.3.0.
Introduccin . .
123
4.3.1.
Psicosis afectivas
126
126
127
A) Demarcacin ...
B) Formas clnicas de las psicosis
afectivas
1.
2.
3.
3.
... ..
La reaccin psictica depresiva . . . . . . . . . . . . . ..

La psicosis depresiva
.
La psicosis depresiva de la involucin... . . . . . .
.. ..
La psicosis depresiva postpartum, y en general las denominadas psicosis depresiva sintomtica a enfermedades
somticas
..
5. La depresin farmacolgica . . . . ..
6. La psicosis maniaca
.
7. La psicosis maniacodepresiva ...
4.3.2.
127
132
141
C) Los factores causales

D) La teraputica . . . . .
141
142
149
153
154
158
Psicosis paranoides ...
160
4.3.2.1.
Psicosis
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
paranoides
agudas
Demarcacin
.
Factores causales .
Personalidad prepsictica
Comienzo . . . . . . . .
El cuadro de estado
La remisin . . .
. . ..
El estado postpsictico . . . . .
La interpretacin psicoanaltica
Pronstico . .
.T) Diagnstico diferencial
161
161
161
162
163
167
168
169
170
172
172
Indice
9
K) Datos fisiopatolgicos
.
L) La teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
175
177
Addenda. Psicosis paranoides agudas en la privacin sensorial . . . . . . . . . . . .

... ... ... ... ... ...
179
4.3.2.2. Psicosis paranoides crnicas . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .

A) Demarcacin
: . ... . . . . ..
B) Clasificacin
~.. . . . . .. .. . .. . .. . . ..
C) Factores etiolgicos . .. . . . . .. . . . .. . . . .
D) Personalidad prepsictica . .. .. .
E) Comienzo y cuadro de estado .. .
l. Delirios del sel] ertico .. . . . . . . . . ..
a) depreciacin: celos, alusin homosexual
b) exaltacin: erotornaniacos . . . .. . ..
2. Delirios del self actitudinal ... . . . . . . . . . . . . .
a) depreciacin: persecucin, inculpacin, condenacin ... ... ... .. . ... .. . .. .. . ...
b) exaltacin: mesinicos .. . .. . .. . . . .
3. Delirios del sel/ corporal . . . .. . . . . . ..
..
a) exaltacin: negacin de enfermedad $. . . . . . .
b) depreciacin: hipocondracos, de derma tozoos,
de Cottard .. . .. . .. . ..
4. Delirios del sel] intelectual ..
a) depreciacin: querulantes ...
b) exaltacin: megalomaniacos
F)
G)
H)
I)
180
180
181
183
185
186
187
18 7
194
197
197
202
203
203
203
207
207
208
217
Evolucin :
.
La estructura sindrmica comn
.
Dinmica del delirio . . . . .....
Teraputica .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .
4.3.3. Psicosis esquizofrnicas
218
219
224
226
A) Demarcacin . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ..
B) Excurso histrico . . . . ..
C) Factores causales
.
226
227
229
Tesis
l.
2.
3.
4.
somaticistas . . . . .. . . . . . . . . . . .....
Gentica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Investigacin metablica . . . . . . . . . . ..
Los hallazgos neurofisiolgicos . . . . .
Las investigaciones neuropatolgicas
Te sis
1.
2.
3.
psicogenticas . . . . . . .. . . . . . .. .. .
Las hiptesis psicoanalticas . . . . . . . . . . ..
Las hiptesis culturalistas o sociognicas ...
La familia del esquizofrnico . .
D) La personalidad pre psictica . . . . . . . . . . . . . . . . ..

E) Iniciacin de la esquizofrenia
F) El sndrome esquizofrnico estable . . . . . . . . . . . . . ..
l. Hebefrenia .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . .. . .. .
2. Catatona ...
3. Paranoide . .. . .. . .. . . . . .. . ..
G) La evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . .
H) El final de la esquizofrenia .. . .. . . . . . . . . . . . . .
. .. .. .
I) Interpretacin formal de los sntomas esquizofrnicos
229
229
231
231
231
232
232
234
235
238
242
244
244
280
281
259
260
263
Indice-
10
]) Diagnstico de la esquizofrenia
K) Interpretacin dinmica
L) Teraputica de la esquizofrenia
4.4.
LAS ALTERACIONES
PSQUICAS
.
.
EN LAS ENFERMEDADES
SOMTICAS
4.4.0. Introduccin
.
4.4.1. Conducta del sujeto ante la enfermedad-situacin . . . . . . . ..
A) La enfermedad como situacin. La enfermedad, realidad inob[etiua
.
B) La enfermedad como significante. Significado de la enfermedad
.
C) La dinmica del sujeto ante la en/ ermedad-situacin
D) La conducta normal ante la situacin-enfermedad
4.4.2.
293
.293
294
296
298
300
302
Conductas anmalas ante la enfermedad-situacin . . . . ..
303
4.4.2.1. Neurosis en las enfermedades somticas . . . . ..

4.4.2.2. Psicosis en las enfermedades somticas . . . . . . . ..
303
4.4.3 .. Las psicosis de fundamento orgnico (psicosis orgnicas): pro-
blemas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4.4.3.1.
4.4.4.
277
281
286
Los sndromes (aconductales) de afectacin orgnica del

cerebro
.
A) El sndrome focal: 1) agnosias; 2) apraxias; 3) afasias; 4) el sndrome frontal; 5) la alteracin global
en los sndromes focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
B) El sndrome difuso-crnico: 1) el sndrome neurasteniforme; 2) el sndrome amnstico (Korsakov); 3) el
sndrome demencial (demencia sensu stricto) . . . . ..
C) El sndrome difuso-agudo: 1) el sndrome de la hipervigilancia; 2) la somnolencia; 3) la obnubilacin;
4) la hipersomnia; 5) el precoma; 5) el coma ......
Alteraciones psicopatolgicasen procesos orgnicos singulares.

4.4.4.1. Envejecimiento y senilidad. Psicosis seniles. Psicosis preseniles (Alzheimer, Pick, Corea de Huntington). Psicosis en la arterioesclerosis cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . .
A) Problemas psicolgicos y psicopatolgicos del envejecimi~nto .... , . : . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . ..
B) La vejez biolgica .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
C) El envejecimiento como seal
.
D) Las crisis del sel] en el viejo
.
E) La depresin en la edad presenil y senil . . . . . . . ..
F) El sndrome maniaco en las edades presenil y senil.
G) Las psicosis paranoides . . . . . . . . . .. . . .. . ..
H) El problema de las esquizofrenias tardas
I) Psicosis seniles (demencia senil) ...
J) Psicosis preseniles .. . .. . . . . . . . .. . . . . . ..
a) enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . ..
b) enfermedad de Pick . . . . . . . .. . . . . ..
e) enfermedad de Huntington
.
K) Psicosis en la arterioesclerosis cerebral y en la hipertensin
.
4.4.4.2. Psicosis sifilticas . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4.4.4.3. Psicosis en otras meningoencefalitis ...
306
309
313
314
321
329
341
341
342
344
345
349
350
354
355
357
358
360
360
361
362
363
365
368
Indice
11
4.4.4.4. Psicosis en tumores cerebrales y en otros procesos que
ocupan espacio intracraneal . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . .
4.4.4.5. Psicosis en otras enfermedades neurolgicas (leucoencefalitis, enfermedades degenerativas) ... .. . . .. .. .
4.4.4.6. Psicosis en las enfermedades epilpticas
.
A) Demarcacin
.
B) S~to~as Y. ~n~romes neurolgicos en la epilepsia.
C) Psicosis epilpticas
.
a) psicosis agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
b) psicosis crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
1) sndromes delirantes . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2) demenciacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D) La personalidad del epilptico . . . . . . . . . . . . . ..
~j i!~~~!~~i~~ .. : : .. : : . . . . . . ... ... . . . . .. . . .
4.4.4.7.
4.4.4.8.
Psicosis en los traumatismos craneoenceflicos

a) el cuadro agudo . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .
b) el cuadro subagudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
e) la demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) otras secuelas: 1) amnesia retrgrada; 2) sndromes
focales; 3) crisis epilpticas; 4) el sndrome subjetivo; 5) la simulacin
.
Psicosis en enfermedades endocrinas
.
a) Basedow
.
b) hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
e) diabetes mellitus
.
d) hipoglucemias
.
e) Addison
.
/) sndromes hipofisarios . . . . . . . ..
4.4.4.9. Psicosis en procesos metablicos . . .

a) ~po~i~ ce:ebral
' . ..
b) insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . .. . . . .
e) ~ecciones. he~ti~as . . . . . . .. . . . . .. . . . .
d) intercambio hdnco . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e) sndrome general maligno . . . . . . . . . . . .
/) enfermedades hemticas . . . . . . . .. . . . . . .
g) avitaminosis . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
369
370
370
370
371
374
374
375
375
375
376
376
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378
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378
379
382
382
383
383
383
384
384
384
. ..
...
...
...
.. .
. ..
.. .
...
...
...
.. .
4.4.4.10. Alteraciones psquicas en los procesos txicos . . . . . .

4.4.4.10.1. Alcoholismo y psicosis alcohlicas . . . . . .
A) La conducta alcohlica. Personalidad del
alcohlico. Dinmica de la conducta alcohlica . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
B) Las psicosis alcohlicas . . . . . . . . . . . .
a) Psicosis agudas . . . . . . . . . . . . . . .
1) intoxicacin alcohlica habitual
2) embriaguez patolgica... . . . . . .
3) delirium tremens . . . . . .
4) alucinosis alcohlica . . . . . .
b) Psicosis crnicas . . . . . . . . . . . .
1) delirio de celos alcohlico . . .
2) Korsakov alcohlico . . . . . .
) ) enfermedad de Gayet-Wernicke . . .
4) Alcoholismo crnico: la demencia
388
388
385
386
386
386
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3 93
393
393
393
393
396
397
398
398
399
399
Indice
12
C) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D) Epidemiologa
..
4.4.4.10.2.
Psicosis txicas (no alcohlicas) y el problema de la dependencia (adiccin). Redactada por ] . V alis Blanco . . . .. . .. . . . . .. .
A) Introduccin
.
l. Enfoque psico(pato )lgico
.
2. Enroque biolgico . .. .. . . .. . .
3. Enfoque socioantropolgico ...
B) Psicodinamia del toxicmano
C) Clasificacin de las drogas
l. Drogas menores . . . . . . . ..
a) Cannabis sativa . .'. .. . .. .
b) LSD-25
.
Addenda. Ideologa de las drogas menares ... .. . ... . . . . .
2. Drogas mayores . .. .. .
a) Excitantes del s.n.c.
l. Anfetaminas y derivados
2. Cocana . .. . . . . . . .. . . . .
b) Depresores del s.n.c. . . . : . .
1. Hipf!!i~os y tranquilizantes:
barbitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Otros: meprobamato, banzodiazepinas . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . .
3. Analgsicos: opio y derivados.
D) Tratamiento . . . . ..
... ... ...
4.4.4.11. Psicosis en enfermedades infecciosas generales . . . . . .

APNDICE: Compendio
y
O.
l.
de Psicojarmacologla. Redactado por A. Velasco-Martn

Gonzlez Martnez de Zrate . . . . . . . .. . .. . . . .. . . ..
Psicofrmacos. Concepto, clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tranquilizantes mayores o neurolpticos .. . .. . . . . . .. . .. .. . . . . . .. .. . .. .
A) Mecanismo de accin de los neurolpticos tricclicos y butirofenonas.
B) Fenotiazinas .. . .. . .. . . .. . .. .. . .. . .. . . .. . .. .. . . .. .. . .. .
J. L.
2. Tranquilizantes menores o ansiolticos . . . . . . . . . . . .

A) Tranquilo-relajantes . . . . . . . . .
B) Benzodiazepinas . . . .. . . .. .. . .. . . ..
3.
4.
Frmacos antimaniacos ..... . .. . .. . .. .

Timolpticos . .. .. . . . . . .. .. . . . . .. . . ..
A) Antidepresivos tricclicos e issteros . . . . . . . . . . . .
B) Inhibidores de Monoamino-oxidasa .. .
C) Psicotnicos . . . . . . .. . . .. . . . . . .
5. Alucingenos . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
A) Derivados indlicos .. . . . . . . . . ..
B) Aminas simpaticomimticas alucingenas . . . . . . . . .
Bibliografa .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .
400
401
402
402
402
403
405
406
408
408
408
410
415
416
416
416
421
423
423
426
426
431
434
435
437
441
441
441
449
449
4 50
482
483
453
455
4 58
459
459
463
475
BIBLIOGRAFIA GENERAL Y ESPECIAL . . . . .. .. . . . . . .. . . . . .. . .. . . . .
478
Indice de autores . . . . . . . .. . . . . .. .. . . .. . . . .. . .. . . . . . . . . . .
500
Indice analtico . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . .. . . .
509
NOTA PRELIMINAR
Este volumen 2 de Introduccin a la Psiquiatra comprende la Psiquiatra General y la Psiquiatra Clnica (salvo las Oligofrenias). En la primera
de ellas se estudian problemas genricos que afectan a la Psiquiatra como
prctica emprica: la relacin psiquiatra-paciente, la entrevista psiquitrica,
la historia clnica y la exploracin, los problemas del diagnstico en Psiquiatra (deteccin y categorizacin de sntomas y sndromes y la clasificacin
general de las alteraciones psquicas). En la segunda, tras una introduccin
en la que se expone el plan de ordenacin que hemos seguido en este texto
y su justificacin -en modo alguno se pretende aadir una clasificacin
nosolgica ms a las muchas existentes-, se tratan los procesos psicopatolgicos singulares: neurosis, caracterosis ( caracteropatas, neurosis de carcter, psicopatas, en otras terminologas), psicosis funcionales y las alteraciones psiquitricas en los procesos orgnicos dependientes de afecciones
cerebrales o de enfermedades somticas generales.
Para un tercer volumen, dedicado a la Psiquiatra Especial, quedan temas tales como urgencias en Psiquiatra, los problemas de la asistencia
psiquitrica, la teora y prctica de las psicoterapias, la sociologa de las
alteraciones psquicas, los problemas psiquitricos a la luz de la Antropologa Cultural, as como dos materias extensas: la Psiquiatra forense y la
Psiquiatra Infantil.
En este volumen que ahora sale al pblico el profesor A. Velasco-Martn, catedrtico de Farmacologa de la Facultad de Medicina de Crdoba,
y su colaborador y profesor adjunto J. L. Gqnzlez Martnez de Zrate,
han redactado, como apndice, el Compendio de Psicofarmacologa. Ambos
son protagonistas del tema y, desde luego, podan llevarlo a cabo desde una
13
14
Introduccin
la Psiquiatra, 2
perspectiva vivida en la investigacin directa, lo que en mi caso no era posible de ninguna manera. He preferido, pues, recabar su colaboracin antes
de redactar yo mismo un captulo del que slo me hubiera sido posible
obtener una informacin bibliogrfica. No slo he de agradecerles esta
colaboracin de ahora, sino tambin el que durante los cursos de Psiquiatra impartidos, el profesor Velasco-Martn accediera a hacer exposiciones
orales, siempre renovadas; de estos temas a los alumnos de la -disciplina de
Psiquiatra.
El profesor ayudante de la Agregadura de Psiquiatra de la Facultad
de Medicina de Crdoba, J. Valls Blanco, ha contribuido tambin con el
captulo de las psicosis txicas no alcohlicas y de la adiccin, en el que
su experiencia es superior a la ma. Tambin hago constar pblicamente mi
agradecimiento por ello.
T. Alvarez, F. Pedraza, V. Snchez, J. Valls y mi secretaria, A. Gaviln,
han mecanografiado el original con la mayor meticulosidad en muchas horas
de trabajo. A todos ellos doy las gracias.
Crdoba, otoo, 1979.
3
PSIQUIATRIA
3 .o.
GENERAL
INTRODUCCIN
La Psiquiatra es considerada tradicionalmente una rama ms de la

Patologa general, o, si se quiere, de la Patologa Mdica, al modo de una
especialidad de la misma. La aproximacin a esta ltima supuso la aspiracin de la Psiquiatra que se inicia en el siglo xrx, y obtuvo sus primeros
xitos en el ltimo tercio del mismo con la delimitacin de la etiologa de
la parlisis general progresiva, con la precisin anatomopatolgica de las
psicosis seniles y preseniles, de las psicosis alcohlicas, etc. Esta aspiracin
prosigue en el amplio campo de las psicosis funcionales tales la esquizofrenia, las psicosis afectivas, las psicosis paranoides, etc., en las que, s bien
no es presumible encontrar un substrato anatomopatolgico anlogo al de
las psicosis orgnicas antes aludidas, la investigacin mdica, biolgica,
se orienta hacia las perturbaciones metablicas que tienen su asiento en
distintos sectores del encfalo. Incluso esta investigacin alcanza a las neurosis y a las caracterosis, aunque en tales casos las modificaciones metablicas que acontecen, as como las alteraciones neurofisiolgicas, no son estimadas, salvo en algunos autores, como factores causales, sino como meros
correlatos.
La consecuencia de que la Psiquiatra, cuando adquiere categora de

cientfica, aparezca unida, bien como aspiracin, bien de modo fctico,
con la Medicina general, ha sido la siguiente: conceptos y trminos que
aluden a los mismos, estn inspirados en la Patologa General, lo que significa .que en ltima instancia debieran ser aplicables en la Medicina y en
15
Introduccin a la Psiquiatra, 2
16
la Psiquiatra idnticos modelos para los conceptos de sntoma, sndrome,

enfermedad, diagnstico, factor etiolgico, secuela, curso, etctera.
Esta traslacin, sin ms, de conceptos y trminos revela que, all donde
tiene lugar, no se ha reflexionado de modo fundamental sobre la problemtica peculiar que plantea la Psiquiatra. Ya he discutido ampliamente
(ver vol. I, 1) los aspectos epistemolgicos de la Psico(pato)loga y la Psiquiatra. En la medida en que se trata ahora de los problemas prcticos
que sugiere la Psiquiatra clnica, es imprescindible tratar los aspectos tericos de estas cuestiones concretas que conciernen a la Psiquiatra General,
y que deben ser tenidas en cuenta por todos aquellos que se plantean la
especificidad del quehacer psiquitrico.
La peculiaridad de este quehacer abarca en realidad todas las facetas,
y afecta, incluso, a la actitud y habilidad que deben ser caractersticas de
la persona del psiquiatra. A ella aludir brevemente en las pginas que
siguen. Pero de antemano me referir a la exploracin psiquitrica, con su
vertiente mdica sensu stricto, en ocasiones imprescindible, dado el carcter bifronte de los problemas que, en la actualidad, pueden surgir en la
prctica de la Psiquiatra: por una parte, los niveles propiamente psicolgicos en que se sitan las ms de las veces los problemas que al psiquiatra
se le ofrecen; por otra, los niveles biologicomdicos, somticos, especialmente los que conciernen a la patologa cerebral, que son tambin insoslayables, pero cuyo lugar propio ha de ser discutido (ver 4.4). A continuacin
tratar de la especificidad de la historia clnica psiquitrica concebida como
patografa, o, mejor, como psicopatografa. En el ltimo apartado he
de ocuparme del diagnstico psiquitrico, cuestin que posee, a su vez,
tres grandes secciones: 1) el valor y categora de los sntomas; 2) la agrupacin sindrmica; 3) la catalogacin y clasificacin de los procesos,
unas veces bajo la forma de enfermedades en el sentido tradicional de este
vocablo, otras como reacciones conductales (neurosis, psicosis denominadas
funcionales), otras. como especficas o cuasi especficas estructuras individuales ( caracterosis).
3.1.
LA RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTE
Toda relacin interpersonal est basada en reglas, y las reglas no pre

cisan ser explicitadas ms que cuando alguno de los que hacen la interrelacin las transgrede en algn sentido. Es entonces cuando el otro le llama la
atencin acerca del hecho singular de que se ha excedido, es decir, de
que su conducta no es pertinente. Las reglas, por otra parte, no tienen por
qu ser explicitadas. Cuando nos relacionamos los unos con los otros, ambos miembros de la relacin se proponen un objetivo, una finalidad, y las
reglas quedan implcitas por cuanto stas constituyen las normas bsicas
merced a las cuales el objetivo de la relacin puede ser conseguido.
El objetivo de la relacin paciente-mdico. est sujeto a las reglas que
pueden hacer posible que el objetivo de la relacin entre ambos se con-
3.
Psiquiatra
general
17
siga. Cul es el objetivo, la finalidad de la relacin paciente-mdico? La

solucin de un problema que aqueja al primero, problema que no importa
a qu mbito de l concierne: puede serlo al cuerpo, en la medida en que
el paciente juzga de la existencia de indicios de enfermedad corporal,
somtica; pero tambin puede referirse al mbito de su conducta con los
dems, o al de s mismo, por cuanto le obstaculiza o le impide la realizacin en sentido amplio, esto es, su trabajo, o la relacin con los otros,
o la mera validacin en el mundo fsico merced a las angustias y temores
que se le suscitan.
Cuando el paciente que consulta plantea el problema de que se queja
en el mbito de la salud corporal, hablamos de la relacin paciente-mdico,
en la acepcin usual de este vocablo mdico; es decir, como sujeto que
desempea el papel de experto en lo que se refiere al conocimiento de la fisiologa, la fisiopatologa y la teraputica de aquello que puede acontecer en
el que, ahora, desempea, de modo necesariamente complementario, el papel
de enfermo. El objetivo que ambos asumen cuando se ponen en relacin
es la dilucidacin del problema que perturba la salud corporal del paciente,
y las reglas bsicas de esta relacin son aquellas que, implcitamente, se
consideran precisas para el logro de tal objetivo. Incluso cuando entre ambos miembros de la relacin media de antemano un tipo de relacin tal
como la que se denomina amistad, en sentido genrico puede afirmarse que
estas reglas -de la amistad- son dejadas a un lado en favor de las otras,
que ahora comienzan a regir, cuando menos durante el acto o actos de la
relacin paciente-mdico. De todos es sabido que no es productiva la
interferencia de ambos tipos de relacin, de amistad y de paciente-mdico
simultneamente, y que una u otra o las dos se perturban ms o menos
gravemente cuando la interferencia acaece. Pensemos de qu modo, en la
situacin extrema, en la que media una relacin afectiva (marido-mujer,
padre-hijo, etc.), la relacin mdica (denominemos as la relacin pacientemdico) llega a ser imposible.
Cuando quien nos consulta plantea su problema en el mbito de su
conducta, y de las consecuencias que por su conducta se derivan, entonces
los papeles subsiguientes son de psiquiatra-paciente psquico (en sentido amplio, es decir, enfermo psquico, o enfermo por su conflictualidad, o, simplemente, sujeto portador de conflictos). El sujeto viene al psiquiatra porque se le confiere el papel de tal, esto es, de experto en problemas derivados de determinados tipos de conducta, y de experto al que se considera
capaz, de antemano, de provocar, por el medio que sea,' modificaciones
favorables de dicha conducta. Es sabido que en muchos casos no es el
denominado paciente quien nos confiere ese papel de expertos, sino sus familiares, y esta situacin, por dems enojosa, plantea problemas singulares; porque, obviamente, ni el que los dems consideran paciente psquico
asume su papel, ni est tampoco dispuesto a conferirle el suyo al psiquiatra,
cuando menos para con l. Esta situacin relacional es un reto, tanto para
el que es trado como paciente como para aquel que no est dispuesto a
18
despojarse de su papel de psiquiatra, y de ella hemos de tratar con posterioridad.

Las reglas bsicas de la relacin paciente-mdico y paciente-psiquiatra
no tienen, segn he dicho, que ser explicitadas. Esto es debido a que las
funciones sociales de uno y otro tienen carcter consuetudinario y, por
tanto, cada cual sabe a qu atenerse al respecto, cada cual sabe, por decirlo
as, quin es quin. Sin embargo, cuando el mdico o el psiquiatra tienen
que plantear determinadas estrategias teraputicas, entonces, en cuanto las
reglas son desconocidas para ese miembro de la relacin que es el paciente,
han de serle explicitadas. Esto es lo que ocurre cuando la relacin es de
psicoterapeuta a paciente. Por eso, la relacin que ha de mantenerse. en la
situacin psicoteraputica exige el que de antemano alguien proponga las
reglas de la relacin, en este caso, el psicoterapeuta, y alguien, el paciente,
las acepte o las rechace.
Tratar en primer lugar de la relacin psiquiatra-paciente que tiene
lugar en situacin no excepcional, es decir, en la que cada cual asume su
papel y el otro se lo acepta.
He dicho antes que la finalidad de la misma es la dilucidacin del problema que aqueja al paciente en el mbito de su conducta, es decir, como
sujeto de relaciones, como sujeto que, mediante su conducta, establece relaciones con los objetos de la realidad (los otros, su trabajo, l mismo).
En suma, la finalidad de la relacin estriba en que ambos conspiren en suministrar los datos que hagan posible un diagnstico (de la conducta en s
misma y de las motivaciones de dicha conducta).
Si la relacin psiquiatra-paciente fuera meramente la de un experto,
como en un primer momento la hemos enunciado, no slo la relacin sera
fcil, o cuando menos tan slo con las dificultades intrnsecas a la tarea
psiquitrica, sino que podra ser formulada mediante determinadas reglas
tcnicas. Estas reglas seran; por ejemplo, las siguientes: el psiquiatra debe
ser competente, debe conocer exactamente los fundamentos psicolgicos y
sociales de la conducta humana; saber tambin cules son los mecanismos
biolgicos que la hacen posible, por s dependen de una perturbacin en
este nivel biolgico; conocer muy profundamente de qu medios debe
valerse para la modificacin de esta conducta mediante el recurso a procederes psicolgicos o farmacolgicos, etc. El psiquiatra, o el aprendiz de
psiquiatra, podra lograr toda esta serie de conocimientos en virtud de su
aplicacin al estudio y de la experiencia que se denomina clnica, conseguida a base de tiempo y de reflexin sobre los problemas que le crea su
inicial impericia.
Pero el problema es ms complejo. Aparte de. experto, al psiquiatra se
le presuponen, por parte del paciente, determinadas actitudes que justamente imagina que favorecen el uso adecuado de sus conocimientos en
todos los planos antes indicados. Dicho con otras palabras: se sabe que el
enjuiciamiento de la conducta que le ha de mostrar el paciente, as como
de la estrategia que ha de seguir respecto de la misma, dependern de esas
J. Psiquiatra general
19
actitudes, que ya son inherentes a su persona.ea la del psiquiatra como

sujeto con una identidad precisa (imaginada o real, es decir, conferida por
el paciente a travs de referencias o de fantasas suyas sobre la persona
del psiquiatra), merced a su concepcin del mundo, esto es, a su modo de
pensar respecto de las propias cuestiones que todo anlisis de una conducta
han de llevar consigo (sistema de valores y forma de las relaciones interpersonales que propone). En suma, el paciente opera con una imagen respecto
de esa persona que, adems) es psiquiatra, imagen que est siendo motivo
de la actuacin del paciente -por ejemplo, en el hecho elemental de la
eleccin del psiquiatra tal o cual por parte de l- desde antes del acto
mismo de consultar. La consecuencia de ello es que, iniciado el acto de
la consulta, el paciente requiere que, junto a, o simultneamente a, su competencia como experto, con el psiquiatra tenga lugar el tipo de comunicacin interpersonal que sera de esperar, esto es, la relacin sobre la cual
ha montado toda una serie de expectativas. Cuando esta doble relacin, de
experto-paciente y de persona a persona) se disocia, lo que ocurre con frecuencia, podemos or al paciente clamar ante el hecho de que como
psiquiatra puede que sea muy competente, pero a m no me gusta o no
me satisface o no me es posible confiar en l.
La relacin, pues, del paciente con el psiquiatra es, desde el primer
momento, transierencial, en el sentido de que sobre l ha proyectado determinadas instancias emocionales. Va a ser el psiquiatra cuestionado no slo
como experto en lo que hoy abarca lo que se denomina Psiquiatra, sino
tambin como persona, como sujeto de conducta. Y esto suscita problemas
muy complejos, por cuanto la conducta del psiquiatra como persona es
conducta dentro de un sistema social dado. Pensemos, por ejemplo, en el
hecho, aparentemente trivial, de la percepcin de honorarios por la consulta
psiquitrica. Cuando esta reviste demasiadas analogas con la conducta mdica general, por ejemplo, cuando tratamos a un enfermo afecto de una
sfilis cerebral o una esclerosis vascular del cerebro, y atendemos ante
todo al plano somtico de su afeccin, estamos haciendo un servicio para
el que no es exigitiva en demasa la relacin interpersonal (debiera serlo,
pero ahora me limito a constatar el hecho de que ni suele serlo ni el paciente la solicita en primer plano). Pero cuando los. requerimientos al
psiquiatra son, adems de como experto, de carcter interpersonal, la transposicin de estos ltimos a la categora de servicio, en una sociedad de
funciones en la que cada cual ha de realizar la suya, y de la cual vive en el
sentido material de la palabra, puede ser rechazable, emocionalmente, por
parte del paciente.
Esto no implica que la aceptacin del carcter de servicio no suponga, a mayor o
menor espacio de tiempo, una ganancia para el sujeto, por cuanto le obliga a desprenderse de un montante de fantasas y a la aceptacin de. la realidad en la que
habita. Pero tampoco puede soslayarse el hecho de que constituye un 'obstculo muchas veces, por cuanto el acto del psiquiatra a este respecto es, como todos, enjuiciado valorativamente (por ejemplo, en el aspecto tico).
20
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Pero tambin se movilizan las instancias emocionales del paciente en

los dems aspectos de la conducta del psiquiatra que, como no pueden ser
de otra manera, son expresin de sus actitudes. El paciente va a narrar los
problemas que constituyen el objetivo de la consulta. Tales problemas son
personales. Aun cuando el psiquiatra se inhiba verbalmente de todo
enjuiciamiento moralista o de toda calificacin de la conducta del paciente,
sus actitudes van a quedar constatadas, aunque sea en forma simplemente
conjeturable. Estas actitudes son, en ltima instancia, de aprobacin o
desaprobacin: bien en el plano tico, bien en el plano de la mera calificacin de dicha conducta como normal o anormal. El paciente, cualquiera que
sea el control de las actitudes que el psiquiatra mantenga, es todo sospecha,
porque su comprensin no deriva tan slo de que el psiquiatra sea competente en los problemas antes reseados, sino tambin de que sea capaz de
entender el sentido de la conducta del paciente en la situacin que le
narra, es decir, que le sea posible verificar: alguna suerte de identificacin
con l como 'para que todos los parmetros en donde se desenvuelve su
vida de relacin sean aprehendidos. En suma, lo que el paciente requiere
del psiquiatra es que posea una actitud, o un conjunto de actitudes, que le
haga factible su comprensin no slo en el aspecto intelectual, sino emptico. Dicho de otra manera: que no slo valore su conducta en el plano de
su categora como sntomas, como indicios de que algo marcha mal en la
vida del paciente, sino que le entienda como persona. La transferencia ulterior del paciente sobre el psiquiatra, o con el psiquiatra, positiva (de aceptacin) o negativa (de rechazo), va a depender ante todo de la ndole de
la relacin interpersonal habida.
Pero es claro que el psiquiatra, como decamos, adems de experto que
pretende rendir un servicio, por el cual percibir honorarios de quien sea,
es, adems, un sujeto a su vez, para el cual aquel que tiene ante s no es
slo un organismo del que se presupone en principio que quiz est enfermo, sino un sujeto con el cual ha de establecer una relacin. Del mismo
modo que en el paciente se movilizan instancias emocionales que constituyen la transferencia hacia el psiquiatra, en ste los problemas mismos
del paciente; la relacin que propone, los requerimientos que en el plano
personal demanda, movilizan a su vez instancias emocionales, positivas o
negativas, que componen lo que se denomina contratransjerencia. La ndole
de la misma, positiva o negativa, va a aflorar, como he dicho antes, cualquiera que sea el control sobre sus actitudes que el psiquiatra posea. Y
aunque as no fuera, el paciente va a contar con que tales actitudes existen,
y cualquiera que sea el grado de constatabildad que posean de hecho, de
las actitudes que imagina (y que pueden ser ciertas o no serlo) va a depender el futuro de la relacin interpersonal surgida en esta situacin artificial
que es la relacin paciente-psiquiatra.
Las demandas al psiquiatra son, pues, de una magnitud extrema, porque
mientras el paciente ha de habrselas con un psiquiatra, el psiquiatra ha de
encontrarse con muchos pacientes. Cada uno de ellos dinamiza instancias
distintas en l, y cada uno de ellos pide que la relacin interpersonal no
3. Psiquiatra general
21
slo tenga los requisitos debidos, sino que devenga en positividad contratransferencial. Al psiquiatra se le supone una actitud de envergadura tal
que le sea posible comprender a todos en el amplio sentido de esta palabra,
esto es, no slo en el plano de su competencia tcnica, sino en el personal.
Ciertamente, se trata de una exigencia desmesurada. Ante ella, el psiquiatra
puede defenderse sinceramente tratando de hacer que la relacin con todos
los pacientes sea exclusivamente tcnica, en orden a valorar la conducta
de acuerdo con el repertorio semiolgico que posee (esto es una alucinacin; esto, delirio; esto, fobia; esto, obsesin, etc.), o incluso en
orden a la interpretacin de las conductas (esto es una exigencia del
supery que castiga al yo; esto es un desplazamiento del objeto que
inicialmente rechaza; esto es el resultado de la proyeccin libdnal sobre
el objeto, etc.). Esta actitud objetiva es tan slo una mscara mediante
la cual el psiquiatra se defiende de los extremosos requerimientos a que
est sometido, mscara tras la que oculta su contratransferencia hacia cada
uno de sus pacientes. El psiquiatra no slo tiene derecho a esta defensa,
sino que seguramente no tiene otra posibilidad de hecho que la construccin de esa defensa. De lo contrario, slo le cabran estas dos posibilidades:
una, dejar mostrar su contratransferencia real hacia cada paciente, y repartir aceptaciones y rechazos concorde con sus instancias emocionales movilizadas por cada uno de ellos; otra, simular una contratransferencia positiva
incluso hacia los que no la experimenta, en aras del logro de una aparente
empata de la que se derivara una buena comunicacin. Apenas hay que
decir que ambas posibilidades son contraproductivas a corto o largo plazo:
la primera, porque implicara el rechazo de servicio hacia todos aquellos
que suscitaran su contratransferencia negativa, y la aceptacin tan slo
de los que le provocaran la positiva; la segunda, porque el dispendio econmico para el psiquismo del psiquiatra, en constante o casi constante
simulacin, es insostenible, aun dejadas a un lado las muchas posibilidades
de fracaso en su propsito de simular.
La posicin del psiquiatra es, por consiguiente, contradictoria: bajo la
pretensin de la adopcin de.una actitud objetiva controla su actitud, hace
como s su conducta estuviese despojada de toda actitud, o, cuando menos,
trata de no hacer directamente visible sta; pero la actitud existe. La nica
posibilidad que al psiquiatra se le ofrece en esta situacin es la de hacer
consciente Is ndole de la actitud que posee y que, por razones tcnicas, es
aconsejable que en todo momento controle. De este modo, la relacin psiquiatra-paciente suscita al psiquiatra un doble problema: el que el paciente
le muestra y el que el paciente le crea como dinamizador de sus propios
problematismos.
El control de las actitudes del psiquiatra hace, por otra parte, que la
relacin psiquiatra-paciente sea asimtrica en un sentido muy peculiar,
es decir, constituida sobre unas reglas bsicas para esta situacin. Me refiero
a que mientras el paciente tiene derecho, de acuerdo a las reglas implcitas,
a ser contradictorio y a exponer sus conflictos y contradicciones, e incluso
puede ser requerido para que lo haga all donde surjan resistencias para
22
hacerlo, al psiquiatra no slo no puede serle exigido esto, sino que l mismo
debe exigirse su reserva. El plus de ansiedad que esta situacin crea en el
paciente y en el psiquiatra puede resolverse mediante la ruptura de la relacin incluso.
Naturalmente, no me estoy refiriendo an a la entrevista psicoteraputica -de la
que me ocupar en el apartado correspondiente-, sino a la relacin psiquiatra-paciente
que tiene lugar en la o las entrevistas con fines fundamentalmente diagnsticos (en el
sentido amplio de la palabra). Pero a ttulo de ejemplos de las ansiedades suscitadas
por los distintos pacientes, debemos recordar siempre cules de stos nos resultan por
decirlo as cmodos y cules no, hasta el punto de provocar nuestro rechazo ms o
menos encubierto. He llamado la atencin a este respecto de qu forma es general la
actitud de rechazo del psiquiatra de todo enfermo hipocondriaco, quiz porque en
momento alguno el enfermo nos gratifica, antes al contrario, viene ya de antemano con
la finalidad de que le confirmemos en su propuesta de enfermo somtico incomprendido y desatendido. He conocido psiquiatras a los que la relacin con psicticos les
era de todo punto imposible. Muchos que resolvan su relacin con histricos de modo
agresivo. Todos estos problemas relacionales, derivados de la actitud de pacientes con
tipos genricos de conducta, estn an por estudiar suficientemente, y el recurso al
anlisis casustico de las transferencias y contratransferencias es tan slo un paso, sin
duda importante, que debe complementarse con el derivado del anlisis de la simple
comunicacin interpersonal.
La nica manera de que el psiquiatra obtenga en la mayora de los

casos una relacin productiva limita por un lado con una actitud, a la que
voy a hacer mencin seguidamente; y, por otro, con su capacidad intelectual
en un sentido especfico. Ambas condiciones nos ponen en la pista de quin
debe elegir ser psiquiatra y quin debe renunciar a ello.
Por lo que a la actitud respecta, es obvio que sta difcilmente puede.
ser adquirida a conciencia. Se trata de una actitud interesada por el ser
humano en cuanto tal. No se trata en manera alguna de una actitud compasiva -se puede compadecer y no entender-, sino del hecho de que
para algunos el ser humano, en su estructura y dinmica, enIa dialctica
de sus relaciones con lo que compone el mundo que le rodea, constituye
un objeto interesante, cuyo desvelamiento se le impone como tarea fundamental. Sin esa. actitud -que por lo dems es la que rige en general en
la eleccin de objeto de trabajo, all donde la eleccin es posible-, el psiquiatra no ser un buen psiquiatra, como no puede ser un buen naturalista
quien no muestre una actitud fascinada hacia la Naturaleza. Cuando se
posee esta actitud por parte del psiquiatra, este ser humano que asume
el papel de paciente aparece como nico e irrepetible, susceptible de que en
l apliquemos reglas generales de la motivacin, pero en todo caso como
un problema del mayor inters.
,
Respecto de la capacidad intelectual especfica del psiquiatra, es exigitiva -dada la informacin y aprendizaje correspondientes- la habilidad
para el insight. Lo que el paciente nos ofrece son siempre relaciones, es
3. Psiquiatra
general
23
decir, situaciones, que una vez podemos demarcar en sus componentes internos -los propios del sujeto-s-, otras veces en los externos, siempre
entre los unos y los otros. Por supuesto, esta capacidad se sustenta sobre
la actitud antes mencionada. La inversa no es, sin embargo, verdadera: se
puede poseer la actitud y no la capacidad. Qu significa capacidad para
establecer insights? Significa que tras la ancdota el psiquiatra debe saber
evidenciar las relaciones categoriales que en ella se expresan. No es, en un
primer momento, un raciocinio, sino, como he dicho, una evidenciacin,
en virtud de la cual situa lo esencial y lo accesorio en la constelacin de
relaciones que una situacin ofrece.
Cuando la actitud y la capacidad especfica se anan en la persona del
psiquiatra, ste establece con el paciente una relacin interpersonal que tiene una doble vertiente y que exige en l una suerte de disociacin: por una
parte, la relacin, como he dicho, tiene que ser de persona a persona, aun
cuando cada una, lgicamente, desempee los papeles y status consabidos;
por otra, el psiquiatra tiene que hacer al propio tiempo una lectura distinta
del discurso que le ofrece el paciente en su relacin con l, a saber: tiene
que codificar su conducta en trminos y modelos extrados del universo de
discurso propio de la Psico(pato )loga, clasificar sus conductas en pautas
preestablecidas que le sirvan de orientacin; o dicho de otra manera ms
simple, reconvertir su conducta en 'signos con su triple estimacin de sntomas, seales y smbolos; conjugar la serie de signos en lo que se denomina un sndrome y, desde ste, prejuzgar un posible diagnstico global de la
conducta del paciente. Una conducta meramente catalogadora por parte del
psiquiatra indiscutiblemente cosifica al paciente, convirtindolo en mecanismo exclusivamente productor de sntomas; pero si sta viene respaldada
por una comunicacin lograda de modo ptimo entre psiquiatra y paciente,
hay que afirmar sin rebozo alguno que la catalogacin es imprescindible.
En el universo tan ambiguo de la vida humana es imprescindible la determinacin de hitos, bajo la forma de tipos de conducta, de catalogacin de
sntomas y sndromes, de calificaciones diagnsticas, aun a sabiendas de que
slo cumplen el cometido de la mera orientacin.
Hoy es una tendencia admitida en muchos crculos, por ejemplo, por
MENNINGER
y, ms recientemente, por LAING, CoPER, EsTERSON y otros, el rechazo del diagns-
tico. Desde otra perspectiva, tambin se ha pronunciado en este mismo sentido

T. Szxsz, No diagnosis at all.
Ahora bien, se puede juzgar que el diagnstico tiene tan solo un cometido orientador, genrico, de aproximacin. Pero hay que hacerlo sin lugar a dudas. Y, adems,
aquellos que afirman no hacerlo tambin lo hacen, porque es inevitable. En primer
lugar, porque es ineludible en la relacin lgica que el hombre establece con los objetos: stos son necesariamente clasificados, an sin formulacinexplcita; en segundo
lugar, como he dicho, son orientadores. As, por ejemplo, el psicoanlisis, en la medida
en que hace su indagacin en el caso aislado y con tina extensin y profundidad inusuales, puede prescindir de las categoras diagnsticas estables, tan caras al psiquiatra
clnico: en sus pacientes encuentra comportamientos neurticos junto a otros que son
psicticos o prepsicticos. No obstante, no cabe duda de que esta amplia catalo-
Introduccin
24
a la Psiquiatra,
gacin cumple la finalidad de saber filiar determinada pauta de conducta y, a partir

de la filiacin, conducirse el analista con una estrategia distinta segn la misma.
3.2.
LA
ENTREVISTA
PSIQUITRICA
Se suele considerar la entrevista psiquitrica en dos sentidos: con finalidad diagnstica y con finalidad teraputica. Esta divisin es vlida en
trminos generales, . pero debe saberse que una entrevista diagnstica, en
la que se cumplan las reglas bsicas sustentadas en el apartado dedicado a
la relacin psiquiatra-paciente, es ya una entrevista teraputica. Tambin
esto ha sido afirmado por internistas conscientes, es decir, aquellos que
saben de la limitacin del quehacer mdico desde el punto de vista tecnolgico, los que al mismo tiempo pueden lamentar que todava el acto mdico
posea carcter carismtico en algunas ocasiones y luchen, como por ejemplo
hizo FREUD en el campo de la. Psiquiatra, por suplantar al mximo el
componente mgico de dicho acto por la racionalidad del mismo.
Aqu nos referiremos a la entrevista con fines diagnsticos, dejando para
el lugar correspondiente la entrevista teraputica propiamente dicha.
La entrevista debe ser dirigida, pero de una manera peculiar. Una entrevista no deja de ser dirigida por el hecho de que permitamos al paciente
hablar, ya que en este caso lo hemos hecho permisible por razones que
ataen a la observacin misma de la conducta del paciente. Pero en otros
actos, la entrevista puede ser ms directamente dirigida, merced a preguntas que hemos de hacer. Luego aludir al repertorio de temas que debe
abarcar una entrevista psiquiatra-paciente. Pero aun cuando el psiquiatra
posea in mente este repertorio, es claro que no puede ser -no puede en
el sentido de que no debe por razones tcticas- aparecer como una entrevista mecanizada. El repertorio de temas puede ser tratado sin orden,
respetando al mximo la espontaneidad del paciente, porque incluso los
silencios, las postergaciones de temas, son conducta y, por tanto, actos
significantes cuya significacin no debe escapar al psiquiatra. Nada hay
ms absurdo que la administracin del repertorio de temas sin el contacto
personal con el paciente, o la remisin al psiclogo clnico para que le
verifiquen tests proyectivos e incluso psicomtricos. La primera condicin
que debe cumplirse en la entrevista es el logro de una racional relacin
psiquiatra-paciente.
En una o ms entrevistas el repertorio de temas debe abordar, en
primer lugar, el motivo inmediato de la consulta. Desde aqu, retrotraernos
a su vida anterior: niez, preadolescencia, adolescencia, juventud, vida sexual y afectiva, modo de sus relaciones interpersonales, trabajo, sistema de
valores en todos los particulares (ticos, religiosos, estticos, etc.), imagen
que tiene de s, imagen que cree que los dems tienen de l, valoraciones
de la misma. Todo ello presidido de una regla elemental: todo lo que pueda
ser inferido por el decurso espontneo del discurso del paciente debe ser
soslayado como pregunta directa. La pregunta directa ha de ser ms bien
3. Psiquiatra
general
25
aclaratoria o amplificadora de algo que ha sido dicho por el paciente de

manera espontnea, y de la cual ste podr deducir que no slo le hemos
prestado atencin, sino que estamos llevando a cabo insigbts a medida
que habla, que queremos confirmar o rechazar con nuestra pregunta.
En la tcnica de la entrevista se ha atendido a los aspectos meramente formales,
a sabiendas de que stos significan respecto de la actitud del psiquiatra: Por ejemplo,
si la entrevista debe llevarse a cabo con la mediacin de la mesa o sin ella, situados
ambos, psiquiatra y paciente, en el mismo plano espacial, quiz en sillas enfrentadas.
Otra cuestin que ha sido tratada es la que concierne a la toma de notas durante la
entrevista.
Mi punto de vista es que la entrevista debe estar presidida por la metarregla de la
veracidad. Cada cual debe ser el que es, sin disfraz alguno, o el menor posible. Ocurre
en esto como en otros tipos de relacin; por ejemplo, la de profesor-alumno: puede
propiciarse el tuteo entre ambos, pero si ello no revela inequvocamente la simetra de
la relacin profesor-alumno, entoces el tuteo es un mero simulacro y la relacin nada
veraz; por detrs del tuteo el profesor sigue siendo la personalidad autoritaria que propone, disfrazadamente, una relacin de dominacin-sumisin.
En la entrevista psiquitrica ocurre igual: debe ser veraz. Lo que no se contradice
con el hecho de que sea flexible. Ante un paciente manaco, tendente a la intromisin
impertinente, puede ser excelente tctica mantener la distancia que el paciente trata
de borrar. Pero ante otro inhibido podemos encontrarnos ms cmodos si, para disminuir la ansiedad que su inhibicin nos provoca, procuramos, verazmente, el acercamiento a l.
Nunca se acentuar bastante sobre esta regla de la veracidad. Tan infecunda puede
resultar una entrevista con un paciente que nos confiere una imagen autoritaria, el
que de pronto nos vea adoptar actitudes democrticas, cuanto 1o contrario: que
aquel de quien espera estas actitudes ltimas aparezca revestido de un predicamento
que en modo alguno parece pertenecerle.
Por tanto, la mesa como mediacin distanciadora o la supresin de la misma son
cuestiones accesorias. Dije antes que el paciente posee, las ms de las veces, una imagen,
previa a la consulta, del psiquiatra elegido. Quiere esto decir que le ha elegido en
funcin de sus actitudes. Los instrumentos (muebles, lmparas, la distribucin de los
elementos entre los que ha de llevarse a cabo la entrevista) son signos reveladores de
sus actitudes reales. No podemos simular otras mediante la modificacin de estos
signos.
Otro tanto puede decirse del hecho de tomar notas. Por supuesto, escribir de inmediato cuanto nos narra el paciente es la forma ms eficaz de bloquearle en su comunicacin, porque el psiquiatra entonces no es tal sino un burcrata. Pero la nota espordica es conveniente: en primer lugar, es compatible con la atencin exclusiva a su
discurso; pero en segundo lugar, al paciente le obligamos a que nos despoje de la omnipotencia de creernos que podemos retener todo sin limitacin alguna. Debe saber
que es un enfermo ms -lo que tambin llevar consigo Ia ganancia que supone esa
mnima frustracin narcisista de creerse nico para nosotros-, que nos es preciso retener datos concretos de cuyo olvido derivar, con posterioridad, la herida a su narcisismo.
Las notas deben ser tomadas en su momento oportuno, y ste se determinar mediante el insigbt de la situacin que en ese momento tiene lugar. Preguntar sobre un
determinado aspecto de su vida sexual y de inmediato anotarlo, o anotar cuando espontneamente nos describe un tipo de conducta sexual que para l es conflictual,
26
sera tanto como revelar el valor que le conferimos a lo dicho en ese momento, y sin
duda comporta un acto del que puede derivarse una yatrogenia.
La grabacin de entrevistas deber ser advertida al paciente, as como el motivo
y el uso que hemos de hacer de fa misma.
Un problema aparentemente banal, pero que debe ser mencionado, es

el del lenguaje de la entrevista. Nos consultan pacientes de muy varios
estratos sociales y culturales. Muchos piensan que es necesario adecuar
nuestro. lenguaje al del paciente. Esta es la expresin ms clara de que no
se ha entendido lo esencial de la entrevista psiquitrica y, en general, mdica. Nadie debe abdicar de su lenguaje, porque entonces miente globalmente, con la totalidad de su persona, y esta mentira se percibe y bloquea
al paciente, como el adulto bloquea al nio cuando, al dirigirse a l, adopta
un habla pueril que el nio reconoce como falsa y, por tanto, tras la que
se esconde una doble intencin. La entrevista es un coloquio, y usamos de
nuestra habla coloquial. Simulacro es tambin sustituir esta habla coloquial
con un lenguaje tcnico, con el que se pretende reafirmar nuestro sel/ frente al del paciente. Por tanto, la entrevista debe transcurrir con el habla
coloquial de cada cual, a sabiendas de que hemos de ser entendidos.
Porque si bien es cierto que algn componente de nuestro lxico en s
mismo puede serle desconocido a un paciente de otro nivel cultural, el
sentido general del mismo se deduce a travs del contexto, sin necesidad
de que sea precisa la definicin concreta de la palabra en cuestin.
A travs de la entrevista transcurrida de esta forma podremos haber
inferido pautas de conducta concretas interesantes en su valor semiolgico:
si hay o no alteraciones de la denotacin en forma de ilusiones, alucinaciones, etc.; o alteraciones de la connotacin de la realidad bajo la forma de
deliremas; o perturbaciones de la inteligencia o de la memoria, etc. En la
medida de lo posible la entrevista debe obviar una exploracin funcional,
y cuando sta ha de proponerse debe ser como una lgica consecuencia que
ambos, psiquiatra y paciente, han obtenido de la entrevista. Slo entonces, y
mediando alguna explicacin, el paciente debe ser sometido a pruebas
concretas tales como tests.
Finalmente, una entrevista psiquitrica no puede quemar etapas en el
logro y obtencin de datos pertinentes. No slo es cuestin de respeto a la
persona del paciente. Es, tambin, una cuestin tcnica. Debemos saber
cundo se ha de preguntar qu. Y tambin hemos de saber cmo debemos
preguntar. Un silencio del paciente en un instante puede ser significativo
de una resistencia. Nos asiste el derecho a la incitacin a su vencimiento,
pero tambin el paciente posee el de su inaceptacin, muchas veces sobre la
base, no formulada verbalmente, de que la entrevista no ha ido todo lo bien
que sera de desear. En este caso, tambin debemos respetar la actitud del
paciente, surgida y provocada por nosotros bien a su pesar. Pero si la
resistencia es tan slo, segn inferimos, una ocultacin que trata de ofrecer racionalizadamente, por ejemplo, como no pertinente a la situacin de
ahora, estamos en nuestro derecho a exigir esta informacin como cumpl-
27
miento de la regla bsica de la relacin psiquiatra-paciente, en la que el

primero es el experto que sabe, o ha de saber a posteriori, qu cosa es pertinente y qu cosa no.
En el apartado anterior hice mencin del caso singular, pero frecuente,
en el que el paciente es trado a la consulta por los familiares (o a requerimiento de jueces o fiscales), y que ni asumen el papel de enfermos psquicos
ni nos confieren el de psiquiatras para l. Pese a que esta situacin es
tensa, ciertamente no es tan difcil como se juzga cuando slo se tiene
en la imaginacin, si se cumple esa norma de la veracidad antes citada.
Lo mejor es mostrarse siempre veraz, y ya que muchas veces no lo han
sido los familiares es preciso dejar a stos al descubierto sin ambages. S,
l ha sido trado porque se piensa de su anormalidad psquica. Pero no
somos cmplices de la familia, aunque a lo mejor coincidamos en su apreciacin ulteriormente. El paciente no puede en momento alguno dudar de
nuestra lealtad, de nuestra fidelidad a nuestros propios juicios.
Ocurre en estos casos como en la entrevista con delirantes. En una consideracin
superficial, puede resultar paradjico que aquel que discute con ellos acerca de la
inverosimilitud de su delirio o de sus alucinaciones sea el que obtenga la mxima productividad en la relacin. Mientras que aquel que simula que le cree se engaa a s
mismo si cree engaar al paciente: ste sabe que en el fondo no se le cree, y el bloqueo
que el paciente muestra ante l no es otra cosa sino su rechazo al psiquiatra como
sujeto mendaz.
Muchas veces es necesario entrevistar a los familiares del paciente. Si

stos vienen con. l, personalmente adopto la siguiente estrategia: todos
son entrevistados en principio simultneamente. Considero que el hecho
mismo de que sean acompaantes les confiere un papel en la situacin que el
que ahora realiza el papel de enfermo les coloca. Por tanto, interesa mucho
observar de qu tipo es la relacin intrafamiliar. Hago que los familiares,
delante del paciente, suministren toda la informacin que consideren vlida.
Insisto en que esto se haga ante el paciente sin rebozo alguno, de acuerdo
a la regla de veracidad que debe presidir, a partir de entonces, toda relacin
(del paciente-psiquiatra, del psiquiatra-familia, del paciente-familia). Mantengo la norma de que los familiares nunca hablarn conmigo aparte del
paciente, y que slo a ste asiste el derecho a hablar a solas.
Trato de llevar estas normas como fijas hasta donde me sea posible.
No slo en neurticos y caractersicos, sino en psicticos afectivos, esquizofrnicos y paranoides. La experiencia me ha hecho ver la ventaja de
evitar toda posible equivocidad con el paciente. Si ste sabe que, aparte de
l, hablo con sus familiares, la consecuencia lgica que ha de sacar es esta: .
algo les ha sido dicho que no se me dice a m. Para obviar toda equivocidad, aplico las normas incluso cuando considero que he de adoptar con
el paciente una medida que le contrara visiblemente, como pueda ser,
por ejemplo, la del internamiento o el consejo de una separacin conyugal.
Slo cuando he de llevar a cabo presunciones pronsticas desfavorables
hago la excepcin de referirme a ellas aparte del paciente.
28
Excepto de estas normas a los familiares de retrasados mentales y los

de pacientes de alguna afeccin orgnica cerebral.
3 .3.
LA EXPLORACIN
PSIQUITRICA
He dicho antes que de la misma entrevista se han de inferir los ms

de los datos posibles. La razn de ello es la siguiente: la pregunta directa
o la exploracin para dilucidar si existen alteraciones del tipo, v. gr., de
alucinaciones o delirios, implica para el sujeto que entramos en sospecha de
la eventualidad de que padezca una enfermedad mental propiamente dicha,
es decir, una psicosis; dicho ms concretamente, que pensamos en la posibilidad de su locura. Quien haya tratado, aunque sea con escasa frecuencia,
con psicticos (paranoides, esquizofrnicos, afectivos) sabe que, cuando
esto ocurre, sobreviene la brusca negacin del sujeto, en muchas ocasiones,
a continuar la entrevista por el cauce por el que quiz hasta entonces se
haba desenvuelto. Por la tosquedad del psiquiatra, se ha producido entonces una descalificacin del sel/ del paciente, que las ms de las veces es
insubsanable. Lo mismo ocurre cuando a un paciente neurtico lo sometemos a exploraciones tendentes a la mensuracin de su inteligencia o de
sus funciones mnsticas: en este caso, tambin, junto a la descalificacin
del paciente por el planteamiento de su problema no en el nivel de los
conflictos personales sino en el de las perturbaciones fisiolgicas del
cerebro, tiene lugar nuestra descalificacin ante l como psiquiatras, que
no 'hemos sabido elaborar el insight que desde el primer momento hubiera
encaminado la pesquisa en el nivel adecuado.
Por tanto, la exploracin concreta del paciente debe constituir una
lgica consecuencia de la entrevista habida con anterioridad, y el paciente
debe vivirla as, lgicamente, no como medios rutinarios que se emplean
cualquiera que sea el paciente y cualquiera que sea el problema que motiva
la consulta. Por eso, en muchos casos se impone una explicacin al paciente
de las exploraciones precisas que, tras la entrevista, hemos de verificar.
Las exploraciones que se han de hacer son las necesarias, y nada ms
que stas. Carece de sentido que se explore mediante tests psicomtricos
a neurticos, a los cuales la simple indicacin de los mismos no slo hiere
su narcisismo, sino que, como he dicho, le implica que el psiquiatra est
desorientado respecto de sus problemas. Por el contrario, los tests proyectivos, mediante una explicacin acerca de su sentido, son pertinentes, pero
han . de ser indicados en su momento, es decir, en el estadio en el que
paciente y psiquiatra dan por conclusa las primeras referencias conjuntas
acerca de ese repertorio temtico que habr surgido en el curso de la
entrevista.
En resumen: las exploraciones concretas han de hacerse en funcin de
su necesariedad y plantearse con oportunidad. Si la oportunidad no surge,
la exploracin debe postergarse, porque debe tenerse presente que en
Psiquiatra, como en muchos campos de la Medicina, la exploracin es
3. Psiquiatra
gen~al
29
complementaria y que el clnico experimentado
rara vez precisa la exploracin para otra cosa que no sea la confirmacin de un- diagnstico y la
complementacin de los datos obtenidos en la anamnesis. Pensemos, por
ejemplo, en la exploracin neurolgica, de amplitud tan enorme, cmo va
dirigida de antemano a la bsqueda o denegacin de la hiptesis diagnstica establecida. Quien piense que las exploraciones al azar nos van a dar
el diagnstico objetivo, est intentando suplantar la historia clnica por
una relacin mecanizada con el paciente, del que prescinde de su calidad
de sujeto para considerarlo tan slo en su calidad de organismo.
La mayor parte de los enfermos requieren una exploracin somtica.
Esta debe incluir la auscultacin cardiaca, la determinacin de las cifras
tensionales, la exploracin de fondo de ojo y, cuando menos, una sucinta
exploracin neurolgica (pares craneales, reflejos musculares profundos).
Si obtenemos datos positivos en algunos de estos particulares, la exploracin
debe ser ms precisa en dicho sentido (exploracin electrocardiogrfica, electroencefalogrfica,
campo visual, exploracin de la sensibilidad, de las
funciones cerebelosas y extrapiramidales, radiografas de crneo, exmenes
hematolgicos, serologa, anlisis del liquor, etc.).
La inteligencia y la memoria slo deben ser exploradas cuando deducimos de la entrevista que existen perturbaciones orgnicas que las afectan,
y de las cuales los adultos que nos consultan se quejan en los momentos
iniciales del proceso.
Las funciones mnsticas se indagarn en sus tres aspectos: de fijacin, de evocacin y el caudal mnstico que resta. El primero de ellos se detecta mediante pruebas
sencillas tales como la repeticin de cifras o la ejecucin de formas mediante cerillas
que le han sido construidas previamente y a rengln seguido desordenadas.
Las funciones cognitivas deben ser exploradas en varios niveles. El primero de
ellos concierne a funciones sectoriales, tales como la de la ejecucin de movimientos
y reconocimiento de formas. Con ello se habrn detectado posibles apraxias y agnosias.
Las alteraciones del lenguaje (no slo afsicas) habrn sido entrevistas con anterioridad,
pero ulteriormente pueden ser especficamente exploradas. Para el nivel intelectual propiamente dicho se usan tests estandarizados muy varios, de los cuales el ms conocido
y preciso es el denominado W echsler Adult I ntelligence Scale. El Terman, modificacin
del test de Binet, es de uso ms fcil. Otros tests son el Raven, el Bender, etc.
Otras funciones, tales como la atencin, la asociacin, etc., no tienen
por qu ser exploradas ni tienen demasiada significacin actual, salvo para
la investigacin en sentido estricto. Los datos que precisamos se habrn
deducido de la entrevista misma.
Los llamados tests de personalidad o tests proyectivos nos ofrecen una
perspectiva de la estructura y dinmica del sujeto, nos hacen ostensibles
los factores ms decididores de la motivacin de su conducta y los modos
de conducta que componen sus pautas habituales. Los dos ms usados son
el psicodiagnstico de Rorschach y el test de apercepcin temtica de Murray (TAT).
Introducci~,a la Psiquiatra, 2
30
Los tests proyectivos no son tests de diagnstico clnico, sino de diagnstico psicopatolgico. Por tanto, tienen una funcin complementaria en el sentido de ampliar el
campo de referencias del paciente en niveles que la mera entrevista apenas hubiera
sido suficiente para dilucidar.
Las descripciones de los tests, as como las de las tcnicas de aplicacin corresponden al mbito de la Psicologa Clnica, y no son pertinentes en este momento y lugar.
Sealo tan slo que mientras el Rorschach suministra una formalizacin precisa de los
resultados, referidos a los distintos vectores de la personalidad (inteligencia, afectividad,
modo de aprehensin de la realidad, niy,~ pulsional -sexual y agresivo-), el TAT
(formalizado en la tcnica que usamos) es habitualmente utilizado para la deteccin de
la dinmica del sujeto-objeto (realidad exterior objetiva, figuras parentales, figuras hetero y homosexuales, s-mismo).
'
Otros tests proyectivos usados, aunque con menos frecuencia, son el de Szondi y
el denominado test de relaciones objetales de Phillipson. El test de Szonti tiende a la
deteccin de los vectores pulsionales.
El Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota tcnicamente no es demasiado til. Consta de 550 preguntas que se refieren a
los aspectos fisiolgicos y psicolgicos del sujeto, a las cuales l ha de
responder afirmativa o negativamente. La forma directa de los items no
evita, antes al contrario, la tergiversacin de las respuestas. Es un test
para el diagnstico clnico de fiabilidad escasa.
3 .4.
LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA
La historia clnica psiquitrica debe ser una patobiografa narrada

-a ser posible- por el propio paciente y en parte dirigida por el observador de acuerdo con pautas flexibles que se determinarn sobre la marcha,
al comps de la relacin habida entre l y el paciente. La historia debe ser
transcrita con el lenguaje del paciente, cuando menos entrecomillando prrafos que proceden literalmente de l.
Constituye un grave defecto de muchas historias clnicas el que sean redactadas
recodificando el lenguaje del paciente en un lenguaje tcnico. Si as se hace, evidentemente no se est narrando hechos, sino calificndolos mediante trminos que implican la intromisin del observador en la narracin. As, por ejemplo, no se debe
decir el enfermo aqueja alucinaciones y delirios, sino narrar que el enfermo dice or
voces que me insultan o que en el piso de arriba existen aparatos con los cuales
me torturan y me roban el pensamiento. Son los que lean u oigan la historia clnica
los que deben sacar las consecuencias y discutir entonces la catalogacin de los sntomas. Un sntoma ya catalogado no permite la discusin entre psiquiatras acerca de
esta importantsima cuestin.
Por supuesto, si el paciente es el que incurre en la narracin de carcter tcnico
-circunstancia hoy frecuente, dada la divulgacin temtica de orden psicopatolgico y
psiquitrico, e incluso mdico general-, deber pedrsele que use del lenguaje coloquial.
Pero se tomar buena cuenta de su intento inicial por lo que connota (reafirmacin de
su sel/ a travs de la ostentacin de su status cultural; pretensin de inclinar nuestro
juicio hacia el lado en que l ya lo tiene preestablecido, etc.).
3. Psiquiatra
general
31
La patobiografa debe iniciarse por la narracion de los motivos de la

consulta. La situacin presente deber requerir la mxima extensin, por
cuanto, entre otras cosas, connota acerca de la ndole de la situacin alcanzada hasta motivar el hecho de la consulta en este momento. Desde este
punto de partida se llevar a cabo la historia retrospectiva de la vida del
paciente, sirviendo tan slo de gua el repertorio temtico expuesto al tratar de la entrevista psiquitrica.
3 .5.
DIAGNSTICO
PSIQUITRICO
Tras la entrevista y la redaccin de la historia clnica del paciente se

ha de proceder a un diagnstico. Un diagnstico es la inclusin de una
actividad (sntoma) en una serie de actividades dependientes entre s (sndrome) y la presuncin de que estas ltimas derivan de un factor o factores
etiolgicos, en categoras de clase. As decimos que tal sntoma es miembro de la clase de las seudodenotaciones y a su vez miembro de la subclase
de los alucinemas; o bien decimos que este conjunto de sntomas es miembro de la clase de los sndromes psicticos y de la subclase de los delirantes.
Pero a rengln seguido afirmamos, con mayor o menor verosimilitud, que
esta clase de sndromes pertenece a su vez a la clase de, por ejemplo, las
psicosis orgnicas o funcionales, 'o las neurosis o caracterosis, con lo cual
se acenta entonces el factor etiolgico como caracterstica de la clase
del factor determinante.
En la tradicin mdica que se inicia a finales del XVIII y comienzos
del xrx se tiende al logro de un diagnstico etiolgico. Esta orientacin
est representada en Psiquiatra por la aportacin de KRAEPELIN, que instituye la primera nosologa de base actual. KRAEPELIN, segn es sabido,
dio a la misma un alcance provisional en cuanto a la ordenacin, reconoci
al final de sus das la inespecificidad del sndrome respecto -de la etiologa
del proceso (aportaciones de K. BoNHOEFFFR, crticas de HocHE y BuMKE, etc.), pero su clasificacin nosolgica en especies morbosas psiquitricas no slo qued en pie, sino que an sirve de paradigma de un gran
nmero de escuelas psiquitricas.
Sin embargo, frente al diagnstico nico de KRAEPELIN, sobre lo etiolgico, trazado en principio intuitivamente, luego con el apoyo obtenido
mediante la dilucidacin etiolgica de la parlisis general progresiva de
naturaleza sifiltica, surgi la necesidad de un planteamiento ms abarcativo, en el que se tratara de hacer entrar factores, de otra categora que
la etiolgica, que pudieran dar cuenta de la patogenia y patoplastia
del sndrome. Los primeros intentos sistemticos de esa ndole fueron los
denominados diagnostico polidimensional de KRETSCHMER y diagnstico estructural de BIRNBAUM, que hoy tienen tan slo un valor histrico. En
ellos, no obstante, se contaba con la consideracin de los factores disposicionales de carcter biolgico, junto a los ambientales y psicolgicos. Por
32
Introduccin
a la Psiquiatra,
tanto, las dos instancias, diagnstico nico versus diagnstico mltiple,

tienen su tradicin en Psiquiatra.
El problema fundamental de la Psiquiatra en este contexto del diagnstico estriba en que no es posible proceder con idntico criterio en todos
los mbitos que le conciernen. As, por ejemplo, es claro que el criterio
etiolgico, es decir, de diagnstico nico, podra hasta cierto punto conservarse precisamente en aquellos estratos de la Psiquiatra que son, por
as decirlo, menos intrnsecamente, psiquitricos, como las enfermedades
orgnicas del cerebro que, de vez en vez, cursan con sntomas psquicos.
Pero, como K. ScHNEIDER seal hace cuatro dcadas, incluso en estos
casos, si bien la unidad puede mantenerse en lo etiolgico -todas las
parlisis generales son de una sola etiologa, la sifiltica-, este criterio
no puede sostenerse en lo que respecta a los sntomas y sndromes: las
alucinaciones se presentan en los ms diversos cuadros psiquitricos dependientes de las ms distintas etiologas; los sndromes expansivos se ostentan
en la mana, en la parlisis general progresiva, en el Korsakov, en algunas
esquizofrenias, incluso en ciertas formas de la psicosis senil (presbiofrenia).
La consecuencia de todo ello es que en la actualidad se impone necesariamente el diagnstico mltiple, porque aun reconociendo -esto es
aplicable al mbito de la Patologa general- la existencia de condiciones
necesarias (KANFER y SASLOW) el desencadenamiento del proceso tiene un
gran nmero de condiciones antecedentes. Estas condiciones se hacen manifiestas cuando, tras el diagnstico, se hace preciso instaurar una estrategia
teraputica y pronstica. Es entonces cuando salta a la vista que la condicin necesaria no es suficiente y que es preciso barajar, adems del diagnstico etiolgico, otros tipos de factores, que tambin deciden del diagnstico, y que tienen valor predictivo de acuerdo a la experiencia o a los
resultados del mtodo estadstico (LEDLEY y LusTED).
NoYES y KoLB propugnan que el psiquiatra formule tres tipos de diagnstico: 1) un diagnstico gentico, que abarque los factores constitucionales, somticos, histrico-traumticos . (biogrficos), que representan las
fuentes primarias o determinantes de la enfermedad mental en sentido
amplio; 2) un diagnstico dinmico, que trate de detectar los dinamismos
inconscientes puestos en juego por el sujeto para el control de su angustia,
para la defensa de su sel], etc., esto es, que haga factible la interpretacin
motivacional de la conducta; 3) un diagnstico clnico que atienda al sndrome como forma de reaccin fundamental del sujeto, y desde el cual
se puedan obtener indicaciones tiles acerca del curso probable (pronstico)
del trastorno y los mtodos que se juzgan ms favorables para el tratamiento.
Cada uno de estos tres tipos de diagnstico suministra una clase de
informacin. El psiquiatra debe atender y valorar uno y otro segn el
inters que, para el momento de su relacin con el enfermo, posean stos.
Y barajarlos conjuntamente en la valoracin final del mismo. El diagnstico
gentico acta sobre el factor etiolgico; el dinmico, sobre los factores
psicopatogenticos que motivan la conducta del paciente; el clnico, sobre
33
el sndrome actual (forma clnica) y sobre el valor-pronstico que ste posee,

as como la teraputica que debe seguirse y, por tanto, adquiere un valor
predictivo.
Las manifestaciones clnicas de las enfermedades y alteraciones psiquitricas proceden siempre de la conjuncin de factores que derivan, si nos
atenemos a nuestra concepcin de la teora de niveles de organizacin, de
los siguientes tres planos: 1) el plano organsmico, biolgico; 2) el plano psicolgico o plano del sujeto y de sus relaciones inmediatas; 3) el plano
sociocultural e histrico, en donde el sujeto, y el organismo que lo soporta,
se inserta. El grfico de RICHMOND y LusTMAN, modificado por FREEDMAN,
KAPLAN y SADOCK, orienta en el sentido y la direccin propugnados aqu
(ver figura adjunta).
SOCIOCULTURAL
Estabilidad familiar
Tipos de educacin de los hijos
Nivel econmico
Habitacin urbana o rural
Prolllemas de minoras que Incluyen
prejuicios y condiciones Inadecuadas para la salud, educacin y
bienestar
Influencias raciales y religiosas
Valores
BIOLOGICA
Neuroanatmica
Neuroflslolgica
Neuroqu!mlca y consideraciones semnticas generales
Nivel del desarrollo y maduracin
orgnicos
Factores prenatales y perlnatales
Interacciones madre-hijo: normales (confianza y seguridad) en

comparacin con anomalas basadas en Insuficiencia, dlstorsln y discontinuidad (sentimientos de desconfianza y duda)
Papel del padre
Rivalidad entre hermanos
Inteligencia
Relaciones objetivas en la familia, trabajo, juego y comunidad
Prdidas objetivas que provocan ansiedad. depresin, vergenza
y culpa
Concepto propio: sentido de Identidad contra difusin del papel
Habilidades, talento y creatividad
Tipos de adaptacin y defensas ante el peligro
Nivel del desarrollo emotivo
PSICOLOGICA
34
Introduccin
a la Psiquiatra,
La disposicin de este esquema, segn la teora de niveles de organizacin, vendra tambin representada de esta forma:
Nivel sociocultural e histrico (insercin del sujeto en el grupo, cultura y etapa
histrica).
Nivel psicolgico (del sujeto y relaciones inmediatas).
Nivel organsmico (biolgico
sus relaciones ambientales).
Nivel molecular (bioqumico).
El psiquiatra, en su prctica con cada paciente en concreto, ha de tratar

de determinar en qu nivel se sita el momento etiolgico del problema
y a qu nivel o niveles ha de hacerse referencia para la interpretacin del
cuadro clnico y de los factores determinantes del mismo. Finalmente, sobre
qu nivel o niveles ha de actuar como terapeuta.
Si, de acuerdo con la concepcin del psiquiatra que poseen determinados autores,
en manera alguna le es posible su actuacin como sociatra, deberamos contrarreplicar
preguntando si las limitaciones del psiquiatra no se encuentran tambin en el sentido
de la Biologa y Bioqumica. Mi opinin al respecto es la siguiente: una cuestin sobre
la que apenas cabe discusin alguna es el nivel de intervencin del psiquiatra, que es
el del sujeto. Cuando se obliga a la consideracin de los factores procedentes de los
otros niveles, sus actuaciones no son, efectivamente, psiquitricas sensu stricto: o son
mdico-generales o son las propias del investigador bsico (bioqumico); o, en la direccin contraria, son las propias del socilogo y sociatra.
En mi concepto. si se admite que el nivel de actuacin propio del psiquiatra es el
del sujeto, cualesquiera otras intervenciones en los dems niveles son subsidiarias. Resulta desmesurado exigir al psiquiatra que en todos estos niveles, de los que proceden factores determinantes de' la conducta del sujeto, posea conocimientos protagonistas y de
primera mano, en primer lugar tan enormemente varios y, en segundo lugar, cada uno
de ellos de por s extraordinariamente extensos en el actual desarrollo de los mismos.
La Psiquiatra tendra entonces su propia identidad, aunque, sin contradiccin alguna en sus trminos, se exigiese a s misma como mbito de interdisciplinariedad. Dicho
de otra forma: la Psiqiuatra no se disolvera en la Sociologa y Antropologa cultural
e histrica; tampoco en la Biologa, ni tan siquiera en la Patologa cerebral. Pero
de modo episdico acudira a cualesquiera de estas disciplinas para la complementacin
de un aspecto concreto de sus especficos problemas.
3.6.
EL
PROCESO
DEL DIAGNSTICO
Al tratar de la relacin psiquiatra-paciente no slo he defendido la

necesidad del diagnstico, sino su inevitabilidad. Diagnosticar es clasificar
al objeto con el que nos encontramos; dicho de otro modo: reconocerlo
en su categora de pertenencia a una clase. Cuando estamos fumando un
cigarrillo y tenemos ante nosotros determinados objetos de las ms variadas formas, al reconocerlos como ceniceros los hemos incluido en la
35
clase de los mismos. No slo es una necesidad epistemolgica, pues, sino

pragmtica.
En Psiquiatra el proceso del diagnstico se hace en tres niveles: a) en
el de los sntomas; b) en el conjunto de ellos que compone el sndrome;
e) finalmente, en su posibilidad de encuadramiento de estos ltimos en
procesos segn su naturaleza (biolgica y/o psicolgica). As, por ejemplo,
diagnosticamos una. alucinacin -un acto aislado que captamos y destacamos en un momento dado-; diagnosticamos el contexto -los dems
sntomas- en el que la alucinacin emerge, v. gr., delirio y alteracin de
la memoria de fijacin: diagnosticamos entonces el sndrome como delirante-alucinatorio de. carcter orgnico; y, por ltimo, tratamos de dilucidar si
se trata de una parlisis general progresiva, una atrofia senil o presenil,
o cualquiera de las muchas otras enfermedades crnicas del encfalo, con
lo cual hemos procedido, entonces, al diagnstico del proceso.
Esto quiere . decir que en el curso de la entrevista, mediante la cual hemos conseguido establecer una relacin interpersonal con el paciente, el psiquiatra se ve obligado
a efectuar en realidad una doble relacin, a la cual ya hice referencia: de experto-paciente y de persona-persona. En la relacin, pues, se le ofrece al psiquiatra un doble
discurso: al mismo tiempo que el discurso comunicacional en s, el discurso lgico,
mediante el cual lo odo y visto es clasificado para su encuadramiento diagnstico y,
en consecuencia, poder establecer una estrategia teraputica adecuada.
Dados, por tanto, los tres momentos o niveles diagnsticos -sntoma,

sndrome, proceso- por los que el psiquiatra ha de pasar en el curso de
la observacin del paciente, se exige ahora una reflexin sistematizada
que d cuenta de la teora de los sntomas, la teora de los sndromes y la
teora nosolgica en Psiquiatra.
Las pginas que siguen tratan estas cuestiones de manera pormenorizada
dada la importancia de las mismas.
A)
Los sntomas en Psiquiatra. Teora de los sntomas
1)
Los sntomas son somticos. Los dos tipos de sntomas:

aconductales y de la conducta
Como en el resto de la Medicina, el diagnstico en Psiquiatra se hace

a partir de la deteccin de sntomas, los cuales suministran indicios acerca
de la naturaleza (conocida o todava hipottica) del proceso que consideramos patolgico.
Todos los sntomas que detectamos. en Psiquiatra clnica son sntomas
corporales, 'porque nadie sabe del otro ms que a travs de sus manifestaciones corporales. Corporal es un sntoma tal como una alteracin pupilar
a la luz, una disartria, una modificacin de los reflejos profundos, una
perturbacin de las constantes del liquor, un temblor, etc. Pero corporal
36
es tambin la expresin de la tristeza, de la ansiedad, del pnico o de la

euforia en el rostro del paciente, o la formulacin verbal de que oigo una
voz que me dice que soy invertido, o de que por la calle me siguen y
se hacen seas, o mi mujer me engaa, etc. Y asimismo es corporal la
actitud del paciente que permanece en silencio ante nuestros requerimientos
de que hable, y de la cual inferimos que no quiere formular verbalmente
nada ante nosotros.
Por tanto, todos los sntomas con que hemos de habrnosla en Psiquiatra ocurren en el plano del organismo del sujeto, porque, como antes he
dicho, no hay comunicacin posible sino a travs de la mediacin del cuerpo, ms concretamente, de los distintos sectores del cuerpo. De aqu que
si se carece de una parte de ste, o existe una incapacidad en algn sector
del mismo, se haya de recurrir a otro sector para su expresin. As, si
alguien no posee brazos con los cuales emitir ciertas seales que usualmente
se verifican con elfos, se fuerza el sujeto a expresar sus indicaciones mediante gestos de la cabeza o del tronco, o si carece de la posibilidad de
hablar recurre a otro tipo de seales extra verbales.
Ahora bien, se habla, sin embargo, de sntomas somticos y sntomas
psquicos, tanto en Psiquiatra como en otros mbitos (Psicologa, Psicopatologa, incluso en Medicina general). Lo que se quiere decir con esta
divisin es que determinados sntomas somticos son exclusivamente del
cuerpo, del organismo, en tanto este nivel tiene su propia autonoma. Es
obvio que no se puede mandar a voluntad en el estado de nuestros reflejos
profundos, nuestras alteraciones del liquor o las modificaciones de la
reaccin pupilar a la luz. Tales sntomas, que denominamos somticos, y
a los que deberamos calificar de somticos en sentido estricto, son actividades del organismo resultantes de la perturbacin que tiene lugar en la
totalidad o en parte de ste. Tales actividades no tienen sentido, son simplemente indicios (sntomas, en la acepcin semitica de este vocablo), es
decir, no son conducta; pertenecen, pues, al tipo de actividades que denominamos aconductales ..
Y llamamos sntomas psquicos o mentales a sntomas que, en efecto,
son tambin somticos, porque, como he afirmado, se manifiestan en y con
el soma, pero en los cuales tenemos base suficiente para justipreciar que
son la conclusin de un acto que se inici antes de su expresin somtica,
porque son actos con sentido, que poseen un propsito y una significacin.
En suma, se trata de actos de conducta. Y desde el punto de vista semitico (no mdico) son signos, es decir, sntomas que revelan la modificacin
que en el organismo tiene lugar, seales que van dirigidas al otro (presente
o imaginado) y smbolos por cuanto se. formulan de modo indirecto (smbolos verbales y extraverbales).
En sesumen: 1) todos los sntomas son somticos; 2) los sntomas
(somticos) se dividen en aconductales y conductales; 3) los sntomas aconductales son expresin indiciaria de una alteracin que ocurre slo en el
organismo, por tanto, de naturaleza slo biolgica; 4) los sntomas conductales ( behaviorales, en la jerga psico(pato)lgica norteamericana) son
37
actividades que desde el organismo en el que se verifican remiten al sujeto,

que se vale del organismo para su expresin sgnica y, por tanto, para su
relacin. Son signos convencionales.
Un cierto malentendido surge por la doble acepcin de la palabra sntoma.. En la
acepcin mdica (en la semiologa mdica), sntoma es todo indicio de la presencia de
un proceso patolgico, y en este sentido tanto es sntoma la fiebre que, a veces, aparece en un catatnico, cuanto las formulaciones verbales que hace en forma de conducta
extravagante de este tipo verbal.
Pero en semitica, sntoma es indicio de que algo acontece en una parte o en
todo. el organismo, y ese algo puede ser de carcter normal o patolgico. As, un bostezo es sntoma de cansancio, o de hambre, o de sueo; un ataque epilptico, sntoma
de un proceso no usual en el organismo, mediante el cual se produce una hiperexcitabilidad de grupos neuronales del cortex o del tronco del encfalo. En estos casos,
normales o patolgicos, el sntoma queda como tal, en mero indicio. Pero en otros
casos, por ejemplo en un acto de conducta tal como la respuesta a un interrogante, el
acto de conducta es un signo que, como tal, se compone de tres segmentos: el sntoma
(en el organismo se ha producido una estimulacin por la pregunta y una accin representada por la respuesta); la seal, por cuanto la respuesta va dirigida al que
pregunta; el smbolo, en virtud de que pregunta y respuesta no son el objeto en
cuestin, sino los smbolos verbales o extraverbales a los que se hace referencia por
ambos interlocutores. Por tanto, en semitica el sntoma o aparece aislado, como mero
indicio, o dentro de un conjunto, el que representa el signo.
Si tratamos de homologar la semiologa mdica y la semitica hemos de decir: los
sntomas aconductales son meros sntomas; los sntomas conductales son, en propiedad,
signos (sntoma + seal + smbolo).
Para toda esta cuestin el lector deber repasar lo dicho en el volumen 1 de este
texto.. 2.Q y
SS.
Si damos, pues, al trmino sntoma la categora, adems de indicio,

de indicio patolgico, es decir, del proceso patolgico del cual es expresin
tan slo mnima, podemos resucitar la vieja biparticin de los sntomas
que haca E. BLEULER, cuando los divida en fisigenos y psicgenos. Los
aconductales seran expresin del trastorno fisiolgico que ocurre exclusivamente en el organismo, es decir, en ltima instancia, perturbaciones funcionales. Mientras los sntomas de la conducta seran psicgenos, no porque en ellos no participe el organismo, que siempre ha de participar para
su ejecucin, sino porque son expresin, ante todo, del sujeto, son signos
emitidos por ste en condiciones anmalas y que suscitan relaciones interpersonales, y en general objetales, anmalas.
La distincin tiene que ser establecida claramente, cuando menos -en
el plano conceptual, porque es decisiva a la hora de justipreciar el valor
de una y otra clase de sntomas.
.
La distincin es, sin embargo, fcil. Un sntoma aconductal no posee
sentido, significacin, propsito. Una alteracin metablica en las psicosis
paranoides agudas o en las esquizofrenias agudas no tiene, ni puede tener,
contenido, tema. Lo mismo ocurre en las alteraciones pupilares que acontecen en la parlisis general sifiltica (parlisis general progresiva, p.g.p.).
38
Tanto da, en este momento, que los sntomas aconductales sean de la

esfera neurolgica o del soma restante. Pero en todo caso es obvio que
la cuestin es distinta en el caso de las fobias, obsesiones, alucinemas o
deliremas: tambin stos son sntomas, pero tienen contenido, poseen un
tema, y ambos, tema o contenido, pertenecen al sujeto. El paradigma de
esta diferenciacin es posible verlo en el caso de las psicosis denominadas
alcohlicas: la perturbacin somtica, fisigena, podra ser idntica en dos
sujetos con tales psicosis, pongamos por caso un delirium tremens. Pero
sta no es condicin suficiente para explicar por qu uno de los pacientes
tiene alucinemas zoomrficos y otro de voces que hacen burla de l. Forzosamente el tema o el contenido, que nos lleva de la mano a la calificacin de un sntoma como psquico, mental o behavioral, remite al sujeto,
a su perfil biogrfico en suma.
Recordemos ahora el principio de que todo puede ser conducta
(vol. 1, 2.1.3.1). Esto significa que tambin en condiciones patolgicas
un sntoma puede hacerse pasar por aconductal cuando en realidad es
conducta. Sirva de ejemplo el ataque histrico: la persona que se desmaya
y lleva a cabo una serie de movimientos de agitacin en los que se tira
del cabello, trata de romper la ropa o de agredir, etc., est llevando a
cabo una serie de actos de conducta cuyo propsito primero es que se
considere aconductal, al modo como lo es un sncope o una crisis epilptica. Precisamente la dificultad diagnstica entre la valoracin de una crisis como de un tipo u otro estriba en que muchas veces no es posible
dirimir, de entrada, si la crisis es conducta o es aconductal; dicho de otra
forma: si est involucrado el sujeto, como en el primer caso, o no lo est,
como en los segundos.
Tambin el simulador hace idnticamente, aunque por un mecanismo
distinto (ver Simulacin, vol 3). El simulador trata, las ms de las veces,
de ostentar sntomas que sean considerados aconductales, esto es, de su
organismo, como si fueran independientes, en este caso, de su voluntad;
y en la medida en que aisladamente cada sntoma es meramente un indicio, nos exigimos a nosotros mismos la bsqueda de otros sntomas que
corroboren el supuesto de que o son sntomas realmente aconductales o de
conducta, aunque no lo parezcan. Una parapleja simulada naturalmente
que ni presenta otros sntomas tales como babinski y sucedneos ni tampoco alteracin de los reflejos patelares y aquleos. Es una conducta parapljica.
Pero tambin la simulacin puede hacerse en el plano de los sntomas
conductales, como cuando se simula una psicosis o una demencia (sndrome
de GANSER). Entonces el problema de la filiacin del sntoma no tiene lugar,
naturalmente, entre sntoma aconductal y de conducta, sino respecto de la
autenticidad de la conducta que se ostenta, o dicho de otra forma: sobre
si el sntoma de la conducta que aprehendemos es realmente psictica o
neurtica, o no lo es.
En resumen, en Psiquiatra clnica encontramos la siguiente serie de
sntomas, que estimo de gran valor heurstico:
39
a) Aconductales, dependientes de una alteracin biolgica (fisigenos).

b) Conductales, derivados de una alteracin psicolgica, del sujeto
(psicgenos).
b.1) Seudoaconductales, cuando adoptan la forma aconductal (sntomas neurticos e histricos, de conversin somtica).
b.2) Seudoanormales.
b.2.1) Seudoanormales seudoaconductales, cuando adquieren la forma
de una alteracin biolgica (simulacin de enfermedad corporal).
b.2.2) Seudoanormales seudoconductales, cuando revisten la forma
de una alteracin psicolgica (simulacin de enfermedad psquica).
El psiquiatra, incluso el mdico general, debe tener en cuenta, adems,
las siguientes posibilidades que en la prctica clnica se ofrecen:
a) La combinacin de sntomas aconductales y conductales es prcticamente regular. As, por ejemplo, no es fcil encontrar disturbios neurticos que no muestren adems sntomas corporales, resultado de la ansiedad del paciente, por ejemplo, extrasstoles, taquicardia, etctera.
b) Es sumamente frecuente la combinacin de sntomas conductales
y seudoaconductales. Lo que se denomina beneficio secundario de la
enfermedad en el caso de neurosis histricas es un ejemplo de ello: existe
un disturbio neurtico de tipo conducta!, pero algunos de los sntomas
pueden hacerse seudoaconductales con miras a la obtencin de demandas
de afecto que la simple ostentacin de los sntomas conductales no consigue.
e) La existencia de sntomas aconductales y/ o conductales no contradice la presencia, adems, de sntomas seudoaconductales, Tal es el caso del
epilptico que hace adems crisis histricas; o el psictico que hace idnticas crisis histricas.
d) La existencia de sntomas aconductales y/ o conductales no se
opone a la presencia tambin de seudoanormales de uno u otro tipo. Tal
es el caso del enfermo somtico que, adems, se inventa sntomas de la
misma esfera.
Asist en cierta ocasin a un obrero con un sndrome citico por hernia discal
Ls-S1. El paciente no haba sido explorado neurolgicamente en las consultas de las
que requera informes para una indemnizacin por accidente laboral. Consecutivamente
comenz a 'simular sntomas de claudicacin de tal magnitud que de entrada era catalogado como simulador, y rechazado en consecuencia como enfermo supuestamente orgnico. Lo que hube de pedirle cuando acudi a m es que dejase de simular y que me
permitiese mostrar la objetividad de sus alteraciones neurolgicas. La indemnizacin se
obtuvo tan slo tras la. demostracin ante el tribunal de la abolicin de un aquleo, la
hipotona de, un pie pndulo y una discreta atrofia gemelar en el mismo lado.
Tambin en el plano psicolgico pueden combinarse sntomas conductales anormales y seudoanormales.
40
Muchos esquizofrnicos son, adems, autnticos simuladores ante determinadas situaciones. Lo son de antemano, como estructura de la personalidad previa al estallido
de la psicosis.
e) Finalmente, unos sntomas seudoanormales y seudoconductales pueden ser la etapa inicial de otra ulterior, en la que los sntomas son ya
conductales anmalos en sentido estricto.
Cuando trate la simulacin aludir a un caso que se inici con la simulacin de una
psicosis, que fue sustituida luego por. una psicosis paranoide crnica. El problema mismo de la simulacin, como .ya entrevieron en la Psiquiatra clsica (por ejemplo,
BuMKE), no es tan simple como a primera vista parece y no puede ser planteado como
una mera . representacin las ms de las veces burda.
Lo fundamental, pues, para el psiquiatra clnico es dirimir la categora

de los muchos sntomas que el paciente muestra. Pero esto, que sin duda
es un problema prctico, ha de sustentarse sobre una teora de los sntomas, del modo como aqu ha sido intentado. Porque en realidad nicamente
mediante una teora puede resolverse no slo el problema casustico de
cada da, sino problemas futuros.
Pensemos, sobre esto, que la falta de una teora sistemtica de los sntomas ha
sido perceptible a lo largo de l~ historia de la Medicina, incluso en sus etapas ms
recientes. Hasta mediados del siglo XIX la epilepsia era considerada una neurosis, y,
por lo tanto, homologada a la histeria con crisis. Todava en tratados de Psiquiatra de
hace unas dcadas se habla de la histeroepilepsia, no para aludir ton ella a la combinacin de crisis de uno y otro tipo, sino para convenir en la produccin histrica de
crisis epilpticas. Otro ejemplo: en el Tratado de enfermedades nerviosas, de R. Brxo
(tercera edicin, Basilea, 1925), la corea de Sydenhan es incluida entre las neurosis,
y slo la dilucidacin de la etiologa reumtica, ulteriormente, trasvas los sntomas
coreicos motores del nivel conducta! al aconductal. Los ejemplos podran multiplicarse,
pongamos por caso, las distonas de torsin, calambres profesionales, etc. An no sabemos si la enfermedad de los tics (GILLE DE LA TouRETTE)es una enfermedad somtica,
neurolgica, o la expresin de una grave neurosis, y, por lo tanto, si los tics son actividades aconductales o de conducta (movimientos obsesivos).
2)
La valoracin de los sntomas
La primera tarea, pues, con que ha de enfrentarse el psiquiatra es la

catalogacin categorial de los sntomas.
Una vez verificada, el sntoma tiene que ser valorado. Qu significa
esto?
No todos los sntomas tienen el mismo valor indiciario. En Patologa
general ocurre igual. Un vmito tiene escaso valor indiciario, mientras lo
posee mayor una hiperglucemia y ms an una serologa de les positiva.
Pero tampoco en este mbito dejan de ser meros indicios, y as incluso
3.
Psiquiatra
general
41
una serologa de les positrva puede darse en alguna otra circunstancia,

si se quiere excepcional, distinta a Ja sfilis.
El valor indiciario de los sntomas aconductales es casi siempre mayor
que el de los conductales, es decir, que en la exploracin de un paciente
psiquitrico los sntomas somticos propiamente dichos tienen mayor valor
de presuncin diagnstica que el de los sntomas conductales o psquicos.
En Medicina se suele hablar de sntomas especficos, de sntomas patognomnicos,
etctera. Con ello. quiere decirse que existen sntomas que por s conducen a la determinacin de la naturaleza del proceso. patolgico del cual -lo que sera una contradictio in terminis- es expresin. Por definicin tales sntomas no existen, porque ello
supondra la negacin del concepto mismo de sntoma como indicio.
En Psiquatra tambin se han hecho intentos de establecer sntomas de rango distinto. As, BLEULER hablaba de sntomas bsicos y secundarios (otras veces de primarios y de secundarios), con lo que pretenda hacer notar la dependencia de los bsicos o primarios directamente del proceso, mientras a los segundos les confera el papel
de sntomas de conducta, referidos ms al sujeto que el proceso que padece.
K. SCHNEIDER estableci para la esquizofrenia y la maniacodepresivalos denominados sntomas de primer orden. En ediciones posteriores de su monografa sobre el tema
fue matizando la valoracin de estos sntomas, y as, en la ltima edicin de Patopsicologia clnica advierte lo siguiente, refirindose a los sntomas de primer orden de la
esquizofrenia: all donde se hallen francamente presentes y no se encuentren enfermedades somticas bsicas, hablamos . clnicamente y con reserva de esquizofrenia. He
transcrito este prrafo porque, en general, ha sido desvirtuado su pensamiento y elevado a una categora dogmtica que K. ScHN'EIDER estaba lejos de pretender. ScHNEIDER
exige que: 1) tales sntomas de primer orden estn francamente presentes, es decir, que
no haya gnero de dudas (en otro momento de este mismo trabajo dice: tan slo se
pueden estimar como vlidos los datos absolutamente claros y unvocos; y hablando
de las alucinaciones del esquizofrnico aade:' para la estimacin y calificacin [de las
alucinaciones] ser preciso apelar a descripciones claras y detalladas); 2) que no
exista enfermedad somtica bsica, lo que significa que no les confiere por s a los sntomas de primer orden valor patognomnica, ya que tambin en otros procesos distintos a la esquizofrenia podran hallarse tales sntomas; 3) an as hablamos clnicamente y con reserva de esquizofrenia.
Frente a esta valoracin indiciaria lgicamente correcta del sntoma de primer orden
por K. ScHNEIDER, LPEZ IBoR, opuestamente, afirma: la presencia de un sntoma
de primer orden justifica el diagnstico de esquizofrenia, afirmacin dogmtica que
se opone radicalmente, por su misma contradictoriedad, con la teora lgica del sntoma
como indicio. Apenas hay que advertir las trascendentales consecuencias que posee
la adopcin de este criterio dogmtico imprudente, que se basta y sobra con la presencia de un sntoma para el diagnstico de un proceso que implica tantas variables
de estado, curso y final.
Es lgico que ante los sntomas --como actividades aisladas- se adopte la mayor
prudencia en su referencia al diagnstico. El sntoma es una actividad aislada, aconductal si es corporal, conducta! si es de las que se conocen con el nombre de mentales
o psquicas. Pero hemos dicho reiteradamente a lo largo de este texto que el valor
de un acto -es. decir, su significacin- deriva de su uso en un contexto. Por tanto,
aislada del contexto una actividad, en este caso un sntoma, slo puede tener un valor
de presuncin, de indicio -digmoslo una vez ms- de diagnstico.
42
Por eso, obra el clnico de modo correctamente lgico tratando de

buscar las siguientes dos cosas: a) Mayor nmero de sntomas que, por
acumulacins incrementen el valor de cada uno de ellos en su referencia
al diagnstico posible. De esta forma, cuando encontramos un Argill-Robertson justificamos el anlisis del liquor en busca de una positividad de
las reacciones a la sfilis, o exploramos la articulacin del lenguaje para
determinar si existe o no una disartria. O ante la presencia de alucinaciones auditivas tratamos de indagar si existen fenmenos de sonorizacin
y robo del pensamiento, deliremas de tipo I, interceptacin del curso del
lenguaje, etc., que en conjunto incrementen la posibilidad diagnstica de
una psicosis esquizofrnica. b) No slo pretende encontrar sntomas que,
de modo coherente, se anen para esta elevacin de la presuncin diagnstica, sino tambin lo opuesto, a saber: indaga la existencia de sntomas
indiciarios de cualesquiera otros procesos patolgicos, que contradigan al
ms presumible, y con ello lleva a .cabo un diagnstico diferencial en sentido estricto.
3)
La interpretacin de tas sntomas
Los sntomas aprehendidos y valorados como aconductales o conductales son ahora interpretados. En los primeros, se tratar de una explicacin
biolgica; en los segundos, de una explicacin psicolgica.
Conviene advertir, no obstante, que tambin la interpretacin del sntoma, como actividad aislada, exige la mxima prudencia, puesto que al
fin y a la postre se trata de una interpretacin patognica, fisio o psicopatolgica. Por consiguiente, est implicada en ella de alguna manera una
hiptesis acerca de la naturaleza del proceso que ha hecho posible el sntoma. El carcter, rango o categora indiciaria del sntoma no debe perderse de vista en momento alguno antes de proceder a interpretaciones
patognicas precipitadas.
Este reproche puede hacerse con frecuencia a la conducta de muchos psicoanalistas
cuando proceden a interpretacionesen cortocircuito: dado un acto de conducta descubren no slo el contexto interno en el que emerge, sino, adems, la motivacin
inmediata y mediata. Es necesario subrayar el carcter algico de este proceder que
evita los pasos lgicos necesarios -acumulacin de otros sntomas, ampliacin clara
del contexto--, y en su lugar procede a saltos apriorsticos que desacreditan inevitablemente al que los efecta y, secundariamente,a la teora sobre que se sustenta.
B)
Los sndromes psiquitricos
1)
Teora lgica de los sndromes
Si un sntoma es, como he dicho, un acto aislado, conducta! o aconductal, en este caso de categora patolgica (podra no serlo, y ser conside-
43
rado como de dicha categora en un primer momento), y si, en la medida

en que, captado fuera de contexto, posee tan slo rango de indicio respecto
del proceso patolgico que lo provoca, el conjunto de sntomas, en una
consideracin sincrnica, como tambin ha sido aseverado arites, eleva la
probabilidad de acierto en la presuncin diagnstica verificada.
Un sndrome es, sencillamente, un conjunto de sntomas. Dicho de
otra forma, un sndrome es el contexto en el que cada sntoma se ofrece.
Ahora bien, el contexto de cada sntoma es el conjunto de los restantes.
Del mismo modo en que- el contexto de la palabra bueno lo componen
las restantes palabras de la frase el [bueno] de Juan se nos pone de
malhumor cada dos por tres, y el nos adquiere todo su significado
estructural en el conjunto de las palabras restantes el bueno de Juan
se [nos] pone de malhumor cada dos por tres, as el contexto, v. gr., de
un sndrome psictico denominado alucinatorio lo componen eventualmente
los siguientes sntomas: deliremas, disgregacin del pensamiento, conducta
extraa, perplejidad y, por supuesto, alucinaciones. Pero tambin podramos decir que estamos en presencia de un sndrome delirante o un sndrome disociativo o un sndrome perplejo, etctera.
Un sndrome es, tambin, formulado de otra forma, la denominacin
de una clase, de la cual los sntomas que lo componen son miembros componentes de la citada clase. La clase del sndrome alucinatorio comprende,
como miembros de ella, a todos los sntomas antes descritos, incluidas las
alucinaciones.
El nombre del sndrome, como se ha sealado con el ejemplo, suele, por
lo general, darse a partir del sntoma que para el observador adquiere mxima relevancia, lo que no deja de ser una desgracia heredada de los usos
habituales -muchas veces incorrectos desde el punto de vista lgico, como
acabamos de ver- del lenguaje psiquitrico.
Sin embargo, en la actualidad existe una tendencia vigorosa al establecimiento de formulaciones lgicas correctas para la clase de los sndromes -los denominados grandes sndromes-, dentro de las cuales es
factible determinar subclases para subconjuntos de sntomas.
As, frente a la clasificacin antigua de los sndromes en fbicos, obsesivos, paranoides, alucinatorios, catatnicos, del estado de la conciencia, demenciales, etc., hoy
todos ellos son considerados subclase de grandes sndromes. De esta forma contamos
en nuestra operatividad con los siguientes niveles lgicos:
Primer nivel: sntomas.
Segundo nivel: subclase de sndromes (sndromes menores; subsndromes).
Tercer nivel: clase de sndromes (sndromes mayores; sndromes sensu stricto).
Unos ejemplos aclararn lo que se quiere decir: hay pacientes que

muestran temores a las alturas junto a taquicardia, sensaciones de ascenso
visceral, temblor, inestabilidad corporal, sensaciones vertiginosas, etc. Otros,
muestran actos obsesivos, pensamiento rgido, escrpulos. Nos encentra-
Introduccin
44
a la Psiquiatra, 2
mos aqu con un subsndrome fbico y un subsndrome obsesivo, pero

ambos pertenecen a la clase del sndrome neurtico. Otro tanto ocurre
e~ diferent~ mbito: pacientes que muestran alucinaciones, deliremas, estereotipias; otros que presentan puerilismo, actitudes catatnicas, disgregacin del pensamiento. El primero de los subsndromes podra ser calificado de delirantealucinatorio, el segundo de catatnico. Pero ambos pertenecen a la clase del sndrome psictico.
Ss
00
s =sntoma
Ss = subsndrome
S =sndrome
Ss
O de esta otra forma:
subsndrome fbico
. ss
.{
subslndrome obsesivo {
Sndrome neurtico
subsndrome histrico { ~
subsndrome ansioso
{s
Cada uno de los subsndromes constituido a su vez por los sntomas correspondientes.
3. Psiquiatra
45
general
La ventaja de este planteamiento lgico de sntomas, subsndromes y

sndromes estriba en lo siguiente: 1) Permite considerar la inclusin de
sntomas en dos o ms subconjuntos; por ejemplo, algunos sntomas del
subconjunto fbico pueden pertenecer tambin al subconjunto obsesivo,
con lo cual se comprende lgicamente este hecho psicolgico de un sntoma
que resulta ser comn, lo que tiene a su vez implicaciones de toda ndole,
por ejemplo genticas. As, si la angustia es un sntoma que aparece incluido
en los subsndromes ansioso, fbico y obsesivo, parece plausible que dicho
sntoma deba considerarse relevante a la hora de plasmarse como indicio del
proceso psicopatolgico comn. El siguiente esquema muestra esto que digo
grficamente:
opresin
precordial
taquicardia
sudoracin
acatisia
(para simplificar he excluido muchos otros de los subsndromes del sndrome

neurtico y, asimismo, he reducido la enumeracin de los sntomas que
los componen, respectivamente). 2) Permite dar cabida a hechos de la
realidad emprica clnica, a saber, la presencia de sntomas o subsndromes
neurticos en conjuntos psicticos. No se tratara, pues, de que tales sntomas neurticos no fueran de esta naturaleza, sino que en la prctica
clnica se pueden ofrecer juntamente. As, por ejemplo, es evidente que
muchos esquizofrnicos presentan sntomas o subsndromes neurticos (con
frecuencia obsesivos). Pero estos sntomas obsesivos son autnticamente
neurticos, no son delirios que adoptan la forma aparente de obsesiones.
De este modo se resolveran problemas como el de las esquizofrenias mal
llamadas seudoneurticas, que en realidad son neurosis y psicosis que
coexisten en un mismo sujeto, del mismo modo que puede coexistir- una
46
psicosis orgamca (la epilepsia) con sntomas histricos. Tambin quedara

resuelto el problema de los border-line, que ha sido introducido para
confundir en lugar de explicar.
Estas dos consideraciones permiten superar otras concepciones de los sndromes
psiquitricos que hoy siguen estando vigentes para muchos y que, desde mi punto de
vista, deben ser estimadas como insostenibles. Har referencia a algunas tesis, en la
medida que an son compartidas en muchas escuelas psiquitricas y figuran en muchos
textos de Psiquiatra:
a) La tesis de A. HocHE acerca de los sndromes preestablecidos. Este autor sostuvo que los sndromes psiquitricos representan la movilizacin de estructuras anatomofisiolgicas de alguna manera conectadas entre s, pero perturbadas mediante el
acontecimiento patolgico, morboso. Los sndromes, pues, estaran prefigurados, y ante
una noxa (en sentido amplio) emergeran como manifestacin del proceso. En esta
concepcin hay una notoria negacin de la realidad clnica, pues es evidente que
cuando HocHE piensa en trminos de sndrome esquizofrnico o manaco o depresivo
atiende ante todo a los sntomas estadsticamente ms relevantes: por ejemplo, el
conjunto tristeza-inhibicin-autorreproches, o el de euforia-excitacin-expansindelirante.
Ahora bien, dnde situar los dems sntomas que, tambin, se ostentan en tales
sndromes? Cmo explicar, mediante la prefiguracin mecnica, la presencia en el
sndrome depresivo y/ o manaco de, por ejemplo, sntomas histricos o de confusin
o de estupor? Esta tesis mecanicista, inspirada en el modelo del ataque epilptico, puede
ser desechada porque no responde a la realidad clnica psiquitrica.
b) La tesis de KLEIST. K. KLEIST dividi los sndromes psiquitricos en homnomos (de alguna manera preexistentes en la denominada vida psquica normal) y heternomos, es decir, constituidos por sntomas que aparecen con carcter de nuevo, de
acuerdo al modelo de que tales sndromes obedecen a. un proceso patolgico idntico
a cualquier otro de la patologa general y que se conciben como enfermedades. Ello
sera debido a que en los primeros las condiciones cerebrales que los hacen posibles
son, por decirlo as, meras exageraciones de las existentes en el estado que reputamos
normal; mientras que en los segundos -los sndromes heternomos- una brusca intervencin en los procesos cerebrales dara lugar a condiciones completamente nuevas, que
a su vez provocaran la irrupcin de sntomas -psicticos- cualitativamente dispares
a los normales y homnomos.
Una idea de la vaguedad que resulta de esta agrupacin sindrmica, constituida sin
base terica suficiente, puede obtenerse con la simple lectura de la clasificacin sindrmica de KLEIST que a continuacin transcribo:
1.
Sndromes hom6nomos:
maniaco y melanclico;
disfrico y eufrico;
ansioso y de felicidad ( Glcksyndrom );
paranoicos.
2.
Sndromes intermedios:
incoherencia y estupor;
hipercinesia-acinesia;
3. Psiquiatra
general
47
alteraciones de las tendencias (negativismo y accesibilidad, autismo y extroversin, estereotipias o iteracin);

obsesivos, impulsivos e instintivos;
sugestibilidad histrica con fijacin de representaciones, represiones, etc.;
debilidad irritable;
alucinosis;
confabulaciones y excitacin fantstica;
estados de influenciacin e inspiracin;
estados de autorrelacin y extraeza, perplejidad y familiaridad.
3. Sndromes heternomos:
inconsciencia, ausencia;
hipersomnia, narcolepsia;
estados crepusculares;
sndromes delirantes (confusional, delirium);
sndrome amnstico;
estados de deterioracin afectiva;
estados de disgregacin conceptual y verbal con alteraciones paralgicas y parafsicas;
estados de dficit de las iniciativas, con perturbaciones algicas y agramticas;
estados de defecto del carcter.
e) La clasificacin de LANGE. Ms ajustada a los aspectos formales, y al propio
tiempo con una referencia a lo etiolgico, es la clasificacin de J. LANG'E en siete
sndromes:
l.
Exgenos y perturbaciones de la conciencia:

sndrome demencial orgnico, de forma especial el amnstico;
sndrome neurastnico o hiperestesicoemocional;
obnubilacin;
delirio (como delirium);
amencia;
estado crepuscular.
2. Sndromes espasmdicos:
acceso epilptico;
acceso tetnico;
acceso histrico.
3. Sndromes discinticos:
estupor;
hipercinesia;
complejo catatnico.
4. La alucinosis.
5.
Sndrmes delirantes:
paranoico;
parafrnico;
formaciones delirantes de los encarcelados.
48
Introduccin
6.
a la Psiquiatra,
Sndromes emocionales:
depresivo;
ansioso;
maniaco;
distmico.
Sndromes nerviosos:
neurastnico;
hipocondriaco;
obsesivo;
histrico;
querulante;
despersonalizacin.
No podemos entrar en la enumeracin de otras clasificaciones sindrmicas, algunas

referidas a determinados grupos de procesos, como la que llev a cabo CARL ScHNEIDER
para la esquizofrenia. Sus Syntomverbande (asociaciones sintomticas) en la esquizofrenia -del pensamiento saltgrado, del pensamiento intervenido y del pensamiento embolismtico-e- son una radical especulacin.
2)
Los grandes sndromes (o sndromes sensu stricto)

Son cuatro:
a)
b)
e)
d)
El
El
El
El
sndrome
sndrome
sndrome
sndrome
neurtico.
caracterial o caractersico (o psicoptico).
psictico.
orgnico-cerebral
A continuacin describir a grandes rasgos los cuatro sndromes enumerados.

a) El sndrome neurtico.-En el primer plano del mismo est la
angustia, a partir de la cual surgen los restantes subsndromes con los
sntomas correspondientes a cada uno de ellos. El sentido de realidad se
conserva incluso sobre el carcter mismo de las manifestaciones sintomticas que se ostentan. Las pautas de conducta del paciente derivan directamente, bien de la expresin de la angustia, bien de la defensa de la
misma.
b) "El sndrome caractersico (denominado tambin caracterial y psicoptico).-La dominante es la estabilizacin de una estructura del sel/
en virtud de la cual las pautas de conducta del sujeto se caracterizan por
la determinacin y la incapacidad para adecuarse a las modificaciones constan tes del entorno. Se conserva el sentido de realidad.
e) El sndrome psictico.-Lo caracterstico de este sndrome es la
alteracin de los juicios de realidad interna y/ o externa, pese a la inte-
3. Psiquiatra
general
49
gridad instrumental (procesos cognitivos, funciones mnsticas, estado de

la conciencia o vigilancia) .
d) El sndrome orgnico-cerebral.-La perturbacin instrumental condicionante de la conducta est perturbada, de forma que los procesos
cognitivos, las funciones mnsticas y el estado de vigilancia determinan
los sntomas caractersticos, bien de modo permanente, bien transitorio.
3)
Los sub sndromes o sndromes menores
A cada uno de los grandes sndromes descritos corresponden diversas

formas de manifestacin ms o menos precisas, de acuerdo a las posibilidades de inclusin recproca de determinados sntomas en ms de un
subconjunto. Componen lo que se denomina formas clnicas de los distintos procesos psiquitricos: neurticos, caractersicos, psicticos y organicocerebrales. Por esta razn, es superflua su descripcin pormenorizada
en este momento. Me limitar a enumerarlos, remitiendo al lector a los
captulos y apartados correspondientes.
a) Los
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
subsndromes neurticos (ver 4.1):

ansioso
fbico
obsesivo
depresivo
de despersonalizacin
de conversin o sndrome histrico
hipocondriaco-neurastnico
b) Los subsndromes caractersticos (ver 4.2):

1) astnico
2) histrico
3) de dependencia
4) anancstico
5) asocial
6) agresivo
7) paranoide
8) esquizoide
9) cicloide
etctera
e) Los
1)
2)
3)
subsndromes psicticos:
afectivo: maniaco, depresivo, distmico (ver 4.3.1)
delirante: paranoide (ver 4.3.2.2)
disociativo-autista (ver 4.3.3)
d) Los subsndromes orgnico-cerebrales(ver 4.4.3):

1) de dficit cognitivo (demencial; oligofrnico)
2) amnstico
3) del nivel de vigilancia (polos: hipervigilancia-coma)
50
C)
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
La clasificacin de las alteraciones psiquitricas. Nosologa
Los intentos de clasificacin de los procesos psquicos constituyen una

parte decisiva de la historia del pensamiento psiquitrico. Proceden del
proyecto de homologar la Psiquiatra a la Medicina en general y, por tanto,
la posibilidad de describir especies morbosas, al modo como en la
Patologa interna lo iniciara SYDENHAN. En ltima instancia, se trata de
poner un marco a la realidad, en este caso la realidad de los procesos
patolgicos, como en otro orden de cosas haba hecho LINNEO en Biologa.
En cierto sentido se trata de un proyecto que nace desfasado, cuando menos en
el mbito de la Psiquiatra, cuando ya ha tenido lugar la crisis en la Biologa que
acaece tras la aparicin de la obra de DARWIN. Cuando la especie morbosa, psiquitrica o mdicogeneral, se considera un hecho biolgico, el propio concepto de especie
ha sido por entonces gravemente cuestionado.
No obstante, la clasificacin nosolgica es un hecho inevitable y absolutamente
preciso para las tareas de investigacin. Significa, desde mi punto de vista, una ligereza considerar que puede prescindirse de ella. Lo que s importa sobremanera es
tener en cuenta las siguientes dos cosas: a) toda clasificacin nosolgica, en Psiquiatra
ms que en ninguna otra esfera del conocimiento mdico, debe partir de un modelo
-etiolgico, clnico, dinmico-- perfectamente demarcado y adems sostenido de
modo constante a lo largo y lo ancho del proyecto clasificador; b) la clasificacin nosolgica debe estar impregnada del sentido de provisionalidad, puesto que, cualquiera que
sea el criterio del que se parta, est sujeto a progreso y, por lo tanto, a modificacin del
estatuto nosolgico. Mientras hay quien considera un defecto la provisionalidad de
una clasificacin, pienso que la conciencia de la misma significa la supeditacin del
esquema (nosqlgico), que necesariamente no es otra cosa sino una hiptesis de trabajo,
a la realidad ffctica. LuxEMBURGER expres esto con precisin: Nuestras clasificaciones
clnicas, mejor nosolgicas, nacen de una necesidad y no es posible prescindir de ellas
por el orden y claridad. Pero supondran un perjuicio si, por consideraciones prcticas,
se erigieran en canon y se les reconociera la intangibilidad de un dogma.
Como en toda ciencia emprica, tambin en Psiquiatra la realidad es la que manda
sobre nuestros esquemas. Por tanto, es perfectamente legtimo, y en modo alguno
escandaloso, que la concepcin que cada cual posea acerca de lo que estima la
realidad de los procesos que considera anormales o patolgicos determine su propia
nosovisin. En ningn mbito de la ciencia emprica puede obtenerse un consensus doctorum, si bien debe exigirse en todo momento la mayor cautela en la propuesta de
esquemas generales como los que representan los proyectos de clasificacin.
Sera una simplificacin sostener que las clasificaciones nosolgicas obedecen a
razones, por decirlo as, nacionales. No hay una clasificacin alemana o francesa
o norteamericana, porque en cada uno de estos espacios geogrficos las escuelas
psiquitricas se han caracterizado por su diversidad. Pensemos que, por ejemplo, dentro
de la Psiquiatra germana han coexistido la nosologa kraepeliniana junto a la de
KLEIST-LEONHARD y la de K. ScHNEIDER. Naturalmente que hay algunos parmetros
comunes en todas ellas, pero tambin los hay entre stas y las que han sido ofrecidas
en otros pases.
La necesidad de una precisa demarcacin que haga factible tareas de investigacin
gentica, bioqumica, psicopatolgica, clnica, de pronstico y teraputica, ha hecho
51
que algunas instituciones -por
ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud (ICD:
I nternational Classijication of Diseasesi o el Comit de Nomenclatura y Estadstica de

la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM I y II: Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders )- propongan clasificaciones que puedan ser aceptadas cuando
menos por una mayora. La revisin peridica de las mismas revela, por parte de los
comits correspondientes, de qu modo estas clasificaciones han de ajustarse a los
progresos de nuestros conocimientos acontecidos despus de una enunciacin nosolgica
de fecha anterior.
Hace aos dediqu una extensa monografa a los problemas que suscita una teora
nosolgica en Psiquiatra (CASTILLA DEL PINO), por cuanto no es posible hoy da
mantener el criterio nico, por ejemplo, etiolgico, en todo el campo que la Psiquiatra
abarca. LEHMANN ha hecho recientemente una discusin crtica del problema nosopsiquitrico. PICHOT, por otra parte, abundando en las dificultades que existen en la
clasificacin, ha advertido contra el riesgo de que se efecte una clasificacin sobre
bases inciertas y, adems, expuestas en terminologa oscura. La insatisfaccin existente
sobre este particular es de tal ndole que PORKSEN, en 1967, ha dado la cifra de 340 clasificaciones de los desrdenes psquicos.
Quienes se interesen por estos problemas pueden consultar el Diagnosenscblssel und
Glossar psycbiatriscben Krankbeiten, los trabajos de ERoN, de CooPER y otros, CHAMP,
STENGEL, etc.
En 1972, a instancias de la OMS, algunos miembros de la Asociacin Espaola de
Neuropsiquiatra fuimos invitados a discutir la clasificacin hecha por dicha Organizacin, en 1968. Las distintas aportaciones fueron publicadas en 1973 (ver Bibliografa).
A continuacin ofrecemos para su comparacin cuatro ordenaciones nosolgicas: 1) la ICD-8, es decir, la octava revisin de la International Classification of Diseases de la OMS; 2) las DSM-I y DSM-II, deJa American
Psychiatric Association; la DSM-II revisa la anterior y tie~e en cuenta
la ICD-8; 3) la ordenacin seguida por EY, BERNARD y BRISSET; 4) la ordenacin de K. ScHNEIDER.
CLASIFICACION
ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES

POR LA OMS (ICD-8)
V.
MENTALES
TRASTORNOS MENTALES
Esta seccin est destinada principalmente a la clasificacin de los pacientes observados en clnicas y hospitales psiquitricos, en instituciones pata la deficiencia mental
y en servicios similares, o sea, en organismos en los cuales el inters principal es el
estado mental del paciente. Comprende, por lo tanto, todas las formas de trastornos
mentales, incluso los secundarios o asociados con estados patolgicos orgnicos, como
ocurre con las categoras 292-294, 309 y 310-315.
Para la clasificacin de la mortalidad por causas primarias tanto como para la clasificacin de la morbilidad, en las que el principal inters no es el estado mental del
paciente, dichas categoras no deberan usarse, sino que la adjudicacin se deber hacer
al estado patolgico asociado o a la afeccin orgnica subyacente.
52
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
PSICOSIS (290-299)
290
DEMENCIA SENIL
290.0
Demencia senil
PRESENIL
Demencia (de la):

presbiofrnica
vejez
290.1
Psicosis SAI
Imbecilidad
senil
Psicosis
Esclerosis
presenil
Demencia presenil
Atrofia circunscrita del cerebro

Enfermedad (de):
ALZHEIMER
cerebral de Prcx
}AKOB-CREUTZFELDT con demencia
291
PSICOSIS ALCOHLICA
291.0
Delirium tremens
Delirio alcohlico
291.1
Psicosis de Korsakou (alcohlica)
Delirio alcohlico crnico

Psicosis polineurtica (alcohlica)
291.2
Otras alucinosis alcohlicas
Alucinosis alcohlica SAI

291.3
Paranoia alcohlica.
Psicosis alcohlica de tipo paranoide

291.9
Otras y las no especificadas
Demencia
Mana
Psicosis
292
alcohlica SAI o de tipo no clasificable en 291.0-291.3
PSICOSIS ASOCIADAS CON INFECCIN INTRACRANEAL
Incluye: demencia
psicosis (orgnica)
sndrome orgnico cerebral con
reaccin psictica
292.0
debida(o) a, o asociada(o) con, los estados patolgicos indicados en las categoras 292.0-292.9
Con parlisis general
Con cualquier estado patolgico en 094.l

292.l
Con otras formas de sfilis del sistema nervioso central
Con cualquier estado patolgico en 090.4, 094.0, 094.9

292.2
Con encefalitis epidmica
Con cualquier estado patolgico en 062-065
3.
53
Psiquiatra general
292.3 Con otras encefalitis y con las no especificadas

Con encefalitis (de):
Con encefalomielitis:
SAI
SAI
causa desconocida (idioptica)
aguda diseminada
postinfecciosa
Con inflamacin del encfalo SAI
Psicosis postenceflica SAI
Excluye: la psicosis asociada con encefalitis de origen traumtico (293.5)
292.9 Con otras infecciones intracraneales y con las no especificadas
Con:
absceso enceflico
meningitis
tuberculosis del encfalo
otras infecciones intracraneales o no especificadas
293
Psrcosrs ASOCIADAS CON OTRAS AFECCIONES CEREBRALES
Incluye: demencia
debida(o) a, o asociada(o) con los estados
psicosis (orgnica)
patolgicos indicados en las categoras
293.0-293.9
reaccin psictica
293.O Con arteriosclerosis cerebral
Con cualquier estado patolgico en 437
Psicosis arteriosclertica SAI
293.l Con otros trastornos cerebrooasculares
Con cualquier estado patolgico en 430-436, 438
293.2 Can epilepsia
293.3 Con tumor intracraneal
Con:
tumor (benigno) (maligno) (del, de la,
de las):
encfalo
glndula:
pineal
pituitaria
tumor (benigno) (maligno) (de las):

intracraneal SAI
meninges cerebrales
293.4 Con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central

Con:
Con:
esclerosis:
corea de HUNTINGTON
cerebral.
enfermedad de:
mltiple o en placas
PELIZAEUS-MERZBACHER
otras degeneraciones, o las no especifiSCHILDER
cadas, del sistema nervioso central.
Excluye: la demencia senil y la presenil (290)
54
293.5
Introduccin
Con traumatismo
a la Psiquiatra,
cerebral
Con:
cualquier estado patolgico en:
N800-N804 (fractura del crneo y de la cara)
N850-N854 (lesiones intracraneales, excepto las asociadas con fractura del crneo)
hipoxia (al nacer)
lesin del encfalo:
al nacer
debida al parto
obsttrica
por corriente elctrica
quirrgica
293.9
Con otras afecciones del cerebro y con las no especificadas
Con:
anomalas congnitas del encfalo
otros estados patolgicos, o los no especificados, del cerebro
294
Incluye:
294.0
PSICOSIS ASOCIADAS CON OTRAS AFECCIONES
demencia
psicosis (orgnica)
reaccin psictica
SOMTICAS
debido(a) a, o asociada(o) con, los estados

patolgicos indicados en las categoras
294.0-294.9
Con trastornos endocrinos
Con cualquier estado patolgico en 240~258

294.1
Con trastornos del metabolismo y de ta nutricin
Con cualquier estado patolgico en 260-279

294.2
Con infecciones generalizadas
Con:
fiebre:
reumtica aguda
tifoidea
gripe o influenza
neumona
paludismo (malaria)
Con:
septicemia
tifus
tuberculosis
otras infecciones generalizadas o no especificadas
Excluye: la psicosis asociada con infeccin intracraneal (292)

294.3
Con intoxicacin por drogas o venenos
Con cualquier estado patolgico en 304, N960-N979, N981-N989

Excluye: la psicosis alcohlica (291)
294.4
Con el parto
Psicosis (de cualquier tipo clasifica ble en 299)

Demencia SAI
puerperal
Excluye: la psicosis de cualquier tipo clasificable en 295-298 surgida durante el puerperio
3. Psiquiatra
general
55
294.8
Con otras afecciones somticas
294:9
Con afecci6n somtica sin otra especificacin
Psicosis:
orgnica SAI
postoperatoria SAI
sintomtica SAI
295
ESQUIZOFRENIA
295.0 Tipo simple

Esquizofrenia
295.1
simple
Tipo hebefrnico
Esquizofrenia
hebefrnica
Hebefrenia
295.2 Tipo catatnico

Catatonia
Esquizofrenia
catatnica
Esquizofrenia
Onirofrenia
aguda SAI
295.3 Tipo paranoide

Esquizofrenia:
paranoide
parafrnica
295.4 Episodio esquizofrnico agudo

Ataque esquizofrnico agudo
Episodio esquizofrnico
Excluye: los estados
patolgicos
295.3)
en 295.0-295.3 especificados como agudos (295.0-
295.5 Esquizofrenia latente

Esquizofrenia pseudopsicoptica
Forma pseudoneurtica de la esquizofrenia
295.6 Esquizofrenia residual

Estado esquizofrnico residual (Restzustand)
295.7 Tipo esquizoajectiuo

Psicosis:
esquizoafectiva
mixta esquizoafectiva y afectiva
295.8
Otros
Ataque o psicosis esquizofreniforme

Autismo infantil
Esquizofrenia de tipo
infantil SAI
especificado no clasificable en 295.0-295.7
Formas atpicas de esquizofrenia
Reaccin esquizofrnica latente
56
Introducci6n
a la Psiquiatra,
295.9 Tipo no especificado

Demencia precoz SAI
Esquizofrenia SAI
296
Psrcosrs
296.0
Melancla inuolutiua
Reaccin esquizofrnica
SAI
AFECTIVAS
Depresin
agitada
involutiva
Melancola
agitada
climatrica
menopusica
Excluye: la parafrenia involutiva (297.1)

296.1
Psicosis maniacodepresiua, tipo maniaco
Hipomana SAI
Mana SAi
Psicosis:
hipomaniaca
maniaca
296.2
Psicosis maniacodepresiua, tipo depresivo
Depresin:
endgena
psictica
296.3
Reaccin maniacodepresiva de tipo circular
Mana improductiva
No especificada
Psicosis afectiva SAI

297
de tipo de-
Otros
Estupor maniaco
296.9
Melancola (senil)
Reaccin maniacodepresiva,
presivo
Psicosis maniacodepresiua, tipo circular
Ciclotimia
Psicosis circular
296.8
Reacci6n maniacodepresiva:
hipomaniaca
maniaca
Reaccin maniacodepresiva
SAI
EsTADOS PARANOIDES
Excluye: esquizofrenia parafrnica (295.3)

reaccin paranoide aguda (298.3)
297 .O
Paranoia
Psicosis paranoica
297 .1
Parajrenia inoolutio
297.9
Otros
Estado paranoide
Parafrenia (tarda) SAI
298
TRAS PSICOSIS
298.0
Psicosis reactiuodepresiua
Melancola reactiva
Reaccin paranoide (crnica)
Psicosis depresiva psicgena
3. Psiquiatra
298.1
general
57
Excitacin reactiva
Excitacin psicgena
298.2
Psicosis histrica aguda
Confusin reactiva
Confusin psicgena
298.3
Estado confusional agudo o subagudo
Reaccin paranoide aguda
Bouffe dlirante
298.9
Psicosis reactiva sin otra especificacin
Psicosis psicgena SAI

299.
Psicosis reactiva SAI
PSICOSIS NO ESPECIFICADA
Psicosis:
SAI
confusional
delusoria
involutiva
Delirio de postracin
Demencia SAI
Deterioro mental SAI
NEUROSIS, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y OTROS TRASTORNOS

MENTALES NO PSICOTICOS (300-309)
300
NEUROSIS
Excluye: las asociadas con afecciones somticas (309)
300.0 Neurosis de ansiedad

Depresin
Estado (neurtico)
Histeria
Reaccin
de ansiedad o angustia
Estado de pnico
300.1 Neurosis histrica

Histeria (o histerismo) SAI
Histeria de conversin
Histeroepilepsia
Neurosis de compensacin
Parapleja
Reaccin
Sndrome
Cualquier
funcional
de disociacin
de Ganser
manifestacin histrica
300.2 Neurosis fbica

Fobia SAI
Reaccin fbica
Reaccin de miedo o de temor
300.3 Neurosis obsesioocompulsioa

Estado
Sndrome
Fobia
obsesivo( a)
Neurosis:
anancstica
compulsiva
obsesiva
58
300.4 Neurosis depresiva

Depresin neurtica
300.5 Neurastenia
Astenia nerviosa o psicgena
Debilidad nerviosa
Fatiga general psicgena
Estado depresivo neurtico

Neurosis de fatiga
Reaccin astnica
300.6 Sndrome de despersonalizacin

Despersonalizacin
Desrealizacin ( drealization)
Estado neurtico con episodio de despersonalizacin
300.7 Neurosis hipocondraca

Hipocondra
Hipocondriasis
300.8 Otras
Calambre de los escribientes
300.9 Neurosis no especificada
Colapso neurtico
Neurosis ocupacional
Otras neurosis especificadas
Psiconeurosis SAI
( neroous breadkdown)
Neurosis SAI
301
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Excluye: los asociados con afeccionessomticas (309)
301.0
Personalidad paranoide
Rasgos paranoides
301.l Personalidad afectiva
Personalidad:
ciclotmica
hipertmica
hipotmica
301.2
Personalidad esquizoide
301.3
Personalidad explosiva
Personalidad agresiva
301.4
Personalidad anancstica
Personalidad:
compulsiva
obsesiva
obsesivocompulsiva
3015 Personalidad histrica
Personalidad:
histrinica
inestable
59
.3. Psiquiatra general
.301.6 Personalidad astnica

Personalidad:
inadecuada
pasiva
pasivodependiente
.301.7 Personalidad antisocial

Deficiencia moral
301.8
Personalidad
asocial
Otros
Personalidad
inmadura SAl
Otros trastornos de la personalidad

tipo especificado
301.9 Tipo no especificado

Personalidad patolgica SAI
Trastorno de la personalidad SAI
302
DEsVIACIN SEXUAL
Excluye: la asociacin con afecciones somticas (309)
302.0 Homosexualidad
Lesbianismo (amor lsbico)
Sodoma
302.1 Fetichismo
302.2 Pedoiilia
302.3 Trasuestismo
302.4 Exhibicionismo
302.8 Otras
Erotomana
Masoquismo
Narcisismo
Necrofilia
Ninfomana
Sadismo
Voyeurismo
302.9 No especificada
Desviacin sexual SAI
303
Sexualidad patolgica SAI
ALCOHOLISMO
Excluye: la asociacin con afecciones somticas (309)

la intoxicacin o envenenamiento agudos por el alcohol (N860, N980)
la psicosis akoh6lica (291)
303.0 Exceso dcohlico epis6dico

Ingestin peridica excesiva de bebidas alcohlicas (borracheras
peridicas)
303.1 Excesos alcohlicos habituales

Ingestin habitual excesiva de bebidas alcohlicas (borracheras consuetudinarias)
de
60
Introduccin
303.2 Adiccin al alcohol

Alcoholismo crnico
Etilismo crnico
a la Psiquiatra,
Dipsomana
303.9 Otras formas de alcoholismoy las no especificadas

Alcoholismo (agudo) SAI
Etilismo (agudo) SAI
304
An1cc16N
A LAS DROGAS
Ver el Indice Alfabtico para identificar la sustancia especfica causante del tipo
de toxicomana a que se refiere la siguiente clasificacin en 304.0-304.9
Incluye: adiccin a
Intoxicacin o envenenamiento
crnicos por
toxicomana por
la sustancia indicada en las categoras

304.0-304.9
Excluye: la asociacin con afeccionessomticas (309)

las psicosis asociadas con la adiccin a drogas (294.5)
304.0
Opio, alcaloidesdel opio y sus derivados
304.1 Analgsicos sintticos de efectos parecidos a los de la morfina

304.2
Barbitricos
304.3
Otros hipnticos y sedantes o tranquilizadores
304.4
Cocana
304.5 Cannabis satiua (bascbiscb, marihuana)

304.6 Otros psicoestimulantes
304.7
Alucingenos
304.8 Otras
304.9 Droga no especificada
Adiccin a las drogas SAI
Toxicomana por drogas SAI
305
TRASTORNOS SOMTICOS DE ORIGEN PSQUICO PRESUMIBLE
305.0 Cutneos
Dermatitis
Eczema
Prurito
Reaccin cutnea
psicgena(o)
Neurosis cutnea
Prurito neurgeno
3. Psiquiatra
305.1
general
61
Osteomusculares
Neurosis musculoesqueltica
Trastorno psicgeno (del) (de la) (de las):
articulacin
extremidades
msculo
.305 .2
Neurosis:
larngea
farngea
respiratoria
psicgeno( a)
Cardiouasculares
Astenia neurocirculatoria
Corazn de soldado o irritable
Enfermedad del corazn (funcional)
Perturbacin del ritmo cardaco
Trastorno cardiovascular
Neurosis:
cardaca
cardiovascular
305.4
psicgeno( a)
Respiratorias
Asma
Bostezo
Hiperventilacin
Falta de aire
Tos
Tras tomo respiratorio
.305.3
Espasmo
Parlisis
Temblor
Tortcolis
psic6geno( a)
Sndrome de:
DA COSTA
esfuerzo
Hemticos y linfticos
Trastorno psic6geno de la sangre o del sistema linftico

305.5
Gastrointestinales .
Aerofagia
Coltis mucosa psicgena
Diarrea
Dispepsia
nerviosa
Eructacin
.305 .6
Genitourinarios
Dismenorrea
psicgena
Dispareunia
Frigidez
Impotenscia (sexual)
Neurosis de la vejiga
Trastorno psicgeno (del) (de la):
aparato genitourinario
funcin sexual
miccin
305.7
Endocrinos
Trastorno pscgeno del sistema endocrino

305.8
Organos de los sentidos
Neurosis ocular
Glbus bistericus
Neurosis gstrica
Vmito cclico
Trastorno psicgeno del aparato digestivo
62
305.9 Otros
Trastorno:
psicofisiolgico SAI
psicosomtico SAI
Trastorno psicgeno de otras partes del cuerpo o de las no especificadas
306
SfNTOMAS ESPECIALES NO CLASIFICABLES EN OTRA PARTE
Se establece esta categora para ser usada cuando un sntoma notorio determinado
no sea evidentemente parte integrante de una afeccin subyacente clasificable en una
categora fundamental.
306.0 Balbuceo y tartamudez. T. lenguae
Dislalias
Balbuceo
Lalacin
306.2 Tics
Espasmo (involuntario) habitual
306.3 Otros trastornos psicomotores
Abasia
Astasia
306.4 Trastornos especficos del sueo

Hipersomnia(o)
Insomnio
Pesadilla
Sonambulismo
306.5 Trastornos en la alimentacin

Anorexia nerviosa
306.6
Enuresis
Enuresis
de origen no orgnico
Incontinencia de orina
Excluye: la de causa no especificada (786.2)
306.7 Encopresis
Encopresis
de origen no orgnico
Incontinencia fecal
Excluye: la de causa no especificada (785.6)
Cefalalgia
Cefalalgia
Cefalea
de origen no orgnico o debido(a) a tensin nerviosa
Dolor de cabeza
Excluye: la de causa no especificada (791)
306.8
306.9
Otros
307
TRASTORNOS TRANSITORIOS
Fatiga de combate
Reaccin de adaptacin del:
adolescente
DE INADAPTACIN A SITUACIONES ESPECIALES
63
adulto a situaciones especiales

viejo
Reaccin de adaptacin a gran tensin emocional (gross stress)
309
TRASTORNOS MENTAL'ES, NO ESPECIFICADOS COMO PSICTICOS, ASOCIADOS

CON AFECCIONES SOMTICAS
Incluye: sndrome cerebral SAI

agudo
crnico
trastorno mental:
SAI
no psictico
de cualquier tipo
clasificable en 300-304
309.O Con infecciones intracraneales
Con:
absceso enceflico
encefalitis
inflamacin del encfalo
meningitis
debido a, o asociado con, los estados patolgicos indicados en las siguientes categoras 309.0-309.9
Con:
sfilis del sistema nervioso central
tuberculosis del encfalo
otras infecciones intracraneales o no
especificadas
309.1 Con intoxicacin general por toxiinfeccin o por drogas o venenos

Con:
Con:
fiebre
paludismo (malaria)
reumtica aguda
septicemia
tifus
tifoidea
gripe o influenza
tuberculosis
intoxicacin por droga o veneno
otras intoxicaciones generales o no esneumona
pecificadas
Excluye: adicin a las drogas (304)
alcoholismo (303)
309.2 Con traumatismo cerebral,
Con:
con cualquier estado patolgico en:
N800-N804 (fractura del crneo y de la cara)
N850-N854 (traumatismos intracraneales, excepto la fractura del crneo)
hipoxia (al nacer)
lesin del encfalo:
lesin del encfalo:
al nacer
por corriente elctrica
debida al parto
quirrgica
obsttrica
309.3 Con trastornos circulatorios
309.4 Con epilepsia
'lfl!f
64
Introduccin
309 .5
Con trastornos del metabolismo, del crecimiento o de la nutricin
Con:
cualquier estado patolgico en 240-279
otros trastornos o los no especificados del metabolismo,
nutricin
309.6
a la Psiquiatra,
del crecimiento
o de la
Con enfermedad cerebral, senil o presenil
Con:
atrofia senil
del cerebro
degeneracin senil
enfermedad de Jakob-Creutzfeldt
otras enfermedades cerebrales seniles o preseniles, o no especificadas
309. 7
Con tumor intracraneal
Con:
tumor (benigno) (maligno) (del, de la, de las):
encfalo
glndula:
pineal
pituitania
intracraneal SAI
meninges cerebrales
309 .8 Con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central

Con:
corea de Huntington
enfermedad de:
Pelizaeus-Merzbacher
Schilder
Con:
esclerosis:
cerebral
mltiple o en placas
otras degeneraciones del sistema nervioso central o las no especificadas
Excluye: los trastornos mentales no psicticos asoicados con enfermedad cerebral senil
o presenil (309.6)
309.9
Con otras enfermedades somticas y con las no especificadas
OLIGOFRENIA (310-315)
Los siguientes subgrupos indicados por la adicin de un cuarto dgito pueden ser
usados con las categoras 310-315:
.O
Subsiguiente a infecciones e intoxicaciones

v.g. infecciones:
prenatales, tales como la rubola,
la sfilis y la toxoplasmosis
postnatales, tales como el absceso enceflico,
la encefalitis
intoxicaciones, tales como el kernicterus, el
envenenamiento por el plomo y las toxemias maternas
.1
Subsiguiente a traumatismos o agentes fsicos

v.g. lesin:
postnatal o hipoxia
producida por factores mecnicos durante el parto
o por hipoxia al nacer
.2 Con trastornos del metabolismo, del crecimiento o de la nutricin

v.g. degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson)
fenilcetonuria
hipotiroidismo
lipoidosis o lipidosis cerebral
.3 Con manifiesta enfermedad enceflicapostnatal
v.g. encefalopata subcortical progresiva
(enfermedad de Schilder)
esclerosis cerebral difusa infantil (aguda)
(enfermedad de Krabbe)
ataxia familiar o hereditaria (enfermedad de Friedreich)
esclerosis tuberosa o tuberoesclerosis
neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen)
.4 Con enfermedades y estados patolgicos debidos a influencia prenatal
(desconocida)
v.g. anomala congnita del encfalo
craneostenosis
hipertelorismo
microcefalia
.) Con anomalas cromosmicas
v.g. enfermedad de Down
sndrome de Klinefelter
.6 Con prematuridad
Con prematuridad, sin mencin de otro estado patolgico
.7 Subsiguiente a trastornos psiquitricos importantes
.8
Con privaci6n psicosocial (ambiental)
.9
Otras y las no especificadas

v.g. idioptica
de causa desconocida
65
66
Introduccin
310
OLIGOFRENIA
LIMINAR
(DEBILIDAD
OLIGOFRENIA
OLIGOFRENIA
OLIGOFRENIA
OLIGOFRENIA
OLIGOFRENIA
Deficiencia
Subnormalidad
Cociente de inteligencia (CI) 36-51

Deficiencia o subnormalidad mental moderada

Deficiencia o subnormalidad mental severa
PROFUNDA
Deficiencia o subnormalidad mental profunda

Idiocia
Idiotez
315

Deficiencia o subnormalidad mental discreta
GRAVE
Imbcil SAI
314
nar
MEDIA
Imbcil con cociente de inteligencia ( CI)

de 36-51
313

Deficiencia o subnormalidad mental limi-
MODERADA
Debilidad mental
Defecto mental de graduacin alta
Morn
312
Cociente de inteligencia ( CI) menor de 20
DE GRADO NO ESPECIFICADO
mental SAI
2)
Lista de diagnsticos del DSM-II y nmeros clave
l.
RETRASO MENTAL
310.
311.
312.
313.
314.
315.
MENTAL)
Inteligencia:
lenta
liminar
Retraso mental (retrasado)
311
a la Psiquatra,
Limitneo (Borderline)
Leve
Moderado
Grave
Profundo
Inespecfico
Con cada uno: consecutivo o asociado con

.O
Infeccin o intoxicacin
.1
Trauma o agente fsico
.2
.3
.4
.5
.6
+ .7
+ .8
.9
Trastornos del metabolismo, del

crecimiento o de la nutricin
Enfermedad cerebral importante
(postnatal)
Influencia prenatal desconocida
Anomala cromosmica
Prematuridad
Trastorno psiquitrico importante
Deprivacin psicosocial ( ambiental)
Otras enfermedades
3. Psiquiatra
Il.
SNDROMES
general
ORGNICOS
67
CEREBRALES
(SOC)
A)
Psicosis
Demencia senil y presenil

290.0
Demencia senil
291.1
Demencia presenil
Psicosis alcoh6lica
+291.0
Delirium tremens
+291.1
Psicosis de Korsakov
+291.2
Otras alucinosis alcohlicas
+291.3
Estado paranoide alcohlico
+291.4* Intoxicacin aguda por alcohol
+291.5* Deterioro alcohlico
+291.6* Intoxicacin patolgica
291.9
Otras psicosis alcohlicas
Psicosis asociadas con injeccin
intracraneal
292.0
292.1
292.2
292.3
292.9
Parlisis general
Sfilis del SNC
Encefalitis epidmica
Otras encefalitis y encefalitis no
especficas
Otras infecciones intracraneales
Psicosis asociadas con otras enfermedades

cerebrales
293.0
293.1
293.2
293.3
293.4
293.5
293.9
Arteriosclerosis cerebral
Otros trastornos cerebrovascures
Epilepsia
Neoplasia intracraneal
Enfermedad
degenerativa
del
SNC
Trauma cerebral
Otras enfermedades cerebrales
Psicosis asociadas con .otras enfermedades

fsicas
294.0
294.1
294.2
294.3
+294.4
294.8
Trastorno endocrino
Trastorno metablico y nutritivo
Infeccin sistmica
Intoxicacin por frmacos o txicos (distintos del alcohol)
Parto
Otras enfermedades y enfermedades fsicas no especficas
B)
SOC no psicticos
309 .O
Infeccin intracraneal
+309.13* Alcohol* (embriaguez simple)
+309.14* Intoxicacin por otras drogas,
txicos o sistmica*
Trauma cerebral
309.2
Trastorno circulatorio
309.3
Epilepsia
309.4
Trastorno del metabolismo, del
309.5
crecimiento o de la nutricin
309 .6
Enfermedad cerebral senil o presenil
309.7
Neoplasia intracraneal
309 .8
Enfermedad
degenerativa
del
SNC
309.9
Otras enfermedades fsicas
III.
PSICOSIS
NO
ATRIBUIDAS
A ENFERMEDADES
FSICAS
EXPUESTAS
ANTERIORMENTE
Esquizofrenia
295.0
295.1
295.2
+295.23*
+295.24*
295.3
+295.4
+2955
295.6
295.7
+295.73*
+295.74*
295.8*
295.90*
295.99*
Simple
Hebefrnica
Catatnica
Tipo catatnico con excitacin*
Tipo catatnico con inhibicin*
Paranoide
Episodio esquizofrnico agudo
Latente
Residual
Esquizoafectiva
Esquizoafectiva con excitacin*
Esquizoafectivo deprimido*
Infancia*
Indiferencia crnica*
Otros tipos de esquizofrenia*
Trastornos afectivos principales

296.0
296.1
Melancola involutiva
Enfermedad
maniacodepresiva,
maniaco
296.2
Enfermedad
maniacodepresiva,
deprimido
296.3
Enfermedad
maniacodepresiva,
circular
.
+296.33* Maniacodepresiva, circular, maniaco*
+296.34* Maniacodepresiva, circular, deprimido*
68
296.8
Estados
297.0
""297.1
297.9
Otros
trastornos
portantes
afectivos im-
paranoides
Paranoia
Estado paranoide involutivo
Otros estados paranoides
Otras psicosis
298.0
Reaccin depresiva psictica
IV.
NEUROSIS
300.13* Histrica, tipo de conversin

300.0 Ansiedad
300.l
Histrica
+ 300.14* Histrica, tipo disociativo
300 .2 Fbica
300.3 Obsesivocompulsiva
300 .4 Depresiva
+300.5 Neurastnica
+ 300 .6 Despersonalizacin
300.7 Hipocondraca
300.8 Otras neurosis
+
V.
TRASTORNOS DE LA PRSONALIDAD
Y ALGUNOS OTROS TRASTORNOS
MENTALES NO PSICTICOS
Trastornos de la personalidad
301.0 Paranoide
301.l
Ciclotmico
301.2 Esquizoide
+3oi.3 Explosivo
301.4 Obsesivocompulsivo
+ 301.5 Histrico
+301.6 Astnico
301.7 Antisocial
301.81* Pasivo-agresivo*
301.82* Inadecuado*
301.89* Otros tipos especificados*
Desviacin sexual
+302.0 Homosexualidad
+302.1 Fetichismo
+ 302.2 Pedofilia
+302.3 Travestismo
+302.4 Exhibicionismo
+302.5* Voyeurismo*
+302.6* Sadismo
+302.7* Masoquismo
302.8 Otras desviaciones sexuales
Alcoholismo
+303.0
lngesta alcohlica excesiva episdica
+303.i lngesta alcohlica excesiva habitual
+3032 Adiccin al alcohol
303.9 Otros tipos de alcoholismo
Dependencia de drogas
+ 304.0 Opio, alcaloides dd opio y sus
derivados
+304.1 Analgsicos sintticos con efectos parecidos a los de la morfina
+304.2 Barbitricos
+304.3 Otros hipnticos y sedantes o
tranquilizantes
+304.4 Cocana
+3045
Cannabis saliva (hachs, marihuana)
+304.6 Otros psicoestimulantes
+J04.7 Alucingenos
304.8 Dependencia de drogas de otros
tipos
VI.
TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS
305.0
305.1
305.2
305.3
305.4
305.5
305.6
305.7
305.8
305.9
VII.
Cutneos
De la musculatura esqueltica
Respiratorios
Cardiovasculares
Hemticos y linfticos
Gastrointestinales
Genitourinarios
Endocrinos
De rganos de los sentidos especficos
Otros tipos
SNTOMAS ESPECIALES
Trastornos del lenguaje

Trastorno de aprendizaje espe~fico
+306.2 Tic
+306.3 Otros trastornos psicomotores
+J06.4 , Trastornos del sueo
306.0
306.1
69
+306.5
306.6
+306.7
+306.8
306.9
VIII.
X.
TRASTORNOS SITUACIONALES
TRANSITORIOS
307.0*
307.1*
.307.2*
307.3*
307.4*
IX.
308.9*
Trastornos de la alimentacin
Enuresis
Encopresis
Cefalalgia
Otros sntomas especiales
Reaccin de adaptacin
primera infancia
segunda infancia
adolescencia
vida adulta
vejez
ENFERMEDADES SIN TRASTORNO

PSIQUITRICO MANIFIESTO
Y ENFERMEDADES NO ESPECFICAS
Inadaptacin social sin trastorno

psiquitrico manifiesto
de la
+316.0*
+316.l *
+316.2*
.'H6.3*
+316.9*
de la
de la
de la
Reaccin
Reaccin
Reaccin
Reaccin
Reaccin
Reaccin
grupo
Inadaptacin matrimonial
Inadaptacin social
Inadaptacin ocupacional
Conducta disocia!
Otros tipos de inadaptacin so
cial
Enfermedades
de la
+317*
no especficas
Enfermedades
no especficas
Sin trastorno mental
TRASTORNOS DE CONDUCTA
DE LA INFANCIA Y ADOL'ESCENCIA
+308.0*
+308.l *
+308.2*
+308.3*
+308.4*
+308.5*
Otras reacciones
Sin trastorno mental
hipercintica
de inhibicin
hiperansiosa
de huida
agresiva no socializada
de delincuencia en.
XL
TRMINOS NO DIAGNSTICOS PARA

USO ADMINISTRATIVO
319.0*
319.1 *
319.2*
319.3*
Diagnstico diferido*
Ingresado"
Slo para experimentacin"
Otros*
+ Estos son nuevos diagnsticos que no aparecen en el DSM-I.

* Estos diagnsticos son nicamente para el uso en Estados Unidos y no aparecen
en el ICD-8.
Del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, American Psychiatric
Associaton, ed. 2 (DSM-II), Washington, D.C., 1968.
A continuacin
la DSM-ll.
transcribo
la especificacin
extensa de las distintas rbricas de
l. RETRASO MENTAL
Funcionamiento intelectual subnormal. El retraso empieza durante el perodo de
desarrollo y va asociado con un dficit en la maduracin, o en el aprendizaje y en la
adaptacin social o en ambos.
Borderline:
Leve:
Moderado:
Clave:
Profundo:
CI
CI
CI
CI
CI
de 68 a 85
de 52 a 67
de 36 a 51
de 20 a 35
inferior a 20
70
Introduccin
a la Psiquiatra,
Subcategorias clnicas del retraso mental

Consecutivo a infeccin e intoxicacin (enfermedad congnita de cuerpos de inclusin citomeglicos, rubola, sfilis, toxoplasmosis; encefalopata asociada con otras infecciones prenatales, debida a infeccin cerebral postnatal, asociada con toxemia de embarazo de la madre, bilirrubina y postinmunizacin).
Consecutivo a un trauma o agente fsico ( encefalopata debida a lesin prenatal,
lesin mecnica en el momento del nacimiento, asfixia neonatal y lesin postnatal).
Asociado con trastornos del metabolismo, el crecimiento o la nutricin (lipoidosis
cerebral, histiocitosis lipdica, fenilcetonuria, degeneracin hepatolenticular, porfiria, galactosemia, glucogenosis e hipoglucemosis).
Asociado con enfermedad cerebral grosera, postnatal (neurofibromatosis, angiomatosis cerebral trigeminal, esclerosis tuberosa, encefalopata asociada con esclerosis difusa
del cerebro).
Asociado con .. enfermedades y estados debidos a influencia prenatal desconocida
(anencefalia, malformaciones de las circunvoluciones cerebrales, poroencefalia congnita,
anomalas congnitas mltiples del cerebro, craneostenosis, hidrocefalia congnita, hipertelorismo, macrocefalia, microcefalia primaria y sndrome de Laurence-Moon-Bield),
Asociado con anomalas cromosmicas.
Asociado con prematuridad.
Consecutivo a un trastorno psiquitrico importante.
Asociado con factores psicolgicos.
Il.
SNDROMES ORGNCOS CEREBRALES
Trastornos que se caracterizan por una alteracin de la funcin del tejido cerebral,
lo que provoca una alteracin en la orientacin, memoria, funciones intelectuales y
juicio, y una afectividad superficial (la forma aguda es reversible; la forma crnica
es permanente).
A)
Psicosis asociadas a sndromes orgnicos cerebrales
Demencia senil. Se produce con la enfermedad senil cerebral en las personas de

edad; egocentrismo manifiesto, emocionabilidad infantil, dificultad en asimilar nuevas
experiencias, y deterioro, algunas veces hasta el punto de una existencia vegetativa.
Demencia presenil. Abarca las enfermedades cerebrales corticales parecidas a la
demencia senil, pero que se producen en gente ms joven; las enfermedades de Pick
y Alzheimer son ejemplos de ella.
Delirium tremens. Sndrome cerebral agudo provocado por intoxicacin alcohlica
y caracterizado por delirio, alucinaciones visuales y fu~rtes temblores.
Psicosis de Korsakoo. Sndrome cerebral crnico (alcohlico) provocado por una
intoxicacin por alcohol de largo tiempo de duracin, y que se caracteriza por confabulacin, deterioro de la memoria, desorientacin y neuropata perifrica.
Otras alucinosis alcohlicas. Alucinaciones provocadas por el alcohol paro no calificadas de delirium tremens, deterioro alcohlico, o psicosis de Korsakov. El paciente
puede tener alucinaciones auditivas amenazantes, si bien su sensorio est relativamente
despejado.
Estado paranoide alcohlico. Estado paranoide en alcohlicos crnicos, caracterizado por celos excesivos e ideas delirantes sobre la infidelidad del cnyuge.
71
1 ntoxicacin alcohlica aguda. Abarca sndromes cerebrales agudos originados por

alcohol y de proporciones psicticas, pero no calificado de delirium tremens, alucinosis
aguda o intoxicacin patolgica.
Deterioro alcohlico. Comprende sndromes cerebrales crnicos originados por
alcohol y de grado psictico, pero no calificados como psicosis de Korsakov.
Intoxicacin patolgica. Sndrome cerebral agudo de caractersticas psicticas, consecutivo a una pequea ingesta de alcohol.
Psicosis asociada con infeccin intracraneal, parlisis general. Psicosis caracterizada
por signos y sntomas de sfilis parenquimatosa del sistema nervioso y en general por
una serologa positiva.
Psicosis con otros tipos de sfilis del sistema nervioso central. Comprende todas
las dems psicosis provocadas por infeccin intracraneal por Spirocbaeta pallida.
Psicosis con encefalitis epidmica (encefalitis de uon Economo). Trastorno ocasionado por la encefalitis epidmica vrica tras la primera guerra mundial.
Psicosis con otras encefalitis y encefalitis no especificadas. Comprende trastornos
provocados por infecciones encefalticas distintas de la: encefalitis epidmica y encefalitis
de otro tipo no especificadas.
Psicosis con otras infecciones intracraneales e infecciones intracraneaies no especificadas. Comprende enfermedades agudas y crnicas ocasionadas por infecciones no
encefalticas ni sifilticas que incluyen meningitis y abscesos cerebrales.
Psicosis con arteriosclerosis cerebral. Trastorno crnico originado por arteriosclerosis cerebral; puede presentarse junto con demencia senil o presenil.
Psicosis con otros trastornos circulatorios cerebrouasculares. Trastornos como trombosis cerebral, embolismo cerebral, hipertensin arterial, cardiopata y enfermedad cardiorrenal.
Psicosis con epilepsia. Enfermedad asociada con epilepsia idioptica; la conciencia
del paciente puede estar obnubilada o ste puede estar ofuscado, confuso, aturdido y
ansioso; en ocasiones puede presentar un episodio de excitacin, alucinaciones, miedo
y explosiones violentas.
Psicosis con neoplasia intracraneal. Comprende neoplasias primarias y metastsicas.
Psicosis con enfermedad degenerativa del sistema nervioso central.

Psicosis con trauma cerebral. Comprende trastornos cerebrales crnicos postraumticos y trastornos que se desarrollan inmediatamente despus de una lesin craneal
grave o de una intervencin quirrgica cerebral, y que produce cambios importantes en
el sensorio y en la afectividad.
Psicosis con trastorno endocrino. Comprende trastornos ocasionados por complicaciones de la diabetes y por trastornos de las glndulas endocrinas.
Psicosis con trastornos nutritivos o metablicos. Comprende trastornos originados
por pelagra, avitaminosis y trastornos metablicos.
Psicosis con infeccin sistmica. Comprende trastornos originados por infecciones
sistmicas generales graves como neumona, fiebre reumtica aguda, fiebre tifoidea
y malaria.
Psicosis con intoxicacin por txicos o frmacos (distintos del alcohol). Comprende
trastornos ocasionados por frmacos, como las drogas psicodlicas, y por hormonas,
gases, metales pesados y otros txicos, excepto el alcohol.
Psicosis con el parto. No se utiliza a menos que se hayan eliminado otros diagnsticos posibles.
Psicosis con otras enfermedades y enfermedades fsicas no diagnosticadas. Comprende enfermedades fsicas no expuestas anteriormente y sndromes cerebrales provocados por enfermedades fsicas no diagnosticadas todava.
72
B)
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Sndromes orgnicos cerebrales no psicticos
Los nios con una leve lesin cerebral presentan con frecuencia hiperactividad, disminucin del alcance de la atencin, distractibilidad fcil e impulsividad; algunas veces
estn inhibidos, sin prestar atencin, perseverantes, y no reaccionan; algunos tienen
dificultad para iniciar una accin. Las subcategoras incluyen sndromes cerebrales
orgnicos no psicticos con infeccin intracraneal; con drogas, envenenamiento o intoxicacin sistmica; con trauma cerebral; con trastornos circulatorios; con epilepsia;
con trastornos del metabolismo, el crecimiento o la nutricin; con demencia senil o
presenil; con neoplasia intracraneal, y con enfermedades degenerativas del sistema
nervioso central.
lll.
A)
PSICOSIS NO ATRIBUIBLES
A LAS ENFERMEDADES
FSICAS
EXPUESTAS
ANTERIORMENTE
Esquizofrenia
Comprende trastornos que se manifiestan por alteraciones del pensamiento (alteraciones de la formacin de conceptos que pueden conducir a una interpretacin equivocada de la realidad y a veces a ideas delirantes y alucinaciones), del estado de nimo
(reactividad ambivalente, constreida e inadecuada y prdida de la empata con los
dems), y de la conducta (inhibida, regresiva y extraa).
Tipo simple. Esquizofrenia que se caracteriza por una progresiva reduccin de la
relacin e intereses con el mundo externo, por apata e indiferencia, por empobrecimiento de las relaciones interpersonales, por deterioro mental y por un nivel de funcionamiento bajo.
Tipo bebejrnico. Esquizofrenia que se caracteriza por desorganizacin del pensamiento, risa sin motivo, afectividad superficial e inadecuada, manierismos, conducta
necia y regresiva, quejas hipocondriacas frecuentes y, ocasionalmente, ideas delirantes
y alucinaciones transitorias y no organizadas.
Tipo catatnico. El subtipo excitado se caracteriza por una actividad motora excesiva y algunas .veces violenta; el subtipo inhibido se caracteriza por inhibicin generalizada, estupor, mutismo, negativismo, flexibilidad crea o, en algunos casos, estado de
vida vegetativa.
Tipo paranoide. La esquizofrenia caracterizada por ideas delirantes de persecucin
o de grandeza y, algunas veces, por alucinaciones- religiosidad excesiva; el paciente
es con frecuencia hostil y agresivo.
Episodio esquizofrnico agudo. Enfermed~d que se caracteriza por la aparicin de
sntomas esquizofrnicos y confusin, turbacin emocional, perplejidad, ideas de referencia, disociacin parecida a los sueos, excitacin, depresin, o miedo.
Tipo latente. Esquizofrenia caracterizada por sntomas evidentes, pero no hay una
historia de un episodio psictico de tipo esquizofrnico; a veces se la ha. designado
como esquizofrenia incipiente, prepsictica, seudoneurtica, seudopsicoptica o borderline.
Tipo residual. Comprende pacientes con signos de esquizofrenia despus de un
episodio psictico esquizofrnico, pero que ya no son psicticos.
Tipo esquizoajectiuo. Comprende a los pacientes que ostentan una mezcla de
sntomas esquizofrnicos y uria gran excitacin (subtipo excitado) o incluso depresin
(subtipos deprimidos)
Tipo infantil. Esquizofrenia que aparece antes de la pubertad. Se caracteriza por

una conducta autista, atpica e inhibida; existe un fallo en el desarrollo de una identidad separada de la madre; retraso general, gran inmadurez, y alteracin del desarrollo.
3.
Psiquiatra general
73
Tipo crnico indiferenciado.

Esquizofrenia con sntomas mezclados o con pensamiento, afectividad y conducta definidos, no clasificada en otra parte.
Otros tipos y tipos no mencionados. Formas de esquizofrenia que no han sido
descritas anteriormente.
B)
Trastornos afectivos principales
Psicosis que se caracterizan por un unico trastorno del estado de nimo -depresin o excitacin extremas- que domina la vida mental del paciente y es responsable
de la prdida de contacto con el ambiente, pero que no es precipitada por una experiencia vital.
Melancola -inuolutiua. Psicosis que se presenta durante el perodo involutivo y se
caracteriza por ansiedad, agitacin, preocupacin e insomnio grave y. con frecuencia
por preocupaciones somticas y sentimientos de culpa.
Enfermedades maniacodepresioas. Psicosis caracterizadas por oscilaciones importantes del estado de nimo y por remisin y recidiva.
Tipo maniaco. Enfermedad maniacodepresiva, que slo presenta episodios maniacos, excitacin excesiva, locuacidad, irritabilidad, fuga de ideas y actividad motora y del
lenguaje acelerada.
Tipo depresivo. Enfermedad maniacodepresiva que consta slo de episodios depresivos, estado de nimo gravemente deprimido, retardamiento mental y motor y, algunas veces, recelo, inquietud, perplejidad, agitacin, ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes de culpa.
Tipo circular. Enfermedad maniacodepresiva que se caracteriza por lo menos por
la presentacin de un acceso de un episodio depresivo y un episodio maniaco.
Otros trastornos afectivos importantes.
Psicosis sin ms diagnsticos especficos
o enfermedad maniacodepresiva mixta, en la que los sntomas maniacos y depresivos
aparecen casi simultneamente.
C)
Estados paranoides
Trastornos psicticos en los que la anomala esencial es la presencia de ideas

delirantes de persecucin o de grandeza.
Paranoia. Enfermedad poco frecuente que se caracteriza por el desarrollo gradual
de un sistema paranoide elaborado, que se basa en un acontecimiento real; el paciente
con frecuencia considera que es superior y nico; la enfermedad crnica raras veces
interfiere con su pensamiento y personalidad.
Estado paranoide involutivo.
Psicosis paranoide que se caracteriza por una formacin delirante en el perodo involutivo.
Otros estados paranoides. Comprende las reacciones psicticas paranoides, no
clasificadas anteriormente.
D)
Reaccin psictica depresiva
Psicosis que se caracteriza por un estado de arumo deprimido causado por una
experiencia real, pero sin historia de depresiones repetidas u oscilaciones del estado
de nimo.
IV.
NEUROSIS
Trastornos caracterizados por ansiedad, pero no por una gran desorganizacin o una
gran distorsin o interpretacin equivocada de la realidad externa.
74
Neurosis de ansiedad. Neurosis caracterizada por una excesiva preocupacin ansiosa

que llega hasta el pnico extremo; se asocia con frecuencia con sntomas somticos.
Neurosis histrica. Neurosis caracterizada por dficit psicgeno involuntario o trastorno funcional; los sntomas empiezan y terminan de manera brusca en situaciones de
elevada carga emocional que simbolizan un conflicto subyacente.
Tipo de conversin. Neurosis histrica en la cual se afectan sentidos especiales o
el sistema nervioso voluntario, y provoca ceguera, sordera, anosmia, anestesias, parestesias, parlisis, ataxias, acinesia o discinesia; el paciente presenta con frecuencia una
inadecuada despreocupacin y puede obtener algunos beneficios de sus sntomas.
Tipo disociativo. Neurosis histrica en que las alteraciones en el estado de conciencia del paciente o de su identidad producen amnesia, sonambulismo, fuga o personalidad mltiple.
Neurosis fbica. Neurosis que se caracterizan por un miedo intenso de un objeto
o situacin, que el paciente sabe que no constituye un peligro real para l, pero que
provoca debilidad, palpitaciones, sudoracin, nuseas, fatiga, temblor y pnico.
Neurosis obsesiuocompulsiua.
Neurosis caracterizada por la intrusin involuntaria
y persistente de pensamientos, impulsos o acciones y que se acompaan con frecuencia
de ansiedad y angustia.
Neurosis depresiva. Neurosis caracterizada por una excesiva depresin provocada
por un conflicto interno o un acontecimiento o prdida identificables.
Neurosis neurastnica. Neurosis que se caracteriza por quejas de debilidad crnica,
fatigabilidad fcil y agotamiento, que angustian al paciente.
Neurosis de despersonalizacin.
Sndrome caracterizado por un sentimiento de
irrealidad y extraeza del cuerpo, el Yo o el ambiente.
Neurosis hipocondraca. Enfermedad que se caracteriza por preocupacin por el
cuerpo y temores continuos de una supuesta enfermedad.
Otras neurosis. Comprende trastornos neurticos no clasificados anteriormente.
V.
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
Y ALGUNOS
OTROS
TRASTORNOS
MENTALES
NO PSICTICOS
A)
Trastornos caracterizados por pautas de conducta inadaptadas inculcadas profundamente, generalmente durante una larga poca de la vida que habitualmente pueden
reconocerse en la adolescencia o antes.
Personalidad paranoide. Pauta de conducta caracterizada por desconfianza injustificada, hipersensibilidad, celos, envidia, rigidez, importancia excesiva del Yo y una
tendencia a culpar y atribuir malas intenciones a los dems, sntomas que con frecuencia interfieren con la capacidad de mantener relaciones interpersonales satisfactorias.
Personalidad ciclotmica. Pauta de conducta caracterizada por perodos alternativos
y recidivantes de euforia (caracterizada por optimismo, ambicin, gran energa, animacin
y entusiasmo) y depresin (caracterizada por pesimismo, pocas energas, preocupacin y
una sensacin de futilidad), estados de nimo que no son atribuibles a circunstancias
externas.
Personalidad esquizoide. Pauta de conducta que se caracteriza por reserva, hipersensibilidad, aislamiento, evitacin de relaciones ntimas o competitivas y excentricidad,
y algunas veces por pensamiento autista sin prdida de capacidad para reconocer la
realidad, por ensueos, e incapacidad de expresar hostilidad y agresin.
Personalidad explosiva. Pauta de conducta caracterizada por explosiones bruscas de
agresividad o de rabia que difieren notablemente de la conducta usual del paciente.
Personalidad obsesiuocompulsiua.
Pauta de conducta caracterizada por una preocupacin excesiva por la conformidad y normas de la conciencia; el paciente puede ser
rgido, excesivamente escrupuloso, excesivamente sumiso, muy inhibido e incapaz de
relajarse.
Personalidad histrica. Pauta de conducta caracterizada por inestabilidad emocional,
excitabilidad, hiperactividad, vanidad, inmadurez, dependencia y dramatizacin del Yo,
que intenta atraer la atencin y es seductiva.
Personalidad astnica. Pauta de conducta que se caracteriza por pocas energas,
fatigabilidad fcil, falta de entusiasmo, incapacidad para disfrutar de la vida e hipersensibilidad al stress.
Personalidad antisocial. Comprende personas no socializadas en conflicto con la
sociedad, personas que son incapaces de lealtad, egostas, insensibles, irresponsables, impulsivas, incapaces de sentir culpa o aprender de la experiencia, con un bajo nivel de
tolerancia a la frustracin y una tendencia a culpar a los dems.
Personalidad pasiuoagresiua. Pauta de conducta caracterizada por pasividad y
agresividad, que con frecuencia se manifiesta pasivamente con obstruccionismo, berrinches, pereza, ineficacia y obstinacin.
Personalidad inadecuada. Pauta de conducta que se caracteriza por respuestas
ineficaces a las demandas, por incapacidad, poco criterio, inestabilidad social, inadaptabilidad y falta de fuerza vital.
Otros trastornos de la personalidad de tipos especficos.
B) Desviaciones sexuales
Comprende personas cuyos intereses sexuales se dirigen principalmente hacia objetos

que no son personas del sexo opuesto, hacia actos sexuales que no van asociados habitualmente al coito o hacia coitos realizados en circunstancias extraas. Entre ellos se
incluyen desviaciones tales como la homosexualidad, fetichismo, pedofilia, travestismo,
exhibicionismo, voyeurismo, sadismo y masoquismo.
C)
Alcoholismo
Comprende pacientes cuya ingesta de alcohol perjudica su salud fsica o el funcionamiento personal o social y para los cuales el alcohol es esencial.
Ingest alcohlica excesiva episdica. Situacin en la que el alcoholismo est presente y la persona se intoxica por lo menos cuatro veces al ao.
lngesta alcohlica excesiva habitual. Situacin en la que el alcohlico se intoxica
(alteracin del lenguaje, la coordinacin o la conducta) ms de doce veces al ao, o que
puede ser visto bajo los efectos del alcohol ms de una vez a la semana, aunque no
intoxicado.
A.diccin alcob6lica. Estado en el cual el paciente tiene una dependencia del alcohol, sufre sntomas de supresin.
D)
Dependencia de drogas
Comprende pacientes adictos o que tienen dependencia de otras drogas adems del
alcohol, el tabaco y bebidas que contienen cafena. El paciente puede presentar dependenica del opio, alcaloides del opio, y sus derivados; analgsicosde sntesis con efectos
parecidos a la morfina; barbitricos; otros hipnticos, sedantes o tranquilizantes; cocana; Cannabis satiua (hachs y marihuana); otros psicoestimulantes, como las anfetaminas, y alucingenos.
76
VI.
Introduccin
a la Psiquiatra,
TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS
Trastornos caracterizados por sntomas fsicos producidos por factores emocionales

que afectan a un sistema de rganos aislado, que generalmente est bajo el control
del sistema nervioso autnomo.
Trastorno psicofisiolgico cutneo. Comprende reacicones del tipo de la neurodermatosis, prurito, dermatitis atpica e hiperhidrosis, ocasionadas por factores emocionales.
Trastorno psicofisiolgico de la musculatura esqueltica. Comprende trastornos
como dolores de espalda, calambres musculares, mialgias y cefaleas de tensin provocadas por factores emocionales.
Trastorno psicofisiolgico respiratorio. Comprende trastornos del tipo del asma
bronquial, sndromes de hiperventilacin, disnea y tos, provocados por factores emocionales.
Trastorno cardiooascular psicofisiolgico. Comprende trastornos del tipo de la 'hipertensin, espasmos vasculares, taquicardia paroxstica y migraa provocada por
factores emocionales.
Trastornos psicofisiolgicos bemtico y linftico. Comprende todos los trastornos
hemticos y linfticos provocados por factores emocionales.
Trastorno psicofisiolgico gastrointestinal.
Comprende trastornos del tipo de la
lcera pptica, estreimiento, gastritis crnica, colitis ulcerosa y mucosa, hiperacidez,
pilorospasmo, cardialgia y colon irritable, provocados por factores emocionales.
Trastorno psicofisiolgico genitourinario.
Comprende trastornos del tipo de la
dispareumia, impotencia y trastornos en la menstruacin y la miccin, provocados por
trastornos emocionales.
Trastorno psicojisiolgico endocrino. Comprende trastornos endocrinos provocados
por factores emocionales.
Trastorno psicofisiolgico de rgano de los sentidos especficos. Comprende cualquier trastorno, excepto las reacciones de conversin, de los rganos de los sentidos
especficos provocados por factores emocionales.
y
VII.
SNTOMAS ESPECIALES NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
Comprende psicopatologas que se manifiestan por un solo sntoma que no es el

resultado de un trastorno orgnico o de otro trastorno mental. Se incluyen entre ellos
los trastornos del lenguaje, los trastornos. de aprendizaje especfico, los tics, otros trastornos psicomotores, trastornos del sueo, trastornos en la alimentacin, enuresis,
encopresis y cefalalgia.
VIII.
TRASTORNOS SITUACIONALES TRANSITORIOS
Trastornos temporales de gravedad variable, que se producen en ausencia de cualquier trastorno subyacente aparente y son reacciones agudas al stress ambiental. Los
trastornos se clasifican como reaccin de adaptacin en la infancia, adolescencia, vida
adulta o vejez.
IX.
TRASTORNOS DE CONDUCTA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Trastornos ms estables, internalizados y resistentes al tratamiento que los trastornos situacionales transitorios, pero no tanto como las psicosis, neurosis y trastornos de
3. Psiquiatra
general
77
la personalidad. Los sntomas caractersticos son la hiperactividad, falta de atencin, hiperagresividad, delincuencia, reserva, sentimiento de rechazo y timidez.
Reaccin bipercintica de la infancia o adolescencia. Trastorno caracterizado por
hiperactividad, agitacin, distractibilidad y tiempo de atencin corto, especialmente en
los nios pequeos.
Reaccin de inhibicin de la infancia o adolescencia. Trastorno caracterizado por
reserva, timidez, retardamiento, aislamiento, impresionabilidad e incapacidad para establecer relaciones interpersonales ntimas.
Reaccin biperansiosa de la in/ancia o adolescencia. Trastorno caracterizado por
ansiedad crnica, insomnio, pesadillas, miedos excesivos e imaginarios y respuestas
autonmicas exageradas. El paciente es en general inmaduro, autoconsciente, sometido,
inhibido, sumiso, carece de confianza en s mismo, busca la aprobacin y es receloso
en situaciones y lugares nuevos.
Reaccin de huida de la , infancia o adolescencia. Comprende pacientes . que de
manera caracterstica escapan de su casa durante uno o ms das, para huir de situaciones amenazantes, que roban furtivamente, son inmaduros y tmidos, se sienten rechazados por su familia, sin amigos, e inadaptados.
Reaccin agresiva no socializada de la infancia o adolescencia. Trastorno caracterizado por desobediencia hostil, agresividad, petulancia, son vengativos, destructivos,
tienen explosiones de clera, roban solos, son mentirosos y fastidian a los otros nios.
Los pacientes en general no tienen una disciplina o aceptacin slida por parte de
los padres.
Reaccin delincuente de grupo de la infancia o adolescencia. Comprende pacientes,
chicos en general, que aceptan los valores, conducta y habilidades de su .pandilla, con
los cuales roban, se escapan de la escuela y estn fuera de casa hasta horas avanzadas
de la noche.
Otras reacciones de la infancia y adolescencia. Comprende nios y adolescentes
con trastornos no clasificados anteriormente.
X.
ENFERMEDADES SIN TRASTORNO PSIQUITRICO MANIFIESTO Y ENFERMEDADES

NO ESPECFICAS
A)
Inadaptaciones sociales sin trastorno psiquitrico manifiesto
Comprende personas normales desde el punto de vista psiquitrico, pero que tienen problemas graves.
Inadaptacin marital. Comprende personas normales con importantes conflictos en
el matrimonio.
1 nadaptacin social. Comprende shocks y conflictos culturales provocados por fidelidad a dos culturas.
Inadaptacin ocupacional. Comprende personas normales que estn muy inadaptadas a su trabajo.
Conducta asocial. Comprende personas que persiguen propsitos criminales, pero
que no son clasificadascomo personalidades antisociales.
B)
Enfermedades no espedficas
Comprende enfermedades no clasificadas en ninguna otra categora.
78
Introduccin
a la Psiquiatra,
La tabla siguiente compara la DSM-I y DSM-II:
DSM-I
DSM-II
l.
I.
Sndromes
orgnicos
cerebrales
A. Agudos
B. Crnicos
II.
Trastornos
Retraso
mental (de todas causas)
II. Sndromes
orgnicos cerebrales
A. Psicosis
B. No psicticos
funcionales
A. Psicosis
III.
l. Reacciones esquizofrnicas
Reaccin involutiva
3. Reacciones afectivas
Psicosis no atribuidas a las enf ermedades fsicas enumeradas anteriormente
A. Esquizofrenia
2.
a)
B. Trastornos afectivos principales

1. Melancola involutiva
Reacciones maniacodepresivas
2. Enfermedad maniacodepresiva
Reaccin psicoticodepresi va
Reacciones paranoides
C. Reaccin psicoticodepresiva
D. Estados paranoides
l. Estado involutivo paranoide
2. Paranoia
b)
4.
a)
Paranoia
b) Estado paranoide
B. Reacciones psiconeurticas
c.
IV. Neurosis
V.
l. Trastornos de la conducta
Trastornos de la personalidad y algunos

otros trastornos mentales no psic6ticos
A. Trastornos de la personalidad
2. Trastorno del carcter

3. Personalidad socioptica
a)
l. Personalidad antisocial
Antisocial
b) Desviacin sexual
B. Desviacin sexual
C. Alcoholismo
D. Dependencia de las drogas
e) Alcoholismo
d) Adiccin a las drogas
e)
Reaccin disocia!
D. Trastornos psicofisiolgicos
E. Sntomas especiales
F. Trastornos de la personalidad
situacionales transitorios
VI. Trastornos psicof isiolgicos

VII. Sntomas especiales
VIII. Trastornos
situacionales
transitorios
IX. Trastornos
de la conducta
cia y en la adolescencia
X.
Enfermedades
manifiesto
sin trastorno
en la infanpsiquitrico
A. Inadaptacin social
1. Conducta disocia!
B. Enfermedades no especficas
C. Ausencia de trastorno mental
III.
Dficit mental (idioptico)
3. Psiquiatra
general
79
3) La ordenacin de EY,
ENFERMEDADES
BERNARD
y Barsssr es la siguiente:
M'.ENT ALES AGUDAS
ENFERMEDADES
MENTALES CRNICAS
(Desestructuracin del campo de la conciencia)
(Desorganizacin del ser consciente. Patologa de la personalidad)
Crisis emocionales (reacciones neurticas

agidas)
Neurosis (de angustia, fbicas, obsesivas,

histricas)
Sndromes maniacodepresivos
Psicosis delirantes crnicas sistematizadas

(paranoia), fantsticas (parafrenia), au-
Sndromes delirantes
dos
trstcas (esquizofrenia)
alucinatorios agu-
Sndromes confusoonricos
Demencias
Para nosotros esta ordenacin es rechazable en todos sus puntos. Concede al curso
la primaca como factor de ordenacin, lo que -si la ordenacin fuera exhaustivaconllevara la inclusin de un mismo proceso etiolgico en ambas columnas, lo que
ocurre en la rbrica de las neurosis. As, por ejemplo, las psicosis epilpticas agudas
estaran en la columna de la izquierda, mientras la demencia consecutiva a la epilepsia,
en la de la derecha; lo mismo podra decirse de los cuadros agudos y/ o crnicos que
aparecen en otros procesos de fundamento orgnico.
Tampoco la delimitacin por el sndrome clnico me parece justificada cuando slo
atiende a los extremos desorganizacin del ser consciente-desestructuracin del campo
de la conciencia. Una demencia incipiente es todava simplemente una prdida instrumental, no una desorganizacin de la personalidad. Es ms, la personalidad --el selfse mantiene en las demencias orgnicas muy avanzadas, cuando se ha sufrido ya una
mutilacin extensa de los instrumentos cognitivos y del lenguaje.
No es posible en este momento dedicar mayor espacio a la crtica de esta ordenacin.
4)
La ordenacin de K.
ScHNEIDER
(transcribo tambin sus palabras introductorias)
es como sigue:
l. Existen, por una parte, anomalas psquicas que constituyen variedades anmalas del modo de ser psquico y, por otra, anomalas psquicas que son consecuencia de
enfermedades (y de malformaciones). 2. En este segundo grupo, los habituales conceptos y denominaciones diagnsticas son en parte somatolgicos y en parte psico o
psicopatolgicos. El diagnstico es aqu bifronte. Estos dos puntos de vista deben
alcanzar tambin expresin al clasificar las formas clnicas, si es que no se quiere

que surja una ordenacin tan slo aparente y con arreglo a un conocimiento superficial.
I. Variedades anormales del modo de ser psquico
Disposiciones anormales de la inteligencia
Personalidades anormales
Reacciones vivenciales anormales
80
II.
Consecuencias de enfermedades (y maljormaciones)
Ordenacin somatolgica y etiolgica
Intoxicaciones
Parlisis
Otras infecciones
Otras enfermedades internas
Malformaciones cerebrales
Traumatismos cerebrales
Arteriosclerosis cerebral
Enfermedades cerebrales seniles
Otras enfermedades cerebrales
Epilepsia genuina
?
?
Ordenacin psicolgica ( sintomatolgica)
Aguda: obnubilacin de conciencia

Crnica: desintegracin de la personalidad (si congnito: detencin de un bajo
nivel de desarrollo de la personalidad)
y demencia
Ciclotimia
Esquizofrenia
La ordenacin de SCHNEIDER tiene amplia significacin en el mbito de la Psiquiatra

germana y tambin entre nosotros. Conviene que se haga alguna suerte de reflexin
acerca de ella por estos motivos.
En mi opinin, esta ordenacin adolece de un grave defecto, a saber: su rigidez.
Como el propio ScHNEID'ER asevera, para l la psicosis es siempre una enfermedad,
aunque su causalidad somtica, en el caso de la ciclotimia y la esquizofrenia, no haya
sido demostrada todava. Eso significa su radical contraposicin cualitativa respecto
de las reacciones vivenciales anormales (neurosis en sentido amplio). Ahora bien, muchas reacciones vivenciales anormales no pueden ser consideradas como simples variedades, aunque anormales, del modo de ser, sino que son de orden cualitativo, como,
por ejemplo, lo son los denominados estados crepusculares histricos. Por el contrario,
las depresiones, aun las psicticas y muchas psicosis paranoides, sobre todo en sus
estadios iniciales, s podran considerarse variedades anormales del modo de ser, por
lo que en modo alguno puede trazarse una ntida solucin de continuidad entre reaccin vivencia! anormal y psicosis. Cada da se est ms proclive, incluso en escuelas
psiquitricas tradicionales, a la admisin de que tambin se puede reaccionar psicticamente frente a una situacin, y, por tanto, en tales casos, el modelo de enfermedad
-modelo medicobiolgico-> no sera homologable. Es ms, es de por s sospechoso
que el propio ScHNEIDER site todos los procesos incluidos en la llave de su esquema
en una comunidad sindrmica (los casos agudos, en la obnubilacin de conciencia;
los crnicos, en la demencia), y que, pese a postular para la ciclotimia y la esquizofrenia
el axioma de enfermedad en tanto psicosis, los sndromes de las mismas sean por
completo diferentes a los que ostentan las enfermedades restantes. No cabe duda, entonces, de que, sin que sepamos por qu, dos enfermedades responden sindrmicamente de
manera radicalmente diferente a las dems. La unidad conceptual que preside, pues,
el segundo apartado se rompe, incluso en su propia ordenacin.
El que, por una parte, existan unos centenares de clasificaciones nosolgicas y, por otra, el que instituciones tales como la OMS y la American
Psychiatric Association propongan las suyas, con el nimo de lograr una
operatividad ms eficaz en la investigacin en todos los rdenes, revela la
ambigedad del diagnstico psiquitrico. Aun teniendo en cuenta estas
ltimas tablas, la consistencia del diagnstico psiquitrico ha sido objeto
81
de numerosos estudios que han demostrado su escasa fiabilidad. Quiz ello

sea debido a que el diagnstico psiquitrico, salvo en aquellos casos en los
que existen sntomas aconductales, es decir, dependientes de alteraciones
de los mecanismos neurolgicos, o sea, sntomas no psicolgicos, opera
ante todo con sntomas que son, como hemos dicho anteriormente, conductas. En el volumen I, 2.1.3, llam la atencin sobre la ambigedad intrnseca de la conducta, incluso normal. Este principio de la ambigedad debe
mantenerse, obviamente, all donde ocurren circunstancias patolgicas, o
all donde tales conductas se nos figuren como anormales. Es, pues, la
ambigedad del objeto -la conducta- la que conlleva la ambigedad de
su catalogacin como sntoma, y, desde ah, la del sndrome y la del proceso,
del que sntoma y sndrome son su expresin.
LEHMANN ha advertido que la construccin de estalas sintomticas en
las evaluaciones de las psicosis -como se ha hecho en las psicosis af ectivas, paranoides y esquizofrnicas- no resuelve la cuestin de la no
consistencia del diagnstico en Psiquiatra, porque en todo caso es el examinador el que debe ajustar lo observado al tem correspondiente de
la escala.
La disparidad en los diagnsticos de un pas a otro no slo muestra
la no consistencia del diagnstico psiquitrico, sino que ha constituido un
elemento de confusin grave en la investigacin psiquitrica transcultural,
en la epidemiologa de los desrdenes psquicos, en la valoracin de terapias y en la posibilidad de emprender una racional campaa en pro de la
llamada salud mental. Los psiquiatras ingleses han calificado, por ejemplo, de esquizofrenomana la tendencia norteamericana a sobrediagnosticar esquizofrenias. ZuBIN ha revisado la concordancia diagnstica, hace
una dcada, entre psiquiatras de distintos establecimientos. La concordancia
alcanza el 46 por 100 en las neurosis, el 84 por 100 en los sndromes dependientes de afecciones orgnicas del cerebro. En un mismo paciente, a
lo largo del tiempo, la consistencia es baja: 24 por 100 para la neurosis,
65 por 100 para los sndromes organicocerebrales, 74 por 100 para las
psicosis que denominamos funcionales (desrdenes de la personalidad: psicosis afectivas, paranoides, esquizofrnicas):
La concordancia ms alta en los sndromes organicocerebrales con manifestaciones
psiquitricas deriva de que en tales casos es posible objetivar el trastorno bsico sobre
la disfuncin instrumental que representan el deterioro intelectual, de las actividades
mnsticas, y eventualmente los sntomas neurolgicos. Pero asimismo revela la necesidad de que se den pautas objetivables en las otras afecciones, como han exigido,
entre otros muchos, ZIGLER y PHILLIPS, sin que por parte de ellos haya sido, por lo
dems, intentado. Nuestra investigacin sobre los juicios de realidad tiende, entre otras
cosas, a ofrecer un criterio demostrable de una conducta psictica.
A ello hay que sumar el hecho de que un mismo paciente -en cuanto
las neurosis y psicosis funcionales pueden ser consideradas formas de reaccin; enlazo, con esto, con la crtica hecha antes a la ordenacin rgida de
ScHNEIDER- muestre, sin solucin de continuidad, una neurosis, ms
82
Introduccin
a la Psiquiatra,
tarde una psicosis de determinado tipo, posteriormente otra de tipo distinto

a la anterior.
Gabriela M. es una mujer casada que consult con nosotros en 1954 por primera
vez. Presentaba entonces ansiedad, sentimiento de incapacidad, temores hipocondracos
referidos a dolencias cardiacas. Calificamos entonces el sndrome como una neurosis
de angustia somatizada. Despus de un lapso de tiempo de aproximadamente seis aos,
viene de nuevo a la consulta con una depresin psictica: se considera perversa, egosta,
en realidad no quiere a nadie sino a s misma, no se considera enferma sino mala
de nacin, es decir, por naturaleza. Por ello, estima que ser castigada por Dios, que
no tiene perdn, que ya est condenada. Hizo dos intentos de suicidio, uno por
ahorcamiento, otro por inmersin en un pozo. Diez aos despus, con 64 aos entonces, lleva deis aos que es acusada mediante voces de que va a ser matada, de que
van a detenerla, de que cuando pasa por la calle -lo que evita cuanto puede- la
gente dice ah va o esa es la puta. Cuando la familia la lleva al campo para que
descanse y se aparte de su ambiente, el primer da afirma que aqu no oigo nada,
pero al da siguiente comienza de nuevo a percibir las voces acusadoras y nota seales
en la puerta que inequvocamente significan que se sabe de ella. Las voces son como
las de usted ahora mismo. Por lo tanto, el cuadro actual corresponde a una psicosis
paranoide crnica, sin autismo, sin deterioro alguno de la personalidad y, por otra
parte, sin signo alguno de afeccin organicocerebral.
Este problema no es de carcter simplemente casustico, como podra

deducirse del caso descrito. Afecta mucho ms extensamente a la evaluacin
diagnstica de todos los das. Pensemos -criticar este punto de vista en
el captulo dedicado a la personalidad prepsctica de esquizofrnicos y depresivos- en lo que significan la esquizoidia y la cicloidia: sencillamente,
modos (anmalos) de ser, es decir, caracterosis. Pero stas dejan de ser
tales para ser psicosis, en un estadio en el que hablamos en propiedad de
esquizofrenia o de depresin psictica, respectivamente. No siempre se
puede aducir que por entonces se trataba ya de psicticos no entrevistos,
y el concepto de psicosis latente no deja de ser una postdiccin, o sea,
una profeca sobre el pasado, carente de todo valor serio.
La ordenacin
troduccin.
seguida en este texto se expone en 4. Psiquiatra
clnica; 4.0. In-
4
PSIQUIATRIA CLINICA
4 .o.
INTRODUCCIN
En las pginas que siguen se describen de manera particularizada los

cuadros clnicos con los cuales ha de enfrentarse el mdico y, en especial,
el psiquiatra. Junto a la descripcin de los sntomas y sndromes figuran
los modos de aproximacin a la explicacin e interpretacin de ambos.
En efecto, es una servidumbre de la Psiquiatra actual el que sta
se constituya en una ciencia aplicada de carcter bifronte. Por una parte,
ha de enfrentarse con alteraciones puras de la conducta, dependientes de
la relacin del sujeto con las situaciones que su realidad le ofrece, lo que
en trminos tcnicos se denomina relacin sujeto-objeto. Las situaciones son
muy varias y no todas son por igual toleradas, en el sentido lato de esta
palabra, por todos los sujetos. Cada uno de ellos ha tenido su propio
avatar biogrfico, resultado, en suma, de las previas relaciones sujeto-objeto
habidas en etapas de su existencia. En todo caso, la conducta del sujeto,
sea neurtica o psictica, se interpreta a favor de: a) la estructura y dinmica de la personalidad, y b) la peculiaridad de la situacin. Se tratarn
aqu, pues, en primer trmino, los disturbios neurticos; en segundo trmino, los modos anmalos de ser a los que denominarnos caracterosis
(neurosis de carcter, caracteropatas, psicopatas); en tercer trmino, las
psicosis afectivas (psicosis timopticas); en cuarto trmino, las psicosis
delirantes agudas y crnicas (psicosis paranoides); finalmente, las psicosis
esquizofrnicas (el grupo de las esquizofrenias; restringido, por cuanto, a
diferencia de lo que es usual en la Psiquiatra germana, entresacamos de
las mismas las antes citada psicosis delirantes agudas y crnicas). El lector
83
84
deducir, de la exposicin singularizada que se haga de estos cuadros, las

motivaciones para el orden seguido: en un extremo de la misma, en las
neurosis, la alteracin de la personalidad es mnima frente a la excrecencia
que representa la aparicin de los sntomas; en la caracterosis es preferentemente la modificacin del modo de ser lo que constituye el sndrome,
de forma que en realidad debe hablarse de sndromes caracteriales; ms
profunda es la alteracin de la personalidad desde la que emerge la psicosis:
sean las ms leves, las del grupo de las psicosis afectivas; sean las que le
siguen en gravedad en orden a la alteracin del sentido de realidad que
caracteriza a las psicosis paranoides, sean finalmente las an ms graves,
en las que la personalidad se perturba y destruye en el peor de los casos,
y que se conocen como psicosis esquizofrnicas.
Por otra parte, la Psiquiatra clnica ha de habrselas tambin con
alteraciones psquicas que aparecen como complicaciones de enfermedades
en las que lo fundamental es la alteracin primaria no del sujeto, sino
del organismo que compone su soporte y su sistema instrumental. En
realidad, es una complicacin psiquitrica -complicacin en la acepcin
mdica de este vocablo- de enfermedades orgnicas. No se trata, pues,
en estos casos, de enfermedades psquicas, sino de enfermedades generales
o especficamente neurolgicas, en las que frecuentemente (no siempre)
aparecen sntomas psquicos, toda vez que, como hemos dicho, el soma
en general y en especial el cerebro son los rganos de los cuales se vale
el sujeto para la conducta y, por tanto, para la relacin con la realidad
y para la comunicacin con los otros, ajenos a l. Conviene que este punto
de vista, que habr de ser discutido con posterioridad al ocuparme de este
apartado de la clnica psiquitrica, se entienda con claridad, se comparta
o no. As, por ejemplo, una epilepsia o un tumor cerebral, incluso una
enfermedad senil
presenil, etc., son alteraciones instrumentales del sujeto, y la conducta se altera porque se alteran los instrumentos con los
cuales se ejecuta. La disolucin del organismo es la disolucin del sujeto,
como la destruccin del piano acaba con las posibilidades del concertista
(si es que no tiene ms piano que el que se le destruye). Es as como hay
que concebir la demencia orgnica, como la destruccin de la rectora de
la conducta como proceso cuya condicin es la mecnica biolgica, concretamente cerebral. El demente orgnico profundo queda sin conducta, como
en otro orden queda sin conducta el enfermo en coma, y todo se reduce
ya a la mera serie de actividades aconductales, como respirar, orinar, parpadear, etc. Para entonces puede decirse que ya no hay sujeto, aunque por
razones de distintas ndole se respete al organismo, en la medida en que
el proceso podra ser reversible (caso del coma), o en la medida en que,
aunque se considere la situacin irreversible, todava es persona desde el
punto de vista jurdico y legal.
Por fortuna, los esquemas abstractos que llevan a la dicotoma organismo-sujeto no son vlidos en la prctica, y la prctica, es decir, la realidad,
desafa la validez de estas construcciones tericas. En Psiquiatra esto
se ve bien claro. Cuando trate de las afecciones orgnicas que se acampa-
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86
Introduccin
a la Psiquiatra,
an de sntomas psquicos, se habr de ver que no siempre se pueden

hacer dependientes, de modo mecnico, stos de aqullas. Porque la enfermedad es, por s misma, una situacin para el sujeto: quien se deprime
frente al infarto de miocardio padecido, o quien se angustia ante la impotencia derivada de la afasia o de la hemipleja que una trombosis cerebral le
ha ocasionado, est reaccionando, es decir, comportndose ante una situacin, la que la enfermedad le ocasiona. La depresin por el infarto no
obedece a las mismas causas a las que es posible atribuir el incremento
de la velocidad de sedimentacin o el aumento de las transaminasas. Dicho
de otra forma, la depresin postinfarto no es de origen vascular, sino consecuencia de la situacin a la que se llega tras padecer esta concreta afeccin
vascular de las coronarias. Por eso, alguien puede deprimirse creyendo que
tiene o ha tenido un infarto, sin ser esto exacto. Por tanto, hay una enfermedad orgnica, pero hay en ella un sujeto que la padece y la vive como experiencia singular (de mayor o menor gravedad, de posibles secuelas irreparables, etc.). Esto quiere decir que tambin en las enfermedades somticas hemos de hacer entrar al sujeto y no dar por vlido que all donde
existen sntomas orgnicos la interpretacin del cuadro clnico psiquitrico
queda agotado por su remisin a ellos.
En conjunto, pues, el plan de exposicin sigue un orden que se relaciona con el grado de perturbacin que acontece en el nivel del sujeto y de
su organismo. De la neurosis a la caracterosis; de sta a las psicosis afectivas
y psicosis paranoides; sigue el grupo de psicosis esquizofrnicas; para pasar
a las alteraciones del nivel organsmico en las que la disolucin del sujeto
acaece porque falta, con carcter pasajero o permanente, la condicin biolgica para que el sujeto exista como tal (y se comporte).
Un esquema general de la exposicin que ha de seguir se representa
en el grfico adjunto (pg. 85).
He aqu algunos comentarios que justifican este esquema ordenador:
1) Los sntomas S y O estn presentes siempre en todo cuadro clnico
psiquitrico; lo que vara es su relevancia. As, en las neurosis, caracterosis
y psicosis funcionales lo fundamental es la (alteracin de la) conducta,
pero toda conducta exige, por definicin, una modificacin organsrnica, biolgica, que puede ser dilucidada; por ejemplo, las modificaciones fisiolgicas que acontecen en la emocin, o las alteraciones metablicas en las
psicosis afectivas y en algunas psicosis esquizofrnicas, su relacin con
factores gnicos y constitucionales, etc. En las psicosis debidas a procesos
somticos generales podemos decir que, en trminos generales, los sntomas S y O estn en idntica proporcin la mayora de las veces: as, una
psicosis alcohlica, junto a los sntomas neurolgicos o de la simple intoxicacin (dao heptico, alcoholemia, etc.), el sujeto ostenta sntomas de
conducta anmala (el sndrome psquico propiamente dicho: delirio, alucinosis, celotipia, etc.). En las psicosis por enfermedades cerebrales la primada la ostentan los sntomas O frente a los sntomas S.
4. Psiquiatra clnica
87
2) Desafortunadamente, no podemos representar en este esquema variaciones de + -. As, v. gr., en enfermedades somticas (infecciones,
intoxicaciones, etc.), si la alteracin del estado de conciencia llega al coma,
la relacin S/O no sera igual a 1, sino que los sntomas de conducta S
desaparecen para dominar; en exclusividad, los sntomas O; otro tanto
puede decirse de las enfermedades cerebrales: iniciado el cuadro demencial,
aunque dominen los sntomas O, an tienen cabida en el sndrome los
sntomas S, pero al progresar y verificarse la disolucin de los instrumentos biolgicos, la conducta no tiene posibilidad de expresarse. En resumen,
en la evolucin de los procesos pueden acontecer diferencias relativas S/O,
que en el esquema no pueden ser reseadas en cuanto se atiende a los
casos genricos y en momentos tpicos de los mismos .
. 3) La presencia siempre de sntomas S y O permite superar la solucin de continuidad que en la teora (no en la prctica!) se establecen entre
los distintos grupos nosolgicos. Ante una situacin de conflicto un sujeto
puede verificar un proceso de neurotizacin, pero si alcanza determinados
lmites de intolerancia se puede llegar a la psicotizacin, para retrotraerse
con ulterioridad, bien a la neurotizacin previa, bien a una conducta normal. Pinsese, por ejemplo, en la privacin sensorial, en su iniciacin con
un sndrome ansioso, neurtico, que da paso, luego, a un sndrome psictico; o en el celoso que deviene en psictico de celos y que luego regresa,
quiz para recidivar otra vez; o en el sujeto irritable, avaro, suspicaz, que
en la tercera edad comienza por exagerar sus rasgos caractersicos, para
proseguir luego con un sndrome demencial; o en el esquizoide que insidiosamente penetra en la psicosis esquizofrnica, etc. De esta forma, mientras el esquema nosolgico se conserva vlido para los usos pertinentes de
la investigacin -fundamentalmente de carcter sincrnico-, presenta, a
su vez, la suficiente flexibilidad para interpretar, no slo formas de curso
dentro de un grupo nosolgico, sino el paso posible de un grupo a otro
en el mismo paciente (diacrona).
4) El es quema es dinmico en un doble sentido: en el del organismo,
como soporte del sujeto, y que influye en ste, y en el del sujeto, que, con su
conducta, cualquiera que sea la modificacin biolgica, exige su comprensin, es decir, su interpretacin. Y, por otra parte, la dinmica de la conducta del sujeto acta sobre el organismo, por cuanto es ste el nico
vehculo de expresin de su conducta. De esta forma, no slo explicaramos
conductas dependientes de alteraciones del nivel organsmico, sino alteraciones en el organismo subsiguientes a conductas: la Medicina Psicosomtica ha hecho inteligible el paso desde una conducta agresiva a un sntoma
o una afeccin somtica, como la lcera gstrica, la colitis ulcerosa o la
hipertensin, o conductas de tensin psquica mantenida y corionopatas;
pero, sin salirnos del mbito de la Psiquiatra, hallaramos explicacin a
las corazas somticas de sujetos ansiosos, anancsticos, fbicos, etctera,
88
4.1.
A)
NEUROSIS
Conceptualizacin
Se dice que el 15 por 100 de la poblacin padece una neurosis, o tiene

sntomas de los que caracterizan el sndrome neurtico en cualquiera de
sus formas. Esta cifra no tiene demasiado valor, porque se extrae de una
muestra falsa, a saber: la de los que consultan por presentarlos. Con ello
lo nico que consideramos es aquella parte de la poblacin que por mltiples razones, de orden cultural e informativo, o de mayor invalidacin,
saben de la existencia de posibles remedios para sus alteraciones y tambin de la presencia de sujetos que quiz pudieran aliviarlos e incluso
curarlos (en el ms amplio sentido de la palabra curar).
De hecho, la vida humana est constituida por una serie de avatares
que ponen a todo ser humano en una situacin lmite cuando menos
alguna vez. Es claro que cada cual tiene su propio lmite en orden a cuanta y cualidad de situaciones. Hay sujetos para los cuales es una situacin
lmite la que para otros no lo es en absoluto; pero hay tambin sujetos
que, en anloga situacin que otros -en la medida en que pueda hablarse
de situaciones idnticas, o tan siquiera anlogas, lo que en manera alguna
est lejos de poder aceptarse al pie de la Ietra=-, muestran un nivel de
intolerancia para la misma que le obligan a la adopcin de determinadas
pautas de conducta con carcter inmediato, mientras otros precisaran que
esa situacin alcanzase mayor nivel para que la intolerancia se suscitara.
No hay que desatender el hecho de que, aun sin llegar a situaciones
lmite, la simple relacin interpersonal es frecuentemente suscitadora de
angustia, por lo menos de un cierto montante de ansiedad. Al fin y a la
postre, como he dicho reiteradamente en este texto, en toda relacin se
cuestiona nuestra identidad, podra ser una crisis, aunque fuera mnima,
de esa identidad, tanto ms cuanto que sta se construye precisamente a
expensas de lo que slo dejamos descubrir, de la falsificacin social que
hacemos de la persona para convertirla en personaje. Esta es la razn por
la que las estadsticas sobre comportamiento neurtico tienen escasa validez: prcticamente se funden con comportamientos que denominamos normales y que, sin embargo, llevan consigo la generacin de un cuantum de
angustia. Qu lmites hay que poner a la cuanta de angustia para que
la denominemos, a partir de entonces, neurtica?
La intolerancia ante una situacin se expresa siempre, como he dicho,
mediante pautas de conducta muy varias, pero todas tienen de comn -en
el contexto de las neurosis en que ahora nos movemos- la angustia.
Ahora bien, la angustia ante una situacin es angustia ante una relacin
sujeto-objeto. Quiere esto decir, y con ello seguimos el hilo rector de este
texto, que nos importa sobremanera atender al rango relacional de esta
conducta que calificamos de neurtica, para lo cual, evidentemente, no
slo interesa saber quin se angustia, sino tambin qu es lo que angustia
y qu es lo que se pretende con esa conducta que es la angustia. La dia-
89
lctica sujeto-objeto est presente en los sujetos que se denominan normales

y, obviamente, tambin en los que ahora denominamos neurticos.
Ciertamente, a nosotros, mdicos, nos consultan sujetos, no, por lo
general, los objetos con los cuales los sujetos se relacionan. De hecho,
cada vez con mayor frecuencia nos vemos requeridos a exigir tambin la
consulta de esos otros miembros de la relacin del sujeto que inicialmente
nos consulta. Pero aunque as no sea, la consideracin constante del objeto
que angustia nos remite a la gnesis del problema o, cuando menos, a uno
de los factores decisivos en la gnesis del problema neurtico del sujeto
que ahora acude a la consulta.
El hecho de que uno de los miembros de esa relacin sujeto-objeto
sea aquel que se angustia, ha motivado el que tradicionalmente se cargue
ms el acento en l que en el objeto. Cuando el sujeto consulta." el otro
miembro de la relacin puede incluso no estar presente (puede hasta no
existir), y el sujeto entonces sigue operando en su relacin con el objeto
que fue o, mejor dicho, con el objeto que imagina que fue. El resultado
es que en la medida en que el objeto suscitador est ya interiorizado (es
imaginario) queda, en la prctica, cono problema del miembro de la relacin que denominamos sujeto, es decir, aquel que se angustia, de forma
que, por una u otra razn, nos vemos precisados a prescindir de tratar
realmente al objeto. Cuando el objeto ya no est presente el sujeto sigue
con su angustia, y entonces puede hablarse en propiedad de que el sujeto
se angustia consigo mismo, o sea, l es quien se angustia y al mismo tiempo
el objeto que angustia. En este caso, o, mejor dicho, llegada ya esta situacin, hablamos de un conflicto del sujeto consigo mismo. El es su
propio conflicto, aunque anteriormente fuera conflicto relacional con otro
objeto, distinto a s mismo. Decimos entonces no que el sujeto vive situaciones neurotizantes -stas fueron vividas con anterioridad-, sino que l
es un neurtico.
La neurosis, pues, no es algo que se tiene o no se tiene, al modo como
se padece un sarampin del que luego nos curamos, sino la denominacin
de un modo de ser (neurtico), al que hemos de remitirnos si pretendemos
inteligir la conducta del paciente. Los sntomas de la neurosis son, como
toda conducta, expresin de la estructura y dinmica del neurtico, no una
excrecencia que surge a modo de verruga en la vida psquica de alguien
y que en cierto sentido podramos decir que es ajena a l. Es, en suma,
una conducta, no una actividad aconductal.
Neurosis como modo de ser. Quiz sta sea la mejor forma de caracterizar conceptualmente la neurosis. Pensemos en el caso de un sujeto
presa del pnico ante una catstrofe. La catstrofe no puede ser soslayada
a la hora de justipreciar el pnico del sujeto que fuera de la. misma, por
hiptesis, se comport normalmente. Decimos entonces que el sujeto vive
una situacin neurotizante, de la cual es el pnico su expresin sintomtica. Aun en este caso extremo, pero real, habra que remitirse tambin
al modo de ser del sujeto -puesto que otros podran no haber sido presa
del pnico y habran mantenido una conducta aceptante de la realidad-,
90
pero es claro que en la prctica ese modo de ser podra ser eludido en
favor de la extrema situacin que se le depar. Quiz este sujeto, luego,
vuelve a una situacin originaria en la que de nuevo su comportamiento
es normal. Pero quiz no: puede revivir la catstrofe, angustiarse ante la
posibilidad de que se repita, avergonzarse de la conducta que le- provoc,
sentirse inseguro a partir de entonces respecto de futuros comportamientos, etc. La relacin conflctual ha sido, por tanto, elaborada de alguna
manera, y l es ya otro, distinto a como fue. La elaboracin misma que ha
hecho de la situacin angustiosa vivida implica la movilizacin de todos
los dinamismos de l como sujeto.
Por esta razn, para un modus operandi que tiene ms de prctico que
de real, hablamos de situaciones neurotizantes o de neurosis actuales -reviviendo un viejo trmino freudiano aunque en otro sentido-, en las
que apenas existe una elaboracin del conflicto por parte del sujeto y la
relacin sujeto-objeto se mantiene en directo; y hablamos de neurosis
elaboradas, constituidas, cuando los sntomas ya no estn inmediatamente
conectados con la situacin originaria, sino que sta ha sufrido una elaboracin dinmica de la cual los sntomas son su expresin, y en las que,
por tanto, al intervenir la totalidad del sujeto en dicha elaboracin, el
sujeto queda estatuido como neurtico.
B)
La personalidad neurtica
En la prctica slo podemos aludir a la personalidad neurtica para

la posibilidad descrita antes, es decir, all donde la elaboracin dinmica,
al exigir la movilizacin de instancias provenientes de todo el sujeto, configura al sujeto.
El rasgo nuclear de la personalidad neurtica es la inseguridad. Rasgo
que posiblemente se pueda considerar siempre secundario a la situacin
neurotizante; por as decirlo, la huella dejada con carcter indeleble en
la estructuracin futura del sujeto. Pero si dejamos a un lado los sntomas
del neurtico que emergen como superestructura ulterior -la angustia,
la fobia, la obsesin, los fenmenos histricos, la inhibicin, las somatizaciones hipocondracas, etc.-, en el fondo de la personalidad del neurtico
encontramos la inseguridad. Por eso es legtimo hablar de la inseguridad
bsica que le atenaza.
Aunque hemos de referirnos luego con mayor detalle a tales sntomas conviene
hacer una alusin a la inseguridad del sujeto que esconde cada uno de ellos: la angustia es, este sentido, el temor a la posibilidad de no dominacin de una situacin que
se vive como probable, a sentirse aniquilado o perjudicado ante ella. La fobia es la
inseguridad de que una situacin concreta domine sobre el sujeto: el cuchillo puede
suscitar la instancia agresiva; la plaza, la posibilidad de que, al atravesarla, sea presa
de vrtigo que haga no factible superar el trnsito; la sala o la habitacin cerrada,
la posibilidad de que no podamos sentirnos libres para respirar o para escapar ante
la inminencia de un riesgo que pudiera acaecer; los objetos, al tocarlos, pueden
4. Psiquiatra
clnica
91
deparar la posibilidad de contagio de alguna enfermedad. La fobia, en suma, surge

como la no seguridad de que en la relacin con el objeto no se pueda suscitar dao
alguno corporal o psquico para el sujeto.
En la obsesin la inseguridad surge ante el propio acto que se realiza; puedo pensar sin que con ello pueda pensar mal de otro? Puedo actuar sin que se derive de
ello perjuicio alguno para m o para alguien? Cuando he actuado, estoy seguro de que
he actuado como quera, apagando la luz que deseaba apagar, cerrando la puerta que
deseaba? Puedo andar sin que ello implique que piso cruces o quiz partculas de
hostias consagradas? Estoy suficientemente limpio cuando lavo mis manos? He dicho
todas mis faltas, y de modo exacto, al que me ha de perdonar?
En la histeria la inseguridad se refiere ante todo a la no comprobada atencin y
afecto de los dems. La histeria pone a prueba a los dems respecto de su afecto hacia
el sujeto, que ahora ostenta crisis, parlisis, cegueras, etc.
En las somatizaciones neurticas (hipocondriacas ms o menos localizadas) la inseguridad afecta a la salud del cuerpo o de alguna parte de l, y la angustia refleja la
posibilidad de ser enfermo cardaco, canceroso, sifiltico, tuberculoso, y morir en consecuencia.
La inhibicin neurtica surge ante la inseguridad de que nuestra actuacin sea
suficiente para que haya de cuestionarse nuestra capacidad intelectual y, en general,
nuestro dominio de la situacin. Se teme hablar en pblico, se teme dirigirse a alguien.
cualquiera que sea: podra tartamudear, o no encontrar la palabra justa, o simplemente
ruborizarme y mostrar mi insuficiencia y mi propia ansiedad.
Los tratados de Psiquiatra decimonnicos (sobre todo franceses) multiplicaban las fobias, obsesiones, manifestaciones hipocondriacas, etc., de
acuerdo con los objetos que deparaban la inseguridad. La referencia al tema
tiene un gran inters, pero no por la descripcin en s misma -la descripcin sera interminable, como lo son los objetos reales existentes-, sino
para la interpretacin simblica del sntoma, a la cual he de referirme posteriormente. En la descripcin clnica, la pura referencia al tema es la
cada en un anecdotismo banal, y ante todo debe ser sustituida por la
generalizacin que implica la referencia al rasgo de la personalidad neurtica que subyace.
Ahora bien, si reflexionamos acerca de estos temas que deparan inseguridad bsica en el sujeto, se concluye que la inseguridad alude a la propia identidad, al sel], bien en su totalidad, bien en las distintas reas del
msimo. Por esta razn, la angustia podemos concebirla como el pnico
que al sujeto acomete ante la posibilidad de dejar de existir como ser viviente y, por tanto, como sujeto. Por eso, la angustia alude con la mayor
frecuencia a la posibilidad de morir y se habla de que la angustia es una
angustia de muerte: lo que se teme en ella es, repito, la posibilidad de
continuar como ser vivo. Pero otras veces la angustia se proyecta bajo la
forma de temor a dejar de ser el que se es, a enloquecer, a seguir subsistiendo pero con otra identidad total que la que hasta ahora posee. Por
tanto, la angustia ,bien ante la muerte, bien ante la locura, refleja la
inseguridad bsica del sujeto en la totalidad de su sel], o se cuestiona la
condicin que lo hace posible, la integridad como organismo, o se cues-
Introduccin a la Psiquiatra,
92
tiona la propia identidad como persona ante la posibilidad de enajenacin

psquica.
Las restantes expresiones de la inseguridad son, por as decirlo, sectoriales. Se es inseguro en el sel] ertico (temor a la posibilidad de fracasar
en la relacin ertica, por ejemplo), o en el sel/ corporal (temor a la posibilidad de enfermar somticamente), o en el sel] actitudinal (temor a hacer
el ridculo, a mostrar la ndole indeseable de la interioridad, a no aparecer
seguro y dominador, a ser considerado antiptico, a ser rechazado por los
dems); o en el sel] intelectual la angustia se concreta a ser, por nuestra
actuacin, considerado ininteligente, torpe.
Naturalmente, la comunicacin entre las distintas reas del sel/ permite
dar entrada al hecho de que la angustia e inseguridad subsiguiente en una
determinada rea contamine a las restantes: quien siente claustrofobia, pongamos por caso, tambin puede angustiarse ante la posibilidad de que la
gente le estime cobarde, y tambin que su self ertico fuera depreciado
ante objetos que le importa ostentarlo sin depreciacin alguna; o quien
se angustia ante la posibilidad de que sus pantalones puedan ir suficientemente sujetos a la cintura y caigan dejando ver sus genitales puede tambin
temer la descalificacin en otros mbitos. Los ejemplos podran multiplicarse ad infinitum.
Aunque carece de inters, en la infinita diversidad de las relaciones
sujeto-objeto, la proyeccin de las mismas sobre el mapa de las reas del
sel], y el psiquiatra puede llevarla a cabo por s mismo en cada caso concreto, a ttulo de esquema general ofrecemos el grfico adjunto:
sel/ intelectual: inseguridad ante
expectativas del valor intelectual
/~:!J~ ..
sel/ corporal: ~
inseguridad en rma de:
temores hipoco driacos;
nosofobia
de seguir vivo
de enloquecer'
sel/ actitudinal:
inseguridad ante relaciones
interpersonales:
de nuestra identidad
tica;
de capacidad emptica;
de control agresividad
contra otros y/o contra
s mismo
sel/ ertico: inseguridad como

cuestionamiento identidad
sexual (potencia, atractivo, etc-.
4. Psiquiatra
clnica
93
{las lneas en flecha indican la posibilidad de intercomunicacin; las inseguridades bsicas centrales aluden a las de categora global).
En resumen: el ncleo de la personalidad neurtica estriba, a mi entender, en la inseguridad de que el sel/ del sujeto, en su totalidad o en
algn aspecto concreto del mismo, pueda ser cuestionado, resultando de
ello su depreciacin ante los dems o ante s mismo (en general, ante
el objeto o en su relacin con el objeto).
Este planteamiento me parece de valor heurstico, por cuanto tanto en
las neurosis actuales -que afectan a la seguridad del sel/ total- cuanto
en las diferenciadas y elaboradas, los sntomas nos permiten la remisin
al rea del sel] fundamentalmente afectada en el sujeto. Y asimismo permite retrotraernos desde el sntoma a la situacin neurotizante originaria,
en la cual el cuestionamiento del sel/ hubo de tener lugar. Finalmente,
la intercomunicacin entre las distintas reas del sel/ posibilita la inteleccin de cmo la afectacin originaria en un rea reestructura la totalidad
del self del sujeto. As, pues, desde el sntoma a la personalidad; el sntoma
como expresin de sta; la personalidad, a su vez, en funcin del sntoma:
todos estos pasos son precisos en la inteleccin del modo de ser neurtico.
Veremos luego de qu modo, precisamente por esta reestructuracin
del sel f a partir de la inseguridad bsica en un sector o sectores o en la
totalidad de l, aun conservando todas las formas de neurosis el ncleo
comn de la inseguridad, surgen grandes diferencias en los modos de ser
neurticos del fbico, del obsesivo, del histrico, del depresivo, del hipocondriaco, etc. Har luego, en el momento pertinente, la descripcin correspondiente.
C)
Clnica de las neurosis
Tratar en primer lugar de las neurosis actuales; luego, de las neurosis

diferenciadas. Hagamos notar de antemano lo siguiente: no todas las neurosis actuales culminan en una neurosis diferenciada. Pero s todas las
neurosis diferenciadas han sido en alguna etapa anterior una neurosis actual.
l.
Neurosis de angustia
Constituye el paradigma de la neurosis actual. El sntoma fundamental

es la angustia como tal, sin elaboracin. (Remito al vol. 1, 2 .5 .2 .2, para la
conceptualizacin de la angustia como sntoma.) El paciente vive la angustia como un temor vago, impreciso, ante posibilidades de riesgo vario que
afecta a la totalidad de s mismo. Hay una forma de expresin de la angustia, muy frecuente, en forma de crisis: el enfermo se siente sobrecogido,
algo puede pasarle, a veces todo, pero en todo caso es impreciso el objeto
de la angustia. Por eso an no est organizado como temor concreto (al
modo de la fobia o del simple miedo). Durante la crisis el enfermo no
94
Introduccin
a la Psiquiatra,
pierde el sentido de realidad, pero sta aparece escotomizada, centrada tan

slo sobre s mismo, precisamente porque es l el que se encuentra en
riesgo, no sabe de qu. El pnico puede ser tan intenso que el sujeto llegue
al desplome, al colapso psquico y a la incapacidad para sostenerse. Otras
veces, fuera de la crisis, el paciente muestra un status angustiosas: la angustia es permanente, constante, pero no alcanza las cumbres de la crisis.
El sujeto est persistentemente ansioso, agnico (en lenguaje coloquial se
dice que alguien es una agona cuando en todo su comportamiento muestra la enorme carga de ansiedad que la simple actuacin, cualquiera que
sea, lleva consigo). El sujeto entonces est tenso, pero no suspicaz, sino
como si, a sabiendas de que en todo momento ha de dar todo de s,
dispusiera al mximo sus posibilidades: si escucha, lo hace con ansia; si
habla, lo hace atropelladamente, queriendo decir todo al mismo tiempo; si
hace algo ante alguien, eso que hace tiene que ser hecho de forma que
quede claro en su sentido y en su pretensin.
La angustia es un estado emocional, intenso en la crisis, menos en
las situaciones restantes. Por eso, se acompaa de todo el correlato genrico
de la emocin en sus aspectos fisiolgicos; son los sntomas aconductales:
la taquicardia, la elevacin de la tensin arterial, las disnea, el tartamudeo
respiratorio (las inspiraciones y espiraciones no son coordinadas, sino incompletas), las cenetesias ms varias (parestesias, algias errticas, calambres), las contracciones farngeas, los dolores epigstricos y, en general,
abdominales, seguidos o no de incremento del peristaltismo, el tenesmo
vesical, que puede alcanzar incluso una cierta incontinencia, la poliuria
y polaquiuria, etc., son los sntomas somticos que acompaan no slo la
crisis de angustia, sino el estatus permanente de angustia.
Se ha investigado la bioqumica de la angustia, es decir, los correlatos a nivel molecular de los estados de ansiedad. El lactato sdico por va parenteral provoca una
situacin emocional anloga, posiblemente por la combinacin con el in Ca. El lactato,
por otra parte, se incrementa tras la secrecin aumentada de adrenalina, hormona que
tambin provoca los sntomas de la angustia cuando se administra por va parenteral.
Los bloqueantes de la ~-adrenrgicos, como el propanolol, disminuyen los sntomas de
la ansiedad.
Ante qu se angustia el neurtico? Cul es el objeto de la angustia?

Desde KIERKEGAARD se ha repetido hasta la saciedad, en el redescubrimiento que de l se hizo hace unas dcadas, que el sujeto se angustia
ante la posibilidad. Es cierto: el miedo es ante un objeto concreto y preciso; la angustia, ante algo posible o de posibles consecuencias. Posible
quiere decir varias, que es tanto como decir cualquiera en un momento
dado, para ser otra momentos despus; o puede ser todo. Pero posible
es tambin lo que no es sino que puede ser y, por tanto, lo que es tan
slo objeto imaginario, e imaginario como temible y de consecuencias
tambin imaginarias, varias, pero siempre tambin temibles. El objeto de
la angustia es, pues, un objeto fantstico.
4.
Psiquiatra
clnica
95
Si hay alguna razn objetiva para que acentuemos la atencin sobre el sujeto -el
quin se angustia- ms que sobre el objeto real que suscita la angustia, estriba precisamente en que hemos de tener presente que, aunque el objeto real exista, operamos
siempre con la imagen del objeto, con lo que nos figuramos de l, y, en este caso, la
relacin sujeto-objeto se transforma en esta otra: sujeto-objeto imaginario. Quien se
angustia ante las lombrices o ante los ratones no se angustia ante la lombriz o el ratn
reales, sino ante la lombriz o el ratn que imagina (aunque ambos estn delante), por
cuanto le atribuye estimativas deparadoras de temor: la lombriz sera posible que diera
un salto y se introdujera en su faringe, o el ratn, pese a que lo ve huir, podra
morderle, subir por sus piernas, etc; Apenas hay que aadir que, pese a todo, el
sentido de realidad se conserva, y no es infrecuente, sino la regla, or al sujeto angustiado ante esas posibilidades absurdas que, en efecto, lo son, y que l mismo se
considera estpido por reaccionar de esa manera frente a posibilidades inverosmiles.
La contradiccin que implica el que una absurdidad estimada como tal se considere
posible -evidentemente se trata de una disolucin de la lgica (BLEULER): lo que
no puede ser se piensa que puede ser- hace que el sujeto, despus de su reaccin, se
autodeprecie en algn sentido.
Como toda situacin crtica de este tipo, a la que podemos denominar

existencial -lo que est en juego es la existencia y la significacin que
sta posee y ha posedo para el sujeto-, ese objeto, an impreciso, de
angustia adquiere determinadas referencias. No es extrao que el sujeto
haga balances precipitados de lo que ha sido su existencia hasta entonces,
y precisamente ahora que experimenta el miedo difuso ante la posibilidad
de disolucin y aniquilacin de su cuerpo o de su vida psquica. La angustia era, para KIERKEGAARD, la atalaya de la vida humana, porque desde
ella el sujeto se vea forzado a la retroflexin sobre s y sobre su vida
y sobre la vida en general. Tras la crisis de angustia los objetos aparecen
desvalorizados frente a la situacin experimentada en la que se jugaba lo
que para el sujeto, hasta entonces distrado en el mundo de la banalidad,
resulta ahora ser lo fundamental.
Esta reflexin enlaza con la funcin de la angustia. Desde FREUD qued
definitivamente establecida la funcin defensiva de la angustia. Como el
dolor, teleolgicamente defensor del cuerpo, que se retira precisamente
al experimentarse, la angustia es la defensa del sel]. FREUD deca que era
la defensa del Yo, pero el Yo no es ms que una parte mnima del aparato
psquico, aunque en ocasiones FREUD le daba la acepcin extensiva a la
totalidad del sujeto. La carencia del concepto de sel/ hizo confusas sus
formulaciones. La angustia posee una funcin defensiva de la integridad
del sel]. Gracias a ella el sujeto puede preservar su. identidad total o
parcial, evitando la relacin con el objeto que le suscita la angustia; objeto
en el sentido amplio, es decir, tambin l mismo, por cuanto, a travs de
situaciones por l provocadas en parte, esa identidad puede malograrse.
Debe distinguirse entre la funcin de la crisis angustiosa y la de la
angustia como status. En la primera, la funcin de alarma la cumple respecto del sel/ total. Por eso es angustia ante la muerte como aniquilacin
de la vida, o es angustia ante la posibilidad de quedar radicalmente solo, en
96
total desvalimiento, o es angustia ante la posibilidad de la prdida de su

self global, de su identidad como sujeto, la angustia ante la experiencia de
la insignificancia de s mismo (muchas crisis de angustia emergen ante la
posibilidad de no responder a las expectativas que ante s o ante los dems
el sujeto piensa que le son requeridas). En la segunda -desde la que se
dar paso a las neurosis fbicas, obsesivas, depresivas, de despersonalizacin,
psicastnicas e histricas-, la angustia la vive el sujeto como alarma ante
reas del sel/ ms circunscritas.
En la crisis de angustia tiene lugar una brusca regresin del sujeto en
todos los planos de su organizacin. Durante la crisis el sujeto adopta
comportamientos que en todo se asemejan a los miedos infantiles: se llora
incluso, el sujeto pide proteccin, ante la conciencia de su desvalimiento
total, a personas a las que estima en posicin segura (de adulto, madura),
y fuera de la crisis sigue el sujeto muchas veces requiriendo, no tan perentoriamente, dicha proteccin. Hay sujetos que no se atreven a salir solos,
a dormir solos, alguien tiene que estar a su lado -a veces incluso un nio,
pero alguien- que pueda prestarles la seguridad que a ellos les falta, ante
el temor de la cada, del vrtigo, del colapso o del sncope.
La angustia, en suma, es una defensa frente a un peligro que se estima
exterior o interior. Incluso cuando el peligro es vivido como externo, el
riesgo es, obviamente, del sujeto y, por tanto, el peligro ha sido interiorizado, tanto ms cuanto que previamente lo ha sido el objeto impreciso en
tanto que imaginado. Pero, adems de la angustia y de aquello que angustia, el sujeto ha de defenderse de volverla a experimentar. Por eso, en la
conducta del neurtico de angustia, aparte de los sntomas aconductales
antes descritos, debern diferenciarse bien los de la conducta, en estos dos
planos: la angustia como conducta de defensa ante el objeto, en primer
lugar; en segundo lugar, la conducta de defensa frente a la angustia misma.
Este ltimo aspecto del problema -la defensa ante la angustia misma
que puede volver a surgir- es muy importante, porque sugiere el denominado beneficio secundario, es decir, lo que el sujeto inconscientemente
propone con la ostentacin de su angustia. La angustia manifiesta ante
otros es una conducta y, como tal, relacional. Qu pretende el neurtico
con su angustia o, mejor dicho, con la conducta angustiosa? En ltima instancia, que se le proteja. Esto se ve claro cuando el neurtico es histrico:
en plena angustia el enfermo se muestra autocompasivo, lo que viene a ser
una invitacin a que le compadezcamos. No hay que imaginar esto en
trminos de simulacin. La angustia es realmente experimentada por el paciente, y el paciente, por ella, regresa a niveles en los que, por su desvalimiento, recuerda, como dijimos, las situaciones de miedo infantiles. Pero
esto mismo ocurre en muchos enfermos orgnicos, quejumbrosos para que
se les atienda: pero en stos la presencia de un tumor, de una lesin cardaca
o pulmonar, etc., se les ofrece como excelente : coartada para que nadie
pueda dudar de la autenticidad de sus quejas. El que el neurtico pretenda
con la angustia un determinado beneficio -amor, proteccin, la mera com-
4. Psiquiatra
clnica
97
paa, es decir, el mantenimiento de una relacin interpersonal-, no le

convierte por ello en simulador. Sencillamente, se le presenta como una
necesidad sentida perentoriamente en virtud del desvalimiento de que es
consciente.
2.
Neurosis
f bica
En esta forma de neurosis la angustia aparece ya concretada en un

objeto (o varios). Por eso, la fobia adopta ya las caractersticas del miedo,
si bien el propio paciente reconoce la absurdidad del mismo ante el objeto
que se lo provoca. El objeto es siempre externo en una primera consideracin y lectura del texto que representa las manifestaciones clnicas del
paciente.
Se trata ya de una elaboracin de la angustia, antes vivida como amenaza global al sel/ del sujeto. La amenaza, ahora, tiene un objeto preciso y
provocara un riesgo tambin preciso. Pero en la medida en que ese objeto
es considerado inocuo por l mismo, es lgico pensar que en realidad no se
trata del objeto en s, sino de la fantasa sobre el objeto, es decir, de aquello
que el objeto simboliza. Tratar de ello con posterioridad, en el apartado
dedicado a la dinmica de los sntomas neurticos.
Las fobias pueden recaer sobre infinito nmero de objetos. Pero hay
temas, esto es, objetos que son ms frecuentemente elegidos que otros para
fobiar. Citar algunos de ellos porque su simbolizacin temtica est ligada
a nuestras pautas culturales habituales.
a) fobias espaciales (a las alturas, acrofobia; a los espacios abiertos,
agorafobia; a los cerrados, claustrofobia);
b) fobias a los animales (perros, gatos, gusanos, etc.: zoofobia);
e) fobias a la suciedad (misofobia), a la enfermedad (nosofobia), a los
objetos puntiagudos, a trenes, balcones, etctera.
En la conducta fbica vemos claramente los dos tipos de comportamiento descritos antes en la angustia en general: la angustia ante el objeto, o
sea la angustia como defensa ante el objeto que angustia, y la defensa ante
la angustia. Lo que se ha denominado conducta de evitacin -la limitacin de la actividad del sujeto con miras a la evitacin del objeto fbicoconsiste en esta defensa frente a la angustia. As, por ejemplo, el sujeto
camina obligadamente prximo a las paredes para evitar as la exposicin
espacial mnima, o. se dispone en un lugar determinado de una sala desde
el cual le sea posible lograr el escape de sobrevenir la angustia, avisadora
del peligro que imagina, etc.
En la angustia fbica la organizacin est ya verificada. El sujeto experimenta, las ms de las veces, la angustia ante el objeto como una amenaza
precisa en algn sentido, es decir, en algn rea del sel]. Basta interrogar a
los pacientes en este contexto para poder delimitar qu rea vive como ms
98
vulnerable. As, en la fobia a los animales, a la enfermedad contagiosa, son

los aspectos del sel/ corporal los afectados; en las alturas o a los cuchillos,
y en general los objetos puntiagudos, el temor a que pudiera sentirse impulsado a cometer actos de loco tales como el gratuito y no deseado
lanzamiento desde la altura, o la tambin gratuita y no deseada agresin a
alguien. Es la conducta de evitacin la que permite al clnico asegurarse que
el acto al que el fbico teme jams ser perpetrado.
En la neurosis fbica hemos encontrado un elemento de inters en la
estructura del sndrome: la conciencia de absurdidad del temor sentido al
objeto fobiado. Pero de todas formas, esta absurdidad no es, por as decirlo,
total, ya que cabra alguna posibilidad, aunque muy remota, de que el riesgo se verificase. As, es claro que quien se encuentra en una altura puede
caerse, que la barandilla que nos protege del precipicio podra, ante un
empuje mnimo, desaparecer y hacernos caer; que el animal podra mordernos; contraer la enfermedad sera posible precisamente por haber palpado
objetos que previamente han sido tocados por un enfermo ... En otros
casos las posibilidades son nulas, y el que el paciente se vea obligado, pese
a todo, a considerarlas probables, le fuerza, por la conservacin de sus juicios de realidad, al reconocimiento de su absurdidad.
Por tanto, encontramos en las fobias toda una gama de probabilidades
de riesgo, que van desde el riesgo improbable hasta el imposible. Conviene
retener este dato porque ello nos permite hacer un enlace con la forma de
neurosis de que voy a ocuparme a rengln seguido.
La angustia ya concretada en un objeto, o en unos cuantos objetos,
confiere a la inseguridad del fbico unos rasgos peculiares, a saber, una conducta de alerta permanente ante la posibilidad de que el objeto aparezca
en su campo perceptual. Un paciente hubo de dejar sus estudios de ciencias
ante la posibilidad de que al estudiar zoologa pudiera tropezarse con alguna figura de reptil. El fbico recorta su vida en evitacin del encuentro
con los objetos que sabe que le han de producir la angustia. Cuando las
fobias se proyectan sobre mltiples objetos, naturalmente la invalidacin
se hace mucho mayor.
Mnimas fobias se encuentran prcticamente en la mayora de las personas consideradas normales, por cuanto la limitacin de su conducta es, tambin, mnima. As, por
ejemplo, un paciente slo mostraba fobia ante la posibilidad de dormir con los pies al
descubierto, de manera que deban estar tapados aunque fueran livianamente. El
horror que le provocaba la posibilidad de que los pies se destaparan estaba ligado a
un recuerdo infantil: oy decir que un nio haba sido mordido en sus pies por una
rata mientras estaba en su cuna.
De todas maneras, aun en las mnimas fobias, o en las fobias a un solo

objeto, el estado de alerta da al fbico una actitud que en modo alguno se
manifiesta tan slo en determinados momentos, sino que impregna la totalidad de su persona.
4. Psiquiatra
clnica
99
3. Neurosis obsesiva
En las fobias ante objetos de riesgo absurdo y que el paciente, por supuesto, considera tal, estamos en presencia del sndrome limtrofe entre la
neurosis fbica y la neurosis obsesiva, hasta el punto de que al clnico y
psicopatlogo se le plantean estas dos posibilidades: a) que existan cuadros
intermedios, fobicoobsesivos; b) que la fobia sea una forma todava no
suficientemente elaborada de la obsesin.
En la obsesin el riesgo que puede deparar el objeto es completamente
imposible: a nadie puede ocurrir nada si no se toca un botn despus de
haber pensado en una persona, ni si se deja pasar un coche sin que leamos
su matrcula, ni de que tales y tales objetos tengan que estar en un determinado orden de sucesin o de disposicin, o que sea preciso despus de
dar unos pasos volver sobre lo andado, etctera.
He aqu algunos ejemplos escogidos al azar de mi experiencia clnica:
a) Un muchacho de 13 aos tiene que hacer antes de dormirse la siguiente serie
de actos: se introduce en la cama procurando al mximo no desarreglar la ropa. Una
vez introducido en la cama, antes de apoyar la cabeza, precisa hacer movimientos de
vaivn, como de negacin, luego de afirmacin, hasta apoyar la cabeza en la almohada,
dando entonces pequeos cabezazos sobre ella, pero exactamente en el centro. Si estima
que no ha sido as, toda la serie ha de reiterarse, y el paciente se levanta de nuevo y
la inicia.
b) Un hombre de 27 aos se siente obligado a decir, a veces in mente, otras
---cuando est solo o cree no ser odo-- de hecho, las palabras esa mujer, esa mujer,
esa mujer. Tienen que ser perfectamente dichas, casi deletreadas, de lo contrario algo
podra pasarle a alguien del sexo femenino.
e) Un joven de 15 aos se plantea constantemente la posibilidad de violar toda
clase de objetos. La pregunta es: sera yo capaz de violar a mi madre, a un zapato, a
una silla, a un libro? Otras veces se obliga a pensar sobre estos u otros objetos: Qu
bueno --en el sentido de sexualmente apetitoso-- est el zapato, o la silla o el libro!
.
d) Otro joven de quince aos apenas si tiene posibilidad de hablar, toma para
ello toda clase de precauciones, su coartacin en este sentido es casi total. Tmidamente emite solo algn monoslabo, porque podran salrle, de hablar ms ampliamente,
insultos, difamaciones, calumnias sobre otras personas.
e) Una muchacha de 28 aos est desde hace aos en cama. No puede poner los
pies en el suelo porque podra pisar partculas de hostias consagradas. Al mismo tiempo ha de tener en su mesa de noche algunos tubos de tabletas, vacos, a los que
precisa reiteradamente mirar a ver si contienen algo.
f) Una soltera de 25 aos vive atenazada por la duda constante: si piensa en
alguien, ha muerto o no ha muerto?, y hace todo cuanto puede para lograr su aclaracin. A veces exige a su madre que salga a la calle y haga la indagacin precisa acerca
de la persona en cuestin. O bien interroga a la madre, sobre si ella, la paciente, le
introdujo la aguja cuando cosa; o le pide que le asegure que no pudo echar leja en el
vaso de agua porque la leja estaba en otro lugar y no fue tocada por ella.
g) Una muchacha de 32 aos, soltera, divide las palabras en dos clases: las
buenas y las malas para los dems. Aquellas que estima que son buenas no pueden ser
pronunciadas, porque eso entraara su expulsin y el perjuicio subsiguiente para al-
100
guien; las malas tienen que ser dichas en alta
no causaran as perjuicio alguno al prjimo.
prcticamente la totalidad del que posee: as,
debe ser expulsada, porque podra ser anda
Introduccin
a la Psiquiatra,
voz, porque, al no ser retenidas por ella,

Esta divisin del lxico parece afectar a
andar puede ser una palabra mala que
con otros o anda, y que le den por el
culo; armario tambin podra ser una palabra mala, porque aludira a se esconde
en el armario o abre los armarios (que no son suyos), y as sucesivamente.
h) Un muchacho, estudiante, de 18 aos, de la provincia de Jan, no puede
respirar con la cara vuelta en direccin a Crdoba: ello supondra la posibilidad de
dejar embarazada a una muchacha conocida en esta ciudad por l. Pero posteriormente
ha llegado a la idea, que reputa absurda, de que tampoco puede respirar con la cabeza
vuelta hacia la derecha, porque la mitad derecha de mi cuerpo es ella, y la izquierda,
yo. Al respirar hacia Crdoba o, ltimamente, hacia su derecha, puede expulsar espermatozoides que fecunden a la muchacha en cuestin.
Para que exista un acto con carcter de obsesivo hace falta, pues, que
rena las siguientes condiciones que lo definen: que se imponga al sujeto
desde s mismo y en el primer plano de su actividad; que sea incontenible;
que sea reputado absurdo por la ndole de su contenido y por el hecho de
su presentacin.
Tales actos pueden ser de los ms variados tipos: imgenes, deseos, pensamientos estrictamente conceptuales (por ejemplo, qu habr ms all
del universo?, qu ser la nada?, podran agotarse la serie de nmeros
naturales?; todos ellos lgicamente irresolubles), actos motores. Todas estas
actividades que tienen el carcter de impuestas desde s mismo, son por eso
denominados actos compulsivos o actos anancsticos (anank, gr., ser forzado a, compulsin a). Las formulaciones de los mismos las denominamos
anankemas.
Esta es la acepcin tcnica de obsesin o compulsin. Conviene, pues, diferenciarla
de la acepcin coloquial del vocablo, cuando se dice de alguien, por ejemplo, que est
obsesionado con los libros, o con una muchacha, etc. Las llamadas tambin coloquialmente ideas fijas no son por lo general obsesiones, sino ideas sobrevaloradas (JASPERS), predeliremas II, en nuestra terminologa.
La diferencia de la obsesin con el delirema es clara: en ste, el sujeto que se ve
obligado a pensar determinado contenido o a realizar determinada accin, no vive
esta imposicin desde dentro de s, sino desde fuera, como por un agente externo.
La neurosis obsesiva compone aproximadamente el 2-3 por 100 de todos

los neurticos. Comienza a veces muy tempranamente, antes de los 10 aos.
Otras veces en la adolescencia. No es infrecuente el que, aunque con un
trasfondo no absolutamente libre, el sndrome obsesivo muestre recrudescencias en determinados perodos de la vida. En algunos sujetos comienza,
ya de adultos, con relativa agudeza. Pero las ms de las veces se instalan los
sntomas de manera paulatina.
Se ha hecho la siguiente estimacin pronstica: a los 10 aos de
comenzado el sndrome el 4 5 por 100 de los pacientes estn mejorados, el
15 por 100 libres de sntomas, el 40 por 100 agravados.
101
Tambin en la mera consideracin clnica de la neurosis obsesiva observamos los dos dinamismos elementales de toda neurosis, aunque aqu ms
complicadamente: la angustia ante la posibilidad (de que algo ocurra, de que
algo no ocurra) y la defensa frente a la angustia mediante actividades subsidiarias, como los rituales. La consideracin de los tratadistas clsicos alemanes de que las obsesiones son alteraciones puramente formales que no derivan de un substrato emocional es insostenible. Lo que s es cierto es que
el obsesivo puede experimentar a su vez angustia ante el hecho de la incoercibilidad de sus compulsiones.
El pronstico es en general grave, aunque en todo caso el paciente permanece ntegro en sus funciones cognitivas y mnsticas; tampoco muestran
deterioro alguno de otro tipo. La gravedad estriba en la invalidacin que
provoca la sumisin a la compulsin, que puede llegar a extremos que ponen
a prueba nuestra capacidad para asombrarnos.
El mundo del obsesivo es un mundo absurdo por su propia contradictoriedad. Es un mundo limitado por enorme cmulo de temores de los
cuales ha de defenderse constantemente. La contradiccin estriba en el
hecho de que es el propio paciente el que reconoce la absurdidad de aquello
que teme. Y, sin embargo, la defensa de tales temores le lleva a la comisin de actos rituales, tambin para l categorialmente absurdos, pero a los
que les confiere algo as como un poder mgico en orden a su proteccin.
Esta perpetua alerta ante la posible comisin de actos reprobables de
los cuales ha de defenderse mediante actos mgicos que forzosamente ha de
realizar, hace que la personalidad del obsesivo se estructure hacia la rigidificacin y estereotipia. El pensamiento mismo es, muchas veces, precavido, un pensamiento nada concreto, que hace aos defin como pensamiento en espiral (CASTILLA DEL Prxo), y que FREUD advirti en el comienzo del historial clnico del denominado hombre de las ratas: su necesidad de precisin era de tal naturaleza. que jams daba por conclusa la
descripcin de los hechos. FREUD confiesa que no lleg a tener una idea
clara de los hechos que el paciente trato de explicarle.
4.
Neurosis de despersonalizacin
Si se interroga a los pacientes de ambulatorios psiquitricos, este sndrome es ms frecuente de lo que 'en un primer momento puede estimarse. La
mayor parte de las veces acompaa a los otros sntomas de la crisis de
angustia en general. Pero hay neurticos que ofrecen en el primer plano del
sndrome las experiencias (vivencias) de extraamiento, lo que depara, a
su vez, una ansiedad consecutiva a la conciencia de la incapacidad para
asegurar la realidad que denota y, subsiguientemente, las connotaciones que
implica.
El objeto sobre el que se verifica el extraamiento puede ser el smismo (el propio cuerpo, su identidad psquica), o bien objetos externos
(espacios habituales, personas habituales en la vida del sujeto).
102
a) Un joven de 19 aos, estudiante, Antonio G. se encontraba un da sentado

junto a su padre, viendo ambos un programa de televisin. Estaba tranquilo, no me
pasaba nada, pero de pronto volv la cabeza a la derecha y vi a mi padre y entonces
me fij en su nariz, en su boca, en sus ojos, en el pelo... El no se daba cuenta de
que yo estaba fijo en l. Pens entonces que todo eso era extrao, que mi padre no es
que no fuera mi padre, pero que no era como yo siempre lo haba visto ... Sobre todo
la nariz, pensaba que no era la de mi padre. No es que yo dudase que lo fuera, es que
era la impresin de que todo era distinto a como yo siempre lo haba visto.
b) Una seora casada, de 37 aos, expresa as sus experiencias: A veces oigo
que me llaman por mi nombre, Josefina, y me quedo diciendo 'no puede ser para
m', porque es difcil de explicar lo que en esos momentos pienso. Pienso como que
no soy yo, que mi nombre no es el mo, como si no fuera la misma que siempre habla
y se mueve de un lado para otro ... No me he atrevido a decirlo a alguien, pero yo
me pregunto muchas veces quin soy, porque no me parece ser la que tengo que ser
necesariamente ... O sea, que, por ejemplo, cuando me veo comiendo y miro cmo me
llevo la cuchara a la boca, yo no veo que esos movimientos sean realmente los mos,
aunque tienen que serlo porque no es que est loca, pero miro la mano y el gesto que
hago y podran ser como los de otro.
La inseguridad de est tipo de neurticos se concreta, pues, en la fiabilidad respecto de su actividad denotativa. Es lo que veo realmente lo
que digo que veo? Soy yo realmente yo?
Generalmente esta forma de neurosis presenta un status permanente
de inseguridad en este punto, pero de vez en vez se incrementa en forma
angustiosa, crtica. La personalidad de los mismos se estructura sobre la
inseguridad respecto de la realidad de sus propias actividades.
5.
Neurosis depresiva
Cuando se habla tanto en la actualidad del incremento de las depresiones, en realidad puede decirse que se trata de neurosis depresivas, es decir, del hecho de que
buena parte de las neurosis, que antes ostentaban la angustia de forma directa, como
constituyente fundamental del sndrome, ahora manifiestan como sntoma la depresin.
Aqu, por tanto, la depresin es un sntoma, ni tan siquiera un sndrome -es
decir, un estado--, ni mucho menos un proceso, como en las psicosis depresivas. Sino
que el. modo de ser neurtico se manifiesta, mas que por la ansiedad, por la tristeza.
Como en la neurosis de angustia, en la depresiva -tambin denominada depresin reactiva- se trata de una neurosis no elaborada, por tanto
en directa relacin con la situacin precipitante. La mayor parte de las
veces se trata de la prdida de un ser querido; otras de un fracaso, o de
algo estimado como fracaso por el sujeto.
Lo fundamental es que no aparecen sntomas psicticos, y si el enfermo se autodeprecia o se culpa es en la medida en que, de momento, sobrevalora las consecuencias derivadas de la prdida o de la frustracin, pero
el trabajo de reelaboracin hace posible que el paciente solvente por s
mismo la situacin creada.
4. Psiquiatra
clnica
103
A veces existe un intervalo entre la situacin que ha de engendrar la

reaccin neuroticodepresiva y la aparicin de los sntomas. Otras, el derrumbe acaece de inmediato. En general, los pacientes muestran una gran fatigabilidad, apata, disminucin de los impulsos, en ocasiones dificultad para
conciliar el sueo, aunque, una vez conseguido, el sueo puede ser ms
prolongado que lo habitual en l. Los sueos suelen tener contenidos
angustiosos de tipo persecutorio o de cadas.
La reaccin depresiva neurtica aparece como consecuencia de una prdida de objeto y las consecuencias que de ello se derivan para el sel]: si el
objeto perdido es externo, el sujeto queda mutilado en una relacin objeta!
preexistente; si el objeto externo no conseguido lo que depara es una
frustracin, se trata de una crisis del sel].
Muchos de estos neurticos depresivos son alcohlicos, a veces de leves ingestas,
las suficientes para mantenerles en el tono suficiente de elevacin de su propia estimacin. Pero en los casos ms graves la intolerancia ante la crisis del sel], la incapacidad para autoelaborar el mecanismo de superacin de la depreciacin de s-mismo
lleva al sujeto al alcoholismo grave (ver 4.4.10.1).
Ms importancia que las neurosis depresivas por prdida de objeto, en

las que el trabajo del duelo representa el logro de un objeto sustitutorio y,
por tanto, la recuperacin del sujeto de la mutilacin de que fue vctima,
la tienen las consecutivas a fracasos. La cuestin ha de situarse hoy mucho
ms matizadamente que en la mera consideracin de lo no conseguido. Es,
mucho ms que lo no conseguido como objeto, la descalificacin que como
sujeto experimenta por la no consecucin. Esto lo vemos claramente en
la mayora de las depresiones neurticas que acontecen, por ejemplo, en los
fracasos amorosos: alguien ha sido vctima del abandono que el otro ha
hecho de una relacin mantenida hasta entonces. La vctima queda profundamente afectada. Cuando se analizan estos casos, se advierte que no se
trata tanto del objeto perdido, cuanto de la herida narcisista que implica
el haber sido abandonado. Por tanto, el sel], sobre todo en sus aspectos
erticos, actitudinales e incluso corporales, se deprecia porque ha sido depreciado. Pinsese que muchos desengaos de este tipo, que llevan al
sujeto a la adopcin de una conducta de huida de cualquiera otra relacin
(de la cual pudiera derivarse una nueva descalificacin del s-mismo), han
sido decisivas en la vida del sujeto, hasta el punto de que, a partir de
entonces, se autoprivan de toda relacin afectivoertica, como conducta
ms econmica que la que conlleva la posibilidad de que pudiera repetirse la descalificacin. Es ms, la personalidad de este tipo de neurticos
queda estructurada ya de una manera peculiar, como angustia persecutoria:
as, omos muchas veces a hombres decir que todas las mujes son ... , o a la
mujer que todos los hombres son ... , lo que supone que cualquiera, hombre o mujer, podra ser objeto susceptible de provocarle la descalificacin
de su propia identidad.
104
Muchas de estas depresiones neurticas tienen, sin embargo, un carcter crnico, a veces con interferencias de episodios ansiosos. Estos cuadros
no enlazan con las psicosis depresivas, como forma de las psicosis afectivas,
sino con la caracterosis depresiva. Lo que ocurre en estos casos es que la
situacin frustrante emerge en determinado perodo de la vida y es entonces
cuando surge el conflicto que deprime a travs de la frustracin. Casos de
estos son, por ejemplo, muchos que no asumen tendencias homosexuales,
es decir, su identidad ertica. Mientras que durante perodos de tiempo han
imaginado hacerlas compatibles con la integracin social,. se puede alcanzar
el extremo en el que la inaceptacin de su sel/ y la percatacin de la ndole
del mismo les suscita un grave conflicto. Otras veces se trata de inaceptaciones en otras reas del sel], por ejemplo, su identidad corporal. Hay que
pensar que, en estos casos, slo cuando los requerimientos relacionales y
transaccionales -relacin hombre-mujer- se hacen perentorios es cuando
tiene lugar el cuestionamiento, desde dentro de s, del sel/ que en s mismo rechazan. No es un azar que muchas crisis de identidad surjan precisamente a determinada edad y no en cualquiera otra.
6.
Neurosis hipocondriaca. La somatizacin de la neurosis
Dije antes que una de las funciones de la angustia, junto a la de alarma

al sel], es, simultneamente, la de defenderse de la misma angustia solicitando la proteccin que el desvalimiento del sujeto requiere. La angustia,
en suma, como conducta que es, tiene, como vimos, una funcin teleolgica,
a saber: el logro de una relacin. protectora, para lo cual el sujeto regresa a
estadios infantiles, con carcter momentneo o duradero, adoptando las
formas de conducta propias de los mismos.
Una posibilidad muy frecuente de logro de esta relacin es la conversin de la angustia en sntomas somticos de presunto carcter patolgico.
El sujeto, entonces, expresa la angustia en forma de sntomas corporales:
cardacos, respiratorios, digestivos; en suma, hipocondriacos. No se trata de
sntomas aconductales, sino de conductas extraverbales seudoaconductales,
y por eso, justamente, WEIZAECKER, SrnBECK y otros hablaron del lengua] de los rganos. Conviene distinguir, pues, en estos casos, los sntomas somticos aconductales, correlatos de la ansiedad, de la proyeccin
sobre el esquema corporal y visceral de la angustia primitiva, que es una
conducta disfrazada de aconductal.
Esta conversin de la angusta inicialmente tal, es decir, del plano del
sujeto y, por tanto, de la conducta, al plano aparentemente del organismo,
es decir, como sntomas seudoaconductales, es lo que caracteriza la forma
hipocondriaca de la neurosis. Con ello, el paciente cumple un doble cometido con su angustia, en orden a la proteccin respecto de la misma:
a) trata de dirigir su problema a la Patologa Interna, soslayando as su
planteamiento en el nivel personal; y b). intenta la proteccin frente a su
angustia mediante la peticin de demandas como enfermo somtico.
4. Psiquiatra
clnica
105
Muchas de estas neurosis hipocondriacas tienen, por consiguiente, analogas con las formas histricas de conversin. Fracasada la demanda que
pretenden en el nivel de la conducta, como enfermos de la conducta, trasladan, de modo inconsciente, su transaccin al nivel de la patologa somtica.
Estas neurosis hipocondriacas tienen, dentro de su propia lgica, tendencia a encronizarse. La razn de ello es que estos pacientes suelen fracasar en el terreno en que han planteado su conflictualidad. En la rutina de
la prctica mdica usual, tales enfermos son desechados ante la negativa de
los hallazgos objetivos de perturbacin somtica, y de esta forma insisten
una y otra vez en exploraciones que hagan objetivable la enfermedad que
desean. Pero ni mdicos ni familiares le reconocen en su funcin de enfermo
somtico; todo lo ms, de neurtico (papel que en manera alguna aceptan).
Los antiguamente denominados neurastnicos (psicastnicos de }ANET)
deben ser considerados como variante de esta neurosis hipocondriaca. Pero
plantean el problema tanto en el mbito del sel/ corporal (su fatigabilidad
fsica, su debilidad, su cansancio, etc.) cuanto en el intelectual (falta de capacidad de concentracin, de atencin, debilidad y prdida de memoria,
pequeas obsesiones de diversos tipos).
La concrecin de la inseguridad sobre el sel/ corporal del hipocondriaco
da a la estructura de su personalidad rasgos especficos: su profundo egotismo. Frente al inters que su cuerpo muestra como objeto, todo lo dems
pasa al ltimo plano. Slo a duras penas logra desprenderse de la desmedida fijacin a su cuerpo para posar sus intereses incluso en otras actividades, deparadoras, sin duda, de elevadas calificaciones para el s-mismo en
otras reas. Es enorme el nmero de personas de gran capacidad intelectual o esttica que han hecho renuncia a su identidad en estas esferas, ante
la proyeccin exclusiva de su angustia sobre su propio cuerpo.
7.
Neurosis histrica
Hay dos tipos de neurosis histricas: a) de conversion o seudoaconductales; b) seudopsicticas, o disociativas (de los autores norteamericanos).
a) Histeria de conversin. Es denominada as desde su formulacin
por FREUD. Se trata de sntomas de carcter crtico y de expresin corporal
de carcter seudoaconductal. En. la apariencia, pues, presenta grandes analogas con sntomas y sndromes que transcurren en enfermedades sobre
todo neurolgicas. Tales analogas pueden no serlo para el clnico avisado
que, sin embargo, no se sita en el lugar del paciente. Pero para el paciente
la analoga es la base de su conducta, y esto no debe perderse de vista a la
hora de inteligir la teleologa de sus sntomas.
Digamos de pasada que la inversa tambin es frecuente: muchas enfermedades
neurolgicas no slo pueden cursar manifestando al mismo tiempo sntomas crticos
histricos, sino que incluso sntomas propiamente neurolgicos pueden adoptar formas
que fcilmente llevan a la confusin con la histeria. Por ejemplo, muchas crisis epi-
106
lpticas de tipo psicomotor de hecho han sido caracterizadas con histricas; y no es
en absoluto raro que enfermos de esclerosis mltiple hayan sido diagnosticados de

histricos ante la versatilidad de los sndromes que en ocasiones ostentan (parlisis fugaces, amaurosis transitorias, etc.). Recurdese, por otra parte, que en la historia de la
investigacin clnica neurolgica algunas enfermedades, hoy consideradas orgnicas,
fueron estimadas como neurosis de conversin, por ejemplo, la corea reumtica.
La mayor parte de las histerias de conversin adoptan la sintomatologa

crtica. Es raro encontrar hoy da histerias con las amaurosis, parlisis y
astasia-abasia que eran la regla en los tratados clsicos de Psiquiatra y que
dieron lugar a las descripciones de CHARCOT. La mutacin de estos cuadros clnicos dependiendo de la evolucin histrico-cultural ha sido sealada
reiteradas veces (LPEZ Isoa, FREEDMAN).
Aunque muchas veces el ataque histrico es precedido de una crisis
emocional intensa -ligada las ms de las ocasiones a contrariedades inmediatas-, otras sobreviene inesperadamente para los que rodean al paciente.
Durante el ataque el enfermo puede caer al suelo, casi siempre con mnimo
dao, prcticamente siempre en presencia de alguien, y comenzar con temblores y sacudidas de todo el cuerpo, cabeza, extremidades, tronco. Casi
siempre emergen movimientos que remedan conductas anormales, tales
como arrancarse la ropa, morder, tironearse los cabellos, etc. No hay relajacin de esfnteres ni mordedura de lengua. El ataque puede durar varias
horas y precisa la sujecin de varias personas.
Otras veces la crisis es simplemente, desde el punto de vista formal,
un desmayo, sin movilidad alguna, con aparente eclipse de conciencia: se
trata de una forma seudoaconductal.
El electroencefalograma es normal en ambos casos.
Otras manifestaciones de carcter menos crtico son las parlisis (hemiplejas, monoplejas, paraplejas), flccidas o con contracturas, o bien la
inestabilidad seudocerebelosa (astasia-abasia). La exploracin neurolgica es
negativa en todos los casos.
En la histeria de conversin se trata de sujetos inmaduros desde el
punto de vista emocional, con una incapacidad para la tolerancia de los
estmulos que provenientes de la realidad le deparan frustracin. Por su
misma inmadurez se muestran incapaces de enfrentarse con la realidad en el
plano racional. De aqu que actualmente se plantee (SZAzs, W ATZLA VICK y
otros) la histeria de conversin como expresin del fracaso de la comunicacin interpersonal en el plano del lenguaje verbal, y el recurso a la expresin crtica emocional en el nivel analgico {extraverbal). En efecto, el
lenguaje extraverbal de la crisis es analgico: lo que se quiere decir con la
crisis es que los estmulos de la realidad le colapsan y derrumban: y hacen
la crisis anloga al ataque epilptico, o al colapso, o a la enfermedad neurolgica.
De todas formas, no debe olvidarse que muchas crisis histricas sobrevienen en personas maduras para el comportamiento habitual de la cotidianeidad; que una sobrecarga emocional continuada va debilitando la to-
4.
Psiquiatra clnica
107
lerancia del sujeto hasta llegar a un punto en que la crisis estalla, como
expresin final de impotencia'. Por tanto, no siempre han de coincidir
crisis histricas y personalidad histrica, aunque esta sea la regla.
b) Histeria seudopsictica o disociativa. La eleccin del adjetivo
seudopsictica para este tipo de histeria me viene sugerido por el hecho
de que, as como en la histeria de conversin el paciente hace la analoga
con el nivel de las actividades aconductales -sntomas seudoneurolgicos-, aqu la analoga se lleva a cabo con actividades del mismo nivel
conducta!, pero de carcter anmalo. Dicho de otra forma: si en la histeria
de conversin el remedo es la enfermedad neurolgica, en la disociativa el
remedo es la enfermedad mental, la psicosis.
Tambin en esta forma hay una supeditacin a patrones culturales e
histricos. Las famosas descripciones de ]ANET de personalidad mltiple, de
sonambulismo y de fugas amnsticas no tienen relevancia clnica actual,
salvo en comarcas culturalmente confinadas. La forma actual ms frecuente
es la que adopta la analoga con la psicosis delirantealucinatoria aguda
(ver 4.3.2.1): el paciente aparece ante nosotros con seudoalucinaciones, o
refiere tenerlas: se trata de visiones que, segn dice, presentan carcter
terrorfico, como caras amenazadoras. No obstante, de aparecer netamente
ante nosotros con la seudopsicosis, el paciente muestra unas actitudes pueriles, con respuestas paralgicas, con un negativismo que tiene ms de
oposicionismo infantil, de negativismo teatral, escenificador. No se trata
de una burda simulacin sino de la necesidad incoercible del sujeto de
autoengaarse. En ocasiones se dan los denominados estados crepusculares
histricos o psicgenos, en los que la dominante es la apariencia de seudoautomatismos durante un intervalo de tiempo, a veces de horas o das, seguidos de supuesta amnesia.
La estructura de la personalidad del histrico es ms inmadura an que
la del histrico de conversin, por lo general. No es posible diferenciar los
sndromes seudopsicticos del hecho mismo de la organizacin de su self.
Se trata de sujetos impresionables, sugestionables, pero no slo frente a las
reaciones externas, sino frente a sus propias fantasas. La mitomana del
histrico comienza siendo la falsificacin de una realidad con miras a la
obtencin de un beneficio secundario, que aqu tiene carcter inmediato
(necesidad de estimacin, filotimia); pero posteriormente tales falsificaciones componen una trama en la que indisolublemente se mezclan realidades
e inexactitudes, y de stas, las que parece no creer y las que parece creer.
De esta forma, a travs de la identificacin con lo que escenifica -con su
self escenificado- es como el histrico llega a vivir realmente la construccin fantstica. Pero, insisto, la falsificacin es, ante todo, ante s mismo.
D)
Interpretacin psicodinmica de los sntomas neurticos
1) La angustia era para FREUD una seal de alarma de carcter automtico resultado del estado de desvalimiento. Para FREUD, la angustia, en la
108
relectura que podemos hacer ahora de su texto, es una actividad intermedia

entre la conducta y la actividad aconductal. Sin embargo, hace notar (1926)
que si bien la respuesta es del organismo, el estado de desvalimiento es
psquico, es decir, experimentado por el sujeto en el plano de la conducta,
esto es, psicolgico.
.
FREUD distingui entre el miedo (al objeto conocido) y la angustia (ante
objeto desconocido, como miedo difuso). Por otra parte, modific su anterior concepcin (1895) de que la angustia era resultado de la represin de
las pulsiones libidinales. Hace falta, adems, que los deseos sean no permisibles para que se movilicen, asimismo, pulsiones agresivas que, igualmente, han de ser rechazadas. Se trata, por tanto, de una represin culpabilizada, tanto de instancias libidinales cuanto 'agresivas.
El carcter regresivo de la angustia como conducta lo enlaz FREUD
con la situacin de desvalimiento del nio ante el alejamiento del objeto
materno. An este objeto no est suficientemente diferenciado, pero s
en su funcin protectora de todo el sel/ (organismo y sujeto). La desaparicin del objeto materno suscita angustia ante la experiencia de la desproteccin sbita y la fantasa de peligros no precisos.
2) En la fobia la angustia se ha transformado en miedo. MALLET sita
este paso hacia los ocho meses del nio, cuando ya existe una organizacin
de la realidad. En efecto, para entonces la realidad cuando menos aparece
organizada -aparte otros parmetros- entre lo mo y lo extrao: no
mo. Todo lo que es extrao es hostil, amenazador. Lo extrao, adems,
es inaprehensible, no puede ser abarcado mediante la conducta y, por tanto,
podra aniquilar. Los terrores nocturnos comienzan en los nios alrededor
del ao: siempre a expensas de contenidos extraos a su mundo: hombres,
animales.
Ahora bien, el miedo a lo extrao es, adems, infundido como amenaza
al nio que desobedece, es decir, que muestra deseos que no son permisibles .. Hay, pues, un aprendizaje fbico cuyas huellas pueden recogerse an
en los adultos normales. El objeto terrorfico es el sujeto del castigo ante
la desobediencia. Con posterioridad -en la situacin edpica- la desobediencia puede tener lugar ya en el plano no de la conducta externalizada,
sino en el del deseo. Tener un deseo es desobedecer la norma en la interioridad. Por tanto, se anan ya la existencia del deseo y la necesidad de
castigo por el mismo. Es decir, la catectizacin del objeto va seguida de su
contracatectizacin a expensas de pulsiones agresivas. Posteriormente, en la
fobia se verifica un desplazamiento del objeto. El objeto deseado-temido es
otro, indiferente, de aqu la conciencia de absurdidad del miedo que inspira. Pero constituyen una defensa frente a la angustia que la relacin con
el objeto real depara, por la interferencia de pulsiones libidinales y destructivas sobre l. Por esta razn, el desplazamiento que tiene lugar en la
eleccin del objeto fbico representa, a mi manera de ver, el papel de fetiche del objeto real.
3) En la obsesin el dinamismo es mltiple y ms complejo que en
las fobias. Dir luego cmo se constituye .. En lo fundamental, la obsesin
109
contiene de la fobia el desplazamiento del objeto, pero al mismo tiempo se

desplaza el impulso que estaba ligado al objeto. De esta forma, la conciencia
de absurdidad es an mayor: ni el objeto es el objeto primigenio -desplazamiento aparecido ya en la fobia-, ni deseo y temor son los que inspiran
ese objeto desplazado. De este modo se consigue el aislamiento total del
objeto y las pulsiones proyectadas sobre l. En algunas neurosis obsesivas
todava no elaboradas suficientemente, este aislamiento es slo parcial:
entonces surgen en el sujeto pulsiones -en el nivel del pensamiento tan
slo- en forma de instancias obscenas y destructivas, para el sujeto, de
carcter mostruoso.
Pero aunque el aislamiento sea total, el obsesivo ha de mantener constantemente dicho aislamiento, defenderse ante la posibilidad de su ruptura,
para lo cual ha de montar una serie de dinamismos, a los que confiere carcter mgico, merced a los cuales logra compensar, anulndolos, toda iniciacin de emergencia de las pulsiones. Pero, adems, precisa construir sus
defensas mediante la denominada formacin reactiva) es decir, el recurso
a hacer exactamente de modo opuesto a como hara si las pulsiones saliesen
limpias al plano de la conducta. No slo, pues, tratan stas de ser anuladas
mediante ritualismos, sino que, adems, el sujeto ha de comportarse exactamente de modo opuesto a como habra de hacerlo: as, frente a los impulsos agresivos y libidinales, que depararan placer, el permanente estado
de privacin pulsional, asctica, puritana; frente a la tendencia a la agresividad de carcter anal -tendencia a ensuciar, a insultar con palabras escatolgicas-, la limpieza infinita e inacabable.
Tanto la existencia de pulsiones muy intensas de carcter anal, cuanto la
ambivalencia -amor y odio- hacia el objeto determinan la regresin del
obsesivo al estadio analsdico. El propio pensamiento mgico es una expresin ms de la regresin a aquella etapa en la cual apenas hay diferencia
sustancial entre pensar -esto es, desear- y hacer: de este modo, teme a
pensar por cuanto mgicamente el solo pensar sera ya accin (culpable,
reprobable), y, mediante la formacin reactiva y los ritualismos, con slo
pensar lo contrario ha hecho de manera tal que sea impedida la accin indeseable.
4) La despersonalizacin y, en general, la extraeza de la realidad, sea
del propio sujeto, sea de la realidad exterior, se interpreta del modo siguiente: entre las pulsiones parciales figuran, como es sabido, las exhibicionistas-voyeuristas. La defensa frente a las mismas implica la contracatectizacin precisamente de esos objetos -s-mismo, objetos externos-, de
modo que la fijacin a ellos desaparece en favor de la preservacin del self.
Los objetos externos, l mismo, son vividos como extraos.
5) Los sntomas hipocondriacos son expresin de una regresin anal,
al mismo tiempo que tiene lugar una descatectizacin de los objetos externos en favor de la hipercatectizacin del cuerpo. El sel/ del sujeto es ya slo
su cuerpo. Los impulsos agresivos del hipocondriaco, que inicialmente van
dirigidos fuera de l, se vuelven hacia l en una actitud que recuerda mucho
110
el masoquismo moral, pero no sin dejar por ello de cumplir el cometido

originario: la agresin al otro con sus quejas y su papel de vctima.
6) Los sntomas histricos resultan de la represin de pulsiones libidinales de la fase genital, y los dinamismos de defensa frente a los mismos.
La represin no slo tiene que ser asumida por el sujeto; puede significar
represin por frustracin, como en la situacin edpica usual. De esta forma
el histrico vive como en continua frustracin afectivoertica y todos
sus sntomas son manifestaciones regresivas de demandas de afectos insatisfechos. La estructura narcisista del carcter facilita la produccin de sntomas histricos.
E)
Interpretacin psicodinmica de la personalidad neurtica
Aludir a ella con ms extensin al tratar de las caracterosis (4.2). Por

otra parte, en cada descripcin de las distintas formas clnicas de las neurosis he hecho referencia a las peculiaridades de la organizacin de la persona.
Los sntomas neurticos son conductas y, por tanto, de la interpretacin
verificada antes puede inferirse que todos ellos son, de acuerdo al principio
de compositividad, expresin de esa organizacin total del sujeto.
La conducta del neurtico, pues, es tanto una conducta vicariante de
pulsiones reprimidas cuanto la defensa frente a las mismas. Toda la persona se organiza en torno de estos dos vectores, y segn la ndole de las
pulsiones emergentes, la cuanta de la represin externa e interna de las
mismas y las posibilidades del sujeto para el logro de compatibilizar este
conflicto con las exigencias del mundo exterior, la estructura de la persona se va conformando definitivamente. Por lo general, el sel/ del neurtico
se estabiliza. La persona del neurtico no puede permitirse el lujo, por
as decirlo, de la versatilidad, de acuerdo con las variaciones de lo real. Su
mejor compensacin de la inseguridad radical estriba en la rigidificacin de
s mismo, por una parte, y, por otra, de la realidad mediante la circunscripcin de sta. Es as como el horizonte del neurtico se reduce, y a veces
hasta tal punto que la invalidacin del paciente como sujeto para la relacin es completa.
F)
Teraputica de las neurosis
La catalogacin y descripcin precedentes de las formas clnicas de la

neurosis no deriva de un prurito linneano, que, por otra parte, sera siempre infructuoso: aparte algunos patterns genricos, las neurosis, como la
conducta del ser humano en general, se resisten a la tipologizacin. Si de
alguna manera acepto esta catalogacin es porque tiene importancia en
muchos aspectos, especialmente en dos: a) la posibilidad de acceder a la
interpretacin simblica de los sntomas tras su deteccin y tipificacin;
b) la posibilidad de que, desde la forma clnica de la neurosis, se remita
a la peculiar estructuracin y dinmica de la personalidad del paciente, factor
111
que es de fundamental importancia a la hora de indicar una estrategia

teraputica.
En efecto, sta debe contar con la persona del neurtico, de la cual los
sntomas son su expresin real. Precisamente porque los sntomas neurticos son conductales, su sentido, su significacin remite al propsito de los
mismos, y desde ste, al propsito del neurtico. Qu se puede hacer
con un hipocondriaco que se resiste a que se lleve de nuevo el sndrome al
plano de la conducta y que persiste en plantear su problema como estrictamente medicosomtico? Qu hacer con el depresivo que se inacepta a
s mismo y que, sin embargo, ha de contar con quin es por mucho que
se rechace? Qu hacer con el histrico que con sus ataques se resiste
tambin a la consideracin no somtica de sus manifestaciones? Con cada
uno de ellos el proceder ha de ser especfico, y todos ellos muy distintos al
que hay que adoptar, por ejemplo, con el obsesivo.
Las estrategias teraputicas plantean, pues, tantos (y distintos) problemas al psiquiatra como al propio paciente, y pueden sumir a aqul en
graves contradicciones, si la estrategia es inadecuada. He aqu un ejemplo
de ello: cuando a un paciente histrico con sntomas seudoaconductales
se le trata con frmacos, esto quiere decir que el psiquiatra ha aceptado la
propuesta del paciente de que el problema es aconductal. Pero es obvio que
el psiquiatra sabe que los sntomas histricos son conductas bajo la forma
seudoaconductal: de esta manera, con su equivocada estrategia, est convirtindose en cmplice del paciente e invitndole as a que ste persista en
el planteamiento del problema all donde desea. Como quiera, pues, que
ninguno de los dos engaa, ambos estn simulando que estn de buena fe
engaados.
No se trata, por tanto, de que el psiquiatra sepa qu es lo que al
enfermo acontece, aunque prescriba una terapia inadecuada por razones de
comodidad o ligereza. Se trata de que ha de hacer saber al paciente el porqu de una determinada terapia, farmacolgica o psicolgica. Si lo hace
saber, entonces la indicacin no es un engao. Ahora bien, no todos los
neurticos estn dispuestos a aceptar a las primeras de cambio lo que e1
psiquiatra sabe en virtud de sus conocimientos tericos. Lo que significa
que las resistencias del paciente surgen desde el primer momento, y tanto
ms vigorosamente cuanto ms precipitada sea la prescripcin.
Para hacer saber y hacer aceptar, la entrevista con el neurtico debe
transcurrir de modo tal que se soslaye razonadamente el terreno en el que
quiere plantear su problema y se le haga comprender el carcter psicgeno
del mismo: en suma, su situacin de conflicto. Esta es la primera etapa de
toda terapia racional con neurticos.
Conseguido esto -nada fcil en determinadas personalidades que han
tenido sus razones para hacer la neurosis de conversin o, mejor dicho,
para convertir sus sntomas de conductales en seudoaconductales- la
estrategia fundamental con el neurtico es la psicoterapia.
Pero la idoneidad de la misma est en funcin de la estructura de la
personalidad, sobre todo de la madurez o, dicho de otra forma, del grado
112
de regresin emocional a que la neurosis lleva al sujeto. En personalidades

inmaduras los procederes teraputicos han de ser distintos a los de aquellas otras en las que la neurosis surge como crisis existencial, a la que hicimos referencia anteriormente al tratar de la angustia. En las primeras puede
ser una buena estrategia inicial la denominada prescripcin del sntoma:
con ello, cuando menos, advertimos al paciente, al mandarle ejecutar el
sntoma, que el sntoma es conductal, de que sabemos del cometido beneficioso del sntoma y, por tanto, de su inutilidad en la relacin interpersonal con nosotros. En otros casos, en los que la neurosis no ha experimentado suficiente elaboracin, puede ser suficiente una terapia de sostn y
orientadora. En las neurosis muy elaboradas, la psicoterapia debe ser sistematizada y, en principio, debe pretenderse llegar a las ltimas consecuencias.
Pero tambin la catalogacin de las neurosis debe ser una gua para advertirnos de la posible inutilidad de todo esfuerzo psicoteraputico, o la
inutilidad por lo pronto del nuestro, exigiendo entonces que el enfermo sea
tratado por otro. Me refiero a aquellos casos, por ejemplo, de obsesiones
graves, con una estructura de la personalidad fuertemente construida a
expensas de defensas de toda ndole, y en los que an las psicoterapias sistemticas fracasan despus de un tiempo muy prolongado. Hay que saber
reconocer la limitacin de nuestras medidas actuales en casos concretos. En
todo caso, se deber sopesar lo que puede tener de beneficioso y lo que
puede reportar de perjuicio (econmico, de tiempo, psicologicotraumtico).
Si se prescriben frmacos, tambin debe hacerse saber el porqu. Una
vez ms repito que la primera tarea del mdico es evitar que el paciente
traslade su problemtica psicolgica al plano medicosomtico, o lograr que,
si ha sido trasladada por el paciente, sea devuelta al plano del sujeto y de
su conflictualidad. Por tanto, no hay ilegitimidad alguna en la prescripcin
de un frmaco, siempre y cuando se le indique qu se pretende con ste
y cules son sus limitaciones.
Para la crisis de angustia muy intensas puede exigirse la administracin
parental de benzodiazepinas. Pero en general bastan las dosis orales. Es
til la administracin de antidepresivos en algunos casos, por ejemplo,
fenelzine o aminotriptilina. La sedacin del paciente es precisa en todo
caso, aunque debe hacrsele saber que en sta se trata de un alivio meramente sintomtico. La utilidad, sin embargo, del tratamiento sintomtico,
y esto debe tambin hacrsele ver al neurtico, es que puede prestarles de
momento una seguridad desde la cual acometer problemas que de otro modo
le seran intolerables.
4 .2.
A)
CARACTEROSIS
Conceptualizacin
Al tratar de las neurosis he hecho hincapi en que se trata de un

modo de ser. El neurtico adquiere su identidad, ante todo, en tanto que
113
neurtico. Sus sntomas son predominantemente de conducta, y, por tanto,

en la medida en que la conducta es un acto de relacin, la relacin que
propone con el que le rodea es asimismo neurtica. La relacin, al propio
tiempo, est limitada por sus defensas, de las cuales los sntomas son en
parte expresin. Esto ltimo, la existencia de sntomas, de actos de conducta
determinados por la organizacin de la personalidad que subyace, hace
posible diferenciar las neurosis de los denominados psicpatas. Dicho de
otra forma, mientras en las neurosis lo que presta identidad son los sntomas -la angustia, la fobia, la obsesin, etc.-, y son desde ellos desde
donde nos remitimos a su personalidad, en la o las psicopatas ocurre a la
inversa: es la identidad de su manera de ser la que presta la definicin al sel/
del sujeto.
Los psicpatas han sido denominados tambin socipatas, acentuando de este modo
dos cosas: a) el no set alteraciones de ndole congnita; b) el constituir una personalidad que, precisamente por su modo de ser, deviene en una inadaptacin social en el
amplo sentido de la palabra.
Por la referencia al modo de ser estatuido y estabilizado tambin han sido denominados caracterpatas. Los autores de orientacin psicoanaltica prefieren utilizar el
trmino de neurosis de carcter, para hacer ver que se trata de formaciones reactivas
que estructuran la personalidad total del sujeto. No. obstante, algunos, por ejemplo,
CoDERCH, distingue entre reacciones caracterolgcas(histrinica, compulsiva, esquizoide, cicloide, paranoide, dependientes, pasivas y agresivas) y las neurosis de carcter: mientras las primeras constituyen formas de carcter de tipo defensivo, las segundas lo son de tipo desiderativo (en la medida en que tratan de la obtencin de la
satisfaccin inmediata).
El trmino psicpata debera ser abandonado definitivamente. Hay, cuando menos, las dos razones siguientes: a) es la. denominacin de una especie -psicopatas
frente a neurosis y psicosis- mediante un nombre genrico -etimolgicamente, psicopata debera incluir todas las presuntas alteraciones de la conducta, como cardiopatas
incluye todas las alteraciones cardacas-; b) tiene unas connotaciones que no son vlidas en la actualidad, por cuanto hace referencia a disposiciones constitucionales, incluso hereditarias, a degeneraciones biolgicas y psicolgicas, que han sido resultado
de la especulacin positivista del siglo xrx,
Prefiero utilizar el vocablo caracterosis homologando de alguna manera la terminologa psiquitrica, y obviar el inconveniente de una denominacin larga y prejuiciosa como neurosis de carcter. Esto no significa el
que, como se habr de ver, no piense que toda caracterosis es una neurosis
de carcter. Pero el trmino podra ser utilizado por quien no pensara que
lo es.
,
La demarcacin, por tanto, de las caracterosis, caracteropatas, neurosis
de carcter, sociopatas o psicopatas es muy laxa y sujeta a discusin.
Del mismo modo que enfermedades somticas fueron consideradas neurosis, tambin
psicopatas de antao no seran consideradas hoy corno tales. Si un determinado modo
de ser es anmalo en determinada poca, lo es en tanto que, entre otras cosas, mantiene un sistema de valores no compartidos. No hace falta que en un futuro la socie-
114
dad muestre colectivamente preferencias por el sistema de valores que entonces fue
patrimonio de un individuo o de un microgrupo; basta simplemente con que la sociedad cambie hacia la tolerancia, admita el pluralismo, para que una concepcin tica o,
en general, del mundo, dispar, sea vista como una forma ms de socialidad. En nuestro pas, tras los avatares de los ltimos cuarenta aos, hemos sido testigos de excepcin de un hecho como el que describo, y la lectura de monografas de psiquiatra de
los aos 40 resultan hoy muchas veces, cuando menos, grotescas.
B)
Clasificacin
Una divisin de las caracterosis podra parecer una contradiccin en el

contexto de este libro. Por una parte, hemos defendido la vaguedad del
concepto de carcter y, por tanto, su inoperancia en la teora y la prctica
psico(pato)lgica. Por otra, se ha utilizado insistentemente el concepto de
sel] que permite dinamicidad: junto a una estabilizacin que posibilita el
reconocimiento y diferenciacin del sujeto en tanto singularidad, en la medida en que el sel] se ostenta a travs de las funciones, ofrece la flexibilidad
que en la vida cotidiana el sujeto se obliga a adoptar.
Sin embargo, all donde las organizaciones de la personalidad, del sel],
adquieren una estabilidad merced a la relevancia de impulsos determinados
o las defensas frente a los mismos, se puede dentro de ciertos lmites hablar
de la posibilidad de una tipologa. La estabilizacin del sel/ es la que permite en estos casos de caracterosis hablar de un cierto determinismo (psicolgico). Para todos es un hecho que en casos en los que la identidad
est firmemente establecida se constituye en un destino.
De todas maneras, la mejor forma de aproximarse a la posibilidad de
orientacin en este laxo mbito de las caracterosis es preguntarse, respecto
del sujeto al que calificamos de tal, qu es lo que pretende con su conducta. En este sentido, hay dos grandes grupos de caracterosis: 1) los que
pretenden preservar su sel], defenderse frente a los embates de la realidad,
de toda relacin (tmidos, inseguros de s, depresivos que inaceptan su
identidad, inhibidos en la relacin de todo tipo -ertica y extraertica-);
2) los que pretenden imponer su sel/ por encima de toda norma (mitmanos, seudlogos, asociales y desalmados, bufonescos e histrinicos, etc.).
Para los primeros, su identidad estriba en la defensa; para los segundos,
en una relacin de ataque mediante la cual tratan de dar satisfaccin a la
identidad que pretenden y proponen.
Al tratar de la psicodinamia de las caracterosis espero hacer an ms
claro este punto de vista expuesto, que ahora ofrece esta biparticin tan
slo en el aspecto ms superficial. Pensemos -aunque sea adelantando
algo de lo que luego se expondr con mayor extensin- de qu modo los
del segundo grupo tratan de imponer su sel] mediante su conducta como
conmpensacin de una negatividad.
Aunque renuncio a la descripcin pormenorizada de un gran nmero
de tipos -en todo caso siempre quedaran excluidos muchos ms-, la
115
traslacin de este concepto dualista de las caracterosis al mapa del sel/ y

sus reas permite una relativamente plausible tipificacin.
sel/ intelectual
mitmanos, seudlogos;
-inhibidos
/
set/
corporal
hipocondriacosexhibicionistas +
sel/
actitudinal
+rgidos, puritanos;
tica { - asociales;
emptica
+ bufonescos, histrinicos:
- depresivos, autodepreciados, inhibidos, paranoides; esquizoides;
sel/
ertico
+ exaltados: violadores, sdicos, etc.
-inhibidos
C)
Algunas descripciones de tipos
1.
Del self intelectual
Incluyo aqu, en primer lugar, los fantasiosos. Se trata de sujetos que

llevan a cabo una doble vida: una, en la que, aunque con cierta precariedad,
se ajustan a los quehaceres de la cotidianeidad; la otra, la verdaderamente
importante para ellos, completamente fantstica. Son autnticas ensoaciones durante la vigilia, pero en las que, a solas, el sujeto alcanza a veces
extremos de actuacin. Por eso, junto al hecho de que en todo momento
conservan el sentido de realidad sobre la categora de su produccin fantstica, son predeliremas II. Lo caracterstico de todos ellos es la inimportancia que conceden a la proyeccin de su sel/ en el mundo exterior: les basta
con la que obtienen para s mismos a travs de la que fantasean.
a) Un profesional liberal, mediocre, me era conocido de antes que consultara por la
actitud que durante sus deambulaciones le vea adoptar: en completa abstraccin, poda
pasar todo a su lado sin que le fuera advertido. Cuando me consult le pregunt por
116
sus fantasas. Su vida fantstica era totalmente sistemtica: imaginaba ser un gran actor
o un gran torero; esceneficaba en su imaginacin las respectivas actuaciones, el xito y
tambin fracasos ruidosos, las actuaciones del pblico, etc. Su necesidad de ser qued
para m fuertemente grabada con una frase: preferira ser Manolete muerto que el
que soy vivo.
b) Un muchacho de 19 aos, hurfano de padre, tutelado por un to suyo, fue trado a la consulta por su conducta. Haba experimentado un gran retraso en los estudios.
Su capacidad de ensimismamiento haba llegado a extremos alarmantes para los familiares. En su cuarto pasaba las horas entregado a un juego consistente en lo siguiente:
con lpices, bolas de papel y otros objetos constitua representaciones de asambleas
internacionales, en las que cada objeto era un determinado ministro o representante
del correspondiente pas. El era uno de ellos. Los objetos eran movidos al comps de
las actuaciones que les atribua. Muchos de los objetos, para mayor facilidad de movimientos, eran desplazados mediante hilos, al modo de marionetas. Sus conocimientos
de poltica internacional eran extraordinarios.
El otro tipo que incluyo en este apartado es el seudlogo o mitmano.

Para ste, ms que el logro de una imagen para s mismo magnificada,
lo que procura es ofrecerla magnificada a los dems. El seudlogo se inventa sus propias fantasas de protagonista, pero adems trata de imponerlas a los dems. La necesidad de ser les lleva a constiuirse en testigos
(falsos) de todo acontecimiento que puedan narrar, as como hechos sorprendentes que le hayan podido ocurrir y causen el asombro de los dems y
susciten admiracin. La pedantera intelectual es una forma, si se quiere
mnima, de seudologa.
Un hombre de 31 aos, casado, fue visto por m en un intento de suicidio claramente simulado. Fue la nica forma de romper la trama mitmana en la que estaba
prendido. Perteneciente a la clase media baja, bien dotado fsicamente, hizo. una boda
con una joven de clase social elevada, aunque econmicamente venida a menos. La
relacin en el matrimonio se haba caracterizado por los reproches de ella acerca de
su inutilidad, as como a las diferencias de clase entre ambas familias. El siempre
haba sido fantasioso en orden a los xitos con mujeres. Al objeto de salir al paso
de los reproches de la esposa fue montando el sistema de que haba sido propuesto
como representante en Andaluca de una importante casa de perfumera de Pars. La
mujer mostr cierta incredulidad, pero fue vencida cuando l advirti que de un da
a otro recibira cartera, impresos, tarjetas, etc., que, por disposicin de la casa central,
habra de usar en sus viajes comerciales. Todo ello fue llevado a cabo por el paciente.
Pero como al propio tiempo la productividad econmica era nula y exista una cierta
inconsistencia en su conducta, la mujer, en el curso de los dos meses siguientes al
nombramiento, peridicamente entraba en sospecha acerca de. la verosimilitud de
sus narraciones. Ello le obligaba a nuevas actuaciones con miras al convencimiento. La
inquisitoriedad de la esposa fue la que le oblig a hacer la crisis seudosuicida y, como
en estado de inconsciencia, confes el conjunto de sus mentiras.
He conocido a un mdico joven que durante meses se titul y vivi como barn
de Chantery, con tarjetas de visita ad hoc. Otro sujeto, capaz de montar todo un
conjunto de mentiras (ganadera brava, cortijos, mayorales, etc.) asombrosas y que us
de ttulos tales como marqus de Valdelobillo y conde de Butrn.
117
Opuestos a stos son los tipos intelectualmente inhibidos, tmidos, incapaces de la ms mnima exposicin en la que su sel/ intelectual y/ o
social pueda ser cuestionado. Toda la conducta de estos tipos est supeditada
a la preservacin de su sel/ en cualquiera de estos rdenes y valores.
2.
Del self actitudinal
De las actitudes ticas es frecuente el tipo rgido, obsesivo-compulsivo,

que no presenta en realidad sntomas concretos de obsesiones en ninguna
esfera de su conducta. Pero l es todo una defensa frente al desorden, a la
suciedad, a la impuntualidad, a la frivolidad. Carecen del mnimo sentido
del humor, tienen una concepcin rigidificada de la jerarquizacin social,
viven su papel social de una manera absolutamente fija. Todo lo que sea
salirse de la norma, aunque sea mnimamente, en el vestir, en el hablar,
en todos los aspectos del comportamiento, es impropio, sencillamente no
est bien.
Opuesto a ste es el asocial, carente de toda normativa internalizada.
La nica que aceptan es la de su propio grupo, por ejemplo, las lealtades
entre los componentes. Pero no por otra razn que no sea por una cuestin
prctica, a saber: que slo la sujecin a tales reglas les hace factible la convivencia y la complicidad en sus conductas. Se trata, pues, no de una normativa de carcter superyoico, sino de adecuacin al principio de realidad.
La carencia de sentido de culpa va ligada muchas veces a la del sentido de
responsabilidad. Ms temprano que tarde estos asociales caen en las manos
de la justicia una y otra vez.
Las actitudes empticas aportan varios tipos de inters: el bistericobistrinico, diferente del seudlogo en su carencia de sistematizacin. Su pretensin es, ante todo, la escenificacin inmediata, de manera tal que la
atencin de todos se proyecte sobre ellos, no importa el procedimiento. Si
renen determinadas cualidades, por ejemplo, estticas, la pretensin de ser
centro es conseguida. Pero en otros casos -como si existiera una falsa
conciencia de la realidad de s mismo- existe una desproporcin entre lo
que pretenden y lo que pueden, y las actuaciones tienen, vistas desde fuera,
un cierto dramatismo.
Diferente al histrinico es el tipo bufonesco. Para el logro de la estimacin de los dems precisan movilizar sus gracias, remedar a los dems,
ridiculizarlos. Saben que es a travs de este proceder como pueden desempear su papel en el grupo, y no se arredran ante nada. Ellos mismos
pueden ser autorridiculizados, lo que por otra parte constituye la mejor
coartada para que las bufonadas sobre los dems hayan de ser aceptadas por
todos. A veces parecen tipos hipomaniacos.
Opuestos a stos son aquellos sujetos que se inaceptan a s mismos por
sus actitudes. Se reconocen sosos, aburridos o bien antipticos, y
ello les lleva a la confirmacin, precisamente, merced a la citada profeca
autocumplidora. Responden, en suma, al patrn de conducta que saben que
118
los dems conocen de antemano. Son, al mismo tiempo, muy dependientes

en su pasividad.
Para la descripcin del esquizoide ver 4.3.3. D).
Interesa mucho el tipo paranoide. Para ste el pattern de conducta es
la suspicacia, la desconfianza, el recelo constante. No llega a autnticos
deliremas, sino a predeliremas. Mientras no se demuestre lo contrario -y
jams puede haber una demostracin concluyente- la mayor parte de los
actos de conducta de los dems tienden a su descalificacin. Con un self
fuertemente hipersensible e inseguro, la herida narcisista puede sobrevenir
en cualquier momento. Muchos de ellos adquieren, como conducta defensiva, una cierta forma de ataque. Si se habla de un libro es l el que da la
referencia exacta, sabe del autor, l dijo su nombre antes que los dems ...
Que nadie dude que l poda no saberlo y de ah deducirse que era inferior al interlocutor. Muchos de stos son agresivos encubiertos.
3.
Del self corporal
El tipo ms usual es el hipocondriaco croruco, que tampoco llega a

hacer autnticos delirios, sino que todo queda en su debilidad, en el cuidado
de su salud, en la prevencin de corrientes de aire. Hay en ellos muchos
rasgos de carcter obsesivo referidos a este mbito.
El tipo opuesto lo encontramos en esas personas, con una tonalidad
hipomaniaca permanente, en las que todo es su fortaleza fsica, su potencia,
sus msculos. Curiosamente suele tratarse de tipos para los cuales la conducta ertica apenas si desempea papel alguno. Todo su exhibicionismo se
centra en su trax, en sus msculos, en la capacidad de elevar ms pesos
que nadie. Nada tienen que ver con el deportista, profesional o no, antes
al contrario, en manera alguna ponen en cuestin su sel] corporal en competicin alguna.
4.
Del self ertico
Encontramos aqu seudlogos tpicos en los que el tema no es intelectual o social, sino su relevancia como sujetos de comportamiento ertico
exitoso y sobresaliente. Y tambin incluimos en este apartado a aquellos
que carentes de una normativa interiorizada, son llevados al extremo de la
violacin y el sadismo o cualquiera de las muchas conductas paradigmticas
sexuales que ya fueron descritas (ver vol. 1, 2.5.1). Por supuesto, no todos
los que adoptan cualquiera de estas formas de conducta son en s mismos
caractersicos. Precisa para ello que la bsqueda de la satisfaccin ertica
no encuentre inhibicin alguna en ellos, sino en las condiciones de la realidad. Si sta son favorables, la inhibicin no ha lugar.
Opuestamente, encontramos sujetos en los que la dominante es la inhibicin de toda conducta ertica. Se autodeprecian en esta rea del sel/ y la
4. Psiquiatra
clnica
119
mejor manera de defenderse de la crisis que podra depararles en algn

intento. de actuacin consiste en la no actuacin.
D)
Psicodinamia de las caracterosis
La biparticin de las caracterosis en defensivas e impositivas del sel/

hace factible una aproximacin a la psicodinamia, que juzgo plausible. Veremos luego de qu frma se anan ambas, al considerar la imposicin una
forma -atacantede defensa.
En las caracterosis defensivas, por lo pronto, las defensas se constituyen tempranamente. Parece posible derivar estas defensas primigenias de
la aparicin precoz de sentimientos de culpa, que lleva consigo, como en el
melanclic?, la autodepreciacin. A partir de ellos, el sujeto vive la culpa
posible como una probable herida narcisista que incrementa su autodepreciacin, a partir de la depreciacin que los dems hacen de l. Sobre este
particular hay que recordar el trato que a los nios se les da, por parte de
los adultos: descalificaciones y culpabilizaciones se verifican en directo,
sin ambages, a partir de la angustia persecutoria que asalta al adulto ante la
posibilidad de que el nio transgreda las normas impuestas por l. Por
este mecanismo transaccional precoz, el nio queda anclado precisamente
a expensas de las fijaciones que las culpas deparan. Son especialmente significativas para la constitucin de la caracterosis las fijaciones en la etapa
analsdica. A partir de entonces, la estructura del carcter se organiza
tanto en el orden de las pulsiones que intentan emerger, cuanto en las represiones a que se obliga respecto de las mismas, cuanto --de manera fundamental- mediante formaciones reactivas. No es, pues, ilgico que tras la
conducta del inhibido se esconda un agresivo, por ejemplo bajo la forma de
una hipercriticidad respecto de los dems. La formacin reactiva es, por
tanto, la imagen especular de la constelacin de impulsos que el sujeto
posee y a los que teme.
De manera inversa, las caracterosis impositivas tratan de reafirmar el
sel/ que ocultamente saben depreciado. Las caracterosis impositivas, pues,
son tambin formaciones reactivas, pero de signo conrrario a las anteriores:
si en estas tendan a preservar el sel], ahora el self trata de ser impuesto
como reaccin a la depreciacin de que fuera objeto. En estos casos parece
no existir Supery, cualquiera sea el aspecto que a ste se refiera: respecto
de la represin de las pulsiones erticas, respecto de las agresivas, respecto
de la pulsiones parciales de tipo exhibicionista (el pedante, el bufn, el histrinico, el agresivo, etc.). Ciertamente puede hablarse de una hipotrofia
del Supery, pero, repito lo dicho antes, a partir de la defensa que precozmente ha de hacerse de la represin que se le impone.
Por qu unos siguen un destino y otros otro, es algo que no podemos
saber a ciencia cierta ms que en el anlisis del caso aislado. En muchos
120
casos de caracterosis impositivas, por ejemplo desalmados, agresivos, no

puede descartarse que la conducta cumpla, al mismo tiempo que el cometido
primero de gratificacin narcisista, el segundo de autocastigo de carcter
masoquista. Muchos casos de esta ndole parecen disponer su conducta de
tal modo que el castigo por la misma sea inevitable.
Justo T., de 23 aos, es . un joven superdotado, escritor, inteligente, con una
capacidad de captacin emptica verdaderamente extraordinaria. Pero, despus de
toda una serie de maniobras tendentes al xito en la relacin interpersonal, de inmediato procede a sorprender mediante actos anticos que obligan a romper toda relacin con l. As, todos sus amigos, los amigos de sus padres, las personas ms consideradas por l y que a l ms le consideran,han sido objeto de fraudes, robos, estafas.
Reiteradamente encarcelado,de manera al parecer compulsiva dispona todo de modo
que el castigo fuera persistente. En la crcel segua una conducta ejemplar, dedicado a
la investigacin meticulosa. Sin intervencin alguna de su parte, se le gestionaba la
reduccin de la pena: cuando haba de expirar, tan slo algunas semanas antes, haca
una fuga, o un intento de fuga, o proceda a conductas que exigan la retirada de la
ventaja concedida.
En una mayora de casos puede decirse que las conductas caractersicas

impositivas buscan la proyeccin destructiva de la figura del padre o de la
madre, especialmente del primero. Muchos agresivos, desalmados, violadores tienen una forma de conducta que, sin duda, debe caracterizarse como
compulsiva. El acto emerge con una violencia incontenible. La conducta
notoriamente les degrada, pero este precio parece poco frente a la agresin que de manera indirecta supone para las figuras parentales. En mi opinin, se trata de una conducta conirafbica: en vez de huir del objeto, se
busca al objeto, pero tanto en la fobia como en la contrafobia el objeto es
distinto al que pretenden realmente agredir, aunque lo simboliza. El objeto
agredido es un objeto desplazado, como en la fobia lo era el objeto temido.
E)
Teraputica de las caracterosis
La nica teraputica de alguna eficacia es la psicoterapia. Esta slo

suele hacerse en las caracterosis defensivas; las impositivas, por razn de
la propia dinmica de las mismas, rehuyen toda posibilidad de terapia:
sencillamente, no la estiman necesaria.
Muchos psicoanalistas han llamado la atencin acerca de un hecho singular que he tenido ocasin de confirmar en mi experiencia, a saber: que,
contrariamente a lo que desde el punto de vista teraputico sera de esperar, en conjunto es ms exitosa la terapia psicoanaltica de las caracterosis
defensivas que la de las meras neurosis. Sobre todo en las caracterosis por
inhibicin. Posiblemente ello sea debido a que la relacin transferencia!
4.
Psiquiatra clnica
121
implica alguna suerte de calificacin del sel], y propina al sujeto una fuerza
capaz de hacerle remontar desde el fondo de su marasmo.
Muchos de los caractersicos impositivos llevan a cabo conductas delictivas y caen vctimas de la justicia. La mayora de estos sujetos tienen
una tolerancia excepcional ante la reclusin, quiz porque, en primer lugar,
re-califica su sel/ y, en segundo lugar, se cumple en alguna medida su necesidad de castigo sin que ello lleve consigo sentimientos de culpa, antes al
contrario, incremente su agresividad. La terapia en estos lugares de reclusin es prcticamente imposible. Con su represin indiscriminada la
sociedad fabrica cnicos para los cuales no hay posibilidad de logro de respeto a la norma, si existe la posibilidad de violarla sin demasiado riesgo.
Se ha preconizado en estos casos el uso de algunos tipos de neurolpticos
(butirofenonas, pimocide, properazinas), incluso intervenciones quirrgicas
(lobotomas prefrontales, cingulectomas, talamotomas, etc.). Por fortuna,
la crtica a estos procederes ha alcanzado las mass-media, y hoy por hoy
quienes indican estas intervenciones no pueden plantearlas con la ligereza
de las dcadas pasadas.
4 .3.
4.3.0.
PSICOSIS
FUNCIONALES
Introduccin
Bajo esta rbrica incluimos tres grupos de psicosis: a) las psicosis en

las que el sntoma nuclear es la alteracin del estado de nimo y que denominamos psicosis afectivas; 2) las que tienen como sntoma nuclear el delirio y que designamos psicosis paranoides; 3) finalmente, las que tienen
como sndrome fundamental el autismo y la modificacin sustantiva de la
personalidad, y que incluimos en el grupo de las psicosis esquizofrnicas o,
abreviadamente, esquizofrenia.
Tales psicosis se consideran psicosis funcionales porque en ellas puede descartarse
-a tenor de los conocimientos que poseemos, actualmente cuando menos- un factor
lesional, de ndole neuropatolgica. Incluso es verosmil suponer que no es por la
va de la investigacin neuropatolgica por la que ha de encontrarse solucin al problema de la eventual naturaleza biolgica de estas psicosis. Pues, an cuando existan
o existieran fundamentos biolgicos para las mismas, el problema habra de situarse,
a juzgar por los datos clnicos, del curso y final, que tan finamente han sido analizados a lo largo de la historia de la Psiquiatra en los ltimos cien aos, en el mbito
de las alteraciones biolgicas de carcter funcional; es decir, en perturbaciones metablicas de origen hasta ahora no conocido. A estas modificaciones metablicas har
mencin en el captulo correspondiente a cada tipo de psicosis. Pero ha de sealarse,
no obstante, que una cuestin es que existan tales alteraciones y otra que estas alteraciones desempeen un papel etiopatognico en el desencadenamiento de estas psicosis funcionales. Posiblemente, el planteamiento al modo causalista clsico sea un plantea-
122
Introduccin
a la Psiquiatra,
miento errado o, cuando menos, defectuoso. En la misma vida cotidiana podemos ser
presa de situaciones de pnico intenso o de cualquiera otra forma de emocin. En todas
ellas es notorio que acontecen en el organismo modificaciones metablicas, por ejemplo, incremento de la tasa de noradrenalina. La pregunta que entonces puede hacerse
es la siguiente: evidentemente los sntomas de la emocin o del pnico no se daran
sin tales modificaciones, pero aun cuando se dan, ellos son, a su vez, consecuencia
de la situacin en que el sujeto se encuentra. De modo que si bien los sntomas exigen
para su presencia la existencia de procesos biolgicos, que, de alguna manera, han de
diferir de las situaciones en las que tales sntomas no se ofrecen, sera por dems
extrao atribuir los sntomas y el hecho de su aparicin al proceso biolgico y no a
la situacin-estmulo que los provoca.
Los partidarios de la tesis biologista, en este captulo de las psicosis funcionales,
hacen hincapi en que tales perturbaciones metablicas son independientes de toda
situacin ---:-<> al menos lo relativamente independientes como para no hacerlas derivar de ellas y situar a estas psicosis en un nivel biolgico y no psicolgico, es decir,
del sujeto-. Los procesos biolgicos en estas psicosis surgiran por causas endgenas,
es decir, por perturbaciones en el organismo, como por otra parte ocurre en las denominadas psicosis orgnicas (ver 4.4), y alterado el organismo, la conducta del sujeto
habra de aparecer necesariamente perturbada. En favor de esta tesis habla el que no
siempre pueda comprobarse una situacin como generadora inequvoca de la psicosis
funcional, los datos de la anamnesis familiar, las investigaciones sobre las posibles formas de herencia de estas psicosis, etc. Por todas estas razones, cuya fundamentacin
no es en manera alguna indiscutible, estas psicosis funcionales se denominan tambin
psicosis endgenas.
Los que propugnan la tesis psicologista ---:-<> psicosociologista,en un sentido amplio

del trmino socials-s- sostienen que para muchas psicosis de este tipo, si bien en una
primera lectura es difcil encontrar una relacin con la situacin que la provocara, es
relativamente hacedero, en una lectura ulterior de los sntomas, encontrar relaciones
dinmicas entre la sintomatologa de la psicosis y situaciones concretas del sujeto. As,
por ejemplo, en las psicosis afectivas, tanto para la fase depresiva cuanto para la maniaca, mediante procedimientos idneos, se pueden establecer tales dinamismos psicolgicos, y concebir la depresin como crisis del sel], y la mana como defensa ante las
mismas: crisis y defensa que tienen en s mismas carcter psictico, es decir, que hacen
que el sujeto muestre una alteracin del juicio de realidad en determinada rea del
sel]. Y lo mismo ocurre en las psicosis paranoides: el paciente delira sobre un tema
en las psicosis paranoides crnicas, de modo que el tema es el que le hace delirar
respecto de l y no cualquier tema ni todos los temas. O dicho de otra forma, la locura
del sujeto es una locura circunscrita respecto del tema, sobre el cual se comporta como
loco, y este hecho resulta difcil compaginarlo con una alteracin biolgica que, obviamente, debera conducir a la perturbacin del juicio de realidad cualquiera que fuese la
realidad que al paciente se le ofreciese. Y por lo que respecta a las psicosis esquizofrnicas -las ms problemticas en todos los aspectos-, en todos o casi todos los casos
encontramos una personalidad prepsictica que, de no estallar la psicosis, calificaramos
de una caracterosis y, por lo tanto, tambin la psicosis podra ponerse en relacin con
conflictos situacionales profundos y graves de la persona en su relacin con la realidad.
Es ms, all donde las alteraciones biolgicas deben ponerse en el primer momento
de la serie causal, el problema no queda resuelto con la mera remisin a dichos factores: pienso en las psicosis txicas, las que sobrevienen en la intoxicacin anfetamnica o en el alcohol: en stas, sin el txico la psicosis no aparecera, por lo menos no
123
aparecera como psicosis txica, aunque s, quiz, como psicosis de otro tipo (depresiva,
paranoide, etc.) o no psicosis (alteraciones graves del modo de ser). Pero cuando el
txico llega a provocar la psicosis, los sntomas muestran la conducta psictica del
paciente en una temtica peculiar (delirio de persecucin, alucinaciones persecutorias,
delirio de celos, etc.), lo que ya no parece plausible que pueda ponerse en conexin
directa, sin la mediacin del sujeto, con el txico. La droga, pues, es condicin necesaria para que la psicosis se produzca, pero no es condicin suficiente, puesto que hay
sujetos en los que no se presenta, y de presentarse es exigitivo el que en dicho sujeto
existan conflictos tales como para que el delirio y la alucinacin posean caracteres persecutorios o de celos. Un razonamiento analgico podra hacerse respecto de las psicosis funcionales, en el supuesto de que, para muchos casos, pueda atribuirse el rango
de primario al disturbio metablico.
El problema, pues, de si estas psicosis, de que trataremos en esta rbrica, son de carcter fisiopatognico o psicopatognico, no parece quedar
dilucidado con las actuales formas de planteamiento causalista clsico. Hoy
sabemos que la denominada privacin sensorial es capaz de provocar
cuadros psicticos (ver 4. 3 .2 .1), y se debe recordar aqu que figuras clsicas
de la Psiquiatra, nada renuentes a la axiomtica de que toda enfermedad
mental remite a un proceso patolgico primario o secundariamente cerebral,
sostuvieron tambin la posibilidad de psicosis psicgenas (homilopatas e
Verkerspsychosen, de KRAEPELIN), incluyendo en ellas, cuando menos, las
que aqu consideramos como psicosis paranoides crnicas, muy especialmente la paranoia de KRAEPELIN, los delirios de celos, los delirios sensitivos de relacin de KRETSCHMER, entre otros. Recientemente, McCABE ha
descrito las psicosis psicgenas o psicosis reactivas como tercera psicosis.
Comoquiera que sea, es lo cierto que estas psicosis funcionales no pueden ser planteadas en sus aspectos etiolgicos, psicopatolgicos, clnicos y
pronsticos bajo los mismos criterios de aquellas otras en las que la dependencia de una alteracin cerebral de carcter lesiona! est en el primer
plano, y que se hace responsable de los sntomas y sndromes que caracterizan las -a mi juicio-- errneamente calificadas como psicosis de
fundamento orgnico. En realidad se trata en estos casos de complicaciones
psiquitricas, bien de enfermedades somticas generales que afectan al sistema nervioso central, especialmente al encfalo en sus diversas estructuras
(parnquina, vasos, cubiertas), bien de enfermedades neurolgicas. En
todas ellas lo nuclear es la alteracin del estado de la conciencia en los
casos agudos, o la demenciacin en los casos de evolucin crnica, esta
ltima presente ab initio; demenciacin que -como discutir en el apartado correspondiente- es tan slo la alteracin instrumental de los procesos cognitivos (inteligencia) y mnsticos. Ni la alteracin del estado
de la conciencia ni la demenciacin se encuentran en las psicosis propiamente dichas, las que denominamos psicosis funcionales con un criterio
que no prejuzga si la alteracin funcional responsable es primariamente
de ndole fisiopatgena o psicopatgena.
124
Introduccin
4.3 .l.
A)
a la Psiquiatra,
Psicosis afectivas
Demarcacin
Bajo esta rbrica incluimos una serie de cuadros clnicos que tienen
como caracterstica comn a todos ellos situar en el primer plano del sndrome la perturbacin afectiva en los bipolos tristeza-euforia, y de los
cuales pueden hacerse derivar los restantes sntomas que lo componen
(inhibicin, alteraciones del sentido de realidad bajo la forma de predeliremas y deliremas -perturbaciones de la connotacin- y eventualmente
tambin de la denotacin en forma de ilusemas y seudoalucinemas).
Esta demarcacin es puramente emprica, pero es vlida tanto para los estudios
clnicos cuanto para los de carcter psicodinmico.
La alteracin afectiva se pronuncia sobre los bipolos depresin-euforia. Otros cuadros clnicos pueden constituirse sobre una alteracin tambin afectiva y/o pulsional;
por ejemplo, muchos de los sntomas de las psicosis esquizofrnicas surgen desde una
situacin de pnico, o bien desde la desconfianza y la suspicacia, y en las psicosis paranoides crnicas es indudable el papel que la afectividad desempea en la alteracin del
juicio de realidad que subyace en la temtica del delirio (de celos, de persecucin, hipocondriaco, de grandeza, mesinicos, etc.). No obstante, la perturbacin afectiva que
se encuentra en estos procesos no adquiere el ntido matiz de la depresin o la euforia.
Por otra parte, desde el punto de vista de la Psico(pato)loga descriptiva, en las psicosis
afectivas la alteracin de este nivel del sujeto tiene prevalencia, muchas veces se presenta como constitutivo de la totalidad del cuadro, o cuando menos tiene un carcter
bsico que lo define por s mismo, a diferencia de la perturbacin afectiva que pueda
sobrevenir con carcter derivado en otras situaciones clnicas.
Por tanto, este grupo de procesos se justifica en su demarcacin propia, si bien,
. como veremos, no resulta en absoluto fcil la diferenciacin dentro del mismo, salvo
en los casos extremos por su tipicidad.
Se incluyen entre estos procesos los siguientes:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
la reaccin psictica depresiva o depresin reactiva psictica;

la psicosis depresiva;
la psicosis depresiva de la involucin;
la psicosis depresiva postpartum y, en general, sintomticas a
enfermedades orgnicas y funcionales;
la depresin farmacolgica;
la psicosis maniaca;
la psicosis maniacodepresiva o circular.
Es verosmil suponer el parentesco entre los apartados 2) y 6) por una

parte y el 7) por otra. Los dos primeros podran ser considerados formas
no circulares de la enfermedad maniacodepresiva. Mayor identidad parecen
poseer en s mismas los apartados 1), 3) y 4), y mientras no existan estudios e investigaciones definitivas considero preferible .situarlas aparte, indi-
4. Psiquiatra
clnica
125
vidualizadas, de acuerdo exclusivamente con el empmsrno clnico, al que

aludir sucesivamente al tratar de manera singular de cada uno de tales
procesos.
B)
Formas clnicas de las psicosis afectivas
1)
La reaccin psictica depresiva
La depresin psictica reactiva o reaccton psictica depresiva exige,

por definicin, la presencia de un factor precipitante. Un acontecimiento
de determinada ndole, desde la prdida de un ser amado, o la frustracin
en un proyecto en el que el sujeto habra de encontrar una decisiva reafirmacin de su identidad, hasta acontecimientos considerados banales por
el observador, pero cuya significacin relevante se entiende desde los parmetros de la situacin del paciente (por ejemplo, la mudanza, los desplazamientos migratorios, etc.), es capaz de provocar una alteracin persistente del estado de nimo en el sentido de la depresin, a partir de la
cual el sujeto se autodeprecia, se cree asimismo depreciado por los dems,
surge una especial sensitividad ante las referencias de los dems, sobrevalora sus consecuencias para su propio futuro, etctera.
La reaccin psictica depresiva ha sido denominada tambin depresin situacional,
y, en la Psiquiatra germana, como simplemente depresin reactiva. Slo en los ltimos
tiempos (ScHNEIDER, WEITB~ECHT, KIELH OLZ, etc.) se han considerado como depresiones endorreactivas o endovivenciales (ALONSO). Este planteamiento es, a mi juicio,
errneo, y procede del prejuicio inherente a la consideracin nosolgica fixista. En
efecto, la tajante separacin entre depresiones inmotivadas y motivadas llev a considerar que las segundas seran formas depresivas de la reaccin vivencia! anormal
(SCHNEIDER), es decir, neurosis. La admisin posterior de depresiones endorreactivas
presupone, sin fundamento emprico alguno, tan slo como mera confirmacin a priori
de la hiptesis preestablecida, que un motivo determina la movilizacin de factores
endgenos, latentes hasta entonces. Todo ello para salvar el hiato, meramente hipottico, entre psicosis corno enfermedad y neurosis como reaccin. Mas si nos atenernos
al criterio meramente emprico, es preciso advertir que tambin la reaccin depresiva
puede, en muchos casos; no ser simplemente neurtica, sino psictica, del mismo modo
que hoy hemos de admitir la existencia de reacciones psicticas de otro tipo, por ejemplo, delirantes, cuya relacin con una situacin, y la crisis subsiguiente del sujeto que
la vive, parece incuestionable.
Lo importante para la conceptualizacin de la depresin reactiva psictica -a diferencia de la depresin reactiva neurtica o neurosis depresiva, de la que he tratado con anterioridad; ver 4.1- estriba en los dos
siguientes rasgos: a) su dependencia de una situacin; b) la categora psictica del sndrome, es decir, la presencia de alteraciones del sentido de
realidad a partir de la perturbacin del estado de nimo en el sentido de
la depresin.
126
Por lo que se refiere al primer punto, los pacientes consideran inadecuada la reaccin depresiva que ostentan respecto de la circunstancia que
la motiva. En las depresiones por mudanza, por ejemplo, muchos pacientes
nos refieren que no me explico por qu me he puesto as; mi casa de
ahora es mucho mejor que la de antes. Hay que abandonar la consideracin de que en estas depresiones la relacin entre el hecho determinante
y la reaccin es siempre consciente, esto es, lineal, al modo como la conciben EY y M. BLEULER. No es sta la nica circunstancia, en clnica psiquitrica, en la que observamos la valoracin de trivial que el paciente
hace de aquello que determina su situacin de ahora, neurtica o psictica.
Se trata, en ltima instancia, de la existencia de un proceso de elaboracin
interna de esta situacin, de su significacin profunda, a la cual puede no
llegarse en una estimacin superficial, como la que acontece en la entrevista psiquitrica usual, y a la cual, desde luego, el paciente mismo trata
de no llegar directamente, merced a resistencias que, de manera racionalizada, adoptan la forma de la trivializacin de la circunstancia provocadora.
Muchos psiquiatras se acogen a esta racionalizacin del paciente para sentar el
argumento de que la circunstancia no ha sido determinante, y aducir a rengln seguido
la existencia de fantasmas endgenos (es decir, somticos) que han sido dinamizados por
la misma. Veremos luego, al tratar de la psicosis depresiva, que tambin en ella ocurre
otro tanto: la afirmacin del paciente de que desconoce el motivo de su tristeza se
acoge sin discusin alguna, en cuanto conviene para la reafirmacin de que existen
tristezas inmotivadas y, por lo tanto, de naturaleza exclusivamente fisiopatognica.
El estado de nimo de estos pacientes es la melancola, una tristeza

honda que, pasado algn tiempo, pierde su relacin con la situacin provocadora, para quedar entonces correlacionada con los efectos que la situacin depar. Desde el punto de vista psicodinmico no es, pues, la pena,
el duelo, que caracteriza la prdida de objeto; sta puede constituir la
etapa inicial de la reaccin depresiva, cuando todava no aparecen contenidos psicticos. El paciente, en sta, lo refiere todo a la circunstancia -la
prdida del ser querido, la venta de la casa o de la finca, el mal negocio
verificado-; pero, muy poco despus, la pena es sustituida por una melancola que impregna la totalidad de su conducta y que en mnima medida
se pone en relacin con la circunstancia que la provoc. El paciente alude
ahora en mucha mayor medida a las consecuencias tenidas, se culpa no slo
de haber provocado esta situacin por el hecho de ahora, sino de anteriores
hechos de su vida pasada que pasaron sin consecuencia alguna, pero que
ahora son alzaprimados tambin como conductas que revelaban su modo
de ser, para ellos estpido, impremeditado, frvolo. Pasan horas reverberando sobre lamentaciones ya superfluas (si no hubiera hecho, si hubiera
hecho de este otro modo, etc.).
La interpretacin dinmica exige la consideracin de la significacin
del hecho determinante para el sel/ del sujeto, no el simple hecho. En
este sentido se habr de tener en cuenta el profundo cuestionarniento de
4.
Psiquiatra clnica
127
la identidad del paciente tras la conducta determinante. De otro modo

no se explicara la trascendencia que, de entrada al menos, confiere el sujeto a la misma. Un fracaso en un examen o un mal negocio pueden cuestionar el hasta entonces defendido sel] intelectual; un desplazamiento, la
descalificacin aguda de la identidad del sujeto hasta entonces tenida en el
anterior mbito; la muerte de un ser querido, la depreciacin de su sel/
tico, que le obliga a reconocer que no hizo cuanto pudo o lo que debi;
una mudanza, la ruptura, por l mismo provocada, con un objeto -la
casa- significativa de nexos afectivos profundos con figuras parentales, etc.
Cualquier circunstancia puede dar lugar a una reaccin depresiva psictica,
incluso circunstancias en apariencia paradjicas, tales como el xito (FREun,
VESEY, RuFFIN, CASTILLA DEL Prxo, etc.): en estas depresiones postxito
el paciente se angustia ante la crisis del sel/ que ahora puede acontecer,
precisamente cuando se encuentra ante situaciones anheladas pero en las
que, forzosamente, al propio tiempo que reafirman su identidad, el riesgo
de la crisis es mayor y de mayor intensidad.
a) Antonia F., es una muchacha de 24 aos, casada hace tres meses, y que se
desplaz desde Montoro a Crdoba al contraer matrimonio con un empleado de banco.
Tras el viaje de novios entr en una depresin profunda. No puedo seguir aqu, yo
no puedo vivir aqu, yo tengo que volverme al pueblo. Me siento incapaz para todo,
yo no s llevar la casa, yo tengo que irme con mi madre. No s hacer nada, no deba
haberme casado, porque yo deba haberme dado cuenta de que no sirvo para casada.
No puedo atender a mi marido, ahora le tengo mucha aversin a l, que no me ha
hecho nada. Pienso que todos en la casa en que vivo me miran como diciendo que soy
una incapaz y que me deba haber quedado en mi pueblo por intil. No conozco a
nadie, la gente va por la escalera sin decir nada, pero veo en sus caras el reproche
que me hacen, todos son muy speros.
b) Eulogia M., de 34 aos, lleva casada en Castro del Ro, de donde es natural,
ms de diez aos. Su matrimonio ha sido feliz hasta ahora Y yo soy la culpable de
todo, de que seamos unos desgraciados, de que haya hecho desgraciados a todos, porque yo sera, nada ms, la que debiera serlo. A la muerte del padre, recin casada
ella, hered la casa en que vive y en la que naci. Se sinti muy feliz cuando pudo
volver a ella, en donde haban transcurrido los aos de su infancia, adolescencia y
juventud. Cuando al casarse vivi en otro piso, iba a diario a ver a sus padres y pasaba algunas horas, durante el trabajo de la tarde del marido, con sus padres. Muerto
el padre, se fue a vivir con su madre a la casa definitivamente. Mi madre tena su
habitacin y nosotros disponamos de toda la casa, que tena su patio, sus rboles, un
jazmn... Yo lo he pasado muy bien en esa casa. La depresin acaeci cuando nos
compramos el coche con mucho trabajo, porque entonces se me ocurri a m que
debamos hacer un garaje para que el coche no estuviera todo el da en la calle al sol
y a la lluvia. Por iniciativa de ella la casa se demoli, el jardn se hizo espacio
habitable y en el antiguo portal se construy el garaje. La casa, en suma, se ha convertido en otra completamente distinta. Llevo un ao que no doy pie con cabeza,
me han visto todos los mdicos, me dicen que esto no tiene importancia, pero yo se
la doy, y es que la tiene.. . Yo no veo ahora mi casa... Me paso las noches enteras
sin dormir y mi marido me dice que esto no tiene importancia, que estamos mejor que
antes, lo que es verdad, pero yo no veo nada mo, esto no parece mo, esto es todo
extrao. Tiene ideas de suicidio.
128
c) Joaquina P., es una seora casada, de 67 aos de edad, que no ha tenido anteriormente. fase depresiva alguna. Ha sido una persona prudente. (corta de genio,
ocupada siempre de las tareas de la casa y de sus hijos, dos varones y, la mayor, una
hembra. Esta ltima falleci un ao antes de consultar. La muerte de su hija la afect
mucho; la hija viva con ella, soltera, y era para nosotros todo: la hija, en efecto,
cuidaba de los padres, hada muchas de las labores de la casa, apenas sala. Se tiene
la impresin de que con ella se reprodujo ese hecho, frecuente entre familias tradicionales, en la que la hija nica es proyectada de tal forma en sus hbitos de vida
que apenas si se le ha ofrecido ocasin de relaciones con amigas y~ mucho menos, con
personas del sexo opuesto: de esta forma se la proyecta para soltera y futura cuidadora
de la vejez de los padres. Sin embargo, a juzgar por lo que la propia paciente dice,
deba existir una vaga protesta de la hija por su situacin, despus de haber cumplido los 35 aos. La hija falleci de una leucemia en el curso de unos tres meses. La
depresin se instala con los caracteres de psictica despus de un intervalo en el que
slo se mostr profundamente apenada por la muerte de su hija, quiz a los dos meses de ocurrida. Es entonces cuando comienza a sentir miedo a todo, se negaba a
salir porque la gente le inspiraba temor, por la noche imaginaba que algunos hombres
podan estar escondidos bajo su cama con malas intenciones de robarles o asesinarles.
Se siente culpable ante la hija, aunque no precisa de qu. Siente una gran ansiedad,
imagina que llaman a la puerta preguntando por su hija, o que viene sta misma, o
confunde de entrada a personas con la hija. Tarda en conciliar el sueo, y cuando lo
hace es un sueo sobresaltado, de pocas horas, superficial. Slo pienso en mi hija, en
la vida que ha llevado, yo creo que tiene que venir y perdonarme, yo s que no lo
hice bien ... Se mereca todo. Sus autorreproches son constantes. Ella puede ser castigada, la gente la acusa con razn, a veces imagina que alguien ser enviado para que
se la aprisione o se la mate. En algunos momentos desecha estas fantasas, pero de
nuevo reaparecen, sobre todo en la noche, cuando se dispone a dormir.
En todos los casos de rcaccion psictica depresiva observamos la

prdida de una relacin objeta! antes habida y que entraaba amplias y
antiguas connotaciones. El objeto perdido representa la metfora de muchos objetos queridos, pero, sobre tocio, significa la prdida de s mismo.
Haber roto con el objeto es haber suscitado el propio paciente la ruptura
consigo mismo, con todo lo que l fue, con lo que deba seguir siendo y
ya no es.
Pero, al mismo tiempo, el paciente tiene que considerarse responsable
de esta situacin. Esta conciencia de la responsabilidad de lo hecho, de
lo provocado --o de lo que puede provocar, en las depresiones psicticas
postxito-, hace que estas psicosis, en tanto tales, no sean comparables
en su profundidad a las psicosis paranoides o esquizofrnicas. En estas
ltimas, la psicosis entraa la sustitucin de la realidad (de s mismo y la
realidad exterior), de forma que la ahora constituida como produccin fantstica sustitutiva alivia la tensin del sujeto, a costa, claro est, de la
prdida del sentido de realidad. Esta, la prdida del sentido de la realidad,
no es tan notable en la reaccin psictica depresiva. El enfermo conserva
el sentido de su culpa, no la proyecta fuera de s para aliviarse de ella,
antes al contrario, la incrementa, est dispuesto a considerarse l solo el
totalmente responsable de la situacin generada. Por eso el delirio resulta
4. Psiquiatra
clnica
129
ser un delirio de autoinculpacin, en el que una parte de s mismo culpa a

la otra de la accin verificada.
Mientras el delirio de persecucin, por ejemplo, del psictico no depresivo, externaliza la persecucin y de ella resulta de alguna manera la magnificacin de su sel/
-es perseguido por X o por Y, luego valgo para la persecucin por ellos-, aqu el
delirio es, como he dicho, de autoinculpacin,no sale de s, configura su castigo por
la accin efectuada, y al mismo tiempo configura para s mismo la ndole de su sel],
depreciado y depreciable por lo que hizo. La diferencia, pues, es sta: en el delirio
esquizofrnico o paranoide al sujeto se le culpa; en el del depresivo, se culpa.
Muy pocas veces encontramos en la reaccin psictica depresiva deliremas II. Se trata, sobre todo, de predeliremas II (denominados clsicamente ideas sobrevaloradas; JASPERS) en los que el tema es la depreciacin de algn rea de su sel]; casi siempre referido al sel/ actitudinal en
sus bipolos ticos.
El sueo en estos casos suele estar alterado. El sujeto duerme superficialmente y pocas horas, pero no suele existir un insomnio rebelde y
persistente. Los sueos por lo general son muy claramente desiderativos.
Los sueos de la paciente Antonia F., antes descrita, son de reviviscencia de su
infancia. He aqu uno de ellos: estaba en Montara, en el patio de mi casa. Creo que
estaba mi padre, pero no lo s bien. Yo estaba con una mueca y vea llegar a mi
hermano mayor de la escuela.
Los de Eulogia M. tienen idntico carcter: Yo era todava novia, quiero decir
que no estaba casada. Mi 'novio iba a verme a mi casa. Y o le deca que se esperase,
que tena que arreglarme, y mi madre vena entonces y me deca algo as como 'ya tienes que salir' o 'tienes que irte con tu novio', y yo entonces sala... No me acuerdo
de ms.
Como tales reacciones, la psicosis no es lo suficientemente antigua para

que se haya hecho una complicada elaboracin de la misma. Por eso, como
decan todos los seguidores de la orientacin fenomenolgica, se trata de
reacciones comprensibles (JASPERS, GRUHLE, ScHNEIDER, etc.). Efectivamente, se trata de reacciones cuya inteleccin inmediata es hacedera. Comprendemos perfectamente que el sujeto se autorreproche de lo hecho si lo
considera mal hecho desde el punto de vista moral. Sin embargo, la persistencia, a veces durante meses, de estas reacciones psicticas depresivas,
revela que en el factor de persistencia debe jugar un importante papel el
Supery en el sentido del autocastigo. Muchos de estos pacientes han sido
personas fuertemente fijadas a una o ambas figuras parentales. La provocacin de la prdida del objeto, que metafricamente los representa, significa una agresin a tales figuras, o bien expresan, como ocurre cuando el
objeto ha sido vendido, que tales figuras han sido preteridas. Por la culpa
de que se reprochan precisan ser castigados, y no es raro que muchos pacientes nos refieran fantasas tales como la aparicin del padre o de la
madre para reprocharles lo que hicieron.
130
Para el diagnstico diferencial deber tenerse en cuenta muy especialmente la temtica del delirio y su carcter de autoinculpacin, es decir,
la capacidad que poseen todava estos pacientes para conservar el sentido
de realidad sobre s mismos de forma tal que no proyectan fuera de s la
inculpacin de que son objeto. Un delirio de inculpacin desde el exterior
o pertenece ya a la depresin psictica (el delirio entonces tiene un fuerte
contenido angustioso), o a una psicosis paranoide, o a una psicosis esquizofrnica.
El pronstico suele ser benigno, aunque no es infrecuente el que durante
tiempo y tiempo el paciente siga lamentando la provocacin de la situacin,
si bien sin la sobrevaloracin predeliremtica de los momentos de acm del
proceso.
2)
La psicosis depresiva
La psicosis depresiva es, respecto de la reaccin psictica que he descrito antes, una psicosis ms elaborada. En primer lugar, la alteracin del
estado de nimo en el sentido de la melancola es mucho ms intensa. De
aqu tambin los dos rasgos que, adems, van a caracterizarla en la mayora
de los casos: a) la inhibicin, y b) el delirio de perjuicio.
En todos estos casos de depresin psictica hay un primer sector desde el
cual se observa ya la prdida de sentido de realidad: el enfermo ignora
el motivo de su melancola. Ciertamente, cuando lo refiere, es el psiquiatra
el que se encarga de considerarlo a su vez un motivo infundado, de manera
que en todos los casos el psiquiatra puede encontrar confirmacin al pre-juicio (de l) de que se trata de una depresin endgena, de causa hereditaria
o, cuando menos, fisiopatolgicamente condicionada, y, por tanto, que la
tristeza, la inhibicin y el delirio surgen, respecto del nivel psicolgico,
ex nihilo. La tristeza del melanclico ha sido considerada como tristeza vital,
con lo cual no se ha querido significar el rango profundo de la misma tan
slo, sino el hecho de su dependencia de estructuras neurofisiolgicas responsables del mecanismo de ejecucin de nuestros afectos y, por tanto, la
contradiccin en los trminos de ser conducta e inmotivada.
La tristeza, pues, aparece para el sujeto, la mayora de las veces, como
sin motivo alguno capaz de provocarla. Se trata de un apagamiento de todo
inters por los objetos y por s mismo. Nada de aquello que antes era
capaz de provocarle entusiasmo, inters y dedicacin aparece ahora con
tales atributos. Los objetos estn vacos de inters. El mismo deja de
preocuparse por s mismo. El lenguaje y, por consiguiente, los procesos inferidos del pensamiento, aparecen lentificados, giran montonamente sobre
el mismo tema -su estado o aquello de que se culpa-, pero, no obstante,
los juicios de realidad, por fuera de los temas de su preocupacin, son
correctos. Los enfermos no deciden, pero no por indecisin, sino por la
carencia de inters por aquello que habran de decidir. Tambin la conducta extraverbal adolece de la misma inhibicin, y los movimientos se
tornan lentificados, pobres, y la gesticulacin estereotipada en la expresin
4. Psiquiatra
clnica
131
melanclica (pliegue de VERAGUTH). Muchos de los pacientes permanecen

horas y horas en cama, despiertos, en ocasiones cubierto el rostro con las
ropas de cama; o permanecen sentados en la misma posicin, sujeto el rostro con la mano, como impidiendo que todo estmulo de la realidad exterior
penetre en ellos. De este modo, el paciente pasa el tiempo rumiando tenazmente sus propias preocupaciones.
El delirio, que adquiere ya caracteres de tal, aunque de alguna manera
no tan intensos como los que tienen lugar en las psicosis paranoides crnicas, es siempre de autoinculpacin: estn condenados, Dios les ha abandonado, han pecado reiteradamente, son el peor sujeto del mundo, indignos
de que se les quiera, han perdido la estima de los dems, se reprochan a
veces haber sustrado algo y son, por ello, ladrones en el sentido literal
de la palabra, pero al mismo tiempo son hipcritas, han engaado al mundo
entero, se han presentado como los mejores ante todos. En ocasiones, tambin por su culpa, estn enfermos orgnicamente y no es infrecuente la
aparicin de temas hipocondriacos: pero la enfermedad es bien venida,
porque as puede acabar todo de una vez, y lo nico que les tortura es
que incluso sta sobreviene como castigo a sus desafueros.
En los casos graves la inhibicin puede llegar al bloqueo absoluto o
casi absoluto de toda accin, verbal o extraverbal. Resulta entonces difcil
el rapport con el paciente, en la medida en que alcanza niveles prximos
al estupor. En otros casos la inhibicin se traduce en una acatisia (necesidad
de movimiento): se trata de depresiones angustiosas en las que la presencia de un factor inhibitorio da la extraa combinacin de una agitacin de
movimientos, de los que ninguno de ellos culmina hasta el fin. El enfermo
se mueve de un lado para otro, parece que va a hacer determinada cosa,
pero interrumpe el acto, contrado por la inhibicin que aparece al final
del acto de conducta. Tambin en estos casos de depresin angustiosa el
delirio adquiere una externalizacin que en las depresiones inhibidas no
tena: no slo l se considera culpable, sino que los dems le culpan, la
guardia civil va a venir por ellos, van a matarle y a matar a sus hijos, la
gente puede acudir a incendiarles la casa y quemarles vivos a todos por
su culpa, etc.
E. BLEULER seala agudamente que la diferencia del delirio de persecucin del
depresivo frente al delirio de persecucin de otras psicosis estriba en que el melanclico
cree haber merecido su suerte. Sea el delirio de autoinculpacin o de inculpacin por
otros, el depresivo lo considera fundamentado en sus propias culpas.
Por tanto, vemos que la alteraciones del Jr en el sentido de los deliremas de perjuicio tienen su base en la perturbacin del Jr respecto de s mismo, de la ndole y
valoracin de sus actos y, de aqu, de la ndole y valoracin de su self. Si l hizo esto
o lo otro, que es reprobable, es porque l es lo contrario de lo que hizo creer que
era: un sujeto indeseable. El rea del sel] que est afectada en el delirio del depresivo
es el self actitudinal, especficamente en los bipolos ticos. Por eso la melancola se
denomin tambin locura moral en el siglo XIX.
Los procesos dinmicos de la melancola fueron estudiados en el volumen 1
(2.5.2.3.1), y el lector deber ahora releer lo dicho all.
132
Eleuteria P. tiene 44 aos, est casada, con dos hijos. Con anterioridad a esta consulta ha presentado tres episodios depresivos anlogos a ste, por el que ahora consulta:
Pero, en realidad, casi todos los aos tiene episodios ms leves, para los cuales precisa tratamiento. Me pongo siempre muy triste, sin ganas de nada, no s para qu se
vive, slo pienso en la gente vieja.. a la que envidio porque estn prximos a la
muerte. Ideas de suicidio, pero nunca ha llevado a cabo intento alguno. Trastorno del
sueo en forma de insomnio, sueo superficial. Pero esto de ahora es distinto, esto ya
'no tiene cura. Cuando se queda a solas nos dice que DO tengo cura porque no estoy
enferma, lo que soy es mala, perversa. A mi marido lo estoy matando, l es el bueno, yo lo que soy es una hipcrita, una santita de apariencia. Ahora recuerda acontecimientos de su vida pasada a los cuales remite todo lo que ahora le pasa. Fundamentalmente el que, durante una crisis econmica de toda la sociedad familiar, que
motiv el encarcelamiento de su cuado, ella sinti la necesidad de confiarse al prroco.
Este, poco despus, al parecer la requiri sexualmente, e incluso hubo entre ellos caricias y besos. Un da se lo dijo a su marido y ste adopt una actitud comprensiva.
Pero l no sabe que a m me gustaba todo aquello y que yo consent, l se cree que
fue el cura el culpable, pero yo lo fui ms, yo fui la que lo provoqu. Yo no me
lo merezco, y todo esto tengo que pagarlo como sea; yo no s si hay infierno, pero
me lo merezco. Frente a estos momentos de ansiedad culpable, hay otros en los que
la enferma entra en una gran postracin, se esconde en su habitacin, o se introduce
en la cama. Pero, luego, tambin son estos actos motivo de reproches: soy mala madre, no me ocupo de la casa, mis hijos andan como Dios quiere... Adems, antes slo
me ocupaba de ellos, no porque los quisiera, sino para que dijeran de m que soy
una madre ejemplar, y soy una falsa.
La remisin de los sntomas se consigue a las cuatro semanas, pero con posterioridad han vuelto los sntomas hasta tres veces ms.
La depresin puede encronizarse, especialmente cuando acontece en

personas de ms de cincuenta aos. La depresin crnica suele tener menos
contenidos psicticos, es, ms bien, una depresin simple en la que la
dominante es la tristeza y un apagamiento de los impulsos, del inters.
Los depresivos crnicos pueden perder totalmente el apetito sexual. Su
trastorno del sueo es la regla, y precisan a perpetuidad drogas inductoras
del sueo. Los autorreproches no alcanzan entonces la magnitud de los habidos en fases anteriores, adquieren un carcter global, como si se extendieran al balance total de su vida.
La depresin mitigada se denomina tambin subdepresin.
Hoy se hace un abusivo uso de este diagnstico de depresin mitigada o de subdepresin, as como de equivalente depresivos. Es cierto que muchos pacientes de
cefaleas, de somatizaciones diversas, muestran tristeza. Naturalmente es lgico que
sea as, y no parece plausible pensar que quien experimenta conciencia de enfermedad,
de la ndole que sea, pueda, na obstante, mostrar cualquier otro estado de nimo
que no sea la tristeza. A mi juicio, no se trata de autnticas psicosis minar depresivas,
sino de depresiones neurticas. Cuando se habla de la mayor incidencia actual de las
depresiones se tienen en cuenta de preferencia estos cuadros. Pero sobre esto hay
que advertir lo siguiente: a) la neurosis, en la actualidad, reviste la forma de depresiva
casi en la misma proporcin que la forma de neurosis de angustia; b) los equivalentes depresivos son somatizaciones neurticas; e) el hecho de que muchos neurticos
4.
Psiquiatra clnica
133
depresivos presenten, antes o despus, psicosis depresivas no debe obligadamente hacernos concluir que aquella neurosis depresiva era en reali dad una depresin psictica
menor: 1) porque dada la frecuencia de la depresin en la poblacin en general, es
verosmil suponer que, siendo procesos independientes, coincidan ambos en la misma
persona en muchos casos; 2) porque nada se opone a que un paciente reaccione
neurticamente, y de forma depresiva, en determinada poca de su vida y pueda
presentar, como reaccin o como fase, una depresin psictica con ulterioridad.
Si ha de buscarse ante todo la clarificacin conceptual que permita la demarcacin
lo ms precisa posible de las psicosis afectivas, stas slo deben considerarse tales cuando de hecho aparezcan sntomas psicticos, es decir, alteraciones del ]r de este carcter, y no por el sntoma tristeza. Lo psictico no est en la tristeza, sino en que, a
partir de ella, se perturbe el sentido de realidad con cualidad de psictico.
Veamos ahora la dinmica de los sntomas fundamentales de la depresin psictica. En primer lugar, el dinamismo de la tristeza.
La tristeza de la depresin psictica ha sido considerada de siempre
como inmotivada. Incluso cuando se le ha reconocido su dependencia de
un acontecimiento preciso, en el orden del desencadenamiento, se ha procedido luego a la distincin entre la elaboracin melanclica y dicho acontecimiento. De esta forma, la Psiquiatra clsica adverta, cuando no la
inmotivacin, s la desproporcin. Es cierto, por otra parte, que hay una
diferencia psicolgica entre la pena que sobreviene por la prdida de objeto
y la melancola.
Considerar, no obstante, por estas razones, que la melancola es una tristeza vital
equivale a estimarla inmotivada y, por lo tanto, provocada por hechos que acontecen en
el nivel biolgico, organsmico. La tristeza, entonces, sera un acto aconductal y, cualquiera sea la diferencia en otros aspectos, algo que surge directamente desde el organismo, como pudieran serlo el hambre o la sed o una crisis epilptica.
El recurso a los procesos neurofisiolgicos que transcurren sobre todo en la regin
del cngulo y las reas lmbicas no es sino la explicacin de las condiciones que hacen
posible la tristeza como acto o proceso que ocurre en un sujeto que se soporta, obviamente, en un organismo; pero no excluye la posibilidad de una causacin psicolgica y
que la tristeza sea, no un acto aconductal, sino una conducta. Tambin en cualquiera
otro tipo de conducta las condiciones organsmicas son imprescindibles, pero no explican la motivacin de la conducta en s.
El problema, pues, sigue centrado en el carcter supuestamente no motivado de la
melancola. Lo es, en efecto?
Mi respuesta es negativa, en contra incluso de la afirmacin que en estos contextos
hagan los propios pacientes. En mi opinin, el enfoque que se hace del concepto
mismo de motivacin es errneo, porque no es sino el remedo, en el orden psicolgico, de la causalidad fsica. Cuando se habla de un acto motivado, sea la tristeza o
cualquiera otro, se procede con arreglo al esquema siguiente: la causa A produce el
efecto B; el efecto B sigue a la causa A. No es posible entrar ahora a considerar
que esta linealidad es errnea incluso en el mbito de las ciencias fsicas. Pero es claro
que lo es en las ciencias denominadas humanas, por varias razones: a) en primer
lugar, la relacin A-B no es lineal, en el sentido temporal, sino circular. As, por ejemplo, en los actos qu tienen lugar en la relacin interpersonal no podra hablarse en
propiedad de que A causa B, porque A ha sido a su vez efecto de la conducta del
1.34
Introduccin
a la Psiquiatra,
otro, para el cual o en el cual se busca el efecto B. De esta forma, no podemos poner
en relacin actos, sino sujetos de actos. Y entonces aparece la cuestin ms transparente: el sujeto K hace el acto A para producir el efecto B en el sujeto M, porque el
sujeto M ha -verificado previamente un acto, dirigido a K, por el que era posible
que K respondiese, entre otros, con el acto A. Podemos ahora retrotraernos a anteriores circularidades entre K y M, de forma que carecera de sentido preguntarse quin
inici la serie de relaciones. b) En segundo lugar, el sujeto K puede hacer el acto A
no como reaccin o respuesta al acto del sujeto M, sino anticipndose, para as provocar una respuesta. Para no movernos en abstracto recordar que en la Psicologa
tradicional se admite que la conducta del histrico tiene como motivacin muchas
veces el logro de unas demandas de afecto, es decir, un beneficio. Trasladando el
planteamiento a la melancola o a la simple tristeza, podran darse, cuando menos, las
dos posibilidades siguientes: 1) el sujeto K est triste porque ha perdido un ser querido, ha fracasado en un examen o ha sido frustrado en una demanda amorosa;
2) el sujeto K puede estar triste para que el sujeto M le quiera, le compadezca, le
atienda, etc. Al sujeto K parece no haberle ocurrido acontecimiento alguno y su tristeza
parecer inmotivada, pero, en la medida en que tiene una finalidad, la finalidad es la
motivacin. Recordemos cmo en la adolescencia, por ejemplo, se puede estar triste
no porque el objeto de amor no corresponda, sino porque es la nica o la mejor
manera de hacer que se sea correspondido.
La motivacin de la melancola hay que verla, la mayora de las veces,

no en acontecimientos transcurridos previamente, sino, teleolgicamente,
en lo que trata de provocar. La tristeza se constituye, as, en un acto de
conducta mediante el cual se propone el sujeto determinado tipo de relacin con los otros. Como acto de conducta es acto relacional, y como tal
acto relacional es una propuesta del sujeto melanclico. La pregunta, pues,
no es cul es la causa de la tristeza, sino cul su sentido, lo que invierte
los trminos del planteamiento: no en la direccin, tan slo, de la retrospeccin, sino tambin, y sobre todo, de la prospeccin.
Si la tristeza tiene una finalidad, si pretende con ella el melanclico
suscitar la compasin, si depreciado a s mismo considera depreciado su
sel], entonces adquieren nitidez los otros sntomas de la depresin psictica. Qu significan entonces los autorreproches? Por qu -como deca
FREUDel impudor del melanclico en la manifestacin de sus culpas,
a veces infundadas, a veces sobrevaloradas? Contrariamente a FREUD, pienso
que no se trata tan slo de agredir, de dirigir los reproches a los que le
rodean. Esta tesis no me ha parecido nunca suficiente, cuando menos para
la mayora de los casos. Mucho ms verosmil me parece sostener que
tales autorreproches, exagerados al mximo, tienen como objetivo procurarse la relacin con el otro de la nica manera posible, a saber, mediante
la humillacin, mediante la actitud de masoquismo moral. De alguna
manera pretenden la exaltacin del sel], que ellos muestran depreciado al
mximo. Los que se humillan sern exalzados, luego me humillo para que
se me exalze. Es exactamente la imagen especular de la relacin que propone el maniaco (ver, en este apartado, 6): el maniaco posee exalzado su
sel/ y la relacin que propone en la interaccin es la opuesta a la del
depresivo, de dominacin. Mientras el maniaco se considera tan rnagnifi-
4. Psiquiatra
clnica
135
cado como para pensar que somos los dems los que requeriremos la relacin con l, el depresivo se considera a s mismo tan depreciado que slo le
cabe la exhibicin de su depreciacin ante noostros para conseguir nuestro
afecto. Y ciertamente lo consiguen en una primera etapa: la compasin
que sentimos por el depresivo, tan profundamente sumido en su melancola,
es difcilmente contenible y moviliza nuestros dinamismos de identificacin.
Luego, tras la aparicin de los autorreproches, los familiares parecen comprender la finalidad -de los mismos, la insaciabilidad de sus demandas de
afecto, y entonces muchas veces las niegan; lo que a su vez sume al melanclico en la grave circularidad de incrementar an ms los autorreproches, ahora s dirigidos contra los que le rodean, en la medida en que
se muestran ya distantes y fros, cuando no cansados o irritados.
La finalidad de la exhibicin de la tristeza y de los autorreproches se hace ms
ostensible cuando el depresivo se torna hipocondriaco. As como desde fuera vemos
infundados o sobrevalorados los reproches morales que el depresivo se hace, cuando se
trata de contenidos hipocondriacos la sobrevaloracin el infundamento tienen su
prueba en la consideracin del paciente como sano por parte de los mdicos. De este
modo, mientras el hipocondriaco se exhibe como enfermo (corporal) para demandar
afectos, el depresivo usual se exhibe como culpable para el logro de la relacin afectiva perdida.
Respecto de la inhibicin, clsicamente se hace derivar de la depresin,

de la misma melancola. Pero el problema dista de ser tan simple. BuMKE,
LANGE, STAUDER, llamaron la atencin sobre que hay psicticos depresivos
en los que la dominante es la inhibicin, la melancola discreta. Por otra
parte, hay muchas depresiones en las que la constante es la ansiedad y la
agitacin.
Es indiscutible que cuando estamos tristes los procesos de conducta
por lo general se lentifican, pero, a mi modo de ver, se procede errneamente si se establece una relacin mecanicista entre un estado de nimo
y el curso de la accin.
Por lo pronto, en la inhibicin el sujeto est capacitado para la accin,
en el sentido de la integridad de sus mecanismos biolgicos. Pero el sujeto
carece del suficiente inters sobre el objeto como para proyectarse en l.
Y es esto lo que sucede por lo general en el melanclico: la usual forma
de relacin con el objeto es mediante la accin concreta, y si la relacin
no interesa la accin se inhibe. Tenemos entonces que la inhibicin es un
negativismo, pasivo las ms de las veces, pero que puede tornarse activo
-autntica oposicin a la accin- cuando al depresivo se le requiere
con cierta violencia a que acte. Es entonces cuando se hace manifiesto
que la inhibicin responde, tambin, no a una no-conducta, sino a una
forma de conducta y, como tal, con sentido, si bien es una conducta de
omisin las ms de las veces. Si mediante la accin comunico, mediante la
accin de no actuar -la inhibicin- comunico que no me quiero relacionar. Si se me c.iiiga, exteriorizo entonces la pretensin de no comunicarme
con el objeto mediante la accin explcita de oponerme.
136
La finalidad, pues, de la inhibicin radica en la procura de una ruptura

con el objeto que se haga visible para ste. De este modo, por una parte,
evito la angustia de la frustracin posible de toda relacin con el objeto;
por otra, solicito que sea el objeto el que adopte la parte activa en el logro
de la relacin. La paradoja est -como antes en la tristeza- en que la
inhibicin, al ser mantenida; no logra, al fin, como conducta, la finalidad
que se propona. Y es entonces cuando a la inhibicin puede suceder la
angustia y la agitacin, como nueva forma de conducta que pueda subvenir
a los requerimientos no conseguidos antes con la conducta inhibida. En
resumen, la inhibicin tiene dos cometidos: uno, mostrar el desinters por
el objeto; otro, evitar, defenderse de la angustia que deparara la relacin
frustrante con el objeto.
Atenderemos a continuacin, una vez resumida la dinmica de los sntomas del depresivo psictico, a la dinmica de su persona, esto es, a la
estructura de la personalidad que le hace conducirse de modo tal que
aboque o se arriesgue a la aparicin de la depresin.
Se admite generalmente que la fase depresiva cura sin secuela alguna.
Efectivamente, las ms de las veces es as, cuando menos en los aspectos
ms superficiales; otras, es observable una reaccin postdepresiva de carcter neurtico: el sujeto se angustia ante la posibilidad de que una nueva
fase acaezca, pero, en todo caso, a medida que se distancia de la ltima
habida, el sujeto adquiere una extraacin de aquel estado psictico padecido tan dolorosamente. En suma, el depresivo, fuera de la crisis, aparece
como normal.
Cul es, entonces, la estructura del predepresivo? De otra forma:
cules son los dinamismos que en estos sujetos persisten durante los
intervalos acrticos de las fases depresivas psicticas?
El problema es de suma importancia para comprender la ruptura de
las defensas que en la psicosis depresiva acontece y por qu acontece. He
tenido ocasin de atender a este problema en muchas ocasiones, y a continuacin resumir los resultados de la investigacin analtica y de mi
indagacin sobre este particular.
El primer trabajo de orientacin psicoanaltica sobre la psicosis depresiva -secundariamente sobre la psicosis maniaca- fue el de ABRAHAN
(1911). Este autor llam la atencin sobre la semejanza del depresivo
fuera de la crisis con el neurtico obsesivo. La coexistencia de impulsos
de amor y odio simultneamente impiden, o reducen al menos, la capacidad
de amar de tales sujetos, es decir, de estatuir relaciones obietales. Una decisin final, en la que el sujeto se ve obligado a la aplicacin de su libido,
provoca la .situacin depresiva. En los casos por ABRAHAN estudiados, la
aversin hacia el objeto paralizaba su capacidad de fijarse libidinalmente
a ellos. Ante todo a los objetos prximos; desde ellos, a los dems objetos.
No puedo amar, luego tengo que odiar, sta es la frmula que resume
la proyeccin, a la inversa, del sujeto predepresivo. Posteriormente, esta
frmula se transforma en esta otra: la gente no me quiere, me odia, o
la gente me deprecia, o me infravalora, o me califica de egosta, etc. De
4. Psiquiatra
clnica
137
ah surgir, en el futuro de la psicosis, el delirio de inculpacin. Por tanto,

en esquema, podra representarse as: los impulsos inicialmente sdicos,
resultantes de la autofrustracin de la capacidad de amar, devendran en
masoquistas, y el Supery del sujeto sera ahora el que castigara, convirtiendo al sujeto en autorreprochado. He aqu el esquema:
Sujeto -+ (amor-odio) -+ Objeto
J,
incapacidad de fijacin
al objeto
i
i
frustracin afectiva ante el objeto

agresin al objeto: sadismo -+ control del mismo: frustracin
.,
, .
J,
agresin a st mismo:
directa: instancia masoquista, inculpacin, suicidio;

indirecta: inculpacin por los dems
M. KLEIN en el fondo se sita en el mismo esquema que acabo de exponer,

y que representa el punto de vista clsico en el psicoanlisis respecto de
la dinmica de la depresin. Su aportacin interesante radica en lo siguiente: la relacin de objeto, en el esquema sometida a impulsos contrapuestos,
es, en M. KLEIN, resultado de la fragmentacin del objeto, segn sea ste,
sucesivamente, objeto gratificante u objeto frustrante. De esta manera, ya
en la etapa evolutiva de las relaciones de objeto se halla esta posicin -la
posicin depresiva- que prejuzgar a la melancola y, a la inversa, sta ser
una regresin a esta posicin depresiva. En esta posicin depresiva los
impulsos agresivos son orales, canibalsticos, incluso los de amor implican
la introyeccin del objeto. Esto significa que al ser objeto nico e introyectado, los impulsos antinmicos sobre el objeto devienen en antagnicos
sobre el sujeto. Esto har posible la interpretacin de muchas de las actitudes y conductas del depresivo y del predepresivo.
La objetivacin de estas relaciones de objeto -entendiendo por objeto
tanto un objeto externo cuanto el s-mismo, el selfse consigue mediante
el anlisis de los protocolos del TAT obtenidos en los intervalos acrticos.
A una paciente a la que se trat de una psicosis depresiva se le practic un TAT,
del que slo me ocupar respecto de dos de las narraciones ofrecidas.
Lmina 1: Esto es un nio con un violn; parece que est pensativo, como
triste. No s; quiz como tiene el violn sobre las notas no puede leer lo que tiene
abajo... A lo mejor est soando con el violn... Podra ser un superdotado que quisiera hacer buena msica, y est triste porque no hay quien la oiga... Es como si
estuviese solo con el violn, como si quisiera tocar el violn y no le dejaran... Nada
ms.
En la I inicial (L), esto es un nio con un violn, denota la parcela de realidad
que aprehende. La E ulterior, slo sobre uno de los elementos de la gestdt, est
138
Introduccin
a la Psiquiatra,
pensativo, como triste, muestra el resultado de la carencia de relacin entre los dos
elementos. No hay relacin: l est pensativo, triste.
La imposibilidad de la relacin, como obstculo, parece depender del objeto con
el que quisiera establecerla: como tiene el violn sobre las notas no puede leer lo
que tiene abajo, es decir, no puede hacer msica con el violn. Esta relacin imposibilitada, esta frustracin, depara la elaboracin fantstica del objeto, esto es, la relacin con el objeto, ya que no puede ser real, va a ser fantaseada: a lo mejor est
soando con el violn.
Mas ahora ocurre algo de sumo inters: la frustracin va a ser tanto mayor cuanto
que l, el nio, es magnificado (narcisismo): podra ser un superdotado, quisiera
hacer buena msica y no hay quin la oiga; por eso est triste. La depresin es
tanto mayor cuanto que las propias expectativas son alzaprimadas.
Veamos ahora la conciencia de la realidad de su soledad: es como si estuviera
slo con el violn; y de nuevo la proyeccin del obstculo fuera de s: como si
quisiera tocarlo y no le dejaran.
Ntese la abundancia de formulaciones subjuntivas: como si, quisiera, a lo
mejor, podra ser, estuviese. La formulacin subjuntiva revela la conciencia de
indecidibilidad, de incertidumbre, de indecisin respecto de s mismo, de sus propias
proyecciones, de las relaciones que podra efectuar con el objeto. Mientras en otros
casos decir es, es decir, usar de formulaciones de tiempo indicativo, sera formular
un error (si lo que se dice es falso), sin conciencia de tal, los subjuntivos revelan la
justa inseguridad que la paciente advierte en s misma.
Pero hasta ahora la lmina 1 slo nos denota y connota la actitud general del
sujeto ante el objeto como presente y futuro (es decir, deseado). Los dinamismos que
la hicieron posible quedan ostentados en el protocolo de la lmina 7 GF:
Esta parece una nia y a la vez madre que tiene una nia en brazos. Tiene una
mirada triste y pensativa. Y esta mujer parece que est leyendo, pero en lugar de
ello parece darle consejos, seguramente de cmo debe tratar a la nia. Ella [la figura
que tiene la nia en brazos], bastante frgil. La otra mujer [la que tiene el libro en
el regazo], bastante poderosa, fuerte. Parece que no le hacen gracia los consejos que
le da esta seora. Se. ve bastante triste esta muchacha, con una mirada muy apenada,
seguramente la est mandando hacer puetas por la cara que tiene, pero no. se lo dice,
claro, no se atrever. Esta mujer parece- la abuela de la nia ... Y a no veo nada ms ...
Est [la abuela, la mujer del libro en el regazo] como dejada caer en el silln, con
desgana.
Este texto se har transparente mediante un esquema. Llamemos A a la abuela
(mujer del libro en el regazo), B a la hija; C a la nieta (en brazos de B). La probando
suministra relaciones entre A y B, entre B y C y entre A y C.
A da consejos a B respecto de C;
A es poderosa, fuerte, parece que lee, pero da consejos;
B es frgil, triste y pensativa. Rechaza los consejos de A sobre C, incluso le inspira agresividad (la est mandando a hacer puetas ), pero la controla (no se
atrever).
Observemos ahora las siguientes oposiciones:
A poderosa frente a B frgil; A dando consejos a B, B rechazndolos.
Ahora tenemos lo siguiente: A da consejos a B sobre C porque A cree que, dado el
desvalimiento de C, los precisa ante la conducta de B para con C.
En tanto que todo es proyeccin. tenemos:
A es la madre imaginada de B;
B es la imagen de s misma de ahora;
es la imagen de su hija de ahora;
4. Psiquiatra
clnica
Pero si todo es, adems, identificacin,
139
de lo que se trata es:
A es la madre internalizada (Supery).

B es ella misma de ahora;
es ella misma en tanto que fue.
En resumen: ella, B, se est ve~do hacer con C -y se censura por ello- lo

que A hizo con ella cuando era como C. Y mientras B rechaza los consejos de A,
esto es, de su Supery, lo que merece castigo, o cuando menos censura, tiene que
reconocer la justeza de los reproches que A (Supery) le hace, es decir, que se hace
a s misma. La ambivalencia de B respecto de A es la siguiente: pese a la justeza de
los reproches de A, los desobedece. La ambivalencia de B respecto de C es como
sigue: no la quiero (no me quiero), debiera querarla (debiera quererme).
La consecuencia que B tiene que extraer es, necesariamente, sta: si persisto en mi
actitud y conducta para con C, har de C lo que A hizo de m, B. Pero como C es
irresponsable, no ha hecho nada merecedor de reproche alguno para B, podemos inferir
que B est reiterando con C, esto es, consigo misma, lo que A hizo con ella, B.
Pero por qu B se siente impelida a reiterar la conducta de A, ahora respecto de C?
Si hiciera de modo opuesto, agredira a su madre imaginada: soy mejor con mi hija
que t fuiste conmigo; luego siendo igual no te agredo. La contradiccin final se
expresara as: soy culpable por hacer con mi hija como mi madre hizo conmigo;
pero si hago de modo opuesto, soy culpable de agredir a mi madre. La paradoja es
la siguiente: si soy buena con C soy mala con A; si soy mala con C no soy mala,
luego soy buena, con A.
Las relaciones de objeto en el predepresivo son, pues, contradictorias,

porque en ellas coexisten pulsiones de amor y odio. Esto les imposibilita
de amar, aunque el odio sea controlado. De aqu la actitud absentista del
predepresivo ante el compromiso con los objetos, actitud que es la que
lleva a que sean considerados sujetos bondadosos, cuando en realidad son
descomprometidos tanto en sentido positivo, de afecto, cuanto en el negativo, de odiar. La prdida de objeto, o, mejor, el riesgo de la prdida
de objeto, merced a estas relaciones tan dbilmente establecidas, es muy
grande. Y de perderlo, la sombra del objeto cae sobre el sujeto (FREUD),
es decir, es el propio sujeto el que ha de responsabilizarse de la misma.
De ah no slo la inculpacin de que se har objeto en la depresin, sino
la conciencia escrupulosa que poseen, respecto de su conducta, en la predepresin.
Tambin en los sueos se observa una notable diferencia entre los
contenidos y la elaboracin onrica durante la fase depresiva y predepresiva (semejante, esta ltima, a la de los intervalos acrticos). Mientras en
plena psicosis los contenidos son dramticos (trozos de carne, desbordamiento de ros, aguas sucias y turbulentas, manchas de sangre, etc.) y la
elaboracin muy pobre, en las etapas pre y postdepresivas de nuevo surgen
sueos muy elaborados, anlogamente a como se elaboran de nuevo las
respuestas en el TAT. Advierto, por ltimo, un hecho habitual que hasta
ahora no ha merecido la atencin que debiera: la administracin de tranquilizantes para la induccin del sueo favorece la actividad onrica, incluso
de contenido angustioso, hasta el punto de que muchos pacientes solicitan
140
la supresin. Tales drogas permiten que el paciente duerma, pero al precio

de hacerlo soar, lo que recuerda el viejo aforismo freudiano de que el
soar tiene como funcin posibilitar el dormir.
3)
La psicosis depresiva de la involucin
Se trata de depresiones psicticas, de gran colorido angustioso, con

deliremas II de carcter persecutorio, que acontecen en personas en la
tercera edad, con grave perturbacin del sueo. Generalmente se trata de
la nica depresin habida en la vida del paciente. Otras veces parece haber
existido una fase depresiva temprana tambin.
El cuadro se instaura tras unos prdromos de semanas o simplemente
unos das de insomnio y depresin cada vez ms intensa. Inmediatamente
surge la angustia, con carcter progresivo, que complica el cuadro de manera ostensible: el enfermo se agita, se mueve de un lado a otro, no sabe
qu hacer, pero necesita moverse como modo de calmar la ansiedad que
le domina. Siempre aparecen deliremas persecutorios, asistemticos: el enfermo piensa que pueden venir a matarle a l y a su familia, que morirn
sus hijos y sus nietos, que la casa puede ser incendiada; en ocasiones surgen tambin alteraciones de la denotacin, que son criticadas muchas veces,
como caras horribles que se le acercan durante la noche en cuanto cierra
los ojos, o sospecha que hay hombres debajo de la cama con la intencin
de asesinarle, o ven fuego en la misma habitacin y creen que estn ya
en el infierno, condenados para siempre.
No es infrecuente que, desaparecida la etapa aguda de la psicosis, el
enfermo quede con un leve tinte depresivo crnico. La experiencia de la
psicosis ha sido muy dolorosa para l. Es bastante usual que, desde entonces, se experimente un cambio en las concepciones familiares y profesionales, que se reduzca el mbito de su actividad en los dos sentidos, que
adopten una actitud resignada frente a la obligada limitacin que experimentan.
Muchas de estas depresiones deben ponerse en relacin con acontecimientos biogrficos recientes: la jubilacin, real o virtual, de que son objeto
figuras que hasta entonces mantuvieron una precisa y destacada identidad
social y familiar, la soledad en que son dejados despus del alejamiento
de hijos, etc. En resumen, a mi juicio, en todos estos casos la depresin
es vivida como la protesta frente a una descalificacin del sel].
4)
La psicosis depresiva postpartum y, en general, las denominadas

psicosis depresivas sintomticas a enfermedades somticas
En mujeres jvenes, durante el puerperio, a veces inmediatamente del

parto, sobreviene un insomnio rebelde y se instala una depresin que
adquiere rasgos de psictica rpidamente. La figura del hijo desempea
141
un importante papel en los autorreproches de inutilidad, de falta de cario

hacia l, etc. A veces surgen intensos impulsos de odio a la figura del
marido, menos veces a la del hijo recin nacido. El riesgo de suicidio es
grande en estas formas de depresin. Cuando las enfermas se hallan ms
sosegadas es posible or sus autorreproches respecto de su hijo: se sienten
incapaces de quererle, la figura infantil, en su mismo desvalimiento, configura su culpa respecto de ellas en mayor cuanta; al mismo tiempo es notable la frecuencia con que las enfermas encuentran refugio seguro en la
madre. En cierto sentido puede describirse esta situacin como una regresin afectiva brusca a etapas infantiles en las que son cuidadas, mimadas,
y el rechazo a la situacin actual de madres.
De un 3 a un 5 por 100 de las depresiones psicticas se consideran
sintomticas a enfermedades somticas. A mi modo de ver, se trata de
depresiones provocadas, anlogamente a como lo son las que describir
a continuacin como depresiones farmacolgicas. En la convalecencia de
enfermedades infecciosas, o tras un infarto de miocardio, es frecuente que
surja una depresin de escaso contenido psictico, Otras veces son circunstancias tan triviales, desde el punto de vista fisiopatolgico -un eczema,
una alopecia-, que forzosamente nos obliga a considerar la enfermedad
somtica ms como significante (psicolgico) que como hecho fisiopatolgico. La inteleccin de estas depresiones se lleva a cabo fcilmente atendiendo a lo que el hecho patolgico entraa como situacin del sujeto. Una
enfermedad que comprometi la vida del paciente puede ser el motivo de
que en l aparezcan toda suerte de consideraciones, fundadas las ms de
las veces, respecto de su propia vida, de la relacin con los familiares. Sobre este fundamento emergen los autorreproches, los sentimientos de
culpa, la reflexin sobre mnimos acontecimientos de su vida pasada. Pero
en otros casos, en los que no ha existido la posibilidad de la muerte prxima, la enfermedad es deparadora de una crisis del sel], bien por la invalidez que provoca, bien por el cuestionamiento de su identidad en otra
rea del sel], por ejemplo, en la esttica en la ertica. Las denominadas
antes depresiones climatricas -hoy apenas observables- deben ponerse
en relacin, no con los disturbios hormonales subsiguientes a la menopausia, sino con la crisis de identidad ertica que el climaterio culturalmente
supona.
5) La depresin farmacolgica ha sido descrita desde la utilizacin

de los neurolpticos en la teraputica de las psicosis paranoides y esquizofrnicas, y, aparte de su descripcin, apenas si ha merecido inters desde
otro punto de vista. En mi opinin, se trata de un cuadro clnico interesante, al que hemos prestado atencin hace aos.
La depresin farmacolgicala vimos inicialmente en pacientes de enfermedades orgnicas generales, concretamente hipertensos tratados por la reserpina (alcaloide de la
142
Introduccin
a la Psiquiatra,
rauwolfia serpentina), que nos eran remitidos por el cardilogo para el tratamiento
de la depresin que, en principio, no se correlacionaba con la toma de este frmaco.
La depresin reserpnica posee caracteres peculiares, a saber: domina en los enfermos
la astenia, el cansancio, y la indiferencia, bajo la forma de un relativo, y ms o menos
intenso, desinters por lo que le rodea. El sueo se conserva, incluso es ms prolongado que de ordinario. Aunque existe una cierta inhibicin motora, no alcanza en
general la intensidad de la que habitualmente ostentan las depresiones psicticas. No
tiene por qu coincidir con la aparicin de sntomas extrapiramidales, propios de la
administracin prolongada y a dosis altas de esta medicacin.
Con posterioridad, estos cuadros depresivos los hemos visto con los ms variados
neurolpticos. ALONSO seala que preferentemente se producen con el carbonato de
litio, la reserpina, la perfenazina y el haloperidol (butirofenona); pero, a mi juicio,
. quiz los frmacos especialmente provocadores de depresiones sean la tioridazina (Meleril) y la clotiapina (Etumina).
La depresin farmacolgica en esquizofrnicos y paranoides se instala

solapadamente, despus de un perodo libre de sntomas psicticos de ndole
formalmente cognitiva, es decir, cuando han desaparecido los alucinemas
y deliremas, y el paciente es mantenido en una dosis de sostn, aseguradora
de la evitacin de la recidiva delirantealucinatoria. El fenmeno es interesante, porque en la actualidad, y gracias a este experimento farmacolgico,
vemos que la depresin constituye el polo opuesto al delirio. Al margen
de que tambin existan depresiones con delirios, stos, segn vimos, son
delirios de autoinculpacin, lo que implica que se trata de delirios de
autodepreciacin del self. En los delirios de psicosis no depresivas, aun los
de depreciacin, esta es proyectada fuera del sujeto, como referencia de los
dems, y, en consecuencia, cuando son tratados mediante estos medicamentos, los vemos transformarse en predeliremas autoinculpatorios; o sea,
el delirio ha desaparecido, se ha transformado en predelirio y, al mismo
tiempo, de delirio de culpabilizacin se convierte en autoinculpacin.
Cmo interpretar estos cuadros depresivos postdelirantes? Es digna de
ser recordada la observacin de SPECHT, ya antigua, de que muchos delirios, que hoy incluimos en las psicosis paranoides crnicas, deban ser considerados propios de la enfermedad maniacodepresiva. SPECHT sealaba que
en los delirios, sobre todo megalomaniacos, pero tambin en los persecutorios, exista un componente ldico; como si el propio enfermo no tomase
en serio sus propias experiencias delirantes. Esto es vlido incluso para
delirios de persecucin. A mayor abundamiento, muchos de los delirios
de estas psicosis -para nosotros no incluibles en las psicosis esquizofrnicas- poseen el carcter de expansivos, de aqu la carencia de autismo que
en ellos coexiste; de aqu, tambin, la analoga con muchos de los delirios
expansivos de las psicosis maniacas.
A mi juicio, estas depresiones deben ser interpretadas de la manera siguiente: en la vida cotidiana mantenemos la relacin con los objetos merced
al establecimiento de relaciones objetales, es decir, pulsionales y sobre todo
afectivas, como forma sublimada esta ltima de la relacin pulsional. Al
contrario que los frmacos que permiten el establecimiento de estas rela-
143
cienes de objeto, hasta entonces coartadas con ellos, como ocurre con el
alcohol y las aminas estimulantes, en las que la rotura de los dinamismos
expresivos permite estatuir nexos, y sobre todo expresarlos, en las depresiones farmacolgicas ocurre a la inversa; el apagamiento de los impulsos
y de los afectos conlleva la retirada libidinal del objeto, sin que se acompae de una retraccin de la libido al sujeto. El sujeto queda, por decirlo
as, sin libido.
Advirtamos que con todos estos frmacos se produce, tras su administracin prolongada, una notable disminucin de la libido propiamente dicha, es decir, de todo
apetito sexual, incluso impotencias sexuales de la ms variada especie. As, por ejemplo, con la thioridazina se provoca en primer lugar una inhibicin de la eyaculacin,
posteriormente de la ereccin, ms tarde de toda apetencia ertica.
Despojados los objetos de toda proyeccin afectivoertica por parte del

sujeto, incluso el propio sujeto como objeto propio, los objetos pierden sus
atributos, los cuales, como hemos demostrado, son propiedades que el
sujeto confiere al objeto y que, por tanto, son parte del sujeto en el
objeto. Cuando se llevan a cabo tests proyectivos en estos sujetos y en
estas condiciones resalta la carencia de Estimativas, verdaderas o falsas. He
observado la existencia de dos fases o perodos en esta depresin: en la
primera, desaparecen las E, que son sustituidas por E, con lo cual se 'connota que el sujeto carece ya de la capacidad de proyectarse en el objeto, y ve
al objeto tal cual es, no, como antes, como deseaba que fuera. Posteriormente, se pierde la capacidad para constituir E y el paciente se limita
a constatar denotaciones, es decir, a efectuar proposiciones Indicativas. Si
la depresin prosigue, entonces ocurren dos cosas: o bien el sujeto se
limita a hacer I totales muy parcas, o bien deja de hacerlas y en su lugar
aparecen I parciales, incluso sin conexin entre ellas.
Hemos llevado a cabo numerosos tests proyectivos en enfermos en estas circunstancias. A ttulo paradigmtico damos aqu algunos protocolos de la misma lmina,
obtenidos en etapas sucesivas de la depresin farmacolgica. Se trata de un paciente
que inicialmente consult con nosotros con una psicosis esquizofrnica en la que
destacaban alucinaciones acsticas ,algunas muy simples, como meras voces, y sobre
todo deliremas de tipo I (durante la redaccin de la historia dijo al que le entrevistaba:
por sus botas deduzco que usted no es mdico, sino polica; al or la cisterna del
lavabo de la habitacin prxima aadi: oigo el agua y me dice que soy marrano).
En la lmina 1 del TAT, efectuado durante la psicosis, dijo lo siguiente:
Aqu hay un nio que est con una guitarra o lo que sea; tiene un ojo ms cerrado
que otro ... No s qu pensar el nio ... El instrumento es muy raro, a lo mejor est
ah para que el nio se asuste ... Quien lo haya colocado lo sabr ... No se me ocurre
nada ms.
Tras la remisin del cuadro, a las tres semanas aproximadamente, se repite, obtenindose el siguiente protocolo:
Esto es un violn y aqu est el nio mirndolo, como si no pudiera tocarlo ...
Quieren que estudie msica ... No s si el nio quiere o no, ms bien que no.
144
Cuatro semanasms tarde el paciente muestra claros sntomasde depresin. El TAT

ofrece lo siguiente:
El nio parece tener mucho sueo, porque tiene un ojo cerrado o casi cerrado.
El violn est delante de l, sobre la mesa; esto parece un mantel (seala .la partitura).
En la revisin, dos meses despus de la anterior entrevista, el enfermo se queja
de su apata; son sobre todo los familiares los que le notan aptico, se levanta muy
tarde, no hace nada, dice que no puede, que no tiene fuerzas. En la misma lmina se
obtiene tan slo esto:
Un nio, yo creo que rubio, y yo creo que cansado. Hay tambin un violn.
Ntese la carencia de estimativas, sobre todo de E relacionantes,ostensible ya en
el. penltimo de los protocolos transcritos. Las E sobre el nio son E.. desde el penltimo protocolo.
Tratar de interpretar, en primer lugar, la depresin farmacolgica que

aparece en sujetos denominados normales, por ejemplo hipertensos, a los
que hice alusin al comienzo de este apartado. Luego, la depresin postpsictica de ndole tambin farmacolgica.
Las depresiones farmacolgicas de sujetos hasta entonces considerados
psquicamente normales tienen de inters el hecho de que plantean el tipo
de conducta que denominamos psquicamente normal. En qu consiste
sta? Desde mi punto de vista, en la vida normal, o del sujeto normal, la
conducta debe ser la resultante del principio de compositividad de la conducta (ver vol. 1, 2.2.1.1), es decir, una .conducta compleja en la que se
proyectan pulsiones y actitudes, ambas controladas por el Yo para adecuarlas al principio de realidad y comportarse el sujeto de acuerdo con las
reglas implcitas que rigen en cada contexto de realidad.
Ahora bien, esto supone la combinacin de relaciones objetales y objetivas, merced a las. cuales nos interesamos por los objetos, pero al mismo
tiempo operamos con el objeto de acuerdo a lo que en realidad el objeto es.
Se trata, en suma, de una transaccin entre el puro inters y el control del
mismo, sin el cual la relacin con el objeto dejara de ser objetiva para ser
tan slo una relacin al servicio de la gratificacin, del placer en sentido
amplio. Dicho de otra forma: los objetos deben darnos placer, pero al
mismo tiempo es exigitivo que no se pierda el sentido de realidad acerca
de lo que los objetos son.
Cuando un sujeto hasta entonces normal experimenta una depresin,
tal como la artificialmente provocada mediante la toma de neurolpticos,
la conducta pierde complejidad, no se precisa la transaccin entre las instancias del Ello y las del Yo, porque el Ello ha sido apagado como motor
de nuestras pulsiones. Queda tan slo una relacin objetiva Yo-objeto. Pero
sta ya no posee los componentes pulsionales y afectivos, y el objeto deja
de ser interesante para el sujeto. No existe ya la compleja combinacin
resultante de la proyeccin del sujeto en el objeto; sino que el sujeto est
aqu y el objeto all, ambos distanciados, sin atributos ni del sujeto para
s mismo ni del sujeto para el objeto. La consecuencia es el descenso hacia
un hiperrealismo, que describ hace aos en el depresivo al tratar del an-
145
lisis del lenguaje de estos pacientes. Las cosas, los objetos, no poseen valor
para el depresivo, porque el valor es atribucin del sujeto al objeto, y para
ello hace falta que el sujeto se proyecte en el objeto. De no poseer valor
los objetos, los objetos son, simplemente, lo que son.
En un sentido si se quiere metafrico, el normal est prximo a la
psicotizacin, por cuanto en cualquier momento puede perder el sentido
de realidad a poco que el Yo deje de controlar las instancias del Ello. Tratar entonces el sujeto de hacer efectivo su deseo en la realidad, sin que
haya limitacin, por parte del Yo y de la realidad, que lo impida. Todo sujeto normal es, cuando menos, predelirante, como tenemos ocasin de comprobarlo atendiendo a las mltiples situaciones que deparan la movilizacin
de dinamismos paranoides. Se est, pues, a punto de una interpretacin
falsa derivada de un Jrf A, tanto connotativo cuanto denotativo. Lo que s
ocurre en el sujeto normal es, en primer lugar, la capacidad para la rectificacin del ] rf A previamente establecido, y, en segundo lugar, el hecho de
que este ]rfA acontece tan slo en situaciones espordicas, en virtud de las
cuales, ms que hablar de un sujeto psictico, hablamos de una conducta
psictica en un sujeto normal.
La depresin lleva al sujeto a la supresin de relaciones objetales. El
depresivo adquiere objetividad, una objetividad mayor de la que dispone el sujeto normal. Lo anormal de la depresin estriba en que el sujeto que
la padece, carente de vida afectivopulsional, establece slo relaciones objetivas. Echa de menos, valga la expresin, el inters por los objetos, y al
quedarse privado de objetos, esto es, solo, emerge en l el reproche por
la prdida de los mismos.
Veamos ahora qu ocurre en la depresin farmacolgica de sujetos
psicticos (esquizofrnicos, paranoides agudos y crnicos). La psicosis ha
sido constituida como realidad vicariante de la realidad ingratificante.
El sujeto se ha sumido en el delirio, que no es otra cosa que su propia vida
fantstica, a la que se le ha conferido notas de realidad objetiva. En cualquier caso, no slo es expresin de la realidad que desea, sino que es
slo la realidad que desea. El sujeto se retira de toda otra realidad. A continuacin de la administracin de neurolpticos le devolvemos a la vida
real, lo que supone, como contrapartida, la retirada de s mismo, la proscripcin de su vida fantaseada. Es as que esto no es lo que el psictico
desea -como lo prueba la constante aseveracin de que l no es enfermo-s-,
luego, obligadamente, devolveremos al sujeto a una realidad frustrante para
l. Desde mi punto de vista, es de esta forma como conducimos al psictico a la depresin, no a la normalidad (que sta puede ser una restitucin
ulterior, que no siempre se efecta), y la confirmacin de esta tesis la
hallamos en el hecho de que, cualquiera que sea la interpretacin que de la
depresin farmacolgica postpsictica se haga, el psictico tratado con neurolpticos ha de serlo con posterioridad con antidepresivos.
He aqu una historia de una paciente esquizofrnica que, como tantos
otros, hizo a continuacin un sndrome depresivo farmacolgico:
146
Introduccin
a la Psiquiatra,
Esperanza J. es una seora casada, de 26 aos, que consulta con un brote psictico
de tipo delirantealucinatorio. Tiene un puesto en la plaza en donde se instala el mercado. Tras unos prdromos en los que senta angustia ante la posibilidad de que
hablasen de ella las dems personas de los otros puestos, que la criticasen, que se
dedicaran a observarla porque pensaban que se quedaba con las vueltas de los clientes, el delirio se extiende: en la TV hablan de m, los anuncios se refieren a m,
salen en la TV por algo que no s, pero es con algn fin. Tambin imagina que
algo pasa en su misma casa, que cree que va a ser incendiada, se vengarn en sus
hijos pequeos. Ha notado seales que considera inequvocas en este sentido: por
ejemplo, al salir de casa vi cmo haba una silla colocada en el portal. Esto era una
contrasea para asesinar. Comenzado el tratamiento con Etumina se consigue fcilmente la remisin del sndrome psictico a los cinco das. Quedan deliremas M durante
dos das ms: ya no me persiguen, pero aquello fue verdad, hay mucha gente mala
en el mercado, porque hay mucha competencia. Lo de la TV a lo mejor fueron imaginaciones mas, pero pienso que no, porque quin sabe si haban mandado ponerlos
[los anuncios] para algo que yo no he podido adivinar. Posteriormente desaparecen
tambin los deliremas M y la crtica es perfecta. Se contina el tratamiento con una
dosis de un solo comprimido de Etumina durante la cena, para conservarle un sueo
seguro de ms de ocho horas. Cuatro semanas despus se muestra muy cansada, deprimida, no tengo nimos para nada, me siento incapaz, una intil. Una semana ms
tarde hizo un intento de suicidio con la misma Etumina, ingiriendo ms de treinta
tabletas. Recuperada, se logr su reinstalacin mediante una teraputica antidepresiva.
En mi opirnon, la depresin farmacolgica lo que hace es movilizar

dinamismos que estn encubiertos en muchas psicosis paranoides y esquizofrnicas, las cuales representan la imagen especular de aqulla. Por eso,
desde que observamos la frecuencia de la depresin por neurolpticos, hemos prestado mxima atencin a la oscilacin bipolar, no maniacodepresiva,
sino paranoidedepresiva.
a) Juan T. es casado, de 33 aos, torturado por sus coitos fallidos con prostitutas
en su perodo de soltera. Entonces comenzaron las chanzas, porque ellas lo diran
a alguien. Con un cierto carcter compulsivo, llev a cabo su matrimonio, en el que
hubo dos hijos. Ahora nos consulta. acompaado por la esposa. Oigo en la mesa de
al lado, en los bares, cosas alusivas a que no me deba haber casado por no ser
normal. Tambin fui a un sermn en el que hablaron del matrimonio, y yo me
adjudiqu lo que decan, porque lo mo es pblico y el cura lo tena que saber tambin. Hace poco o que alguien deca algo as como 'es un cigarrillo de tragaminas
especial', y esto quera decir que yo tengo el pene pequeo. Ingresado primero en
Barcelona en un establecimiento psiquitrico, fue tratado con electrochoques. Ha sido
dado de alta, pero an quedan muchos deliremas de alusin sobre el mismo tema de
su inferioridad sexual y de reproche por el engao que ello ha supuesto para la esposa:
el saludo del prroco es muy fro, me lanza indirectas constantes todo el mundo,
pero sobre todo la intervencin de la Iglesia es la que me preocupa porque yo soy
catlico y quiero tener mi conciencia tranquila. Pero tambin veo que la gente discute
sobre m: unos dicen que soy impotente; otros, que puedo curarme.
El paciente fue tratado durante algunos meses con clorpromazina en dosis de
400 mg. La remisin se fue haciendo paulatinamente. Sin sntomas qued a partir de
las ocho semanas de tratamiento.
147
Diez aos despus consulta con una depresin. Por supuesto, hace muchos aos
que suprimi toda medicacin. Ahora est deprimido, se siente intil para todo, llora
incluso delante de los hijos. No soy capaz de llevar el campo, estamos en la ruina
yo y mi familia, debo a todo el mundo [lo que no es cierto], ahora veo que la cosecha es horrible, que no vamos a levantar cabeza para nada ni nunca... Y a se lo
he dicho a mi hijo mayor: tiene que dejar la carrera de Farmacia y colocarse porque
yo no puedo sacar la familia adelante.
b) Juana G. es una maestra de escuela, de 32 aos, soltera, con una poliomielitis
residual en la pierna derecha. Seis aos antes su padre. cay enfermo y ella tuvo que
ir a Barcelona, en donde l resida, para cuidarle. Tuvieron que amputarle una pierna
por una gangrena diabtica, y la decisin fue ma. Todo esto me debi producir
un gran choque. Crea que la gente hablaba de m, no quera salir a la calle, no poda
mirar a la gente a la cara porque pensaba que me hipnotizaban. Tambin imaginaba
que haba matado a mi padre por no vigilar los sueros, la gente lea mis pensamientos
y hablaba diciendo que yo haba tenido relaciones sexuales con mi padre ... Yo misma
me fui a un psiquiatra porque saba que estaba mal de la cabeza. Tratada con neurolpticos se consigui fcilmente la desaparicin de los sntomas. Pero hace dos aos
tuvo la primera depresin: no me figuro ya nada, eso fue todo figuracin ma ...
Ahora lo que me pasa es que me siento que no puedo querer a nadie, nada me importa, he pensado dejar mi profesin, no sirvo para ella y es un cargo de conciencia
tener cuarenta nios a mi cargo a los que slo les hago dao porque no sirvo para
nada. Se queja de insomnio. Es tratada con antidepresivos y el cuadro remite. A los
tres meses se le suspende todo tratamiento. Seis meses ms tarde es trada por una
ta suya a la consulta en plena agitacin alucinatoriodelirante. El da anterior ha salido
a la calle en ropas de dormir gritando que no tengo nada que ocultar, lo que queris
saber de m podis saberlo con preguntarme y preguntar a todo el mundo. Se arrodill en la plaza del pueblo en donde ejerca con los brazos en cruz: podis matarme
como a Jesucristo, pero soy pura. Oye voces que le acusan. Parece que todo se
centra en que ella cuid a su padre durante su estancia en el hospital, pero yo no
le limpiaba para verle [los genitales], sino porque tena que limpiarle. Estas voces
son de no sabe quin, pero a veces se las ha atribuido a sus compaeras del grupo
escolar. Otras veces las voces le dicen slo marrana o puta.
Si se atiende a estas posibilidades no es raro encontrar que existen

pacientes que oscilan entre la depresin, por una parte, y la mana o la
psicosis delirante, por otra.
Mara del Carmen F. es maestra, soltera, de 30 aos. Desde hace tres aos ha tenido
mi depresin anual. En efecto, en primavera suele aparecer con relativa regularidad
una psicosis depresiva en la que la dominante es la inhibicin. Las compaeras -ella
ejerce fuera de su estancia familiar- lo advierten cuando un da cualquiera dice que
no asistir a clase. Ya saben (dice la hermana que la acompaa) que se va a meter en
cama, que se va a enfundar la cabeza, que no va a querer saber nada de nada. Pasa
as hasta cuatro semanas, sin apenas comer. Los familiares han de acudir por ella
y traerla al domicilio familiar. El cuadro remite fcilmente con antidepresivos. En dos
ocasiones ha tenido episodios distintos; uno de ellos, tpicamente maniaco. Penetr
en la consulta besando a la enfermera, cantando en la sala de espera, luego se dispuso
a bailar sevillanas. No dorma en absoluto o apenas un hora de sueo superficial.
Tratada entonces con carbonato de litio y neurolpticos, remiti a los doce das. El
segundo episodio fue caractersticamente delirantealucinatorio:
imaginaba ser perseguida por sus compaeras, criticada por mi fealdad y mis impurezas, pero en el
148
fondo todo es envidia, y se han dedicado a perturbar mi sueo con ruidos extraos en
la habitacin de arriba y con aparatos con los que me controlan el pensamiento y me
quitan el pensar en lo que ellas son. Todos, en el grupo escolar, estn contra ella,
quieren eliminarla, se hacen seas entre s cuando pasa, a veces colocan objetos para
probarla o para ver si se cae, etc.
La depresin por neurolpticos no es la nica depresin provocada

artificialmente. Adquiere carta de naturaleza por su prolongacin, en virtud
de que el tratamiento por neurolpticos ha de ser mantenido, y nos plantea
serios problemas en orden a la insercin del sujeto en la vida cotidiana.
Otra depresin subsiguiente a la retirada del sujeto de la psicosis es la
que tenemos ocasin de observar --esta vez con carcter transitorio y sin
que sea, por eso mismo, motivo de consulta- tras la psicosis menor que
es la embriaguez alcohlica.
Un reproche que ha de hacerse a la Psiquiatra acadmica es su olvido de la
experiencia cotidiana, habitual. La Psiquiatra acadmica se ha construido sobre la abstraccin que supone la atencin a los casos extremos. La relevancia actual, desde el
punto de vista social, de la actividad psiquitrica, al requerir a sta que se ocupe de
situaciones habituales, para las cuales, por supuesto, slo determinados sectores y
orientaciones psiquitricas poseen los necesarios instrumentos conceptuales, exige cada
vez ms la interpretacin de la psicopatologa de la cotidianeidad.
La resaca tras la embriaguez alcohlica es una depresin de anlogo

tipo. Tambin en ella dominan sntomas de la esfera corporal: la cefalea,
el cansancio, la disminucin de los rendimientos atentivos y mnsticos;
pero tambin existen los autorreproches del sujeto ante la conducta que
llev a cabo durante la ebriedad, su vergenza, el apartamiento pasajero de
aquellos que fueron testigos de su conducta. Esta conducta es socialmente
disculpable, y evidentemente esto es una ayuda psicoteraputica -sin conciencia de tal- que deviene eficaz. Pero en el alcohlico inveterado la
depresin postpsicosis puede ser la regla y, como veremos (ver 4 .4 .4 .11.1),
es a sta a la que el sujeto vuelve desde la psicosis desiderativa que es
la embriaguez, y la que trata de eludir con sta.
La importancia de estas depresiones farmacolgicas e incluso postebriedad es grande para un cometido tal como el enfrentamiento del sujeto con
la realidad inversa a la fantasa que constituy su evasin. A mi modo de
ver, el juicio de los pacientes acerca de esta ltima es acertado: conciben
aqulla como lo que realmente son, saltos en el vaco que le procuraban
de alguna manera gratificacin irreal. Las posibilidades de influir psicoteraputicamente es mucho ms fcil en esta circunstancia que en la denominada normalidad.
6)
La psicosis maniaca
Aunque en muchas ocasiones, las ms, se presenta como forma de la

maniacodepresiva, es evidente que: a) existen enfermos que slo presentan
fases maniacas, nicas o repetidas; b) hay enfermos de mana crnica.
4.
Psiquiatra
clnica
149
No se puede negar en la actualidad el parentesco de todas las formas de psicosis

afectivas, pero la psicosis maniaca tiene algunas peculiaridades que son convenientes
resaltar. As, mientras en las psicosis depresivas la dependencia de los factores externos
puede ser relevante (ver, despus, apartado C), en la mana no puede decirse lo
mismo. Por otra parte, conocemos casos que de alguna manera se asemejan a la mana
y que tienen carcter provocado, como, por ejemplo, la misma embriaguez alcohlica,
pero hay suficientes diferencias sintomticas como para que no pueda afirmarse que
se trata de una mana provocada, al modo como lo son las depresiones provocadas por
frmacos o tras la ebriedad. Las diferencias sintomticas consisten en la integridad
del estado de la conciencia en la mana, frente. a la turbidez de la euforia alcohlica;
la fuga de ideas de la primera frente a la mayor o menor incoherencia de la segunda.
Por otra parte, la psicosis maniaca, cuyo contenido no ha sufrido modificacin
a lo largo de grandes etapas histricas, ha disminuido en su frecuencia en las ltimas
dcadas, sin que sea posible dar una explicacin plausible de este hecho.
El sndrome maniaco se caracteriza por la existencia de un estado de

nimo hipereufrico, una extraversin acentuada del paciente, la experiencia de plenitud vital y de omnipotencia, un lenguaje desinhibido y con los
caracteres de ideofugal, as como una hiperactividad. El sndrome maniaco
es la imagen inversa del sndrome depresivo. El cuadro siguiente lo muestra de modo grfico:
Sndrome depresivo
Sndrome maniaco
melancola
bradipsiquia
inhibicin motora
depreciacin del sel/
predelirio o delirio de inculpacin
euforia
fuga de ideas
hiperactividad
exaltacin del sel/
predelirio o delirio de grandeza
Muchas veces el estado de nimo eufrico se interrumpe para dejar

paso a irritaciones y furores que dependen de la oposicin que al paciente
ha de hacerse ante sus exigencias de actividad impertinente.
La alteracin maniaca de la afectividad es la responsable de su conducta.
El maniaco cree dominar la realidad externa a l en virtud de la conciencia
magnificada que posee de s mismo. La consecuencia de ello es. la desobediencia a toda norma, es decir, de las metarreglas que rigen en las relaciones sociales. Por lo general, no existe una perturbacin de las reglas bsicas, esto es, el enfermo denota correctamente, salvo en las manas graves,
en las que existe ya un cierto grado de confusin. Slo entonces puede
hablarse de alteraciones denotativas, tales como seudoalucinaciones e ilusiones, pero esto es infrecuente. El enfermo se halla tan posedo de su dominacin, que cree poder imponer sus propias normas, a despecho de las
que rigen, de modo que su conducta es impertinente, no importa cul sea
la situacin en que se halle.
La hiperactividad en la esfera de los procesos del lenguaje se define
como pensamiento ideofugal. La .caracterstica de este discurso verbal es
la siguiente: el sujeto lo inicia con un propsito, una tendencia determi-
150
Introduccin
a la Psiquiatra,
nante del tema; pero en el desarrollo de la misma surgen pensamientos

accesorios, que el sujeto normal implanta dentro del discurso principal,
y el maniaco los desenvuelve asimismo como temas en este momento principales. No se trata, pues, de un pensamiento disgregado ni incoherente,
sino de la ansiedad que el propio paciente muestra por decir ms y ms.
La omnipotencia del sel/ del maniaco le lleva a vivir la realidad como
la desea, no como es. Por otra parte, la realidad es dominable fcilmente
para l, segn piensa. Ms que vivir sus fantasas al margen de toda
realidad, como ocurre en muchos delirios, en el predelirio del maniaco,
como en el del depresivo, se trata de fantasas sobre la realidad misma.
Dicho de otra forma: no sustituye a la realidad cierta por la realidad que
imagina, sino que superpone la una a la otra. Por eso, muchos maniacos
pueden hacer proyectos fantsticos sobre la realidad, como negocios, inversiones, o hablan con impresores para la publicacin de libros que tienen
en proyecto, etc. Como dice BLEULER, cuando surgen ideas delirantes de
grandeza propiamente dichas su contenido no resulta absurdo, sino que
se mantiene an dentro de los lmites de lo posible.
He aqu el texto de una carta que escribe una paciente maniaca:
Querido don Carlos: No crea que el tratamiento es una simple frmula social,
lo empleo porque de verdad le quiero. Y ahora ver 'lo brillantsima' que estoy esta
madrugada, que son las 4,45, gracias a la estroptilna, se escribe as?, del Martimil,
que, zas!, me volvi inteligentsima. Ya no me engaan ni engao, y por qu hablan
ustedes los psiquiatras de la minooxidaoxidasa -as?-,
qu crsiles son ustedes
los psiquiatras, usan palabrejas para que los pobres pacientes no se enteren, y no es
ms fcil decir sencilla y llanamente sistema nervioso central?, o es que hay diferencia? Pues si hay diferencia de matiz debe explicrmelo porque siento una gran
curiosidad. Voy a ver si me centro, pues tengo muchas cosas importantes que decirle
y como siga as estoy viendo que ni me va a contestar ni me va a leer la carta: le
mando la versin original de lo que ayer le mand a su enfermera, se parece a esto
y si es as es mucho ms inteligente de lo que yo crea.
Cuando el sndrome maniaco es de menos intensidad se habla de hipomana. Antiguamente se hablaba de mana aguda para los estados maniacos
muy intensos: en estos casos, los enfermos pueden mantener un estado
de excitacin eufrica e irritable permanentemente, cantando constantemente, desnudos, bailando en la habitacin, comiendo con las manos y ensucindose la cara con los alimentos.
La fase maniaca, de no ser tratada, suele remitir espontneamente y de
manera brusca. Un da cualquiera el enfermo se muestra normal, y puede
de inmediato reintegrarse a su vida habitual. A veces tienen un cierto tinte
depresivo, como avergonzados de su comportamiento todava reciente.
La interpretacin psicodinmica de la mana se centra sobre los siguientes parmetros: a) La regresin afectiva. ABRAHAN fue el primero
en sealar el carcter infantil (no pueril, con connotacin peyorativa) del
estado de nimo del maniaco. Al maniaco se le puede tratar las ms de
las veces de manera un tanto paternal, como aquel al que se le pasan por
151
alto toda suerte de inconveniencias. Infantil es tambin el hecho de que

superponga su fantasa sobre la realidad, como el nio en el juego, superposicin que no afecta tan slo a la realidad exterior sino a s mismo. El
nio, en efecto, puede imaginarse ser un supermn, o un campen de
carreras automovilsticas, o un hroe del Oeste. b) Gracias a esta regresin, el psicoanlisis habla de la victoria narcisista del Y o, ms propiamente del sel], merced a la cual se imagina ser omnipotente. La desobediencia a las metarreglas, a que antes alud, significa la victoria del Ello y del
Y o sobre el Supery, que aparece disuelto, incapaz de contener el torrente
de pulsiones, deparadoras de placer casi siempre, pero tambin agresivas
si se le suscita frustracin alguna de las mismas. e) La regresin es de tipo
oral, y es as como debe interpretarse la omnipotencia del maniaco en orden
a la incorporacin de objetos. La mana es la desrepresin absoluta, el
frenes de la libertad (ABRAHAM). Pero, como har ver al tratar de la
psicosis cclica maniacodepresiva, el maniaco mantiene idnticas relaciones
de objeto que el depresivo, pero mostrando la actitud inversa.
As, mientras un enfermo en depresin psictica deca ante la lmina 1 del TA T:
Este nio est mirando el violn; no sabe cmo tocarlo, el mismo paciente, en fase
maniaca, ofrece el siguiente protocolo: Joder con el nio, parece ms mustio que una
breva, por qu no toca el violn? Anda ya! Mira que, por qu no se atreve? Parece
que lo han metido ah a la fuerza; pues que se salga y listo.
De siempre se habl del buen rapport que se establece, en trminos

generales, con el maniaco. No obstante, se hace preciso sealar algunas
caractersticas de las relaciones interpersonales que el maniaco establece,
esto es, de su tipo de comunicacin.
De entrada, el maniaco es capaz de contagiarnos con su euforia y locuacidad. La desobediencia a las metarreglas suscita de alguna manera cierta
envidia, de momento, en el interlocutor. Efectivamente, vive de un modo
que a nosotros no nos es posible vivir. Mientras nuestro Supery nos pesa,
l parece haberlo superado o, cuando menos, dejado a un lado de momento.
Adems, nos seduce por su ingenuidad, por su generosidad, y es indudable
que gratifica tener que rechazar cuanto quisiera darnos. Pero pasados unos
minutos el enfermo nos resulta, para decirlo en lenguaje coloquial, cargante: su carencia de Supery le lleva a introducirse en nuestro mundo
personal, a hacer referencias a nuestras mismas normas de vida, a la forma
de vestir, a rasgos faciales, a defectos fsicos, etc. Sentimos entonces la
experiencia de la devoracin. Notamos cmo progresivamente el enfermo
es el que propone, y slo l, un tipo de relacin asimtrica, en la que nosotros somos meramente objeto y l el sujeto que nos oprime y domina.
Recordemos cmo el nio trata de conseguir a la larga aquello que pretende: comienza por hacer que da, se muestra cordial, mimoso, besuqueante,
pero sabemos que en todo este conjunto de acciones, en este discurso extraverbal, que compone un mensaje y metamensaje donador, se oculta el metamensaje de la obtencin. El maniaco hace del mismo modo: dona aquello
152
que constituye lo superfluo, para poseernos luego en la totalidad y conseguir de nosotros lo que pretende.
7) La psicosis maniacodepresioa propiamente dicha est constituida

por un curso peculiar de psicosis afectivas, aquel en el que a la depresin
psictica sucede la psicosis maniaca. Naturalmente, hay toda suerte de
variantes: enfermos en los que la fase depresiva es la relevante y slo de
vez en vez aparecen con una fase maniaca, o a la inversa: enfermos con
fases maniacas intensas en las que la depresin es, sin embargo, leve, con
ligero tinte depresivo, y dominando ms la inhibicin. En todo caso son
a estos cursos psicticos a los que debera ser aplicado el trmino de ciclotimia (ScHNEIDER), impropio, puesto que en este vocablo no queda explcito su carcter patolgico. Quiz el vocablo que mejor la definiera fuera
el de ciclotimosis, debindose reservar el de ciclotimia para las oscilaciones
no psicticas del estado de nimo.
Parece evidente que en estos enfermos se da con mayor frecuencia la
correlacin con el tipo pcnico que describi KRETSCHMER, y que asimismo
suelen presentar en su rbol genealgico mayor nmero de familiares con
psicosis cclicas o, en general, afectivas (.ANGsT). La duracin de las fases
depresivas y maniacas es menor que en las depresivas descritas en el apartado 2). En ocasiones, tanto la aparicin de las fases cuanto su terminacin
acaecen bruscamente.
Desde el punto de vista del cuadro clnico no existen diferencias con
las psicosis depresivas del apartado 2) y las maniacas del apartado 6).
A partir de los cincuenta aos disminuye la frecuencia de las fases
y no es raro encontrar, pacientes que a partir de los sesenta no presentan
fase alguna.
Por definicin, se admite que en estos pacientes no queda secuela alguna, cualquiera que sea el nmero de fases depresivas y maniacas que hayan
presentado. GAUPP habl, sin embargo, de un cierto deterioro, y, en
efecto, en algunos sujetos se encuentra un definitivo desinters por todo
aquello que antes representaba su mundo de proyectos y de afectos. Hay
como una retirada global de stos. Quiz juegue algn papel el hecho de
que, tras una enfermedad que persisti durante aos, y que puso en guardia al crculo familiar ante la eventualidad de que la recada pudiera sobrevenir, al final el sujeto experimenta una cierta descalificacin de su sel/
por quienes le rodean.
La curacin de la fase, depresiva o maniaca, supone la extraacin de
la misma. El sujeto no se reconoce en aquellas situaciones psicticas. Desde
el punto de vista tradicional esto es la curacin. En la actualidad somos
muchos los que mostramos escepticismo ante este criterio, aplicado a los
perodos acrticos. KRAEPELIN, BuMKE, WEIBRECHT, TELLENBACH y muchos otros, y antes que estos ltimos los mismos psicoanalistas (K. ABRA
HAN, 1911) han hecho notar que en muchos de estos pacientes se encuen-
4. Psiquiatra
clnica
153
tran rasgos que, sin forzar las cosas, deben ser calificados de neurticos.
Efectivamente se encuentran en ellos los rasgos de la personalidad prepsictica del depresivo descritos en el apartado 2). Son sujetos indecisos, inseguros, a veces con sntomas anancsticos. La fase depresiva incrementa
la inseguridad e indecisin y torna al sujeto inhibido; mientras la fase
maniaca compone la disolucin del Supery, tras la cual el sujeto aparece
desinhibido, omnipotente, dominando no slo la realidad externa, sino
tambin su propio sel], emerge magnificado, seguro de s, sin conflicto alguno. (Remito a las consideraciones hechas al tratar de las psicosis depresivas y maniacas, respectivamente.) En trminos generales, puede decirse
que mientras la fase depresiva entraa el fracaso de los dinamismos que
hasta entonces han hecho posible la conservacin de relaciones de objeto,
la fase maniaca significa la ruptura de las defensas que le impedan, de
modo notorio, la posesin total del objeto: libre, entonces, de toda represin, el sujeto aparece a s mismo como inmensamente capaz de poseer,
y los objetos se le presentan como posibilidades absolutas de ser posedos.
C)
Los factores causales
Me referir a los tres tipos de factores que se aducen en la gnesis de

las psicosis afectivas: los de ndole somatgena, los de carcter psicgeno
y finalmente los que influyen sobre la importancia de los factores ecolgicos
(sociales en sentido amplio).
1) La importancia de los factores gnicos es aducida de antiguo (KRAEPELIN). Recientemente se han ocupado de este tema EY, ZERBIN-RDIN,
KALLMANN, entre otros. En los gemelos monozigticos la concordancia sealada ha sido variable (del 50 al 100 por 100); en los dizigticos, del 25
por 100. Se piensa en una transmisin dominante, aunque se han dado
hiptesis mucho ms complejas que satisfagan: a) la mayor frecuencia de
las psicosis afectivas en el sexo femenino; b) el error que se deriva de la
gran frecuencia de la enfermedad en la poblacin en general y que puede
conducir a sobrevalorar el papel de la transmisin familiar; e) las diferencias
existentes entre los rboles genealgicos de maniacodepresivos y depresivos simples.
Para la valoracin crtica de los datos de la herencia ha de tenerse en cuenta
la amplia demarcacin, y por tanto la ambigedad, del concepto trastorno afectivo,
que puede ser neurtico y psictico o constituir un modo de ser (psicopata depresiva
o caracterosis depresiva). EY llam la atencin sobre que la influencia familiar pareca
ser la misma tanto en las depresiones neurticas como en las psicticas (o endgenas).
Una prueba de la consecuencia de la ambigua demarcacin lo revela la necesidad
de replanteamiento de las mismas hiptesis gnicas: mientras que para la maniacodepresiva se habla de una transmisin dominante ligada al sexo {WINOKUR) y a ciertas
formas de daltonismo y del grupo sanguneo X, (MENDLEWICZ y FLEISS), para las psicosis depresivas o maniacas simples, no circulares, se excluye la herencia dominante y
ligada al cromosoma X.
154
El riesgo de enfermedad es del 6 por 100 para la psicosis depresiva;

del 1 por 100 para la maniacodepresiva.
Actualmente se presta mayor inters a la investigacin del metabolismo
de los transmisores cerebrales en estas psicosis afectivas (aminas bigenas),
sobre todo catecolaminas e indolamnas (norepinefrina y serotonna, respectivamente). Las estructuras lmbicas son las que requieren mayor atencin, por su relacin con los mecanismos de la emocin y la afectividad.
La psicosis maniaca se acompaara de una elevacin de la norepinefrina
a nivel de los receptores adrenrgicos, y los antidepresivos estimulan esta
elevacin. Por el contrario, en las psicosis depresivas, as como tras la
administracin de sales de litio (antimaniacas), aumenta la reabsorcin y la
metabolizacin intraneuronal de la norepinefrna y serotonina. Tambin se
ha descrito en la psicosis depresiva un incremento del Na intraneuronal,
por lo cual se lograra una reduccin del potencial de reposo de la clula
nerviosa que la hara hiperexcitable. El litio sustituye al Na intraneuronal,
y ello explicara su accin antimaniaca y en general eutmca. El papel del
enzima MAO (monoaminooxidasa) es importante, pero no totalmente esclarecido.
HO/
Nlli
tirosina
-CHz-CH-COOH hidroxilasa
Tu H
-C-~;0
1
~2
HO/
.
tirosina
OH
3,4 dihidroxitenil
alanina (D. O. P. A.)
HO
D.0.P.A.
decarboxilasa
Ha Ha
-~-C-CHz
OH
dopamina
HO/
0
OH
adrenalina
dopamina f3
hidroxilasa
OH Hz H
1
-z-c-lN=CHzl
OH=-
o-h-C-NHz
fenil etanol
::::,._
amina N metil ~
transferasa
noradrenalna
4.
Psiquiarr ia clinica
HO,....
OH
HzH
~-C-N-CHJ
OH
noradrenalina
C.O.M.T.
OH,....
CH
155
/
OHH
adrenalina
M.A.O.
~
OHO
-A-h-NHz o-A-c-oH
1
11
HO~
OCH1
normetanefrina
OH
cido 3,4 di-hidroximandlico
M. A. O ~,1
"'lo-HCI
C. O M T
COMT catecol-0
?H ~
rnetil transferasa
- C- OH MAO
rnonoamino
oxidasa
cido 3 rnetoxi
4 hidroximandlico
(cido vanilrnandlico)
V.M.A.
La influencia de la alteracin de las funciones hpnicas en la provocacin

de los estados psicticos afectivos est siendo actualmente investigada. En
los depresivos se encuentra una prolongacin de la fase REM, mientras que
las caracterizadas por la presencia de ritmos delta parecen estar reducidas
en el tiempo.
La relacin entre psicosis afectiva y biotipo pcnico, aducida por KRETSCHMER en una proporcin del 64 por 100, ha sido reducida por investigadores posteriores (KINKELIN, KIELHOLZ, etc.). Hay que tener en
cuenta que as como el tipo leptosomtico se perfila en la adolescencia, el
pcnico lo hace en la edad adulta. Por tanto, existe aqu una posible causa
de error en la evaluacin de los resultados. No obstante, parece existir una
cierta correlacin entre hbito pcnico y caractersticas cicloides.
2) Los factores psicgenos han sido aducidos como provocadores tanto
de la caracterosis y neurosis depresiva cuanto de las autnticas psicosis
afectivas, especialmente la depresiva. KIELHOLZ ha dado la cifra de un
15 por 100 de psicosis depresivas de causa psicgena. Otros autores han
dado cifras aproximadas, e incluso superiores (ARNOLD, 28 por 100). Las
investigaciones estn dificultadas por el diferente punto de partida de
cada autor. Mientras el de orientacin psicodinmica est dispuesto las
ms de las veces a considerar que no hay depresiones inmotivadas, los
psiquiatras de corte clsico se bastan con los logros de una investigacin
superficial en el aspecto psicolgico y se muestran tendentes a la consi-
Introduccin a la Psiquiatra. 2
156
Amigdala
Gran lbulo lmbico de broca

Area marginal
/~'/,
/.I',~ '/,'/ 1,
externa
Area marginal Interna
deracin de tristezas y euforias endgenas, vitales, de trasfondo,

endotmicas, etctera.
Ms importancia tienen los descubrimientos de SPITZ y los de BoLWY
acerca de la constelacin infantil de depresivos. As, por ejemplo, ambos
autores han sealado la presencia en la infancia de depresiones anaclticas
y de privacin materna. La aplicacin estadstica es interesante en este
contexto: el 27 por 100 de los pacientes internados en un establecimiento
psiquitrico haban perdido a sus padres antes de los 16 aos (BEcK, SHETI,
KEITH, BRODIE, LEFF, y otros).
Aunque la interpretacin psicodinmica de las psicosis afectivas no
implica necesariamente una hiptesis psicgena, muchos psicoanalistas tienden a conferirle esta categora. No obstante, tambin muchos reconocen
que en el hecho de la periodicidad, en la aparicin y desaparicin bruscas
y, sobre todo, para determinados casos caractersticamente cclicos, se hace
preciso recurrir a hiptesis somatgenas complementarias.
3) Autores ya clsicos (LuxEMBURGER, Mxuz, BUMKE, entre otros)
advirtieron la mayor frecuencia de las psicosis afectivas en las clases medias, y en determinadas profesiones que exigen un ms alto ndice cultural.
Tambin el estudio bsico de HoLLINGSHEAD y REDLICH seala la mayor
presencia en las clases medias y altas de la poblacin. He hecho un anlisis de estos hallazgos y sus posibles consecuencias en la estructuracin
del mundo interno del psictico afectivo en Un estudio sobre la depresin
157
( 1966). La relacin entre movilidad social (mayor precisamente en las

clases medias) y depresin me parece un dato fehaciente, que tambin ha
sido resaltado por otros investigadores (RuESCH, GREEN, etc.). Se ha sealado el aumento en la frecuencia de estas psicosis en las ltimas dcadas.
A mi juicio, se trata de una apreciacin falsa: lo que s ha ocurrido es un
incremento de neurosis depresivas, no de psicosis afectivas propiamente
dichas. Un rigor en el diagnstico de grupo -neurosis versus psicosises condicin imprescindible para una estimacin precisa.
D)
La teraputica
El riesgo de suicidio en la psicosis depresiva -reaccin psictica, psicosis depresiva simple, fase depresiva de la maniacodepresiva- es grande,
y se considera que aproximadamente el 14 por 100 de los suicidas son
depresivos de cualesquiera de los tipos indicados. Por s mismo, esto puede
ser motivo de que el depresivo sea tratado cuanto antes y que el alivio
de sus sntomas conduzca a la disminucin del riesgo de autodestruccin.
Conviene tener en cuenta que dicho riesgo es mayor en la etapa en que
se inicia la mejora: la inhibicin del enfermo es ya menor, pero no as
la melancola, que suele todava seguir siendo honda, y esta circunstancia
hace que las posibilidades de accin sean mayores en todos los sentidos, incluso en el de la accin suicida.
La administracin de frmacos antidepresivos, pues, no debe ser regateada, tanto ms cuanto que nos permite el control del paciente en mayor
medida que cuando era dejado a la evolucin espontnea. En mi opinin,
no debe ser usado el electrochoque, cualquiera que sea la eficacia indudable
que en muchos casos muestra: el sndrome psicoorgnico no tiene la benignidad que antes se pensaba, incluso cuando se aplican escaso nmero de
sesiones, y, por otra parte, el trauma psicolgico es generalmente de tal
magnitud que por s contraindica su uso.
El enfermo no debe ser internado salvo por motivaciones sociales, por
ejemplo carencia de familiares prximos que puedan ocuparse del paciente;
y de serlo debe tener carcter voluntario. Lo mejor es que el paciente pase
su depresin (e incluso la mana, que, por otra parte, comporta mayores
incomodidades) en su propio domicilio, que sean sus familiares los que
de manera indirecta controlen la terapia y la profilaxis de la conducta
suicida. Pero es importante que el paciente no sea forzado a distracciones
. y al mantenimiento de relaciones interpersonales, porque todo ello supone
una fuente ms de sufrimiento, aunque slo sea por la conciencia que
posee de su incapacidad para la coparticipacin.
Es un hecho comprobado por todos los que poseen experiencia clnica
que el tratamiento farmacolgico ha de ser mantenido aun cuando los sntomas,. tanto depresivos cuanto maniacos, han remitido. Muchos autores
piensan que esto revela el que los frmacos no acortan las fases y que,
158
por tanto, slo han suprimido los sntomas, los cuales reaparecen cuando la
supresin del frmaco se hace prematuramente. Sin embargo, aun cuando
pueda haber algo de cierto en esta afirmacin, la generalizacin no parece
vlida: muchos pacientes precisan de drogas antidepresivas ms tiempo del
que sera de esperar que la fase durase; incluso todos tenemos pacientes
que precisan una dosis de sostn del frmaco durante aos, de escasa
cuanta, pero sin la cual no se logra eludir la recidiva.
El tratamiento bsico que uso en la depresin psictica es a expensas
de inhibidores de la MAO, atxicos para el hepatocito, como el Nardelzine
y el Parnate. De menos actividad son el Nerusil y el Niamid. El Marsilid
(iproniacida) ha sido retirado por su hepatotoxicidad. El HM-11 no debe
ser usado: he visto dos enfermos con atrofia ptica consecutiva a su administracin. Los inhibidores de la MAO pueden ser asociados a pequeas
dosis de amitriptilina, nortriptilina o imipramina. Con mucha frecuencia los
inhibidores de la MAO provocan disminucin del apetito sexual y, posteriormente, inhibicin de la ereccin, as como frigidez en la mujer. Aunque
estos sntomas coinciden con la mejora del sndrome depresivo, precisamente cuando constituyen una seal de alarma para el sujeto ya mejorado,
se debe disminuir la dosis un tanto, aadir B6 o, en todo caso, sustituir
los inhibidores de la MAO en estos momentos por cualesquiera otros de los
antidepresivos. Siempre deben ser asociados a benzodiazepinas, en dosis de
5 mg durante el da, mayores (10-15) antes de disponerse a dormir. Si
estos frmacos no bastan para inducir al sueo, deber recurrirse a la levopromazina (nunca a la thioridazina, por su efecto depresivo).
La remisin de los sntomas puede ser espectacular en muchos casos, a
veces en los primeros das. Otras veces se precisa esperar hasta tres semanas. Si para entonces no se ha logrado la mejora, el tratamiento farmacolgico debe ser cambiado.
En las depresiones de la involucin debe administrarse o bien los inhibidores de la MAO o el Ludiomil. El Noveril, que tena una indicacin
muy precisa en las mismas, ha desaparecido del comercio, lo que es de lamentar.
En las depresiones agitadas la dosis de benzodiazepinas debe ser ms
elevada, hasta conseguir la sedacin del paciente. Si no se consigue con ella,
si adems existen deliremas II de contenido muy angustioso, puede administrarse durante unos das clozapina o perfenazinas (asociadas a la aminotriptilina).
Si hay que prescindir de los inhibidores de la MAO, un tratamiento
cmodo para el paciente puede ser la administracin en dosis nica de
7 5-100 mg de aminotriptilina despus de la cena, que puede permitir
eludir frmacos de accin higngena.
La psicoterapia est contraindicada en el acm de la psicosis. Aparte la
falta de cooperacin del paciente, toda indagacin excesivamente profunda
puede incrementar sus autorreproches. Es en los intervalos acrticos cuando
la terapia de orientacin psicodinmica puede ser verificada, pero aun as es
recomendable prudencia.
4. Psiquiatra
clnica
159
Por el contrario, una terapia de sostn, de orientacin sobre sus proyectos, de reordenacin de su dinmica familiar y profesional, puede ser muy
til.
No est demostrado que el carbonato de litio prevenga la aparicin de
nuevas fases depresivas, incluso es plausible pensar lo contrario. En todo
caso, en los intervalos acrticos puede darse en dosis mnimas asociado a la
aminotriptilina.
La fase maniaca debe ser tratada con carbonato de litio y con algn
neurolptico (nunca haloperidol, por la posibilidad de sndromes cerebrales
de tipo degenerativo -encefalosis- que han sido descritos, y que, junto
a provocar un cuadro demencial, pueden llegar a ser mortales). No es necesario determinar la litemia, sino dar dosis de tanteo (tres-cuatro comprimidos de 400 mg), que se disminuye en cuanto el sndrome se atenua.
De todas formas, la aparicin de temblor fibrilar, de contracturas y calambres en las masas gemelares, nos dan aviso de que existe un acmulo
excesivo de litio.
4.3 .2.
Psicosis paranoides
Las psicosis paranoides se caracterizan por la irrupcin, aguda o crnicamente, de un sndrome delirante, en ocasiones con la presencia de denotaciones anmalas (alucinemas y seudoalucinemas, ilusemas, etc.), desestructurado en los cuadros agudos, ms estructurado temticamente, hasta
constituir un sistema delirante, en los subagudos y crnicos, y que respetan la personalidad del paciente, no provocando, cualquiera sea la duracin, un deterioro de la misma. Fuera del episodio agudo, el contacto con el
paciente es hacedero, y no presentan la modificacin autista, de forma que
su sndrome delirante trata de imponerse en la realidad externa al sujeto.
Tratar separadamente de las psicosis paranoides agudas y de las crnicas.
Las escuelas suiza y germana, a partir de la aportacin de E. BLEULER, han tendido
a considerar estas psicosis como formas clnicas de la esquizofrenia, de acuerdo al
amplio concepto que de sta instituy el propio BLEULER. Aunque la crtica inmediata
acentu la excesiva amplitud del concepto bleuleriano de esquizofrenia (que desplaz
al de demencia precoz, para incluir psicosis de este tipo pero que no aparecan necesariamente en la edad juvenil), ciertamente la polmica sobre si tales psicosis paranoides
son o no esquizofrenias no puede resolverse con la sola consideracin de la clnica y del
curso. Hoy sabemos que una consideracin tan ampla como la de BLEULER explica
demasiado para ser satisfactoria, a costa de una generalizacin que resta valor al
diagnstico y, sobre todo, al pronstico. Por tal motivo, la escuela francesa (GUIRAUD,
EY, etc.) no asumi la tesis bleuleriana en toda la linea, y respet la consideracin,
en ella clsica, de la reduccin de la esquizofrenia al viejo concepto de demencia
precoz, es decir, a psicosis no lesionales, que aparecen en edades tempranas de la
vida del sujeto, pero que, desde el primer momento, muestran los rasgos deteriorantes
Introduccin
160
a la Psiquiatra, 2
de la personalidad, en el sentido de su vaciamiento afectivo, de su apartamiento masivo

de la realidad externa y de la desestructuracin de la personalidad.
La introduccin de las modernas formas de teraputica farmacolgica apoyan este
criterio reduccionista y, por lo tanto, diferenciador entre psicosis paranoides, por una
parte, y psicosis esquizofrnicas, por otra. En estas ltimas, el pronstico sigue siendo
sombro y, aun cuando los sntomas sobreestructurales logran atenuarse, siempre o
casi siempre asistimos a la ms o menos lenta destruccin de la personalidad del
sujeto en el sentido de su desestructuracin. Tal cosa no ocurre en las psicosis paranoides, en las que, aun en los casos en que una y otra vez la teraputica se muestre
ineficaz y tenga lugar la reaparicin de los sntomas, la personalidad, como dijimos
antes, se conserva ntegra.
4.3 .2.1.
A)
Psicosis paranoides agudas
Demarcacin
Bajo esta rbrica se incluye un cuadro clnico delirantealucinatorio, de

carcter benigno, con tendencia a la curacin sin secuela, de evolucin breve
y que comienza y concluye de manera abrupta. El final es en forma de
disolucin ms o menos rpida, con crtica de los sntomas psicticos, a los
cuales se recuerda como una ensoacin. Prcticamente aparece en sujetos
jvenes, entre los 20-30 aos, indistintamente del sexo.
Posiblemente estos cuadros que hoy denominamos psicosis paranoides agudas deben
ser identificados con la paranoia aguda de WETSPHAL (1870) y con las reacciones paranoides de los autores norteamericanos. MAYER-GRoss los design como psicosis oniroides y VON MEoUNA como oneirojrenia. La consideracin amplia de la esquizofrenia,
que deriv de la concepcin bleuleriana de la misma, hizo que tales cuadros se
estimaran como esquizofrenias agudas, como esquizofrenias agudas febriles (puesto que,
en ocasiones, cursan con temperaturas de hasta 38), como esquizofrenias curables.
La necesidad de plantear escisiones en el amplio grupo de las esquizofrenias, con miras
al pronstico, dio lugar a la consideracin de estas psicosis como psicosis esquizojreniformes (LANGFELDT). Los autores franceses han tendido siempre a la separacin de
estos cuadros de la esquizofrenia, y as REGIS los designaba como psicosis confusoonricas y MAGNAN (1886) como bouffs delirantes. Ms recientemente, PETIT (1937)
los define como delirios de persecucin curables, aunque, desde mi punto de vista, los
cuadros estudiados por PETIT deberan ser incluidos no en las psicosis paranoides agudas, sino en las formas abortivas de las psicosis paranoides crnicas estudiadas en el
captulo anterior (paranoia abortiva, secundaria, WESTPHALL, MENDEL; etc.).
B)
Factores causales
Para muchos brotes psicticos (sta es la forma de designacin en la

jerga psiquitrica habitual, que evita, de principio, el prejuicio diagnsticoetiolgico) no es factible delimitar el factor o factores a los cuales atribuir
4.
Psiquiatra clnica
161
la gnesis inmediata del sndrome delirantealucinatorio. Para la mayora, no

obstante, es posible pensar que el factor desencadenante es una situacin
aguda de stress fsico y/o emocional. Gran parte de los derrumbamientos
psicolgicos de guerra corresponden a estos cuadros psicticos de breve
duracin, as como los que sobrevienen en catstrofes, en muchas de las
cuales se dan circunstancias-lmite que ponen a prueba la resistencia psicolgica del sujeto. Otras veces, tras una circunstancia emocional prolongada, acompaada de privacin de sueo, emerge el brote delirante con
desestructuracin global de la actividad psquica, que cura tras un perodo
clmax del mismo. Tambin hemos visto aparecer estos brotes tras esfuerzos intelectuales prolongados, en sujetos que los han vivido en una atmsfera
tensional intensa, y que han ido seguidos de fracaso. Un surmenage sin
fracaso rara vez da lugar a tales episodios. Por ltimo, tales brotes se ofrecen con frecuencia en el puerperio, precisamente tras jornadas prolongadas
de insomnio (como suele ser frecuente en un cierto nmero de recin paridas). En trminos generales, y segn mi modo de ver, la privacin de
sueo ocupa un lugar destacado en la gnesis de estos cuadros. Por eso,
vemos que estos sndromes puede decirse que inicialmente se deben a una
crisis aguda del sel], cuando menos en muchos casos, tras la cual surge el
insomnio que, como en otros procesos psiquitricos (por ejemplo, la depresin), complican el cuadro inicial derivndolo hacia una formacin deliran tealucina toria.
C) Personalidad prepsictica
No es fcil trazar unas lneas generales respecto de la personalidad existente en estos pacientes. La mayor parte de las veces puede decirse que, en
verdad, no exista diferencia alguna con la ansiedad que la mayora de las
personas ostentan, sin que hayan de presentar algun vez un brote psictico. Otrs veces s puede hablarse de sujetos tensores, cautelosos frente a
la realidad en general, no slo porgue, como los suspicaces, consideren, de
entrada, a la realidad como hostil, sino en tanto en cuanto en ella saben que
ha de ser cuestionada su propia estimacin. Hay rasgos sensitivos en tales
pacientes, cuando menos en muchos de ellos. De todas formas, en general
no puede decirse de ellos que sus rasgos de carcter constituyan un obstculo para relaciones interpersonales usuales, pero es perceptible el esfuerzo
en las mismas. No son, en suma, sujetos raros, extravagantes, solitarios,
sino ms bien inmaduros, a veces histricos, necesitados de estimacin y,
por eso, solcitos de la misma y sensibles a cuanto suponga una herida, de
fuera o de dentro de s, que ponga en cuestin dicha estimacin. Por estos
motivos, tienden a mostrar depresiones reactivas a situaciones en las que
una crisis del sel/ ha sido suscitada, como puedan serlas una frustracin
afectiva aguda o un fracaso en una realizacin.
Intraduccin a la Psi quia tra, 2
162
D)
Comienzo
Por lo general, tras unos das o semanas de prdromos tiene lugar el

estallido del sndrome psictico. Tales prdromos se caracterizan por cierto
estado de desasosiego, de angustia indecible, de dubitacin frente a la realidad en general, de forma que el paciente se muestra perplejo. Es general el
insomnio y, por tanto, el incremento de la angustia durante las horas de la
noche. De dormir, el paciente aqueja sueos angustiosos, que las ms de
las veces ofrecen el cuadro mismo de desestructuracin que habr de ofrecer la psicosis. Naturalmente, muchas de estas observaciones o se hacen a
travs de los datos de familiares, o tienen un carcter retrospectivo, a partir de lo que el propio paciente ofrece una vez remitido el brote psictico.
La psicosis emerge como un pozo artesiano, con una violencia grande,
y con carcter desestructurado. Deliremas tipo I y II, as como alucinemas
auditivos y visuales, ms raramente cenestsicos, aparecen desordenados,
en buena parte debidos al desorden mismo del curso del pensamiento que da
lugar a incoherencias semnticas y, ms tarde, sintcticas, segn la profundidad del transtorno. Las formaciones delirantes hacen alusin a persecuciones, pero tambin a relaciones con la divinidad, a posesiones, a modificaciones del sel], mientras las alucinaciones se refieren a voces, o modificaciones del esquema corporal, a visiones de personas o cosas, o de
luces, estrellas, etc. El delirio y las alucinaciones son, pues, pluritemticos
y estn lejos de mostrar un cierto sistema. Por otra parte, muchos de estos
contenidos se enlazan con situaciones de hecho de la vida real, que ahora
son reinterpretados por el paciente, o bien utilizados para acusaciones a
los que le rodean. Naturalmente, el estado de nimo es o angustioso o exttico, dependiendo de los contenidos que en uno u otro momento dominan
el cuadro delirantealucinatorio. Pero es caracterstica la versatilidad de ese
estado de nimo, de modo que se pasa de uno a otro sin transicin.
Despus de varios das de violencia psictica, a veces acompaada de
agitacin psicomotriz o de actos verificados en cortocircuito (intentos de
suicidio, de agresin, etc.), durante los cuales persiste el insomnio, sobreviene un sueo reparador, de algunas horas, tras el cual el paciente se
muestra ms tranquilo y sosegado, si bien continuando an con los contenidos psicticos. Posteriores horas de sueo hacen ir difuminando los
bordes mismos del sndrome: cada vez lo psictico aparece ms entremezclado con juicios de realidad normales. Finalmente, un largo sueo reparador restituye al sujeto a la normalidad, con una cierta perplejidad acerca
de lo ocurrido, con recuerdos fragmentarios acerca de ello. No es infrecuente
el que -si el paciente no es tratado adecuadamente, sino dejado a su propia evolucin- an dure das la oscilacin entre una actividad psquica
crtica respecto de los contenidos psicticos y la aparicin de stos con
carcter espordico. Tratar estos estadios, cuadro de estado psictico y
cuadro postpsictico, con posterioridad.
4. Psiquiatra
clnica
163
a) A raz de un parto, acaecido cuatro das antes, Antonia P., de 27 aos de

edad, pasa todos estos das con un insomnio especialmente rebelde, y para el que
no se le administr medicacin alguna. Prcticamente puede decirse que dorma todo
lo ms una hora, y con un sueo evidentemente superficial. Hacia el segundo da
estaba fuertemente deprimida. Posteriormente, se aadi un estado de inquietud y
ansiedad. Finalmente, la cuarta noche irrumpi una agitacin psicornotriz, con incoherencia, delirios y alucinaciones visuales y auditivas. Trat de autoagredirse rompiendo
unos cristales de la ventana y pretendiendo cortarse en el brazo. Cuando la observamos
por primera vez, la enferma estaba sujeta por varios familiares, escupa, insultaba al
marido llamndole cornudo y calzonazos, a su madre denominndola puta y marrana,
al mismo tiempo que deca frases incoherentes corno puto, putrero, corno la paridera
de estilo, que te zurzan y te escapa, tuyo ser si lo dejas, maldigo, maldigo, cabroncito
sers t que no yo, y digo lo que yo quiero, puta, puto, putito, y ahora escupo, y si
no salta a la comba.
La agitacin dura desde cuarenta y ocho horas antes. Los labios y la lengua,
..resecos. Lucha denodadamente por desasirse de quienes la sujetan. Cualquiera de las
palabras que se pronuncian ante ella son cogidas como al vuelo para construir con ellas
sartas asintcticas. As, por ejemplo, cuando pregunto desde cundo se encuentra
mal a la madre de la paciente, emite algo as como encuentro si te encontrara, que
para eso eres cabrn y hasta te comes, que yo si quiero hazlo t. Tiene temperatura
de 37,8. No acepta alimento alguno, y si se trata de forzarla colocndole un vaso de
leche en la boca, sopla hasta derramar lo absorbido.
La remisin se consigue, cuando menos del perodo agudo, tras un sueo provocado con la administracin endovenosa de fenazina.
b) En el caso que a continuacin describo se pudo excepcionalmente asistir al
comienzo de la psicosis. Durante el estudio del sndrome obsesivo que la paciente
presentaba desde aos antes, y que motiv ahora la consulta, en la prctica y discusin
con ella misma de los protocolos del TAT, emergi con violencia un sndrome delirantealucinatorio.
Se trataba de Patricia B., de 20 aos de edad, soltera, que desde siempre ha
sido escrupulosa, pero acentuadamente desde los 14 aos. Son temores a contagios, por
ejemplo, si toca cualquier cosa, puerta, libro, mesa, etc. Pero, incluso si no verifica
tocamiento alguno, la necesidad de lavarse es imperiosa, y actualmente presenta ya
la clsica dermitis consecutiva a tan reiterados lavados, que a veces verifica con
lejas ms o menos diluidas.
Es una muchacha recatada, corporalmente tensa, que se sienta con el tronco erguido, sin relajacin alguna del cuerpo. Ha sido muy religiosa, aunque ahora no lo
es tanto, pero confiesa que los escrpulos empezaron con cosa de la moral. Crea
pecar constantemente por los pensamientos obscenos que se le imponan, pese a su
voluntad de reprimirlos. Estos pensamientos aparecan en realidad siempre, imaginaba
a sus padres cohabitando, incluso en coito per anum ; si vea animales en su pueblo
pensaba en ellos cohabitando; si iba a la iglesia, el cristo o la virgen los vea en
posiciones y actos obscenos. Luego, estos pensamientos parecen haberse amortiguado
suficientemente.
No obstante, en el TAT emergen contenidos que remiten a fantasas erticas que
reprime mediante fantasas, a veces, contrapuestas. Tales son, por ejemplo:
Lm. 4. Dos que se quieren mucho; bueno, aunque l parece que no la quiere
tanto ... Y aqu hay un cuadro que no est muy bien, bueno, moralmente hablando ...
Puede ser que est l en una casa de gente mala [de prostitucin]. .. Al principio vi
que estaban agarrados, pero luego vi que l no le hace mucho caso ... Tambin puede
ser que l est mirando a alguien.
164
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Lm. 6. FG. Aqu est esta pareja que parece que ella est algo asustada porque
l se acerca seguramente para darle un beso ... Ella es una mujer buena, y l. .. es
atrevido.
Lm. 9. FG. Da la impresin de que van corriendo. Ella, como si llevara un
libro, la de atrs, va corriendo y se agarra a un rbol para que no se caiga ... La primera
no me parece muy buena, no s, quiz por la expresin de su cara y por el vestido,
por lo descotada que est.
Lm. 13. FM. Me da la impresin de una mujer mala, y l, l es un hombre
bueno y no quiere mirarla ... Tambin me da la impresin de que, como si ... como
si hubiera abusado de ella, despus la hubiera matado, y despus se est arrepintiendo.
Ntese la coexistencia de instancias contradictorias: los personajes se mueven
entre s con tajante separacin entre buenos y malos (l bueno, ella mala; una mujer
mala, l bueno), o en ellos coexiste la satisfaccin de la accin y la culpa por la
misma (l abusa de ella, la mata, luego se arrepiente).
Siete das despus de la primera entrevista, cuando habamos tenido tres ms en
las que comentbamos el TAT, aparece un brusco cuadro expansivo, con sentimientos
de felicidad y de xtasis. Y o soy virgen, porque salgo con mi novio y no hago
nada ... soy virgen ... Ahora estoy preada del Nio Jess, pero soy virgen. La pureza
es la virtud, y soy feliz, decidle a todos, soy feliz, quiero que todos sean felices, tambin mis padres, mi madre va a ser feliz, porque ella es agria como la hiel. Pero, junto
a estos temas, que le deparan felicidad que trata de irradiar a los dems, emergen
contenidos soeces y deliremas de tipo Il: he sido drogada y provoqu a mi padre
y entonces me foll ... , quiero que lo sepis, he sido follada y estoy preada de mi
padre y el hijo ser de puta-puta. Voy a tener el hijo y sorpresa.
Este sndrome dura unos tres das, y en los das siguientes -en plena teraputica
del mismo- refiere que he sido drogada por un amigo de m novio que est en un
centro farmacutico ... En mi casa todo est hecho para ser envenenada y as que pueda
ser violada por mi padre ... Yo creo que lo he sido; bueno, lo he sido, y ahora voy
a tener un hijo.
Das despus hace la crtica de sus deliremas de manera perfecta.
Advirtase que el sndrome delirante aparece relativamente estructurado. El material lo obtiene del que constitua el sndrome obsesivo, pero invirtindolo en alguna
medida, y esta es la razn de que surja con cierto carcter de sistema. Por decirlo
as, el sistema estaba previamente constituido -aunque no con carcter delirante,
sino obsesivo--, y lo nico que la paciente ha de hacer ahora es negar el carcter
de absurdo que caracteriza a la experiencia obsesiva, y darle en su lugar el carcter
de algo con sentido, merced a sus interpretaciones delirantes. De ser impura la paciente
se vive ahora como santificada, como Virgen Mara; el embarazo no es resultado de
una accin sexual con varn, sino, como en la concepcin evanglica, merced a la
accin divina.
No cabe duda de que la intolerabilidad de los contenidos conflictuales se hace
menor o desaparece tras la irrupcin del delirio. La angustia es sustituida por un sentimiento de xtasis y felicidad. Los deliremas tienen carcter confirmatorio de aquello
que constituye la interpretacin: le hablan respecto de lo que ella misma imagina; es,
en suma, una imaginacin, naturalmente, pero en la medida en que, como tales deliremas, los sita fuera de s, es desde fuera de s desde donde cree encontrar confirmacin a su interpretacin delirante.
Por tanto, la crisis del sel], mejor dicho, la exageracin de la depreciacin de s
misma provocada por la investigacin clnica, es superada por el brote delirantealucinatorio, que tiene en cierta medida un rasgo maniforme, por cuanto le depara la
4.
Psiquiatra: clnica
165
euforia derivada de la disolucin de las instancias superyoicas. Y a no tiene que

sufrir por como es y como ha sido -persona que se sabe a s misma repleta de
pulsiones reprobables- sino que ahora se le revela como siendo precisamente del
modo opuesto a como se juzgaba.
Los dos casos siguientes son ejemplos de psicosis paranoides agudas

surgidas tras una circunstancia emocional intensa.
e)
El primero de ellos es el de Rafael G., de 29 aos, de profesin liberal. En
el curso de una reunin de la asociacin profesional a la que perteneca, reunin un

tanto multitudinaria, en un hotel de la costa, se le vio, durante los das que dur
la actividad profesional, intentando relacionarse con la gente, nervioso, con cierta ansiedad. Hay que decir que se trataba de una persona becada en Espaa, de nacionalidad
latinoamericana, y el nico de su pas que asista a la citada reunin. En la sesin
de clausura sorprendi su peticin de palabra, cuando era ya impropia, puesto que se
haban pronunciado las palabras finales. El discurso -porque se trat en realidad de
tal- reslt un tanto extrao. Habl de la madre patria, de que se senta hijo de
Espaa, de la necesidad de hermandad entre todos los asistentes, incluso hizo alusin
a que deban resolverse conflictos entre los asistentes (lo que, por lo que a l se refera,
era indudablemente no pertinente, en la medida en que se trataba de un invitado por
s mismo y no de un asociado de hecho). Durante los das precedentes se le observ
ingiriendo caf en gran cantidad, fumando insistentemente.
El brote psictico estall en el viaje de vuelta, que hizo junto a otros profesionales
jvenes en un mismo vehculo. El viaje se inici despus de anochecer. A poco de comenzado, cuando hasta entonces haba permanecido silencioso, quiz todava tenso
despus de su intervencin oral, comenz a exclamar: Por qu me acusis? Es que
soy un comunista? Por qu tus manos -se diriga al conductor- parece que tienen
sangre? Es que esa sangre quiere decir que es mi sangre, que son mis manos manchadas de sangre? Por qu estis todos as? Hizo intentos por salir del coche en marcha,
presa de pnico. Cuando se le trat de calmar, exclamaba: {No me toquis! Soy digno,
soy digno, consideradme, nada he hecho ... Por qu mueven las manos? Si tenis
que decir algo, decidlo claramente. Qu significa todo esto? Estis de acuerdo y
debis decir por qu. Qu es lo que he hecho? r
El brote psictico remiti a los pocos das, dejando intacta la personalidad del
paciente.
d) Antonio P. era un joven abogado, recin licenciado, que entonces fue llamado
a filas para cumplir los meses de oficial de complemento. Si hubiera que describir
su personalidad previa, quiz el calificativo coloquial que mejor le cuadrase fuera el
de desangelado. Una persona sin gracia alguna en los movimientos ni en sus actitudes; deseosa, sin lograrlo, de agradar a los dems, aunque sin llegar a una oficiosidad
extrema. Era una persona evidentemente buscadora de afecto, de estima de s, y, repito,
sin que todos sus esfuerzos se vieran logrados por el xito, lo que para l resultaba
notorio. Con el soldado era en general autoritario, pero tampoco tena xito en ello,
de modo que se mostraba celoso del hecho de que otros, sin pretenderlo, consiguiesen
hacerse respetar de la tropa. Conviva en la residencia de oficiales, junto a compaeros
de su misma edad, la mayora universitarios. En cierta ocasin cont que por la
maana haba dado un par de bofetadas a un soldado al que se dirigi y no se le
puso en posicin de firmes. La narracin fue acogida en silencio, un silencio censurador
evidentemente. Nadie pronunci una palabra de asentimiento, entre otras cosas por
la presencia de algunos superiores, cuya actitud poda ser inesperada al respecto. La
166
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
desaprobacin silenciosa la obtuvo de los dems oficiales de complemento, universitarios y de escuelas tcnicas.
A los pocos das sobrevino el brote psictico. Se le notaba nervioso, inquieto. Haca
las comidas en 'su mesa habitual, pero se levantaba a veces sin concluirlas. Durante
esos das previos apenas si se le vio, y mantuvo slo el contacto indispensable en el
cuartel. Finalmente la psicosis irrumpi de modo violento, cuando en pleno comedor
se levant de la mesa y se dirigi a un compaero para abofetearle sin mediar palabra
alguna. Posiblemente interpret las risas como alusivas a l. Pese a la brutalidad de
su conducta, en la medida en que se estaba advertido de su situacin, se le dej
marchar sin respuesta a su agresin. Encerrado en su habitacin se le oa insultar a los
que tramaban algo contra l, a los que pretendan humillarle. Cuando fue visto por
m estaba sentado al borde de la cama en un estado semiestuporoso, pero al mismo
tiempo mostraba una expresin incitadora, perpleja, cautelosa. En la pared de su
habitacin haba dibujado una gran cruz con carbn y bajo ella la frase Ser como
Cristo, ofendido y no ofender. Durante los primeros minutos apenas se logr alguna
respuesta monosilbica. Luego dej libre una sarta de la que se recogan frases como
pon la mejilla y el insulto del hermano vendr pronto, S soy sincero, he de querer
aunque no se me quiera. Al parecer en los ltimos das no se haba desnudado ni
aseado. La habitacin estaba en completo desorden, con seales de haber fumado insistentemente.
Recluido en el hospital militar, remiti rpidamente con una cura neurolptica.
E)
Cuadro de estado
El cuadro de estado caracterstico del clmax de la psicosis est constituido por una desestructuracin global de la actividad psquica. Toda
conducta aparece fragmentada, lo mismo la verbal que la extraverbal. En
este sentido, existe una grave perturbacin de la sucesin o secuencia.
Dentro de la desorganizacin total de la conducta, con carcter, pues,
fragmentario, se infieren deliremas de tipo II y alucinemas. Los primeros
son de rasgo polimorfo, pluritemtico, en ocasiones de exaltacin megalomanaca, otras, las ms, de amenza persecutoria. Tambin los alucinemas,
obviamente, poseen este carcter polimorfo, y tanto si son auditivos como
visuales poseen estos rasgos exaltativos o persecutorios. Con frecuencia
los deliremas adoptan el tema ertico, y esto es tanto ms llamativo cuanto
que, al decir de los familiares, con anterioridad a la psicosis se trataba de
una personalidad pudorosa y correcta. Ahora se manifiestan con la mxima
crudeza, y no es infrecuente que mujeres, hasta entonces recatadas, se
suban las faldas, muestren sus genitales de modo soez, incluso intenten
maniobras masturbatorias ante todos como ostentacin notoria. Tambin
son frecuentes dos tipos de experiencias delirantealucinatorias, que se intercalan, o no, con las anteriores, a saber: las de carcter exttico y las de
catstrofe. En las primeras, el paciente suele adoptar a veces actitudes de
rezo, de rodillas, con los brazos en cruz, al mismo tiempo habla de martirios, de perdn, de salvar al mundo y salvar a todos. En las segundas, el
enfermo ostenta una actitud de pnico intenso, cree ver llamas, hundirse el
techo y el suelo de la habitacin, etctera.
4. Psiquiatra
clnica
167
En resumen, el sujeto muestra una total retraccin de la realidad que le

rodea, y si acaso mantiene algn contacto con la misma es para sumergirse
inmediatamente despus en su propia vida interna, que emerge desordenadamente y sin represin alguna. Tanto las agresiones a la realidad externa
cuanto a s mismo suelen adolecer del mismo rango fragmentario que el
resto de la conducta. La retraccin de la realidad se manifiesta de modo
notorio en la incapacidad para el logro de una mnima obediencia. No es
factible conseguir del paciente sino alguna respuesta sucinta, porque de
inmediato vive para el descontrol total que manifiesta.
F)
La remisin
En el perodo preteraputico de la Psiquiatra, cuando tales brotes

haban de remetir espontneamente -las denominadas en la escuela alemana y suiza esquizofrenias agudas curables-, la remisin acaeca bruscamente, despus del clmax de la psicosis. La remisin apareca despus de
un sueo prolongado y profundo. No siempre exista una etapa transicional entre la psicosis y la postpsicosis.
Actualmente, con la administracin de neurolpticos, puede asistirse a
la gradual transicin entre la psicosis y la postpsicosis, transicin en la que
todava emergen contenidos psicticos (alucinemas y deliremas de tipo I).
Los primeros sntomas que desaparecen son los delremas II; luego, los
deliremas I, finalmente, los alucinemas. Pero no es infrecuente el que el
paciente, de vez en vez, todava refiera voces, cada vez como ms lejanas,
y desde luego criticadas, es decir, reconocidas. como alucinemas por l mismo (seudoalucinemas). En todos ellos, lo primero que se relaja es la certidumbre que hasta entonces le ha conferido a los mismos: comienza la
duda, se hace cada vez mayor, hasta que se reconoce el carcter de algo
algeno a s mismo. En algunos casos, queda un resto de deliremas o
alucinernas M (mnsticos). de manera que el enfermo, que ya est dispuesto
a reconocer que si alguna ocurrencia tiene es un producto morboso, no
obstante concede todava certidumbre a aquellos que antes le acontecieron.
Apenas hay que decir que la presencia de deliremas o alucinemas M revela
la psicotizacin an del paciente, y que, por tanto, no debe ser dado de
alta.
En la etapa preteraputica, tras brotes psicticos, restaba con frecuencia el denominado delirio residual. Se trataba en tales casos de un delirio circunscrito, referido
a perodos anteriores del paciente, es decir, constituido por deliremas I y II mnsticos,
sin alucinemas. Pasado algn tiempo, las ms de las veces desapareca; pero no era
en manera alguna raro que de nuevo se encadenara a una actualizacin del delirio.
Por eso, tras brotes psicticos de este tipo, que comenzaban con sndrome agudo caracterstico, apareca entonces una psicosis paranoide crnica.
Aunque en la actualidad la remisin puede provocarse rpidamente, el

esquema de la transicin a la misma sigue la siguiente pauta, que psicopatolgicamente es de importancia:
Introduccin
168
a la Psiquiatra,
a) los deliremas II se convierten en predeliremas II. Desaparecen los

deliremas de tipo I, y se transforman en deliremas I-M;
b) los alucinemas se convierten en alucinemas M y en seudoalucinemas
(alucinemas criticados);
e)
G)
desaparecen los alucinemas M.
El estado postpsictico
El sndrome postpsictico tiene bastante inters, y apenas se le ha concedido por los tratadistas habituales. Concluida la psicosis, actualmente
merced a las medidas teraputicas a que har mencin en seguida, el paciente
suele presentar una cierta perplejidad acerca de lo pasado. Conserva del
episodio un recuerdo de cierta vaguedad, de manera que tampoco le es factible conseguir precisiones al respecto. Recuerda que estaba angustiado, que
vea o crea ver y or cosas que ahora reputa absurdas, que se figuraba
persecuciones, amenazas, catstrofes, etc. Pero, aparte de esto, en el paciente
se observa todava una desinsercin con la realidad, incluso cierta adiaforia*. Duerme bien, incluso en exceso. Ha recuperado el apetito, pero an
muestra escaso inters por lo que le rodea. Pareciera que ha tenido lugar
una regresin pasajera, en virtud de la cual precisa an de proteccin por
parte de los familiares ms prximos. Muchos pacientes refieren que todo
les parece haber sido soado. He aqu algunas formulaciones recogidas a
pacientes:
a) No s qu es lo que me ha pasado. Parece que he estado en otro mundo.
No vea las cosas claras, todo estaba confundido. Recuerdo que vea las caras como
deformadas, incluso de mi madre ... No s ... me pareca que tena los ojos muy grandes y redondos ... No recuerdo ms.
b) He estado como soando. Muchas veces he tenido sueos parecidos a esto
que he vvido. Todo era raro, extrao, como si el mundo estuviera cambiado, como si
la gente anduviese de una manera rara, o hiciese gestos absurdos ... Todo lo recuerdo
muy mal.
No es infrecuente que, pasadas unas semanas, el paciente muestre un

leve tinte depresivo. Pero no es de desdear el hecho de que, hoy da, tales
pacientes son mantenidos, despus del brote, con neurolpticos, en ocasiones a dosis que, desde mi punto de vista, son excesivas para este momento.
Con anterioridad a los neurolpticos, ciertamente el cuadro depresivo,
dominado sobre todo ms por la astenia y la adiaforia que por la tristeza,
no era tan habitual.
* Adiaforia, indiferencia. Ver nota de la pgina 242 para la explicacin de este concepto en las psicosis esquizofrnicas.
H)
169
La interpretacin psicoanaltica
La interpretacin psicodinmica de estas psicosis ha sido hecha, desde

perspectivas distintas en sus matizaciones, por FREUD~ ABRAHAN, NACHT y
RAcAMIER, entre otros. Utilizar algunos de los conceptos establecidos por
estos autores, como punto de partida, junto a la propia interpretacin.
La psicosis delirante aguda constituye una brusca retirada del sujeto de
la realidad, .que se le muestra pnica y amenazadora. El contacto con la
misma se ejerce mediante la parte del aparato psquico que se denomina
Yo. La estructuracin del Yo se consigue, tras el proceso de maduracin del
sujeto, mediante la constante permanencia del Yo en contacto con la realidad. Roto ese contacto, el Yo se desestructura y desorganiza, y la vida
psquica del sujeto comienza a nutrirse exclusivamente de experiencias internas, desordenadas merced a la previa desorganizacin yoica. FREUD compar lo que por entonces se denominaba amencia (de MEYNERT), y que l
prefiere llamar psicosis optativa alucinatoria, con el sueo. El sueo sera
una psicosis optativa provocada voluntariamente mediante la retirada yoica
exigitiva para el logro del reposo, es decir, para la gratificacin narcisista
primaria. Todas las catexias fijadas en los objetos (de la realidad) son retradas ahora de stos, tanto en el sueo como en las psicosis de que tratamos.
La regresin del sujeto es ineludible. El lenguaje verbal, lenguaje del Yo,
es sustituido por el lenguaje icnico, ms elemental, lenguaje de imgenes
procedentes de la fantasa, esto es, del mundo interno del sujeto; fantasas
que, a su vez, remiten a la pulsin de la cual son expresin. Deliremas y
alucinemas son, apenas hay que decirlo, fantasas del sujeto, tomadas ahora
como reales en virtud de la prdida del sentido de realidad que conlleva el
apartamiento del Yo de dicha realidad.
Por qu tiene lugar la brusca retraccin del Yo de la realidad? Desde
nuestro punto de vista, se trata de una crisis intolerable del sel]. FoLLIN
ha hecho una aproximacin semejante a este punto de vista con su concepto de personaje.
La tesis de FoLLIN se ha hecho, sin duda, ignorando todo el aparato conceptual
del sel], y de ste como resultado de las relaciones interpersonales, que es familiar en
la psicopatologa norteamericana y sobre el cual hemos trabajado. En este sentido, es
curioso observar el descubrimiento que hace por s mismo de hechos que tienen ya
una cierta tradicin. No obstante, tiene inters que se haya logrado desde un ngulo
distinto. El personaje es, para FoLLIN, aquel sector de la persona o del sujeto mediante
el cual es reconocido por los otros. La crisis del personaje tendra lugar por el contraste entre la imagen ofrecida y la estructura profunda (suponemos que quiere decir
real) del Yo.
La crisis del sel], la prdida brusca y aguda de la identidad, es precisamente lo que resulta intolerable para el paciente. Claro est que la inidentidad surge en su relacin con los otros. Esforzado el sujeto persistentemente en el logro de un sel], creyendo haberlo obtenido, o ms o menos
satisfecho con lo logrado, la crisis supone el derrumbe brutal, la prdida de
Introduccin
170
a la Psiquiatra,
todo cuanto fuera conseguido hasta entonces. La retirada de la realidad es

obligada, la desestructuracin es el precio que se paga por ella, y la regresin satisface en mayor o menor medida, pese a todas las angustias que al
propio tiempo depare, la prdida de la totalidad de la realidad.
En esquema, podramos representar as el proceso:
l. etapa...
prepsictica:
intento angustioso por el logro de una identidad:

personalidad sensitiva: suspicacia, paranoidia
angustia ante la posibilidad de crisis del sel/ y de la
prdida del mismo
2." etapa...
prodrmica:
tras crisis del sel], colapso del sujeto: pnico
3." etapa...
psictica:
defensa frente a la crisis: retirada de la realidad

desestructuracin
del Y o
regresin
alteracin del pensamiento
deliremas I y II
agitacin motora y/ o estupor
La crisis del sel] es una profunda herida al narcisismo del sujeto. Pero
esta formulacin sin ms explica poco a costa de su generalizacin. Crisis
del self las encontramos en otras psicosis, en neurosis, y por supuesto en
la vida cotidiana. La cuestin estriba en explicar por qu determinadas
crisis del sel/ ocasionan este tipo de psicosis y no otros, o por qu son
tolerables -cuando menos hasta el punto de no provocar una psicosisen muchos. En este sentido, hay que pensar que el problema debe encontrar
una solucin plausible en el modo cmo se construy el sel/ del sujeto, o,
mejor, en los esfuerzos para lograr un determinado sel]. En otras palabras:
por la obtencin de una seguridad bsica.
Ciertamente, la personalidad prepsictica de estos pacientes revela la
inseguridad bsica de sus relaciones interpersonales totales. No se trata,
pues, de determinadas situaciones, sino de toda situacin. De aqu la sensitividad de estos sujetos, sobre la que llam la atencin GAUPP, y posteriormente, de manera ms sistemtica, KRETSCHMER. Ahora bien, esta inseguridad global slo puede hacer remisin a la inseguridad de la situacin preliminar, que, entonces, por ser nica, era toda situacin. Mientras el sujeto
seguro de s puede permitirse el lujo, por decirlo as, de una crisis del sel/
en situaciones concretas, para el suspicaz, para el sensitivo, cualquier situacin cuestiona todo su sel]. De aqu que, ms que los dems, el sensitivo
est siempre en la prepsicosis, amenazado constantemente de que los predeliremas, que caracterizan su relacin interpersonal, se conviertan, bruscamente, en delirio.
Esta situacin preliminar, en donde se haba de obtener la seguridad
bsica, es no slo la etapa edpica, sino tambin las preedpicas. De all
4. Psiquiatra
clnica
171
derivan las inseguridades globales del sujeto prepsictico. La regresron,

pues, es tan intensa en la psicosis paranoide aguda por cuanto alcanza aquellas etapas en las que todava el Yo estaba en plena gestacin. El pnico
del psictico es una de las muchas formas de expresin de esta regresin
a .fases en las que, como en la primera infancia, el mundo estaba construido
de fantasmas y se tornaba amenazador desde todos los ngulos. Lo que el
sujeto ha temido siempre, la prdida de s mismo, ha ocurrido al fin, y
obligadamente ha de concluir en la psicosis.
1)
Pronstico
El pronstico es en general benigno y la curacin se efecta sin secuela

(salvo que se considere como tal -lo que sera inadecuado- la reaccin
neurtica ante la psicosis habida).
Conviene, no obstante, hacer alguna suerte de cautela ante el diagnstico. No es descartable que de esta forma abrupta se inicie lo que luego ha
de ser una psicosis paranoide crnica, con delirio sistematizado referido a
alguna temtica del sel]. Ms frecuente puede ser el hecho de que estos
brotes psicticos no correspondan de hecho a una psicosis paranoide
aguda, sino a una esquizofrenia en brotes y que, al remitir el mismo, notemos alguna alteracin de la personalidad bajo la forma de tendencia
autista, frialdad por escasa resonancia afectiva, actividad perpleja ante la
realidad, discreta alteracin del pensamiento bajo la forma de una mayor
o menor tendencia disgregativa, etc. La persistencia de alucinaciones auditivas y de deliremas de tipo I y/ o II, referidos sobre todo a influencias
socre su pensamiento, deber hacer pensar ms en una esquizofrenia que en
ia psicosis paranoide aguda.
Estadsticamente, sobre el 75-80 por 100 de los pacientes remiten y no
vuelven a presentar un nuevo episodio psictico. De los 20-25 por 100 restantes, aproximadamente la mitad suelen recidivar cuando menos una vez.
Un 10 por 100 aproximadamente evoluciona hacia la psicosis paranoide
crnica.
J)
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencal debe hacerse con cuatro cuadros psicticos:

a) los brotes esquizofrnicos o formas agudas de las psicosis esquizofrnicas;
b) con psicosis agudas consecutivas a procesos somticos; c) con formas
complicadas de la psicosis maniacodepresiva; d) con psicosis txicas.
a) Por lo que a la esquizofrenia concierne, en sta, como veremos,
existe una forma de evolucin en brotes, muchas veces de carcter tan
agudo como el de las psicosis paranoides de que tratamos. No obstante, los
prdromos de tales brotes suelen caracterizarse por la existencia de snto-
172
mas psicticos que, cuando menos retrospectivamente, pueden recogerse en

la anamnesis, tales como los alucinemas auditivos. El paciente esquizofrnico explota, en su brote psictico, despus de un retraimiento autista, en
el que domina la cautela, desconfianza hacia los que le rodean, actos extravagantes, de manera que, a travs de los familiares, puede advertirse una
alteracin de la personalidad previa al estallido brutal del episodio. Por otra
parte, en los brotes esquizofrnicos son frecuentes deliremas referidos a sus
propias actividades psquicas, de forma que usualmente el enfermo se siente
sustrado en su propio pensamiento, le hacen pensar o hablar sobre determinadas cuestiones, las voces alucinatorias son interpretadas -revelando,
as, que la psicosis tiene ms antigedad de lo que la irrupcin aguda haca
pensar en principio-, y el curso mismo del pensamiento se muestra disgregado, con interceptaciones y no, como en las paranoides agudas, incoherente. Por otra parte, pese a la agudeza, el esquizofrnico tiende a abstraerse
del mundo que le rodea, se asla, el contacto con l se hace sumamente difcil, a veces imposible. Finalmente, el brote agudo puede hacerse remitir
con mayor o menor facilidad, pero la personalidad del paciente no queda,
por decirlo as, limpia, y permanece con cierta constancia la alteracin del
modo de ser que nos hace dudar, la mayora de las veces, de que, tras la
negativa a la comunicacin plena y productiva, no resten an sntomas
psicticos. En todo caso, es indudable que en muchos casos es la evolucin
la que ha de dirimir si el sndrome psictico con el que nos habemos es una
psicosis paranoide aguda o una forma aguda de un proceso esquizofrnico.
b) El hecho de que muchos de estos episodios paranoides agudos
sobrevengan en el curso de enfermedades somticas o tras ellas, del puerperio, etc. exige plantear el diagnstico diferencial con psicosis sintomticas agudas, incluso txicas, tras la administracin de medicamentos usados
para el tratamiento de la enfermedad somtica. La distincin ha de hacerse
atendiendo sobre todo a la estructura del sndrome psictico. Es sabido
(ver 4.4.4) que las psicosis sintomticas agudas cursan con alteraciones
del estado de la conciencia, las ms de las veces con obnubilacin de la
misma. Pero, de hecho, puede encontrarse sta, coexistiendo con insomnio
durante la etapa nocturna. De manera que el cuadro puede asemejarse notablemente. Se atender, pues, ante todo, a la presencia de las modificaciones del nivel de conciencia, que, de existir, inclinarn el diagnstico hacia
una psicosis sintomtica ms que hacia una psicosis paranoide aguda.
Las posibilidades de confusin son, en ocasiones, an mayores si se
tiene en cuenta que en muchas psicosis paranoides agudas existe alguna
manifestacin febril. No obstante, sta suele ser de poca monta, no sobrepasa los 38, no suele acompaarse de alteraciones de la frmula hemtica
ni de alteraciones de la eritrosedimentacin. Y siempre se advertir que,
incluso la aparicin del proceso febril, no conlleva modificacin del nivel
de conciencia.
e) En muchos brotes paranoides agudos la alteracin del estado de
nimo, en el sentido de la depresin o de la euforia, es sobresaliente. De
esta forma, la irrupcin del sndrome delirantealucinatorio coexiste a veces
4.
Psiquiatra clnica
173
con un estado de nimo maniforme: el paciente se muestra, dentro de su

desestructuracin, alegre, e incluso sus agresiones verbales o de otra ndole
las lleva a cabo eufricamente, por lo que puede pensarse que estamos en
presencia de una forma complicada de mana, en la que los trastornos del
curso del pensamiento, ms que de carcter ideofugal, se muestran como
incoherentes por su misma violencia. Incluso remitido el cuadro, el paciente
puede mostrar, entonces, un ms o menos leve sndrome depresivo, que nos
obliga a permanecer en la duda de si el episodio anterior fue ms una
mana del tipo aludido que una psicosis paranoide aguda.
Tambin en los estados depresivos puede aparecer un sndrome delirante, como ha sido descrito anteriormente. Y tambin, por ejemplo, las
depresiones que aparecen en el puerperio pueden pasar con relativa rapidez
hacia un cuadro de este tipo, incluso con perplejidad. Es ms, la notable
inhibicin que en ocasiones aparece en estos cuadros, oscilando con episodios de excitacin angustiosa, dificulta la penetracin en el sndrome. Se
tiene entonces la duda de que la depresin ha sido tan slo la fase prodrmica de una psicosis paranoide aguda. Duda tanto ms persistente cuanto que los sntomas delirantes de los depresivos aparecen tras das de insomnio persistente.
, Un caso de este tipo es el siguiente: Fernanda G. es una seora, casada, de 25 aos,
cuyo primer episodio psictico coincidi con el parto de su nico hijo hasta ahora, hace
dos aos. Tras el parto comenz con desgana, depresin de nimo, insomnio, falta de
apetito, discreta elevacin febril. Fue tratada con preparados vitamnicos y algn antibitico. A los pocos das, el marido, polica de trfico, se incorpor a su trabajo y,
con este motivo, pasaba la mayor parte del da sola. Cuando l regresaba a casa la
encontraba siempre desvada, se quejaba de su inutilidad, de que no saba cuidar de
su hijo. Durante todo el da no haba probado alimento y ni siquiera se entretena
con el televisor. Das despus, persistiendo el trastorno del sueo, comenz a decir
que qu era lo que pasaba, que iban a venir por ella, que queran matarla y hacerle
dao a su hijo, que el propio marido estaba en peligro. Rpidamente se instaur el
sndrome delirante de carcter polimorfo: deca tambin que estaba condenada, que
crea oler humos del infierno. Fue ingresada durante unos veinte das en un establecimiento psiquitrico, del que sali remitida de su sndrome delirante, pero no
bien del todo, al decir del marido. Segua con tristeza, que l atribua a la medicacin neurolptica que se le haba suministrado, y con la que persista por indicacin
psiquitrica.
'
Dos aos despus es vista por m con un nuevo episodio, esta vez genuinamente
depresivo. No obstante, ha reaparecido el miedo, algo, que no sabe qu, puede pasar,
con lo cual, mientras se entrevista, se levanta ansiosa, mirando alrededor. Se resiste a
ser explorada neurolgicamente y pregunta que por qu. no se hace la exploracin sin
tenderse en el divn. Trata de decir algo, pero apenas si se le puede or el murmullo
de frases apenas esbozadas.
d) Las psicosis txicas, especialmente las psicosis anfetamnicas y lisrgicas -no as las alcohlicas, cuyos sndromes, tanto el delirium tremens
cuanto la alucinosis, son lo suficientemente caractersticos-, exigen muchas
veces. la necesidad de contar con ellas como posibilidad. En las. psicosis
174
anfetamnicas domina ante todo el sndrome alucinatorio y los deliremas

subsiguientes al mismo, pero no suele acompaarse de la desestructuracin,
o no es en manera alguna tan intensa, como la que vemos en las psicosis
paranoides agudas. Cuando a la intoxicacin anfetamnica se asocia algn
otro txico, el alcohol, barbitricos u opiceos, entonces el sndrome se
complica, pero a expensas de la alteracin del estado de la conciencia, mostrando el paciente en este caso una mayor o menor obnubilacin y somnolencia.
Las psicosis por la dietilamida del cido lisrgico tampoco suelen mostrar una desestructuracin tan intensa y marcada. El cuadro se inicia con
alucinemas visuales muy elementales (fotomas) y con alteraciones del esquema corporal. Los trastornos de la denotacin (alucinemas sobre todo)
tienen como caracterstica el ser referidos a la hiperformalizacin (formas
y colores son especialmente acentuados), as como aparecen ilusiones de
movimiento de los propios elementos del campo perceptual. El estado de
nimo es, por lo general, eufrico, pero emergen de vez en vez conductas
agresivas en las relaciones interpersonales, en virtud de la consideracin
pasajera de actitudes hostiles en quienes rodean al sujeto. El curso del
pensamiento, la secuencia, slo en raras ocasiones alcanza el nivel de la
incoherencia.
K) Datos fisiopatolgicos
Han sido descritas algunas alteraciones neurojisiolgicas en estas psicosis, relacionadas con el trazado electroencefalogrfico del sueo. Los
hallazgos son los siguientes: a) enlentecimiento del ritmo alfa, con aparicin de ondas theta y delta; b) retraso de la reaccin de bloqueo; e) falta
de la fase de sueo profundo (fase de REM).
En el orden metablico y bioqumico las investigaciones son ms interesantes, aunque no existe una conformidad y confirmacin en todos los
resultados, y remitiran a la perturbacin biolgica quiz subsiguiente, no
necesariamente primaria, a la alteracin situacional (stress en su doble consideracin de stress emocional y organsmico). He aqu algunas de las ms
importantes referencias a este aspecto de la cuestin:
a) Perturbaciones del metabolismo de las monoaminas neurotransmisoras, con disturbios consecutivo de la regulacin del sueo en el sistema
reticular ascendente. Recordemos en este respecto la observacin clnica, en
mi experiencia confirmada constantemente, de la correlacin entre privacin de sueo y psicosis delirante. La hiptesis de la metilacin (SMOND)
ha sido perfeccionada recientemente por SMYTIES: las catecolaminas metiladas y cuerpos prximos al indol -anomalas metablicas de origen enzimtico (carencia de una enzima, la metiltransferasa)- seran los responsables del sndrome.
b) Las alteraciones del metabolismo del triptfano o fenilalanina.
4. Psiquiatra
clnica
175
El proceso metablico perturbado
de la tirosina o fenilalanina es como sigue:
Tirosina
accin de una hidroxilasa
COOH
Dopa
CH2-CH-Nf
!
accin de la doparnina decarboxilasa
H00cooH
H00
HO~
Dopamina
Cf-CH-NH2
accin de una hidroxilasa

Noradrcnalina
HO~
CHOH- Cf-
-merilacin en la cadena lateral:

Adrenalina
NH2
H00.
Oxidacin acelerada de la adrenalina mediante la ceruloplasmina
HO~
CHOH-
CHz- NHQL
HO~CH.OH
Adenocromo y adrenolutina (ambos de

accin psicotizante)
OH
HOCo
HO
HO~Cf
N
Cf
Cf
El proceso metablico del triptfano es el siguiente:
(CJ
N
(CJ
HO
1
HO
1
Cf-C~-COOH
NH,___.
(T- S hidroxilasa)
H
Triprfano
'
5HTP
CHz-C~-COOH
Nf __
(DC)
Cf - CH2 - NHa
Co
-?
H
5 H Triptarnina
QJCH,~COOH
MAO
5 HTP = 5 hidroxirriptfano
DC
= decarboxilasa
MAO = monoamino oxidasa
H
cido 5 hidroxi-indol
actico (5 H. I. A. A.)
Introduccin
176
a la Psiquiatra, 2
Conviene advertir que la administracin de 5-hidroxitriptfano tiene por s efectos

psicotzantes, y que la administracin de triptfano a estos pacientes no va seguida
de una mayor excrecin del 5-hidroxiindolactico, de manera que es verosmil suponer
que sea este producto intermediario el que se retenga sin proseguir su degradacin.
e) Se ha descrito un incremento de la tasa de corticosteroides urinarios hasta de 250 por 100, lo que hace pensar en la existencia de un intenso
stress. Se piensa en la existencia de una perturbacin inica, con retencin
de Na y K, reputable quiz a una perturbacin de la corteza suprarrenal.
Se ha descrito, por ejemplo, que mientras el Na de estos pacientes disminuye en la orina, aumenta en el sudor.
L)
La teraputica
El tratamiento de estas psicosis paranoides agudas es fcil en la actualidad. Inicialmente se us de la cura de sueo con barbitricos, sin que el
resultado fuera satisfactorio. Posteriormente el electrochoque demostr su
eficacia, bastando las ms de las veces tres o cuatro sesiones para lograr
yugular el brote. No uso nunca el electrochoque. Con la clorpromazina y
la reserpina se obtuvieron, desde el comienzo de su uso, excelentes resultados. Posteriormente fue ms fcil contener el brote mediante la inyeccin
endovenosa de perfenazina (Trilafon, Decentan), rediluyendo en 10 cm3 la
dosis contenida en una ampolla ( 8 mg). Se consigue la rpida inmersin
del paciente en un sueo en el que permanece varias horas. Cuando espontneamente despierta, se observa la presencia o no de formaciones psicticas, y quiz, en el mejor de los casos, puede continuarse con el tratamiento
oral (8 mg, 3-8 veces al da). Lo importante es que el paciente duerma
uno o dos das, despertndose tan slo para orinar o para la ingestin de
alimentos lquidos (que deben ser abundantes). Ultimamente uso la clozapina (Leponex), que tiene ms efecto hipngeno y que aventaja a las perf enazinas por el hecho de no provocar sndromes extrapiramidales: puede
comenzarse con 100-200 mg por va oral o mediante una inyeccin endovenosa. Con la clozapina es necesario cuidar el momento en que el paciente
cambia de posicin y la posibilidad de una hipotensin al incorporarse.
Una cuestin importante es, a mi juicio, que, despus del tratamiento
intensivo que yugula la psicosis aguda, se mantenga la dosis de neurolptico
en cuanta suficiente para, mediante el control constante del paciente,
administrar slo la precisa. Puede hacerse una reduccin paulatina de la
dosis. Y respecto a la duracin del tratamiento, hay dos problemas que
deben ser tenidos en cuenta: 1) que en dosis mnima debe ser mantenido
un tiempo prudencial, para lo cual la reduccin de la dosis y, al mismo
tiempo, la observacin, del paciente sern los dos factores a tener en consideracin. He mantenido a pacientes, obligadamente, a dosis de 25 miligramos de Clozapina hasta 8 y 12 meses. 2) Hay que atender a la posibilidad de que, bien mediante el hecho mismo de la remisin, bien por la
4. Psiquiatra
clnica
177
administracin del frmaco, aparezca un sndrome depresivo, caracterizado

sobre todo por la astenia y la adiaforia. Puede no ser prudente la supresin del neurolptico, pero en todo caso puede administrarse al mismo
tiempo antidepresivos del tipo de la nortriptilina o aminotriptilina (nunca,
en estos casos, inhibidores de la MAO).
La aparicin de un sndrome depresivo puede ser el momento para intervenir psicoteraputicamente en el paciente, siempre con la mayor prudencia. Aun cuando se proceda a una terapia de inspiracin analtica, el frmaco no debe abandonarse. Pero lo aconsejable, en todo caso, es que la aplicacin psicoteraputica tienda a la reinsercin del
paciente sobre nuevas pautas en la realidad. Una reconsideracin de su sel], el planteamiento de los modos de relacin interpersonal hasta entonces habidos, el de su
realizacin afectiva y profesional, todo ello debe ser tocado a sabiendas de que estamos ante un sujeto lbil, con un Yo dbil y escasamente tolerante a las crisis vitales.
El sujeto debe reajustar sus proyectos a sus posibilidades reales.
El sndrome depresivo (o subdepresivo, en orden a la cuanta) es, desde mi punto
de vista, consecuencia inevitable de la vuelta a la realidad despus de la evasin
psictica y, por lo tanto, la vigilancia del paciente estriba en eludir que la salida de la
depresin bascule hacia la psicosis nuevamente.
Para. un futuro ms lejano, quiz el cuidado mayor que ha de tenerse

es el del sueo del paciente. Debe hacrsele saber que, para l, un sueo
de 8 horas mnimas es imprescindible, y las prescripcin de atarxicos
puede ser necesaria durante mucho tiempo (no barbitricos). Por idntico
motivo, cualesquiera que sean los esfuerzos fsicos o intelectuales que el
paciente haya de hacer en su vida, a l le son especialmente contraindicadas
la toma de aminas estimulantes aun en dosis pequeas.
Desde mi punto de vista, no es conveniente de entrada interrogar al
paciente acerca del episodio psictico habido, y, por tanto, no est indicada
la psicoterapia en este momento. Posteriormente el paciente acepta el
carcter psictico del episodio habido, quiere tener alguna referencia exacta
sobre lo ocurrido y debe drsele con objetividad. Ello puede ser til
siempre.
Ms tarde, y siempre de acuerdo a los requerimientos del paciente,
puede hacerse una psicoterapia de inspiracin analtica, tendente a la reinterpretacin de la gnesis de la psicosis y de los contenidos que en ella surgieron.
La caracterstica urgente del episodio psictico puede hacer inevitable
el internamiento. Pero si las condiciones sociales lo permiten, si existe un
tratamiento asistencial adecuado, puede evitarse y debe evitarse. En caso
de internamiento lo ideal sera que el paciente ingresase despus de iniciado
el tratamiento intensivo en su propio domicilio, que el perodo de neurolepsia intensa acaezca en el establecimiento y que, apenas este perodo concluya, se reintegra a su hogar, en donde contina con el tratamiento de
sostn. Por ninguna circunstancia debe prolongarse el internamiento ms
all de aquellos momentos en los que la psicosis sea un obstculo para el
tratamiento farmacolgico.
178
Addenda. Psicosis paranoides agudas en la privacin sensorial.

No se trata tan slo de una psicosis experimental, que traemos aqu
a colacin en apoyo de la tesis de que una autntica psicotizacin puede ser
provocada por meras situaciones -en contra de la tajante discriminacin
entre neurosis y psicosis que ha sido proverbial en la reciente Psiquiatra
germana, especialmente en el rgido esquema nosolgico de K. ScHNEIDER-,
sino tambin de situaciones que se ofrecen en la vida cotidiana. La sordera,
la ceguera -sobre todo la de reciente aparicin, tras el trauma, por ejemplo, de intervenciones oculares-, el aislamiento sensorial que tiene lugar
en sujetos intervenidos quirrgicamente, las alteraciones psicticas del aislamiento prolongado en celdas, etc. han sido consideradas siempre como
situaciones provocadoras a veces de cuadros psicticos.
No siempre tienen estos el carcter de cuadros agudos, y as, por ejemplo, la sordera es un factor provocador de psicosis paranoides crnicas con
suma frecuencia.
Conviene retener el hecho de que muchos de los cuadros clnicos aparecidos en situaciones no experimentales no remiten al puro y neto aislamiento
sensorial, sino a la soledad y, por tanto, a alguna suerte de aislamiento
social, y al aislamiento afectivo que conlleva. De aqu que deba advertirse
frente a la consideracin mecanicista del estmulo como tal simple estmulo, cuando en la realidad -lo hemos hecho ver insistentemente en el volumente dedicado a la Psico(pato )loga- no se trata simplemente de tal,
sino de denotaciones con sus connotaciones correspondientes, y, en consecuencia, de relaciones interpersonales, que naturalmente comienzan en el
nivel de la denotacin.
El aislamiento sensorial (perceptual depriuation, sensory depriuation,
etctera de los anglosajones) ha sido investigado en muchos laboratorios
universitarios, con sujetos voluntarios al respecto (McGill, Princeton, Harvard, etc.).
Se han adoptado varias tcnicas: la del pulmn de acero, la de la inmersin en
el agua, la del box (cmara insonorizada, de luz uniforme, con el sujeto en cama,
con gafas suficientemente oscuras como para permitir cierta visin lumnica pero no
la percepcin de formas, brazos sujetos e incluidos en mangas acartonadas que impiden nuevas percepciones tctiles).
No se provoca una alteracin del nivel de conciencia, pero existe a las

pocas horas una disminucin de los rendimientos cognitivos, al mismo tiempo que se inicia una imaginera que recuerda la imaginera hipnaggica.
Cuando el aislamiento se prolonga, existe una perturbacin que alcanza el
nivel de la denotacin, bajo la forma de una disminucin de la agudeza perceptual. Posteriormente se presentan imgenes sin objeto, es decir, alucinaciones, que se acompaan de un estado de ansiedad ms o menos intenso.
Las alucinaciones son muy vivas, coloreadas, de movimiento y, por tanto,
predominantemente visuales. Tambin emergen alucinaciones auditivas, bajo
la forma de ruidos, es decir, alucinaciones no organizadas. En muchos
4.
Psiquiatra clnica
179
casos, a la ansiedad sucede un cuadro de desestructuracin de la actividad

psquica global, que se acompaa de mayor afluencia de alucinemas.
Se ha estudiado, naturalmente, el correlato neurofisiolgico del aislamiento sensorial ( enlentecimiento del EE grama, con aparicin, junto a ritmos delta, de grafoelementos anmalos), que parece deber interpretarse como resultado de la desaferentacin
provocada.
4.3.2.2.
A)
Psicosis paranoides crnicas
Demarcacin
Se incluyen en este captulo una serie numerosa de cuadros delirantes,

que se inician solapadamente las ms de las veces, las menos despus de
un episodio agudo (psicosis paranoide aguda), que o son sistematizados y
limitados a un solo tema o lo son a muy pocos de ellos, y que, dejados a su
libre evolucin, son incurables la mayor parte de las veces. La personalidad
del paciente no muestra deterioro alguno, los procesos cognitivos no padecen dficit (salvo en el tema del delirio), no presentan alteraciones del
curso del pensamiento ni alucinemas (estos ltimos slo aparecen excepcional y espordicamente), aunque s con frecuencia otro tipo de seudodenotados del tipo de las seudoalucinemas, e ilusemas auditivos y visuales, e
ilusiones M (mnsticos), y que se originan a partir de la temtica del
delirio inicial y de la situacin emocional que ste provoca.
El inters de estos sndromes es grande desde el punto de vista prctico
y terico. El 10 por 100 de los asilados (TYHURST) corresponde a este proceso. Por otra parte, se trata de una psicosis en la que la atribucin a un
factor lesiona! o funcional (es decir, fisiopatolgico) es inverosmil, o no
presumible, y, no obstante, pese a la conservacin de la personalidad del
sujeto y a la ausencia de deterioro, la categora psictica del mismo es indudable.
Estas psicosis paranoides crnicas se encuentran situadas, si slo se
atiende a la consideracin clnica, entre, por un lado, la carecterosis paranoide, en la que es usual la presencia de predeliremas de tipo I y II, a
veces breves episodios paranoides que parecen mera exageracin de la suspicacia y paranoidia preexistente en el sujeto; y, por otro lado, las formas
menos destructivas de la esquizofrenia, las esquizofrenias paranoides, en
las que el deterioro de la personalidad acaece tardamente. En ambos
casos, se trata de formas crnicas y, por tanto, o bien los primeros pueden
abocar a una psicosis paranoide crnica a partir de la agravacin estructural
y dinmica de su personalidad ; o bien los segundos resultan ser la expresin final de lo que en principio se consider una psicosis paranoide
crnica.
Los franceses incluyen tales cuadros como delirios crorucos sistematizados.
Para la escuela alemana, aparte KRAEPELIN, GAUPP, LANGE, WAGNER y, en general,
180
Introduccin
a la Psiquiatra,
los seguidores a ultranza de la nosologa del primero, que delimitan el cuadro de la

paranoia, casi siempre han sido considerados como formas paranoides de la esquizofrenia, formas crnicas y escasamente destructivas. A este respecto, sin embargo,
hay que considerar que JASPERS los consider como desarrollos anmalos de la per. sonalidad paranoide ,suspicaz, enredados progresiva y paulatinamente en un sistema
delirante, o sea, formas graves de las caracterosis paranoides. Por otra parte, KRETSCHMER, tras la absorcin de estos cuadros dentro del amplio concepto de esquizofrenia
que instituyera BLEULER, los delimit como sndromes independientes, muchos de
ellos bajo la designacin de delirio sensitivo de relacin tsensitioe Beziehungswahn).
FREUD los denominaba, un tanto genricamente, parafrenia, En la psiquiatra norteamericana, bajo la rbrica de estados paranoides, se incluyen, desde la segunda
clasificacin oficial de 1968, la paranoia, el estado paranoide involutivo y otros estados paranoides (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders, Amer.
Psychiat. Associat., 2. ed., Washington, 1968).
La conexin con la estructura de la personalidad precedente haba sido sealada
por los clsicos. As, KRAFFT-EBBING (1888) hablaba de la hipertrofia del carcter
anormal que habra de desembocar en la paranoia (Verrckeit). Y el propio KRAEPELIN sostena que la fuente del delirio estaba tanto en el contraste entre deseo
y realidad, cuanto en la repercusin de los propios conflictos interiores del sujeto; y
de este modo consideraba, por ejemplo, el delirio de grandeza como la trama suscitada desde la adolescencia hada proyectos de alto vuelo y proseguidos, de adulto, tras la frustracin de aqullos.
La historia de la delimitacin de estos sndromes es, en suma, una de las ms
interesantes de la Psiquiatra clsica, en la que se anan el talento descriptivo de
los tratadistas en un campo de enorme ambigedad, que se resiste a la sistematizacin.
B)
Clasificacin
La clasificacin de estas psicosis paranoides crnicas la llevamos a cabo,

de acuerdo con los mismos criterios que han precedido toda descripcin:
segn el tema.
En este sentido, el hecho de que la Psiquiatra clsica haya sido obligada a una
clasificacin temtica de los delirios entraa de alguna manera una contradiccin. Para
la psicopatologa fenomenolgica, a la bsqueda del trastorno formal, el tema sera
secundario, sobre todo en lo que respecta a la psicosis. Empero, aqu el tema no
puede ser soslayado. El tema representa el sector dbil del sujeto, aqul en el que
se le suscita el conflicto que le hace delirar. De aqu que, fuera del tema delirante,
el sujeto se muestre tan capaz como cualquiera para un raciocinio correcto, aunque
ciertamente el rasgo caracterstico de su persona, que convierte el tema en delirante,
est presente obviamente en todo acto de conducta.
La consideracin diagramtica del self da oportunidad para, en mi opinin, ofrecer un sistema de clasificacin de los delirios crnicos de que
vamos a ocuparnos. Por otra parte, segn har ver con posterioridad, entraa la posibilidad de inteleccin de las modificaciones temticas, segn
intercambios entre las distintas reas del self. El diagrama adjunto muestra
la clasificacin de las psicosis paranoides crnicas que ofrecemos:
4. Psiquiatra
clnica
181
+ delirios de invencin y, en general, de grandeza

- delirios de reivindicacin ( querulantes)
self intelectual
- - delirios de reivindicacin de enfermedad

( querulantehpocondriaco)
self corporal
+ delirios de negacin de
enfermedad ( denial
of
illnes)
- delirios hipocondriacos
(influencia sobre el
cuerpo; invasin de
animales: dermatozoos
+ + delirios
mesiamcos
salvacin del mundo; gobierno del

mundo)
- - delirio de
condenacin
self actitudinal
+ delirios religiosos, delirios csmicos
- delirios de perjuicio, de
inculpacin, de persecucin
+ - delirios de penetracin corporal (abuso

sexual)
- - delirios de
persecucin por
consentimiento de
infidelidad; por
homosexualidad
self ertico
+ delirios erotomaniacos
(delirios pasionales, CLERAMBAULT)
- delirio de celos (celotipia)
delirio de alusin homosexual
182
Aunque en la interpretacin dinmica del delirio de la psicosis paranoide crnica har alusin ms extensa al problema de los temas y a su
significacin, el diagrama precedente permite, de entrada, hacer tres tipos
de consideraciones, que conviene tener presente desde este momento:
a) Los temas son en nmero mayor de los meramente expuestos en
el diagrama, en el que se ha atendido a los usuales.
b) Los temas se imbrican sincrnicamente. No me refiero a los temas
resultantes de situaciones que combinan dos reas de sel], y que en el diagrama figuran en la mitad de la lnea que une a dos de ellas, sino a la
combinacin + - (exaltacin y depreciacin). As, por ejemplo, he de
referirme luego a un caso en que la ceguera era negada precisamente respecto de los gusanos de que se supona penetrado e invadido el paciente, de
manera que junto a la negacin de enfermedad ofreca la depreciacin resultante.
e) Los temas se intercambian. Esto es especialmente visible en la observacin prolongada de estos pacientes, o, ahora que la teraputica es de
alguna eficacia en estos casos, cuando el paciente acude de nuevo con un
sistema delirante distinto al que present en anteriores etapas. De esta
forma, he visto delirios de celos que luego han sido sustituidos por delirios
religiosos o de grandeza.
No todos los temas delirantes son igualmente frecuentes, como es natural. A este respecto ha de contarse de modo sobresaliente con los grandes
temas que componen un sistema de valores sociocultural, asumido por el
sujeto. Cuando me ocupe a rengln seguido de las formas ms usuales de
psicosis paranoide crnica har mencin de su frecuencia en el medio en
que me desenvuelvo. Cuando se lleva largos aos de ejercicio profesional,
se ha tenido ocasin de asistir a mutaciones en la frecuencia de la ostentacin temtica del delirio, de acuerdo a las acaecidas en el mbito social.
Determinados temas se ofrecen ms frecuentemente segn la edad. Es
decir, de acuerdo con la significacin que en cada edad tiene el tema corres_pondiente. Sobre esta cuestin llam la atencin KRAEPELIN, y hoy habra
que plantear la correlacin entre .etapa de la vida y crisis de identidad, al
modo como ha hecho E. H. ERICKSON. Aun sin el recurso a la psicodinmica, en el campo de la mera descripcin, queda an mucho por hacer en este
captulo. As, v. gr., delirios de grandeza y reafirmacin de la identidad
acontecen en edades juveniles con mayor frecuencia que los de perjuicio,
que caracterizan ms los de edades involutivas.
C)
Factores etiolgicos
Por lo que afecta a los factores etiolgicos, para esta forma de psicosis
es seguro que no se puede admitir causas orgnicas. La clnica impide la
consideracin racional de cualesquiera de estos factores. Es cierto que se
4. Psiquiatra
clnica
183
han aducido constituciones corporales anmalas, pero en todo caso una deformacin corporal afecta ms por lo que significa psicolgicamente que
por una correlacin directa con disposiciones neuropticas, al modo como
se enfocaba el problema en el siglo xrx.
Aunque muchas veces surge desde una personalidad bsica caracterstica, a la que haremos mencin en seguida, las ms se precisa de una situacin de conflicto que provoca una crisis existencial del sujeto, en la cual
se ve amenazada o difinitivamente postergada su identidad. Hay un trabajo de elaboracin del delirio desde esta situacin hasta la instauracin
de la psicosis, pero rara vez se tiene ocasin de ser testigo de esta etapa.
No suelen existir antecedentes genticos o datos familiares del mismo
proceso.
FREUD sostuvo una hiptesis que hoy debe ser modificada sustancialmente. Su generalizacin no se sostiene sin profundas matizaciones. Para
FREUD se tratara de sujetos homosexuales encubiertos, en los que la acusacin o los celos, por ejemplo, son formas de encubrir an ms la tendencia homosexual que rechazan en s mismos. El homosexualismo le sera
en cualquier caso delirantemente atribuido, pero la proyeccin y externalizacin de la alusin tendera a la negacin en ellos mismos de sus tendencias.
Posteriormente, el trabajo del delirio llevara a compensaciones, a expensas
de deformaciones grotescas que slo de lejos remitiran, simblicamente, a
lo sexual. Esta hiptesis parece confirmarse en un gran nmero de casos,
y la investigacin, por ejemplo, con tests proyectivos apoya esta suposicin.
Por otra parte, tambin habla en favor de esta tesis el hecho de que, si he
de hablar por mi experiencia, no he tenido ocasin de observar ni una
sola vez una psicosis paranoide en homosexuales que asumieron abiertamente para s su homosexualismo, y se enfrentaron, con mayor o menor
discrecin, al en torno social.
La matizacin que hoy debe hacerse de esta tesis es la siguiente: en
todo caso se trata de una crisis del sel] que intenta superarse mediante la
construccin del delirio. El delirio es, en un primer momento, reconocimiento y negacin de la crisis (por ejemplo, en el delirio de celos se reconoce que el cnyuge es infiel, pero se niega que l, por su carencia de
identidad en el sel] ertico -carencia de atractivo, impotencia, etc.-, sea
responsable en parte de lo ocurrido). Luego puede ser -no lo es siempre- sobrecompensacin fantstica de la insuficiencia negada. Ahora bien,
cualquier crisis de un rea del self remite al self ertico, y el ridculo, pongamos por caso, en un comportamiento intelectual no deja de tener sus
repercusiones en el rea ertica. Por tanto, en un sentido muy general,
crisis del self es angustia de castracin. El problema, pues, de la determinacin causal del procso gentico del delirio ha de verificarse paso a paso,
desde el tema en el que se ofrece el delirio, a veces muy distante del self
ertico, hasta este ltimo.
Se han aducido factores txicos (alcoholismo en una mayora de los
delirios de celos) o endocrinos (involucin menopusica: KLEIST y KANT).
Introduccin
184
a la Psiquiatra,
Hoy estamos en condiciones de poder plantear estas correlaciones bajo

perspectivas distintas.
Por lo que respecta al alcoholismo, el delirio de celos no pertenece, en
propiedad, a las psicosis alcohlicas. Muchos de los diagnosticados como delirios de celos alcohlicos eran celosos con anterioridad, incluso desde mucho
antes que comenzara la ingesta alcohlica. La intoxicacin alcohlica permite dos cosas: a) exteriorizar durante ella las acusaciones de infidelidad;
b) hacer ms tolerable la inseguridad bsica en el rea del self ertico. El
alcohol no produce celos, para denunciar de este modo la burda forma de
planteamiento del problema, sino que al alcohol recurre -entre otros- el
celoso para aliviar la angustia por su insuficiencia.
El papel de la menopausia debe ser considerado aqu no en su aspecto
biolgico -la simple desaparicin de la secrecin ovrica o la disminucin
de la potencia y de la actividad sexual-, sino por lo que psicolgicamente
significa, es decir, por el valor que se le confiere -en este caso disvaloral hecho biolgico. Ocurre con la menopausia, sea de la mujer, sea del
varn, lo que con una joroba: el sarcasmo frecuente del jorobado no se
debe a la cifosis, porque en este caso habra que pensar que, si la cifosis
es por una tuberculosis sea, la caracterologa del que la posee se debera
al mycobacterium tuberculoso. Es una forma de argumentacin ad absurdum, til en este contexto. Lo que hay que preguntar es: qu significa
ser jorobado entre nosotros? Del mismo modo, los delirios que aparecen
sistematizados en la involucin lo que deben suscitarnos son los interrogantes siguientes: qu significa para una mujer, en un medio determinado,
la desaparicin de la regla?, qu para un varn la disminucin de la actividad sexual e incluso la aparicin de fracasos en la potencia?
D)
Personalidad prepsictica
Por lo que respecta a la personalidad prepsictica, KRAEPELIN reconoci

que no . era posible considerar unas lneas comunes de carcter, desde las
cuales poder presumir el abocamiento a la psicosis. Son, en realidad,
varias, a las cuales hay que sumar la distinta vulnerabilidad del sujeto ante
situaciones de conflicto del self. BLEULER haca hincapi en la estabilidad o
permanencia del conflicto y a la concrecin de la afectividad en ste (de
aqu la sobrevaloracin ideolgica del sujeto delirante respecto del tema del
delirio, por ejemplo, en querulantes y celotpicos).
Se puede asegurar que no existe caso alguno de psicosis paranoide crnica en la que no preexista una grave caracterosis, cuyo rasgo fundamental
-cualesquiera que sean sus rasgos secundarios- es la conciencia de la vulnerabilidad del sel]. Al decir fundamental quiero aseverar el hecho de
que es precisamente la vulnerabilidad de su sel] la que tales sujetos muestran como rasgo ms general de su conducta. Todo lo dems, sus defensas
frente a lo que juzgan amenaza del mundo exterior, sus negaciones de la
realidad interna, su capacidad de proyeccin o externalizacin de conflic-
4. Psiquiatra
clnica
185
tos, constituyen variables, de cuya composicin resultan distintos comportamientos particulares de estos sujetos preparanoides. Por tanto, sujetos
con una inseguridad bsica en una o varias reas del sel], y que viven con la
y para la permanente confirmacin y defensa de esta inseguridad respecto
de las interacciones con los otros.
De aqu que el preparanoide sea un ejemplo paradigmtico de profeca autocumplidora. Buena parte de sus afirmaciones tienen un tanto de
exactitud. A base de establecer sus relaciones interpersonales sobre la
perspectiva de su confirmacin o descalificacin de su identidad, la verdad
es que los dems o le confirman en su identidad de sujeto amenazado y
agredido, o la descalifican ignorndosele.
La inseguridad bsica, pues, de la que deriva su comportamiento de
sujeto precisado de defenderse de los ataques a su sel/ vulnerable, puede
quedar en tal, como en el caso del sujeto inseguro de s mismo, tmido,
sensitivo, incapaz de responder, mediante un ataque, a los supuestos ataques de que son objeto, y que quedan en meros rumiadores de las supuestas
o reales ofensas, por mnimas que parezcan ser; o bien torna su defensa
activa, y de modo constante. proponen la sobreafirmacin de su sel], de su
identidad, convirtiendo toda interaccin en un pugilato sumamente molesto,
tanto ms cuanto que la mayora de las veces no parta de los dems intento
alguno de atacarle.
De esta bipolarizacin en - + habrn de surgir luego los dos tipos
de delirios, de depreciacin o de exaltacin, que, referidos a cada rea,
hemos expuesto en el diagrama. Muchos sujetos con una personalidad
prepsictica insegura quedan en tales cuando deliran, y muestran un delirio persecutorio o de inculpacin; mientras otros, fanticos en su necesidad de afirmacin constante de su sel], harn delirios querulantes, inventivos, etc. Como dije anteriormente, el delirio puede resultar la imagen
especular de la personalidad prepsictica, y compensar as toda la deficiencia que se reconoca. De qu modo el delirio, cualquiera que sea, sobrecompensa la situacin preexistente, que juzgan intolerable, habr de ocuparnos al tratar de la dinmica del delirio y de los sistemas delirantes.
E)
Comienzo y cuadro de estado
No es fcil poder afirmar cundo se ha iniciado una psicosis paranoide.

CLERAMBAULT sostena que cuando el delirio existe la psicosis es antigua.
Y es lgico que sea as. El delirio precisa de un trabajo de elaboracin, no
irrumpe estructurado desde el comienzo. Por lo que sabemos de la caracterosis paranoide, estos sujetos, suspicaces con encogimiento y retraimiento de s, o reaccionales mediante el ataque, viven en situacin predeliremtica.
A veces se organiza un delirio que, sin embargo, tiene escasa duracin,
y el sujeto descansa despus del grave malentendido de que se consider
objeto. Son los casos a los que conviene quiz el calificativo de reaccin
186
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
paranoide o de paranoia abortiva. Se trata de personas en las que an

se conserva la capacidad para superar situaciones crticas, no sin que ello
se haga a costa de un dispendio enorme de su economa psquica. De todas
maneras, es dudoso que se trate de una autntica superacin, en el sentido de autocrtica de los deliremas II que durante algn tiempo construy.
Lo ms que reconocen es que ya esa situacin no existe, pero an siguen
deliremas II-M, y la buena memoria de estos sujetos, para todo aquello que
consideran herida a su propia estimacin, es un hecho, aunque sea para
sus propias interpretaciones erradas.
La mayor parte de las veces es imposible precisar la transicin entre lo
que era un modo de ser y lo que es ya el estadio netamente psictico. Ciertamente, en algunos temas, por ejemplo, en los celos, puede hablarse de una
irrupcin relativamente brusca de predeliremas a deliremas II; pero no
es raro que el paciente se retrotraiga a interpretaciones deliremticas de
hechos muy anteriores, incluso de decenas de aos antes, quiz del noviazgo. No es posible decidir si tales deliremas II son interpretaciones de
ahora de hechos de antes, o eran ya, en aquel tiempo, delremas que por
una u otra razn mantena encubiertos. Muchos delirantes de celos son
capaces, en efecto, de conservar en su intimidad las certidumbres que
poseen respecto de la infidelidad del cnyuge, cuando -como ocurre en
el varn- vislumbran que de ello se ha de derivar una mayor desestima
de todos por el hecho de ser engaado. En menor medida, ocurre a veces
cosa semejante en el tema persecutorio: cuando la persecucin se declara,
est ya lo suficientemente organizada como para pensar que el trabajo de
elaboracin del delirio ha sido, o ha debido ser, prolongado.
Por tanto, entre lo que llamamos en la prctica comienzo y el clmax
del sndrome no se puede establecer una separacin tajante.
A continuacin transcribimos historias clnicas resumidas de psicticos
paranoides crnicos, distribuidos segn temas, es decir, segn el rea del
sel/ especialmente afecta en su seguridad bsica. De antemano procedemos
a unos comentarios breves acerca de los mismos, seguido de otros, referidos a particularidades dinmicas, que luego desarrollaremos en un corpus
generalizado.
1) Delirios del self ertico. Son de dos tipos, el de depreciacin ertica y el de exaltacin ertica.
a) Los delirios de depreciacin ertica son, fundamentalmente, el delirio de celos (celotipia, paranoia de celos) y el de alusin homosexual.
Ambos son de los ms frecuentes temas delirantes.
El delirio de celos es ms frecuente en el hombre que en la mujer. De
serlo en el hombre, se asocia muchas veces al alcoholismo habitual, si bien
no alcanza la mayora de las veces un grado tal como para provocar psicosis
alcohlicas del tipo del delirium tremens. Tan slo la intoxicacin permite
exteriorizar los celos y reaccionar activamente ante la supuesta infidelidad
de que se creen objeto. El paciente comete entonces actos de agresin cuando menos verbal, pero tambin recurre a los malos tratos.
4. Psiquiatra
clnica
187
a) Un hombre de 59 aos comenz, semanas antes de consultar, a acusar a su

mujer de determinados tipos de conducta, tales como el que se entretena demasiado
en la calle cuando sala a barrer la puerta, que estaba siempre demasiado cerca de
las ventanas que daban a la calle, o le llamaba la atencin el por qu con excesiva
frecuencia se entretena con los visillos. Al mismo tiempo se le notaba cabizbajo,
pensativo, y, en sus respuestas, abrupto, seco. Dej de ir al bar, en donde caus
extraeza alguna salida fuera de tono, como, por ejemplo, cuando se dirigi a uno
pidindole a modo de una explicacin sobre si es que se refera a l y sobre qu
punto cuando pronunci la frase de DO todos pueden dar lo que quisieran en su
casa. Estuvo a punto de provocar una reyerta, porque naturalmente no se le daba
la respuesta significativa que requera. Con la esposa adoptaba una conducta sexual
muy activa, inusual en l en los ltimos tiempos: pretenda hacer el coito hasta
tres veces al da, sin que mediase una relacin interpersonal que los justificase. Y o
al principio me negaba, pero luego comprend que l me estaba exigiendo algo,
aunque no saba qu, y, aunque a disgusto, me prest siempre. Al fin de las tres
o cuatro semanas primeras se dirigi a la esposa con ms claridad expresndole que
si es que ahora, a tu edad, te va a dar por los jovencitos, y aadindole que yo
todava puedo darte lo que te d cualquiera. Al principio la esposa adopt con l
la tctica de discutirle, pero, poco a poco, se ha ido convenciendo de la inutilidad de
todo cuanto haga. Cualquiera que sea la docilidad que muestre, no es suficiente para
convencerle de que si no hay nada es porque no te dejo, porque t eres ms puta que
una gallina. Controla la posicin de las cortinas para detectar si ha habido comunicacin por seas con el rival; ha llegado incluso a colocarle papeles adosados al
resquicio de la puerta para comprobar si ha sido abierta en su ausencia. Ultimamente,
se queja de mucha fatiga y de que ya no puede hacer el coito con la frecuencia de antes,
as como que se acuesta y duerme con un sopor profundo, desusado en l: todo esto
le lleva a imaginar que est siendo drogado, lo que hace posible que durante el
sueo la mujer se salga de la habitacin y pueda cohabitar con el amante supuesto.
La importancia prctica de estos cuadros deriva no slo de su frecuencia,

sino tambin de su continuidad con situaciones de celos normales, ansiosos, despus con celos anmalos, resultado de la proyeccin en el otro de
la desconfianza que comprueba en uno mismo como justificada, y, finalmente, de la psicosis paranoide de celos o delirio de celos propiamente
dicho. Para FREUD, existiran estas tres clases de celos: a) celos normales,
inherentes a la angustia ante la posibilidad de la prdida del objeto amado;
b) celos proyectados, en los que la infidelidad, real o imaginada, del propio
sujeto le hace concebir la posibilidad de idntico comportamiento en el
partenaire ; e) finalmente, los celos delirantes, en los que adems existira
un enamoramiento homosexual del rival. Naturalmente, la dinmica de los
celos delirantes slo puede contrastarse con evidencia dentro del discurso
y la praxis psicoanaltica, pero hay dos cosas que conviene advertir a este
respecto: la primera, que, como dice FREUD, en los celos delirantes hay
tambin una interferencia de los dinamismos descritos en a) y b); la segunda, que si bien no siempre existe ocasin de lograrse la declaracin manifiesta por parte del sujeto delirante de su enamoramiento del rival, ni
incluso cuando al delirante se da por curado (en realidad no lo est,
porque, de ser cierto el enamoramiento, la curacin implicara la aceptacin de este hecho), el detenido interrogatorio de estos pacientes suminis-
188
Introduccin
a la Psiquiatra,
tra muchas veces datos inequvocos de los que se puede inferior tal enamoramiento, bajo forma de envidia de su situacin, cuanto de odio por su
conducta. Y otras veces, las ms, el reproche que imagina que los dems le
hacen, y desde luego la esposa, de ser homosexual. Naturalmente este
reproche externalizado slo puede provenir de la internalizacin previa de
un homosexualismo inaceptado. He aqu un caso de celos proyectados, interesante porque en la apariencia l deja de ser el primariamente perjudicado
por la supuesta infidelidad.
b) Un empleado de 53 aos, viudo, bebedor de antiguo, ahora de hasta un litro
de vino y varias copas de coac al da, consulta por su intranquilidad, como temblor que siento en el pecho durante el da, y sensaciones de peso en la cabeza.
Cuenta que durante los ltimos tres meses no ha cesado de pensar en su nuera, es
algo que no se me quita de la cabeza, el que mi nuera le es infiel a mi hijo; l
se va a trabajar a la panadera y ella sale mucho por ah, es muy moderna. El hijo
refiere que he perdido la cuenta de cuantas personas cree el paciente que se han
entendido con su nuera. La espa, la sigue a todas partes, se levanta a veces a altas
horas de la noche para vigilar ... ; en cierta ocasin llam a la polica porque interpret un gesto de un seor que pas junto a ella como significando que ira luego
a la casa con ella. La Guardia Civil del pueblo se ha interesado por lo que el paciente haca dentro de un coche con un hombre, al cual le haba pedido que le
acompaase para vigilar de noche la casa de su hijo. En una entrevista con ambos,
el hijo le sugiere que deje a la nuera en paz, a lo que el paciente responde que entonces no voy a saber dnde se mete ella. El dice no sentir atraccin hacia ella,
aunque fsicamente a m como mujer me gusta, pero no me atrae porque es como
es. El hijo hace insinuaciones acerca de que se ha comentado que el paciente intent
acariciar las piernas de su nuera en una ocasin en que l estaba bebido y que le
enva regalos, cosa que no hace con su hija. El paciente niega de forma no convincente cuanto acaban de indicar. Yo no estoy preparado para la vida moderna, dice
el paciente, y mi nuera, y mi hija tambin, hacen cosas que yo no comprendo y que
no me dejan vivir.
La esposa falleci hace cuatro aos de cncer. Confiesa que fue celoso de ella,
pero nunca le dije nada porque no me dio motivos; me molestaba mucho por dentro
y me entraba una congoja si, por ejemplo, estuviramos aqu los tres y usted dijera
una cosa graciosa y ella se riera. La descalificacin de que es objeto el paciente
frente al hijo que le acompaa, dota a la entrevista de carcter acusador por parte de
este ltimo, sin que el paciente, sorprendido, tenga suficientes excusas. Existe un
cierto deterioro, sin duda suscitado por el alcohol, pero sobre todo se alcanza a ver
que la naturaleza de la actitud humilde procede mucho ms del desprestigio personal
logrado como bebedor y como enfermo ante su hijo.
El caso siguiente tiene de inters el que, antes de instaurarse una psicosis de celos,
emergi una psicosis persecutoria ertica, y a la paciente se le atribuy, segn ella
crea intuir en los dems, el serle infiel a su marido.
e) Se trata de una mujer casada, de 42 aos, que acude a la consulta acompaada
de su marido y una hija. Refieren que cinco aos antes viva acosada por la impresin que tena de que la gente aluda a ella en forma despectiva por atribuirle el
serle infiel al marido; pensaba incluso que llamaban por telfono al marido advirtindoselo (cosa que el marido asegura ser incierta). Las murmuraciones se iniciaron
en un bar, en donde el marido tena frecuentes relaciones por su negocio de transportes, segn ella infiere, sin fundamento objetivo. Eran gente baja. Pens tambin
4.
Psiquiatra
clnica
189
en algn momento que mi marido me insinuaba que yo le faltara, en el sentido de

que le fuera infiel, aunque yo no supe entonces los motivos para que l hiciera esto.
Tres aos ms tarde comenzaron las sospechas de que su marido tena una querida
y que pensaba matarme. La gente me critica y pretenden echarme del piso, porque
todo el mundo nos ve con malos ojos. Desde entonces se niega a toda relacin
sexual con su marido. La rival, afirma, es ms joven, con mejores uas y ms
morena, pero se niega a dar detalles acerca de esta cuestin, que resuelve con reticencias. Le preocupa -dicela familia, la reputacin, mis dos hijas. Mi marido
no hace ms que tirarme indirectas, como si yo fuera una mujer abandonada, una
mujer que no me preocupase de m, de arreglarme, de presentarme como es debido.
Afirma tener sueos erticos de vez en vez, que ella atribuye a posibles drogas
que el marido le administra sin que ella lo aperciba. Oigo a la gente decir que no
me quieren y se les nota tranquilos, no se ponen nerviosos, ser por aquello que se
dijo hace muchos aos de que yo engaaba a mi marido, lo que no era verdad, porque lo nico cierto es que yo estaba cansada de mi marido para aquellas fechas.
Niega alucinaciones. Las interpretaciones que hace de las murmuraciones de la gente
son sobre dos bases: una, de gestos de displicencia, de desdn; otra, de frases odas
como, por ejemplo, cuando hace das, al pasar, oy a una decir que la gente es ...
ya sabes, aunque se presenten como sea.
Aunque la estructura de la personalidad de muchos psicticos de celos

tienen rasgos en comn con la del paranoico de grandeza, en el sentido de
la hipervaloracin de su sel], de la necesidad de autoafirmacin, de la susceptibilidad y desconfianza, el caso que describo a continuacin es de tal
ndole que, si no fuera por la temtica misma de celos, sera calificado de
paranoico de otros temas. Creo que esta circunstancia hace posible encarar
el problema del carcter circunstancial que provoca la eleccin del tema
delirante.
d) Un hombre de 54 aos, casado, consult conmigo a solas para contarme sus
tremendos problemas. Posteriormente conoc a dos de sus hijas, una de ellas como
paciente, otra, en su trabajo; de forma que pude concluir muchos ms datos acerca
de la vida habitual del paciente. Hace unos aos -me diceque vengo notando
que mis siete hijos no son hijos mos de sangre... En m se ha producido una esterilizacin. Pienso que realmente no estoy casado, porque si bien lo estoy formalmente,
Cristo eleva el matrimonio luego, y ste no es mi caso ... La esterilizacin se produjo
hace aos, incluso antes de casarme y era ya una cosa preestablecida ... Yo o en X
(otra localidad en donde radic con anterioridad a su domicilio actual) algo referente
a masn y masones, y tambin he ledo que hay prrocos que se sirven de intereses
masnicos, aconsejando mtodos de limitacin de la natalidad (la fecha de consulta
del paciente es del ao 1961, y por entonces tales temas eran inusitados en Espaa).
El piensa que su mujer pondra como condicin del matrimonio su esterilizacin, y
que las indiscretas confesiones y las indiscreciones confesionales condujeron a que
ella accediese ... pero yo no. Luego, en la conversacin seguida con l, parece negar
que l se considere estril: lo que ocurre es que ella ha sido fecundada por varios,
y en mis hijos veo semejanzas con distintos empleados de mi propia administracin.
Y a todo esto el prroco ha influido de manera tal que esa forma de adulterio ha
podido llevarse a cabo ... Pero, pese al dao que se me ha hecho, se me ha hecho
un bien, porque ella es de constitucin adltera y as est contenida en el matrimonio
y no puede llegar a ms, y por otra parte, tambin yo estoy contenido, porque yo,
190
Introduccin
a la Psiquiatra,
como casado, me debo a la fidelidad. En otro momento nos habla de algo que no
llegamos a entender, puesto que no explica, ya que lo da como sabido por nosotros,
y toda pregunta acerca del significado de algunas expresiones es acogida con reticencia
irnica. Una de tales circunstancias ocurre cuando nos dice que ha habido dejacin
de vivencias desde que inici un tratamiento que le prescribimos. Las cosas le parecen
ms claras ahora: supone que ha habido frmulas de esterilizacin y tambin de
exorcismo en un tipo de confesin en la que ha existido conjura del diablo ... Pero
dnde est el diablo? Ni lo s ni me interesa. Adems, mi hija mayor el otro da
me dijo al despedirse: 'adis, P.' (aqu el nombre del paciente), con lo cual para
m est claro que quiso marcar la diferencia en el sentido de que no soy considerado
como padre, sino como un extrao. En otra ocasin nos advierte que sus hijos deben
ser considerados como injertos de la Iglesia. En posterior entrevista trae un recorte
de un artculo del perodico Pueblo titulado: Aqu no ha pasado nada, en el que
aparecen subrayados que cree alusiones a su problema, tal los siguientes: el pedir la
anulacin vital, aunque sea civilmente, el castigo o el destierro para el derrotado, para
el fracasado o simplemente para el que no ha tenido el xito o la digna actuacin que
de l se esperaba ... ; y este otro: Desde muy arriba se nos ha advertido repetidamente y con gran acierto contra el mesianismo. Pero al mismo tiempo nos entrega
el artculo que, como contestacin, escribe el paciente y que no envi --estbamos en
poca franquista- porque apostillaba al final que creo que esto es lo que a lo
sumo se podra decir a ese articulista en este pas falto de una sana libertad y repleto
de no muy pocas esclavitudes, y con todo no las tendramos seguras. Muy expresivo
de su actitud general, as como de la consideracin que actualmente tiene respecto
de la infidelidad de la esposa, es este escrito, dirigido al obispo de la dicesis, y
que transcribimos a continuacin:
Excmo. y Redmo. Monseor Obispo de esta Dicesis.
P., natural de ... y vecino de ... , con domicilio en calle ... , con la mayor subordinacin y reverencia, se cree en el deber de someter a la alta consideracin de V.E., lo
siguiente:
El quince de Mayo de mil novecientos cuarenta y uno tuvo lugar en la capilla de ...
del pueblo de ... correspondiente a la parroquia de San Bartolom, el acto formal de
su matrimonio con Mara ... , natural de ... , y domiciliada en el mismo lugar del
dicente.
Desde la celebracin de aquel acto ha venido en la creencia ciega de que l mismo
no entraaba en su fondo ningn vicio que le hiciera invlido, pero a los trece aos
de realizado comenz a abrigar sospechas, cada da ms profundas y patentes, que le
revelan cmo el consentimiento dado para el mismo por su nominativa esposa tuvo
indudablemente que ser paliado bajo la eugensica condicin de no tener descendencia del exponente. De esta manera se ha llegado por propia voluntad interna de
esta mujer a dejar excluida la propiedad esencialsima del matrimonio mismo, pese a
que por nuestra parte han sido puestos los medios adecuados para su perfecta consumacin.
Alcanzamos la anterior apreciacin:
1) De un anlisis retrospectivo de conductas habidas inmediatamente despus de
la celebracin del acto matrimonial.
.
Destacamos el tal carcter, cmo comenz esa mujer a darnos celos y hacer dificultoso el coito, faltando en l la debida cooperacin para el logro adecuado al fin de
matrimonio, no llegando a hacer entrega amorosa hasta pasados unos tres meses despus de la celebracin del acto matrimonial, ya una vez sentirse embarazada por otra
persona.
191
Cmo llegamos a la anterior conclusin? Vemoslo. El mismo da de la boda, durante la comida en familia, queremos recordar cmo un criado de la casa aprovechando estar yo algo separado y en un momento de tumulto, le hizo a aquella mujer el
ofrecimiento de una copa de licor que ella rechaz, si bien pude captar en su rostro
una risa irnica al manifestarle aqul una frase que al parecer vena a significar poco
ms o menos as como 'ya nos la beberemos despus'. Nada de importancia vena a
tener la expresin si no fuera por la circunstancia . de que al cabo de los trece aos
de matrimonio, y al darme de cara con una hija de aquel criado, a la que no conoca
ni saba en aquel instante quin pudiera ser, dejara en m la impresin de ver en ella
un fuerte parecido a la primera hija de mi matrimonio. Desde aquel momento dio
principio en m mente una constante preocupacin por el suceso y observacin de
los rasgos fisiolgicos de los hijos. Al ao siguiente, aproximadamente de tal hecho, y
en cierto momento en que estoy practicando el acto de ayuntamiento carnal, observo
que la esposa aparta a un lado la cara y realiza ciertas contracciones que llegaron a
ponerme en ms sospechas. Desde este acontecimiento la vida matrimonial resbala en
recelo permanente; el hecho viene a repetirse otra vez por el ao 1957, y ltimamente
quedan confirmadas por el mes de Mayo de 1958 en que los ojos de esta mujer me
demuestran cnicamente no guardar la debida penetracin intencional en el acto generador. A partir de tal instante abandon completamente todo uso matrimonial. ..
2) Por antecedentes de enfermedad mental en mi rama paterna. M desgraciado padre
fue recluido en el Hospital Psiquitrico de esta capital a los cinco aos de su matrimonio, centro donde permaneci unos quince aos, hasta su fallecimiento. En el
momento de su internamiento hospitalario quedamos con mi pobre madre tres varones y una hembra, falleciendo el ms pequeo de los varones a los pocos meses de
nacer, y muriendo la hembra a los diez aos de edad como consecuencia de meningitis o cosa parecida, aunque el mdico no dio diagnstico pleno sobre el caso. Hay
que hacer presente que tanto la hembra como el menor fallecido eran gemelos y
sietemesinos. Quiero recordar que en cierta ocasin trat la familia toda de sacar a
mi padre de la hospitalizacin, pero el intento qued malogrado por puro inters de
todos.
3) Por la existencia de siete hijos de mi matrimonio a los que slo solo considero
hijos del alma
.
En razn a la apreciacin expuesta en el antecedente 1 ), no podemos admitir como
de nuestra propia naturaleza esta filiacin que asociada in ments en sus caractersticas
fisiolgicas por actos puramente intuitivos, nos lleva al lgico razonamiento de poder
apreciar incluso quines pudieran resultar ser sus verdaderos engendradores
..
Si doloroso es llegar a la anterior conclusin, no menos lo es pensar que a uno de
esos hijos lo suponemos como portador en sus genes de enfermedad nerviosa o mental
procedente en su doble rama generadora, por cuanto llegado a aqulla los hubo que
murieron, en la materna, por suicidio e igualmente recluido en centro psiquitrico.
Todo lo expuesto nos hace abrigar una firme creencia de existir algo raro y anormal
en este matrimonio relatado, que nos muestra una situacin horripilante y quebrantadora de toda paz y sosiego espiritual.
Aunque no se nos ha ocultado la posesin de verdad que la Iglesia pueda tener tal
vez del caso, nadie ms indicado para testimoniar los hechos alegados que la propia
madre de esas criaturas, altamente queridas por m. No creo que sus propias cualidades, que las considero y tengo en respetable estima -si bien ignoro a la perfeccin
sus antecedentes patolgicos- le induzcan a no abrirse fielmente a Dios; pero si
as no fuera, y sin perjuicio de llegar a una prueba puramente cientfica, podrn
aportar alguna claridad las personas de la familia que se sealarn en su momento
oportuno.
192
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
El conceptuar este matrimonio como falso y carente de. una sana moral, nos lleva a
considerar en severa reflexin que la comprobacin de tal irregularidad faculta a la
superior autoridad de V .E., por s o por mediadera de la del Sumo Portfice de la
Santa Iglesia de Cristo, para hacer declaracin de nulidad de la misma, adoptando
cuantas medidas sean conducentes a una perfecta educacin de esas criaturas para que
el da de maana puedan dar gracias a Dios de as haberla recibido; liberar a esa madre del purgatorio que viene padeciendo y liberar al dicente del infierno en que se encuentra.
Dios gurde a V.E. muchos aos para bien de su Iglesia y de sus almas.
Once de Febrero de mil novecientos sesenta y uno.
Los contenidos homosexuales emergen en ocasiones como un delirio

temticamente persecutorio o acusador paralelo al de celos, para as dar
una explicacin satisfactoria a la infidelidad de la esposa.
e) Acudi a m un hombre de 37 aos, sobre el que hube de informar a la
Audiencia de Madrid cuatro aos despus, tras el asesinato de la esposa y su hijo. Lleva
nueve aos con trastornos mentales, cuenta la esposa. Haba sido ingresado varias
veces en establecimientos psiquitricos. Los celos haban alcanzado un grado y una
extensin, al mismo tiempo que su actitud para con la esposa era de tal ndole, que
en ocasiones hubo de intervenir el juez municipal para decidir la separacin transitoria y sugerir el internamiento. De novios al parecer no manifest celo alguno. A los
cuatro meses de casado comenz a culparla de que cohabitaba con su suegro, con vecinos,
con la gente que con ellos acuda a la recogida de aceituna. Por temporadas los celos
parecen debilitarse, incluso le pide perdn a ella por sus atribuciones injuriosas. Al
principio de casados hacan coito a diario, luego pens que por eso le haba sobrevenido una endeblez y me guardaba de hacerlo porque a lo mejor de eso poda
venir mi enfermedad. Habla de su enfermedad, pero cuando se le pregunta si alude
a los celos estima que no son stos su enfermedad; tampoco puede entonces concretar
qu entiende por su enfermedad. Piensa que la esposa puede no quedar satisfecha
en la relacin sexual, y ella reconoce que a veces es as, porque yo soy. muy dura,
y adems con los disgustos una no tiene muchas veces gana, pero entonces a l le
da por pensar que yo es que estoy ya satisfecha por haber estado con otros. A m
-dice el paciente- me da vergenza salir a la calle porque pienso que soy un maricn ... la gente me lo dice en la cara, me dice cosas como 'ah va, ah va' o 'ya ha
llegado, ya ha llegado' y comienzan con sonrisas. y seales, aunque tengo que decirle
que la gente no me destaca mucho y que yo pienso muchas veces que es que uno
tiene la espina esa clavada y al or cualquier cosa se me ocurre pensar si ser verdad
o no ser verdad ... Otras veces yo veo que la gente hasta me quiere poner enfermo,
volverme loco, hacindome esas cosas. Hay un recuerdo que tiene muy presente:
cuando pequeo con la mano le hice una cosa a un hombre, que todava est en el
pueblo, y yo lo veo por all, y por eso le odio, y yo no s si fue ese pecado el que
me tiene as. No ha vuelto a tener ninguna conducta homosexual. Pero parece que
me hacen pruebas para eso, porque si no no comprendo a qu vienen conversaciones
raras en la taberna. Cuando se cas vi poca sangre y entonces pens que mi mujer
ya haba sido desvirgada, y me acord de que siendo novio de ella, en la taberna me
dijo uno algo as como que yo no la lograra. Si soy maricn, entonces yo no la
dejo satisfecha, y ella buscar donde sea.
4.
Psiquiatra clnica
193
El delirio de alusin homosexual es frecuente en jvenes del sexo masculino, en los que el ser homosexual constituye un motivo de depreciacin.
Suele ser un delirio pasajero, que dura a veces unos aos, y en ocasiones es
superado con posterioridad. Se trata de sujetos tmidos, inseguros, indecisos
respecto de sus propias seales corporales.
f) Augusto G. tiene 22 aos, es estudiante de Medicina. Desde siempre recuerda
haber tenido dudas acerca de su identidad sexual. Cree que puede ser homosexual.
No sabe, sin embargo, a ciencia cierta sobre qu fundamentar estas dudas. Ciertamente, en la niez tuvo contactos homosexuales con su hermano mayor, el cual le
obligaba a masturbarle, incluso a que se dejara penetrar per anum, Luego, no sabe
que haya tenido deseo alguno, aunque reconozco que tengo dudas de que las
chicas me atraigan, y alguna vez he mirado en los urinarios el pene de hombres que
orinaban a mi lado. Aunque la entrevista la tenemos a solas, viene acompaado por
el padre, que es el que ha sugerido la consulta: lo nota raro, pensativo, dice tonteras,
como que le miran a los ojos la gente que pasa, o que la gente se mete con l porque lo notan dbil. En efecto, lo que l nos cuenta es que yo miro a veces de determinada manera, y entonces los dems se dan cuenta de que esa manera debe ser
de maricn, y entonces sonren, unas veces como timndose, otras para despreciarme. Reconozco que soy dbil de cuerpo, no tengo la fortaleza de otros, y esto tambin puede ser como rasgo de seorita. Tambin me reprochan con la mirada que
me peino dejndome un tup, que a los dems no les gusta porque significa que
yo me cuido de mi cuerpo y de la apariencia. Ha notado insinuaciones que cree
concretas a su forma de andar, a su poca aficin a los deportes, a su escasa relacin
con chicas. En la clase se ren de m. Si yo fuera marica no me importara, pero es
que no lo soy, aunque a lo mejor en el fondo lo soy, y me gustara que me hiciera
exmenes psicolgicos para saberlo de una vez. Adems, cree que tiene los pechos
ms abultados que lo usual en varones, y por tal motivo no usa prendas que puedan
revelarlo. Considera su pene pequeo y padece de fimosis. Sin embargo, a m me
gustan las chicas, y en la masturbacin fantasea con ellas, pero no ha tenido nunca
relacin heterosexual alguna.
b) Los delirios de exaltacin ertica o delirios erotomaniacos, no son

en modo alguno raros. He aqu dos ejemplos, en los cuales las pacientes
resultan ser fantsticamente gratificadas de la pasin de que son objeto.
Son construcciones deliremticas a expensas de deliremas II. El sujeto se
muestra con un carcter ldico, se le ve en el fondo satisfecho de la atraccin que suscita, y la queja respecto de las molestias que esto le origina
parecen ser vividas poco seriamente.
g) Una mujer de 52 aos, viuda desde ms de diez, con dos hijos, inteligente, expansiva, culta, de buena posicin econmica, sufri un accidente de trfico hace
dos aos, tras el cual ha quedado una deficiencia notable de la pierna derecha que le
obliga a cojear. Antes del accidente haba tenido algunas leves temporadas depresivas,
sin que requiriera asistencia psiquitrica. Ahora le ha sido sugerido por su hermana
que acuda a la consulta; la encuentran habladora, distinta a como es ella habitualmente, en una actitud protestativa constante sobre un tema que los familiares, ante
ella, ni tan siquiera se atreven a discutirle, dada la autenticidad con que parece
vivirlo, pero que, segn se nos dice, es absolutamente falso. Se trata de lo siguiente:
Introduccin
194
a la Psiquiatra,
atribuye a un seor, vecino de su misma localidad, el estar enamorado de ella, el

insistirle constantemente mediante llamadas telefnicas a las ms intempestivas horas,
el amenazarla incluso si no accede a su peticin de matrimonio, chantagearme con
que va a suicidarse, a lo que yo se lo he dicho claramente: que es intil, y que si
quiere hacer un disparate, all l, pero que a m me deje tranquila en mi casa ... Ya
ve usted! Ahora voy a ir yo con bodas, en mis condiciones, a mi edad, con mis
hijos!. Segn la paciente, las exigencias de este pretendiente han llegado a un
punto insoportable. Se muestra celoso hasta la anormalidad, segn lo califica ella,
y ahora le ha dado por imaginar que yo me entiendo con mi consuegro, e incluso
me consta que ha llamado a la esposa de este acusndonos. Resalta en la paciente
determinada actitud: es como si sus quejas no las viviese seriamente, como si al
mismo tiempo que afirma de cuntas molestias resulta ser objeto, se sintiese halagada
por el cortejo y por los caracteres apasionados del mismo.
Para ella, todo el pueblo est escandalizado de la actitud de este hombre,
que, adems, es una persona muy mayor que a m no me dice nada ... Realmente este
hombre ha perdido la cabeza... Y o misma le he tenido que decir al casero que si
aparece por casa en modo alguno lo atienda, porque ahora ha tomado la costumbre
de pasearme la puerta, haciendo el ridculo y hacindomelo pasar a m, como si
furamos novios de los aos cuarenta.
Por supuesto, todo es una fantasa delirante, y ni tan siquiera ha existido, entre
el sujeto sobre el que proyecta tales fantasas y ella, relacin alguna de cualquier tipo.
En este caso, las fantasas delirante aparecen sistematizadas, como la persecucin
proyectada en determinado sujeto en las psicosis paranoides de este tipo; fuera de
las mismas la paciente ostenta un elevado sentido de la realidad. Ahora bien, si pensamos que los deliremas surgen como forma de compensar determinada frustracin del
sel/ y la depreciacin que ello lleva consigo, entonces no es extrao, sino que tiene
su propia lgica interna, el dato de que all donde la realidad gratifique, y en consecuencia eleve la autoapreciacin de sel], no se necesita sustituir la realidad por fantasas.
El dinamismo mediante el cual se genera el delirema es como sigue:
1)
2)
yo amo a X; X no me ama: concorde con la realidad, es sustituido por:

niego amar a X; X me ama: que constituye la construccin delirante.
La entrevista con la paciente, el modo mismo de expresarse, su suficiencia, la

pedante ostentacin del cansancio que le provoca el insistente cortejo de X son reveladores de la exaltacin del sel/ que obtiene mediante el delirio. La realidad -amar
a X; no ser amada por X- conllevara obviamente la autodepreciacin.
En este otro caso las construcciones delirantes son, por decirlo as, ms
distantes de la realidad, y adquieren carcter muy deformado.
h) A una muchacha de 31 aos, soltera, la acompaa un hermano a la consulta
porque la nota con sntomas claros de perturbacin psquica, hasta el punto de que
vive sus fantasas como si fueran realidad y, al decir de su hermano, no es capaz
de distinguir una de otra y tiene un lo en la cabeza que ni ella es capaz de aclarar.
Ella misma, cuando acude a la consulta, tiene una remota conciencia de alteracin
psquica. Veo revueltos curas y monjas; veo el mundo muy diferente ... Se me ha
metido en la cabeza que mi hermano tiene un hijo de m y que yo soy virgen; luego
este nio lo he debido tener por obra del Espritu Santo. Tuvo novio durante
doce aos, comenzando las relaciones a los quince aos y rompiendo hace cinco, es
4. Psiquiatra
clnica
195
decir, a los veintisis aos. Como consecuencia de la ruptura, march ella a trabajar a
Alemania, y estando all se enter de que su exnovio se haba casado. Despus
imagin ella que no estaba casado, sino que haba muerto. Poco ms tarde comenz
a decir que no era cierto que estuviese muerto -el que estuviese muerto fue la
primera invencin de ella al respecto--, sino desaparecido, y a mi suegra no es
ste el nico hijo que le ha desaparecido, sino que los otros dos tambin han desaparecido. Habla de la madre de su ex novio como de su suegra, porque yo
estoy en realidad casada con mi novio, lo que ocurre es que como soy la Virgen no
puedo hacer vida de matrimonio y entonces mi marido ha desaparecido. Tambin
piensa que mi hermano ha desaparecido (en realidad est en Holanda como emigrado), de ese hermano del que yo he tenido un hijo por obra del Espritu Santo.
En el sndrome que presenta la paciente no aparecen alucinaciones; aunque la
narracin misma es confusa, no puede hablarse de alteracin formal del pensamiento,
sino de una confusin derivada de la poca consistencia de sus deliremas tipo II. Es
notoria una actitud pueril, como si un cierto puerilismo fuese la condicin que hiciera
factible el autocreerse sus fantasas. Esta actitud se hace visible frente al TAT en
donde se proyecta de modo tal que puede hablarse de una identificacin directa. As,
en la lmina 4 concluye diciendo: se me ha figurado como s esta mujer del fondo
(se refiere al cuadro del fondo) fuera mala, y sa soy yo sujetando a mi novio; y en
la lmina 3: Una mujer llorando ... , llorando porque le haya pasado algo, que est enferma o tenga una tristeza como la que yo tena... porque la deje el hombre que ella
quiere mucho y la haga una desgraciada; en la 14: aqu hay un muchacho en una
ventana y est todo muy oscuro, no se ve nada, mas que a l con la ventana abierta.
Y eso me recuerda a l, a mi novio, el da que me fui a Alemania: lo vi por una
ventana. El me vio y yo lo vi a l, pero no sali.
Es clara la conciencia de frustracin que esta enferma presenta y que de modo
palpable se exterioriza en la proyeccin-identificacin. Aparte de su actitud en el TAT,
en la vida restante no aparece la frustracin, sino la negacin de la misma, y el
delirio representa el logro de xito. La incurabilidad del delirio puede quiz sustentarse, entre otros factores, en el cometido existente en su gnesis, a saber: la compensacin de la frustracin. Desaparecer el delirio entraa necesariamente la aceptacin
de la realidad frustrante.
Notemos adems los siguientes pasos: de saber que el novio estaba casado pasa
a imaginar que est muerto, lo que equivale a no ser de ella, pero tampoco de nadie;
posteriormente recupera al novio hacindolo vivir, imaginndolo desaparecido, si
bien esta desaparicin no tiene por objeto huir de ella, sino no mantener relaciones
sexuales por ser ella la Virgen. Su frustracin en la maternidad se compensa mediante
la consideracin de que el hijo de su hermano es hijo de ella, aunque -para racionalizar su carencia de relaciones sexuales, que por otra parte seran prohibitivas, con
su hermano-- este hijo ha sido engendrado por obra del Espritu Santo.
En todos estos casos puede afirmarse que el juego fundamental est en

la herida narcisista que produjo la propia frustracin. Pero el narcisismo
herido no slo tiene una repercusin interna, sino sobre todo externa: es
el narcisismo social, por decirlo as, el que, herido, necesita compensarse
mediante la fantasa delirante. La frustracin acaecida, dicho con otras
palabras, afecta al prestigio del sel] en la comunidad, y mediante el delirio
queda de nuevo el sel/ restablecido, incluso acrecentado, frente a la comunidad, restablecimiento que, apenas hay que decirlo, resulta ser a su vez
una operacin fantstica, al margen de la realidad.
Introduccin
196
a la Psiquiatra, 2
Pero al mismo tiempo coincide con que la frustracin lo es respecto

de pulsiones libidinales imperiosas que pueden tener un carcter aberrante
y reprobable para la paciente. As lo demuestra el TAT, muy rico en connotaciones erticas, como en las siguientes respuestas (para la lmina 3):
ella puede que se encuentre desesperada, y como se encuentra joven lo
mismo puede ser que se tire al barro o que se meta en un convento. Ntese el carcter equivalente de una vida prostituida o la inversa: una vida
santificada, para evitar-huir de la posibilidad de una vida prostituida. De
la lmina 4: Aqu una mujer que est en combinacin (figura del fondo),
con las piernas en alto y est en una cama ... Para la lmina 5: Esto una
mujer que viene con un vestido largo con las piernas clarendose entre el
vestido. En estas dos ltimas respuestas se reconoce el carcter provocativo que usa para sus instancias sexuales.
2)
Delirios del self actitudinal
a) Los de depreciacin adquieren sobre todo la forma o tema del

delirio de persecucin. Son muy frecuentes en la clnica. Hay descripciones
que han quedado ya como clsicas, por cuanto esta forma de delirio fue
conocida de antiguo. SuLLIVAN y FREDMAN han sealado, como tambin
E. KRETSCHMER y K. ScHNEIDER, que en la base de estos delirios se halla
una desconfianza bsica. SuLLIVAN acentuaba que la desconfianza se pone
de manifiesto en la interaccin con los otros. En efecto, si en toda interaccin se cuestiona nuestra identidad, el suspicaz vive ese cuestionamiento
como el propsito fundamental del otro con quien se relaciona, y el delirante experimenta ya este cuestionamiento como cierto y seguro, y adems
concretado en asuntos determinados. Aunque sea adelantando algo de la
interpretacin dinmica, en estos casos parece tratarse de una adquisicin
temprana del Supery, aquella en la que, dominando an un pensamiento
mgico, la transgresin, incluso interna, de la norma puede ser visible a los
dems. Recordemos la precoz insuflacin de una concepcin testa de que
Dios todo lo ve, que el adulto se encarga de provocar como manera de
prevenir transgresiones en el nio. De 1 esta forma, se adquiere una inseguridad respecto de la ocultacin de culpas que nunca fueron externalizadas.
i) Un empelado administrativo de 41 aos, soltero, consulta porque se queja
de tener ereccin dbil en sueos erticos durante las ltimas semanas. Con posterioridad, en la misma entrevista, confiesa que est preocupado, que a veces tengo la
impresin de que tergiverso cosas creyendo que los dems hablan mal de m y me
quieren perjudicar... . Otras veces habla sin que en la estructura de la frase d
lugar a dudas acerca de sus supuestos. As, pienso mal de los mismos compaeros,
preveo un mal de fondo, que no son sinceros, que se portan conmigo de un modo
extrao, para hacerme mal, aunque no s por qu. Tiene su hiptesis, desde luego,
aunque la exposicin de la misma resulta poco clara. Segn l, comenz a pretender
a una seorita de la oficina, de manera un tanto peculiar porque para nadie era visible
197
su pretensin, ya que al parecer en nada cambi su actitud ni se le not alguna preferencia por ella de modo ostensible. Estando tomando caf con otro de los compaeros de la oficina, ste nombr simplemente a nuestra compaera de oficina. Pens
que algo me sonsacaba; pas toda la noche pensando que me perjudicaba este
amigo frente a ella, y la irritacin aument de tal forma que pens matarle a tiros
(es un militar retirado que ha sido colocado posteriormente en una oficina del Estado); pero por la maana, al ir a la oficina, hizo una confidencia al respecto a
otro colega, el cual se extra, le disuadi y le hizo ver que todos le queran y que
nadie pensaba perjudicarle. El supone lo siguiente: me gusta esa 'seorita', pero no
le he hecho solicitud alguna; al hablar con el compaero y nombrar a sta, se pudo
inferir que l haba dado pie para que hablasen de ella, es decir, para que la difamasen en el sentido de que era un tanto libre. A ella poda llegar el que yo haba
hablado mal, sin que en realidad esto hubiera ocurrido, merced a los compaeros
de la oficina. De esta forma su posible acceso a ella se vera obstaculizado, cuando no
definitivamente impedido. Pero, al interrogarle sobre su vida sexual, cuenta que tiene
ereccin dbil, quiz por los excesos cometidos hace algunos aos, que actualmente
tiene poluciones nocturnas que ha intentado evitar atndose el pene antes de dormirse.
Con sumo trabajo se logran poner en conexin los siguientes trminos: la obstaculizacin del posible acceso a ella podran usarla los amigos mediante la atribucin a l
de impotencia, o cuando menos de no suficientemente apto ahora (no antes, ya que
precisamente la impotencia relativa de ahora es para l consecuencia de sus excesos);
pero, en lugar de hacerlo de modo directo, ellos se valdran de la acusacin ante ella
de ser su difamador, precisamente en el sentido de que era demasiado libre. La
ansiedad que experimenta el paciente es la que le impide a ojos vista una ntida
exposicin del planteamiento. La ansiedad, al propio tiempo, parece estar suscitada en
la resistencia a confesar, como ncleo del problema, el hecho de la conciencia de su
temida impotencia.
La difamacin que se le atribuye haber verificado, el perjuicio que le provocan
por esta atribucin, le salva de alguna manera del conflicto que se derivara de una
relacin con su compaera, siendo l presuntamente impotente. La acusacin de
impotencia no se le hace, sino la de difamador, pero gracias a sta su impotencia no ha
de ponerse a prueba, y puede justificarse as el no continuar la pretensin amorosa
sobre esta seorita, como suscitada por culpa de los otros y no por culpa de l.
En resumen, l no sera culpable ni de la difamacin; son los otros los que se la
atribuyen; pero el resultado es el mismo: una profundizacin en la relacin con ella no
es ya factible; con ello se soslaya la puesta a prueba de su impotencia sexual.
En ocasiones, el delirio se sistematiza de manera ms ordenada y, junto

a la serie de deliremas II encadenados, emergen seudopercepciones que
resulta interesante destacar en sus rasgos por la diferenciacin de estos tipos
de psicosis respecto de las formas paranoides de la esquizofrenia. La sistematizacin y estructuracin del delirio responde a una necesidad: el sujeto
no puede aceptar la realidad y la ha desechado mediante el recurso a su
negacin y proyeccin. Pero estos mecanismos de defensa no le llevaran
por s slo al delirio, sino a intentos de racionalizacin insuficientes. Hace
falta adems que niegue la propia negacin y la proyeccin, de manera
que en tal caso ya se trata de algn o algunos a los que ha de atribuir
a su vez toda una serie de motivaciones. Se reconstruye de ese modo la
realidad que ha sido sustrada anteriormente.
l98
Introduccin
a la Psiquiatra,
j) Un joven campesino, de 23 aos, soltero, consult despus de un incidente

que le motiv -segn dice- una gran tristeza. Al parecer, cogi unas cervezas
de un cajn y se marchaba del bar sin abonarlas; alguien dijo entonces que le iban
a denunciar, no se sabe si seriamente o en broma. Desde el da siguiente comenz
a pensar que la gente hablaba de l y que la polica iba detrs, siguindole: aunque
parezca increble es verdad. Los primeros das lloraba a solas, desesperado, y aunque
dorma bien, muchas veces se despertaba sobresaltado. Tambin tiene la hiptesis de
que alguna mujer puede haberle drogado, porque semanas atrs haba estado en tres
ocasiones con prostitutas. A las pocas semanas, el delirio cambia de contenido: la
polica y la Guardia Civil quieren matarme porque me he ido de la lengua (estbamos en poca franquista), y piensan que yo soy comunista o algo por el estilo.
Cuando consulta refiere que al venir vea gente sospechosa en el tren, veo cosas que
m madre no ve, porque yo veo en una hoja en blanco. Mire usted, mi madre dice
que no es verdad, pero debajo de mi ventana yo oa a los que pasaban que decan
algo as como 'hay que arreglarlo', y eso es una indirecta, porque se trata de gente
que es fascista y piensan que me tienen que dar un escarmiento. Y o voy al bar y
noto sonrisitas y miradas de los unos a los otros, y eso antes no pasaba. Preguntando
sobre si en efecto haba hablado imprudentemente, dice: la gente sabe ms de lo
que uno cree; uno no necesita hablar para que se sepa lo que uno es o piensan que
uno es. La desconfianza es la actitud bsica del paciente. Aunque tranquilo en el
curso de la entrevista, no deja por eso de adoptar un tono reticente, a veces irnico,
como si vislumbrara tras mi pregunta una seudoingenuidad que tuviera como intencin hacerle decir ms de lo que quiere decir. El mismo reconoce su desconfianza: yo
no me fo de nadie, qu le voy a hacer! ... por si acaso, yo en lo mo y Dios en
todos, se entera usted?. El resultado es que han puesto a todo el pueblo en contra
y hasta dicen que soy marcn y yo lo he odo, he odo que alguien deca a mi paso
algo as como 'sarasa' y siguen la vigilancia; incluso aqu, en Crdoba, he visto gente
para arriba y para abajo y caras serias, hasta con las lgrimas en los ojos, y puertas
cerradas y puertas abiertas.
Ntese que las interpretaciones de datos sensoriales (puertas cerradas, caras serias,
etctera) no son deliremas de tipo I, sino que responden a la frmula L E1, lo que
excluye tambin que sean seudopercepciones (ello implicara 11+).
Es frecuente el comienzo con brusquedad de la psicosis paranoide persecutoria. La mayor parte de las veces puede ponerse en relacin con una
situacin en la que, por las razones que sea, se produce una crisis de la
relacin del sujeto con su entorno. La circunstancia parece ser muchas
veces mnima, pero en todo caso se har bien valorndola desde las coordenadas socioculturales del sujeto en la comunidad en que habita. El comienzo con una crisis en la que se suscita un pnico agudo es usual.
k) Una mujer casada de 53 aos, lleva 9 aos con la psicosis por la cual consulta. Yo no estoy loca, pero me. van a volver y no me parece mal que usted me
vea. Todo comenz muy bruscamente. Vive en Rota, cerca de la base norteamericana,
y un da crey ver armas en la playa. No sabemos si esto es cierto o no. Los familiares que la acompaan lo niegan, porque sostienen que esto no ha ocurrido nunca
y que nadie ha tenido ocasin de ver armamento de los americanos fuera de la base.
Verdadero o falso, ella se lo dijo a un sacerdote en el curso de una confesin, porque
estaba asustada, pensando que algo poda ocurrir, alguna guerra, que nos iban a
hacer entrar en guerra. Pero unos obreros que haba en la iglesia haciendo una
199
obra me oyeron lo que deca al cura, y comenzaron a lanzarle indirectas, corno, por
ejemplo, la frase ya est cara triste o la amenazaban con que a mis hijos le van
a arrancar los genitales ... ellos no decan esta palabra, sino una ms fea. Los obre
ros suponen que ella es agente del gobierno (franquista) y les ha odo decir cosas
como cuando salgamos a la calle dando tiros ... . Vio tambin a un hombre con un
saco que eso es cierto, se esconda de la Guardia Civil, lo s, lo s, porgue acarreaban armas para prepararse, y a lo mejor lo de la playa no era de los americanos,
sino de los obreros, y por eso el que yo lo dijera al cura es lo que ha hecho que
le siente mal a los obreros que lo oyeron.
Desde el comienzo el delirio se conserva ms o menos intacto. No ha experimentado modificaciones en el contenido, s en la forma de vivirlo. Hay temporadas en
las que est tranquila, habla de todo ello con relativa calma, mientras en otras todo
se exacerba y se angustia y vuelve el miedo hasta alcanzar caracteres de pnico.
.Desde el punto de vista formal, no se trata de alucinemas sino de ilusernas, en los
que frases reales son alteradas en su propio contenido (indicativas verdaderas, pero
falseadas; dicho de otra forma: denotados reales identificados falsamente (I1)).
Como en el delirio de celos, con su

el delirio persecutorio existe ste, y en
de que, antes del estallido del delirio,
el paciente que adopta la misma forma
a 1 os dems hacia l.
componente proyectado, tambn en

ocasiones puede detectarse el hecho
preexiste una tendencia agresiva en
que luego adoptar la que atribuye
1) As, un profesor de 40 aos, casado, consulta contando que ocho meses antes
comenz con lo que l denomina obsesiones. Estas consistan en el temor a decir algo
difamatorio cuando hablaba, incluso cuando su intencin no fuera esa, sino la de
hablar de cualquiera otra cosa. Era un temor, aade, a que al decir algo pudiera
perjudicar a alguien y ser culpable del calificativo que se derive de quien haya hecho
algo as. Pone en conexin todos estos temores con la situacin habida de nio en
la posguerra civil, cuando el padre fue perseguido y sugirieron que hiciera a su hijo
(el paciente) flecha, para as dar una muestra de adhesin al rgimen franquista.
El ambiente en la casa era de que haba que cuidar qu se deca fuera, que no se
exteriorizara nada acerca de lo que se hablaba en ella. A partir -ya en fecha reciente,
siendo l profesor- de una escena que l presenci entre dos profesores que rieron
entre s, y ante la cual adopt una actitud aparentemente neutra, cuando en justicia
debi haberse inclinado por uno determinado, imagina que desconfan de l y ahora
yo tengo inseguridad y desconfianza de los dems respecto de que puedan difamarme, aunque tambin sigo con los temores respecto de m mismo. Incluso la difamacin respecto de l podra ser a modo de venganza, tanto por las difamaciones,
que podran ser reales, de l respecto de los dems, cuanto de las que estos ltimos
podran imaginarse aun sin haber sido reales. La difamacin se especificara como
indicaciones entre ellos de que mi mujer me es infiel, por ejemplo, bajo la forma
de gestos con los dedos que significaran que es cornudo. Gestos, por otra parte, que
ve que hay gente extraa en su propio mbito que comienza a hacerlos a su paso,
generalizacin que proceda de su cuada, que trabaja en una librera y desde donde
podra haberse difundido. En las ltimas semanas el delirio se transforma en algo
amenazador: piensa que podran querer quitarme de en medio, y ante este temor
llam un da a su mujer para confesarle su deseo de aclarar todo, y le dijo que haba
tenido relaciones sexuales incompletas con una alumna durante algunas semanas.
200
La actitud ambivalente del paciente -poder ser difamador, desendolo y reprimindo el deseo-- y la subsiguiente a la resolucin de la ambivalencia: me imaginan
culpable, me culpan de cornudo sin serlo, queda reflejada, en el primer momento
antes expuesto, en la lmina 4 del TAT: en lneas generales parece que [ella] trata
de conseguir de l algo que l no quiere. Parece que l huye de la tentacin que
ella le ofrece, pero no huir. Lo que en primera lectura evidentemente muestra que
acepta la tentacin -el deseo que le har culpable: ser infiel merced a la relacin
con ella-, pese a su deseo de huir y evitarla. Pero en segunda lectura, ambas figuras, al ser metforas de sus pulsiones, resalta que la tentacin no ha de buscarla
fuera de s, sino que se trata de un deseo proveniente de s mismo, deseo que reprime,
tratando de huir de l, pero sin xito, es decir, dejndose llevar por el deseo inicial
tentador.
Algunos autores conceden, dentro de estas psicosis paranoides, una entidad a la psicosis paranoide de la involucin o parajrenia de la involucin.
Pienso que la edad confiere alguna peculiaridad a la plastia del sndrome,
pero que en manera alguna hay que conferirle una entidad independiente de
la psicosis paranoide de persecucin, a la que pertenece temticamente casi
siempre.
m) Un hombre casado, de 71 aos, viene a la consulta acompaado de su esposa,
unos aos ms joven que l. La razn de ello es que le ha dado por pensar que los
nias se ren de l, y cuando stos estn jugando en la calle y se ponen a cantar
imagina que le aluden y que lo hacen, sea lo que sea aquello que canten, para meterse con l. Tambin en ocasiones espordicas ha llegado a imaginar esta actividad
ridiculizadora hacia l por parte de sus hijos y ms excepcionalmente de su mujer.
Toda esta serie de fantasas comenz hace ao y medio, en un sujeto siempre desconfiado, que, segn la esposa, haba sido celoso, aunque no en exceso. Amenaza a
los chicos de la calle con matarlos, en alguna ocasin ha salido de la casa dispuesto a
pegarles. Ultimamente ha intervenido la autoridad municipal ante el hecho de que, al
imaginarse a los nios rindose de l, exhibi descaradamente sus genitales... Por lo
dems se conserva intelectualmente bien, y fuera de su tema delirante su sentido de la
realidad es perfecto. Buen rapport. No tiene alucinaciones.
. Entre los delirios de depreciacin actitudinal son frecuentes los de

tema religioso, referidos a la condenacin a que se creen abocados. En
ocasiones, las menos, refieren las culpas concretas de que se consideran
responsables; pero las ms suelen considerarse condenados como una suerte
de destino imparable al que Dios les somete. Es frecuente en mujeres.
n) Una soltera de 52 aos comenz, semanas antes de consultar, experimentando
sentimientos de angustia, de miedo indefinido, impreciso, ms tarde concretado en
miedo a morir y condenarse. Tena por entonces pesadillas muy angustiosas. Posteriormente la angustia se hizo mayor y sola decir que Dios me ha abandonado y
estoy condenada... He cometido pecado de impureza y eso lo sabe todo el mundo,
porque en la iglesia, en un sermn, aluden a ello, y he cambiado de iglesia y es
igual, en cualquier iglesia hacen habladuras de m. Pone en relacin todo esto con el
hecho de que durante algn tiempo se masturb pensando en un hombre casado.
Considera que es un pecado enorme. De alguna marena esto se ha sabido, o cuando
201
menos se ha sospechado, y la gente hace alusin a este hecho de una manera peculiar:
no lo saben con certeza, pero lo imaginan, y al hacer alusin a ella hacen pruebas
porque la miran, la observan con atencin, observan sus ms mnimos gestos, sus
actitudes, y ella tiene que conservar todo su control para no denunciarse.
Este tipo de delirio constituye una de las formas ms usuales por su relativa elementalidad. En l se reconoce la culpa, y el delirio comienza cuando esta culpa, ya
intolerable, llega a ser culpa ante los otros y, en consecuencia, desprestigio por el
hecho que le hizo ser culpable -la masturbacin, fantaseada con un casado-, merced
a ser culpa sabida. Una vez que la culpa se sabe, aparece el reproche delirado, de
manera que el delirio, en suma, resulta ser una inversin de la direccin del reproche:
en lugar de ser reproche de slo ella en s misma, es sobre todo reproche de los
dems hacia ella. De todas formas, la escasa elaboracin del delirio es la que hace
posible: 1) el reconocimiento de su culpa; y 2) el autorreproche simultneo con el
reproche de los dems a ella.
o) Sara B. es una muchacha de religin juda, de 32 aos a la que tuve ocasin
de observar mucho tiempo. En los ltimos aos permanece todo el da recluida en
su habitacin, horas enteras con los brazos en cruz, de rodillas. Cuando se entra en
su habitacin, baja los ojos y la cabeza, toca con sta el suelo y es as como contesta
a lo que se le pregunta. Cualquiera cosa que sea lo que se le habla, ella responde
anteponiendo la letana siguiente: la esclava, tu esclava, la sucia ms sucia, la pecadora ms pecadora ... (est bien o ha dormido bien, etc.). Come mnimas cantidades
de alimento para mortificarse. Se considera condenada indefectiblemente. No se
atreve a hablar ante la posibilidad de aumentar sus pecados. Sus pecados han sido
inmensos, por eso toda mortificacin es poca, pero no me salvar, porque soy el demonio, estoy endemoniada. Es sumamente difcil, dada su forma de conversar en
frases sueltas precedidas de la letana ritual, conseguir demasiados datos. Al parecer,
segn el padre, fue siempre una muchacha excepcionalmente dcil, obediente, pero
rara, extravagante, muy dada de siempre a las mortificaciones, sola andar descalza
en pleno invierno, o incluso mojaba los pies en agua fra. Se privaba de dulce y
cualquiera otra golosina. Dorma en el suelo, y cuando sus padres penetraban en su
habitacin, dcilmente se introduca en su cama sin explicacin alguna. Slo ms tarde
comenz a decir que estaba condenada, que haba nacido para la condenacin.
b) Los delirios de exaltacin actitudinal revisten muchas veces la

forma de delirios religiosos.
p) Juana P., de 32 aos, soltera, ha sido religiosa durante 7 aos. Siempre fue
muy creyente y practicante, y mostr decidida vocacin a los 17 aos. Poco agraciada
fsicamente, siempre sinti complejo en esto, dice la hermana, que la precedi en la
entrevista inicial. Ya hacia los 18 20 aos sola decir que vea crucecitas luminosas
en el techo de la iglesia a donde iba ella a rezar. Fue aceptada en una orden, despus de
rechazada en varias. Al poco de su ingreso en el noviciado, sus visiones se hicieron
ms frecuente: la Virgen y San Jos le hablaban y le decan que ella poda ser tambin
madre de Cristo; Cristo crucificado sola hablarle en la iglesia dicindole que sera santa,
que deba dirigir la comunidad, que poda tocar a enfermos en la seguridad de que,
a travs de El, les curara. Pero, por su carcter, creaba en la comunidad mltiples
conflictos de rivalidad. Se senta postergada por las superioras, especialmente por la
madre espiritual. Segn la hermana siempre fue muy envidiosa de sus propios hermanos, y tambin ahora lo era de las compaeras, de manera que constantemente estaba protestando sobre preferencias de que las dems eran objeto en las comidas, en
los trabajos, etc. La paciente se muestra reticente a la hora de hablar de sus delirios,
202
Introduccin
a la Psiquiatra,
pero al fin los refiere:

nadie me cree, por que me tienen envidia, pero soy santa,
y yo no tengo la culpa, he sido elegida por la Virgen y tengo poderes de Cristo.
Nos refiere innumerables
pruebas
de esto que dice. Un da estaba en la capilla y
pens:
'voy a mover las sillas' y las sillas se movieron armando un ruido tremendo,
como si hubieran sido arrastradas todas de una vez. Me creen que soy imperfecta
porque me tienen envidia y por eso me llaman loca, pero no lo soy. Intelectualmente
es una personalidad elemental y rudimentaria, sin apenas cultura, con una concepcin
religiosa muy simple.
3) Los delirios del self corporal (delirios hipocondriacos, paranoia

hipocondriaca, en ocasiones como forma de delirio de dermatozoo, otras
como de aniquilacin visceral -sndrome de Cottard-) toman como objeto
del delirema el propio cuerpo, o todo o parte de ste (himen, nariz, intestinos, etc.).
a) Los delirios de exaltacin adquieren la forma de negacin de enfermedad (denial of illness).
q) He tenido dos casos de negacin de la propia ceguera. Uno de ellos, que
describir luego, se combinaba con una depreciacin del sel/ corporal al mismo tiempo, y el enfermo se senta invadido por gusanos, a Jos cuales vea. El otro era de
una mujer amblope tras una desafortunada intervencin ocular, y que deca ver a
las personas queridas. As, sola ver incluso a sus padres, ya muertos desde muchos
aos antes. Mi madre la veo cuando viene a verme, est muy viejecita, la pobre,
tiene todo el pelo blanco, y me habla y me dice que est siempre conmigo. Mi padre
viene serio, como lo fue, y le veo la cara ms arrugada.
En ninguno de los dos casos se detect sntoma alguno de deterioro.
Ms frecuentes, con mucho, son los delirios hipocondriacos, de depreciacin corporal, en los que el tema preferente suele ser la enfermedad,
vivida delirantemente, o bien algn deterioro en alguna parte del cuerpo.
El siguiente caso combina el componente hipocondriaco y el ertico.
r) Una mujer soltera, de 48 aos, consult con un gineclogo por sus alteraciones menstruales. Le prescribi anovulatorios. Desde entonces comenc a notar
que expulsaba endometrios y fragmentos de algo que reconoc como el himen, de
manera que ya tengo roto el himen. El himen ha sido disuelto por la presencia de
hormonas masculinas en la medicacin que tom. Otra de sus hiptesis es que el
Lindiol, que fue el anovulatorio que ingiri, como son alcoholes, forma gases por
combustin y entonces estalla el himen, que es por donde tiene que romperse la cavidad para dar salida a los gases. Nunca voy a poder averiguar si soy o no virgen
y yo quiero saberlo porque quiero irme al cielo intacta. Consult con un gineclogo,
el cual la reconoci y sostuvo su virginidad, pero me ha mentido, porque se dio
cuenta de . mi preocupacin. Otro gineclogo, que coincidi con el anterior, debi
ser advertido por mi hermana para que me dijera lo que tena que decirme. Yo
estoy segura que el himen est roto porgue lo he visto en los paos ... Usted cree
que puede reconstruirse?; yo creo que no. Del bolso saca, envueltas en plstico,
compresas del perodo en las que nos seala los fragmentos supuestos del himen.
Adems, ella nota molestias en sus genitales, porque la rotura no se ha cicatrizado,
segn ella.
203
Recordemos que el famoso hombre de los lobos, psicoanalizado por FREUD de

una grave neurosis obsesiva, posteriormente present un cuadro paranoico hipocondriaco, referido a la presunta obstruccin de glndulas sebceas en su nariz. RuTH
MAcK BRUNSWICK llev a cabo el anlisis en esta fase ulterior.
Los casos ms grotescos de psicosis hipocondraca son los denominados

delirios de dermatozoos (K. EKBOM), en los que el paciente se imagina parasitado por insectos o extraos gusanos.
s) Es llevado a la consulta un anciano de 72 aos. En los ltimos diez fue perdiendo visin progresivamente, hasta quedar completamente ciego dos aos ms tarde; lleva, pues, ocho sin visin alguna. Pero, precisamente al mismo tiempo que
perda la visin, deca a sus hijos que senta como si la cara se le llenara de cabellos
sueltos, los cuales le producan molestias en forma de cosquilleos y a veces como
picotazos. Los notaba de modo permanente, de da y de noche, pero sobre todo eran
molestos a la hora de comer porque haba de apartarlos. Poco tiempo despus no
slo los senta sino que los vea. Y aunque las ms de las veces sola decir que eran
cabellos, otras los calificaba de gusanos largos que, a modo de telaraas o lombrices se extraa de la nariz en mucha cantidad. Como prueba, el paciente tiene los
puos apretados, porque en ellos cree contener los que se ha extrado en los ltimos
minutos. Los pelos no s de dnde me vienen ... La cosa es que a los dems no se
les pegan y a m s. Se reconoce ciego, pero al mismo tiempo, con un psiquismo
gil, con un rapport perfecto con l, afirma con toda seguridad que los ve. Cmo?,
eso no lo s explicar, pero los veo ... , valos usted, doctor, y hace el gesto de sacar
con ambas manos los pelos o gusanos de su nariz y mostrar, mediante la distancia
entre los supuestos extremos, la longitud de unos 20 cm de los tales objetos. Tampoco
se explica cmo para nosotros son invisibles, pero ante esta afirmacin nuestra no se
irrita: no son invisibles, son pueteros, dice resumidamente. No son cosa de imaginacin, porque yo los tiento y los veo, lo cual es rarsimo, pero los veo ... , no son
pelos pero son insectos, y algunas veces voy a matarlos y se escurren.
Pese a su edad, no puede constatarse la existencia de un sndrome psicoorgnico,
y aunque el paciente muestra una constante atencin a los supuestos insectos que
constantemente le perturban, la actitud global del paciente y su integridad psicolgica hacen factible un tipo de comunicacin usual en cualquier persona de sus aos y
de su condicin social.
El tema del cncer -antes de la sfilis-, como proceso que corroe

progresivamente la totalidad corporal, es preferente en los delirios hipocondriacos de enfermedad. He aqu un caso:
t) La autodescripcin que sigue, reproduccin fragmentaria de unas memorias
que una paciente de 43 aos, casada, escribi bajo el ttulo de Lamentaciones de una
desesperada es ilustrativa. La paciente penetr en la consulta, acompaada del marido, en actitud de vencido y resignado, pronunciando las siguientes frases: yo estoy
desesperada, tengo un cncer y s que vOy a morir. Pero vengo a usted no a que me
cure el cncer, que ni es de su especialidad ni lo podra curar nadie, sino para que
me quite cu~ndo menos la desesperacin ... Llevo con el cncer catorce aos, y cada
vez se extiende ms por todo mi cuerpo; lo tengo en la sangre, en los intestinos y
en el estmago, por debajo de la piel, por todo mi cuerpo. Mi marido ya ni me
habla, me trata a puntapis, no quiere saber nada de m; y lo mismo mis hijos, que
204
no me comprenden. Por eso, a pesar de lo que me horroriza la muerte, deseara morir, y antes entrar en un sanatorio de incurables. Mi mayor tormento es la soledad,
porque un enfermo cuando est acabado tiene a los dolientes a su alrededor, pero
yo no ... El cncer es lo que me tiene hinchada; mi naturaleza ha sido ya vencida y
hasta ahora ha sido demasiado resistente; pero no puedo ms.
He aqu los fragmentos de estas memorias que ponen de manifiesto qu es lo
que pretende el hipocondriaco y qu lo que consigue, en orden a sus relaciones
interpersonales, con su actitud hipocondriaca. (He respetado la grafa de la paciente.):
Todo lo que voy a escribir en este cuaderno no es pensado ni premeditado, son
lamentos que salen de mi corazn y mi cerebro atormentado; espero si alguna persona
lo leyera sepa perdonar mi mala redaccin y mi insistencia en repetir frases, pues lo
hago para desaogar un poco mi espritu de esta lacerante tortura que me devora da
y noche, ya que no tengo a nadie que lleve a mi nimo un poco de consuelo, pues
slo veo a mi alrededor caras largas, como si yo fuese la causante de mi desdicha.
Soy una enferma incurable y desesperada; tras mucho pensarlo me he decidido
a confiar mis sufrimientos a este cuaderno, pues soy de un temperamento que no
puedo guardarlos solo para m, yo no quiero que crean que ignoro lo que tengo, pues
desgraciadamente s lo que me espera y es el motivo de mi terrible trajedia; yo me
desaogaba contndole mis penas a todo el mundo, pues slo esperaba con ello una
poca de comprensin, pero aunque tarde me he dado cuenta que con esto lo que
hago es darle que hablar a la gente, algunos (estos son los menos) se compadecen
porque tienen sentimientos y me comprenden, otros me tildan de loca y a los que
dicen que compadecen a mi marido y a mi madre por lo que les estoy haciendo
sufrir y la mayora bienen a berme para satisfacer su curiosidad, me miran de arriva
a bajo, me hacen preguntas y ya con esto tienen comentario para unos das; yo
quisiera poder evitarle a mis seres queridos estos sufrimientos, ya que me dijo
el Dr ... refirindose a mi marido: Y este hombre qu culpa tiene! pues no s
porque los compadecen a ellos ms que a m. Este silencio, por parte de mis familiares, yo de vez en cuando digo: estoy ms mala de lo que vosotros creen, para incitarle a que ablen, a que salgan de su mutismo pero no consigo nada, mi marido lo
que hace si estamos en la cama es leventarse mal umorado, yo me figuro que el de
mas sabr lo mala que podr estar y lo que sufrir, pero alguno de los dos mdicos
que me han bisto le habr aconsejado que me deje quieta y que no insista nada por
que es todo imposible. Ya que si no como se explica que me deje sufrir de esta
forma si tuviese alguna duda o abrigara alguna esperanza?; por que yo si fuese a la
imbersa lo intentara todo para tratar de salvarle o al menos alargarle la vida.
Me echan en cara que hace 12 aos que estn escuchando lomismo, pues s es
cierto y tampoco discuto que mi temperamento sea nerbioso, pero cuando estaba
bien no tenia nervios, pues lo que ha ocurrido es lo siguiente: el primer mdico que
me bio me lo dijo casi claro y como es de comprender le hubiera ocurrido lomismo a
otra persona que fuese mas tranquila, si yo hubiese estado bin, a lo mejor a la primera impresin no lo dira, pero cuando el tiempo pasara y hiera que no resultaba
nada me habra combencido de que ese mdico se equivoc y de que yo no tena
por qu pensar en tal cosa pero no iba a ser yo una excepcin; pero no fue as,
segua enferma; yo tena mucha prisa quera llegar a tiempo y no lo he conseguido
pues a fuerza de llorar e insistir en que estaba enferma me llevaban al mdico y
el Dr ... dijo de operarme y yo me puse muy contenta y estaba decidida, pero no s
por que no me oper y eso fue lo que nos perdi por que si me opero entonces no
hubiesemos sufrido ni gastado tanto, solo se habra enserrado en los gasto de la operacin y tal vez me hubiese curado definitivamente pues como ba a ser una cosa
cuando esta empezando, como seis aos despus?; pero es que a veces los mdicos
4. Psiquiatra
clnica
205
deben hablarle claro al enfermo y no andar por detrs con los familiares por que
si a m me explica lo que hay o lo que el cree que pudiera haber yo me opero por
encima de todo, y ellos solo pensaron que quera sacarnos el dinero, por que como
nunca me han creido, no s que modo de pensar es el suyo, no me comprende o
no me quiere comprender, l con decirme que estoy manitica y echarme la espalda lo
arregla o cree arreglarlo todo, pero no se dacuenta que me est destrozando el alma,
que me est haciendo sufrir terriblemente, tanto que algunas veces pienso hasta en
quitarme la vida pero no quiero legarle a mis hijos la verguenza de ser su madre
una suicida, ademas no tengo el suficiente valor para ello soy demasiado covarde
aun cuando algunas veces sea tan grande mi desesperacin...
A fuerza de escuchar siempre lomismo ests maniatica o estas loca, yo me pregunto
si estn .en lo cierto, y tal vez ellos lleben razn que mi mente no rige como debiera;
lleben razn o no yo solo se decir que mi marido es insoportable, que me faltan las
fuerzas y que estoy muy sola enmedio de mi dolo.
Si yo hubiera dado con .otro hombre mas comprensivo, creo que mi sufrimiento
no hubiese sido tan terrible, que me animara, tubiera para m alguna palabra de
consuelo, ya que un enfermo incurable solo le queda eso, el cario de que puedan
rodearle sus seres queridos, pero yo no tengo ni eso, pues conforme hoy empeorando,
ms se ba alejando de m, y demostrndome que est cansado y deseando de que
todo termine tan mala habr sido yo para merecer esto?
No hace mucho, tubimos una discusin y solo supo decirme que el no tenia
culpa, yo le dije que ya lo sabia pero le ment, no fui sincera por que no es ese mi
pensamiento; en mi interior siento que es el responsable de todo lo que me ocurre;
por que cuando le dijeron la primera vez lo grave de mi enfermedad en vez de
quedarse parado a esperar lo que Dios quisiera debi de haber puesto ms inters
y haberme llevado a Madrid que es donde esta la ciencia ms adelantada, por que
desde entonces han transcurrido ms de 13 aos, no seria entonces tan incurable
cuando he resistido tanto tiempo, adems cuando despus de operada me volvi a
her el Doctor dijo delante de m estas palabras: Si esta mujer se hubiese operado
antes!, que mala suerte la ma; si hubiese sido a la imbersa yo no lo dejo; habra
minado la tierra si preciso era para intentar curarlo, pero l todo le era indiferente
siempre que me lleva al mdico era a fuerza de llorar y discutir.
Hoy 8 de Septiembre cojo la pluma por ltima vez para despedirme de todo y
pediros perdn por todo lo que os he hecho sufrir, y por las ofensas que halla podido
inferiros en palabras y escritas, pero debeis de comprender que es orrible mi sufrimiento ya que desde el primer momento me lo disteis a entender lo que me esperaba
con vuestra conducta; no me lo dijisteis claro, pero a sido mucho peor ya que si
desde el primer momento me dices lo que el mdico te dijo, yo me hoy a Madrid
y quiz me hubiesen operado o tal vez me habra quedado internada en el Instituto
Anticanceroso quien sabe, pero a lo mejor no hubiese sido mi agona tan larga y tan
lenta.
En fin, perdonarme y tu querido compaero, hazlo siempre bien con tus hijos y
mos que todava lo son como siempre lo has hecho y no me queda mas que deciros
solamente que me recordeis siempre con cario.
Adios para siempre.
En ocasiones, el delirio de depreciacin del self corporal, hipocondriaco, adquiere la forma del denominado sndrome de Cottard. El paciente
cree que sus vsceras estn perforadas, que se encuentra vaco de algunas
o de todas ellas, que los alimentos no pueden ser ingeridos sin que se
206
derramen en la cavidad abdominal; o bien se siente putrefacto, percibe la

corrupcin que gradualmente invade su cuerpo, etc. Naturalmente, el paciente muestra una gran angustia, del mismo modo que la experimenta el
paciente que se cree presa del cncer. Pero de ah a concluir que se trata
de una melancola angustiosa, como entidad de la que depende este sndrome, hay toda una completa inversin. Es tanto como pretender aislar
una psicosis exttica por el hecho de que el delirio del paciente sea de
sentirse elevado a las alturas en las que contacta con la divinidad. No
es la angustia la que provoca el sndrome de Cottard, sino el tema mismo
del sndrome el que la suscita. Por otra parte, este sndrome se ha estimado,
errneamente a mi juicio, como inusual. Pero como formas mnimas se
encuentra en la clnica, aunque se consideren entonces como otros tipos
de delirios, con cierta frecuencia. As, por ejemplo, no es infrecuente el que
pacientes jvenes se sientan depreciados, rechazados por los dems, merced
a los malos olores que despiden, a putrefacciones que tienen lugar en sus
fosas nasales, que ellos mismos perciban malos sabores provenientes de la
comunicacin verificada entre sus fosas nasales estancadas y la zona oral.
u) Juan P. es un muchacho de 22 aos, estudiante. Vive angustiado por el hecho
de que algo debe ocurrirle en sus fosas nasales que produce mal olor. La gente percibe mi aliento, y me da de lado, nada quieren saber de m, aunque lo hacen con
disimulo. Pero yo lo noto por gestos que hacen, incluso he notado que algunas chicas
han dado seales de nuseas. Se me ha comunicado el proceso con los odos, y los
tengo como taponados, y cuando respiro fuerte hacia afuera se destaponan, pero entonces sale el mal olor que los dems notan. Muestra el pauelo, en el que cree
ver como pus, como mocos podridos. Pienso que esto puede irse corriendo hacia
el estmago, porque ya hago mal las digestiones, noto pesadez en el estmago y es
de la cada de mocos podridos al estmago.
4) Los delirios concernientes al self intelectual, cuando son de depreciacin se denominan muchas veces delirios querulantes o pleitistas. Cuando
son de exaltacin son los tpicos delirios de grandeza, megalomaniacos (Iantasiofrenia).
a) En los de depreciacin, el paciente ha experimentado una profunda
humillacin en su self. Se ha cometido con l una determinada injusticia,
o al menos es considerada tal por el paciente. A partir de ah, el enfermo
est dispuesto a subsanarla, pero al no lograrlo, la conclusin es inmediata:
todos conspiran contra l en humillarle, en no darle la razn. Por qu?
Quiz la otra parte es persona de influencias en todos los niveles, o quiz
l molesta por su propia personalidad, de manera que todos tratan de
hundirlo hasta acabar con l socialmente. Los pacientes, en su intento de
subsanar la injusticia con ellos cometida, dejan de recurrir a abogados, confan ms en ellos mismos y de ah que se conviertan en eruditos de su
affaire. He tenido un caso de delirio pleitista en un hombre, ya de 72 aos
cuando le observ, cuya erudicin en materia de derecho de alquileres era
asombrosa. La cuestin inicial era considerada por l como balad en el
4. Psiquiatra
clnica
207
aspecto, por ejemplo, econmico. De lo que se trataba era de la injusticia

con l cometida. Comenzada en el Juzgado municipal, no concluy en el
Supremo, sino que, desestimada su recurrencia, hizo intervenir al entonces
jefe del Estado, de cuya secretara recibi acuse de recibo de sus interminables escritos.
Hay delirios querulantes, cada vez ms frecuentes, en los que se combina la humillacin conferida y el dao corporal inferido a travs de una
actuacin mdica o quirrgica que consideran perjudicial. En un operado
por un cirujano de esttica se produjo en Espaa el asesinato de ste y de
su enfermera.
b) En los de exaltacin del self intelectual, los delirios de grandeza,
los temas son varios: desde toda una concepcin del mundo que ellos pretenden ofrecer como la solucin para la humanidad, hasta la de sentirse
sujeto importante en la gobernacin del propio pas, en relaciones internacionales, etc. Muchas veces, aparecen como delirios tardos, pero en ocasiones se remontan incluso a la adolescencia.
v) Un hombre joven, de 23 aos, casado, campesino, vino a la consulta acompaado de la esposa. Despus de un perodo de una semana de preocupacin sombra, en
la que se imaginaba aludido por los amigos en la taberna, bromeando respecto de
la posible infidelidad de la esposa o de su posible virilidad dudosa, pas a una
fase de exaltacin en la que, cosa inusitada en l, se pasa horas emborronando un
cuaderno que l mismo nos trae. En el cuaderno se hace constar las cosas que tengo
que hacer para que no se olviden y para que se .sepan, porque son rdenes y yo soy
el encargado de que se cumplan . Tales rdenes son de dos tipos: unas se refieren
a mandatos, sin duda procedentes de Dios, en los que se le dice qu tiene que hacer
ante los dems y ante el mundo en general: l va a ser muy grande, porque se
me ha escogido, porque el mundo est con muchas guerras y en Espaa hay que demostrar que todos somos hermanos, y alguien tiene que decirlo y a m me ha tocado;
podra haberle tocado a otro, pero yo he sido probado y he visto que soy el que
puede decirlo a los dems. De las otras rdenes, la gente se extraa, porque yo
vivo en el pueblo, pero usted sabe que hoy eso no es nada para que yo desde el
pueblo pueda hacer que los gobernantes hagan lo que deben. Yo he sido designado
por Nixon como el que tiene que hablar con Franco para decirle que las cosas tienen
que quedar arregladas para que en Espaa no pase nada, pero yo no puedo ir ahora
a hablar con Franco porque no puedo faltar de donde vivo, y por eso lo escribo,
porque tengo que decrselo. El paciente no tiene alucinaciones auditivas ni de ninguna otra esfera sensorial. Tampoco muestra alteracin formal del pensamiento ni
deliremas sobre el mismo, en forma, por ejemplo, de control del pensamiento. Las
rdenes le son dadas mediante la TV, Cosas que yo s que dicen aunque los dems
estas cosas no las entienden, de modo que se trata de ilusiones impuestas por la temtica delirante.
Este otro caso ha sido objeto de observacin prolongada, remitiendo

varias veces de su delirio, para recidivar en perodos con conciencia intermedia de certidumbre acerca de la verosimilitud de sus fantasas.
w) Dolores M. es una soltera de 43 aos, emigrada en Pars, en donde trabaja
de gobernanta en una casa-de elevada posicin social. Refiere que hace tres aos hubo
208
de ser ingresada en una clnica para una pequea intervencin. All empez la cuestin del espionaje, hacan espionaje conmigo, porque yo tena que ver con el Mercado
Comn, y haba gente interesada en saber lo que yo saba. Oye a veces, cuando camina
por la calle, frases como es espa. La gente, al mismo tiempo, le ha dado por
imitarme; as, por ejemplo, coma ayer piones y todos me imitaban y coman lo
mismo... Los negros son los que van ms constantemente detrs de m, ni que yo fuera
la Venus de Milo!, y si coga un taxi intentaban pararlo... Conmigo han hecho
toda clase de pruebas para ver si soy espa, sobre todo con linternas, pero tambin
ocurren cosas que tienen este significado, como el caso de un avin que hace das
empez a hacer piruetas en el aire, y que era para que yo dijese algo.
Cuando mejora, considera que todo ha podido ser que en la clnica me drogaron
y me dio por pensar en todo esto. Ms tarde, todo ha sido una historia pasada. Por
tanto, la crtica de los deliremas es parcial, y lo nico conseguido ha sido la desactualizacin de los mismos y su transformacin en deliremas II-M.
En una posterior recidiva el tema adquiere referencias csmicas: he descubierto
planetas, veo la Luna como es, muy sobresaliente, veo todos los minerales que hay
en ella, tesoros que habrn de beneficiar a la humanidad. Tambin en Marte he
visto seres vivientes, y tesoros que parecen como platos de verdura. Me hablan y
luego me dicen que se trata de un ordenador. Tambin hablo con los muertos, sobre
todo con mi padre y mi madre, y ahora que me han mandado a Espaa para que
descanse, me hacen hablar todos los das con Giscard d'Estaing.
Un tema frecuente en estos ltimos aos es el de los ovnis y extraterrestres.

x) Carlos Alejandro G. es un joven excepcionalmente dotado, de 19 aos, que estudia segundo curso de Filosofa. Sus alteraciones comenzaron dos aos antes, siendo
tratado por un psiquiatra de Madrid durante algunos meses. Ha sido un estudiante
excelente, su talento expositivo es excepcional y cuando expone, incluso pblicamente,
su sistema, lo hace adoptando un estilo profesora! y acadmico y con una elocuencia
sin retrica alguna que causa asombro. Todo comenz con un contacto que tuve
con un extraterrestre. Sub a la terraza de la residencia y me sent, y al mirar hacia
el horizonte vi un punto como de mercurio a velocidad sorprendente. Se me acerc;
era como un sombrero de sacerdote. Sent un calor tremendo y o que me decan: 'te
amo mucho'. El aparato describi un gran crculo y se evadi. Luego pude hacer
asociaciones simblicas y conclu que entre el extraterrestre y yo se haba consumado la
eucarista, porque al salir de la terraza vi un pan, un trozo de pan, en la escalera,
y algn clavo... El mundo camina hacia el apocalipsis, es inmediato un cambio profundo del mundo exterior... Yo estoy en el mundo con una misin importante, y he
de llevar al cine todo esto para su divulgacin. Puedo curar mediante energa mental. ..
Le confieso que yo mismo he descubierto que no soy hijo de mis padres, sino un
extraterrestre, que encarno al Sol y me vine a la Tierra por amor a vosotros... Traigo
un mensaje audiovisual de Adoniseis, un genio solar, para usted ... Los extraterrestres
controlan el planeta... Pens alguna vez que aquella visin de la terraza poda ser
una ilusin ptica, pero no, porque estaba en perfecto estado de salud. Sin embargo,
he alucinado: por ejemplo, me siento culpable de todo lo negativo que hay en el
mundo. Nada ms que hace unos das, estando en un taxi, o por la radio la muerte
de Ibarra (secuestrado y muerto por ETA); abr la portezuela y me tir del taxi
porque me sent culpable... Descubr una experiencia de sadismo a los siete aos,
atando una piedra a un perrito recin nacido y sumergindolo en el agua. Cuando
estaba
sentido
Su
de una
209
a punto de ahogarse, lo sacaba de ella, y as hasta que se ahog. Luego he

a veces temor de que conmigo puedan hacer lo mismo.
actividad plstica es abundante. La figura que sigue es a modo de esquema
de sus fantasas interpretativas.
Cuadro del paciente Carlos Alejandro G. Aunque con carcter verstil, la interpretacin aducida por l es como sigue: la parte superior de la figura representa la capa
de extraterrestres, habitada por seres de esta naturaleza. La clave de sol tendida simboliza la transformacin de sus influjos en sonidos, los cuales se dirigen a la capa
terrestre, a los seres habitados en ella, concretamente a l mismo. En l se verifica la
transformacin de estos influjos y su emisin a los dems, sobre todo bajo la forma
de corrientes de a_ccin que habrn de recibir los dems seres de la Tierra.
210
Introduccin
a la Psiquiatra,
A continuacin expongo extensamente un caso que fue clebre en Espaa, recientemente recordado en un filme, y cuyo sistema delirante parece
haber comenzado muy precozmente. Transcribo el informe de los doctores
SACRISTN y PRADOS Sucn que intervinieron en el proceso de Aurora Rodrguez por parricidio (homicidio de su hija Hildegart) *.
y) La niez de la procesada transcurre junto al padre, en el hogar familiar, desantendida de la madre y de su hermana mayor, pasa las horas en el despacho paterno
acompandole durante el trabajo, dedicada a sus juegos infantiles. Ya desde pequea
parece ser que se mostr rebelde y de voluntad firme, segn la descripcin que la
procesada hace de s misma. Por este motivo su madre la designa con el sobrenombre
de 'Rebelda'. En cambio, para su padre, era totalmente diferente y ste la llamaba
'Ilusin'. Para la procesada, en estos primeros aos de su niez, el despacho del padre
era su refugio y por ello lo llamada 'su casa'. Cuando la madre la regaaba se refugiaba en el despacho paterno, donde se consideraba segura y libre de aqulla por ser
un lugar que jams frecuentaba. No fue educada en escuela ni colegio alguno y recibi
la instruccin primaria en su propio hogar. Sus primeros amigos y sus primeras relaciones sociales fueron los amigos que frecuentaban la casa paterna. De su madre
hered una gran aptitud musical, que, segn testimonio de la procesada, desarroll
por s misma sin ayuda de profesor alguno. Sin gua y por impulso propio se entreg
a la lectura y a la msica sin mtodo, y su fantasa fue exaltndose progresivamente
merced a. su tendencia solitaria y apartada del trato con muchachas de su edad. A medida que fue creciendo se senta ms alejada de la madre y ms unida al padre.
Al llegar a los doce aos, la procesada sufre una fuerte impresin. Su hermana
mayor trae a la casa paterna el fruto de unos amores ilegtimos. Pasados los primeros
momentos de disgusto, provocados por este incidente doloroso y ante la indiferencia
de la madre por el hijo, la procesada pone todo su inters y entusiasmo al servicio
del recin nacido. A partir de este instante lo toma como cosa propia y se dedica a
l por entero. El cuidado y las atenciones que el nio requiere son sus ocupaciones
favoritas. Segn el testimonio de la procesada, desde los primeros meses intenta iniciar
a la criatura en la msica y para conseguir su objeto sienta al nio en sus rodillas
mientras ella toca trozos musicales al piano. Para dormirle utiliza melodas escogidas
y lecciones de solfeo que ella le canta. Todo esto procura mantenerlo oculto, pues
en modo alguno quera que nadie interviniera en la obra que ella consideraba nica
y absoluta propiedad. Su nica relacin social eran los amigos del padre, en cuyas conversaciones intervena. En este ambiente, privado de todo contacto con la juventud,
se forma su personalidad. Hay que hacer notar que tanto el padre como sus amigos
eran grandes aficionados a la poltica y sus temas de conversacin favoritos eran
siempre de este tipo. La procesada, saturada de este ambiente, va formando en su
imaginacin, merced a su fantasa exaltada, un ideal de vida en abierta pugna con
el usual en su familia, totalmente. opuesto a ste, y en el cual encontrar afecto,
cordialidad y comprensin, ya que las relaciones entre sus padres eran de suma frialdad e indiferencia mutua. La procesada sufre una nueva contrariedad de gran intensidad y trascendencia para su concepcin de la vida cuando su hermana descubre a su
vez, independientemente
de ella, las aptitudes musicales del nio, y decide, en vista
* Debo la copia a la gentileza del doctor LPEZ DE LERMA, actual director del
Sanatorio Psiquitrico de Mujeres, de Ciempozuelos, en donde falleci Aurora Rodrguez
despus de nuestra' guerra civil. Tambin me han sido aportadas algunas de las observaciones posteriores al parricidio y que figuran en la historia clnica. Doy las gracias
al doctor Lpez de Lerma por su prestacin tan valiosa.
4. Psiquiatra
clnica
211
de esta circunstancia, encargarse ella misma de la educacin musical del nino, en la

cual la procesada no quera que interviniese la madre del nio para nada, como antes
qued indicado. La poca simpata que ya exista entre las dos hermanas se transforma,
por este motivo, en franca animadversin rompiendo con ella toda relacin. Ms tarde,
despus de la marcha de su hermana al extranjero y con motivo de la enfermedad
de su madre, se entrega al cuidado de sus padres ancianos y a su propia formacin
intelectual. Los problemas sociales son el punto fundamental de su inters y estudio,
y en su cerebro juvenil se forma una concepcin utpica, de tipo anarquista, de la
sociedad; pero de una estructura meramente personal, independiente de los teorizantes
de esta tendencia, aun cuando nunca pueda llegar a una frmula final y concreta
de su sistema poltico-social. Criada en un ambiente liberal romntico, su pensamiento
gira siempre alrededor de las injusticias de la sociedad y de la fortuna. En su crculo
de. amigos desarrolla ideas personales. Rehye el trato de las personas de su mismo
sexo a quienes considera inferiores a ella y por las que siente repugnancia fsica.
Su trato predilecto es con los hombres maduros, confidentes de su teora y los nicos
con quienes puede discutir y pueden comprenderla. Sin embargo, jams se sinti
-segn reiteradamente afirma- inclinacin ni simpata fsica por el hambre. Bastaba
-dicenotar en cualquiera de sus conocidos la ms leve inclinacin que hiciera
sospechar hacia ella un sentimiento de amorosa simpata para que inmediatamente
surgiera en ella un sentimiento de aversin y desprecio. Por esta causa rompi con
varias de sus amistades masculinas con las cuales no poda soportar ms que una
relacin meramente intelectual. Reiteradamente y con gran energa afirma que nunca
ha sentido la necesidad del sexo, titulndose a s misma de 'asexual'. En esto estriba
una de sus mayores vanaglorias. Hacia 1913 fallece el padre, entonces decide llevar
a la prctica sus ideas. Duda si ensayar una especie de colonia anarquista, segn su
concepcin particular, en una finca de campo que estaba dispuesta a adquirir para
este objeto, o engendrar una criatura en las ms ptimas condiciones eugnicas con
arreglo a su criterio meramente personal respecto de la eugenesia, consecuencia de sus
lecturas y meditaciones sobre este tema. De este modo llegara a 'plasmar' -segn su
trmino favorito-- una criatura que ella educara segn sus mtodos y principios, con
objeto de llevar a la prctica sus sistemas. Esta criatura llegara a ser no slo un
modelo de perfeccin intelectual, sino tambin la encargada de llevar a la realizacin la obra de reforma de la humanidad por ella concebida. No ella, sino su hija
era la persona que nicamente poda ensayar esta obra, la cual no podra ser,
realizada ms que por la juventud. Se decide por la segunda; esto es, engendrar una
hija en las condiciones precitadas. Framente, y con toda clase de cautela y mtodo,
comienza a buscar la persona que haba de ser el padre, 'su colaborador', como ella lo
designa. Con repugnancia se decide, al fin, despus de largas meditaciones y cuidadosas
observaciones, por uno de los cinco varones del crculo de sus conocimientos. Al
poner en prctica esta idea le aterra y repugna tener que realizar el acto sexual, que
considera como una verdadera afrenta, 'la afrenta carnal', segn su terminologa
favorita. Se ve obligada, muy en contra de su voluntad, a practicar el acto sexual
durante tres veces ante el temor de . que no llegara a ser fecundada y que las condiciones eugnicas que ella consideraba indispensables no se hubieran realizado. Hay
que advertir que la procesada insiste en que con la persona elegida por ella no exista
el menor afecto porque, como ella dice, 'la fecundacin de su hija se hizo de manera
semejante a la fecundacin artificial'. De aqu el nombre de colaborador que da al
padre de su hija. Convencida de su embarazo sinti gran repugnancia por su colaborador y rompi toda relacin con l de un modo brusco y violento, ya que no le
otorgaba derecho alguno sobre el fruto de sus relaciones sexuales. Durante los meses
de gestacin se dedica exclusivamente al cuidado de su persona para proporcionar
212
Introduccin
a la Psiquiatra,
al fruto de su obra el maximo de garantas para su perfecto desarrollo. As, por

ejemplo, evita toda clase de fatiga, procura ignorar las vicisitudes de la guerra
europea para conservar la tranquilidad precisa que su espritu exige y, a fin de que
la colocacin del feto no sufra alteracin alguna, se despierta 'cada hora merced a un
despertador y as poder variar de postura'. Sin cambiar en absoluto este mtodo,
que rgidamente se impone, da a luz en diicembre del ao 1914 una nia. Saba a ciencia cierta -no ha explicado nunca a los peritos el porqu de esta certeza- que
tendra una hembra y no un varn, tan slo por un esfuerzo de su voluntad. No
permite que nadie le ayude en esta empresa ni que manos extraas toquen a su
hija ni siquiera la dirijan la palabra. Ella misma se vanagloria de no haber acariciado
a su hija ms que en muy contadas ocasiones y ya muy crecida. Retrasa la inscripcin
de su hija durante ao y medio porque se resiste a aceptar las leyes actuales en
vigor; pero como, por otra parte, ella no quera perjudicar el porvenir de su hija,
se decide al fin a realizar este requisito, sometindose a los consejos de un sacerdote
amigo, el cual se presta a ayudarla con la condicin de que la nia fuese bautizada.
El nombre que da a su hija, independiente del que le fue impuesto en la pila bautismal, es el de 'Hildegart'. Construye este nombre porque, segn afirma, significa
'jardn de sabidura'. La procesada cree que el nombre influye de un modo unvoco
sobre el destino de las personas. Esta tendencia simbolstica de la procesada se
manifiesta tambin en el nombre que, segn ella, eligi para ingresar en una sociedad
secreta poltica. Este nombre fue el de 'ARASAIS', que, segn la procesada, se compone
del trmino ara, contraccin de Aurora, y sais. Ara significa altar y sais diosa de
la verdad.
Y a desde los primeros meses de edad de su hija pretende iniciarla en la lectura
y a los once meses -segn afirma la procesada- lograba su hija escribir o componer
su nombre con ayuda de un 'puzzle'. Al mismo tiempo inicia a su hija en idiomas
extranjeros, especialmente en el ingls, y pretende adems ensearle mecanografa.
En esta ltima actividad afirma la procesada que su hija a los dos aos de edad
gan un premio en un concurso ... A los cuatro aos, o quiz antes, comenz a iniciar
a su hija en el conocimiento de la vida sexual de un modo gradual, partiendo de la
reproduccin de las plantas. La instruccin de la hija progres rpidamente, merced,
indudablemente, a las condiciones excepcionales de sta, como es pblico y notorio,
aunque la madre no descuidaba momento alguno para ilustrar y ayudar a su hija en
la comprensin de textos oscuros y difciles. Jams dej a su hija un momento sola,
le acompaaba a las clases, incluso a la Universidad, sostena conversaciones con los
profesores acerca de su hija y, en suma, llegaba hasta el extremo de no separarse de
ella, a quien no abandonaba ni cuando sta estaba obligada a realizar las ms ntimas
necesidades fisiolgicas. El principio fundamental de la procesada, que diriga toda
su actuacin y la de su hija, es el de 'la reforma y mejora de la humanidad a travs
de la eugenesia', pero una eugenesia condicionada por una serie de factores cientficamente errneos desde el punto de vista con que hoy son enfocados estos problemas. As, por ejemplo, la procesada quiere que el hombre no procree ms que
en determinadas circunstancias, a partir de cierta edad, los 35 aos, y la mujer a los
25 aos. Para evitar la procreacin, fuera de estos lmites de edad, establece la norma
de la esterilizacin temporal del varn mediante la operacin llamada de la 'vasectoma', que debera ser practicada sistemticamente, a partir de la pubertad. Esta esterilizacin colectiva sera llevada a efecto en clnicas especiales, creadas por el Estado
y bajo su vigilancia ms severa. No es partidaria de ninguno de los medios anticonceptivos usuales y preconizados por los sexlogos, porque para ella lo esencial es,
adems, liberar a la hembra de toda preocupacin y cuidado en este sentido. Esta
operacin quirrgica, que para ella no irroga perjuicio alguno en el que la sufre,
213
permite a su juicio errneamente ser susceptible de modificacin despus y permite

la reanudacin de la funcin.
Se considera absolutamente libre de todo prejuicio religioso, aunque respetuosa
con las creencias ajenas. Polticamente ha militado en los partidos de la extrema
izquierda, pasando ltimamente del socialismo al Partido Republicano Federal, si bien
era tan slo la hija la que aparentemente actuaba.
Una semana antes de la realizacin . del acto homicida, surgen cuestiones en la
organizacin de la Liga de Reforma Sexual que le producen disgustos y contrariedades
al no ver triunfar su criterio, tanto en la eleccin de personas como en la aceptacin
de sus principios. Por otra parte, el congreso celebrado por su partido es causa de
nuevas preocupaciones y disgustos y comienza a sospechar de la falta de lealtad de
sus correligionarios, en los que cree ver, como siempre le acontece, animadversin
deliberada hacia ella y el deseo de utilizar a su hija, a causa de sus grandes dotes
de inteligencia, para fines polticos totalmente ajenos a sus ideales. Vea claramente en
todos ellos una torpe maniobra para explotar a su hija; es decir, aprovecharse de su
obra. Esta idea constituye. su preocupacin central y no duda un momento de que
van a destruir la personalidad de su hija para utilizarla como instrumento de una
obra y ponerla al servicio de una idea sin que sea posible determinar claramente en
qu forma ni en qu sentido. Refiere con prolijidad las discusiones del Partido Federal
en su ltimo congreso y pretende descubrir en cada gesto y palabra una alusin a la
idea entonces dominante en ella, relativa al deseo de todos de privarla de su hija,
la que siempre considera como su propia obra. Su hija no participaba al principio
de este criterio, de este modo de interpretar la conducta de los dems respecto de
ellas, protestaba contra la interpretacin dada por la madre a hechos insignificantes
y, segn la expresin de la madre, esto era as 'porque su alma infantil era incapaz
de comprender la existencia de tanta maldad en los hombres'. Poco a poco llev el
nimo de su hija al convencimiento de la certeza de sus ideas hasta conseguir de
ella la promesa de que no se haba de dejar llevar ni dirigir por los dems para
conseguir su propsito. Tema que su hija fuera arrastrada por aquellas personas y al
anunciar a su hija este temor, cuando le pareca descubrir en ella algn momento
de flaqueza, su hija la tranquilizaba afirmndole que seguira siempre fiel a su
madre, aun cuando le interesaba desde el punto de vista psicolgico aparentar un
inters que en modo alguno senta. En algunos momentos, sin embargo, estas crisis
de flaqueza eran reales y entonces la hija peda a la madre auxilio, nimo y proteccin para resistir la influencia ajena a su madre. En sentir de la procesada, a
medida que pasaba el tiempo este ambiente en contra de ella se haca cada vez
ms intenso. Coincide esta actitud de la procesada con ciertos hechos positivos que
ella interpreta, a todas luces, equivocadamente. As, por ejemplo, el deseo de algunos
miembros del partido de destacar a su hija en campaas polticas era interpretado
por la madre como expresin de la intencin de arrebatarla de su influencia. Por otra
parte, vea la procesada en gran nmero de hombres de ciencia, que intervenan
con ellas en la organizacin de la Liga de Reforma Sexual, una actitud, una conducta,
francamente hostil, revestida de hipocresa. Lleg a tener violentas discusiones con
alguno de ellos y crea ver en determinados familiares de stos actitudes semejantes.
Su suspicacia lleg a interpretar arbitrariamente en este sentido las frases ms corrientes y usuales. Todo tena para ella un doble sentido, todo iba encaminado a privarla
de su hija para utilizar a sta como instrumento de los dems y destruir su propia
obra. Vea- con terror que iba a perder todo cuanto haba hecho y que a su hija la
iban a convertir en 'carne de prostitucin'. Es preciso advertir que la procesada habla
en sentido figurado, a veces, al emplear esta expresin, y otras, en cambio, en un
sentido literal. En este sentido refiere que al advertir en una cena cientfica que su
214
Introduccin
a la Psiquiatra,
hija no beba vino, alguien dijo que no se explicaba por qu hacia esto, y que deba
bailar como las dems muchachas de su edad. Esta frase, privada de toda importancia, tena para la procesada un sentido y era expresin clara de la intencin que los
dems abrigaban contra su hija. Este asedio que sufran ambas se hizo cada vez ms
estrecho y al fin decide permanecer en casa sin salir, encerrada con su hija, vigilante
y espiando los movimientos de la criada, de la que sospechaba era agente al servicio
de aqullas personas. Esta sospecha era consecuencia de que, segn la procesada, en
la conducta de la criada haba algo extrao, como en el lujo de sus vestidos y en
las relaciones que mantena con la vecindad, especialmente con uno de los vecinos
en cuyo piso entraba algunas veces. No poda explicarse a qu iba all como no fuera
a dar cuenta de lo que ellas hacan. Hay que advertir que en el citado piso habitaba
un seor que al parecer perteneca al mismo partido poltico. Durante este voluntario
encierro surge una crisis ministerial y la hija ruega a la madre salgan para enterarse
de los pormenores y del curso de sta. Accede al fin y una noche salen a la calle
y se dirigen a la redaccin de un peridico donde tienen ocasin de hablar con algunos
correligionarios. En el comportamiento de stos y en su actitud descubre una vez
ms la certeza de sus convicciones; para ella no hay duda de que existe una positiva
intencin frente a ellas, cuyo radio de accin se extiende rpidamente, incluso fuera
de Espaa. Durante estos das espa constantemente las conversaciones de su hija
por telfono, llegando en un momento de excitacin a arrancar el auricular cortando
el cable con un cuchillo. Un da antes llamaron repetidamente a su telfono preguntando si era el garaje 'X' y ella misma contestaba secamente que no. A esta llamada
equivocada la concede una gran importancia y la interpreta en relacin con su idea
dominante en aquel entonces. Al surgir de nuevo la misma llamada contesta que, en
efecto, all es y da el nmero del telfono perteneciente a la persona cuya voz parece
distinguir, colgando inmediatamente el aparato. 'Esto les prueba a ustedes -dice, al
referir esto-- hasta dnde llegaban en su atrevimiento'. Poco tiempo despus se presenta en la casa un empleado de telfonos para arreglar la avera y ella dice que su
aparato no necesita reparacin porque funciona perfectamente. 'Esto demuestra
-diceque en ninguna forma nos queran dejar en paz'. Supone que alguien dio
el aviso para que reparasen el aparato. Igualmente interpreta en este sentido el hecho
de que una tarde preguntaron en la portera de su casa si all viva su hija, y como
la portera le dijese que el que pregunt iba en un automvil muy lujoso, supone que
se trataba de una alta personalidad poltica, diametralmente opuesta a sus ideas polticas. Durante estos das sufre y se halla sumida, segn dice, en una gran tortura
espiritual. Su hija se convence de todo lo que la madre va descubriendo y, finalmente, con motivo de la visita de uno de sus amigos, considerado por ella como un
espritu superior, qued francamente, y de un modo decidido, convencida de que
su madre tena toda la razn. Su hija entonces miraba a las estrellas, la conversacin
tuvo lugar en una terraza y lloraba indignada de la maldad humana. Bajo esta tensin
constante y en mi estado de zozobra, proyecta, para librarse de aquel ambiente adverso, huir, marchar a otro sitio y, juntamente con su hija, planea un viaje a las
islas Baleares, donde su hija escribira bajo su inspiracin un libro en contra del
marxismo titulado La cocana marxista. Para lograr esto precisa disponer de medios
econmicos y da orden de vender unas acciones de la Tabacalera. La procesada habla
constantemente a su hija del mismo asunto, del mismo tema, para ella no existe
otro pensamiento ms que ste; decide, de acuerdo con aqulla, romper toda relacin
con la Liga Sexual y con su correligionario, y para. ello comienza por convencer
a su hija de que enve una carta dimitiendo de su cargo en la Liga, en la cual se
dice que el motivo de la renuncia es el mal estado de salud producido por la impresin de un incendio acontecido en su propia casa, incendio que destruy todos los
215
documentos y papeles de la secretara de la Liga. La procesada confiesa que la

destruccin de los papeles fue deliberada y el incendio un falso pretexto. La situacin
de la hija se hace cada vez ms angustiosa, pues estrechada constantemente y en todo
instante por la actitud, conducta y modo de pensar de la madre, y sin contacto alguno
con el mundo exterior, se halla ante un conflicto de tal naturaleza que no sabe ni
puede resolver por s misma. En esta situacin, el da anterior del acto, recibe un
nmero de una revista inglesa Tbe Adelphi, en la cual el sexlogo Havelock-Ellis
publica un artculo sobre la hija de la procesada que titula 'La Virgen Roja'. El hecho
de que en este trabajo, dedicado a ensalzar la personalidad de la hija de la procesada,
no haya nada que pueda ofenderla, sino, por el contrario, frases de elogio y de considerocin, no parece a primera vista explicar la impresin que su lectura produjo
en ambas. No obstante, parece ser que el ttulo de 'Virgen Roja' y que el autor del
artculo indicara que se trataba efectivamente de una muchacha pura, an no separada de su madre, dentro del hogar familiar, fue motivo de ser interpretado como
que el mismo Havelock-Ellis se hallaba tambin mezclado en el plan organizado en
contra de ellas. Parece ser, segn indica la procesada, que la idea de suicidio se
haba apoderado de su hija, luchaba contra ella y tena miedo de no poder llevar
a la prctica dicho acto y liberarse as de tanto sufrimiento. Por aquel entonces,
la procesada quiere infundirla valor y en su terraza dispara su revlver para demostrar a su hija que hay que ser fuerte, que ella, su madre, no tiembla y tiene el
pulso bien seguro. La revista en la que se public el artculo del sexlogo ingls fue
recibida por la procesada al medioda y a la madrugada se realiz el acto, en las
circunstancias que ya son de todos conocidas *.
En el momento del ingreso en la prisin dice a la vigilanta que la acompaaba;
'Tres cosas hay en la tierra que significan triunfar en la vida: crear, luchar y matar'.
Despus, al ver la celda que le haba sido destinada (celda de incomunicacin) exclama: 'Qu horror! Qu inhumano! ... Para estos casos debera haber una habitacin especial, adornada con flores'. Despus de levantada la incomunicacin no
presenta el menor signo de preocupacin o emocin y sus primeras palabras son
para interesarse por el estado de salud de sus animales, afirmando que es criminal
y feroz dejarlos abandonados de todo cuidado. Al salir de prestar declaracin vuelve
del locutorio alegre y expansiva, diciendo que 'el juez la ha comprendido, que est
contenta, que lo pasado queda atrs y que, en adelante, est dispuesta a seguir su
obra'. Ese da estuvo muy locuaz, habl de todos los problemas polticos y sociales
en pie, mostrndose satisfecha en todo momento. Protesta de que, sin su permiso,
entraran en su casa a hacer fotografas y dice que no perdonar a sus correligionarios
dejaran ver en el depsito el cadver de su hija. Pide libros, flores y muchos muebles
para decorar su celda, de un modo autoritario. Hace del departamento en que se
encuentra su feudo; obliga a que le sirvan otras reclusas, y pone reglas de cmo
deben tratarla, sin dejar un momento de llamarla 'Doa', porque es seora no por
nobleza, sino por sus mritos de estudio.
Al enterarse por la prensa que alguien ha afirmado que no era la madre de su
hija, se excit fuertemente y acus a un conocido poltico de ser el promotor de
tal calumnia y exclam: 'A ese chacal, a su mujer y a los chacalillos de sus hijos
habrn de exterminarlos mis rnanosl , pero no con el revlver, sino como se merece
exterminar la simiente humana que es vil: cortndole el cuello y exponindoles as
a la vergenza. pblica'. Manifiesta tambin un odio enorme a una gran figura de la
medicina espaola a cuya esposa considera espa internacional y afirma que sus
* La paciente mat a su hija Hildegart

tras dorma.
disparndole
un tiro en la cabeza mien-
216
hijas son ya 'lobatas del mal', 'que deban ser exterminadas pese a quien pese'. 'Es
que tienen derecho a la vida? -exclama-. Ah!, el derecho a la vida no lo tienen
esas simientes, y si no se acaba con el mal se est perdido; por eso yo he de continuar mi obra pese a quien pese'. 'Yo ser la enjuiciada enjuiciadora; acusar y caiga
quien caiga. Mi abogado me defender de la parte jurdica, pero yo misma me defender de la parte filosfica'. Una de las empleadas de la prisin es espa de los
marxistas internacionales, que la persiguen aun dentro de la prisin. A un conocido
poltico socialista le achaca la direccin de todo este movimiento persecutorio. Ms
tarde exige que no se le cierre la puerta de la celda, y un da que se le cierra por
necesidad se atrinchera detrs de ella y en unin de dos reclusas enfermas, a las que
tena amenazadas, si no la obedecan, se mantiene durante tres horas sin ceder a las
consideraciones del personal hasta que consiente slo a la presencia del director, a
quien insulta soezmente. Otro da porque una celadora le cierra la puerta la abofetea.
Esta tendencia a la agresividad se manifiesta tambin en otras ocasiones, como al
ser reintegrada nuevamente a la crcel despus de su estancia en el hospital, insultando a uno de los guardias que la acompaaban e intentando darle una patada en
los genitales 'por ser hijo de un indecente vientre paridor y ser borrego'.
En el establecimiento donde fue internada, la paciente pide que se use su nombre
slo para asuntos oficiales. Ella en realidad debe ser llamada Ara-Sais; 'Ara', por 'piedra de altar'; 'Sais', por 'verdad', por ser ella, a su juicio, 'la diosa de la verdad'.
Da detalles de la noche en que mat a Hildegart: 'Cuando la mat dije: queris su
cuerpo, ah lo tenis, pero su alma es ma'. Inmediatamente comienga a sugerir ideas
reformistas acerca del hospital; para las monjas, por ejemplo, dos meses de descanso
anuales. Lo mismo haba hecho durante su estancia en la crcel: para los penados
con cura, salida inmediata; para los que no la tuvieran, colonias carcelarias al frente
de las cuales estaran psiquiatras, formados en escuelas especiales a las que ella
dedicara todo su capital. Los psiquiatras habran de ser solteros, y al que deseara
casarse habra que ayudarle en la eleccin. Pero de la escuela estara excluida toda
mujer, 'porque la mujer no tiene alma, o tiene un alma motora, rudimentaria'; 'el
hombre puede sentir, las mujeres no, son sensibleras, pero no sensibles'. Los psiquiatras salidos de la escuela tendran autoridad absoluta, sus rdenes no podran ni tan
siquiera discutirse. Pero los psiquiatras solteros no deben ser abstinentes, aunque
'han de ser exquisitos, como los rabes, que en sus harenes tienen a mujeres exquisitas, a las sacerdotisas del placer'. Las cuales, naturalmente, gozaran de vacaciones
y de una alimentacin especial. A partir del ao 1938 se muestra deprimida: 'No
tengo ilusin alguna, no s cmo me ha sido posible vivir'. Se muestra desilusionada
de la imposible reforma manicomial. En el 39 muere su gato y le afecta enormemente:
'Perd mi nico compaero y amigo... soy demasiado afectiva... ahora veo las cosas
claras y he perdido todas mis ilusiones. La muerte de mi hija fue otra cosa, no fue
inopinada... , bien pensado, no me sorprendi, haba que hacerlo, y lo ms importante es que entonces tena una ilusin que ahora ya no tengo'.
La paciente falleci de un proceso carcinomatoso siete aos despus.
F)
Evolucin
Por lo que respecta a la evolucin, el proceso es cromco y, dejado a

su libre desenvolvimiento, la mayora de las veces es incurable. Pero en la
actualidad no puede considerarse este rasgo como definitorio, tal y como
se haca en la Psiquiatra clsica. Hay muchas formas abortivas, delirios
4. Psiquiatra
clnica
217
de celos, de persecucin, de condenacin que duran meses, incluso aos,

y que remiten o dejan un delirio residual muy circunscrito.
Las funciones cognitivas quedan indemnes, y de aparecer sntomas correspondientes al sndrome psicoorgnico, stos se deben a un proceso sobreaadido por el envejecimiento, pero en manera alguna a la psicosis paranoide en s misma. Es frecuente que en la vejez el sndrome delirante se
atene, pierda el carcter de lan que hasta entonces mantuvo, sobre todo
en los delirios de reforma. Muchos pacientes, aunque persisten en su sistema
delirante, adquieren un cierto sentido de la realidad respecto de su posibilidad de hacerlo viable.
Las medidas teraputicas actuales han introducido modificaciones en
la evolucin de estos sndromes, segn referir ulteriormente.
G)
La estructura sindrmica comn
Por lo pronto, el sndrome delirante suele ser monotemtico, constituido

prcticamente por deliremas II, temticamente distintos segn el objeto que
el paciente toma como referencia para delirar. Se trata de una o ms reas
del sel/ las que se encuentran imbricadas en el delirio, pero aun cuando
ocurra de esta forma ltima, la sistematizacin a que procede el paciente,
el hecho de ofrecerse como una concepcin del mundo en los casos de
mayor elaboracin, dan coherencia al sistema delirante. Por eso, para muchos casos es vlida la afirmacin de que se trata de una interpretacin del
mundo real o del posible, interpretacin que -no debe olvidarse- involucra al paciente como protagonista, sugeridor, ideador o actor.
Como es caracterstico de estos deliremas, no se apoyan en datos exteriores que lo confirmen, sino al contrario: la fantasa vence a todo dato
de la realidad y ste es interpretado ilusoriamente. En estos cuadros no
aparecen alucinemas, salvo excepcionalmente, pero s ilusemas e ilusemas-M.
Es esta certidumbre, procedente de la profunda conviccin que confiere
a sus fantasas, la que hace que en estos pacientes no aparezca nunca la
duda -salvo si son tratados- y, por lo tanto, no haya lugar para la perplejidad.
Estos delirios crnicos son la mayora de las veces expansivos. La expansividad es un rasgo de la personalidad de estos delirantes, sobre la
que llam la atencin, antes que ningn otro, SPECHT. Por eso, en muchos
de estos pacientes, sobre todo en los delirios de exaltacin del sel], parece
existir un trasfondo maniaco, pero en realidad es el subproducto de la
euforia del delirio, la euforia resultante de la conciencia de su self exaltado
y superior. Pero en todo caso no existe autismo y, al contrario que con
el esquizofrnico, la comunicabilidad es con ellos fcil, incluso sin despojarse el interlocutor de sus propias opiniones acerca del tema delirante.
Hasta en la psicosis de celos, en las que el paciente puede mostrar cierta
reserva, inherente al desprestigio social que conlleva la infidelidad del
cnyuge, la tendencia expansiva hace que, ms o menos pronto, d cuenta
218
de su delirio y trate de extender la aceptacin del tema delirante a otros

para su proselitismo.
Cuando esta aceptacin tiene lugar se produce la denominada desde el. siglo pasado la folie a deux. He tenido varios casos de stos: una paranoia persecutoria, otra
de exaltacin religiosa, No se trata de un contagio o contaminacin de la psicosis,
cuanto del hecho de que el sujeto que acepta el sistema que el otro le propone,
incluso reconociendo el tanto de patolgica de la personalidad del paciente, acepta
al mismo tiempo lo que de verosimilitud hay en su sistema.
Aunque los pacientes presumen de una memoria poco comn, la verdad

es que sus recuerdos son distorsionados, como lo fueron cuando se trataba
de experiencias actuales. Por tanto, los ilusemas M son la regla.
H)
Dinmica del delirio
Como en toda psicosis, una realidad es intolerable para el sujeto, que

se aparta de ella y fantasea vicariamente, viviendo en la psicosis la fantasa como realidad.
La diferencia, pues, entre el psictico y el denominado normal estriba
en dos cosas: a) por una parte, la realidad puede serle a este ltimo tan
ingratiicante como al psictico, pero la acepta como tal realidad, con
su ingratificacin subsiguiente; b) por otra, tambin en el normal pueden
existir (existen la mayora de las veces) fantasas vicariantes, pero no pierde
respecto de las mismas su sentido de realidad, de modo que sigue concibindolas como tales fantasas.
Por tanto, en el psictico la prdida del sentido de realidad, los JrfA,
tienen lugar precisamente sobre el campo interno, sobre la fantasa que
posee. El Ir! A que entonces acaece deriva necesariamente en la ruptura del
clivaje, es decir, en la incapacidad para la discriminacin dentro-fuera. La
fantasa se exterioriza, se proyecta en la realidad exterior, se vive como
no fantasa.
Por consiguiente, la dinmica del delirio exige los siguientes momentos:
1) Inaceptacin de una realidad provocadora de situaciones de conflicto para el sujeto.
2) Negacin de los mismos, es decir, como conflictos internos.
3)
Proyeccin o externalizacin como conflictos externos.
4) En la mayora de los casos, proyeccin o externalizacin de las
fantasas sustitutorias o vicariantes.
Ahora bien, cul es la realidad que no se acepta y que se sustituye?

En una visin superficial -en ella recay FREUD incluso, cuando trat el
tema de la psicosis- puede pensarse que la realidad que se inacepta es la
externa a uno y que, por lo tanto, se trata de construir una realidad como
externa, producto esta vez de la fantasa.
219
Sin embargo, el problema no puede plantearse as sin una simplificacin que es

incapaz de dar cuenta de todo el proceso. La realidad externa es ingratificante y no
se acepta en la medida en que es sta -de acuerdo a todo lo que sabemos acerca
de la construccin del self- la que nos hace ser. Pensemos en las mltiples realidades frustrantes con que nos hemos topado a lo largo de la vida. Pero para la mayora
haba una forma de defenderse de ellas: su aceptacin para valerse en ella, al mismo
tiempo que el reconocimiento de que en realidad es vlida en tanto que til, pero
no hasta el punto de que su imposibilidad para su participacin conlleve la depreciacin de uno mismo. As, por ejemplo, durante el prolongado rgimen poltico anterior la realidad ha sido ingratificante para muchos. La participacin en ella le era
vedada en buena parte. Pero aun as, el hecho de no ser protagonista de la misma,
o en la misma, no implicaba la autodesvalorizacn, sino quiz -lo que puede ser
otra forma de defensa- la autoapreciacin. De esta forma, muchos han podido
salvarse de caer en la psicosis, sea sta paranoide, sea depresiva.
Pensemos ahora en el caso opuesto. Se quiere ser de esta realidad, participar
en ella. La realidad no lo acepta. La subsiguiente autodeprecacin es inevitable. Se
trata, en suma, de una descalificacin de s mismo.
Por eso, en ltima instancia, la realidad que no se acepta es el sel],

es uno mismo. Por tanto, los delirios crnicos remiten siempre a estos
dos parmetros:
En los
que
En los
que
de depreciacin: soy; no deseo ser como soy; me hago de la manera

deseo ser.
de exaltacin: no soy; deseo ser como no soy; me hago de la manera
deseo ser.
Si se reflexiona sobre ambas posibilidades, pueden reducirse a un

comn denominador: la inaceptacin de s mismo. Este es el rea de intolerabilidad: ser como se es. Este es el conflicto generador, conflicto que
es mucho ms que conflicto con una realidad, al fin y al cabo pasajera.
Ser como se es, no querer ser como se es, es un conflicto permanente y,
adems, pocas veces resoluble. De aqu la cronicidad del mismo, y la cronicidad del sistema vicariante que usa para la compensacin de su sel/
depreciado.
Porque la investigacin dinmica del delirio conduce a ese comn denominador a que hacamos referencia: todos los psicticos se inaceptan, slo
que unos -los delirios de depreciacin- se limitan a defenderse proyectando fuera de s el conflicto, y otros -los de exaltacin-, adems,
construyen su fantasa sustitutoria, inversa de su sel/ real.
As, por ejemplo, el delirio persecutorio se limita, cuando queda en tal, en externalizar su culpa, negndola en s mismo. No soy culpable, me culpan, me persiguen
por ello. Mientras en el delirio de grandeza una frmula resumidora sera: no es
cierto que soy nadie; soy Cristo, salvador del mundo, inventor, etc.
Todo sistema delirante es, pues, una construccin defensiva; es ms,

un sistema de defensa, como lo es, segn vimos, la fantasa misma. El cuadro siguiente muestra Ias diferencias entre una y otros:
220
Introduccin
FANTASIA
soy X;
no deseo ser X;
me gustara ser Y;
fantaseo con serlo;
pero soy X;
los dems me confirman ser X.
SISTEMA DELIRANTE
1.
Conflicto
soy X;
no deseo ser X;
me gustara ser Y.
2.
Negacin
niego ser X.
.3.
Proyeccin
soy Y;
los dems me imagino que
me confirman ser Y.
En ocasiones se tiene la oportunidad
y 2, como el siguiente caso:
a la Psiquiatra,
de asistir a la transicin entre los momentos 1
Una paciente de 46 aos, viuda, consult a instancias de la hija, mostrndose

reservada, negando toda fundamentacin de enfermedad. Para ella, cuando la hija
refera como irreal, el que alguien hubiese levantado calumnias respecto de algn
aspecto de su vida, era completamente cierto. El carcter patolgico de este supuesto
lo basa su hija en que, trasladada de barrio, despus de unas semanas de aparente
apagamiento de su obsesin de que la calumniaban, reaparece esta idea referida
a vecinos que la desconocen a ella y ella tambin desconoce. Finalmente, la causante
de la calumnia es ya una sola persona, a la que, por otra parte, ve, pero no conoce
mayores extremos de la misma. Lo que la paciente imagina que han propagado de
ella es que es una ladrona, e incluso el novio de la hija la ha dejado porque no
est dispuesto a emparentar con una persona de la que se dice que es ladrona.
La investigacin ulterior, a travs de entrevistas y de la discusin con ella misma
del TAT, condujo a la evidencia de que ser ladrona compone un desplazamiento
de ser una prostituta. Es muy significativo al respecto la respuesta en la lmina .3:
Aqu parece ser como si fuera ... Mara Magdalena, que se arrepiente de sus pecados
y ... ya est ... Tambin puede ser que haya quitado alguna cosa, haber tomado alguna
fruta prohibida ... Ya est. Y en la 8: Esto, una mujer que parece arrepentida de
sus pecados... las cosas que haya hecho enamorada de otro hombre o algo de eso...
Ya est.
He aqu algunos fragmentos de una entrevista ulterior en la que la paciente, muy
mejorada, ha podido restituir el sentido de realidad sobre su sel]: Le dir la verdad,
de siempre he sido muy carnal... Yo a los 11 aos me masturbaba a solas y entre
amigas y amigos; a los 12 intent practicar el acto sexual con un hermano mo de 10.
Cuando entr a trabajar como sirvienta en C. tuve muchas veces relaciones sexuales
con el chico de la casa y con su primo: yo tena entonces 15 aos. Luego, a los 17,
me puse en relaciones y me cas engandole sobre que me haba quedado embarazada. Posteriormente el marido la abandon una temporada por una prostituta;
luego volvi a su casa, hasta su muerte en accidente. Desde entonces la actividad
sexual de la paciente ha sido fundamentalmente masturbatoria, salvo una corta temporada en que mantuvo relaciones sexuales con un conocido. Siempre me he sentido avergonzada de lo carnal que soy y siempre he tenido deseos de corregirme,
sobre todo pensando en mis hijos ... Me hubiera gustado ser una mujer menos carnal.
Puede admitirse que incluso delirios de celos, de inculpacin -en

general, de depreciacin del sel/- sean defensas, cuando procuran al sujeto
una realidad (la de su delirio) que es torturante a su vez? La respuesta
4.
221
Psiquiatra clnica
es afirmativa. Y ello por dos razones: a) la depreciacin del sel/ no se

reconoce, sino que se considera falsamente atribuida al sujeto por los
depreciadores, de manera que el conflicto que depara la autodepreciacin
es superado; b) la depreciacin atribuida gratifica, por cuanto de alguna
manera exalta al sel]: ser perseguido implica ser envidiado, muchas veces
por poderosos, agentes extraterrestres, organizaciones internacionales, etc.
El carcter ldico del delirio en estos psicticos fue advertido ya por los clsicos
de la Psiquiatra, al margen de toda perspectiva psicodinmica. En efecto, en los
delirios, por ejemplo, persecutorios preferible es, para el delirante, imaginarse perseguido, siendo falso aquello de que a uno se le culpa, que aceptar la culpa real.
Adems, la persecucin que se fantasea resulta ser notablemente menos angustiosa
que podra serlo cualquiera persecucin real. El enfermo juega con ella, de manera
que, a la hora de construir sus fantasas persecutorias, cuida de atenuar la angustia
que stas provocaran de ser idnticas a las reales.
Por ambas razones, queda a salvo, gracias a la psicosis y al delirio que

de ella se deriva, la instancia narcisista del sujeto. Esta gratificacin narcisista alcanza, en primer lugar, al rea del self en donde se muestra la insuficiencia que le deprecia. Pero, en segundo lugar, remite al rea originaria
del sel], el sel/ ertico. El primer momento no es necesario cuando la depreciacin del sel] es precisamente la del sel] ertico: tal en los celos, en
los delirios de alusin homosexual:
Soy impotente u homosexual;
no deseo serlo;
no lo soy;
me lo atribuyen.
Pero en los casos en que el rea depreciada no aparece primariamente

como la ertica, se hace preciso una elaboracin simblica, merced a la cual
la exaltacin del sel/ actitudinal o intelectual conduce a la emergencia de
formaciones que le convierten en omnipotentes en ellas, y que le obvian
la depreciacin ertica inicial. Esta sublimacin de instancias narcisistas
de carcter ertico es la que da lugar al sistema delirante, en una primera aproximacin alejada de lo ertico, como alejados estn muchos contenidos onricos de la pulsin que los motiva.
Unas palabras, por ltimo, acerca de algunas caractersticas del delirio.
En las pginas precedentes se ha hablado insistentemente del sistema delirante. En efecto, muchos se muestran como tales, coherentes, dentro del
carcter de formacin fantstica que poseen. Se trata de sujetos que no
han roto decididamente con la realidad, tratan de imponer su formacin
delirante y en alguna medida se adecan todava al principio de realidad.
El paradigma de este tipo de delirio coherente, a veces perfectamente sistematizado, es el querulante. Los sujetos de la persecucin o de la conspiracin son sujetos reales, tratan con ellos hasta un cierto punto con esta
categora y, en consecuencia, conservan un hilo rector en su proyecto fan-
222
tstico, que le confiere, a veces, verosimilitud para los dems (al menos
en parte).
Pero en la mayora, dentro de la sistematizacin se observa una versatilidad en el material de sus mismas fantasas elaboradas. En ocasiones se
asiste al enriquecimiento del delirio a partir de datos que recogen en determinados momentos; en suma, improvisan su delirio constantemente. Su
sistematizacin es, pues, relativa. No lo es frente a los delirios incoherentes
de las psicosis paranoides agudas; pero en una observacin prolongada las
mutaciones del sistema son notorias. Ello se debe, a mi juicio, a las mismas
leyes que rigen para la fantasa. Cuando sta se aleja de la realidad, cuando
se verifica la total ruptura con la misma, el hilo rector desaparece y la
fantasa aparece dotada de la versatilidad caracterstica de la ensoacin
del despierto, y, a veces, hasta de la contradictoriedad del que suea. La
investigacin dinmica tiene aqu un cometido: remitir, cualesquiera que
sean las producciones fantsticas, a la necesidad de gratificacin narcisista de
un sel/ cuya depreciacin es intolerable para el sujeto.
Habl anteriormente de la inaceptacin del self. Con ello quiero decir
inaceptacin de la realidad, en este caso de la realidad de s-mismo, de su
identidad. Recurdese que el sel/ resulta ser la idea que uno tiene de s,
resultante a su vez tamo de la que uno propone cuanto de la que se
piensa que los dems tienen de uno, y le devuelven; y de este modo la
inaceptacin del sel/ no es slo rechazo de la realidad por decirlo as interna,
sino tambin externa: de los otros en tanto en cuan to nos devuelven una
imagen de nosotros mismos que inaceptamos. La situacin delirada del
sel/ es, pues, la sustitucin de la realidad.
Desde el punto de vista psicodinmico se pueden distinguir tres fases
de la constitucin de la psicosis: 1) regresin de las catexias libidinales;
2) hipercatectizacin; 3) recatectizacin o restitucin libidinal de objetos.
Tratar cada una de ellas con algn detalle, siguiendo a ConERCH, aunque
modificndolo.
1) Regresin de las catexas.-En el sujeto adulto las catexias libidinales, superado ya el narcisismo, se fijan en los objetos externos. La
realidad tiende a verse como es, no como se quisiera que fuese, merced a
la constante superacin narcisista que tiende a conformar la realidad de
acuerdo al deseo. Pues bien, la regresin libidinal supone que las catexias
fijadas en los objetos (externos) vuelven de nuevo al sel], con lo cual se
rompe con la realidad -lo que en el psictico se expresa mediante la
adopcin de un pensamiento desrestico.
2) Hipercatectizacn.-La libido retirada de los objetos y regresada
al Yo tiene como consecuencia la hpercatectizacin del self. Dicho de otra
forma: el sel/ posee ahora tanto la catexia que, de antemano a la psicosis
posea, en la medida en que el narcisismo no ha sido nunca del todo superado, cuanto la adicin ulterior proveniente de la libido que anteriormente
catectizaba los objetos externos. La consecuencia de ello es la hipercatec-
4. Psiquiatra
clnica
223
tizacin del sel/ y, por lo tanto, la exaltacin del inters por s mismo, bien
sea bajo la forma del delirio de grandeza, bien de persecucin, de celos,
ertico o hipocondriaco. Para el sujeto, en esta fase, slo existe l mismo.
3) Recatectizacin, restitucin de la libido.-El sujeto no puede quedar sin relacin alguna con los objetos de la realidad externa, pero sta
se verifica ahora de la forma que condiciona la regresin catctica y la hipercatectizacin subsiguiente. El hecho de que nosotros operemos siempre no
directamente con los objetos sino a travs de sus imagos, es lo que suscita
el que el objeto pueda ser distorsionado en su imagen. La distorsin acontece segn el grado de regresin en que nos encontremos. Pues bien, en
el psictico parece lgico suponer que la regresin intensa y la hipercatectizacin del sel/ subsiguiente darn lugar a una recuperacin del mundo
exterior segn ambas coordenadas. Lo que el psictico recupera entonces
no son los objetos, sino sus imagos, sus sombras (FREUD), el smbolo,
y no el contenido latente de ste. As, de los psicticos cuyas historias
expuse se errara si se entendiese el sel/ sustitutivo como el self real meramente deformado; es mucho ms: es un sel/ irreal.
1)
Teraputica
Una palabra respecto del tratamiento de estos enfermos y del trato

con ellos.
En general, los sndromes psicticos paranoides son escasamente influenciables mediante la psicoterapia. Hay algunos, denominados coloquialmente
blandos, que s lo son, pero es dudoso que no se trate de sujetos en el
borde entre la paranoidia y la psicosis paranoide. Los ms muestran la caracterstica irreductibilidad, la inadvertencia de toda lgica que constituyen
propiedades especficas. No obstante, en casos en los que se ha podido
conducir una terapia analtica, se tiene la conviccin de que los deliremas II
son acogidos, al fin, con mayor criticidad, y asimismo los seudoalucinemas
e ilusemas M. Desde luego, estos pacientes son mucho ms accesibles a la
comunicacin interpersonal que los considerados esquizofrnicos, carecen
de la tendencia autista que a estos define. Pero an as, es evidente que
en los paranoides es extremadamente difcil la instauracin de un transfert
positivo, dada la fijacin e hipercatectizacin de su self. No debe descartarse
que, a la inversa, exista la posibilidad de que acontezca la brusca aparicin
de un translert negativo contra el psicoterapeuta.
Tanto el psicoterapeuta cuanto el psiquiatra clnico, que ha de mantener con el paciente entrevistas con fines diagnsticos y de control del
tratamiento farmacolgico (ver luego) ms que de terapia, conviene que
tengan en cuenta lo siguiente: ha de ser veraz respecto de l; en momento
alguno mostrarse crdulo en sus deliremas. Pretender que se ha de obtener
un mejor rap port por el hecho de simular que se creen las fantasas delirantes del paciente es un profundo error que se paga en uno u otro sentido:
224
demuestra, por una parte, la ignorancia; por otra, acta de acuerdo a sus
propias fantasas de omnipotencia cuando, de hecho, el paciente es lo
suficientemente cauto para percibir el metamensaje de engao que se le
propone; por otra, en fin, es un proceder ticamente dudoso.
En el dilogo con el paciente debe contar, implcitamente, la metarregla
de que cada cual tiene derecho a usar de sus opiniones personales en el
asunto de que se trata; que stas pueden coincidir, pero tambin no coincidir con las del paciente. Cuando no se sigue este principio de la relacin
interpersonal, el sujeto sabe, ms bien pronto que tarde, que se le engaa,
por excelente actor que el psiquiatra sea en su forma de comportarse. La
consecuencia de ello es la irritacin y mayor desconfianza del paciente hacia
el psiquiatra. Paradjicamente, el enfermo est acostumbrado a que sus
ideas no sean compartidas, y cuenta tambin con ello en su relacin con
el psiquiatra, de modo que su sorpresa puede ser mayscula, e inductora
de sospecha, si comprueba en principio que el psiquiatra coincide con l.
Si se decide la psicoterapia debe ser cuidadosamente elegido el caso,
atendiendo: a la menor estructura rgida y/o desconfiada del paciente; a que
la psicosis sea relativamente reciente y los contenidos delirantes an no
suficientemente estabilizados; a la conservacin an de cierto grado de
sentido de realidad que permita al Yo no psictico alguna objetivacin
sobre los sectores psicticos de su sel],
El paciente debe ser tratado, si es posible, es decir, si se deja, farmacolgicamente. Quin debe llevar a cabo este tratamiento, si al mismo tiempo se ha decidido la psicoterapia, es cuestin a tratar: o el mismo psiquiatra u otro. Lo mejor es que se decida en un intercambio con el propio
paciente.
Los resultados del tratamiento psicofarmacolgico pueden ser incluso
brillantes, e inmediatamente influyen decreciendo la repercusin emocional
de los contenidos delirantes. La introduccin de los frmacos ha demostrado
cunto hay en el delirio de alteracin emocional y cmo la alteracin de
los J r es consecuencia de la misma.
Es un enigma an el hecho de la existencia de una cierta selectividad
de los frmacos por temas delirantes. Hace muchos aos llam la atencin
sobre que no era inverosmil presumir que alguna vez pudiera tratarse el
aspecto temtico-farmacolgico. As, por ejemplo, las butiferononas son
de eficacia preferente en la temtica celotpica; las perfenazinas, en la temtica persecutoria; las thioproperazinas y las clozapinas, en las temticas megalomaniacas. Los de tema hipocondriaco son, segn mi experiencia, los
ms irreductibles.
No es frecuente conseguir remisiones durante aos. En todo caso se
precisa una dosis de sostn muy prolongada. Por desgracia, la mayora de
los pacientes abandonan el tratamiento, y la reaparicin del sndrome es
regular. Me parece siempre aconsejable que se evite la administracin de
antiparkinsonianos, o se administren si nos hemos excedido en la dosis, pero
se les retira a continuacin de la remisin del sndrome extrapiramidal. La
225
razn de ello es que en todo momento es preciso saber cul es la dosis

real que el paciente precisa para evitar la aparicin del sndrome.
Si la remisin se ha conseguido, puede plantearse entonces la psicoterapia desde otras perspectivas y, sobre todo, desde otro punto de partida
que con el sndrome delirante del comienzo en plena floracin.
4.3 .3.
A)
Psicosis esquizofrnicas
Demarcacin
La delimitacin de estos cuadros psicticos es meramente clnica, a

falta de otros datos sobre que sustentarla. E incluimos en esta rbrica un
conjunto de sndromes, de morfologa diversa, que tienen en comn los
siguientes rasgos: a) sntomas de la serie pulsional, actitudinal y judicativa,
es decir, que conciernen a la totalidad del sujeto; b) carcter disociativo
de la conducta global; e) regresin de la personalidad de tipo autista y
disociativo.
Denomino este concepto, as delimitado, y a despecho de la borrosidad
que en la prctica puedan ostentar los lmites, concepto restringido de
esquizofrenia. Se han excluido de la misma, como ha podido verse, las
psicosis paranoides agudas, con tendencia a la curacin, y las psicosis paranoides crnicas, en las que no existe destructividad ni regresin autista
y/ o disociativa de la personalidad.
La delimitacin de las psicosis esquizofrnicas es, pues, provisional. La discusin
sobre la unidad o pluralidad de los cuadros clnicos incluidos como tales es, hoy
por hoy, balad y estril, si slo ha de constituirse sobre los datos psicopatolgicos,
como lo demuestra el que, despus de ms de cien aos, no haya podido resolverse
en un sentido determinado, esto es, con un cierto consenso.
Una delimitacin clnica es forzosamente ambigua y, lo que es peor, deriva en la
ambigedad y equivocidad de las investigaciones que parten de ella. As, por ejemplo,
la investigacin gentica, la de la influencia de los factores familiares y, en general,
ambientales, la investigacin fisiopatolgica, etc., dependern necesariamente de la
hiptesis acerca de qu incluya la rbrica psicosis esquizofrnica para el investigador. La misma estimacin de la frecuencia en la poblacin en general alcanza valores
enormemente distintos segn la extensin que se ofrezca al concepto de esquizofrenia.
Mientras para muchos tratadistas las psicosis delirantes agudas y crnicas pertenecen
a la esquizofrenia, otros la excluyen, con lo que se ven afectadas la frecuencia de
la enfermedad, la concordancia en la investigacin familiar, los resultados de algunos
hallazgos fisiopatolgicos. No es, pues, extrao que la concordancia misma del diagnstico, segn el psiquiatra que opere con el paciente, alcance cifras grotescas, cuando
no alarmantes. ARNOFF demostr la falta de coincidencia diagnstica entre tres psiquiatras respecto del diagnstico de esquizofrenia en ms del 50 por 100 de los
casos. Frente al diagnstico restringido de esta psicosis que se hace generalmente
en los establecimientos suecos (LANGFELDT), en muchos estados de Norteamrica se
procede al mismo diagnstico con enorme laxitud. Por lo que respecta a Alemania,
mientras los epgonos de la escuela de Heidelberg incluyen las psicosis paranoides
226
agudas (el 75 por 100 en la estadstica de M. BLEULER; el 68 por 100 en la de

PoLONIO) y crnicas en la esquizofrenia, en virtud, actualmente, del rgido esquema
nosolgico de K. ScHNEIDER, aunque multiplicando las formas clnicas (SCHEID, EwALD,
BERINGER, MAYER-GRoss, etc.), y la escuela de KLEIST-LEONHARD subdivida las enfermedades esquizofrnicas con criterios temticos-localizatorios, KRETSCHMER mantuvo
una posicin ms restringida y cauta. En la Psiquiatra francesa no ha sido nunca
bien acogido un concepto amplio de la esquizofrenia. As, PETIT, DuPRE, GurRAUD,
CLAUDE, CLERAMBAULT, EY y muchos otros, aslan sndromes, con pretendida identidad, en tanto en cuanto la evolucin no conlleva la destruccin disociativa del
paciente. En suma, puede decirse que, si bien la demarcacin meramente clnica de
la esquizofrenia es provisional, toda investigacin, del orden que sea, debe estar
presidida actualmente por la precisin ms exacta posible de qu es lo que para
cada investigador se conceptualiza como tal. De lo contrario, jams ser posible
obtener un dato o datos que por su constancia puedan ser exactamente valorados
en su significacin etiolgica o patognica.
En este sentido, la investigacin actual parte de dos extremos: 1) el que acenta
ante todo la peculiaridad del cuadro de estado, es decir, del corte transversal, sincrnico, de la psicosis, en la bsqueda del trastorno fundamental, del sntoma (o sntomas) especfico o caracterstico. Esta investigacin, interesante desde el punto de
vista psicopatolgico, est en declive actualmente en lo que respecta a su relevancia
clnica y diagnstica; 2) el que atiende ante todo a la evolucin del proceso en orden
a la destruccin cualitativa de la personalidad en el sentido de la disociacin y autismo. Este extremo cuenta en su contra con la posibilidad de que las teraputicas
actuales influyan favorablemente en la marcha del proceso, de forma que deje sin
resolver, por el curso espontneo, si el proceso conlleva o no la destruccin esquizofrnica de la personalidad antes mencionada.
B)
Excurso histrico
Desde el punto de vista histrico, los hitos fundamentales son los siguientes:
MoREL y MoRDRET, en Francia; HoFMAN, SNELL, HEcKER y KALHBAUM, en Alemania,
delimitan durante el siglo pasado la demencia precoz, la hebefrenia y la catatonia, respectivamente,
como sndromes demenciales, que deban ser diferenciados de los que tenan lugar en la edad senil. Todos ellos tienen, cuando menos,
como caracterstica, su aparicin en jvenes o adultos jvenes. Se describen cuadros
anlogos en preadolescentes (demencia precocsirna, de SANCTE DE SANTIS). En la
dcada final del siglo, KRAEPELIN agrupa todos estos cuadros bajo el nombre de
demencia precoz, y diferencia tres formas clnicas: la hebefrnica, la catatnica y la
paranoide, segn dominen la devastacin afectiva, los sntomas de la motoricidad
o los delirios, respectivamente. Al mismo tiempo, seala que existen formas de
demencia precoz que, sin embargo, no se inician en edades precoces. Por otra
parte, algunos autores se apresuran a advertir que la destruccin que acontece en la
demencia precoz no es propiamente una demencia, por cuanto las funciones intelectuales no se deterioran, o, al menos, no experimentan el deterioro caracterstico de la
demenciacin, sino que el cuadro final obedece a otras caractersticas. KRAEPELIN
precisa entonces el concepto de V erbliidung, como situacin final a la que se aboca
desde la demencia precoz, es decir, una forma de entontecimiento afectivo muy distinto de la demencia orgnica que acontece en procesos tales como la parlisis general
progresiva o las psicosis seniles y preseniles.
4. Psiquiatra
clnica
227
En 1907 se public La Psicologa de la demencia precoz, de C. G. JuNG, por

entonces discpulo de E. BLEULER en el Burgholzli, el conocido hospital psiquitrico
de Zurich. El libro fue inmediatamente reconocido por un gran nmero de psiquiatras
corno una aportacin excepcionalmente valiosa, un libro que hace historia en la
Psiquiatra (E. J ON'Es). La obra ulterior de BLEULER no puede pensarse sin la previa
aportacin jungiana, que an hoy, despus de siete dcadas, no slo es de lectura
indispensable, sino que conserva innumerables puntos desde los cuales se nos abre
la inteleccin de la psicosis esquizofrnica. El libro, desafortunadamente
es ms
nombrado que ledo.
'
En 1911, BLEULER acua el trmino esquizofrenia, que acenta, ante todo, lo
que considera el rasgo psicopatolgico caracterstico: la escisin, la disociacin, la
disgregacin del paciente, no slo en la esfera cognitiva, sino en la afectiva y pulsional. El V erbldung esquizofrnico se caracterizar por la definitiva disociacin de la
personalidad, el retraimiento de la realidad (autismo), que sumir al paciente en la
abulia, indiferencia, en la absorcin en su mundo interior, al mismo tiempo que en
un vaciamiento afectivo. La , categora psicopatolgica del concepto bleuleriano de
esquizofrenia tendr dos importantes consecuencias: 1) su enorme extensin, incluyendo en sta toda clase de cuadros, cualquiera sea su posible etiologa, si y slo si
los sntomas que considera derivados directamente del proceso esquizofrnico estn
presentes. As, hablar de esquizofrenias provocadas en el caso de la alucinosis
alcohlica, e incluir procesos que ostentan los sntomas, aunque no tengan consecuencia devastadora; 2) se perder el intento de delimitacin de las formas clnicas,
por cuanto, al decir de BLEULER, un paciente que ingresa en un establecimiento con
un cuadro, por ejemplo, catatnico, puede presentar ms tarde otro de caractersticas
hebefrnicas, para concluir su vida con un sndrome paranoide.
La crtica ulterior al concepto de esquizofrenia instituido por BLEULER sigue dos
caminos: mientras unos lo mantienen, salvando las formas clnicas e incluso delimitando algunas ms (esquizofrenias agudas, esquizofrenias curables, esquizofrenias agudas febriles, catatonia mortal, oneirofrenia, brotes esquizofrnicos, holodisfrenias
de BARAHONA FERNANDES, esquizofrenias atpicas de KLEIST, parafrenias, etc.), otros
tratan de restringir el concepto de esquizofrenia a la conjuncin de un determinado
sndrome y a la destruccin cualitativa de la personalidad, con lo que se salvan
de su inclusin los denominados desarrollos anormales (algunos de ellos, por ejemplo,
los paranoides) de la personalidad, los delirios sensitivos de relacin, de KR'ETSCHMER,
las psicosis maniacodepresivas aun cuando presenten sntomas delirantes o catatonoides.
En general, puede decirse que en la actualidad hay una cierta tendencia a restringir el concepto de esquizofrenia, restriccin que es tanto ms necesaria cuanto que esto
obliga, en la prctica, a acentuar la atencin, aparte los sntomas que se visualizan
en una consideracin sincrnica del cuadro, a su consideracin diacrnica, es decir,
en el curso y evolucin en un sentido determinado. Por tanto, y a despecho de la
incidencia que la actual teraputica tiene sobre procesos de esta ndole, el diagnstico de esquizofrenia sigue implicando un pronstico concreto o relativamente concreto.
Las psicosis esquizofrnicas constituyen los procesos mentales morbosos

ms frecuentes en la hospitalizacin. Aun segregando de las mismas las
psicosis paranoides agudas y las crnicas, el gran nmero de los pacientes
que llenan los establecimientos psiquitricos est constituido por esquizofrnicos residuales.
Las investigaciones de H o LLINGSHEAD y REDCHLICH, las de FARIS
y DUNHAN, KAH y RoTH, etc., sealan un incremento de la esquizofrenia
228
en las clases sociales econmicamente deprimidas. La probabilidad de enfermar es aproximadamente del 1 por 100 de la poblacin. De los 15 a los
3 5 aos la proporcin de enfermos es notablemente mayor; antes de los
10 aos es infrecuente, y asimismo despus de los 75.
C)
Factores causales
La etiologa de los procesos esquizofrnicos es desconocida en la actualidad. La afirmacin de que la esquizofrenia, aun en su concepto ms restringido -al cual me adhiero-, es una enfermedad somtica, una somatosis, es sencillamente un dogma. E igualmente lo es la consideracin a
ultranza de que se trata de una enfermedad psicogentica.
Este planteamiento en alternativa respecto de la etiologa de un proceso patolgico
somatgeno o psicgeno- es epistemolgicamente errado y slo ha conducido
a discusiones estriles, a la tergiversacin de los resultados positivos de la investigacin y, en consecuencia, a la confusin. Ante todo, lo menos que puede decirse de
este planteamiento es que no se aviene a las exigencias actuales de una teora de
la causalidad. He discutido con amplitud este punto de vista en el volumen 1, 1.3
y ss. En la teora de niveles de organizacin se previene contra la alternativa, al considerar que nada ocurre en un determinado nivel que no presuponga acontecimientos
en otro u otros. Por consiguiente, la cuestin no estriba tanto en suponer qu causa
qu, sino de qu modo y hasta qu lmtes los acontecimientos de uno condicionan
los acontecimientos en los dems. La doble direccin, de abajo arriba y de arriba
abajo, es exigida, tanto para los procesos que denominamos normales cuanto para los
que calificamos de patolgicos. As, se legitima no slo los acontecimientos que tienen
lugar en el nivel biolgico en procesos como los esquizofrnicos, sino tambin en
neurticos y en normales. Pero es fundamental tener en cuenta qu es lo que se
explica con la dilucidacin de los acontecimientos que acaecen en determinado nivel.
Explica, por ejemplo, toda la conducta del alcohlico las modificaciones biolgicas
que acontecen en la ingesta etlica? Sin duda, no. Saber los lmites de una explicacin
es tanto como evitar la extrapolacin de pretender explicar todo a partir de una
causa, sea sta biolgica, sea psicolgica, sea sociolgica.
--o
A continuacin expongo resumidamente la serie de tesis etiolgicas que

actualmente se barajan como determinantes de las psicosis esquizofrnicas.
Las tesis somaticistas se sustentan sobre los siguientes datos:
1) La investigacin gentica. Desde mediados del siglo pasado se
admite, con mayor o menor relevancia, la importancia de los factores
hereditarios en la causacin de la esquizofrenia. MoREAU DE TOURS fue,
quiz, el primero en describir una psicosis en gemelos. Posteriormente, la
investigacin gemelar. ha constituido el paradigma de la indagacin de los
factores hereditarios y de Jos presumibles modos de transmisin gnica.
La concordancia entre los gemelos monocigticos es considerada cuantitativamente mayor que en los DZ, los cuales se comportan como hermanos respecto de la probabilidad de enfermar de esquizofrenia. No obstante,
4.
Psiquiatra
clnica
229
resulta inquietante la disparidad existente entre los resultados comunicados

por los distintos genetistas. El cuadro adjunto muestra tales hallazgos (tomado de GARRO NE y MuLLER):
N.
de pares
DZ
MZ
LUXEMBRUGER, 1928
LUXEMBRUGER, 1934
LUXEMBRUGER, 1941
RosANOFF
ESSEN-MOLLER
KALLMANN, 1946
KALLMANN, 1952
SLATER
22
27
21
32
21
174
268
41
Concordancia
MZ
en %
DZ
65
68,5
66,5
110
48
517
685
115
43,9
100
85,8
86,2
76,3
14,9
7,2
14,7
14,5
14,4
Pero junto a estos resultados, TIENARY, entre otros, ha aportado la

falta total de concordancia entre gemelos MZ, aportando la historia clnica particular de cada probando.
El riesgo de enfermedad entre los padres de esquizofrnicos oscila, en
los distintos autores, entre el 2 y el 12 por 100; en los hermanos, entre
el 7 y el 1 7 por 100.
La tesis de RosHENT AL es que hay esquizofrenias de causa gnica y
otras que no lo son, y que clnicamente son hoy da imposibles de diferenciar. Concorde con l, muchos autores presumen que el concepto de esquizofrenia clnicamente estatuido es excesivamente ambiguo como para concederle un carcter unitario.
Los modos de transmisin admitidos, segn los autores, van desde la
transmisin dominante y la recesiva hasta la poligentica.
I
Pese a la aparente simplicidad del mtodo de investigacin gemelar, ha sido

sometido, as como en general toda la teora gnica de la causacin esquizofrnica,
a crticas ms o menos sistemticas. Quiz el trabajo ms agudo y finamente elaboborado, en el que la crtica se ana con la informacin particularizada, sea el de
D. D. JACKSON, como lo reconocen asimismo autores nada sospechosos al respecto
como. MAYER-G1.wss, SLATTER y RoTH. El trabajo de JACKSON es de lectura imprescindible.
Por nuestra parte> sealaremos que en todo caso es difcil precisar qu es lo
que se hereda. La investigacin familiar puede servir para probar tanto el origen
gnico cuanto el ambiental. Recordemos a este respecto que investigaciones familiares
condujeron hace dcadas a la determinacin del carcter hereditario de procesos psicopatolgicos para los cuales hoy an los ms organicistas se mostraran escpticos. Me
refiero, por ejemplo, a la herencia de la neurosis obsesiva (MEGGENDORFER, HoFFMANN), de los psicpatas desalmados (E. BL'EULER, MEGGNDORFER, PANSE, STUMPFL),
de los ablicos;. de los suicidas, incluso de alcohlicos.
]ACKSON
llama la atencin sobre la inobjetividad (actual) del diagnstico de esquizofrenia, a diferencia de la que puede establecerse en procesos tales como la diabetes
230
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
mellitus, la oligofrenia fenilpirvica y cualquiera otra enfermedad en la que el dato

posee carcter de denotacin fehaciente. Los mismos criterios nosolgicos acerca de la
amplitud . que debe darse al concepto clnico de esquizofrenia es muy varia de escuela
a escuela, incluso de un autor a otro.
Pensemos, por otra parte, que en muchas concordancias quedan incluidas no
slo psicosis caracterizadamente esquizofrnicas, sino tambin caracterosis esquizoides,
precisamente atendiendo al hecho de que la hiptesis previa contamina la observacin
ulterior.
2) La investigacin metablica. La discordancia de los resultados hay

que atribuirla, una vez ms, a la ambigua demarcacin clnica de la esquizofrenia. Mientras en los casos agudos los hallazgos de carcter metablico
y presumiblemente txico son destacados, no puede decirse igual de las
esquizofrenias de comienzo y curso insidioso.
Se han descrito alteraciones de la funcin heptica en su aspecto desintoxicante. As, por ejemplo, parece existir en casos agudos una disminucin de la excrecin del cido hiprico tras la administracin de bemoato
sdico (KoESTNER,GROEXT).Una menor reactividad ante el ACTH (PINcus), cuya inyeccin no consigue aumentar la excrecin de Na,K y 17-cetoesteroides. En los casos agudos, sobre todo catatonias, han sido reseadas
de antiguo las variaciones de peso y la correlacin de la disminucin con
la productividad sintomatolgica (GJESSING). Ya he reseado, al tratar de
las psicosis paranoides agudas, las alteraciones del metabolismo del triptfano, de la fenilalanina, de la semejanza entre los cuerpos txicos intermediarios aparecidos y productos de accin psicotgena.
3) Los hallazgos neurofisiolgicos. En los casos agudos se han presentado con frecuencia alteraciones electroencefalogrficas, que los autores
han agrupado en dos rasgos, sobre todo: a) un ritmo alfa hipersincrnico;
b) el denominado choppy-rytm, en el que sobre un trazado desincronizado
emergen pequeos brotes de mayor voltaje, dando el carcter de chapoteo.
Finalmente, se ha sealado la existencia de un coeficiente de variacin baja
en esquizofrnicos, y la inversa, su elevacin cuando el paciente mejora
con los tratamientos (ELLINGSON).
4) Las investigaciones neuropatolgicas. De gran tradicin en la investigacin psiquitrica (ALZHEIMER, Nrssr., SPIELMEYER, J OSEPHY, L'HERMITTE, Gurnstrn, etc.), paralela con la investigacin clnica de WERNICKE,
MEYNERT, FLECHSIG, KRAEPELIN,GunDEN, etc., ha perdido actualmente
buena parte de su inters. Desde luego, no es posible correlacionar los
hallazgos clnicos y los neuropatolgicos, primero por su inconstancia, segundo por la simplificacin que entraa. Las denominadas reas [acunares
o vacos celulares en los campos 1 O, 45, 4 7, fueron puesta en duda siempre. Tales vacos se encontraran sobre todo en las capas III, V y VI. Los
discpulos de Cecile y Osear VoGT, BuTTLAR-BRENTANO,HEMPELy otros,
se han referido posteriormente a atrofias neuronales en los ncleos talmicos. Las atrofias neuronales descritas pasan por distintos estadios: la
231
neurona fundente, el arrugamiento neuronal, la vacuolizacin y finalmente

la desaparicin (PETERS). En muchos casos la disolucin de los grumos
de Nrssr, han sido sealados, junto con la adquisicin de una hiperargirofilia
por parte de la neurona y sus prolongaciones, as como alteraciones de la
macroglia (clasmatodendrosis; CAJAL). En los casos agudos de catatonia
mortal es frecuente la tumefaccin cerebral que describi REICHARDT, pero
su patogenia ha sido cuestionada y puesta en relacin, ms que con la catatonia misma, con los posefectos (sujecin, deshidratacin subsiguiente,
etctera). En la tumefaccin, una dilatacin del espacio de Virchow-Robin,
extravasacin de elementos formes e hinchazn secundaria de la mielina
(SPATZ, Pnxnos Sucn),
Ms interesantes son las investigaciones actuales acerca de la histoquimia. Los botones sinpticos aparecen cargados de catecolaminas en animales
a los que se han administrado inhibidores de la MAO y Dopa, y se vacan
tras la administracin de reserpina. Esta carga tiene lugar en las mitocondrias y especialmente sobre la zona preaxnica (HASLLER y BACK).
Las tesis psicogenticas ms sobresalientes pueden ser consideradas en
la actualidad dentro de los tres grupos siguientes:
1)
Las hiptesis psicoanalticas.
Advirtamos, en primer lugar, que FREUD supuso siempre para la psicosis, incluso
para algunas formas de neurosis, la existencia de un factor constitucional en el
sentido ms clsico.
Por otra parte, la investigacin psicoanaltica ha acentuado ms la dinmica de
la psicosis y los dinamismos usados en la psicosis esquizofrnica que la gnesis de
la misma. En este sentido, quiero indicar que, en la actualidad, prescindir de la
psicologa dinmica en el estudio de la sintomatologa psictica, quedarse en la mera
descripcin a que se siente apegada la psicopatologa acadmica, sobre todo germana,
significa renunciar a la inteleccin del mundo psictico y permanecer -el observador- en un impasse.
La tesis freudiana, resumida, es la siguiente: desde un punto de vista

econmico, las catexias libidinales son retiradas- de los objetos del mundo
externo, a los cuales investa, despus de una fase de ruptura con aqul.
La retirada de la fijacin libidinal externa provoca, a su vez, la regresin
narcisista, es decir, el reinvestimiento libidinal del propio sujeto. Todo
lo que concierne a ste adquiere entonces la categora tambin de mundo
externo (alucinacin= representacin corporeizada; delirio= fantasa vivida
como realidad externa). Al propio tiempo, esta ruptura con la realidad conlleva el aislamiento total, la experiencia del mundo como desaparecido, o
como modificado, el mundo en su totalidad como amenaza para el sujeto.
La funcin sinttica del yo -ligar, unir, crear (NUNBERG)-, es decir, de
formar gestalten (BELLAK), aparece gravemente perturbada, y la interpretacin ms fcil de la enfermedad esquizofrenia, como incapacidad, se hace
a travs de la cuanta de la alteracin provocada en la funcin sinttica
del Yo. La aportacin ulterior de FEDERN atae sobre todo al anlisis
232
de las funciones yoicas, al mismo tiempo que advierte la prdida de los

lmites del Yo, que entonces tiene lugar (FEDERN, al igual que FREUD, usa
Yo en dos acepciones: como parte del aparato psquico y como s-mismo,
esto es, como sel], aunque no precisa este concepto, lo que da lugar a
confusin): los fenmenos de despersonalizacin, los sentimientos de extraeza de la realidad, responden a perturbaciones en los lmites del Yo (smismo) frente al mundo externo. FREUD, adems, indic, como fase ulterior
de la psicosis, la restitucin de las catexias a los objetos, es decir, el carcter
restitutivo de los contenidos psicticos, recuperando el mundo ahora bajo la
forma de delirio: el material psictico propiamente dicho, la psicosis en
su perodo de clmax, con un mnimo de ansiedad, supone la reestructuracin (psictica) del mundo previamente perdido.
Posteriormente, M. KLEIN y M. MAHLER, independientemente, han
correlacionado los contenidos psicticos con las etapas infantiles, en las
que tendran lugar algunas experiencias psicticas precoces, a las cuales
se regresara en orden a las relaciones habidas con los objetos. Los impulsos oral-sdicos de la posicin esquizoparanoide, que constituyen la forma
de relacin objetal propia de esta etapa, suscita la ansiedad persecutoria
(es perseguido, devorado, etc., como l persigue, destruye y devora), de la
cual se defiende mediante la disociacin del objeto, la de s mismo, los
dinamismos de defensa del tipo de la negacin, la fantasa vivida como
realizacin alucinatoria de deseos, etc ..
Las tesis kleinianas pueden ser ensambladas con las de FEDERN antes
aludidas. La prdida de la funcin sinttica del Yo, de los lmites del smismo, da lugar a la puesta en marcha de tres mecanismos psicticos habituales: a) la identificacin, mediante la cual el sujeto psictico introyecta
objetos del mundo externo con los cuales ha verificado su previa identificacin; b) la proyeccin, a travs de la cual expulsa fuera de s y convierte
en objeto externo lo que es en realidad objeto interno indeseable e ingratificante; e) la identificacin proyectiva, en la cual se anan ambas: el
sujeto proyecta fuera de s e interioriza en un objeto externo, bien connotaciones malas, bien connotaciones buenas. Finalmente, la escuela kleiniana
ha llamado la atencin sobre un cuarto dinamismo, el cliua]e, que ya fue
enunciado por FREUD (1938) y muy anteriormente por BLEULER (Spaltung),
aunque en esta escuela se usa en un sentido algo diferente: se trata de la
escisin, merced a la cual el objeto es dividido, quedando fuera de s lo
ingratificante y dentro de s la parte del objeto que resulta gratificadora.
El anlisis del lenguaje, especialmentede la funcin estimativa, as como de las
tan frecuentes alucinaciones negativas -sobre las que la psicopatologa usual ha
llamado escasamente la atencin- me ha conducido a una modificacin del importante concepto de escisin o clivaje, que someramentevoy a resear.
Hay, en primer lugar, en los estadios iniciales del sujeto en su relacin con los
objetos de realidad, una carencia de clivaje: de este modo, el nio vive la fusin
del mundo interno y de la realidad. Concretamente, el susto ante sus propias fantasas -al margen de que le hayan sido insufladas- comporta esta carencia de
4. Psiquiatra
clnica
233
clivaje, o sea, la fusin dentro-fuera. Con contenido emocional opuesto, lo mismo

ocurre con el juego: no hay distincin entre fantasa y realidad exterior.
Posteriormente tiene lugar lo que llamaramos la escisin fisiolgica, la distincin
entre dentro-fuera, mundo interno-mundo externo. No obstante, para algunas reas
-por ejemplo, el susto, la amenaza sentida desde sus propias fantasas como posibles amenazas externas, del adulto- an sigue rigiendo la carencia de clivaje. El
adulto puede hacer, de momento, en estados emocionales intensos, de angustia o de
euforia, una suspension of the unbelie], que dicen los ingleses (suspensin de la
incredulidad).
La prdida de esta capacidad de clivaje entre el objeto y la imagen del objeto
caracteriza a muchas situaciones neurticas y psicticas. Ahora bien, una vez acaecida
esta prdida, una vez que el objeto es introyectado, puede ser a su vez escindido de
esta forma: parte del objeto es expulsada, otra parte es dejada dentro de s. Lo mismo
ocurre respecto del s-mismo: el sujeto se escinde, dejando de ser -negandolo que
le es propio y al mismo tiempo aborrece, y afirmando, es decir, aceptando lo que
siendo parte de l no le importa, antes al contrario, seguir haciendo suyo o considerando parte de s.
2) Las hiptesis culturalistas o sociognicas ( psicosociognicas). Por

una parte, ya han sido reseados los ndices de morbilidad segn la clase
y el estatus sociales. Pero aqu nos importa, por otra parte, la influencia
del sistema cultural como sistema de referencias en donde el sujeto ha de
vivir y obtener su identidad. La emigracin da un alto porcentaje de esquizofrnicos (DEEGARD), dato que ya haba sido sealado, para los internados
en establecimientos psiquitricos, por WHITE en 1902 (el 50 por 100 de
ingresos era de extranjeros en el Estado de Nueva York), y cifra anloga
se ofreci en un artculo sin firma aparecido en 1908 en el American J ournal of Insanity. El cuadro adjunto ofrece una estadstica en la que se han
introducido valores ponderales:
Segn MURPHY (1955)
(para Inglaterra:
Ingresos
Ingresos
Ingresos
Ingresos
de
de
de
de
inglesas
.
ingleses
.
no inglesas
no ingleses
1949-51)
0,97
0,76
2,40
2,76
%
%
%
%
Respecto de la influencia de los factores culturales, hoy se considera

superado el punto de vista previo a los anlisis de la Antropologa cultural,
que tenda a sostener que los cambios sintomatolgicos eran de contenido,
mientras que la presencia de la enfermedad como tal era independiente
de la cultura. Margaret MEAD y Ruth BENEDICT han planteado esta cuestin de otra forma: hay culturas, en efecto, en las que la presencia es
baja, y para SELIGMAN habra incluso culturas en las que la esquizofrenia
sera desconocida. Aunque slo sea, como afirma BASTIDE, a ttulo de
factor precipitante, el medio social desfavorecido influye de hecho en la
cuanta de psicosis esquizofrnicas. Si bien acontecimientos sociolgicamen-
234
Introduccin
a la Psiquiatra,
te graves, como las dos guerras mundiales, no parecen haber incrementado

la tasa de morbilidad de estas psicosis, las transformaciones culturales
rpidas, con el inevitable cambio del sistema de referencias valorativas,
parece conllevar un mayor nmero de repercusiones.
El problema habra que trasladarlo a lo que entraa psicolgicamente el trasvase
a otro sistema referencial o las mutaciones del sistema dentro de un mismo mbito cultural, tal y como ha ocurrido con la industrializacin. En uno u otro caso sobreviene en la
mayora de los sujetos una crisis del sel], en la que la identidad preexistente se
pierde, el sujeto aparece descalificado, y slo existe la opcin de una reestructuracin
del sel/ sobre otras bases que derive en la adaptacin del sujeto al nuevo sistema
de referencias. La desidentidad es indudablemente un factor bsico de inseguridad,
capaz por ~ mismo de provocar una situacin psictica. Nuestra experiencia en este
sentido confirma esta hiptesis de trabajo. No todos, por supuesto, muestran un
sel/ tan firmemente estructurado como para eludir la psicosis; ni toda crisis del sel/
ha de traducirse en un cuadro psictico.
ARIETI
advirti en 1955 que en una situacin de grave ansiedad, tal como la
provocada por una grave herida a la imagen de s mismo (self-image) y al s-mismo,
la actividad psquica no puede funcionar en un cierto nivel de integracin y no
puede alcanzar los resultados deseados, existiendo una fuerte tendencia hacia el funcionamiento en ms bajos niveles de integracin en orden a efectuar aquellos resultados.
3) La familia del esquizofrnico. Aunque con otra significacin que

en el sentido de la hiptesis gnica, la existencia de caracterosis de algn
tipo en los padres de esquizofrnicos ha sido reconocida desde la delimitacin misma de la demencia precoz. La gran aportacin relativamente reciente estriba, entre otras tosas, en haber dado un giro al enfoque patognico y suscitarlo sobre la base de las relaciones interpersonales precoces,
en lugar de la transmisin hereditaria. En este sentido, H. S. SuLLIVAN
puede ser considerado el gran incitador. Desde entonces, el nmero de
autores y de trabajos acerca de la ndole de las relaciones transaccionales
precoces en el futuro esquizofrnico se han multiplicado (M. BLEULER,
BENEDETTI, GREEN, LEBOVICI, HALEY, DEMANGEAT y BARGUES, BATESON,
WEAKLAND, WATZLAWrcK,}ACKSON, BEAVIN, Lrnz, WYNNE, LAING y
EsTERSON~ entre otros muchos.
Aqu resumiremos algunas de las ms importantes tesis a este respecto.
Las aportaciones de Lroz tienden a constatar la significacin microsocial
de la familia en orden a la precisin de papeles y, en consecuencia, a la precoz identificacin segura del nio en el seno de la misma. El autor seala dos
tipos de estructuras de pareja especialmente facilitadoras de patogenesis:
una, en la que uno de los componentes de la pareja, con su papel, excluye al
otro (marital schism), y otra (marital skew) en la que la profunda patologa
personal de uno de tales componentes es impuesta pese a todo, y la familia
gira en torno al mantenimiento de un neoequilibrio impuesto precisamente
por esa personalidad patolgica (o para la deglucin de esa misma del
modo ms tolerable).
Hay una cierta aproximacin entre esta tesis y las de LAING y EsTERSON.
A partir de The self divided, LAING y su grupo se dedican preferentemente
235
al anlisis de las interacciones familiares; la familia misma es tomada como

situacin patolgica, en la que la identidad del hijo no es lograda merced
a los nudos comunicacionales que le impiden un claro saber a qu atenerse respecto de: a) lo que los dems son; b) lo que los dems esperan
de l; e) lo que l puede esperar de los dems. En suma, quin es l y qu
debe hacer.
La seudomutualidad de WYNNE, y su imagen especular, la seudohostilidad, son dos tipos de estructuras familiares que han sido finamente descritas. En la seudomutualidad se trata, ante todo, de la formacin grupal
de defensas de las ansiedades recprocas derivadas de un grupo familiar
en el que todos conspiran por mantener un equilibrio dinmico y afectivo
realmente inexistente. Nadie, pues, mantiene su identidad real, sino que,
mediante una identidad forzada, mantienen la relacin aparentemente mutua
entre todos. En la seudohostilidad, la familia toda parece ocultar sus propios sentimientos, defendindose de los mismos con el manto de una rivalidad recproca. En ambas situaciones, el sel/ del nio se torna difuso, de
lmites imprecisos, viviendo una situacin en la que ha de apreciar necesariamente la escisin entre conducta y contenido real.
La escuela de Palo Alto, de BATESON, trabaja desde 1956 no slo en
la elaboracin de una teora de la interaccin en la esquizofrenia y en las
pautas interaccionales en donde surge (no necesariamente que provoca) la
esquizofrenia, sino tambin en una teora ms amplia, sistemtica y elevadamente abstracta, de la interaccin humana. Su precedente ha de verse
en la colaboracin de BATESON con RuESCH que tuvo lugar inicialmente:
BATESON como antroplogo cultural, RuESCH como psicoterapeuta, estudioso
de la comunicacin en la situacin teraputica. La hiptesis enunciada
en 1956, junto con ]ACKSON, HALEY y WEAKLAND, es conocida como teora
del doble vnculo (double-bind). El doble vnculo exige las siguientes precondiciones: a) un sistema cerrado, en el cual los nexos afectivos son fijos
y durables y en modo alguno tienden a ser rotos; b) la situacin es reiterada; e) un mensaje de un determinado contenido es confirmado por un
metamensaje; d) un metametamensaje niega a los anteriores. De este modo,
el receptor se encuentra ante una situacin contradictoria (paradoja comunicacional): s obedece al mensaje y metamensaje iniciales, desobedece al metametamensaje; pero si obedece a este ltimo, l mismo niega los que anteriormente se le ofrecieron. As, un mensaje y metamensaje de afecto
esconde un metametamensaje de hostilidad, de forma que, por parte del
actante, se trata de una falsificacin de las seales identificadores de los
modos de relacin. BATESON y cols. sealan que el esquizofrnico tiene
que vivir en un universo familiar en el que las secuencias de acontecimientos sean de tal naturaleza que los hbitos comunicacionales desusados
resulten adecuados. La tesis de BATESON se inspira, en su estructura lgica, en la teora de los tipos lgicos de RusSELL: un miembro de una clase
no es igual a la clase de que es miembro, lo que, aplicado a la teora de
la comunicacin humana, quiere decir: un mensaje y metamensaje A son
de clase distinta al metametamensaje que los engloba.
236
Introduccin
a la Psiquiatra,
BATESON y colaboradores y tambin WATZLAWICK, BEAVIN, ]ACKSON,

han aportado anlisis finos acerca de la esquizofrenia como respuesta a esta
situacin paradjica de doble vnculo, a la que han hecho contribucin importante, tambin, E. VERON y SLUZSKI. La forma paranoide, la hebefrenia
y la catatonia son las tres maneras de respuesta posibles a esta situacin.
Aunque no est probada la tesis de que una situacin de doble vnculo sea generadora de la psicosis -ni tampoco fue esa la pretensin de quienes la enunciaron-,
su desvelamiento, as como su entronque dentro de una teora general de la comunicacin interpersonal, ha dado un giro espectacular a la psico(pato)loga general, la
ha desplazado desde el impasse de la extrema individualizacin en que se encontraba,
a la relacin en s misma, y ha hecho posible la sistematizacin y objetivacin de lo
que en SuLLIVAN se encontraba an en el mbito de las intuiciones y observaciones
empricas. Los trabajos de BATESON y de sus colaboradores citados, as como los
contenidos en las dos compilaciones de ]ACKSON (SATIR, ZuK, BoszoRNEMENYr-NAGY,
PoLLAK, FRIEDMAN, WrNTER, FERREIRA) son hoy de lectura necesaria. Por otra parte,
tanto por todos estos autores cuanto por LAING y EsTERSON, el mundo del esquizofrnico se nos ha hecho notoriamente ms trasparente, entendido ahora no slo en
su dinmica intrapersonal (al modo psicoanaltico), sino en el orden comunicacional.
Al concluir esta sucinta revisin de las ms importantes tesis etiopatognicas acerca de la esquizofrenia, sentar mi punto de vista acerca de qu
exigencias deben ser respondidas por cualquiera que sostenga una tesis
determinada.
a) Si se sostiene la tesis somaticista de un proceso orgnico que acta,
directa o indirectamente, sobre el tejido cerebral, se deber dar cuenta de
por qu los sntomas primarios de dicho proceso no son constantes en
todos los pacientes y, asimismo, por qu no lo son a lo largo de toda la
evolucin del mismo. Deber tambin dar cuenta de la mutacin de los
sntomas y sndromes, no slo respecto del contenido (tema de la alucinacin o del delirio), sino de los aspectos formales. Finalmente, habr de
responder al inquietante problema de por qu el sujeto se muestra esquizofrnico ante determinados temas y no ante otros, siendo as que el proceso somtico subyace, en su criterio, con independencia de los mismos.
O formulado de otra forma: por qu los contenidos esquizofrnicos conciernen a un tema que es aprendido (como deca E. BLEULER, para que en
un delirio intervengan los jesuitas hay que haber aprendido antes que
hay jesuitas, y tambin muchas cosas, verdaderos o falsas -esto no hace
al caso- acerca de los mismos).
b) Los que afirman tesis psicogenetistas tienen la responsabilidad de
probar la conexin de sentido desde la situacin prepsictica hasta la forma
final. No slo tratar de considerar al sntoma esquizofrnico como una conducta con sentido -lo cual es un gran paso en lo que respecta a la inteleccin del esquizofrnico-, sino conferirle a la dinmica un rango causal,
explicativo de la iniciacin del proceso, de su forma de estado y de su
irreversibilidad.
4.
D)
Psiquiatra
clnica
237
La personalidad prepsictica
La personalidad prepsictica de los esquizofrnicos ha sido destacada

desde la delimitacin de la demencia precoz por KRAEPELIN. BLEULER,
a partir del concepto de introversin de }UNG (discpulo por entonces de
BLEULER),
denomin esta forma de carcter esquizotimia, peculiarizada
por la tendencia al aislamiento, a la prevalencia del mundo interior sobre
el exterior, por la sensibilidad a los estmulos provenientes de la interaccin.
La esquizoidia sera ya la exageracin de estos rasgos en forma que, intuitivamente, se califica de patolgica, y que se traducira por el aislamiento y la inadaptacin social, por el desdn mismo por las realizaciones
concretas y pragmticas, por la hiperestesia y la suspicacia. La tesis constitucionalista de KRETSCHMER, tan prometedora hacia los aos veinte, exager la correlacin esquizotimia-esquizoidia-esquizofrenia, ligada a su vez
al biotipo leptosomtico. La revisin ulterior de estos conceptos slo ha
podido sealar el carcter aproximado de tales correlaciones, sobre las
cuales es marcado el desinters actual. Por otra parte, el problema de la
personalidad prepsictica no puede plantearse sobre bases tan laxas como
son las meras descripciones caracterolgicas, que forzosamente adolecen de
superficialidad, atienden tan slo a los rasgos de conducta ms aparentes y,
en suma, se mueven dentro de categoras excesivamente genricas.
As, por ejemplo, KRETSCHMER describe el esquizoide como tipo de carcter que
o bien es insociable, silencioso, retrado, grave y solitario; o bien tmido, vergonzoso,
delicado, sensible, nervioso, inestable y estudioso; o bien afable, bonachn, afectuoso,
callado y aptico
un tanto estpido. Y BUMKE, que se mostr siempre muy entusiasta de la correlacin entre la psicopata esquizoide y psicosis esquizofrnica, si bien
sealaba que el 70 por 100 de los pacientes no haban sido advertidos por los familiares de alteracin alguna de carcter, poda observar en ellos un predominio de las
naturalezas serias, silenciosas, ambiciosas y susceptibles, a las que seguan en frecuencia las extravagantes, los soadores indecisos, los inconsistentes, quisquillosos,
excitados, los tercos inabordables y desconfiados y, finalmente, los de naturaleza
fra y despiadadamente tirnica; o bien, de chocante severidad, de exagerada escrupulosidad, pedantera y pesadez.
Se comprende que estas descripciones sean escasamente operativas y que no sea
difcil hacer entrar a quienquiera que sea dentro de algunos de estos grupos tan vagamente diferenciados. A mayor abundamiento, la categorizacin de estos rasgos como
psicopticos implica ya un salto desde la descripcin a la calificacin, es decir, de
una serie de juicios de hecho -ms o menos finamente detectados- a un juicio
de valor que engloba a todos ellos, al considerarlos no slo anormales, sino patolgicos.
Hay un rasgo bastante genrico, que fue advertido por los tratadistas
clsicos, especialmente despus de la aportacin de BLEULER, sobre el cual
autores modernos no han hecho la debida justicia, a saber, la difcil relacin, el tenso e insospechable rapport que con el esquizofrnico se mantiene. Desde mi punt de vista, y por las razones que aducir a continuacin, la peculiaridad de la interaccin constituye la base de la descripcin
actual de la conducta prepsictica, sin que ello implique necesariamente que
238
Introduccin
a la Psiquiatra,
el sujeto que la ostenta est abocado indefectiblemente a la psicosis. Lo

que s me parece cierto es que, sea el sujeto hipersensible y quisquilloso,
extravagante o fro, despiadadamente tirnico o bondadoso, es factible trazar unas pautas comunicacionales concretas.
La pauta interacciona! del denominado esquizoide se caracteriza por la
presencia casi permanente de un metametamensaje contradictorio con
el metamensaje acabalgado en el mensaje que cualquier tipo de conducta
implica. La conducta del esquizoide nos resulta, pues, insospechada, contradictoria en s misma: mientras por el mensaje y metamensaje iniciales
dice X, por el metametamensaje parece decir no-X. Cuando el esquizoide
expresa algo que implica que contiene un metamensaje de afecto, al mismo
tiempo lo contradice con un metametamensaje de rechazo, al modo de un
erizo que al dejarse acariciar mostrara sus pas; o a la inversa: cuando al
decir o hacer algo podra derivarse el metamensaje de rechazo, de alguna
manera se obliga a la mostracin de una prueba escondida de afecto.
De esta forma, el interlocutor queda en suspenso las ms de las veces
acerca de cmo es en realidad aquel con quien se relaciona. Es afectuoso?
Siente de verdad? S, pero lo disimula mediante el metametamensaje
opuesto. Es, por el contrario, agresivo, fro, inafectivo? S, pero lo oculta,
dejando ver de alguna manera su positivo inters, su afecto ante el cual,
o del cual, parece avergonzarse.
De aqu la frecuente situacin embarazosa en que nos encontramos
frente a estas pautas de conducta. Cmo debemos responder a ellas? De
acuerdo al metamensaje o al metametamensaje? Si consideramos que nos
rechaza, estamos a su vez soslayando el componente de aceptacin que nos
ofrece; y al contrario, si acogemos ante todo su afecto, hemos de pasar
por encima de la muestra de rechazo que al mismo tiempo nos depar.
Quiz la clave de estas pautas interaccionales del esquizoide, que tanto se asemejan
a las del adolescente en general (y no de modo casual), la encontramos indirectamente
atendiendo a las pautas de conducta de aquellas personas con las cuales el esquizoide
halla su mejor relacin, el contacto ms productivo. He observado en este respecto
que se trata en estos casos de personas que, por su madurez emocional y por la
seguridad que poseen, son capaces de descubrir en aqullos lo que existe de positivo,
sin que al mismo tiempo se lo resalten directamente. De esta forma, el esquizode
puede efectuar su comunicacin descubrindose sin que exista el riesgo del descubrimiento, que el otro juega a inadvertir.
El ejemplo ms claro de este tipo de comunicacin lo tenemos en el adolescente
que siente pudor ante la manifestacin de afectos positivos, por ejemplo, de cario.
Precisa, para ocultar la debilidad que ello supondra, emitir el metametamensaje
de puerco espn, que se torna abierta agresividad si la persona, receptora en principio del afecto, responde abiertamente a ste y le descubre en su debilidad. Pero
si tcticamente pasa por alto ese afecto que tan costosamente expres, si acta
como si tal cosa, si responde al afecto con naturalidad, sin advertencia expresa
del mismo, la comunicacin la hace cmoda y la disminucin de tensin es un logro.
Son sujetos, por tanto, difciles, que exigen ms de lo que ellos ofrecen, que proponen una relacin asimtrica, en la que, mientras requieren de los dems la comunicacin abierta, ellos la dan oculta, exigiendo que se les entienda a pesar de todo,
al propio tiempo que no se saque partido alguno del descubrimiento,

no sea usado para la intromisin. Quien no est dispuesto a aceptar esta
en la relacin, en la que el interlocutor lleva la parte ms costosa en el
la inteligencia cmo ha de comportarse, jams conseguir la confidencia,
el positivo rapport con el esquizoide.
y
239
que ste
asimetra
orden de
es decir,
Matizando la tesis sostenida por BATESON y colaboradores, es el esquizoide el que propone el doble vnculo, el que atrapa y se atrapa en ste. El
doble vnculo (double-bind) existe en l para s mismo; es l el que se encuentra en la contradictoriedad de, por un lado, querer y, por otro lado, no
querer lo que quiere. No me parece necesario que el doble vnculo haya sido
ofrecido inicialmente: puede serlo, en su lugar, cualquiera otra situacin en
la que inicialmente se le haya exigido su adopcin.
Veinte aos despus de la promulgacin de la tesis del doble vnculo como teora
de la esquizofrenia -cautamente
despojada de la categora de causacin de la
misma desde su inicio=-, BATESON y colaboradores han reconocido que estas situaciones
ni se ofrecen en toda historia de esquizofrenia ni deja de haberse dado en otros cuadros
neurticos. No obstante, se nos han esclarecido, como dije antes, no slo los modos
comunicacionales habidos con muchos que pueden abocar a la esquizofrenia en el
futuro, sino tambin los que el propio psictico propone.
Naturalmente, estas pautas interrelacionales, que tienden a rigidificarse

mediante la adopcin de un esquema transaccional preestablecido, no son
sino la respuesta a aquello que las motiva. Sealo a continuacin los dos
niveles de motivaciones, esto es, la dinmica, que dan lugar a las mismas.
Primer nivel: la preservacin del descubrimiento del sel]. Ntese que
no se trata simplemente de un dinamismo de defensa del sel/ que se exhibe,
sino que quiero resaltar que la defensa del self que el esquizoide se obliga
a adoptar es la del propio desvelamiento de s mismo. El sujeto quiere
encubrirse. A diferencia de los dinamismos estudiados con anterioridad
(ver vol. 1, 2.3.2.1.7 y ss.), en los que se sabe que uno se ha de cuestionar
en toda relacin y trata de ofrecer la defensa frente al cuestionamiento, en
esta situacin esquizoide, autista, el sujeto lo que pretende es que su
self se ignore. Tal situacin es conseguida mediante un aprendizaje reiterado: las heridas a su self han sido repetidas, cada vez que la interrelacin
se ha producido; luego preferible es evitar la interrelacin. La consecuencia
de ello es que el sujeto esquizoide, autista, ha edificado su sel/ no en la
interrelacin, ni, como en la fantasa o en el delirio del paranoico, como
respuesta al sel/ que se oblig a aceptar de los dems, sino muy precozmente a expensas de l mismo. Lo que soy, soy, sin que sea necesario
que me lo confirmen o me lo nieguen los dems: sta sera la frmula
del self autista. La evitacin de esta confirmacin o negacin slo es posible
mediante la inhibicin de toda comunicacin. De aqu que el esquizoide,
como acertadamente han sealado HALEY' BATESON' J ACKSON' WEACKLAND
y otros, cuando la relacin es obligada, comunique que no quiere comunicarse. Situacin que, apenas hay que decirlo, es completamente otra a la
240
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
del paranoico ya estudiado, en el que la comunicacin es factible, si bien

el self que propone es el self delirante y no el que los dems le confieren.
Segundo nivel: la gratificacin narcisista extrema. Mientras que el
paranoide o, simplemente, el seudlogo, con su ficcin de un sel/ (personaje) trata de obtener la gratificacin de los dems, mediante el reconocimiento
del sel/ que aparenta, el autista esquizoide se basta a s mismo. No precisa
tan siquiera exhibir su sel], ni le importa al parecer que se le reconozca.
Yo s cmo soy, aunque los dems no se enteren ni me comprendan,
podra ser la expresin verbal de la retroversin en que vive.
Cuando se ha elegido este dinamismo autista de preservacin del sel/
toda contradiccin es posible: al afecto que se le ofrece se puede responder
con la mxima frialdad, como forma de eludir definitivamente la penetracin
del otro en l; si ha sido l quien en un momento ha esbozado la manifestacin de un afecto, puede saltar de inmediato con una manifestacin
de rechazo, que prevenga al otro de una respuesta que implicara la citada
penetracin. El enigma del esquizoide para los dems no es otro que el siguiente: quin es?, cmo es en realidad?
Al tratar de la esquizoidia no podemos dejar de mencionar el concepto, fuertemente criticable, de esquizofrenia latente que mantuvo BLEULER (1911). ARIETI lo ha
criticado duramente, y, antes que este autor, el propio }UNG. JuNG llamaba la atencin
sobre la falacia contenida en este concepto: si alguien lucha durante aos por man. tener la integridad de su sel/ bajo la cobertura de una neurosis y luego estalla la
psicosis, decimos que ya entonces se trataba de una psicosis latente u oculta. Pero
tales casos lo que prueban es que el sujeto puede comportarse como neurtico hasta
que un colapso psicolgico le sume en la psicosis, no que la psicosis ya estaba. En
todo caso, como seala BELLAK, se trata de una post-diccin* (como opuesta a la
prediccin) fcil, que slo contribuye a enturbiar la problemtica psicolgica. Por
otra parte, una esquizofrenia latente es una contradiccin en los trminos: se tratara
de una psicosis sine sntomas psicticos. ARIETI, por su parte, seala que la personalidad prepsictica es ya morbosa, y se apoya en antiguas nociones de AnoLPH MEYER,
para quien, en la denominada personalidad prepsictica, se ostentan pautas desresticas,
de las cuales se hara un uso mayor en la psicosis. La denominada forma seudoneurtica de la esquizofrenia (Hocn y PoLANTIN, 1949) debe ser considerada de igual
modo. Y otro tanto debe decirse de los tan actualmente socorridos border-line o casos
limtrofes, los cuales, en ltima instancia, son una solucin de compromiso que nada
explican, y significan una recada en el nosologismo a ultranza, es decir, en la psicosis
como entidad definida, no como respuesta a una situacin. Los casos limtrofes lo que
expresan es que el sujeto se comporta como psictico ante determinada situacin,
como neurtico en otras, como normal en las dems. No hay que esperar que la
psicosis sea una situacin del sujeto en la que se implique que toda forma de conducta
de l haya de ser necesariamente psictica. SuLLIVAN refiere el caso de un colaborador
suyo, HAnLEY, quien asistiendo a la seudoconversacin entre dos hebefrnicos internados, pudo, casi por azar, ofrecer la posibilidad de arbitrar en la misma, y sorprendente-
* El trmino post-diccin procede de G. W. ALLPORT. The Use of Personal Documents in Psycbological Science. Social Scienc. Research Council, bol. n. 22, New
York, 1949.
4. Psiquiatra
clnica
241
mente uno de los pacientes, a quien se juzgaba en deterioro acentuado, comenz a

responder con curiosidad, sin mezcla alguna de la tontera hebefrnica y aunque
no hubo nada parecido a una curacin, mejor a partir de entonces. Sealo esta cita
porque, como por lo dems ha sido advertido desde las preliminares concepciones acerca de la demencia precoz, es completamente necesario abandonar el concepto mecanicista de que una psicosis significa un sujeto psictico en su totalidad. Todos los que
han vivido con esquizofrnicos conocen del hecho de hasta qu punto la reserva, el
hermetismo que generalmente les caracteriza, se rompe de algn modo con alguien,
no necesariamente un psiquiatra, y el paciente se torna comunicativo hasta un extremo que haba sido impensable hasta entonces.
E)
Iniciacin de la esquizofrenia
El comienzo de la psicosis esquizofrnica es de dos formas: 1 ) como

crisis que irrumpe en el sujeto precipitando situaciones hasta entonces relativamente compensadas; 2) de forma solapada, como instauracin paulatina
de un sndrome que invade progresivamente al sujeto, hacindose cada vez
ms extensamente psictico.
En el primer caso, de irrupcin aguda, el Yo del sujeto es invadido
brutalmente por la psicosis. Constituye la forma aguda de la esquizofrenia.
Si segregamos de la esquizofrenia las psicosis paranoides agudas, la esquizofrenia aguda constituye el 40 por 100 de las esquizofrenias totales. El sndrome psicopatolgico se asemeja notablemente al brote psictico antes descrito
(4.3.2.1), hasta el punto de que, como afirman EY, BERNARD y BRISSET,
hay que esperar a la evolucin para decidir el diagnstico. No obstante,
creo que pueden aportarse algunos rasgos relativamente peculiares de la
esquizofrenia aguda, a saber: los que precisamente aluden al pnico subsiguiente a la fantasa delirante de ruptura de la barrera que le mantena
separado del mundo exterior. De este modo, el enfermo aqueja ser influido
en su pensamiento, ser visto en lo que piensa, ser hostigado desde el exterioroye voces que parecen resonar dentro de s mismo, o fantasar con ser obligado a pensar o a actuar de determinada forma, bien a su pesar. Pienso que
este perodo inicial, denominado humor delirante (W ahnstimmung) en la
Psiquiatra alemana, y que CoNRAD denomina trema) revela la descompensacin crtica del tipo de transaccin con la realidad descrito inmediatamente
antes. El sel/ del paciente ya no lo siente preservado; antes al contrario,
parece estar a merced de todos los dems, se hace pblico, poderes extraos
ejercen su imperio sobre las reas ms ntimas del sel], sobre su pensamiento incluso, que puede ser interceptado, robado, influido, impuesto. El estado
de nimo es de pnico intenso. Mas, por otra parte, todava la psicosis es
reciente, y ello significa que an parte del Yo del sujeto no slo no est
invadido por ella, sino que juzga a la parte psictica del Yo: de aqu la
angustia que viene a sumarse al pnico de la invasin, angustia ante el
hecho de la. emergencia de un mundo, por decirlo as, extrao, que se le
ofrece con categora de evidencia, pero al que no tiene ms remedio que
juzgar tomo extrao, incluso como posiblemente mero resultado de su pro-
242
Introduccin
a la Psiquiatra,
pia locura. Esta fase, en la que el paciente dota de certidumbre al material

de sus fantasas delirantes, por una parte, y, por otra, tiende a ponerla en
cuestin, est dominada por la perplejidad (Ratlosigkeit). Perplejidad ante
voces que crea no poder or y oye, ante pensamientos que siendo suyos se
hacen de otro, que los sustrae; perplejidad ante su propia transformacin
(BosTROEM).
Que yo sepa, no se ha llamado la atencin sobre el contraste entre la situacin
del sujeto esquizoide y la crisis aguda de comienzo de muchas esquizofrenias. Sin
embargo, si aceptamos la esquizoidia como el permanente esfuerzo del sujeto en el
logro del equilibrio autista de su sel], el xito en su reserva, la crisis aguda adquiere
caracteres de pnico precisamente por la ruptura de esa homeostasis tan esforzadamente
lograda; ruptura que va a concluir en la certidumbre delirante de su visualizacin
total. La crisis esquizofrnica es, pues, el fracaso del autismo, y de hecho lo es
incluso para los dems, quienes, por fin, van a saber en demasa todo de l.
Otras veces, menos frecuentes, la esquizofrenia comienza agudamente

de forma maniforme. Pareciera que el sujeto, hasta entonces reservado, hermtico, se sintiese transportado felizmente a la comunicacin productiva.
No obstante, lo extrao, lo esotrico y extravagante de su conducta, impide
el contacto que parece pretender. Sobre el fondo de su estado de nimo
maniforrne se conserva la extraeza de su conducta, ante la que el interlocutor apenas sabe a qu atenerse.
En el segundo caso, de entrada solapada e insidiosa en la psicosis, se
hace sumamente difcil o imposible la precisin acerca de cundo se inici
realmente la psicosis. Se trata de una esquizoidia progresiva en la que toda
la vida psquica del sujeto va paulatinamente cualificndose como psictica.
Lo ms caracterstico de esta forma de comienzo es la acentuacin de la
barrera frente a la realidad: su autismo no constituye ya una retraccin
esforzada del Yo, sino lograda sin esfuerzo. El sujeto est cada vez ms
abstrado, indiferente a lo que le rodea, la resonancia de cuanto ante l
surge es nula, o, cuando menos, escasa. Mientras el autismo del esquizoide
era reactivo, ahora deja de serlo ante su descalificacin del mundo de lo real.
A este cuadro, dominado ya por la indiferencia afectiva, lo denomino
adifora*. Pero, al mismo tiempo que ha logrado este apartamiento indiferente de la realidad {la adifora es un autismo indiferente, no un autismo
tenso), la conducta judicativa aparece gravemente perturbada. Los Jr son
del tipo de los deliremas II, pero parecen emerger asistemticamente, no
en forma de delirios cerrados, sino fragmentados, concorde con la disociacin interna del sujeto. La carencia de todo contacto con la realidad le
hace perder el hilo rojo que sta representa en la conduccin de la serie de
actos y pensamientos. El sujeto se encuentra a merced de su mundo interno,
* Del griego, diiora, diferente. El trmino adifora me ha sido sugerido de los
reformadores alemanes, para quienes lo esencial era la fe, mientras las prcticas, ritos,
sacramentos, costumbres religiosas, etc., esto es, todo lo convencional, eran adiapboras,
cosas indiferentes.
4. Psiquiatra
clnica
243
regido por las leyes de ste, es decir, del desorden asociativo, de la <lis-tensin de la lnea conductora de su propio pensar y actuar. De aqu la sorprendente salida de tono, la conducta aislada de todo contexto (externo),
que llama la atencin por eso mismo, y que la torna difcilmente inteligible,
la interpretacin asimismo de un acto aislado de la realidad sin engarzarlo
en el contexto en que se dio, contexto que no fue aprehendido por el paciente, absorto en su mundo interno.
Mientras en la forma aguda hay una ruptura y descompensacin del autismo, en
la forma de comienzo crnico hay el paso del autismo reactivo al autismo indiferente
(adifora), es decir, una exageracin notable del mismo.
Como veremos, en la forma aguda, tras la fase de perplejidad y de pnico, inherente
a la ruptura de su situacin autista, sobrevendr una etapa en la que de nuevo el
sujeto se tornar autista, organizar a su manera el material psictico, se apartar
ms de la realidad y lograr al fin el autismo indiferente, adiafrico, en el que se
situaba desde el comienzo el esquizofrnico de iniciacin crnica.
F)
El sndrome esquizofrnico estable
El cuadro de estado, el clmax de la psicosis esquizofrnica, si es que

es posible considerarlo separadamente, de manera rgida, de la etapa de
comienzo se caracteriza por una cierta estabilidad del sndrome, pero sobre todo por asumir el sujeto sus contenidos psicticos como estructura
de su mundo interno y externo. Quiz sea este el rasgo que defina mejor
la separacin entre la etapa de comienzo y el cuadro de estado: la desaparicin de la perplejidad, la consideracin natural por parte del sujeto de
la interpretacin de s mismo y del mundo, el hiato con la realidad externa y el autismo adiafrico.
KRAEPELIN
describi tres formas clnicas del cuadro de estado esquizofrnico: la catatonia, la hebefrenia y la forma paranoide. BLEULER aadi la forma simple. Hay que advertir que se trata, en todo caso, de la relevancia sintomtica, en un momento dado de la evolucin, del proceso patolgico, y que lo importante es la deteccin de los datos definitorios del
proceso como infraestructura del mismo, al margen de la floracin predominan te de unos rasgos u otros. (Ver luego, diagnstico.)
1) La hebefrenia es la forma predominante en adolescentes. Lo dominante en ella es la alteracin del sel/ del paciente, en el sentido de una
regresin pueril, tonta, vaca. El autismo adiafrico se alcanza rpidamente
y el enfermo se torna aptico, indolente, desinteresado. El hiato con la
realidad es de tal magnitud que slo se pueden conseguir brevsimos momentos de la necesaria atencin al objeto externo, al otro, para el logro de
un mnimo contacto. De conseguirse, el lenguaje del hebefrnico se nos
presenta disgregado, con frecuentes interceptaciones. Alucinemas y deliremas II son escasos, y, de presentarse, estn lejos de componer un mnimo
sistema. El puerilismo llega a dominar el cuadro, de manera que, en la
244
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
apariencia, el enfermo parece mostrar un dficit cognitivo mucho ms intenso que el que en realidad posee.
a) Daniel C es un joven de 22 aos, nacido durante el exilio de su padre en
la URSS. Fue muy precoz en la adquisicin del lenguaje y la marcha, pronto control
esfnteres. Era, no obstante, un nio retrado, solitario, tendente a pegarse a las
faldas de su madre, a lo que el padre se opona a travs de una concepcin educacional rgida. No intervena en los juegos con otros nios. Su lenguaje primario fue el
ruso, y los padres no trataron de que hablara castellano. Su aprovechamiento escolar
fue mediano. A los 9 aos de edad del paciente los padres se trasladaron a Espaa.
La familia toda tuvo graves problemas de adaptacin. A pesar de ello, Daniel estudi
hasta 5. del bachillerato sin demasiadas dificultades. Se fueron acentuando sus
rasgos, dicen los padres, de retraimiento y amor a la soledad, lea mucho, era un
soador. Tena una sensibilidad muy acusada, lloraba con facilidad, y en sus relaciones con los dems, en general, se mostraba hermtico. En el colegio sufri mucho
porque los nios se metan con l y le llamaban el ruso, con lo que quera representarse el conjunto de maldades de toda ndole, que haban sido reiteradamente
explicadas por los superiores en clases de religin y de formacin poltica. Al terminar 5. curso, se neg a acudir ms al colegio. Fue a un Instituto, pero sin aprovechamiento alguno. Los profesores decan que no saban cul era su capacidad intelectual, puesto que no la utilizaba nunca. La Filosofa era la nica disciplina por
la que mostraba algn inters. Por fin, abandon definitivamente las clases y se
refugi en casa, pero entonces, cuando se le requera para algo, se tornaba agresivo,
sobre todo con las mujeres de la casa y especialmente con la madre, a la que lleg
a pegar alguna vez. Su oposicionismo era casi total, no se saba cmo entrarle, dice
el padre, para conseguir que hiciera algo. En cierta ocasin compr pasajes de un
barco y trat de marcharse, pero en la aduana se dieron cuenta de algo raro en l
y lo retuvieron, avisaron a casa, y lo recluyeron en una clnica. De sta se escap a
los pocos das y vagabunde durante una semana, pero l mismo volvi a casa deprimido y en un estado de abandono extremo. Trat de reanudar los estudios y, en efecto,
logr aprobar 6. curso. Llamado a filas, super las pruebas y fue al servicio militar
en el que estuvo dos meses bastante rnejor, ms integrado, pero al cabo de este
tiempo se retrajo de todos, entr en un mutismo total y fue internado en un hospital
militar. Dado de baja definitiva, despus de unos meses, l mismo pens hacer un
peritaje industrial, y se aprovech la ocasin para que le hicieran pruebas psicotcnicas,
de las que se concluy una inteligencia de grado medio. Ni siquiera fue a la primera
clase. En el ltimo ao permanece todo el da en su habitacin, cuando se le pide
que salga para comer acude pasivamente. Hay que llamarle la atencton para que
coma, de lo contrario su comida permanece en el plato tiempo y tiempo, creando
una gran tensin en el ambiente familiar.
En la consulta, durante la entrevista, permanece mirando como distradamente a
cualquier cosa, sin fijacin alguna, en ocasiones a sus manos; o adopta actitudes
extraas, como inclinarse profundamente hacia el suelo desde el asiento. El contacto
con l es episdico, superficial, en frases cortas, tras las cuales se sume de nuevo en
su abstraccin. Estoy enfermo desde los 15 aos ... en Francia, me mir una chica,
se fue el tren y segua mirando ... Era una mirada sobrenatural que lleg a infundirme
bajeza... me hizo ser menos de lo que era... Tambin mi madre me hace menor en
ser, no en inteligencia, pero su mirada no es nada en relacin con aqulla (los puntos
suspensivos representan un empuje mo en el intento de explicacin y prosecucin
de lo narrado). Se masturba insistentemente: S no lo hago me encuentro mal, creo
245
que me voy a convertir en vampiro, en un Drcula ... la masturbacin es efecto de la

mirada ... en Francia lo hada mucho y es que alli cog el vicio.
En los meses siguientes hay semanas de relativa mejora, pero en el curso mismo
del tratamiento neorolptco recidiva hacia un autismo y negativismo intensos. Su dejacin es cada vez mayor, llega incluso a orinar en cualquier sitio sin desabrocharse
el pantaln, pero no da explicacin alguna de por qu lo hace. Se le compr un
reloj porque deca que no saba la hora ni quera saberlo, y acab, a los pocos das,
tirndolo al mar. No se desnuda para dormir. Deja escapar sus pedos ante todos con
absoluta indiferencia. Se consigui que acudiera a una imprenta de un amigo del
padre; all hay dos sudamericanos, un rabe, un portugus, tres ingleses, lo que
no es cierto. Otra vez dice que es el fundador de Catalua, Mster Yo. El nombre de Dios no puede pronunciarse si no quiere uno caerse de culo, y la persona que
lo oye es, ale, rojo o rojo, ale, que es lo mismo. Rojo quiere decir resistencia,
de R. Los pjaros son el mal porque transmiten mis ideas filosficas, y ha tratado de matar el periquito que poseen en su casa. Es mejor que lo manden a la
pajarera, porque mi intencin es matarlo.
He aqu algunas conversaciones transcritas literalmente por su padre:
Daniel.-Cuando
estaba en Rusia me fui a baar con mi hermana a un riachuelo,
y al salir tena yo un punto negro en el pie. Cre que era un alga, pero era una sanguijuela. Me cost ms de una hora sacrmela, pero la arranqu y en vez de matarla
la ech al agua y se fue nadando ... Desde entonces estoy sucio.

Padre.-Pues, dchate.
D.-Aunque me duche, siempre estoy sucio y adems soy un perro.
P.-Aunque fueras un perro tendras que ducharte; si yo tuviera un perro lo
lavara.
D.-Yo conozco un perro al que usted no podra duchar.
P.-Se puede lavar a cualquier perro.
D.-Cualquier perro de estos que hay por Barcelona, s, pero el perro en abstracto, no.
P.-Deja el periquito en paz que no te ha hecho nada.
D.-Usted dice que no me ha hecho nada, pero lo que yo no s es si l quiere
que le saque de la jaula o no.
P.-El periquito quiere estar en su jaula tranquilo.
D.-Claro, y engordar para hacerse ms fuerte y despus poderme coger mejor.
P .-El periquito no puede cogerte ni hacerte ningn mal.
'
D.-Usted no sabe nada de periquitos. Nosotros tenemos nocin del tiempo, pero
el periquito tiene sueo del tiempo.
El padre nos muestra algunos de los dibujos en que se entretiene y que no trata
de conservar. (Ver figuras adjuntas.) Hablamos de algunas de ellas.
El diablo es el que habla de da, de dia-ablo. Los elementos puntiagudos del
dibujo son los dientes del diablo, pero a continuacin dice: no son dientes, son
una barrera.
La serpiente es el infinito ... Est en la forma de su cabeza.
Escribe palabras asonantes: tbano, tabaco, tabaso. Otras veces son series de
verbos, como cortar, saborear, traspasar, sobrepasar, malear, vivir, destruir, cruzar,
pedir, navegar. O bien, pasar, pasear, or, cagar, estar, habitar, pensar.
Introduccin
246
a la Psiquiatra,
En una entrevista me dice trabajosamente: antes tena gusanos en el cuerpo,

estreptococos ahora, znganos y microbios.:. Creo que me entraron en el water por
el ano ... Por la ventana entran ondas telepticas, pero ahora son los microbios.
El deterioro se acenta grandemente. Su abstraccin es de tal cuanta que se puede
hacer todo ante l sin que participe lo ms mnimo. Para concluir la entrevista hay
que levantarlo de la silla y dirigirlo a la puerta, pero en todo caso se detiene con
una frenacin inerte. Su lenguaje se va haciendo cada vez ms esotrico. Escribe series como ostia, ostra, ostrov, costra; o afoe, formaricar, pasifadeira, sabliduria,
etaisa. Todas estas series van en mayscula. En ocasiones dice: no tienen sentido;
pero, por ejemplo, con formaricar explica: es salir fuera del mar, y he inventado
esto porque fornicacin es pecado. En otra ocasin dice, de pronto, sin que ello
conecte con nada de lo que en ese momento constituye el contexto comn: beber
agua mineral es de marica... contiene sal... el agua del mar tiene sal... marica viene
de mar. El padre ha comprendido que tanto esto del agua mineral cuanto otra expresin, que explico a continuacin, son insultos a l, aunque ciertamente no adquieren
la forma de insulto, sino que son emitidos como en completa indiferencia. La frase
aludida es esta: La URSS es un coo. Pero cuando el padre le requiere una explicacin dice: La URSS es un co ... Co es la transcripcin fontica de caballo
en ruso, y se dice de Rusia que es un co
porque su silueta en mapa parece tal.
Es un dicho anlogo a nuestra piel de toro para la Pennsula Ibrica. Pero al
mismo tiempo que la frase contiene la aparente intencin de citar el dicho, en la
medida en que la palabra co rusa se convierte en la castellana coo, se torna,
adems, en insulto al padre (amante de Rusia como su patria adoptiva).
Otro escrito: rnamrica. maustralia, nacos, abczce, opecu, operculm>. O bien:
Daniel el mal, somos el mal, se puede verlo todo. O este otro: somostopfox ficus;
samos topos fornicar; machos topos por fuerza; musaraas, cangrejos, sangre, samtrocia.
Sus dibujos adquieren cada vez ms el carcter infantil.
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Dibujo del hebefrnico
Daniel C.
4.
Psiquiatra
clnica
247
Dibujo
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Sartas de palabras y frases de Daniel C.
248
Introduccin
a la Psiquiatra,
Del hebefrnco Daniel C. Las cabezas de serpientes pueden atraer cohetes espaciales
por los ojos de aqullas. La cabeza de serpiente la representa en A. Pero -aadeA no es la letra ms importante del abecedario, porque puesta del revs, V, cabe
menos vino que en la V, luego la V es ms importante. El dibujo inferior lo explica
del modo siguiente: el universo (crculo) contiene la Tierra (T) y las estrellas (
Ms all est una tierra plana, que es ya el infinito, donde se encuentra Rusia. La
lnea recta que subraya las AAAAA es el lugar en el que las serpientes comienzan
a hacer atracciones con sus ojos
+ + + ).
Del hebefrnico Daniel C. La figura superior representa las pas que el diablo posee
en su cabeza. Las puntas inferiores de la cara del diablo son sus dientes, pero en
realidad no son dientes, sino una barrera que le rodea. (Este dibujo le fue suscitado
por el ttulo del filme Los dientes del diablo.)
4. Psiquiatra
clnica
249
2) La catatona es una forma clnica caracterizada por la relevancia de

los sntomas de la conducta no verbal. Parece haber disminuido la frecuencia de su presentacin en los ltimos aos. Los actos del sujeto resaltan por
su carencia de relacin con un contexto comn para l y el interlocutor.
Muecas, estereotipias de movimientos, risas, etc. componen un conjunto
de actos que imposibilitan la penetracin en el mundo personal del sujeto.
Los movimientos son extraos, sujetos a extravagancias, como pueda ser
una forma bizarra de andar, o la gesticulacin en apariencia desacorde con
aquello que al mismo tiempo dice. Si hubiramos de sealar los tipos fundamentales de actos catatnicos, stos seran: a) las estereotipias; b) los
manierismos; e) el negativismo motrico; d) la rigidificacin catatnica
(hipertona, persistencia postural, persistencia de gestos faciales, etc.).
El sndrome catatnico esquizofrnico puede alcanzar una profundidad
que ponga en crisis la vida misma del paciente. O bien se trata de estupores,
en los que el negativismo deriva de la imposibilidad de coordinacin motrica, o se trata de graves agitaciones, tambin incoordinadas, de larga duracin y que precisan su interrupcin urgente.
La catatona suele ser de comienzo frecuentemente ms agudo que insidioso. Frente al autismo adiafrico del hebefrnico, el del catatnico es
un autismo tenso ab initio. No es raro que el bloqueo comunicacional del
paciente tenga un carcter activo, al mismo tiempo que se notan en ocasiones esfuerzos intiles por lograr un punto de comunicacin.
b) Manuel S., de 16 aos, haba sido un muchacho ms bien simple, sin que en
verdad pudiera hablarse de un retraso intelectual en sentido estricto. Era el mayor de
dos hermanos, el menor una hermana, dos aos ms joven, destacada en sus estudios,
sociable y con don de gentes, al decir de los padres. Manuel estaba siempre acomplejado por su hermana, y cada vez sus rendimientos en el colegio se hicieron menores ... Los maestros decan que era un distrado, pero no soador, sino que se le iba
el santo al cielo con cualquier minucia ... Pareca que lo nico que le entretenan eran
las moscas, aade metafricamente el padre. Retrado, con pocos amigos, la madre,
a la que estaba fuertemente fijado, trataba de despegarlo de ella, de hacer que saliera,
le daba dinero para que saliera con chicas, con amigos, pero l prefera quedarse en
casa sin hacer nada, sin leer, ni tan siquiera se entretena en la televisin.
Una semana antes de consultar le notaron, como primer sntoma, que haca mohnes
extraos, sobre todo con la boca. Haca con ella como si fuera un hocico, le preguntbamos que por qu lo haca y rea sin contestar. Alguna vez se encar a su
padre y le dijo que el agua estaba envenenada. Al mismo tiempo se le notaba fatigado,
pareca dolerle la cabeza, constantemente pona la cabeza bajo el agua fresca del grifo.
Al quinto da tuvo el primer episodio de agitacin, quera pegar a su madre, rompi
algunos objetos, se lanzaba a las puertas para intentar arrancarlas. Tena 37,9 de
temperatura axilar.
Iniciado el tratamiento, se consigui la remisin del sndrome agudo a la tercera
semana de medicacin. Apareci un cuadro vaco, eufrico, con sonrisa estereotipada.
Dios se me ha insinuado dicindome que soy ya hombre. La estereotipia se capta
perfectamente en sus notas y dibujos {ver figuras). Entre sus notas figuran frases como
estas: perdona amigo que haya compartido mis horas de dolor contigo ... por qu
busco ahora la solucin en los ojos de mujer? Mi debilidad es rerme. Hoy por pri-
250
Introduccin
a la Psiquiatra,
mera vez me he sentido ya hambre, por lo cual ha sido un da de gran alegra. Me

sucedi por una iluminacin de El. Eso me ha sucedido desde las doce de la noche
hasta las tres.
Anota en su cuaderno cosas que ha de preguntarme, como las siguientes: eso
de creerme todo lo que me dicen, es de ser una persona con poco sentido comn?.
Hablar sin sentido eso de no s lo que es bueno y lo que es malo y no saberme
quitar las manas que tengo y no quitarme los caprichos y no ser capaz de decirlo
y ser cabezn y caprichoso. No s solucionar mis problemas y por eso soy un
perro tonto, credo. Las berdades y las mentiras de la vida, qu hay que descubrirla
uno solo? Dios me allude y me guarde.
En sus notas se observan formaciones delirantes: yo pienso que las personas se
transmiten el pensamiento unas a otras o por lo menos saben lo que yo pienso. Tengo un poco de miedo, aunque, como dijo Jesucristo, soy un hipcrita. un sepulcro
blanqueado. Estoy bajo la proteccin de Dios, ahora que me han dicho mis mi a
mi que tengo posibilidades de hablar de la palabra, que ha sido un halago tonto.
Las anotaciones se multiplican en das sucesivos. Cada entrevista se inicia abriendo
su cuadernito con su serie de preguntas: usted ve bien que en mis ratos libres y
sin borrachera pasee con los amigos. Usted cree que me debo divertir. Usted
ve bien que la novia o la amiga me ensee las cosas de la vida, como dicen que la
mujer le da tres bueltas al hombre.
Aun en el curso del tratamiento recae de nuevo en manierisrnos, hocico catatnico,
marcha deambulando rgidamente, los brazos extendidos, a veces palpando las caras
de sus padres o la ma.
Dos aos despus, tras varios rebrotes, la destruccin de la personalidad del paciente es irreversible, y el paciente actualmente permanece asilado desde hace quince aos.
Al margen de que con ulterioridad analicemos los sntomas en su estructura singular, como sndrome, me interesa resaltar en el catatnico el paso
gradual de un autismo tenso, en el que el paciente trata a todas luces de
entablar alguna comunicacin, a veces atomizada, fragmentada, a un final
autista adiafrico, en el que renuncia indiferentemente a todo proceso interaccional.
3) La forma paranoide de la esquizofrenia es la ms frecuente y la
peculiar de adultos jvenes y adultos de ms edad. Cuando se describe la
esquizofrenia en general suele hacerse, de manera paradigmtica, la descripcin de la forma paranoide. Junto a la disgregacin general de la vida
psquica, se observan en el paciente abundantes alucinernas, en especial
auditivos, tambin de la esfera cenestsica, y gran floracin de deliremas
de tipo I y II. Al mismo tiempo, la alteracin autista de la personalidad
le convierte en un sujeto de difcil contacto, en el que lo insospechado, la
ambivalencia, la conducta extraa y difcilmente interpretable, se convierte
en la regla del comportamiento general del sujeto. Dentro de la fragmentacin de la vida psquica se vislumbra un sistema delirante, generalmente
de persecucin, combinado con los ms distintos temas, como la influencia,
la despersonalizacin, etc.; delirios que se construyen desde dos perspectivas: una, a partir de los alucinemas; otra, como deliremas II, es decir, puras
fantasas, deshilvanadas, verstiles, sin una construccin precis.
4.
Psiquiatra
clnica
Pginas de la agenda de notas del catatnico Manuel S.
251
252
Introduccin
a la Psiquiatra,
La personalidad prepsictica del esquizofrnico paranoide suele tener

los rasgos caractersticos. En general, la psicosis se insina trpidamente,
aunque puedan darse con frecuencia episodios agudos. Pero la transicin
es sumamente difcil de establecer, y cuando la psicosis se hace ostensible
puede pensarse plausiblemente que se trata de una psicosis antigua las
ms de las veces.
e) Jos G. es un joven de 20 aos, estudiante, menor de cinco hermanos, desde
pequeo apocado, tmido, demasiado apegado a los padres, especialmente a la madre, nos dice su padre. Se centr desde el principio en los estudios. Era retrado,
de pocos amigos, le gustaba apasionadamente leer novelas de Julio Verne y anlogas.
Siempre fue el primero de su clase, y sus estudios fueron brillantes en sus rendimientos, si bien nunca hizo exhibicin de ello ni estableca, a expensas de los estudios, comunicacin con el resto de sus compaeros. Hacia los 14 aos comenz a masturbarse, aproximadamente una vez al da, aunque ahora es menos frecuente: siempre
con fantasas heterosexuales. Hacia los 12 aos algunos contactos homosexuales en forma de masturbacin recproca con un amigo de su misma edad. Nunca relaciones
heterosexuales.
Hacia los 18 aos comenz a decir que oa voces extraas, como si le llamasen. No
poda distinguir en las voces si eran de hombre o mujer. Aunque ahora dice no orlas,
est convencido de que aquellas voces fueron realidad. Tambin vea figuras geomtricas en el techo, en las paredes de su habitacin, como cuadrados o rombos, otras
veces como crculos que se movan irregularmente girando sobre s mismos. Entonces me senta ya un extrao a las dems personas, como si yo fuera de otro mundo,
como si no fuera de ste, pero no en el sentido de que no tenga que ver con ste,
sino como si mi persona fuera de otra naturaleza distinta. Esto me haca pensar que
era de otro mundo. Por la calle se notaba observado, incluso a veces perseguido, sin
que pudiera precisar las razones.
En la entrevista se muestra reticente, suspicaz, pero se consigue entablar con l
una conversacin relativamente sistemtica. Me gustara inventar algo de electrnica
para evitar interferencias, porque stas no me dejan estudiar. Oigo voces, como de un
susurro, 'Jos, Jos', pero luego se transforman en rdenes, me dicen qu tengo que
hacer y cundo van a venir por m. Y o soy de otro mundo, fui reencarnado en el
vientre de mi madre ... En mi planeta no hay guerra, por eso quiero volver, pero antes
quiero mi misin de paz ... Ahora tengo que luchar constantemente con fuerzas extraas, me controlan el pensamiento ... tengo la misin de controlar las reacciones aqu
para algn da dominarlas, y entonces todo se podr gobernar justamente ... Veo por
la calle otros de mi galaxia; pero me siguen, me persiguen por la calle, todos me
observan. Pero todo esto es dicho a duras penas, mira desconfiadamente, se dirige
a m porque soy dcil y tengo que hacer el bien, pero al mismo tiempo aade:
a usted esto debe de interesarle y no le interesa. Su retraimiento, habitual en l,
ha aumentado, al decir del padre. Pasa los das en su habitacin. Se coloca una boina
hasta los ojos, para que no me cojan los pensamientos, y los pensamientos me los
roban, se me van, hay alguien que me quiere mal, mucha gente, saben mi fuerza.
Al mismo tiempo hace determinadas cosas a las que se niega para toda aclaracin; por
ejemplo, se apaga los cigarrillos en el dorso de la mano; o bien, al andar, procura
colocar los pies uno delante del otro, para ir en lnea recta; o bien escupe y toca
con la mano lo escupido y en ocasiones se santigua.
El padre ha podido sorprender algunos de los escritos, que se ignora a quin
dirige, y que a continuacin transcribo:
4. Psiquiatra
clnica
253
Mis queridos seores, el otro da por una rara casualidad escuch en la radio
su programa de 'Cristo para todas las naciones' y no puedo por menos que sorprenderme de que Cristo quiera entregarse de nuevo a esas que ustedes llaman 'naciones',
despus de lo que le hicieron. En primer lugar yo no creo que 'naciones' sean esas
aglomeraciones anrquicas, insulsas y absurdas, que no hacen ms que hostilizarse
entre s. No creo que Cristo pueda tener inters alguno por esos piojosos, ya sean
capitalistas o rojos.
La verdad es que un servidor de ustedes tiene tanta repugnancia hacia esos que
se llaman a s mismo cristianos, que por sus propias caractersticas de actuacin mereceran que Dios mismo diera fin con todo lo creado, al haber cometido el error de
dejarlo en manos de semejante gentuza. Estas letras van encaminadas a decirle que si
todava 'soporto' la existencia con esos CERDOS, es por mi familia, y concretamente
dentro de ella a aquellos que verdaderamente me han querido. Digo con esto, que
he renunciado a tomar nunca ms contacto con ese mundo extrao que dicen, est
habitado por 'criaturas amorosas y racionales', de lo cual yo me ro a mandbula
batiente. No s qu bicho les ha picado a ustedes al intentar dar amor a esas bestias
con cuerpo de mono, que no hacen rns que defecar y roncar, si es que no te hacen
alguna mala jugada de paso. Les digo esto porque a m ya me la han hecho, desde
muy temprana edad me di cuenta con qu clase de basura haba de soportar la convivencia de por vida; desde entonces no he hecho ms que sufrir y padecer, y tanto
ha llegado la cosa que muchas veces pienso qu hago aqu en .este hermoso 'PLANETA
AZUL', pero en cuya superficie habitan esta clase de seres animalados que acabarn
por destruirlo.
Ya mi vida la han destruido, mi mente, por culpa de esos inmundos piojosos, anda
ya casi en los umbrales de la locura. Las causas ya las pueden ustedes suponer; fui
siempre un chaval dbil y asustado, en cuya minuscala se cebaron todos, no haba
da en el que no sintiera el mordisco de esos puercos. As a mis 25 aos estoy encerrado en una habitacin y sometido a tales torturas interiores que tengo miedo
hasta del aire que respiro. Todo se lo debo, seores mos, a esa inmundicia, por la
que dicen ustedes que hay que luchar 'amorosamente' teniendo a Jesucristo por
meta; ya podrn entender ustedes que me parece irnica la cosa.
En fin, mi nico deseo es hacerles unas preguntas, estoy dndole vueltas a la
cabeza, para ver la forma en que pueda terminar con mi vida, o la manera, en su
defecto, de vivir como si en este bonito planeta no existieran ms que yo y aquellos
que de verdad me han querido, pero a lo uno y a lo otro se opone la religin cristiana, y en ella Dios mismo. No creen seores, que ya es bastante? Es que encima
tendr a Cristo contra m? No est Cristo al lado de esa porcina juventud? (1). Lo
nico que quiero es que le pidan a Cristo que me permita ir a otra vida donde
verdaderamente se respete al prjimo y mientras tanto, me d fuerzas para soportar
este estado de coexistencia con esta manada de burros con garras en tanto vivan mis
padres. Saludos.
Jos.
(1)
Miserables de malas entraas, sucios y apestosos.
Su retraimiento se ha hecho mayor en los ltimos tiempos. Ha tenido episodios

de mejoras, con crtica incluso de sus deliremas, y el paso, evidente, hacia predeliremas II, como en las siguientes expresiones: de siempre he tenido temor al ridculo,
y yo creo que por eso pensaba que la gente me miraba y me senta observado por todos.
Tengo fantasas de evasin del mundo, de tener poderes extraordinarios para ir contra
la gente que ha hecho dao, pero s que todo son ensueos mos.
254
Introduccin
a la Psiquiatra,
Mas reiteradamente recae, al mismo tiempo que su autismo se incrementa, pasa

horas en su habitacin escribiendo, dibujando. En ocasiones se consigue un buen
contacto y entonces nos confiesa dolorosamente: de nuevo creo que me miran porgue soy poqusima cosa, y como consecuencia del complejo de perseguido tengo fantasas de grandeza, como si fuera reencarnacin de emperadores romanos... Pero no
tengo salida, no he sabido defenderme, me atacan por todos lados.
Sus estudios han sido abandonados. Ha hecho esfuerzos por reanudarlos, asista
a la Universidad a clase de Matemticas, pero siempre solo, sin amigos. No puedo
estar con nadie, soy un extrao, s que no me entienden.
ltimamente, su desaseo es cada vez mayor. Es preciso obligarle al bao. Prueba
la comida despus de ver cmo sus padres la ingieren, pero en seguida la desecha.
De vez en vez, en su abstraccin, emite alguna frase que deja perplejos a todos: va
y viene el godo con bisagra. Su pensamiento se va desestructurando cada vez ms.
Sus deliremas II son asistemticos: unas veces son de tema csmico, de otra galaxia,
de salvacin de este mundo; otras, de reencarnacin de reyes y emperadores; otras, de
ser como Einstein.
Otras veces, las ms, las formas paranoides son ms pobres en sntomas,
no alcanzan esa productividad y casi sistematizacin inicial del caso precedente, como en el caso siguiente:
d) Antonio J. es un soltero de 41 aos, que vive con su madre, una anciana,
ambos de clase econmicamente modesta. Ha trabajado en diversos oficios (fontanero, campo, fbrica; en una ocasin, en Alemania, como trabajador contratado). Hacia
los 30 aos tuvo unos meses novia, a la que dej porqse le gustaban las joyas y los
vicios, dice el paciente, pero, segn la madre, se fue apartando de ella porque ya
estaba enfermo. Dos aos antes una chica me buscaba fsicamente, pero yo no me
daba cuenta y se fue con otro; entonces me dijo que me volvera loco, y ha sido
verdad. Ha sido siempre de carcter apocado, muy ligado a su madre, como pretendiendo, dice la madre, ser el nico, cuando yo tena otros cinco hijos a los que
atender. Los dems hermanos estn bien desde el punto de vista mental.
Hace unos 15 aos comenzaron sus trastornos: siempre han comenzado de forma
idntica en sus repetidas recadas. La forma es la siguiente: senta sudores, cefaleas,
inapetencia y lengua sucia, al mismo tiempo que sensacin de cansancio y astenia. La
primera vez trabajaba en una fbrica en Barcelona, en donde se encontraba solo, y
me qued de pronto corno atontado, corno si tuviera la cabeza mareada ... Saba lo
que que era bueno y malo, pero estaba atontado, y estaba tambin corno desmemoriado. No recuerda ms cosas acerca de este episodio, pero lo cierto es que fue internado en una clnica psiquitrica y all vio cmo le pegaban a su hermano, cosa que
nunca pudo ser cierta, puesto que Lo haba hermano alguno en dicha localidad.
Estuvo dos meses en el hospital, y aunque con depresin de nimo, se traslad a
Madrid a un nuevo trabajo, en donde a los dos aos sufri una nueva crisis: de
nuevo los sntomas neurasteniformes antes descritos, seguidos de das en que anduvo
sin rumbo fijo por Madrid, sin comer, sin que se sepa dnde durmi. La polica le
detuvo y se le ingres de nuevo en un departamento psiquitrico en el que se sabe
que le aplicaron electrochoques. De esta crisis recuerda algo ms: vea cosas que no
eran verdad, y crea que me hablaban de poltica desde no saba dnde, as corno
que le decan que le iban a matar con un revlver.
.
En la actualidad siente miedo y precisa estar constantemente con la madre. Cuando en ftina ocasin, recientemente, ella sali de la casa a la de un hijo, l se fue
directamente al cementerio, en donde pensaba que ella poda estar quiz muerta.
255
Durante el da est retrado, apenas sin hablar, contesta monosilbicamente cuando

le hablan. Las voces le hablan estando solo y en ocasiones incluso estando soando.
Pero yo no s si es de alguien o es que sale de m, como en ocasiones me lo parece. Yo creo que es de alguien porque hablan de poltica y yo no s nada de
eso. Mi padre haba sido guardia de asalto cuando el comunismo, dice, refirindose
a la poca de la guerra civil. No me dejan hablar cuando yo quiero, alguien va
mandando en mi cerebro ... Creo que me dirigen el pensamiento y me dicen que
debo juntar a Europa entera con Rusia y que se descubriran' los asesinos de Kennedy, y yo esos conocimientos nos los tena, y a lo mejor me los han dado a travs
de las pastillas.
Los fenmenos de influencia son constantes: me hacen llorar o rer, segn
quieran; si pienso en una persona, me habla y me hace contestarle, aunque no quiera. A veces es como si me hicieran una confesin y me sacaran lo bueno y lo
malo de m.
Hace pocas semanas estuvo especialmente excitado por la ansiedad: me dicen
que tengo que ir al cementerio; crea que le podan echar veneno en las comidas, y en
varias ocasiones aludi a que haba gente que quera castrarlo.
Ahora, tranquilo por lo general, ha vuelto a su carcter habitual en los ltimos
tiempos. Se mantiene ntimamente ligado a su madre, incluso la aguarda en la puerta
del aseo cuando ella se encierra en ste. Cuando ella ha de ir a la compra, l la
espera en el portal detrs de la puerta, sin que nadie le vea, hasta que ella aparece y
entonces se interna en la casa. Ninguna otra relacin.
Existen formas combinadas, por ejemplo hebefrenoparanoides, en las

que el autismo adiafrico se obtiene muy rpidamente. He aqu dos casos
de este tipo:
e) Ramn N. es un estudiante de Qumicas de 19 aos, que ahora cursa el segundo curso. Ha sido estudiante excelente. El estudio ha sido su refugio, dice la
madre, porque siempre ha sido muy tmido, siempre se ha considerado que vala
poco, que era feo, y por eso hasta le daba verguenza salir. Estando en el Colegio
Mayor donde resida, fuera de su ciudad habitual, tuve una experiencia de xodo,
nos dice trabajosamente. Se muestra reservado, como si contase con la falta de credibilidad que habra de provocarnos. Pero esta experiencia dur muy poco, diez minutos, y no he podido repetirla ms que una vez, que entonces dur una hora.
Tena voces en mis propios odos, como gritos. No precisa el contenido de las voces.
Pero desde entonces se me va el pensamiento, aunque se me han ido los complejos y me he hecho ver que puedo eliminarlos. Es difcil describir su actitud en la
entrevista. Por una parte, parece mirarnos atento, pero, no obstante, hay que repetirle
la pregunta pojque da la impresin de estar en otro punto y desinteresarse de nosotros mismos. Otras veces no contesta en absoluto. Siente dificultad para pensar, no
entiendo a la dente, por eso se retrae de ella. Tengo una teora que no le interesa,
pero es de la divinidad: Dios ha hecho que pase por la vida sin que me interese la
materia.
Posteriormente nos dice: soy el autor de mis miradas ... Yo llamo la atencin de
la gente con gestos, de eso estoy seguro ... Yo no quera hacerlo y senta una angustia
muy grande.
Con la terapia neurolptica se ha conseguido la remisin de los alucinemas y deliremas, pero quedan deliremas M, y, sobre todo el marcado cambio de carcter, la
acentuacin de su retraimiento, su desinters. Ha dejado los estudios. Su dificultad
para concentrarse es su queja ms saliente.
Lepra,
medidas profilcticas
y curacion de la enfermedad.
paranoide; 48 aos.)
(De una esquizofrnica
La Adoracin de los Reyes Magos (de la misma enferma del dibujo anterior).
258
f) Antonio M. es un soltero de 35 aos que vive ahora con su madre. La enfermedad se inici de 'estudiante en Madrid de la especialidad de Romnicas, hace
aproximadamente ocho aos. Ya ha dejado los estudios y el paciente nos viene .en
un estado de relativo abandono, con evidente desaseo, indiferente, salvo en momentos
en los que parece que, de modo compulsivo,pretende iniciar un relato, pero queda
todo en frases sueltas. La madre cuenta que fue siempre corto de genio, que la
gente pareca darle miedo. Estando en Madrid se sinti mal, tena mucha angustia,
mucho miedo. Esto fue -logramos descubrirlo trabajosamente- a raz de una tarde
en .que se masturb6, pero contuvo la eyaculacin.Pens que iba a ser impotente
para toda la vida. La angustia era de tal magnitud que, para protegerse, se intern
voluntariamente en un. establecimiento psiquitrico. Despus me di cuenta de que
daba mala suerte a los jugadores de ftbol cuando los miraba en la televisin. En
su casa crea, dice la madre, que una seora mayor, vecina, se le insinuaba sexualmente mediante ruidos de muebles. Eso es verdad, . dice el paciente, pero nunca se
atrevi a decirlo directamente. Luego tuvo un episodio de fuga de su casa, crea que
le perseguan, apareci en la estacin de Chamartn sentado en un banco, de donde le
recogi la polica, defendindose de ella, pidiendo socorro a la gente para que no le
matasen. Ante nosotros, aparte estos delirios asistemticos, refiere quejas hipocondriacas: tengo miedo a un ataque al corazn, y con la mirada me contagian, y yo
tambin con la ma, pero yo slo contagio el nerviosismo. Las voces no le dejan
dormir. Estoy angustiado por la noche, y cuando logro calmar.mey me voy a dormir
entonces empiezan las voces de la vecina y otras que no s de quin son. Su retraimiento se ha hecho ms y ms acentuado. Resulta tarea intil tratar de que se levante, de que se vista, de que se peine tan siquiera. Pasa las horas pasivamente en su
habitacin. Si se le obliga a acudir a la sala de estar pasan horas sin que pronuncie
una palabra. Jams -dice la madre- ha hablado por s solo; siempre he tenido
que .arrancarlo a hablar y entonces dice algunas. palabras y se calla.
G)
La evolucin
La forma de curso, la evolucin de las psicosis esquizofrnicas, es sustancialmente de dos modos: a) como evolucin en brote episdico, con
mayor o menor deterioro (ver luego) intercrtico; b) como continuacin de
la iniciacin insidiosa y crnica.
M. BLEULER ha estudiado estas formas de curso describiendo siete
tipos:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
comienzoagudo con defecto leve;

comienzoagudo con defecto grave;
forma crnica con defecto leve;
forma crnica con defecto grave;
evolucinen brotes y defecto leve;
evolucin en brotes y defecto grave;
evolucinen brotes y remisintotal.
Desde la aportacin de MAUZ se considera que tras la tercera recidiva

el deterioro del paciente es lo suficientemente marcado como para juzgarlo
irreversible. En los casos de comienzo insidioso, si no se ha conseguido la
259
remisin del cuadro con las terapias actuales, el deterioro se instala despus de un ao o dos de la (aproximada) iniciacin de la psicosis. No obstante, todos tenemos experiencia de algn caso de excepcin que, despus
de muchos aos de evolucin psictica, remite sin que apenas quede deterioro alguno.
H)
El final de la esquizofrenia
La evolucin maligna de la psicosis esquizofrnica culmina mediante la

instauracin de un deterioro, que no afecta fundamentalmente a los instrumentos intelectuales del sujeto (no es, pues, una demencia), sino a la estructura de su personalidad. Este dficit de la personalidad se traduce, ante
todo, en la desintegracin de las distintas actividades del sujeto, a la que
al mismo tiempo se une la elaboracin secundaria resultante de la regresin
autista, que puede alcanzar extremos impensables.
La ruptura del esquizofrnico terminal con la realidad llega a ser total. No es extrao que se pueda realizar en el paciente algn tipo de intervencin dolorosa sin que
ello sea circunstancia capaz de motivarle hacia la defensa frente a esa realidad. Y o
mismo tuve ocasin una vez de practicar una sutura extensa del cuero cabelludo de
un paciente hebefrenocatatnico, herido por otro de los internados, sin que el paciente
hiciera el ms mnimo gesto de dolor y sin que le impidiera la prosecucin de sus
estereotipias y rnanierismos. Cuando en el hospital Burgholzli, de Zurich, se produjo
un incendio, los pacientes esquizofrnicos residuales hubieron de ser retirados del
fuego sin que ellos hicieran la menor intencin de defenderse por s mismos.
El estado final del esquizofnico fue definido por KRAEPELIN como

affektiv.e Verblodung, es decir, como entontecimiento afectivo. La expresin es exacta, porgue aqu no se implica la regresin de los procesos
cognitivos, cosa que, de ocurrir en el esquizofrnico, tiene evidentemente
carcter secundario a la profunda retraccin de la realidad, al desinters que
el esquizofrnico terminal presenta frente a todo estmulo de la realidad,
cualquiera que sea. Cuando de algn modo se logra una mera y episdica
apertura hacia la realidad, el esquizofrnico puede sorprender por su conservacin intelectual. El VerblOdung esquizofrnico es, pues, ante todo un
entontecimiento afectivo. Lo que el paciente en este estado muestra es la
carencia de toda resonancia emptica y, por lo tanto, la imposibilidad de establecer relaciones de objeto externas a l. Cuando se afirma con razn que
la psicosis esquizofrnica ataca al ncleo de la persona, forzosamente debemos atender a lo que constituye la base estructural y dinmica de la misma: la existencia de pulsiones y actitudes que se vuelcan desde el sujeto a
la realidad y que se proyectan fuera de l, integradas sintticamente por
el Yo. Carecer de esta capacidad de externalizacin de pulsiones y afectos
implica desprenderse de toda relacin con los objetos, desinteresarse tan profundamente de ellos corrio para suponer que la psicosis ha provocado una
destruccin y aniquilacin de todo lo que compone la vida afectiva.
260
Anulada la vida afectiva, el Yo del sujeto no tiene por qu ser usado

para operar en y con la realidad. Este desuso del Y o es lo que a primera
vista confiere al estado terminal del esquizofrnico el carcter de demencia,
lo cual es de todo punto inexacto. Una persona que no se interesa por la
realidad no da rendimientos en ella, y, por lo tanto, no usa de su inteligencia,
pero ello no significa que la inteligencia haya dejado de existir. Ciertamente el desuso de ese instrumento intelectivo acaba por afectarlo de algn
modo, pero en todo caso no en la misma medida, ni anlogamente, a como
se afecta en los procesos organicocerebrales, en los que la funcin intelectual
y la mnstica son las directamente deterioradas.
El factor cooperacin del paciente es decisivo a la hora de valorar los resultados
de los tests psicomtricos en esquizofrnicos. Cuando se le administran drogas y la
cooperacin se eleva, los rendimientos intelectuales de los pacientes mejoran sensiblemente (SENF, HusTON y CoHEN). Por otra parte, con tests complejos se ha observado que los rendimientos intelectuales de estos pacientes son irregulares, de modo
que ha podido hablarse de la existencia de un dficit diferente (ROE y SHAKOW), en el
que el pensamiento conceptual, abstracto, parece estar ms afectado que el aprendizaje
inmediato, el aprendizaje antiguo y la capacidad asociativa.
La forma de esquizofrenia que parece presentar con mayor frecuencia un dficit
intelectual es la hebefrenia, pero los investigadores han llamado la atencin sobre la
necesidad de contar con el factor de cooperacin, en la hebefrenia mucho ms afectado
que en las otras subformas.
En todo caso, debe tenerse en consideracin el hecho de que la mejora del cuadro psictico mediante las teraputicas actuales conlleva la de los rendimientos intelectuales, y que, por lo tanto, el concepto de deterioro intelectual es, como dice WrnDER, excesivamente vago para ser utilizado en este mbito de las psicosis esquizofrnicas.
La necesidad de evaluar el deterioro del esquizofrnico quiz pueda encontrar
una solucin plausible si se prescinde del deterioro como dficit intelectual y se
atiende al deterioro afectivo, a travs de la disminucin de la cooperacin y del inters. En este respecto, una sugerencia que estimo interesante podra ser la aplicacin
de los principios del anlisis hermenutico al lenguaje del esquizofrnico, atendiendo
a la cuantificacin de I y E, forma secuencial, etc., con independencia de contenidos.
Esta investigacin, an por hacer, y de la que slo poseo el material en bruto, podra
ser correlacionada con el anlisis del lenguaje infantil ante el TAT (o nuestro THP).
Los trabajos de FRIEDMAN, SrnGEL y BECKER han sealado una correlacin entre
deterioro esquizofrnico y comportamiento infantil ante el psicodiagnstico de Rorschach.
Entre 1939 y 1943, GoLDSTEIN, el conocido neurlogo alemn, por

entonces residente ya en Estados Unidos, public una serie de trabajos
trasladando su tesis de la disminucin o prdida de la conducta categorial
(categorial Verhalnis), aplicada antes a los enfermos orgnicos del cerebro,
en especial a los heridos de cerebro, al estudio del pensamiento del esquizofrnico. Para GoLDSTEIN en el esquizofrnico habra tambin un descenso de la capacidad abstracta y una cada en la concrecin intelectual. Los
estudios de GoLDSTEIN, BOLLES, NADEL, SCHEERER y, por otra parte, los
del grupo de KAsANIN y HANFMANN, mediante la aplicacin de tests ins-
4. Psiquiatra
clnica
261
pirados en las concepciones de V1GOTSKY, revelan que, cuando menos en

un grupo de esquizofrnicos, existe un concretismo anormal, de forma que
la metaforizacin y simbolismo, tan destacados en estos pacientes (ver apartado I), es considerado por estos autores como el uso concreto de palabras
abstractas.
KAsANIN, por otra parte, estudi este comportamiento en cinco grupos
de esquizofrnicos de formas clnicas distintas. Encontr que la concrecin
se daba de preferencia en dos grupos caracterizados por su cronicidad y,
sobre todo, por la presencia marcada de alteraciones del pensamiento, al
mismo tiempo que exista en ellos una devastacin afectiva. En tales
casos, la marcada dificultad para establecer un pensamiento conceptual
es mucho ms acentuada que en otras formas de esquizofrenia, de carcter
seudoneurtico o con delirios casi sistematizados.
Ms recientemente, ARIETI ( 1971) ha criticado estas tesis, sealando
que en el esquizofrnico habra lo que denomina un proceso de concretizacin activa. Esto significa que la capacidad abstracta est respetada y, por
tanto, es factible, pero que no es capaz el esquizofrnico de mantenerla,
tanto por la ansiedad que subyace cuanto por la desintegracin existente.
Lo que antes de la psicosis, en la prepsicosis, era formulado conceptualmente, tras la psicosis adquiere la forma de una ejemplarizacin concreta.
Para ARIETI, el proceso es semejante al que tiene lugar en los sueos y en
la produccin artstica, en la que el nivel conceptual es sustituido por una
produccin de imgenes. Esta concretizacin activa se relacionara con la
regresin lgica del esquizofrnico a niveles ms primitivos, con lo que
ARIETI ha denominado pensamiento paleolgico (ver apartado I).
WINDER ha hecho notar que actualmente el trmino deterioro resulta,
sin embargo, en extremo vago y que son precisas conceptualizaciones ms
finas. Mientras en algunos esquizofrnicos existe, al parecer, un dficit
intelectual, este no puede considerarse generalizable para todos los casos.
Por otra parte, el deterioro, como concepto, se aviene mal con la posibilidad de su reversibilidad, cuando menos en algunos casos de esquizofrnicos crnicos en los que se ha conseguido la remisin de sus sntomas.
Nosotros mismos hemos tenido ocasin de comprobar este hecho, que han
subrayado KENDING y RICHMOND, entre otros. En este mismo sentido,
importa recordar que en la teraputica farmacolgica actual el nmero
de pacientes que, tras la remisin de sus sntomas, muestran de nuevo
unos rendimientos intelectuales satisfactorios, se compagina malamente
con el concepto de deterioro, derivado de la patologa cerebral estricta.
La regresin subsiguiente a la destruccin de las etapas maduras de
elaboracin pulsional y afectiva sume al esquizofrnico final en un estadio
preliminar. El paciente puede masturbarse insistentemente, o jugar con
sus heces, o pasar la totalidad de sus horas en idntica posicin, o jugueteando consigo mismo mientras gira en pequeos crculos en el patio del
asilo. Realiza gesticulaciones pueriles, re o habla consigo mismo, se hace
preciso administrarle el alimento como a un lactante, huye cada vez que
se le intenta sacar de su mundo, jams se aseara por s mismo. En este
262
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
estadio, el mundo se le ha tornado absolutamente indiferente

adiafrico constituye ya el rasgo estabilizador.
1)
el autismo
Interpretacinformal de los sntomas esquizofrnicos
A continuacin expondr la interpretacin (no metapsicolgica, es

decir, no dinmica) de los sntomas de las psicosis esquizofrnicas. Se trata
de un intento de inteleccin de los actos esquizofrnicos al modo de una
primera lectura, aquella que se deriva de los meros contactos con el paciente. Un intento de esta ndole significa un reto, por lo dems aceptado
por quienes han querido ver en la psicosis esquizofrnica cualquiera cosa
menos el fcil prejuicio del sin-sentido, que entraa la renuncia a toda
comprensin y entendimiento del acto de conducta que calificamos de
loco. El anlisis que aqu se aporta habr de ser forzosamente reiterativo,
pero espero que ello signifique una ganancia en algn sentido.
1. Dentro de la conducta extraverbal del esquizofrnico contamos
con tres tipos, a los cuales hacer referencia: la extravagancia, la estereotipia
y manierismo y el negativismo.
La extravagancia hay que comprenderla como un acto fuera de un contexto comn (no en el sentido de ordinario o habitual, sino en el de comunitario). El acto extravagante, ex-cntrico, es aqul en el que deja de
tenerse en cuenta la regla bsica de todo acto que reputamos normal, a
saber: su adecuacin al contexto. Pero el contexto al cual adecuamos
nuestros actos, en la medida en que son actos de relacin, viene determinado por la situacin en que se encuentran emisor y receptor del acto,
ambos, asimismo, componentes del contexto. Un acto de un normal puede
ser considerado excntrico cuando, en virtud, por ejemplo, del hecho de
que no se aprehenda adecuadamente el contexto, se emita como si el
contexto fuera otro que el que realmente es. Ahora bien, el esquizofrnico,
merced a su autismo, a la retraccin de la realidad, se sita fuera de todo
contexto comn (no siempre, por lo dems). La extravagancia del esquizofrnico, su excentricidad, hay que situarla, pues, en el nico contexto al
que remite, o sea al contexto interno del sujeto en tanto totalidad de su
contexto. El corolario que se deriva de esta aseveracin es el siguiente: la
extravagancia del esquizofrnico debe ser entendida no en el contexto del
observador, que, por razones obvias, se considera el nico contexto, sino
en el que el sujeto se sita. Anticipando algo de lo que en la interpretacin
dinmica tratar de hacer ver, acepto la afirmacin de SECHEHAYE de que
la nica forma de estatuir una comunicacin con el psictico consiste en
situarse en el nivel en que l se encuentra; en manera alguna partir de la
situacin en que se encuentra el ahora interlocutor. Y si se hace de esta
ltima forma, no slo nos negamos a la inteleccin del sentido del acto
psictico, sino que invitamos al psictico a la retraccin de toda comunicacin con nosotros.
4. Psiquiatra
clnica
263
El manierismo y la estereonpia, tan frecuentes en los catatnicos,

constituyen una serie de actos aconductales que, por su semejanza a ciertos sntomas neurolgicos, han sido base indiciaria en que apoyar la
tesis de la organicidad de las psicosis esquizofrnicas. Pero, segn pienso,
tales actos, en efecto aconductales, emergen como resultado de esa alteracin sustancial que es la retirada de la realidad. Cuando sta tiene lugar
con la intensidad con que aparece en la catatona, los actos no tienen por
qu ser elevados a la categora de actos de conducta, y el gesto no est
dirigido a nosotros que, por decirlo as, inexistimos, sino a la propia satisfaccin, exactamente igual que cuando hacemos gestos a solas.
Tanto la extravagancia como el manierismo resultan ser, pues, actos
de escasa redundancia. Pues esta viene dada por la restriccin que la serie
de actos experimenta en favor del contexto; en favor, asimismo, de que
ese acto sea inteligido por el receptor. Por consiguiente, si el acto que
consideramos normal es estocstico, muchos de los actos del psictico
dejan de serlo para el observador, y al slo contar con su contexto interno
se muestran difcilmente inteligibles.
No debe olvidarse, sin embargo, que el sujeto psictico no slo est
en s mismo fragmentado, sino que quiz la primera fragmentacin consista
en la coexistencia de partes psicticas y no psicticas. De este modo, junto a la extravagancia, por ejemplo, el esquizofrnico es capaz, en un momento dado, de un comportamiento adecuado al contexto comn, para
volver de nuevo, momentos despus, a retrotraerse a su propio contexto
y dejarnos sumidos en la perplejidad de lo que nos resulta incomprensible.
El negativismo del catatnico no es una inhibicin, sino una oposicin.
De manera que hay que interpretarlo como la resistencia a la intromisin
y, en consecuencia, expresa lo que WATZLAVIK y colaboradores afirmaron
de este tipo de conducta: comunico que no quiero comunicar; comunico que
no quiero que se comuniquen conmigo.
2. El lenguaje ~~, el pensamiento). Reiteradamente he afirmado que
la presuncin de que abordamos directamente el pensamiento de alguien
es una fantasa y, como tal, preada de omnipotencia. En realidad, lo
que digamos acerca de la forma (el curso) o el contenido del pensamiento
de aquel con quien verificamos un acto comunicacional, es una inferencia
efectuada desde su lenguaje y desde nuestro pensamiento. Dicho con otras
palabras: lo que juzgamos qu piensa y cmo piensa alguien que nos habla
resulta ser un conglomerado de nuestro juicio sobre su lenguaje. Por
tanto, se har bien en cuestionar toda aseveracin acerca del pensamiento
del esquizofrnico, del que se ha dicho que es un pensamiento disgregado, interceptado, saltgrado, embolismtico, etc. En todas estas calificaciones se trata de metforas acerca de lo que, a travs de su lenguaje,
pensamos que es su pensamiento. Por tanto, prefiero limitarme al anlisis
de la conducta verbal del esquizofrnico, a sabiendas de que no pretendo
264
sentar pautas de conducta verbal comunes a todos, sino presentes en una

mayora y en algunas etapas de la evolucin de la psicosis.
a) La secuencia. La alteracin de la secuencia del lenguaje en el esquizofrnico ms comnmente aducida. es la disgregacin. Con ello se ha
querido decir lo siguiente: el curso del pensamiento, del cual el lenguaje
es su exteriorizacin, carece de la suficiente tensin para mantener la tendencia determinante del tema (KuLPE, AcH) hasta un final. La secuencia del lenguaje, concebida en este sentido, se rompe en cualquiera de
los momentos. Algunos pacientes son conscientes de esta disgregacin y
la advierten como una fatiga mental (y en efecto se muestran fatigados);
otros, la viven como una secuencia normal, y parecen no percibir la escisin que tiene lugar en sus actos verbales.
La disgregacin de la secuencia verbal no es caprichosa, al modo de
una ataxia intrapsquica (STRANSKY) en la que se conjuntaran al azar
los materiales verbales. En este sentido debemos considerar la disgregacin
bajo dos aspectos: 1) a qu contextos hacen referencias los fragmentos
que consideramos disgregados; 2) cul es la lgica de la disgregacin.
La disgregacin verbal adquiere un matiz diferente para el observador
si suponemos que todo acto tiene un sentido, es decir, que hace referencia
a algo, pero que ese re/ erente no tiene que ser nico en la secuencia verbal
nica que se nos aparece. Vemoslo esto con un ejemplo:
Un paciente entra en mi consulta y, al ponerme de pie, me dice:
-Usted se pone de pie para saludarme.
-Claro -digo yo.
-Es que usted no cree en la pleitesa?
-S, y t?
-Yo, segn el tomate que tengo entre manos... El tomate peninsular es preferible al canario.
En estas ltimas frases encontramos un ejemplo ntido de disgregacin.Se hara
mal en considerar ambas referidas a un nico contexto. Mientras que la primera ha de
conectarse con todo el dilogo anterior, la segunda es una opinin que entonces surge
aludiendo a otro contexto, como ocurrencia habida a partir de otra situacin. Mientras
que el sustantivo tomate, de la primera frase, es una metfora (ver luego}, en la segunda, tomate es ofrecido en la primera acepcin,de fruto susceptible de ser comparado en su calidad segn las regiones en donde se produce. Se trata, pues, de dos
contextos sobre los cuales sucesivamentese expresa. El conjunto podra aparecer no
disgregado si, por ejemplo, el paciente hubiese procedido de este modo:
Yo, segn el tomate que tenga entre manos. Por cierto, en mi opinin, y aunque
no venga al caso, el tomate peninsular es preferible al canario.
Apareceran entonces los dos contextos, pero justificados en su conjuncin de
uno y otro. De otro modo: se nos propondra a nosotros, receptores, el paso de un
contexto a otro. Pero el paciente no se esfuerza en justificarnos el paso, sino que lo
da como si pudiramos seguirle, como si estuviera consabido que el paso puede ser
comprendido. En suma, preferentemente para s mismo. La yuxtaposicin de los contextos sin los componentes conjuntivos la denomina CAM'ERN aslndesis.
En esquema podemos representarlo grficamente del modo siguiente:
4. Psiquiatra
clnica
referentes
del nivel
objeta!
referentes
del 2. nivel
(metalenguaje)
265
a
b c
UJ_).J
d e
Pero en el paciente todo es dado en el mismo eje sintagmtico, sin sealamiento

alguno del paso, en A, al campo paradigmtico:
Entre e y A tiene lugar la asndesis, con lo que los dos contextos (la serie a, b,
e, d, e, por una parte, A, por otra) aparecen yuxtapuestos.
Otro ejemplo del mismo paciente. Abre su agenda y lee:
-Facial... de fac, facis... referido al rostro, a la faz.
-Por qu dices esto? -le pregunto.
-Porque me llevo la mano demasiado a la cara, quiz por la crema Willians. Hay
caras y caras.
Tambin aqu encontramos idntico comportamiento. La crema Willians es crema
facial, se refiere a la faz, se inventa la etimologa de modo chistoso. Pero de inmediato yuxtapone el hay caras y caras, es decir, caras que son tratadas con cremas,
y caras, en las que se alude a desvergenza, desfachatez, etc.
En estos ejemplos nos encontramos con el hecho de que el paciente pasa de acepciones literales a metafricas, lo que significa, por una parte, un juego de lenguaje, y,
por otra, la referencia a dos contextos distintos. Pero esto significa que el paciente,
al referirse a dos contextos, no slo stos son distintos, sino que adems se hallan en
distinto nivel lgico: uno, textual; otro, metafrico.
En esquema podramos representarlo as:
nivel objeta!
a......__,.,, a'......___, b ....___e ...,___ b'

facial rostro cara crema caras
B
caras
nivel metafrico
Pero dados por el paciente en el mismo eje sintagmtico:

a a' b e b'
'-A..AJJ
Veamos ahora otros ejemplos de paciente distintos:

(Ante la lmina H del 1BP: fotografa del dibujo de la cabeza de un hombre.)
Esto, la cara de un hombre... Aos tener la fotografa... La cara un poco rara ...
Expreso el sentir, y ahora lo dejo.
Lo que observamos aqu es la referencia a tres contextos distintos, yuxtapuestos,
pero los tres situados en el mismo nivel lgico, de lenguaje objetal: el dibujo (de la
cara de un hombre), seguido de la vejez de la fotografa, y continuado por la referencia
a l. Se trata, pues, de tres objetos distintos. Observemos, adems, que, despus de
Introduccin
266
a la Psiquiatra, 2
la referencia a la fotografa, enlaza can el objeto o referente anterior, la cara un

poco rara. De modo que en esquema podamos representar as la secuencia:
nivel cel
lenguaje
objetal
a
cara
b
fotograra
2
a
cara
e
l mismo
3
Encontramos, pues, que la disgregacin resulta de la referencia a contextos distintos. Pero as como en el ejemplo primero se dan sucesivamente
las referencias a contextos situados en niveles lgicos distintos, en el ltimo las referencias se ofrecen sobre contextos distintos, pero del mismo
nivel lgico.
Cuando la psicosis esquizofrnica progresa, y el paciente se deteriora
aumentando su disociacin, ocurre habitualmente que las referencias a
contextos distintos, del mismo o de diferente nivel lgico, se pueden hacer
no sucesivamente, sino sncronamente. Entonces sobreviene la condensacin verbal, que adquiere la forma del neologismo esquizofrnico.
Ejemplos de estas condensaciones las tenemos en la frase del paciente, antes descrito al tratar de la hebefrenia (caso a), cuando enuncia:
La URSS es un coo,
con su alusin simultnea al co ruso, caballo, silueta de caballo, y al propio tiempo
coo como depreciacin, en castellano, de la URSS, y agresin indirecta al padre.
O cuando usa de la palabra, por l inventada, formaricat como acto de salir
del mar, pero tambin como fornicar homosexualmente, ya que marica viene de
mar, y el padre, que bebe agua mineral, y que tiene sales, como el agua del mar,
puede ser indirectamente agredido con la formulacin de que quien bebe agua mineral es marica.
De una manera experimental, G. A. KELLY ha intentado objetivar

su tesis de la construccin gramatical personal del esquizofrnico. Entiende
por esto el orden que una persona ofrece de los acontecimientos que forman su ambiente, es decir, que constituyen el contexto social. KELLY
supone que las construcciones de cada cual son relativamente estables. En
mi experiencia con el anlisis de protocolos, se trata de una observacin
exacta. Lo que denominamos secuencia (orden de emisin de I y E) adquiere una evidente estabilidad en cada persona ante las veinte lminas
del TAT o las diez del Rorschach. El esquizofrnico muestra una secuencia, en ocasiones, caracterizada por lo siguiente: bien al comienzo, bien
hacia el centro del mensaje, surge una lp que resulta ser decididora de la
E1, o, incluso, niega la Ir hasta entonces aducida para sustituirla. por la
ulterior. BANNISTER ha estudiado esto con detalle y ha criticado la consideracin de que el esquizofrnico se fija en detalles sin importancia. Sin
importancia -aadees un juicio del observador, pero lo que nos
revela es que para el paciente ese detalle es acentuado por la importancia
que le atribuye. He aqu un ejemplo nuestro:
4. Psiquiatra
clnica
267
Ante la lmina H del THP: Un retrato de una persona, de un chaval..., mirada

extraa ... Divide su mirada en dos partes.
Ante la lmina M: Una seorita... de aspecto extrao, de locura. En su ojo
derecho aspecto muy normal. El pelo tambin le da una expresin extraa. Tambin
la forma de las mejillas le da expresin de vida y feminidad... He encontrado la
causa de su aspecto fantasmal: sus cejas ... como en ngulo. Es una persona dividida
en dos partes, cada uno de los lados distinto al otro.
Salvo en los casos de bloqueo (negativismo), en el esquizofrnico se encuentra una riqueza de lp. Pero a diferencia del enfermo orgnico, que
suma mltiples IP por su incapacidad para la formacin de una L, en el
esquizofrnico la lp constituye el punto de partida desde donde se emite
la I y E totales. A este tipo de secuencia se le denominaba en la psicopatologa fenomenolgica contaminacin. Como veremos luego, la contaminacin es, desde el punto de vista formal, un proceso de metonimizacin
(de la parte al todo, o la parte sustituyendo al todo).
b) La metaforizacin y metonimizacin esquizofrnica. Lo precedente
aborda en algn sentido lo desconcertante del lenguaje esquizofrnico: su
alusin, simultnea o sucesivamente, a distintos contextos del mismo o
diferente tipo lgico, el hecho de que en ocasiones esos contextos sean
comunes (comunitarios) o slo suyos. Pero tambin algo inquietante en
este tipo de psicosis, a saber: junto a pensamientos concretos, a lenguajes
objetales, pensamientos, las ms de las veces, bajo la forma de metforas
originales, que, de progresar la psicosis, acaban por invalidarse.
Para comprender la metaforizacin esquizofrnica conviene antes un excurso sobre
lo que realmente es la metfora en general. Desde el punto de vista del anlisis hermenutico del lenguaje, una metfora es definida como el conjunto representado por
una I (elidida las ms de las veces), sobre la que se acabalga una E (elidida o no),
y ambas clasificadas por una metaestimativa o E de segundo nivel. La frmula es:
+;
o bien
(r.) ,
As, por ejemplo, cuando se me dijo, en una caseta de feria, ante la presencia de
alguien que bailaba hipermecnicamente: un trompo, sin ms, haca alusin: a la sujeto (I) que bailaba, al modo crispado como lo haca (E), y todo ello lo comparaba (Ez) con algo que slo estaba presente en su mundo interno (la imagen de un
trompo). Lo mismo ocurre en la metfora que denominamos potica, porque le adjudicamos un valor esttico inusual.
Ahora bien, lo interesante de la metfora es que lo esencial de ella es la segunda
o ltima referencia al mundo propio, del poeta o no poeta. Muchas metforas poticas
resultan de difcil, y a veces no alcanzada, interpretacin, precisamente porque ignoramos el referente -el mundo propio- del cual se vali, como segunda calificacin,
el que la enunci.
Es lgico, pues, que el esquizofrnico, que no slo tiene un mundo

propio como todos los dems, sino que adems vive volcado para ese
268
mundo, construya, junto a formulaciones verbales concretas, metforas que

remiten a la propia, e incluso deseadamente enigmtica, interioridad.
Y tampoco es de extraar que, a cada intento nuestro de intromisin en
su mundo ntimo, a travs de la pregunta sobre el porqu y el significado
de la metfora emitida, el esquizofrnico juegue a eludir dicha intromisin con nuevas metforas, o con propuestas de referencias a otros contextos. Como, por ejemplo, en este dilogo:
-Cmo duermes?
-En la gruesamadrugadaduermo profundamente.
-Qu quieres decir con eso de gruesa madrugada?
-Es una expresingoda.
-Cmo son las expresionesgodas?
-Los godos tenan rubes impresionantes.
Y a al decir es una expresin goda se tiene la impresin de una salida tangencial con la que el paciente quiere eludir mayoresprecisionesrequeridas por mi parte.
La frase ltima (los godos... ) es ya una ruptura, un decirmeque no hay explicacin.
Pero cuando insisto en esto ltimo:
-No entiendo lo que quieres decirme.
El me responde:
-Todo es un poco de arco iris.
-?
-Poda ser que el arco iris fuera un pocofantasioso.
-Entonces, es todo fantasa?
A lo que responde de un modo claro acerca de la significacintotal de su juego
a no ser penetrado:
-Y o se lo digo a usted, y usted discierne.
La conclusin a que se llega en estos casos es que los dos sujetos de

la interaccin se mueven en dos planos distintos merced a las intenciones
diferentes que persiguen. Como afirma CAMERN, con un contacto ms
prolongado el observador comprender tambin que el esquizofrnico parece arribar a interpretaciones que otros no podrn compartir, por medio
de mtodos lgicos que otros no podrn continuar. Y aade: el observador se encuentra forzado a concluir que la dificultad es de una naturaleza
ms profunda en la vida del paciente que una simple confusin lingstica.
Las condensaciones o sobreinclusiones en el lenguaje del esquizofrnico
tienen tambin su expresin en formulaciones metonmicas. Un fragmento
del todo es tomado como el todo que quieren significar. Pero, a la vez,
esa fragmentacin es, muy frecuentemente, no del contexto comn, sino
slo del propio contexto.
Una muchachaesquizofrnica,cuyos primeros minutos de entrevista se hizo ante
la madre, se mostraba como distrada cuando le diriga preguntas una y otra vez, en
un iritento de aproximacin. La situacin era especialmentetensa ante el vado que
se provocaba.La madre, incapaz de mantenerlapor ms tiempo, le dijo:
-Por qu no le hablas al mdico?
A lo que ella respondi:
-Porque yo a quien quiero es a Guillermo.
4.
269
Psiquiatra clnica
(Hablarse es un smonmo de estar en relaciones de noviazgo; una expresin

en desuso, pero todava habitual en comarcas rurales tradicionales.)
Los tests proyectivos hacen ostensibles la metonimizacin del esquizofrnico. A partir de una IP resuelven la Ir. Un ejemplo de esto es el siguiente:
Ante la lmina M del THP: Una foto de alguna amiga ma. Puede ser Carrnen
Delgado. Sus ojos no son, su boca tampoco, su pelo tampoco, pero su expresin
s. .. Mi amiga Carmela, la Virgen del Carmen.
e) La lgica del discurso esquizofrnico. Los primeros trabajos acerca

de la lgica del lenguaje esquizofrnico se deben a von DoMARUS, que los
inici en 19 25, no aadiendo luego detalles esenciales a su a portacin preliminar.
El denominado principio de Von Domaras es el siguiente: la persona normal
construye su silogismo en barbara, celaren, etc., es decir, sobre la identidad de los
sujetos de los enunciados que componen las premisas mayor y menor. La conclusin
confiere identidad a los predicados. As:
Todos los nacidos en USA son americanos.
Roosevelt, que fue presidente de USA, naci en USA.
Roosevelt es americano.
El esquizofrnico podra identificar a todos los americanos, o a cualquier otro
americano, como presidente de USA. ARIETI, que ha desarrollado el pensamiento de
VoN DoMARUS, pone un ejemplo que, por otra parte, es usual: una esquizofrnica
dice que es la Virgen Mara. El raciocinio es el siguiente:
La Virgen Mara fue virgen.
Yo soy virgen.
Luego soy la Virgen Mara.
Y recuerda un caso de E.
(Yo soy Suiza):
BLEULER,
en el que el paciente se identificaba
con Suiza
Suiza es un pas libre.

Y o amo la libertad.
Luego yo soy Suiza.
Hay que reconocer que el principio de V ON DoMARUS puede ser aplicable a muchos raciocinios de esquizofrnicos. La enferma que se niega a hablarme porque a
quien ama es a Guillermo, identifica hablar con amar; ella no puede hablarme porque
eso sera amar a otro distinto a Guillermo.
Hablar es amar.
Y o amo a Guillermo.
Y o no debo amar a nadie ms.
Yo no debo hablar a nadie que no sea Guillermo.
La representacin
grfica de esta diferencia se hace en las siguientes figuras:
CD
.270
Introduccin
a la Psiquiatra,
que VoN DAMARus ejemplifica del siguiente modo: para la primera figura, si A designa todos los hombres son mortales y B Scrates es un hombre, la conclusin
Scrates es mortal es correcta. Pero en la figura segunda, si A designa Ciertos
ino1.ios son rpidos y B los ciervos son rpidos, la interseccin de A y B comprende el predicado comn de rapidez, de lo cual se podra concluir que los indios
son ciervos. Para VoN DoMARUS se tratara de un pensamiento paralgico . .AruETI, de
acuerdo a su concepcin teleolgica, lo considera un pensamiento paleolgico, primitivo. MATTE BLANCO habla de la existencia de estructuras bilgicas en la esquizofrenia
(entre otras situaciones en las cuales aparecen): junto a la lgica silogstica emerge
la estructura lgica propia del proceso primario (inconsciente) en la que, a travs del
predicado, se identifican sujetos distintos: por ejemplo, el predicado autoridad sirve
de liaison para la identificacin de todas las figuras autoritarias.
Ahora bien, si se trasladan estos planteamientos a lo antes dicho, vemos que la
lgica del discurso esquizofrnico puede aclararse mucho mejor mediante el dinamismo
de la metaforizacin antes explicitado. La metfora resulta ser el predicado comn que
sirve de nexo a identificaciones de objetos varios. Pero al mismo tiempo este predicado comn se encuentra en un nivel lgico de segundo orden. As, la rapidez
resulta .ser la clase de los indios y de los ciervos, la autoridad la denominacin
de la clase comn a padres y maestros, etc. Cuando un paciente me dijo en cierta
ocasin: Hoy es usted una manzana y le pregunt el porqu, me respondi: Le
encuentro muy sano, con lo que nos inclua a la manzana y a m en la clase de los
objetos sanos. Lo que el esquizofrnico hace con frecuencia notable es usar como
denomin.acin de la clase a un miembro del conjunto que la compone, y de esta
forma lo. mismo podra yo ser una manzana que una ciruela o cualquiera otro objeto
que poseyera, como cualidad sobresaliente, la de la apariencia de sanidad.
Los anlisis de VoN DoMARUS han sido confirmados por distintos autores, pero en
modo alguno puede considerarse su principio (NIMS, WILLIAMS) patognomnica de la
lgica del proceso esquizofrnico. El propio MATTE BLANCO encuentra estructuras bilgicas, como antes he dicho, en otras situaciones normales y patolgicas. El tipo de
metaforizacin que nosotros hemos descrito tampoco es proverbial de la esquizofrenia,
aunque es usado en esta situacin. BATESON ha advertido que el principio de VoN
DoMARUS no es otra cosa sino la confirmacin. de que el lenguaje del esquizofrnico
es rico en metforas, lo cual es aceptado por l. Pero, aade, lo que caracteriza al
esquizofrnico es el uso de metforas no rotuladas, o sea -lo que, por otra parte,
ha sido sealado por nosotros con anterioridad al tratar de la disgregacin- que el
paciente pasa de un nivel lgico objeta! a uno de segundo orden (metafrico) yuxtaponindolos, y sin hacer el sealamiento del paso; o, con lenguaje de BATESON, sin
dar las seales de rotulacin de que, en un momento dado, pasa a un contexto situado
en un nivel lgico superior. La asndesis de CAMERON, como vimos, no slo se observa
en las referencias a contextos distintos situados en el mismo nivel lgico, sino tambin en niveles lgicos diferentes. Esta dificultad en la rotulacin de las referencias
contextuales s parece ser caracterstica del lenguaje (y el pensamiento) esquizofrnico.
Bajo otras formas, ]AKOBSON ha venido a decir lo mismo. En la poesa, y hasta
cierto punto en las manifestaciones latentes de la funcin potica, las secuencias de
las palabras se convierten en conmensurables, se puede percibir una relacin entre
ellas, relacin que puede ser de isocronia o de graduacin (subrayados mos). Rotulaciones implcitas aparecen en este lenguaje potico, como en los ejemplos siguientes:
a)
Por el olivar venan,

bronce y sueo, los gitanos;
( isocronfa)
b)
271
La tarde loca de higueras,

y de rumores calientes
cae desmayada en los muslos
heridos de los jinetes.
(isocrona)
e)
La luna va por el agua.

V a segando lentamente
el temblor viejo del ro.
(graduacin)
Y JAKOBSON concluye: la .funcin potica traslada el pnncipro de equivalencia
del eje de la seleccin al eje de la combinacin. O dicho de otra forma: del eje sintagmtico al paradigmtico, del referencial al metalingstico.
La regla bsica de todo discurso es, en efecto, la rotulacin del nivel

lgico de discusin en que se sitan ambos interlocutores. Para ello hay
una implicitacin del contexto. Entiendo por implictacin el hecho de
que, en toda interaccin, el contexto a que se ha de hacer referencia queda,
sin mencin expresa, implcito, es decir, sealado indirectamente. El esquizofrnico o no quiere o no puede, a travs de su retraccin de la realidad, situarse en el contexto implcito comn, y sus referencias verbales se
hacen sin sujecin a la implicitacin del contexto; implicitacin que entraa, obviamente, tener en cuenta la realidad comn de la situacin en
que como sujeto social se encuentra con aquel con quien interacta.
Por qu es esto as? Aparte de la retraccin de la realidad, en el esquizofrnico hay un fracaso del clivaje, de la discriminacin dentro-fuera. Lo
que est dentro (o lo que es de dentro, es decir, de su mundo interno)
puede estar fuera. Como decamos antes, al tratar de la metfora en
general, en sta se hace referencia al mundo interno. Pero lo que s hace
el sujeto normal es ofrecerla mediante una rotulacin convenida, como un
material de ese mundo interno, mientras que en el esquizofrnico, por
la incapacidad para el clivaje, se da como objeto externo. De aqu la naturalidad con que el esquizofrnico ofrece sus metforas; de aqu el
que, precisamente por su naturalidad, aparezcan <lis-locadas,es decir, disparatadas. Una mujer virgen puede ser como la virgen Mara, .pero con
esta formulacin se dan las seales suficientes para que el otro comprenda
que es como si, es decir, como yo lo imagino. Pero que una mujer
virgen sea la virgen Mara revela que: a) no se ofrece como estimacin
propia, de mi mundo interno; y b) se ofrece como realidad, por lo tanto,
<lis-locada en la objetividad, y no en la subjetividad, que sera su lugar
propio.
De aqu la semejanza del lenguaje esquizofrnico con el lenguaje surrealista. En
ste se mezclan los materiales del mundo externo e interno en el mismo eje sintagmtico, se dan sin rotulacin de a qu mundo pertenecen. Pero sabemos, no obstante,
algo que resulta ser suficiente como rotulacin: que el surrealista trata de hacer esto;
272
de alguna manera, por decirlo as, nos avisa, habla o habl alguna vez acerca de
cmo lo hace y por qu lo hace, etc. Sabemos, por otra parte, que esa regla, que es
la aparente desobediencia a toda regla, slo rige para un determinado tipo de actividad, la literaria, mientras que no la 'aplica a la vida real,
La carencia de rotulacin en el esquizofrnico es lo que confiere a su

discurso ese carcter extrao: lo literal puede ser elevado a metfora y,
a la inversa, la metfora puede ser tomada en literalidad. De aqu algo
sobre lo que venimos insistiendo en este apartado: la yuxtaposicin de
elementos procedentes de niveles lgicos distintos en el mismo eje del
discurso.
En este sentido, una investigacin interesante radica en la distincin entre las E
de esquizofrnicos y no esquizofrnicos. Cuando alguien nos dice la E1: lo que pas
anoche es increble, la E tiene slo apariencia de falsedad. Es claro que si algo
pas es creble; que si va a contarlo es para que se le crea. Por tanto, el contenido
sirve de indicador de que la E no es falsa, aunque se formule como tal.
En el esquizofrnico parece no ocurrir as. El adjetivo, con funcin de predicado,
adquiere una marcada tendencia sustantiva, de manera que es a travs de aqul cmo
los objetos muestran. la identidad. Bajo otros parmetros, y mediante el uso de computadores, STONE, BALES, NAMENWIRTH y GILVIE han caracterizado este lenguaje patolgico del esquizofrnico en el que reconocen la tendencia a emplear objetos por
sujeto y verbos en lugar de calificativos. O, dicho en trminos del anlisis hermenutico, E como I (es decir, E1) y E asertantes de preferencia a E relacionantes.
e)
El alucinema. Tambin en este contexto podemos afirmar que
el acceso a la alucinacin -como al delirio, del que me ocupar seguida-
mente- no es sino inferido a travs del discurso (verbal o extraverbal,

pero sobre todo el primero). Tambin el alucinema puede ser interpretado
a travs de la carencia de clivaje, merced al cual los dos segmentos, dentrofuera, son diferencia bles en el discurso normal. Careciendo de la capacidad
de clivaje, lo que el sujeto imagina or es odo, lo que imagina ver es visto.
En el alucinema, pues, hay una traslacin de materiales internos al mundo
de lo real externo al sujeto. Con ello, la distincin entre los componentes
varios del contexto ha desaparecido: todo es contexto externo. De otro
modo: miembros de la clase (del mismo nivel objeta!) de los objetos
internos son incluidos como miembros de la clase de objetos externos.
Notemos, sin embargo, que ambas clases de objetos pertenecen al mismo
nivel lgico.
Interesa ll~mar la atencin sobre el carcter de inclusin de determinados elementos del contexto interno en el externo. Porque al tratarse de la inclusin de uno
o varios miembros, los restantes permanecen en el mundo interno. Esto es lo que
hace posible dos hechos de la vida mental del esquizofrnico: a) El alucinema que
coexiste con denotaciones correctas: as, junto a las voces alucinadas existen perceptos correctamente aprehendidos; tal cosa no suele ocurrir en los sndromes alucinatorios de psicosis orgnicas con alteracin de la conciencia: en stos, todo el mundo
interno es desplazado al exterior, desordenadamente, de acuerdo a la desorganizacin
4.
Psiquiatra clnica
interna del sujeto, y suplanta, en la prctica, a todo

que se denomina lucidez del esquizofrnico que, no
alucinado, estriba en el hecho de que su alucinacin
ms del mundo exterior perfectamente aprehendido. b)
interno quedan en ste, porque no han sido incluidas
273
campo perceptual exterior. Lo
obstante, aparece ante nosotros
emerge como un componente
A la inversa, partes del mundo
en el campo perceptual.
Pero el proceso puede seguir tambin la direccin opuesta, como ocurre

en el alucinema negativo. En ste, partes del mundo perceptual no son
incluidas como miembros del mismo y dejan de ser denotadas, al mismo
tiempo que las restantes lo son a la perfeccin.
En el alucinema parece existir, pues, una difusin de los elementos del
contexto, una prdida de la categorizacin dentro-fuera, merced a la cual
lo que est dentro es situado fuera (alucinema), y lo que est fuera puede
ser negado (alucinema negativo) como existente.
d) Los deliremas. En los deliremas de tipo I, tan frecuentes en la
psicosis esquizofrnica, observamos el tipo de E peculiar de la misma.
El segmento denotado lo es correctamente. Pero al predicado del mismo
(generalmente su connotacin de hostil) se le confiere el mismo carcter
de propiedad del objeto. Por eso, a diferencia de las E no esquizofrnicas
(no psicticas, en general), susceptibles de correccin, en las psicticas
adquieren carcter de certidumbre y -de incorregibilidad: son, en
suma, partes del objeto; por eso son categorizadas como algo objetivo,
evidente.
El delirema de tipo I es, pues, desde un punto de vista estructural,
un grado menor de perturbacin de los lmites contextuales que el alucinema. Mientras en este ltimo un elemento del mundo interno pasa al
externo, en el delirema I slo son externalizados los componentes connotativos de dicho elemento.
En el alucinema la voz que no existe es oda; en el delirema de tipo I la voz
existente y oda posee la propiedad de ser alusiva al sujeto.
Cuando he afirmado . que se trata de un grado menor de alteracin que el alucinema, hago resaltar el hecho de que, as como el alucinema es un fenmeno absolutamente nuevo, el delirema I gradualmente se confunde con el predelirema del mismo
tipo que se encuentra en el normal.
El delirema de tipo II es expresivo de una perturbacin ms profunda.

Mientras que en el alucinema haba una inclusin de un componente del contexto interno en el campo perceptual, en el delirema II se trata ya de
una sustitucin. Por eso los deliremas II, ms o menos sistematizados,
suplantan a toda la realidad: es el mundo interno convertido en externo.
3 . La ambivalencia del esquizofrnico ha. sido objeto de interpretaciones dinmicas, metapsicolgicas, pero no estructurales y lgicas. Sin
embargo, es preciso hacer unas matizaciones de esta ndole para comprender ms ntegramente la diferencia entre la ambivalencia del normal o
del neurtico (ste no es sino la caricatura del denominado normal) y la del
esquizofrnico.
274
En la ambivalencia del normal-neurtico la contraposicin entre los

deseos se sita en planos distintos respectivamente. As, por ejemplo: A
tiene un pensamiento obsceno, es decir, un deseo ertico; a continuacin,
desea
tener ese deseo (por eso se opone a l). Por tanto, ese esquema
sera:
no
deseo P {por ejemplo, amo a P);

deseo no desear P {por ejemplo, no quiero amar a P).
La lucha del normal o del neurtico contra sus 'deseos estriba en esto
precisamente. No se trata de deseos contrapuestos sobre el mismo objeto,
sino de un deseo sobre el que se opone una instancia (tambin deseo)
superior.
En la ambivalencia del esquizofrnico no hay lucha, sino que, como
seal inicialmente BLEULER, se trata de una coexistencia de deseos contrapuestos. El esquema, pues, sera:
deseo P {por ejemplo, amo a P)
deseo no-P (odio a P).
La ambivalencia del esquizofrnico es resultado de los siguientes factores: a) la escisin del objeto; consecuencia de: b) la escisin del sujeto.
La fragmentacin situa a ambos segmentos en el mismo nivel.
La ambivalencia del esquizofrnico se objetiva fcilmente en los tests
proyectivos. He aqu una respuesta de un paciente ante la lmina M
del THP.
Una seorita. De aspecto como extrao, de locura. Aunque en su ojo derecho
tiene una expresin muy normal. El pelo le da tambin expresin extraa. Pero la
forma de sus mejillas le da expresin de vida y feminidad. He encontrado la causa
de su aspecto fantasmal: sus cejas, como en ngulo. Es una persona dividida en dos
partes, cada uno de los lados distinto al otro.
De otra paciente ante la misma lmina:
Eso, una seora, o una seorita... , es rubia, est bastante gruesa de cara, y est
como tratando de sonrer ... Pero no es una sonrisa del todo ... ; con dolor ... , como
si tratara de sonrer y le doliese algo.
De otro paciente ante la misma lmina:
Una cara de mujer ... Veo algo que me agrada en la cara... Tambin la veo poco
esttica... Pero el rostro es simptico, agradable.
4) Estamos en condiciones de poder derivar de cuanto ha sido dicho

la comunicacin patolgica que tiene lugar con el esquizofrnico. El rapport con l ha sido descrito desde siempre como desconcertante, a veces
como imposible, salvo en momentos en los que se consigue con carcter
puntiforme.
La comunicacin interpersonal exige la categorizacin de los mensajes,
metamensajes y metarnetarnensajes, de manera oue el interlocutor sepa
275
a qu atenerse, es decir, a qu nos referimos cuando hablamos y, en general, cuando nos comportamos. Pero exige, tambin, la capacidad para
ponerse en el lugar del otro ( empata) y aprehender de ste su mensaje,
metamensaje y metametamensaje. Aunque puedan existir equvocos y malentendidos, la posibilidad de rotular las diferencias categoriales en un momento dado, gracias a la capacidad para situarse en el lugar del otro, consigue el acuerdo respecto del nivel de discusin, es decir, cuando menos a
qu niveles del contexto hacemos referencia cada vez.
Ahora bien, el esquizofrnico, segn hemos visto, funde habitualmente todas estas categoras. Nos ofrece el mensaje en el mismo nivel del
metamensaje, la acepcin literal junto a la metafrica. Por otra parte,
funde, mediante inclusiones, elementos del contexto interno en el externo,
y a la inversa. Finalmente, no tiene las ms de las veces en cuenta al otro.
La consecuencia de todo es que, como advertimos al tratar de la
relacin interpersonal con el esquizoide, aqu, en el esquizofrnico, sus
propuestas son dadas adiafricamente. Como me deca grficamente un
paciente, en frase antes citada, ante mis sucesivas presiones para que
suministrase por s mismo la interpretacin de sus palabras: yo se lo
digo a usted, y usted discierne
La carencia de empata no es una abstraccin. BATESON ha llamado
la atencin sobre que sta procede de un defecto en la socializacin. En
la socializacin verificamos el aprendizaje de las pautas comunicacionales
que se nos ofrecen. Este aprendizaje tiene lugar merced a procesos identificacionales, en los que uno piensa, en un momento determinado, cmo
es el otro, figurndose estar en su lugar (en cmo actuara o cmo juzgara si l estuviese en la situacin de ese otro). Es as como se aprenden
las reglas de la convencin que rigen bsicamente la interaccin. Sin
entrar en este instante a dirimir la gnesis de esta asocializacin comunicacional del esquizofrnico, ciertamente ante ste es fcil hallarse en una
situacin de impenetrabilidad. Lo que el esquizofrnico nos suscita una y
otra vez es una paradoja comunicacional, en virtud de la cual, ante la
yuxtaposicin de contextos varios, de contextos a su vez de distinto nivel
lgico, de la versatilidad con que, sin rotulacin alguna, pasa de unos a
otros, surge la ansiedad en el interlocutor, y su perplejidad y desconcierto le invalida para un "xito mnimamente continuado en la ms superficial interrelacin para con l.
En esta situacin, la experiencia clnica hace ver que la comunicacin
con el esquizofrnico tiene las ms de las veces un carcter puntiforme. El
receptor, en un momento dado, capta el nivel de discusin en que el paciente se coloca, y acierta en la obtencin de esa comunicacin que pretende. Quiz con posterioridad el paciente pasa, sin rotulacin alguna, a
otro nivel, al cual, como advierte CAMERN, el interlocutor no le sigue,
y la comunicacin se torna un bloqueo entre ambos. En mi experiencia
con psicticos he obtenido la conviccin de que la mejor forma de conseguir persistentes interacciones consiste en eludir la intromisin en la problemtica personal del paciente y tratar de llevar la discusin al plano de
276
Introduccin
a la Psiquiatra,
la logicidad insuficiente de sus formaciones alucinatorias y delirantes. Cuando menos, puede decirse que, en esta situacin, el paciente logra la ruptura
pasajera de su autismo y mantiene de modo ms consistente el objeto de
discusin.
J)
Diagnstico de la esquizofrenia
Tratar ahora de la significacin y valoracin de los sntomas y sndromes para el diagnstico de esquizofrenia. Se trata, naturalmente, de una
perspectiva clnica, o sea psicologicoestructural, que, al fin y a la postre,
es la primera con que el paciente se presenta ante el psiquiatra, cualquiera
que sea la orientacin terica de ste, cualquiera que sea la perspectiva teraputica que pretenda instaurar. Por tanto, este anlisis es independiente de
la hiptesis acerca de la naturaleza -psicogentica y/ o fisiognica- del
proceso esquizofrnico al cual responsabilizar la sintomatologa.
La preocupacin por hallar un trastorno fundamental, a partir del cual derivar
la totalidad de los sntomas usuales del esquizofrnico, ha sido constante desde las
iniciales descripciones de la demencia precoz por KRAEPELIN. Para BLEULER, este
trastorno fundamental era la Spaltung de la vida psquica, la escisin. BLEULER prescindi del concepto de WERNICKE de sejuncin, porque este autor fa pensaba en
trminos de neuropatologa cerebral. Ahora bien, como seal ]UNG precozmente, y
acentu con posterioridad en su trabajo de 1939, la disociacin de la vida psquica
se encuentra tambin en neurticos, en la medida en que tambin se obligan a un
soslayo de reas de la realidad y de la propia intimidad que resultan, por diversas
razones, conflictuales. Tambin BuMKE llam la atencin sobre que cierto grado de
disgregacin poda encontrarse en los denominados psicastnicos, neurastnicos, sujetos dominados por la fatiga. En 1913, JASPERS seal el carcter radicalmente incomprensible de la vida psquica loca, caracterstica de la experiencia esquizofrnica; la
prdida de la conexin de sentido, el rango autnomo, respecto del sujeto, de los
sntomas de esta psicosis. He criticado, dura y reiteradamente, esta tesis. KHERER,
desde una posicin distinta, seal la escasa fiabilidad, por su subjetividad, de este
criterio: dnde colocar el lmite de lo ya incomprensible? Para algunos autores poda,
por decirlo as, encontrarse a las primeras de cambio; otros, como ms tarde WYRSCH,
MINKOWSKI, sobre todo L. BrnswANGER, hacan comprensible en la prctica la totalidad del mundo construido desde la esquizofrenizacin. La tesis de JASPERS encontr
su desarrollo en la denominada escuela fenomenolgica de Heidelberg, escuela de
W1LLMANS, y el volumen 9, dedicado a la esquizofrenia, del Handbucb des Geisteskrankbeiten, dirigido por BuMK'E, representa el momento culminante de estos trabajos.
STRANSKY haba hablado de la ataxia intrapsquica del esquizofrnico, pero con
ella se alude a la escisin, no a la alucinacin ni al delirio, que quedan eludidos.
BERZE sostena, como trastorno bsico, la hipotona de la conciencia, pero tampoco
esta nocin, por lo dems vaga, daba explicacin plausible de la totalidad de la
sintomatologa esquizofrnica. Posteriormente, K. ScHNEIDER se limita a sealar sntomas de primer orden, tras los cuales se justificara el diagnstico, como las experiencias delirantes que denomina percepciones delirantes (vivencias delirantes primarias, de JASPERS), en las que a un objeto se le confiere un significado que, a priori,
se considera anmalo por su alejamiento de la significacin usual; las experiencias
4.
Psiquiatra
clnica
277
de influencia ajena, de robo de pensamiento, de sonorizacin del pensamiento, pero no

se pronuncia acerca del trastorno fundamental. CLERAMBAULT, al modo de la tradicin
psicopatolgica francesa, pero de manera prxima a las tesis germanas, calificaba dicho
trastorno fundamental como automatismo mental. La posterior evolucin de las
ideas sobre este postulado, dentro de los epgonos de la orientacin fenomenolgica (JANZARIK, MLLER-SuuR, IRLE, ANASTASOPOULOS y muchos otros, as como el, por otra
parte, crtico de la especificidad de los sntomas de primer orden de ScHNEIDER, MATUSSEK) no slo se han limitado a rizar el rizo, sino que han concluido con afirmaciones inaceptables acerca de el sentimiento de esquizofrenia, la vivencia de lo
extrao, etc. (RMKE, MLLER-SuuR).
Una excepcin en este respecto es ]UNG, quien en su citado trabajo de 1939, retomando ideas de 1907, de su libro La Psicologa de la demencia precoz, da una formulacin de claro sabor arcaico, pero cuya interpretacin aade profundidad al desarrollo ulterior de la explicacin del sndrome. Para ]UNG el sntoma primario de
BLEULER coincide con el estado que P. ]ANET describi como abaissement du niveau
mental, debido a una peculiar faiblesse de la volont, merced a la cual el curso de
pensamiento no es conducido por completo hasta su final lgico, o es interrumpido
por contenidos extraos insuficientemente inhibidos. As, la disociacin que en ocasiones se encuentra en el histrico cabe reconducirla bajo control, mientras que en
los delirios, alucinaciones, etc., esto no es posible. La analoga de este abaissement
de la esquizofrenia se encuentra en el sueo, con cuadros similares de catstrofes, todos los grados de la desintegracin personal, de modo que no es en absoluto exagerado decir que el que suea es normalmente un demente ... la fenomenologa del
sueo y de la esquizofrenia es casi idntica, con alguna diferencia, que. uno de tales
estados requiere la condicin del sueo en tanto que el otro perturba el estado
de vigilia.
La condicin epistemolgicamente fundamental para considerar un sntoma (o sntomas) como especfico, primario, fundamental o como quiera denominrsele, es, al
decir de E. BLEULER, que est presente en todos los casos y en todos los momentos
de la evolucin. Tal cosa no ha sido en manera alguna demostrada en la esquizofrenia. En un estudio de MELLOR sobre la presencia de los denominados sntomas
primarios de ScHNEIDER, de 173 sujetos diagnosticados de esquizofrenia slo 119 presentaban algunos de los sntomas considerados caractersticos. Por otra parte, en
psicosis cuya naturaleza orgnica (en sentido amplio) es demostrable, es evidente que,
aunque con menos frecuencia, aparecen sntomas esquizofrnicos. Lo mismo ocurre
en depresiones complicadas, en las que se alcanza un sndrome delirante del que
destacan deliremas de tipo I (percepciones delirantes de ScHNEIDER, experiencias delirantes primarias de JASPERS).
Por tanto, la pretensin de obtener un sntoma patognomnica, que una vez
detectado permitiera decidir que estamos en presencia de una psicosis esquizofrnica,
ha resultado estril. Y una vez alejado en alguna. medida el prejuicio de la psicopatologa alemana acerca del sentimiento de esquizofrenia que el clnico experimenta,
cada vez han sido ms los que han aceptado el hecho trivial de que cualquier sntoma
de la esquizofrenia puede hallarse en cualquiera otra psicosis. As, las percepciones
delirantes (deliremas I), consideradas como sntomas de primer orden por ScHNEIDER,
se describen tambin en psicosis paranoides agudas (que podran estar emparentadas
con la esquizofrenia), pero tambin en psicosis txicas, metablicas, epilpticas, etc.
Por otra parte, el planteamiento del problema -la bsqueda del sntoma fundamentales epistemolgicarnente errado. Un sntoma es, al fin, un acto aislado de un
contexto. Como tal, su significacin resulta indecidible, pues, como es sabido, la significacin viene dada por su valor en el contexto determinado en el que se ofrece.
278
Si la bsqueda del la especificidad del sntoma debe ser considerada

tarea intil, el planteamiento de qu sera lo caracterstico de este tipo de
psicosis podra investigarse en el sndrome, es decir, en cada sntoma con
su contexto, o, mejor, el contexto en s mismo. El contexto es, obviamente,
la situacin que crea el esquizofrnico con sus actos de conducta. Pensemos, por ejemplo, en el contexto en el que se dan distintos sndromes
delirantes: el del delirium tremens o la alucinosis alcohlica o el delirio
anfetamnico o lisrgico, por una parte; por otra, el delirio del psictico
paranoide crnico, con su tendencia inautista, y el delirio del esquizofrnico, vivido autistamente, escasamente manifiesto, nada expansivo. Si reflexionamos sobre estos hechos, vemos que la diferencia estriba en la distinta
actitud del sujeto respecto del delirio (o de la alucinacin, o de cualquier
otro sntoma, patolgico o no). Por tanto, la caracterstica de lo esquizofrnico no debemos verla en los sntomas, sino en el sujeto (un intento
de este gnero fue pretendido por WYRSCH). Dicho en pocas palabras:
frente a la consideracin del sntoma como esquizofrnico, para concluir
de aqu que el sujeto lo es, ahora se tratara de lo opuesto: dada una alteracin esquizofrnica del sujeto, los sntomas mostraran el rasgo comn,
de clase, que les corresponde.
Por tanto, la pregunta acerca de estos aspectos del problema ha de
formularse de este modo: cul es la actitud comn de los sujetos que
calificamos de esquizofrnicos?
Me parece evidente que, para cualquier clnico experimentado, es aqu
donde se halla lo peculiar de eso que denominamos sujeto esquizofrnico,
cualquiera que sea la forma clnica que presente, cualesquiera que sean los
actos de conducta que, en ocasiones, constituyen los sntomas destacados que
se usan para el diagnstico, o sea, para la aproximacin al sujeto. Es ms,
incluso actos de conducta del esquizofrnico que no podran, en propiedad,
ser tildados de patolgicos, en la medida en que, como miembros de clase,
pertenecen a un sujeto con una actitud, sta se reconoce empricamente y
sirve para su definicin.
Ahora bien, la actitud es actitud emocional, afectiva, decididora de la
relacin del sujeto con el objeto. Si algo ha de tener de peculiar la actitud
del esquizofrnico, sta debe hallarse, necesariamente, en la que l dispone
en su relacin con el objeto. Y si la actitud ha de mostrar una cierta
constancia, evidentemente esta persistencia debe provenir de la modificacin habida en el sujeto mismo a travs del proceso patolgico, que le
lleva a adoptarla reiteradamente como pauta interacciona! generalizada (o
casi generalizada). La conocida modificacin del modo de ser del esquizofrnico, el denominado clsicamente cambio de carcter del mismo,
no son sino formulaciones imprecisas de la adopcin de una nueva actitud
bsica, que se reconoce en el paciente.
Cul es sta? El punto de inflexin que decide, en el curso de la psicosis, desde la etapa prepsictica hasta la psicosis establecida, o, en los
casos agudos, desde una etapa anterior a la psicosis apenas caracterizada y
que comienza a estarlo tras su estallido, es el paso del autismo tenso al
279
autismo adiafrico. La relacin con el objeto, paulatinamente o no, viene

ya determinada no por la pauta del esquizoide de preservacin del sel], por
la defensa a ultranza de su identidad frente a toda intromisin, sino por la
implantacin de actitudes interaccionales en las cuales lo caracterstico es
ya la prescindencia del objeto. El cambio del modo de ser viene determinado por la capacidad del esquizofrnico para la suficiencia en orden al
mantenimiento de su identidad; o, dicho de otra forma, por la incapacidad del esquizofrnico para mantener su identidad mediante relaciones
de objeto y la alternativa de elegir el prescindir del objeto. Esta es la
cualidad esencial del autismo adiafrico, de esta indiferencia del esquizofrnico frente a la realidad externa a l, que la hace posible gracias a la
autosuficiencia con slo el recurso a su mundo interno, un mundo que no
necesita -como el psictico paranoide crnico- implantar en la realidad,
sino que le basta y sobra con que le sea til para l.
La caracterstica actitud del esquizofrnico, que le hace posible prescindir de los
objetos, o, si se acerca a ellos, operar con los objetos sin obediencia alguna a regla
y metarregla preestablecida convencionalmente, deriva de la indiferencia como actitud
ante dicha realidad. Cuando en una ocasin, en un hospital psiquitrico universitario
de Caracas, llevaba a cabo una disertacin, entr una joven hebefrenocatatnica en
la sala de conferencias; sonriendo, se acerc a m; se sent a mi lado y, hablndome
de t, me pregunt: puedo meter mi dedo en tu boca?.
Qu significa esto? Significa que la indiferencia de la muchacha era de tal magnitud que poda prescindir de todo el ritual all existente (el contexto de todos)
e ir derechamente a usar del objeto de acuerdo a sus meras instancias del momento.
A la inversa, reconocemos que de verdad mejora el esquizofrnico cuando, tras la
desaparicin de los sntomas que denominamos productivos, groseramente patolgicos,
se integra. Integracin que no es otra cosa que el volver a contar con el objeto
en su relacin con l, es decir, adoptar las reglas y metarreglas que rigen para la
conducta; reglas y metarreglas que no son las mas ni las del otro, sino que implcitamente reconocemos y cumplimos. Si no es as, a las nicas reglas a las que he de
ajustarme son a las mas propias. De aqu que esta indiferencia frente a la realidad,
la autosuficiencia resultante de la misma, haga que toda la conducta del esquizofrnico
est presidida por esa actitud. El ejemplo ms ostensible lo tene.mos en el lenguaje:
es el nico psictico que puede permitirse el lujo, valga la expresin, de aspirar a
un lenguaje propio, y si no lo es en su totalidad -no hay idiolecto ni en la esquizofrenia-, es el nico psictico. que puede usar del lenguaje convencional de acuerdo
a leyes lgicas propias, no a las leyes lgicas convenidas a su vez en las que A se
identifica con A y connota A', A", A111 Cmo hemos visto, en el esquizofrnico A
puede no identificarse con lo que todos reconocemos como A, ni connotar nada de
lo que para los dems connota. La enorme dificultad para la inteleccin de la conducta esquizofrnica estriba en que su actitud adiafrica, aconvencional, conlleva
la posibilidad de desobediencia a toda regla y metarregla preestablecidas, incluso que
la nica regla que, por su alejamiento de la realidad, se ha construido, es la inexistencia de regla alguna.
Por tanto, el diagnstico de esquizofrenia se har desde los sntomas

-ahora podemos precisarlo an ms- hacia la actitud del sujeto. Estadsticamente podemos acertar en la correlacin sntoma-proceso esquizofr-
280
nico, y reconocer que los denominados sntomas primarios de BLEULER,

sntomas de primer orden de ScHNEIDER son, las ms de las veces, propios
de la psicosis esquizofrnica. Sin embargo, la pretensin de algunos de que
un sntoma de primer orden justifica el diagnstico por s solo, es tan
audaz e insensata como la del que tratara de correlacionar, de modo fixista, un determinado modo de andar y un determinado modo de ser. La
psicosis esquizofrnica es, ante todo, un modo de ser -desde otra perspectiva esto fue lo entrevisto por WYRSCH, ya citado, y por BrnsWANGER,
ZuTT, MINKOWSKI-, y un modo de ser, ya rigidificado, viene constituido
por una actitud bsica (casi) constante. El diagnstico de esquizofrenia se
deber sustentar sobre la determinacin de la peculiar actitud del sujeto;
es decir, por una relacin de objeto en la que el objeto es prescindido,
y las reglas decididoras de la misma son las impuestas por el sujeto desde
su adiaforia. De esta forma, se har factible algo que la experiencia de
todos ha exigido innumerables veces, saber: el diagnstico de esquizofrenia
en el deterioro esquizofrnico, cuando muchas veces no existe sntoma
alguno (alucinacin, delirio), o cuando no lo deja traslucir. Lo que nos
hace, en esa circunstancia, hablar de la esquizofrenizacin del paciente,
aun sin sntomas ni de primero ni de segundo orden, es la deteccin de la
actitud, de los modos de relacin con el objeto o los objetos.
Ahora bien, la deteccin de esta actitud no puede pretender hacerse
siempre en un corte transversal, en el anlisis sincrnico del cuadro clnico
con el que el paciente se nos presenta. La mayora de las veces, por razones mismas de prudencia, se hace preciso una observacin prolongada. El
diagnstico de esquizofrenia tiene la suficiente transcendencia -no me
refiero tan slo al pronstico, sino a las posibilidades de actuacin y a las
modificaciones que su presencia conlleva en el mbito familiar y social en
general- como para que la cautela deba ser exigida y, por lo tanto, la confirmacin o denegacin de nuestros pre-juicios diagnsticos haya de tener
lugar con frecuencia en el curso evolutivo del proceso. Lo que los franceses denominan evolucin esquizofrnica de una psicosis, en principio
no calificada, puede presentarse en cuadros psicticos que al principio
no parecan ser de esta naturaleza.
K)
Interpretacin dinmica
En este apartado me ocupar de la interpretacin dinmica de la

psicosis esquizofrnica, a sabiendas de que esta interpretacin, y cualquiera otra que se haga al respecto, no prejuzga en s misma una teora gentica. En efecto, interpretaciones de esta ndole se han hecho en psicosis
de fundamento orgnico y han supuesto un enriquecimiento en la inteleccin de los fenmenos psicopatolgicos de otro nivel, y complementario,
que el que han ofrecido los meros descriptivistas.
La tesis psicodinmica se inicia con el trabajo de FREUD, de 1911,
acerca del caso Schreber, un esquizofrnico paranoide, magistrado, que
4. Psiquiatra
clnica
281
escribi unas extensas memorias en las que describa sus experiencias psicticas. Posteriormente, en 1924 y 1930, FREUD se refiri a la psicosis.
Sus aseveraciones constituyen el punto de partida de la actual interpretacin psicodinmica, que ha sido enriquecida por NuMBERG, M. KLEIN,
FEDERN, ScmLDER, GEELERT, Rsnr.rca, MAHLER, H. HARTAMAN, BANK
y muchos otros. Aqu haremos un resumen de las mismas, al que aadir
el resultado de mis experiencias en este contexto.
FREUD sostiene que mientras la neurosis es un conflicto entre el Yo
y el Ello, la psicosis es el resultado de un conflicto anlogo entre el Yo y
la realidad exterior. Ahora bien, este conflicto surge por las demandas del
Ello y del mundo exterior sobre el Yo, de modo que ste viene a ser el
lugar en donde el conflicto acontece, al mismo tiempo que resulta ser
especficamente afectado. El Yo, en efecto, puede estar menoscabado en
su papel mediador, o adems el Yo puede ser lo suficientemente dbil
como para que fracasen sus defensas frente a las exigencias de la realidad
exterior. BELLAK, HENDRICK y HARTMAN vienen a sostener que el Yo del
psictico est previamente afectado en funciones tales como la sntesis
(de pulsiones y demandas de la realidad), las relaciones inmediatas con
la realidad, su interpretacin (lo que denominamos ]r), la tolerancia a la
incertidumbre (lo que hemos calificado como principio de conjeturabilidad
del significado), las relaciones de objeto, las funciones de defensa y, finalmente, las funciones que muchos consideran tales y que tienen una cierta
autonoma, como la percepcin, intencin, lenguaje, etc.
Un gran paso, en orden a la claridad, ha sido la introduccin del concepto de sel/ en la interpretacin psicodinmica. Una de las actividades
del Yo, frente a las exigencias del Ello y la realidad, es la preservacin de
la identidad, del s-mismo. Cuando los psicoanalistas hablan de la fusin
del Yo, de la prdida de sus lmites en la relacin con los objetos, hay
que entenderlo en trminos de angustia ante la disolucin de la identidad,
del sel]. Las esquizofrenias (o psicosis semejantes) infantiles -el autismo infantil y la psicosis simbitica (MAHLER)- han mostrado la existencia de tales temores en etapas muy precoces: en el autismo se evita la
relacin de objeto primigenio materno, mientras en la psicosis simbitica la
relacin con la madre conlleva la prdida de lmites entre el Yo y el objeto
madre. En la preservacin del sel], que he descrito como dinamismo fundamenal del prepsictico, del esquizoide, el temor a la identificacin que
implica toda relacin de objeto constituye el primer temor a ser otro y,
en consecuencia, dejar de ser. Cuando FREUD hablaba de la esquizofrenia
como neurosis narcisista vena a anticipar lo mismo: las primeras relaciones de objeto significan la renuncia al narcisismo primario, y, a la inversa,
la persistencia de una instancia narcisista intensa perturba toda relacin de
objeto, haciendo a stas extremadamente endebles. El refugio en la fantasa, la fusin fantasa-mundo exterior revela la incapacidad del sujeto
esquizoide para la delimitacin de su sel/ frente al objeto. El sujeto prefiere mantener las relaciones de objeto sobre representaciones fantsticas
del objeto (de la realidad) que sobre el objeto mismo, puesto que, al fin
282
y al cabo, aquellas son parte de s mismo y ste no. Dicho de otra forma:
los objetos de la realidad exterior son eludidos en su relacin real, en
favor de la relacin con las imgenes de los objetos, que inevitablemente
le pertenecen al sujeto y, por ello, puede hacer de tales imgenes el uso
adecuado para su gratificacin narcisista. La primera etapa de la relacin de
objeto poda quedar representada as en el normal:
SELF)
Ytr------------Objeto
relacin
sujeto-objeto
Identificacin sujetoobjeto
Superacinnarcisismo
primario
Trazo de lmites sel/mundo exterior
Si en orden de la preservacin del sel/ las relaciones de objeto (Yomundo exterior) no se constituyen (o se constituyen defectuosamente), la
identificacin sujeto-objeto se evita, el narcisismo primario no se superar
las relaciones de objeto son sobre sus imgenes (es decir, fantsticas) y
los lmites entre el s-mismo y el mundo exterior son cada vez ms difusos
(lo que imagino que es, es). En esquema tendramos:
SELF)
Yo-+-+-+-+-+-+-+Objeto
relacin rota o
fragmentada
-1Inidentificacinsujetoobjeto
Gratificacin narcisista:
relacionescon imgenesde
objeto y de s mismo
-1Desdibujamientode lmites
entre el sel/ y la realidad:
imagino ser: soy
imagino que hay: hay
4. Psiquiatra
clnica
283
La afirmacin de FREUD de que en el esquizofrnico las fijaciones no

tienen lugar sobre los objetos sino sobre las representaciones verbales de
los mismos, responde a este mismo proceso. La palabra que designa la
cosa no es del objeto-cosa, sino del sujeto designante. Por tanto, en el
esquizofrnico la palabra adquiere un carcter mgico, como objeto de la
fantasa; en la palabra encuentra el sujeto al objeto al que ha tratado de
eludir; de aqu la doble perturbacin del lenguaje en el esquizofrnico:
o la categorizacin de la palabra designativa como smbolo, o, a la inversa,
la descategorizacin de las palabras smbolo, es decir, conceptuales como
designativas.
La paciente que me deca (ver vol. 1, 2.1.4.2): no quiero ser de ninguna palabra
estaba elevando la palabra al rango mgico que le haca ser como se la designaba. A la
inversa: el otro paciente que defina diablo como el que habla de da, descategorizaba el concepto y lo concretaba en un tipo de accin.
La inidentificacin sujeto-objeto va a producirse por, y a provocar a

su vez, la retirada libidinal de la realidad. Y, a partir de aqu, la hipercatectizacin del sel/ es obligada: el autismo deviene como consecuencia de la
gratificacin narcisista obtenida a partir de las imgenes de objetos y de smismo. Finalmente, el desdibujamiento de los lmites entre el s-mismo y
la realidad conllevar no slo a la prdida del sentido de realidad, en
virtud de la cual lo que se imagina ser es, y lo que se imagina que hay
existe, sino adems otra importante consecuencia, a saber: la con-fusin
entre sujeto y objeto. El esquizofrnico puede ser cualquier objeto de la
realidad: piedra, animal, otra persona, y al mismo tiempo el que es.
El esquema anterior quedara transformado, desde el punto de vista
econmico, en el siguiente:
SELF)
Yo--+-+-+-+-+-+-+Objeto
relacin fragmentada
i
retraccin libidinal del
objeto al sujeto
i
hipercatectizacin del sel]
t
autismo
t
prdida sentido de realidad
respecto del sel/ y de la
realidad exterior
restitucin psictica: delirio
284
Ahora bien, todo este proceso puede tener lugar de dos formas: de
manera insidiosa, como desarrollo del sel] frente a la insistente intromisin de la realidad, que hace al sujeto retroverterse paulatinamente y caer
en la psicosis no se sabe cundo; y de manera aguda, cuando el conflicto
con la realidad tiene carcter de crisis. En este ltimo caso, la realidad
es vivida como amenaza, como situacin pnica. Todo el esfuerzo por
mantener el sel/ preservado de la realidad, es decir, por mantenerlo pese
a todo intacto, fracasa brutalmente. El enfermo, entonces, es invadido
por todos los agentes externos: su pensamiento se hace visible para los
dems, su pensamiento suena, se oye, es controlado por otros, se le impone determinado modo de pensar, la gente le mira, le observa, habla de
l porque sabe de l, se le seala al paso mediante signos tales como
ruidos de claxon, a travs de gestos, etc. En ambos casos el resultado
es el mismo: la evolucin esquizofrnica hacia el autismo adiafrico, en
el que el sujeto, pasada la fase de pnico, retrado ya de la realidad de
modo total, se ve obligado a construir su propia identidad a espaldas de
ella, a expensas exclusivamente de sus propios productos. La produccin
psictica ulterior representa el intento por reconstruir una realidad que
satis/ aga narcisistamente, realidad que no puede ser otra) en este momento)
que la que deriva de su propia fantasa. Pero una realidad edificada a ex-
pensas de la fantasa no es solamente falsa (en tanto no es realidad exterior), sino que adems comporta las siguientes tres propiedades:
a) La fragmentacin. En efecto, la fantasa obedece a las leyes del
proceso primario, es decir, del pensamiento inconsciente. Le falta el contraste con la realidad, de la cual habitualmente se parte, y que es la que
mantiene la coherencia del discurso. La fantasa es un conjunto asindtico
de imgenes, en el que el sujeto, que vive ntegramente para ella, ha perdido la nocin de la categora dentro-fuera, es decir, de qu pertenece al
sujeto y qu a los objetos externos. De manera que los fragmentos del
seudodiscurso fantstico se yuxtaponen, lo mismo perteneciendo al mundo
interno que al externo al sujeto.
b) La fantasa representa la realizacin de deseos y no es sino la
concrecin icnica de pulsiones. Al mismo tiempo que el sujeto no deja
pasar a la realidad que no le gratifica, hipercatectiza sus propios productos
fantsticos, que le gratifican.
e) La produccin fantstica hipercatectizada no es otra cosa sino
la sexualizacin de la misma, porque en ltimo trmino la crisis del sel],
provocada pese a todo intento de preservacin de ste, es una crisis de
castracin. Cualquiera que sea la forma fragmentada de delirio, ste viene a
significar la hiperpotencia del self derivada del sel/ fantaseado. Tanto si
el sujeto es el sol, o el salvador del mundo, o agente de seres extraterrestres, que si es perseguido por masones, comunistas, o desde otros planetas,
la imagen de s mismo, el sel/ delirado, es un sel/ magnificado.
El enigma del mundo esquizofrnico procede de que se trata de un
mundo fantstico, fragmentado como el del sueo, pero en el que el
4. Psiquiatra
clnica
285
sujeto -a diferencia del soante habitual- se niega a la propia interpretacin y contina emitiendo su propio discurso fantstico. Todo lo que
puede decirse acerca del esquizofrnico son inferencias, porque las ms
de las veces no es posible obtener de l la codificacin coherente que el
soante, llegado el caso, consigue respecto de su discurso onrico. En este
sentido, las crticas, por ejemplo, de NIEDERLAND y de WALTERS estn justificadas, pero ante ellas slo cabe aducir que no existe otro camino que
el de la psicopatologa inferida, por una parte, es decir, la obtenida de la
directa observacin del paciente, y, por otra, la psicopatologa comparada,
tanto del mundo de la primera infancia cuanto el de la experiencia mgica
o de la vida onrica.
L)
Teraputica de la esquizofrenia
El tratamiento de la esquizofrenia tiene varios aspectos que tratar

sucesivamente.
El primero de ellos concierne al tratamiento farmacolgico. En la
actualidad constituye una grave irresponsabilidad, frente a la situacin
que el paciente esquizofrnico suscita, la renuncia a una utilizacin de los
frmacos neurolpticos. Es indudable el efecto, a veces inmediato, sobre
los sntomas del paciente, aquellos que parecen responder ms o menos
directamente a la actividad del proceso patolgico. Pero si se compara el
pronstico de la psicosis esquizofrnica de la etapa preneurolptica con la
actual, cualquiera que sea la mesura ante actitudes en exceso optimistas,
parece notorio, adems, reconocer que estos frmacos tienen una cierta
accin nosotropa y que, por lo tanto, actan interviniendo sobre lo que,
desde el punto de vista clnico, consideramos ncleos de la psicosis; es decir,
sobre la inevitable tendencia autista y la cada en el autismo adiafrico,
temible como indicador pronstico.
Pero, por otra parte, la terapia farmacolgica ha modificado considerablemente la actitud del psiquiatra en general ante el paciente esquizofrnico. El desvalimiento del psiquiatra ha constituido un factor, sin duda
importante, aunque difcilmente valorable desde el punto de vista cuantitativo, en el pronstico de la psicosis. Prueba de ello es de qu modo
la rudimentaria teraputica por el trabajo, a veces nico instrumento de
aproximacin psicolgica al paciente, signific positivamente. Pues bien,
la conciencia de la eficacia, siquiera sea en orden de la modificacin del
sndrome, as como en la facilitacin de rapport, ha introducido una
radical -en todo caso depende de la persona del psiquiatra- modificacin de la actitud mdica, la ha tornado, por decirlo as, ms psicolgica
y, paradjicamente, ha descosificado al paciente al vrsele en su calidad
de sujeto. Por desgracia, es inevitable muchas veces la cada en la rutina,
en la administracin en serie de frmacos, su mecanizacin en ocasiones
violenta, en la que, una vez ms, se deja de contar con el sujeto y se soslaya
286
el laborioso esfuerzo por enfrentarlo con su propia responsabilidad como

enfermo.
La terapia farmacolgica exige en el psiquiatra un esfuerzo de investigacin psicopatolgica singular en el caso concreto que ha de tratar. Si
bien resultan tiles la divisin a grandes trazos de las formas clnicas de
esquizofrenia, delimitadas desde la poca kraepeliniana, por bajo de stas
han de desvelarse los sntomas peculiares de la psicosis en el caso particular, y ello entraa un adiestramiento en la pesquisa psicopatolgica
y la adopcin de una terapia ajustada a cada momento de la evolucin
del proceso.
La preliminar advertencia que ha de hacerse ante la instauracin de
la terapia farmacolgica, y que es ya una introduccin a la terapia, es la
siguiente: el psiquiatra debe, desde el comienzo, tratar de conseguir la
adhesin del enfermo al tratamiento. Si esto se logra, lo que representa
un enorme paso en la concienciacin del paciente acerca de la ndole patolgica de sus experiencias actuales, se puede, las ms de las veces, y se
debe, evitar el internamiento. Lo ideal es que, de ser ste requerible, se
haga en calidad de internamiento voluntario, siempre y cuando de ste
se derive, no la dejacin del paciente, sino la responsabilizacin respecto
de l de un modo que nunca habr de dejar de calibrarse suficientemente.
La salvacin de muchos esquizofrnicos depende en muy buena medida
de la capacidad para contrarrestar su huida de la realidad, que el buen
terapeuta consigue a veces ms fcilmente de lo que en teora sera de
imaginar. Todos tenemos experiencia de la distinta calidad teraputica
que, como persona, poseen diferentes psiquiatras. En poca en que no
poda hablarse de una terapia medianamente eficaz, los logros respecto
de los esquizofrnicos dependan, de modo innegable, de la capacidad, no
necesariamente slo intelectual, sino personal del que hada de terapeuta. Esto no debe olvidarse en modo alguno. El psiquiatra que no se
encuentre a gusto entre psicticos, que no sepa establecer la comunicacin
mxima posible con ellos, debe dejar paso a otros y ocuparse l de otras
de las muchas tareas que pueden emprenderse en el mismo campo de la
Psiquiatra. Quien parta de la base del dogma de la organicidad del proceso esquizofrnico, y quien no considere que, aun aceptado aqul, existe
un sujeto que, entre otras cosas, muestra sntomas que comportan su
reaccin frente al hecho mismo de enfermar esquizofrnicamente, no est
a la altura de los requerimientos que hoy deben presidir la actuacin
mdica.
Al paciente no slo debe. hacrsele aceptar razonadamente la terapia,
sino tambin los efectos secundarios que han de presentarse, y que van
desde el aletargamiento hasta la aparicin de sntomas extrapiramidales,
efectos de los cuales me ocupar luego.
El nmero de neurolpticos de sntesis es actualmente extraordinario,
y me limitar a sealar las lneas generales de tratamiento que considero
especialmente vlidas en el momento.
287
En el comienzo de la terapia, considerando que el paciente consulta

con sntomas de actividad del proceso, debe recurrirse a uno o ms de
los siguientes frmacos:
Clozapina (Leponex)
Clotiapina (Etumina)
Tioridazina (Meleril)
Butiferonona (Haloperidol)
Tioproperacina (Majectil)
Levopromacina (Sinogan)
Perfenazina (Decentan, Trilafn)
Pimocide ( Ovap)
(el orden seguido seala el orden de preferencias en mi actual experiencia)
La asociacin de varios frmacos es sumamente til, por ejemplo, si

se adopta como medicamento bsico la clozapina, la dosis de tioproperacina
puede ser mnima, y suficiente para conseguir la reduccin sintomatolgica. Otra asociacin excelente es la de levopromacina y tioproperacina
o butirofenona. Estas asociaciones pueden hacer soslayables la aparicin
de sntomas extra piramidales, que comportan efectos contraproducentes
en el paciente y los familiares, y tambin posibilitan la evitacin de antiparkinsonianos, con lo que tenemos siempre clara nocin de la dosis, que
estimamos eficaz, de neurolpticos.
Es fundamental cuidar que el paciente tenga un sueo reparador desde
el primer momento, pero tambin es hoy, en la mayora de los casos,
necesario procurar que durante el da presente, en la menor medida posible,
sntomas de excesiva sedacin, que si bien no es aducida en los primeros
das, va a serlo regularmente das ms tarde. Por tanto, siempre que sea
posible, se har una insistencia mayor en la dosis que sigue a la cena, sin
importar que durante las horas diurnas el nivel del frmaco sea mucho
menor. Incluso, con la mayor prontitud, pueden asociarse antidepresivos
del tipo de la nortriptilina en dosis pequeas (50-75 mg) durante el da.
En las formas paranoides las asociaciones antes citadas resultan ser
las ms beneficiosas. Si los contenidos alucinatorios son muy sobresalientes,
puede aadirse azaciclonol (Frenquel, Ataractan), frmaco que ha sido
muy escasamente usado, pero que, a mi juicio, tiene su especial indicacin en estos casos como frmaco adicional.
En las formas catatnicas la asociacin ms til es la clozapina o la
tioridazina con la tioproperacina (sta siempre en dosis mnimas de 1- 3 mg).
La mayor parte de las veces habr de recurrirse a dosis continuadas, que
mantengan al paciente en sedacin permanente de choque en los das
de iniciacin del tratamiento.
En las formas hebefrnicas y, en general, en las que el autismo adiafrico est presente como rasgo fundamental del sndrome, ms que los
288
sntomas productivos (alucinemas, deliremas), el neurolptico de eleccin

es la flufenacina.
El tratamiento farmacolgico debe ser mantenido durante un tiempo
prolongado, a veces aos. La dosis se reduce al mnimo, asegurndose siempre que el paciente consiga ocho horas de sueo nocturno. Puede ser suficiente una dosis de 25-50 mg de dozapina. El Meleril debe evitarse pata
el tratamiento de sostn, por la tendencia a la provocacin de un sndrome
cushingnoide. En la actualidad tienen cada vez mayor uso preparados que
consiguen una accin persistente (retard), de los cuales el Modecate es,
a mi modo de ver, el ms eficaz.
Aparte las acciones propias de estos frmacos desde el punto de vista neurofisiolgico, existen trabajos ya antiguos acerca de su actuacin en el nivel psicolgico
(JANZARIK, HAAS'E, HARTMANN, CASTILLA DEL PINO, DELAY; DENIKER, TARDIEU, etc.).
En la actualidad parece admitido, de manera casi generalizada, que estos frmacos
producen una neutralidad emocional de manera tal que el enfermo se puede distanciar de sus propias formaciones psicticas y objetivarlas como tales, si el tratamiento ejerce su accin benfica. Es curioso que psicopatlogos de corte tradicional,
que haban dedicado tiempo al anlisis de la estructura fenomenolgica de las experiencias esquizofrnicas, se hayan caracterizado, por lo general, por su indiferencia
ante la modificacin de las mismas que tiene lugar tras la administracin de neurolpticos. Pienso que en el fondo se trataba de mantener ese concepto fixista de la experiencia delirante primaria, independiente de todo trasfondo emocional, que ha sido
tan caro a esta orientacin psicopatolgica. Paradjicamente, el anlisis de tales
modificaciones ha venido a confirmar tesis psicodinmicas fundamentales, como la de
la gnesis pulsional-afectiva de las estructuras del pensamiento (delirios y alucinaciones) psictico. Modificada la actitud del paciente, su repercusin sobre stas acontece de inmediato.
La primera modificacin acaecida es la de la certidumbre de los contenidos psicticos. Hay un cierto grado de duda acerca de la exactitud de los mismos. Pero an
coexisten grandes oscilaciones al respecto. Al mismo tiempo suelen dejar de presentarse nuevas producciones, de manera que, entonces, la certidumbre o la duda se
refiere a contenidos ya inactuales ( deliremas o predeliremas M). Finalmente se hace
la crtica de estos ltimos.
Hasta la aparicin de los neurolpticos no habamos tenido ocasin de asistir ms
que muy excepcionalmente al notable espectculo de cmo el paciente poda ser presa
de contenidos psicticos, despus de haber verificado la crtica de los mismos. La
alucinacin o el delirio, en cualquiera de sus formas, resulta entonces algo algeno al
sujeto: ahora tengo de nuevo estos ruidos, estas voces, o de nuevo me estoy
figurando que se me mira de modo extrao; pero aadiendo expresiones como
aunque me doy cuenta de que son figuraciones mas y que no son verdad.
Aun cuando ignoramos si en realidad existe una accin nosotropa en estos neurolpticos, la desaparicin de los sntomas, o su atenuacin, constituye un aspecto muy
importante de la teraputica. Modifica, como he dicho, la actitud del paciente, no
slo respecto de sus contenidos psicticos, sino de todas aquellas fuentes de la realidad externa de las que imagina que proceden. Por esta razn, al suprimir la amenaza;
la desconfianza, la estructura autista del paciente tambin se modifica. de manera
favorable y la comunicacin con l cambia de modo radical. No debemos inadvertir,
por otra parte, que la mera atenuacin o desaparicin de los sntomas psicticos significa, para muchos, no la de la superestructura psictica, sino la de la psicosis
289
misma. Pues los sntomas no son simples excrecencias del proceso psictico, sino actos
de conducta que provocan actos de conducta en los dems. Muchos psicticos, podramos decir que todos, tienen en la conducta de los dems la confirmacin de su
retraimiento, merced a la profeca autocumplidora. Romper este crculo de interacciones ms y ms patgenas, y no slo por parte del paciente, compone uno de los
ms favorables efectos de la terapia neurolptica.
.
La teraputica de choque (insulinoterapia o cura de Sakel y el electrochoque) estn en franco receso, aunque el electrochoque es utilizado todava por muchos. Reconociendo que quiz con el electrochoque se pueda
conseguir yugular ms rpidamente un brote catatnico, considero preferible el uso de la terapia farmacolgica, que permite asistir, en una relacin
paciente-mdico, a la remisin del proceso. En todo caso, quienes lo empleen harn bien reduciendo el nmero de sesiones al mnimo, para proseguir luego con el frmaco o los frmacos.
El segundo aspecto que se refiere a la terapia con el esquizofrnico
concierne a la relacin psicoteraputica. Desde mi punto de vista, una
psicoterapia sistemtica debe ser llevada a cabo, si es factible, despus de
conseguida -la remisin, o cuando los sntomas se han degradado suficientemente. En todo caso, la psicoterapia de estos psicticos debe ser encomendada a personas especializadas, las cuales no slo tienen probada su
competencia en la psicoterapia y en la psicopatologa de la psicosis, sino
tambin por la ndole de sus actitudes y el grado elevado de seguridad
bsica que le permite la adopcin de un comportamiento flexible. De este
modo, la rigidez en el ritual psicoteraputico podr ser aducido con posterioridad, cuando pueda ser asumido por el paciente oportunamente, una
vez que la des-regresin operada permite que el paciente no se viva como
privilegiado. Las tcnicas psicoteraputicas con psicticos no pueden ser
expuestas en este momento, y el interesado en este particular har bien en
acudir a la literatura pertinente, cuando menos en orden a su informacin.
La prctica psicoteraputica de esta ndole exige, naturalmente, mucho
ms que la mera informacin bibliogrfica.
Si sta no se posee y si, como ocurre de hecho, hemos de ocuparnos
del tratamiento de esquizofrnicos, ms que a la psicoterapia se acudir
a entrevistas psicoteraputicas, en las que la rigidez respecto de cualquier
ritualismo debe estar soslayado. Se trata, en suma, del logro de la mejor
de las interacciones posibles entre paciente y psiquiatra.
Es sumamente difcil poder asumir las reglas que deben sustentarse en
la entrevista con psicticos. Hay personas especialmente dotadas que las
ponen en juego sin que le hayan sido trazadas. Pero en el estado actual
de nuestros conocimientos acerca de la psico(pato)loga de la interaccin
es exigible que se sepa qu es lo que se hace, aun cuando se haga bien sin
saberlo. Aun as, no cabe duda de que toda entrevista -y esto vale tanto
para psicticos cuanto para no psicticos- tiene an mucho de arte,
en la medida en que exige improvisacin, en la medida, tambin, que
290
exige calibrar el cuantum de lo que ha de proponerse y puede ser requerido en la oportunidad de un momento interaccional,
La primera regla que ha de seguirse es que la conducta psictica tiene
sentido. Puede sernos incomprendida, pero no podemos considerarla incomprensible. Si se vive seriamente esta regla, la relacin interpersonal con
el psictico puede transcurrir desde el primer momento con la mayor
simetra posible, con naturalidad, sin ansiedad (o, al menos, mnimamente). Cualquiera que sea la conducta del paciente, es una conducta relacional, y el entrevistador puede aceptar o rechazar la relacin que el paciente
propone, pero en todo caso no lo descalifica, al estimar su acto de conducta como acto con sentido. Desde el primer momento tratar de indagar
de ste cul es ese sentido, por qu propone con nosotros se y no otro
tipo de relacin, en qu consiste el contexto del que deriva ese acto que
no comprendemos. Pues ese acto, aislado del contexto en la apariencia,
ha de remitirnos necesariamente al contexto interno del sujeto, nico en
el sujeto autista, que no parte de la realidad externa, sino de su mundo
interior en exclusividad.
En este sentido, en el intento de comprensin de la conducta, tanto
verbal como extraverbal, del esquizofrnico, se atender sobre todo al
descubrimiento de las pautas individuales de relacin que se esconden tras
sus actos. Digo que se esconden porque, como vimos en el anlisis interacciona! del esquizoide y, ms tarde, del autismo psictico, en la medida en que trata de plantearla en el nivel del metametamensaje, el psictico lleva su conducta al plano individualizado, particularizado, lejos
del contexto en el que el interlocutor se sita. O se acepta el contexto del
paciente o se renuncia, pues, a la inteleccin del sentido de sus actos.
Aun cuando se haya conseguido en algunos momentos la interaccin deseada, debe contarse con la posibilidad del salto, aparentemente caprichoso, del psictico, mediante el cual trata de nuevo de retraerse de la
comunicacin previamente conseguida.
La segunda regla que el entrevistador ha de tener presente es la
siguiente: el sujeto psictico no es necesariamente psictico en su totalidad.
Buena parte de la conducta que denominamos psictica est basada en
la consideracin, por parte de los familiares y tambin del psiquiatra,
de que al ser un sujeto calificado como esquizofrnico, todo acto de conducta de ste, mientras no se demuestre lo contrario, es esquizofrnico. Esta
actitud conlleva la brutal descalificacin del paciente, lo mismo si al paciente se le desdea abiertamente en su conducta que si, por ser enfermo,
se conduce uno con l de manera condescendiente. La mejor calificacin
de la identidad del psictico estriba en tratar de comprender sus razones,
reconocerle la razn all donde la posee, o exponerle las nuestras para
disentir de l. En suma, comportarnos con l como debe ser -al margen
de toda connotacin tica- todo comportamiento con los que consideramos sanos, y en los que debemos tcnicamente tratar de aproximarnos para
entender las razones que le llevan a sustentar algo que consideramos muchas veces errado. El reconocimiento de la identidad del psictico es la
291
base de la interaccin posrtrva con l, la nica que hace posible que se

desenvuelva con la mnima ansiedad por parte del propio terapeuta. Aun
as, el terapeuta debe saber que este tipo de relacin, sin duda benfica, no
es todava una relacin teraputica en s misma. Se trata, como dije, simplemente, de la mejor de las interacciones posibles, y, por tanto, no exenta
de crisis. La razn de ello es que si bien el contenido psictico es errado,
como todo error la mayora de las veces, y en la psicosis siempre, se
sustenta sobre bases profundamente emocionales. Sea un delirio de persecucin, sea un delirio de grandeza o de cualquiera otra temtica, aparte
del error del juicio de realidad que aqu se comete, existen muy serias motivaciones para sustentarlo. Saber contradecir al paciente y, al mismo tiempo,
evitar la descalificacin de su sel] en cada momento interaccional, es el
arte de toda entrevista, en la que debe obtenerse, cuando menos, la posibilidad de otra y otra, en idnticos trminos.
La tercera regla a tener en cuenta es la siguiente: puesto que, por una
parte, encontramos en la conducta psictica un Jrf A y, por otra, existen
motivaciones para el mismo (las razones del corazn, de que hablaba
PASCAL), debe advertirse siempre cundo es posible -en el sentido de
pertinente- el paso de un nivel de discusin a otro. Dicho con otras
palabras, cundo del nivel de discusin judicativo -la exactitud o el
error del Jr que el paciente nos emite- se puede pasar al nivel de discusin motivacional. Este es el punto ms crtico de la relacin psiquiatrapaciente, aquel en el que el paciente puede sentirse invadido por el entrevistador y en el que el transf ert positivo, hasta entonces alcanzado,
puede tornarse bruscamente un transfert negativo. Sin embargo, y cualquiera que sea el riesgo que ello comporte -riesgo respecto del futuro de
la relacin interpersonal habida-, no existe otra posibilidad de transformacin de la relacin en relacin teraputica sin este paso al nivel motivacional, que haga factible, al propio paciente, la interpretacin de su
conducta. Esta interpretacin ha de ir necesariamente fragmentada, no
slo porque la psicosis ha disociado al sujeto, sino porque a su vez existe
una escisin entre las reas psicticas. y las no psicticas del sujeto.
Cuanto antes, el paciente debe ser incorporado a su actividad habitual.
De los familiares y de la sociedad en general se debe exigir la responsabilidad necesaria para la asuncin de estos pacientes en la vida de la comunidad. Contrariamente a lo que se teme a priori, sta se consigue con
relativa facilidad, si, por otra parte, tanto los familiares como la sociedad
restante asisten al cambio de actitud del psiquiatra respecto del psictico.
La mejor teraputica por el trabajo es el trabajo en el contexto social del
paciente.
Por desgracia, no siempre es factible oponerse eficazmente a la devastacin autista que la psicosis provoca en muchos casos. Pero no cabe
duda que es responsabilidad de todos tratar de contrarrestarla y, en todo
caso, de no facilitarla mediante la cmoda segregacin precoz del esquizofrnico.
292
4 .4.
4.4.0.
LAS ALTERACIONES
PSQUICAS EN LAS ENFERMEDADES
SOMTICAS
Introduccin
Cuando estamos afectados por una enfermedad somtica, bien sea de

carcter orgnico, lesional, bien sea de carcter funcional, y tanto si afecta
al cerebro, cuanto a cualquier otro rgano, aparato o sistema ajeno al
sistema nervioso central, se puede afirmar que, por razones que sern
examinadas a continuacin, necesariamente acontece alguna modificacin
en la conducta del sujeto.
Esta modificacin de la conducta debe ser finamente diferenciada en
orden a sus causas y motivaciones. En cualquier caso, debe huirse de la
simplista consideracin de que basta la presencia de un proceso orgnico
morboso para di!rlo como causa necesaria y suficiente de todo cuanto acontezca en el sujeto y, por tanto, en lo que respecta a su comportamiento.
En este sentido, hay que distinguir las siguientes posibilidades:
a) La conducta del sujeto afecto de una enfermedad somtica, conducta ante la situacin que la enfermedad representa, y a la que no necesariamente calificamos de anmala. Se trata de la respuesta normal de
un sujeto ante la enfermedad como situacin. Para inteligirla, analizo
ante todo lo que representa la enfermedad como realidad psicolgicamente significativa para el sujeto.
b) La conducta como respuesta ante la enfermedad como situacin
puede ser anmala, unas veces neurtica, otras psictica. Por tanto, estudiar en este apartado las neurosis y psicosis que aparecen coexistiendo
con una enfermedad orgnica. No son neurosis ni psicosis orgnicas, sino
en enfermedades orgnicas.
e) El cuerpo representa el instrumento de expresin de la conducta
del sujeto. La enfermedad somtica es, pues, una limitacin instrumental
o un deterioro instrumental y, por lo tanto, de alguna manera ha de constatarse esto en la conducta del sujeto. Se trata de los cuadros psquicos que
aparecen en las enfermedades del cerebro. A estos cuadros que acontecen
en estas circunstancias los calificamos de psicosis orgnicas o psicosis de
fundamento orgnico y deben ser consideradas en dos rdenes de circunstancias:
1) Aquellas que sobrevienen en las afectaciones directas del cerebro,
concebido ste como rgano de la conducta o, ms precisamente, como
rgano rector de la conducta del sujeto. Incluimos aqu las enfermedades
seniles y preseniles, los tumores cerebrales, los traumatismos craneoenceflicos, las inflamaciones del encfalo y sus cubiertas, etc.
2) Aquellas afecciones somticas generales. (infecciones; intoxicaciones, endocrinopatas, etc.) que eventualmente se complican mediante fa
afectacin secundaria del cerebro y que se denominan psicosis sintomti-
4.
Psiquiatra
clnica
293
cas, mostrando como sndrome los llamados tipos de reaccin exgena

(BONHOEFFER).
A su vez, todas estas psicosis, que reconocen un fundamento orgnico,

ofrecen sndromes peculiares segn se trate de enfermedades agudas o
crnicas, de manera que el sndrome psicoorgnico habr de considerarse
tanto en su forma de manifestacin abrupta (sndrome de la alteracin
del estado de la conciencia) o en su forma de manifestacin crnica ( sndrome amnstico).
4.4.1.
Conducta del sujeto ante la enfermedad-situacin
La enfermedad somtica -la que quiera que sea: una enfermedad primariamente cerebral como la esclerosis vascular del cerebro; secundariamente cerebral, como pueda serlo una infeccin o 'una noxa que afecta
como complicacin al tejido cerebral; una enfermedad somtica de cualquier otro rgano o sistema, aun sin complicaciones nerviosas- suscita
en el sujeto una conducta. Sabemos de la enfermedad que padecemos
por las molestias que origina, y muchas veces intuimos, con mayor o menor exactitud, las consecuencias de dicha enfermedad. La enfermedad,
pues, se constituye en una situacin para el sujeto que la padece, como lo
es cualquiera otra situacin que compromete a nuestro organismo y, desde
ste, a nuestra condicin de sujetos. A veces, la enfermedad absorbe la
totalidad de nuestras actuaciones, nos compromete de tal modo que no
deja paso a cualquiera otra actuacin, y las situaciones que al mismo tiempo podran suscitarse o son soslayadas o son tratadas livianamente. As, se
est enfermo y toda otra actividad se anula, retrotrayndose el sujeto a
la exclusiva atencin a s mismo; o interfiere la enfermedad en las restantes situaciones en que hemos de encontrarnos en nuestra vida cotidiana, y se trabaja menos, los rendimientos son menores, el inters por
tales situaciones decrece, etc.
Es lgico que as suceda, El organismo, lo sabemos bien, es el soporte
del sujeto, y el riesgo para el organismo, riesgo para el sujeto. Este riesgo
puede ser mayor o menor, total o parcial, pero en todo caso intelegimos
que se constituya en objeto para el sujeto. El temor a la muerte y, por
lo tanto, a la aniquilacin de nuestra identidad posible como sujetos, el
miedo a nuestro deterioro fsico o mental, con la consiguiente crisis de
. identidad posible que de ello se derive, son algunas de las formas de
expresin del sujeto ante la situacin-enfermedad.
Cualquiera que sea la respuesta del sujeto frente a la situacin-enfermedad, se trata de conductas, es decir, de actos con sentido, y por lo tanto deben ser interpretados dinmicamente en funcin de la totalidad del sujeto
(su biografa, la estructura de su personalidad devenida de la misma,
sus realizaciones, etc.). La respuesta ante la situacin-enfermedad solo debe
ser entendida en su significacin psicolgica. De aqu que se le pueda
conferir la misma significacin psicolgica al infarto de miocardio real-
294
mente padecido, que al infarto que el enfermo temi padecer, y que no

era sino un errado diagnstico mdico.
Apenas tiene inters discutir que tales conductas nada tienen que ver
con la enfermedad como proceso, sino con la enfermedad como situacin.
En primer lugar, porque, como he dicho, puede no existir la enfermedad
como proceso en virtud de un error diagnstico o de un temor infundado
del paciente, y la reaccin, o sea, la conducta, ser la misma. En segundo
lugar, cada sujeto reacciona ante la enfermedad de manera distinta, lo
cual hace pensar, con todo viso de verosimilitud, que ello depende de la
distinta significacin psicolgica que cada cual confiere a la enfermedadsituacin. Por ltimo, hay sujetos que padecen una enfermedad y lo ignoran, cuando menos hasta un cierto momento, y que salvo en la mostracin
de los sntomas de la enfermedad como proceso, naturalmente se comportan como si la enfermedad no existiera.
Por tanto, parece indiscutible que la enfermedad .se comporta aqu
como una situacin que se ofrece al sujeto, situacin crtica, como muchas
otras que en la vida del mismo sujeto pueden presentarse: catstrofe, prdida de seres queridos, situaciones decididoras en la vida del sujeto, etc.
No es, pues, el proceso-enfermedad, de la ndole que sea, de la localizacin que sea, lo determinante de la conducta-reaccin del sujeto, sino la
significacin que para l posee esa enfermedad, real o supuesta, con tal
o cual otra localizacin, tambin real o supuesta.
Recuerdo el caso de una paciente nosof6bca, con angustiosos temores a contagiarse de tuberculosis, que la llevaba a conducirse a interminables lavados, a la
adopcin de rituales de presunta desinfeccin ante toda relacin con objetos que muy
lejanamente hubieran podido tener contacto con algn tuberculoso. Pues bien, a esta
enferma descubr, por unos indicios de su historia, la presencia de bacilos de Koch
en la orina. Curiosamente para m, la enferma se comport con total ligereza respecto
de este padecimiento, cuando, en una visin superficial, habra de depararle al fin la
razn para sus temores y pnicos anteriores.
Otro caso semejante fue el de un muchacho con una sifilofobia, contagiado al fin
de sfilis. Sus temores se desplazaron entonces hacia la posibilidad de que los tratamientes de la sfilis pudieran efectuar el dao en su organismo que antes atribua
a la sfilis misma y rehuy toda posibilidad de teraputica.
En ambos casos, pues, vemos que el problema no se plantea en trminos de
enfermedad-proceso, sino de enfermedad-situacin. Dicho con otras palabras: no es
la enfermedad la que origina, como proceso patolgico, el cuadro psquico que compone su conducta, sino la significacin que a la enfermedad el sujeto atribuye. Lo
que en ambos casos operaba no era la enfermedad real, sino la fantasa de enfermedad,
o la enfermedad fantaseada, y cuando en los dos casos sobrevino la enfermedad real
result ser tomada con la misma indiferencia que cualquiera otra 'realidad, para los
dos pacientes inimportante ante la imagen de la enfermedad que cada uno de ellos
posea.
Para comprender exactamente estas formas de conducta, necesitadas de

diferenciacin frente a las conductas dependientes directamente de la enfermedad como proceso orgnico que perturba los instrumentos de la
295
conducta del sujeto (psicosis orgnicas), me ocupo a continuacin de lo

que, en trminos genricos, significa la enfermedad como situacin de compromiso para el sujeto y los tipos de conducta que de ella se derivan:
normales en un caso; anormales en otros.
A)
La enfermedad como situacin. La enfermedad, realidad inobjetiva
Si tratamos de describir ahora los tipos de reaccin ante la enfermedadsituacin encontramos grandes dificultades a la hora de su catalogacin
como normales y patolgicos.
Naturalmente que no es as en los casos extremos, pero s en muchos, la mayora,
para los cuales encontraramos grandes obstculos para su calificacin corno conducta
normal o patolgica. Es ms, si cualquiera de esas reacciones de una mayora ha de ser
juzgada por distintos observadores, encontramos tal diversidad de pareceres que ello
nos muestra que, en primer lugar, los criterios de normalidad-anormalidad son valoraciones subjetivas y, en segundo lugar, y como consecuencia de ello mismo, el criterio valorativo denota la proyeccin del observador y su identificacin con el observado. No cabe duda de que un temor al infarto, habido o no, sera considerado normal
por muchos, anormal por otros, y que ello dependera de la propia condicin del
sujeto observador.
Cul sera una conducta normal ante una enfermedad-situacin?

La respuesta parece sencilla y podra formularse as: como ante cualquiera situacin, la conducta normal se caracterizara por la aceptacin
de la realidad, es decir, por la aceptacin de la enfermedad como tal
y por la aceptacin de sus consecuencias.
Ahora bien, la enfermedad no es una situacin ante la que pueda
adoptarse una aceptacin objetiva, y ello como consecuencia de dos ndoles
de razones: 1) La enfermedad como proceso no siempre sigue idnticas
lneas de curso y, por lo tanto, contiene suficientes parmetros, en principio
inaprehensibles, como para hacer de ella una fuente de incertidumbres.
Ni se puede descartar que un proceso patolgico presumiblemente leve se
transforme en grave e incluso mortal, ni que el que fue juzgado, con los
medios ms exactos de deteccin, como grave e incluso mortal, no lo sea
(descartados errores diagnsticos en ambos casos). 2) La enfermedad como
proceso ha de ser diagnosticada, y el diagnstico ha de ser hecho por un
mdico. Todos sabemos por experiencia el enorme tanto por ciento de
errores diagnsticos, aun procediendo con los ms meticulosos exmenes y
exploraciones, y la disparidad de diagnsticos, dependientes del clnico,
no deriva 'simplemente del hecho de la subjetividad del denominado ojo
clnico, sino de los momentos en que el proceso es observado, del mayor
o menor nmero de indicios que suministra, de la posibilidad de que
incluso no aporte indicio alguno durante alguna etapa de su evolucin.
Resulta, por lo tanto, sumamente difcil que el enfermo, o el que se
juzga enfermo, de algn proceso orgnico, pueda exigirse a s mismo la
aceptacin de la realidad, que en este caso es la enfermedad que padece,
296
cuando esa. realidad contiene tantas conjeturas, hasta el punto de hacerla

inobjetivable en sus amplias dimensiones.
Al ser la enfermedad-proceso una realidad difcilmente objetivable,
sujeta a tantas posibles modificaciones en orden a su misma identidad
y en orden a sus consecuencias; al contener eso que denominamos la
realidad de la enfermedad-proceso tantos elementos de incertidumbre
respecto de la relacin que el sujeto ha de adoptar con ella y, a mayor
abundamiento, constituirse, sobre bases tan dbiles, una situacin que
no slo hay que considerar en su realidad de ahora, sino en la del futuro, lgicamente el sujeto no opera en verdad sobre una realidad, sino
sobre hiptesis y conjeturas y, por consiguiente, sobre mltiples opciones,
todas ellas pertenecientes al mbito de la fantasa. La relacin del sujeto
con la enfermedad-proceso, de la cual habr de derivar su relacin con
la enfermedad como situacin, necesariamente ha de ser una relacin montada sobre un objeto -la enfermedad- escasamente objetivable y, por lo
tanto, la relacin misma dejar de ser objetiva. Por fantsticos que pudieran parecer nuestros temores ante una enfermedad, que todos en principio juzgasen injustificados, podran llegar a ser reales y cumplirse en toda
su extensin, y no es la primera vez que el paciente tiene razn frente a
las razones, aparentemente basadas en la objetividad ms estricta, de los
mdicos que . le asistieron. En consecuencia, habra que considerar que
el temor, la angustia ante las posibilidades diagnsticas, el pnico ante la
posible evolucin del proceso patolgico, etc., son conductas normales,
precisamente las adecuadas ante un objeto, la enfermedad, ante el que
no es factible una denotacin acabada; y a la inversa, habra que juzgar
que el no experimentar tales angustias y temores, el considerar la enfermedad como proceso como algo demarcado y objetivable, sobre el que
es posible no slo adquirir las notas objetivas de lo que es en la realidad
de ahora, sino tambin de lo que habr de ser en la realidad futura, sera
una conducta insensata, basada ms en la fe que en la objetivacin. Evidentemente, no se tratara, en este ltimo caso, de una aceptacin de la realidad que es, sino de la realidad que se desea que sea.
La mayora de las veces, los pacientes optan por el diagnstico, entre los muchos
hechos, que ms les conviene, en el sentido ms trivial de la palabra, a saber, por
el diagnstico que entraa menor trascendencia. De aqu lo fcil que resulta engaar
a la mayora de los pacientes, a veces hasta extremos que resultan dignos de todo
asombro. Unas veces el autoengao procede de la buena fe del mdico, otras del
error mdico.
Recuerdo el caso de una mujer a la que repetidos exmenes por especialistas
condujeron al diagnstico de una peritonitis tuberculosa. Al fin, me dijo, un mdico,
por lo dems modesto, y esto era especialmente significativo para ella, haba acertado:
se trataba tan slo de una banal inflamacin de ovarios. Sobre qu base este ltimo
diagnstico era para ella el nico certero no saba decirlo, pero as era para ella. El
curso demostr el error que tan entusiastamente haba aceptado.
Respecto de la posible aceptacin del engao que de buena fe lleva a cabo el
mdico, al objeto de hacer tolerable una situacin que se juzga que puede ser en
4. Psiquiatra
clnica
297
extremo dolorosa para el paciente, conozco el caso de un cirujano, afecto de cncer,

con progresivas rnetstasis., una de ellas en vrtebras, que le provocaron una parapleja con parlisis de esfnteres, al que se pudo mantener en la ignorancia .acerca de
no slo la naturaleza del proceso, sino de su gravedad y progresin, comportndose
hasta su muerte con mayor ingenuidad que cualquier ignorante en materia mdica.
En contra de lo que se suele creer en principio, una mayor informacin acerca
de la Medicina en general no garantiza la objetividad por parte del sujeto. Frente a
mdicos eminentes a los que se les puede mantener en el engao, todos tenemos
experiencias de campesinos, incultos en lo que respecta a informacin mdica, a los
que resulta imposible sugerirles una realidad distinta a la que es.
El problema, pues, no es de informacin, de cultura de informacin, sino de
actitud. Frente a sujetos bien informados, pero con una actitud negativa frente a la
realidad que no desean, existen otros, de escasa informacin, pero suficiente, ante la
cual adoptan una actitud de aceptacin de la realidad y de todas sus consecuencias.
La conducta, pues, ante la enfermedad-situacin no depende de los

conocimientos que poseamos, directamente, o indirectamente, a travs de
los que se adquieren de los mdicos que examinan al paciente, acerca de
la enfermedad como proceso, sino de nuestra actitud ante esa realidad,
todo lo inobjetivable que se quiera, que se denomina enfermedad.
Por otra parte, no se puede olvidar qu la atitud racional, objetiva, serena y madura ante una o muchas situaciones que comprometen al sujeto no garantiza en modo
alguno el que se haya de adoptar de modo igual con cualesquiera otras situaciones.
Sujetos aprensivos, angustiados ante los ms improbables indicios de enfermedad,
pueden ser audaces ante otras situaciones, que seran intolerables para sujetos que,
a la inversa, son incapaces de mostrar angustia alguna ante la posibilidad de enfermar
o ante las consecuencias de una enfermedad que se padece.
No hay ninguna situacin ante la que se suscite una conducta por parte del sujeto
que pueda homologarse con cualquiera otra que en la vida pueda aparecer. Recuerdo
la espontaneidad con que un torero respondi a mi formulacin acerca del valor que
hada falta para situarse ante un toro. Ms valor hace falta -me respondi- para
eaxminarse. Eso s que no podra hacerlo yo. Conviene tener en cuenta este dato
porque ello confirma una vez ms la validez de nuestro planteamiento respecto de
qeu todo ha de analizarse en funcin de la relacin sujeto-objeto, en tanto uno y otro
son recprocamente significantes. El valiente ante el toro o en la guerra no es, por
ello, un valiente en la acepcin general del vocablo.
B)
La enfermedad como significante. Significado de la enfermedad
Antes de entrar a describir y analizar los tipos de conducta, dependientes de los tipos de actitudes, ante la enfermedad somtica, que compromete
al organismo del sujeto y, por ende, al sujeto mismo en su mero existir,
he de ocuparme del significado que la enfermedad posee para el sujeto.
Naturalmente, slo es posible sealar los rasgos genricos, a partir de los
cuales cada cual hace su elaboracin singular.
En primer lugar, la enfermedad -como por lo dems cualquiera situacin- puede tener distintos significados para el sujeto y, por lo tanto,
298
responder el sujeto, a partir de ella, con distintas formas de conducta. Por

lo general, todo sujeto obtiene de cada situacin diversos cometidos y, por
consiguiente, la conducta ante ella no es nunca unvoca.
En segundo lugar, los cometidos distintos de la conducta del sujeto
frente a la enfermedad somtica como situacin, se movilizan, por as
decirlo, en distintos planos del sujeto; o, con otras palabras, si en una
abstraccin consideramos que cada conducta tiene su gnesis preferente
en un determinado nivel de la tpica del sujeto, entonces, en este caso
concreto, podemos hablar de las distintas posibilidades genticas de las
diferentes conductas surgidas en esta situacin. Veremos en seguida esta
cuestin con mayor detalle.
Sin pretender dar un orden de relevancia vlido para todos los casos,
a continuacin expongo los varios sentidos que la enfermedad suele poseer
para el sujeto. Sealemos de paso que, para nuestro objetivo, tanto da que
la situacin-enfermedad sea real cuanto que sea imaginada (resultado de
un error diagnstico y, por lo tanto, de una sugerencia mdica, o, lo que es
ms habitual, resultado de la mera fantasa ansiosa del sujeto):
1) El temor a la muerte.-La enfermedad, real o imaginada, significa
las ms de las veces la posibilidad de morir. La verdad es que en la vida
cotidiana nos comportamos soslayando este hecho, incluso hasta edades
avanzadas de la vida, cuando las posibilidades de dejar de existir se incrementan notoriamente y cuando la prueba de ello, si no en nosotros mismos, naturalmente, la tenemos en los coetneos en los que sobreviene la
muerte. La negacin de la muerte se considera, pues, una actitud normal>
y es juzgada tal, sin duda por el hecho de ser compartida por la mayora.
De este modo . entraramos en flagrante contradiccin juzgando anmala la
negacin de la muerte de otro> si al propio tiempo la negamos en nosotros
mismos. La enfermedad, en consecuencia, sobre todo en el adulto, significa
la negacin de la negacin y, por lo tanto, la reafrmacin de la posibilidad
de la muerte.
Las actitudes a este respecto son muy varias y dependen del sistema
sociocultural en que el sujeto se ensambla, as como de su propio sistema
de valores. No hay que dar crdito inmediato a las formulaciones verbales
del sujeto. As, mientras en las enfermedades somticas reales el sujeto
aparece volcado sobre s mismo, con una mayor o menor inatencin a los
que le rodean y a los intereses de esos otros tras su desaparicin, en las
enfermedades somticas temidas, imaginadas, es frecuente or la queja del
temor a enfrentarse con la muerte no por s mismo, sino por el incierto
futuro de hijos o parientes inmediatos. Por lo general, en este ltimo caso
se suele tratar de una racionalizacin, merced a la cual el sujeto aparece
ante nosotros como elevado en altruismo y en generosidad.
La mayor parte de las veces el temor a la muerte es simplemente la
angustia de aniquilarse como objeto para s mismo. Vivir, aun en situaciones de precariedad insoportables, es un valor por s, como tenemos
ocasin de comprobar a diario en la prctica mdica. Vivir como orga-
299
nismo es existir como sujeto, y la mayora de la gente se aferra a vivir

con el mero objeto de seguir existiendo. Cuando puede considerarse que
la entidad adquirida por el sujeto a lo largo de su existencia permanece
tan slo en el recuerdo de los que le rodean o los que le conocieron, sin
tener ya una entidad eficiente, an el sujeto existe para s mismo, y sin
exageracin puede decirse que la mejor manera de negar la muerte y defenderse de ella incluso como hecho es, precisamente, el terco propsito
del sujeto de seguir existiendo como tal. Cuando este propsito desaparece
el sujeto ha sido vencido, y por lo general la muerte de su organismo se
acelera y se precipita.
En ocasiones el temor a la muerte reviste expresiones concretas. Por
ejemplo, la angustia ante la desaparicin como cuerpo, la angustia ante el
hecho de ser enterrado, o bien temores en un supuesto ms all en el que
se cree, las ms de las veces como racionalizacin para seguir fantsticamente subsistiendo.
2) El temor a la invalidez.-Muchas veces la enfermedad es temida
no como posibilidad de morir -se niega una vez ms-, sino en virtud
de las consecuencias que la enfermedad puede deparar. Naturalmente, esto
acontece en enfermedades graves de sujetos jvenes o adultos que son
sorprendidos por la enfermedad en pleno desarrollo de sus realizaciones.
En estos casos, la enfermedad es una crisis del sel/ de carcter profundo,
hasta el punto que no es infrecuente la modificacin de las actitudes del
sujeto una vez que supera la grave enfermedad acaecida. Slo pasado un
tiempo suficientemente amplio, tras el cual de nuevo se aleja la posibilidad
de enfermar y morir, puede el sujeto recuperar sus antiguas actitudes. De
no ser as, la banalizacin de muchas de sus aspiraciones anteriores revela
la profunda crisis del sel/ acaecida por la enfermedad.
C)
La dinmica del sujeto ante la enfermedad-situacin
La angustia ante la muerte o el temor a la invalidez y a la crisis del

sel/ subsiguiente a la misma son, sin duda, factores dinmicos o, ms bien,
dinamgenos, de la conducta del sujeto ante la enfermedad-situacin.
Pero, aparte de tales actitudes," que podramos denominar, en tanto
que tales, actitudes del Yo, la conducta del sujeto ante esa situacin remite
a estratos ms profundos de la tpica del mismo. Sin la pretensin de
agotar el tema, he aqu algunas formas de conducta caractersticas en este
sentido:
1) La enfermedad somtica es una situacin de compromiso de tal
categora que entraa una regresin del sujeto a etapas anteriores de su
evolucin psicolgica. El enfermo se siente desvalido y, por lo tanto, infantil,
y las ms de las veces, cualquiera que haya sido su actitud preexistente, no
300
siente pudor ante la demostracin de actitudes infantiles que pretenden

ser connotativas de su desaliento y de su necesidad de proteccin. Los
intereses por los objetos desaparecen, y emerge en su lugar un ms o
menos disimulado egocentrismo, de manera que esta situacin se interpreta como la descatectizacin de los objetos y la regresin a la catectizacin del cuerpo como objeto. De aqu, tambin, la constante desexualizacin
del enfermo somtico, hasta el punto de que la recuperacin de la libido
genital o, incluso antes, del inters por el mundo exterior y cuantos lo
componen, es una seal inequvoca de la recuperacin del organismo.
Por el contrario, la evolucin de la enfermedad hacia la muerte del organismo incrementa la regresin del sujeto, su afectividad se torna lbil
como la de un nio, su capacidad para conmoverse se incrementa, reaparecen rituales y creencias ya olvidadas, pero que pertenecieron a su mundo
infantil, la llamada a la madre -la ms de las veces inexistente-e- se
convierte al parecer en una fantasa del sujeto, y para las etapas anteriores
a la muerte puede afirmarse que el sujeto ha renunciado por lo general
a la identidad tan trabajosamente adquirida durante su vida.
La descatectizacinlibidinal tiene su prueba emprica en la disminucin e incluso
prdida del apetito sexual en el enfermo somtico de cierta gravedad, incluso la carencia de erecciones en el varn. No se trata, pues, de impotencias orgnicas o funcionales, como muy a la ligera han sido interpretadas, sino de la psicodinmica
retraccin del sujeto a su organismo como objeto. La inversa: cuando el paciente
mejora, sobre todo en varones, es para l mismo un indicio de recuperacin la aparicin de erecciones espontneas y de inters sexual por los objetos.
2) El uso de la enfermedad como significante comunicativo.-Ya
he
hablado con anterioridad de cmo el sujeto se comporta regresivamente
durante la enfermedad. Naturalmente, ello implica el establecimiento de
nuevas formas de comunicacin interpersonal. Mientras la identidad del
sujeto se mantena ntegra, merced a la seguridad que depara la salud del
organismo y la negacin de toda posibilidad -de morir, ahora, con la aparicin de la enfermedad, se trata de un contexto distinto, dentro del cual
la asimetra de la relacin tiene lugar en su contra, en virtud del hecho de
la salud de que dan muestra aquellos que le rodean. La regresin a etapas
infantiles no puede llevarse a cabo sin una respuesta adecuada de los
otros, respuesta que muchas veces es lograda a duras penas, despus de
constantes solicitudes y demandas de afecto obtenidas tras incluso la simulacin del desvalimiento. En este sentido, es un hecho el que las actitudes
hipocondriacas son ms manifiestas en las enfermedades somticas leves,
o en los primeros estadios de las graves, y dejan de emerger en estas ltimas cuando, a partir de la constatacin de la gravedad por todos, dejan
de ser necesarias: sencillamente, el hecho mismo del' estado en que sume
la enfermedad al sujeto constituye un sistema de seales que basta y sobra
para que ste obtenga las demandas de afecto que antes solicitaba del
modo que fuese.
4.
Psiquiatra
clnica
301
No me es posible extenderme en todas las posibilidades casusticas que

ofrecen las enfermedades somticas concebidas como situaciones. Baste decir que es necesario tratar esta cuestin mucho ms despaciosamente que
hasta ahora, dejando constancia de las diferentes actitudes que se muestran por el paciente y por quienes le rodean segn que la enfermedad sea
aguda o crnica, e incluso segn el diagnstico mismo de la naturaleza
de la enfermedad. Hay enfermedades que entraan un dramatismo que
otras no poseen, del mismo modo que una misma enfermedad suscita actitudes y respuestas distintas segn la edad del sujeto que la padece. Todos
estos son factores que deben contar a la hora de interpretar la enfermedad
como situacin, o sea, el contexto en el que el sujeto se dinamiza ante la
enfermedad-si tu acin.
D)
La conducta normal ante la situacin-enfermedad
Cuanto hemos dicho acerca de la enfermedad como situacin podra

aplicarse a cualquiera situacin. En efecto, la realidad que se nos presenta
en cada instante contiene siempre componentes que no son denotados
y, por lo tanto, la realidad en su conjunto es inobjetivable. Por otra parte,
verificamos, en la aprehensin de los constituyentes de esa realidad, una
seleccin, mediante la cual percibimos algunos de ellos y dejamos de percibir -mediante el proceso de la alucinacin negativa (ver 2 .5 .3 .2 .1 )otros. Pero aun cuando la realidad fuera denotable, o lo sea hasta un
lmite que permita un tanto de probabilidad de acierto respecto de las
consecuencias futuras que pudiera depararnos, an quedan otras consecuencias que son incontrolables. Quiero decir que es normal contar con que
la realidad puede suscitarnos un tanto de consecuencias imprevisibles, si
bien las ms de stas, por su intrascendencia, no tienen importancia para
el sujeto como reveladora del error en que ste hallaba cuando crea, con
anterioridad, poseer a la realidad en su totalidad.
Por tanto, la situacin-enfermedad no difiere, en la fundamental, de cualquiera otra situacin; slo obliga a contar con consecuencias probables de
mayor relevancia. La conducta normal implica aceptar la realidad que hay y,
por lo tanto, tambin nuestra incapacidad para denotarla en todos sus extremos. De aqu que sea normal contar con un futurible que pudiera ocurrir,
por improbable que en principio parezca al observador. La incertidumbre
ante nuestro futuro tiene, pues, una base objetiva, a saber, la de nuestra inobjetivacin de la realidad total. Esta carencia de objetivacin total de la
realidad se nos hace manifiesta cuando esa realidad tiene trascendencia
de hecho para nuestro futuro: tal la realidad que denominamos enfermedad. Por tanto, en mi concepto, una conducta normal ante la enfermedadsituacin sera aquella que aceptase como 'hecho lo que de denotable contiene en un momento dado, y aceptase tambin un cuantum de datos que
nos son inobservables y de los cuales podra depararse una consecuencia
no previsible a partir de los meros datos observados. De aqu que la
302
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
aceptacin de la situacin, y el barajar cualesquiera otras posibilidades, deba

considerarse una conducta ajustada al principio de realidad. Que ello provoque angustia, inherente a la incertidumbre acerca de la naturaleza real de
la situacin que la enfermedad en verdad posee, entrara dentro del marco
de la conducta normal. Es ms, no sentirla sera, tal vez, connotativo del
intento de negar la situacin-enfermedad y, por consiguiente, de una defensa frente a la realidad que ahora se nos presenta.
La enfermedad es un hecho de la vida de todo sujeto. En situaciones
de bienestar, de no enfermedad, la enfermedad debera ser tenida como
posibilidad que, tarde o temprano, ha de acontecer. La 'previsin ante la
misma revela, por parte del sujeto, el dato de que en ningn momento
soslaya algo con lo que se ha de contar alguna vez como realidad. Y, por
extensin, la muerte --como consecuencia, en general, de la enfermedad- debe ser un dato que el sujeto normal ha de tener en cuenta tambin que alguna vez se habr de convertir en hecho ineludible para l.
4 .4 .2.
Conductas anmalas ante la enfermedad-situacin
A continuacin me ocupar de los tipos de conducta anmalos que

se adoptan ante la enfermedad somtica. Repito una vez ms que no se
trata de alteraciones de la conducta dependientes directamente de la
enfermedad somtica, que ocupar el pargrafo 4.4.4, y en las que la
alteracin corporal es la alteracin del instrumento de la expresin del
sujeto, sino de la significacin (anmala) que la enfermedad-situacin
posee para el sujeto.
En este sentido, divido estas alteraciones anmalas en neurticas y
psicticas.
4.4.2.1.
Neurosis en las enfermedades somticas
La emergencia de la enfermedad supone para muchos una cnsts en

el propio devenir de la existencia. En cierto sentido, puede concebirse
como una solucin de continuidad, tras la cual el sujeto puede recuperarse, y enlazar de nuevo con el hilo preexistente a la crisis, o bien, como
tal crisis, dejar una huella de la cual el sujeto no ha de reponerse.
Lo caracterstico de este tipo de conducta es la absorcin que la situacin-enfermedad hace del sujeto, de forma que sta se constituye en la
nica preocupacin, negndose toda otra realidad o, cuando menos, de. creciendo de tal modo su inters que el enfermo queda invalidado no
tanto por la enfermedad somtica, cuanto por la preocupacin por ella.
La base objetiva de esta ansiedad ante la enfermedad tiene su arranque en
la categora inobjetiva de sta, a la que hemos hecho alusin en las pginas anteriores. Cuando digo que en este caso la enfermedad absorbe al
sujeto, sealo sobre todo de qu manera se retrae hacia su cuidado, baraja
4.
Psiquiatra clnica
303
insistentemente las posibilidades que la enfermedad habr de acarrearle,
y el desinters por la realidad restante, en sentido estricto, por las otras
situaciones, se refiere incluso a los otros, los que. le rodean, provocndose

una curiosa relacin interpersonal: el descubrimiento por esos otros del
profundo egotismo del enfermo. El enfermo -no importa que exista
alguna base objetiva que le justifique en su calidad de tal- se torna neurtico y temticamente hipocondriaco.
La enfermedad, y la actitud hipocondriaca subsiguiente -es decir, la
angustia proyectada sobre el cuerpo, sobre el sel/ corporal, especficamente
oscilando sobre los bipolos salud-enfermedad-, ha retrado la pulsin
libidinal desde los dems objetos de la realidad y desde s mismo, a slo
esa parte de s-mismo que es la corporalidad. Todas las relaciones objetales
del sujeto quedan reducidas a la relacin objetal con su propio cuerpo, ni
siquiera proyectado en los dems sistemas de valores referenciales -el
esttico (bello-feo) y el energtico (fuerte-dbil)-, sino slo en el mdico
(sano-enfermo). Incluso puede darse la fragmentacin del esquema corporal en el orden de su significacin valorativa, de modo que sta quede
reducida a una parte del cuerpo, la parte lesionada, que se constituye en
la parte nica o el nico sector en donde queda fijado el sel/ corporal del
paciente. Lo que a partir de entonces ocurre en el sujeto es el desarrollo
hasta el extremo de la autoobservacin corporal, en detrimento de Ia
aloobservacin inherente a la anteriormente existente proyeccin libidinal
sobre los objetos tambin exteriores. Como afirmaba anteriormente, el
sujeto se hace objeto nico para s, y la relacin interpersonal queda
convertida en relacin intersubjetal, en la que el cuerpo, o parte de l,
es el nico objeto para el sujeto. Los tests proyectivos ostentan las identificaciones directas del probando: los sujetos de las lminas son valorados
mediante proposiciones estimativas, connotativas de la identificacin directa, bajo forma de respuestas tales como a ste le pasa lo que a m,
ste es tan enfermo como yo, o ms distanciadamente: es un hombre
enfermo, etc.
Un hombre de 63 aos, casado, fue intervenido de hemorroides trece meses antes
de que consultara con nosotros. A partir de entonces no puedo vivir, esto es
insoportable; creo que me est saliendo algo en el ano, quiz un cncer. Los dolores
no me dejan vivir ni comer ni dormir. Ha pedido la jubilacin, y a nosotros nos
pide un certificado en el que digamos que su enfermedad es incurable. Me reconocen
y me dicen que no tengo nada, pero nadie puede negar que tengo unos dolores inaguantables. Suele llevar un espejo minsculo con el cual, cuando le es posible, se
examina el recto. Atiende de preferencia a sus heces, vigila su peso. Ha perdido el
apetito, y todo su inters se centra en la posible enfermedad- del recto.
El proceso, descatectizacin libidinal de objetos-catectizacin del propio cuerpo, es una forma de defensa frente a la amenaza, en este caso real,
pero sobrevalorada en la medida en que tampoco constituye la nica amenaza, que el sujeto experimenta por la enfermedad. En una primera lectura, la amenaza se vive como mera angustia. En una lectura de otro nivel,
304
pulsional, esta amenaza es vivida como angustia ante la invalidez o ante

la muerte. Finalmente, estas formas de angustia concretas remiten a la
ansiedad de castracin.
Sealemos, por ltimo, que el retraimiento a la actitud hipocondriaca
contiene vectores dinmicos de autodestruccin, bajo la forma de castigo.
En un plano ms superficial el paciente vive la enfermedad como castigo.
En el plano ms profundo es un autocastigo que se impone frente a sentimientos de culpa preexistentes, ahora dinamizados por la situacin-enfermedad. Por eso, tambin puede interpretarse la descatectizacin libidinal
como una tarea punitiva. As, muchas de las quejas de los pacientes nos
remiten, al mismo tiempo, a la solicitud de perdn ante las transgresiones
habidas para quienes les rodean, al propio tiempo que pretenden lograr,
de este modo, las demandas de afecto que de estar sano le eran negadas sin
que a l le importase en exceso esta negacin. Este carcter autoagresivo
puede, en ocasiones, convertirse en aloagresivo, y frecuente es la irritacin
del enfermo ante sus familiares, a sabiendas de que, en la situacin en
que se encuentra, puede llegar todava al lmite en el que la agresividad
a los dems no le imposibilita de la atencin de stos.
Muchos enfermos mantienen, de este modo, un autntico chantaje sobre sus familiares ms cercanos, especialmente sobre la esposa. Un caso de este tipo es el de
un paciente que, tras una trombosis cerebral, qued6 con una hemipleja derecha y
una afasia motora discreta. La tirana a que tena sometida a la esposa era de tal
ndole que incluso los hijos la haban aconsejado que adoptase otra actitud. Pero
ella sola decir: Para lo poco que le queda de vida, no quiero reprocharme luego no
haber sido como deba ser. El egosmo del paciente en el fondo la sublevaba
y no dejaba de reconocerlo, pero el paciente saba hasta qu extremo poda llegar
sin que se provocase el abandono.
Aunque la temtica hipocondriaca est presente casi siempre, sta

adopta tonalidades angustiosas o tonalidades depresivas. Sobre todo en
las enfermedades orgnicas crnicas es frecuente la depresin o, mejor, el
sndrome depresivo, en el que el paciente, como suele ser lo habitual en
este sndrome, adquiere un hiperrealismo respecto de su situacin. La
conciencia de la gravedad de su situacin, de la irreversibilidad del proceso
somtico, de la proximidad del desenlace, son agudamente vividos por el
paciente sin angustia, gravemente, sin componente histrico alguno. Aunque en ocasiones el enfermo hace esfuerzos por disimular la preocupacin
que le atenaza, sobre todo cuando estn presentes personas ajenas al reducido crculo familiar, sta le absorbe y, tras el pasajero y aparente alivio de
unos momentos, reaparece la atencin exclusiva hacia su inmediato futuro
y el derrumbe de su precario dominio sobre s mismo.
El enfermo consigue de este modo, y gracias a esta actitud, su gratificaci6n final,
porque dicha actitud es interpretada por los que le rodean como el intento del enfermo de no procuparles, de no molestarlos, de constituir el mnimo motivo para
que los dems alteren sus formas de vida.
4.
Psiquiatra clnica
305
No es infrecuente, sin embargo, que los pacientes que con anterioridad han mostrado incluso graves alteraciones neurticas y una temtica
hipocondriaca de las mismas, dejen de ostentarlas a rengln seguido de
la aparicin de la enfermedad orgnica. El comportamiento de los mismos
sorprende a los que le rodean, muchas veces temerosos ante la actitud
que el enfermo habr de adoptar ante la enfermedad real, una vez que les
es sabida la adoptada ante la enfermedad imaginada. No suele ser as.
La enfermedad orgnica constituye por s misma un sistema de seales
suficientes para dos cometidos: a) entre los que le rodean, son seales
justificadas, es decir, poseen el marchamo de la autenticidad y, por
lo tanto, responden a ellas con una conducta distinta a las seales que
juzgaban inautnticas; b) para el propio enfermo, las seales de la enfermedad orgnica son de tal categora que por s absorben su atencin, alejndole de la necesidad de proyeccin de las preexistentes seales neurticas.
4.4.2.2.
Psicosis en las enfermedades somticas
Los cuadros psicticos que vamos a describir a continuacin no son

causados por la enfermedad orgnica como proceso, es decir, no son psicosis
orgnicas incluso cuando aqulla es del sistema nervioso y afecta al manto
cerebral de manera especfica, sino tambin conductas o sndromes conductales consecutivos a la enfermedad-situacin, pero de carcter psictico.
1) Con frecuencia aparecen psicosis depresivas) a veces como un continuum con los cuadros depresivos neurticos descritos inmediatamente
antes. Lo que les caracteriza es no slo la exageracin de la temtica hipocondriaca, sino la desaparicin de sta para dejar paso a un sndrome
depresivo con componentes predelirantes, sobre todo predeliremas II
y/o deliremas. El paciente deja a un segundo plano el hecho de la enfermedad corporal para atender primeramente a su misma situacin, a la
situacin de ruina, al perjuicio que a los dems causa, al abandono de que
es objeto. La idea de suicidio sustituye al deseo de acabar cuanto antes,
y el riesgo del sucidio debe ser tenido en cuenta.
Antonio P., de 47 aos, casado, tuvo un primer brote de esclerosis mltiple a
los 35 aos, con una neuritis ptica y una paresia de la pierna izquierda. De ambas
qued recuperado. Un ao antes de consultar con nosotros, tras un episodio de
vrtigo, apareci una parapleja discreta, con exaltacin de los reflejos musculares
profundos, Babinski, discreta hipertona. Pero ahora consulta no por la esclerosis
mltiple, sino por su depresin. Durante unas semanas duerme mal, se encuentra
triste, la enfermedad neurolgica no lo preocupa; lo que le preocupa es que no
tiene ganas de vivir, slo desea morirse, su tristeza es profunda. Todos van a quedar
en la ruina, no s qu va a ser de mi mujer y mis hijos, yo comprendo que as
no me pueden soportar, no quiero a nadie, soy un egosta y los traigo a todos al
retortero. El enfermo se suicid semanas despus clavndose un cuchillo en el
306
Introduccin
a la Psiquiatra,
tringulo de Scarpa y rompindose la femoral, cuando previamente se haba quedado

slo en su casa rogando a todos que saliesen para su distraccin pasajera.
2) No son infrecuentes los sndromes maniacos en los enfermos crnicos. Sndromes que suelen durar algunos meses, tras los cuales sucede
a veces una depresin honda con grave peligro de suicidio. Hay tambin
en estos sndromes maniacos un componente delirante, bajo la forma de
negacin. El enfermo se encuentra mejor que nunca se encontrara, est
dispuesto a rehacer su vida, toda su vida anterior ha sido equivocada y,
aunque sea por una corta etapa -de vez en vez asoma el exacto sentido
de realidad respecto de su situacin-, considera que debe rectificar
toda su existencia errada de trabajo y dedicacin seria, sin goce alguno
existendal.
Un caso muy caracterstico fue el de Justino A., de 61 aos, casado, de profesin
liberal. Muy reputado en su profesin, su estatus de prestigio estaba adems sustentado sobre su identidad de hombre serio, formal, cumplidor. Era un sujeto melanclico,
flaco, de rostro impenetrable. Slo se supo de l con posterioridad que en su casa
sola beber con cierto exceso. El ltimo ao fue una continua serie de enfermedades
que exigieron reiteradas y graves intervenciones quirrgicas: la primera de ellas,
una apendicitis perforada, tras la cual apareci un absceso, seguida de una dehiscencia
de pared abdominal; ms tarde, un carcinoma gstrico que oblig a paulatinas resecciones. El enfermo qued al fin en delgadez extrema, pero se repuso hasta reanudar
su actividad. De pronto, en el curso de unas semanas, decidi el cambio total de
mi vida. Toda mi vida ha sido estpida, la de un burcrata dedicado a mi familia,
a los dems. Ahora he decidido vivir de acuerdo a lo que siempre quise, como un
bohemio, como un artista, porque yo he sido siempre un artista frustrado. Su prodigalidad lleg a extremos que motiv la separacin de su mujer y la particin de
bienes. Apenas dorma. Fuera de su casa, que haba dejado a su familia, pasaba las
noches en salas de fiestas, rodeado de prostitutas. Los negocios artsticos a que se
dedic le llevaron rpidamente a la ruina econmica. Las deudas han surgido de las
fantsticas elaboraciones que hace a expensas de sus compras y presuntas ventas
ulteriores con enormes beneficios. Hace versos y los recita a todos los que le escuchan.
Me queda muy poca vida --l ignora que ha sido intervenido de carcinoma y su
creencia es que se trata de lceras gstricas graves- y estoy dispuesto a ser como
deba haber sido toda la vida.
3) Por ltimo, me referir a las psicosis delirantes crontcas, caracterizadas muchas veces por la negacin de enfermedad (denial of illnes),
otras por delirios de persecucin y, en general, de perjuicio.
En las primeras existe muchas veces, junto al sndrome de negacin
de enfermedad, un estado de nimo rnaniforme. Pero no siempre es as
y en todo caso deben ser diferenciadas de los cuadros maniacos descritos
antes. El juicio de realidad es aqu ms profundamente anmalo, y no
coexiste, como en los casos anteriores, con reales mejoras del proceso
morboso que le aqueja, sino que el paciente alcanza a negar incluso la
secuela orgnica producida por aqul.
4.
Psiquiatra
clnica
307
Gonzalo F., de 71 aos, es un hombre casado, que ha quedado completamente

ciego a partir de unas cataratas dobles que han sido consideradas inoperables. Ha
tenido tambin un proceso glaucomatoso. En los ltimos meses dice ver gente que
entra en su habitacin, se ponen a los pies de su cama, le hablan y no le dejan
dormir. Trata de echarlos y de momento desaparecen, pero de nuevo vuelven con
la misma cantinela, y aunque les insulto, y yo he sido siempre una persona educada
que no ha querido llegar a esta situacin nunca, no tengo ms remedio que hacerlo.
Les pregunto qu es lo que quieren de m y se ren. Los veo rerse, se miran unos
a otros con un cachondeo que me duele porque yo no les doy motivo alguno.
Cuando se le pregunta cmo es posible que siendo ciego vea a estos sujetos, l
mismo se responde: eso es lo que me digo yo, pero que los veo es una verdad
como una casa. El paciente no tiene alteracin alguna de la memoria, intelectualmente est conservado y es incluso gil. S a m me dejaran dormir le aseguro a
usted que estara mejor de lo que estoy, porque me tienen agotado.
En este otro caso, el sndrome delirante de negacin de enfermedad

.tiene lugar en un paciente hemipljico:
Antonia M., de 67 aos, casada, a raz de una embolia cerebral consecutiva a una
estenosis mitral con gran dilatacin de aurcula izquierda, presenta una hemipleja
flccida. Le es imposible no slo la bipedestacin, sino incluso la sustentacin. No
obstante, trata de levantarse constantemente, y cuando los familiares lo impiden y le
requieren a la quietud, los insulta y les llama marranos, que me tienen aqu prisionera, sin querer que me mueva. Nos narra, sin embargo, cmo la tarde anterior ha
salido a devolver la visita que le hizo una seora amiga cuando estuvq enferma; que
fue a la llegada de Franco a su ciudad porque l se merece todo y yo quera que
me viese para que supiera que todos los espaoles le estamos agradecidos y nos
describe el lugar en donde se encontraba, cmo Franco mir hacia donde ella estaba,
aunque yo creo que no me vio, pero es lo de menos. A Franco lo not viejo,
pero todava sano, porque necesitamos que l viva.
Tales casos son ilustrativos. Revela que el juicio de realidad del paciente sobre su propio cuerpo no slo afecta al nivel connotativo en donde
situamos el delirio, sino tambin al denotativo, apareciendo alucinaciones,
en este caso alucinaciones negativas sobre reas del cuerpo afectadas. Evidentemente, estos casos representan dinmicamente el intento del sujeto,
de compensar la crisis de su sel/ corporal mediante la construccin delirante-alucinatoria. El carcter desiderativo del delirio y la alucinacin son
manifiestos. Por otra parte, falta una elaboracin ms compleja de la
construccin patolgica, y de este modo la inteleccin de la misma es
fcilmente hacedera.
En todos estos casos se trata, segn mi opinin, de psicosis delirantes
crnicas, no de esquizofrenias tardas. El proceso cursa sin deterioro de
la personalidad en el sentido del deterioro esquizofrnico, y, cuando ms,
se reconoce tan slo el que por s existe a consecuencia de la propia edad
del paciente. De todas formas, comoquiera que suele existir una tonalidad
maniforme de su estado de nimo, destaca la conservacin intelectual de
estos pacientes.
308
Introduccin
a la Psiquiatra,
El caso que a continuacin describo concierne a un paciente con delirio

de tema de perjuicio:
Ricardo M., de 50 aos de edad. Diagnosticado de estenosis artica, compensada
durante muchos aos, muestra signos de insuficiencia cardaca desde hace meses, que
le impiden la actividad habitual. Contrasta su extrema lucidez con la narracin de
una psicosis delirante-alucinatoria
que se ha instaurado en las ltimas semanas. El
paciente lleva varias semanas confinado en su habitacin. Mientras permanece en
reposo apenas muestra sntomas de compromiso en la circulacin menor. Ultimamente
ha invertido el ritmo del sueo, y duerme ms durante el da que por la noche.
El sndrome psiquitrico se inicia hace unas semanas, bajo la forma siguiente: los
vecinos del piso de arriba se permiten durante la noche organizar ruidos con los
cuales perturbarle el reposo. El es muy prudente y no quiero hacerles llegar queja
alguna, pero las cosas han llegado a lmites intolerables. Porque, adems, se permiten
cantar canciones alusivas, insultantes, en las cuales hacen referencia a mi homosexualidad. Otras veces son simples carcajadas, sin duda alusivas a su estado de ahora,
del que se alegran. Por la noche, con pretextos falsos, penetran en mi casa, hablan
con mi hermana, la cual consiente ingenuamente que penetren en mi habitacin, y en
ella misma se ponen de tertulia y chchara. Traen a los nios con ellos, los cuales
arman un alboroto tremendo. Yo me siento impotente para decirles nada, todo lo
ms que roe dejen descansar, que sean prudentes y me dejen dormir, y cuando se
van, entonces comienza la autntica venganza: se ponen a limpiar la casa, pero se
trata de un simple pretexto para organizar el estruendo. Su pensamiento es ordenado, el estado de la conciencia normal. El delirio est perfectamente sistematizado
y muchas construcciones delirantes se hacen a expensas de las alucinaciones auditivas
y visuales.
4 .4 .3.
Las psicosis de fundamento orgnico (psicosis orgnicas):

problemas generales
Hasta ahora hemos estudiado las alteraciones psquicas o de la conducta que aparecen consecutivamente a la presencia de una enfermedad
como situacin que se ofrece al sujeto y que le compromete, y ante la
cual reacciona neurtica o psicticamente. Como he dicho, estas alteraciones de la conducta son independientes del proceso morboso, de su
naturaleza y de su localizacin, y deben ser interpretadas a la luz de la
situacin que la enfermedad crea al sujeto.
El organismo es el soporte del sujeto. De aqu que una afectacin
del organismo sea vivida por el sujeto como una crisis de su propia existencia. El organismo es, tambin, el vehculo de expresin del sujeto, y,
en efecto, actuamos mediante actos de conducta verbales o extraverbales
para los que es exigitivo un organismo ntegro anatmica y funcionalmente.
Por tanto, las modificaciones patolgicas de carcter anatmico y/ o funcional del organismo han de traducirse en modificaciones de la conducta
del sujeto. As, por ejemplo, un afsico que desea comunicarnos algo y
no le es posible puede estar indemne en sus rendimientos psquicos, pero
sin duda alguna su conducta est alterada porque carece de la adecuacin
4. Psiquiatra
clnica
309
del instrumento mediante el cual su conducta verbal se hace posible. Un

smil que hara claro cuanto pretendo exponer sera el de la relacin
del pianista con el piano. El piano podra estar indemne, pero el pianista
tratar de hacer ruido en lugar de ejecutar una meloda, para lo cual
habramos de interpretar la conducta que le lleva a la produccin de
aqul. Pero tambin el pianista podra intentar darnos su meloda y el
piano no estar indemne, con lo cual de alguna manera la meloda habra
de padecer y surgir en su lugar un mero ruido. Distinguir entre una alteracin en el sujeto y una alteracin en los instrumentos -el organismo
y sus partes-, mediante los cuales el sujeto ejecuta la meloda de su
conducta es una tarea del psicopatlogo, fundamental para diferenciar el
nivel en el que debemos tratar de buscar la alteracin que denominamos
bsica. Las primeras han sido tratadas en los pargrafos anteriores. Las segundas son las que se conocen con el nombre de psicosis orgnicas, y de
ella voy a ocuparme a continuacin.
El cerebro es el rgano rector de la expresin de la conducta del sujeto
en su relacin con el objeto. Por tanto, surgen deterioros de dicha relacin,
en el orden funcional, cuando existen alteraciones del cerebro. Tipos de
estas alteraciones de la relacin con el objeto los tenemos en los sndromes
afsicos, agnsticos, aprcticos, paralticos, hemianpticos, etc. Se trata
en estos casos de sndromes focales, con lo que se quiere indicar que slo
padecen determinados tipos de funciones mediante las cuales la relacin
con el objeto se hace posible. As, por ejemplo, en el afsico hay un disturbio de la comunicacin verbal, y aunque quiz se sepa qu se quiere
decir, no se puede decir, o aunque se pretenda inteligir al interlocutor no
es factible. Lo mismo ocurre en las agnosias visuales, en las que el sujeto
pretende estatuir una relacin con algn objeto, pero comoquiera que
no lo reconoce la relacin con dicho objeto est imposibilitada. Como lo
est, mediante la accin motora, el paraltico que sabra cmo aprehender
un objeto pero que no puede ejecutar el movimiento, o el movimiento es
desordenado; o el hernianptico que pretende establecer una relacin con
ese objeto que es el esquema espacial, pero que resulta inadecuada en
virtud de que, imposibilitada de una percepcin de 'parte del esquema
o campo visual, tropieza con aquellos sectores que le resultan impercibidos.
En todos estos casos, la alteracin instrumental es clara, y el clnico
sabe que en manera alguna se trata de alteraciones primariamente de la
conducta, sino de los mecanismos que son condiciones materiales para su
realizacin.
Qu ocurre en aquellas afecciones del cerebro en las cuales la alteracin es difusa y crnica, como en las psicosis seniles y preseniles, en las
rneningoencefalitis o en la hipertensin intracraneal? Qu ocurre tambin
en aquellas afecciones, probablemente localizadas, pero de localizacin tal
que provocan una alteracin global de las funciones del cerebro, como en la
epilepsia en la que se produce una alteracin brusca de nivel de conciencia, aun sin. llegar al coma con su total abolicin funcional del cerebro?
310
Desde mi punto de vista el planteamiento es idntico, o cuando menos

anlogo, al de los sndromes focales antes discutidos. La memoria de fijacin, cuya alteracin es el sntoma nuclear de las alteraciones difusas y
crnicas del cerebro, es tambin condicin material para que la conducta
sea posible, porque sta se presenta siempre en series sintctica y semnticamente coordinadas, y la alteracin de la memoria de fijacin provoca
una solucin de continuidad en la seriacin de la conducta. Y por lo que
respecta a los sndromes agudos y de naturaleza toxiinfecciosa, en los
que el sntoma nuclear es la alteracin del nivel de vigilancia, diramos lo
propio: la vigilancia, el estar suficientemente despierto, es condicin indispensable para que la conducta sea ejecutada en orden, o simplemente
ejecutada (y deja de serlo cuando la alteracin de la conciencia es total,
como en el coma). Por tanto, tambin en estos casos las alteraciones psquicas, o de la conducta, que se exteriorizan no dependen de una alteracin del sujeto, sino de los mecanismos orgnicos, o del organismo, de
que el sujeto ha de disponer para la perfecta relacin con el objeto.
Ciertamente, en ambos casos de sndromes focales y de sndromes difusos de alteracin cerebral, aparecen las ms de las veces sntomas genuinamente psquicos, es decir, del sujeto, tales como delirios y alucinaciones.
Pero tambin aqu habra que distinguir entre los sntomas orgnicos y los
sntomas psquicos, como en los pargrafos anteriores diferenciamos entre
la lcera gstrica o el infarto de miocardio con sus sntomas orgnicos
correspondientes y la reaccin del sujeto en dichas situaciones. Del mismo
modo, pues, que una enfermedad del organismo, sin ser directamente
enfermedad del cerebro, dinamiza al sujeto y le obliga a comportarse
frente a la situacin-enfermedad, aqu tambin la enfermedad cerebral,
aparte de los sntomas que le son propios y que son estrictamente neurolgicos de dicho nivel, dinamiza al sujeto y le hace aparecer, a veces, con
alteraciones propiamente psquicas, es decir, del sujeto. Digo a veces
porque, del mismo modo que ante determinadas enfermedades orgnicas
excepcionalmente el sujeto no se comporta de ninguna manera, tampoco
en el caso de la enfermedad cerebral se dan necesariamente sntomas psquicos. Estos son en todo caso accesorios, y no dependientes del proceso
orgnico, en este caso, cerebral, que al propio tiempo acontece. De esta
forrna, la alucinacin y el delirio no pueden situarse al mismo nivel que
los sntomas a los que los tratadistas han considerado justamente como
bsicos, que son la alteracin del estado de la conciencia y la alteracin
de la memoria de fijacin, respectivamente. La alucinacin y el delirio son
sntomas que se califican como accesorios, es decir, que dependen del
individuo, del sujeto. Y sabido es que hay formas de afectacin cerebral,
focal o difusa, que cursan, naturalmente, con los sntomas bsicos, pero
no con sntomas conductales. As, la denominada demencia senil simple,
ms frecuentemente la presenil de Alzheimer o de Pick, pueden cursar con
slo el sndrome amnstico, pero sin alteraciones de la conducta. Para tales
casos, diramos que se ha perturbado slo el instrumento de la memoria,
como en los tumores del parietal se perturba el instrumento del reconoc-
4. Psiquiatra
clnica
.311
miento, pero sin que el sujeto haya adoptado una conducta ante tales
situaciones.
Los sntomas bsicos de las alteraciones orgnicas del encfalo son, pues, sntomas
aconductales, neurolgicos. La memoria, la funcin de reconocimiento de un esquema
espacial o corporal son sntomas neurolgicos, aconductales. Tales sntomas son los
especficos de estas afecciones orgnicas del cerebro, no las alteraciones de la conducta, el delirio, la alucinacin, las modificaciones del estado de nimo, etc., que
pueden estar presentes o no. Con estas ltimas no es factible diagnosticar una afeccin orgnica del cerebro; con las alteraciones de la memoria de fijacin o del nivel
de conciencia, s. K. ScHNEIDER haca hincapi, hace muchos aos, en este mismo
punto de vista cuando sostena que ni siquiera el cuadro de la parlisis general sifiltica era especfico en lo psquico, sino en lo neurolgico (en la alteracin pupilar, en
la alteracin intelectual, en el sndrome amnstico). Cuando el clnico califica un
determinado delirio como orgnico no es por el delirio en s mismo, sino porque
lo enlaza con la alteracin de los rendimientos mnsticos y/o intelectuales que hacen
que incluso el delirio sea mvil y fragmentario por su propiedad de no recordado, esto
es, porque tambin la conducta anmala que es el delirio se ve afectada del trastorno
bsico de la memoria o del nivel de conciencia.
Este planteamiento parece ms discutible si se tiene en cuenta que tambin como
sntoma orgnico se presenta un deterioro de la inteligencia. Es que la inteligencia
tampoco es funcin psquica, por llamarla as, sino neurolgica? A mi modo de ver
es as y la contestacin es afirmativa. La inteligencia no es una conducta sino una
condicin de la conducta, y hay conductas inteligentes o ininteligentes, como hay
conductas, por ejemplo, verbales que son ordenadas y coordinadas o que no lo son.
La alteracin de la inteligencia se traduce en un deterioro de los rendimientos psquicos, resultantes de la dificultad o imposibilidad para establecer operaciones entre
las partes y concluir, de las mismas, una nueva relacin, que es un resultado. La
mquina calculadora o computadora puede comportarse como ininteligente cuando
fracasa en la operacin con los distintos miembros de una suma o multiplicacin. El
nivel de inteligencia depende de la perfeccin mayor o menor del funcionalismo
cerebral que hace posible una operacin compleja con los datos aportados. Se puede,
por el contrario, delirar con una mquina cerebral intacta, y el delirio no es una
alteracin de la inteligencia sino del juicio de realidad del sujeto respecto de un
objeto peculiar (quien delira respecto de un tema, un objeto, no delira sobre los
restantes temas que la situacin de la vida cotidiana le ofrece). Por el contrario,
la inteligencia es una funcin operacional global, y quien es ininteligente lo es cualquiera que sea la situacin, porque lo que le caracteriza es la limitacin en su actividad
operativa con los datos que se le aportan.
Por tanto, los trminos o la expresin psicosis organtcas son inadecuados, aunque tiles en la medida en que sabemos a qu nos referimos
con ellos. En realidad, se trata de alteraciones psquicas que eventualmente
acontecen en las enfermedades primarias o secundarias del cerebro. Los
sndromes que las caracterizan son neurolgicos, y los sntomas psquicos
que ocasionalmente aparecen har ver que no dependen del proceso organicocerebral, sino de la reaccin del sujeto ante la situacin de deterioro
instrumental que en l acontece. Del mismo modo que en el delirio persecutorio de los sordos no veramos en la alteracin de odo medio o nter-
Introduccin
312
a la Psiquiatra,
no o en el propio nervio acstico la causa de. su delirio, sino en la situacin

de sordera, as tambin los sntomas accesorios de carcter conducta! que
aparecen en estas condiciones son . consecuencia de la conducta del sujeto
ante la situacin-enfermedad.
Por eso, frente a los sntomas aconductales que, en conjunto, componen
el sndrome psicoorgnico, agudo o crnico, nos referiremos tambin a los
eventuales sntomas conductales que pueden surgir en el sujeto bajo tales
circuns tandas.
4 .4 .3 .1.
Los sndromes ( aconductales) de afectacn orgnica

del cerebro
Tres son los sndromes que pueden presentarse en la perturbacin

orgnica del cerebro, con carcter irreversible o reversible:
A) El sndrome focal.
B) El sndrome difuso-crnico.
C) El sndrome difuso-agudo.
Sealemos, antes de seguir adelante, la posibilidad de sndromes combinados, como es el caso de la conjuncin de un sndrome focal y el subsiguiente a una aguda complicacin sobrevenida, por ejemplo, eh tumores
cerebrales que, al propio tiempo que cursan con el sndrome localizado,
muestran una alteracin aguda del nivel de conciencia a consecuencia de
una brusca hipertensin intracraneal. Otro ejemplo es el de la epilepsia
en el que con frecuencia acontecen, sobre el fondo de un sndrome crnicodifuso, cuadros agudos de perturbacin del nivel de conciencia, no slo
referidos a las crisis convulsivas clsicas, sino a crisis del tipo de los denominados estados crepusculares en las que lo caracterstico es el descenso
del nivel de conciencia.
Indiquemos tambin la posibilidad de transicin entre uno y otro sndrome. Un ejemplo de ello se encuentra en el sndrome agudo delirante
en el alcoholismo, que deja como secuela un sndrome crnico de tipo
Korsakov en algunas ocasiones, o el mismo sndrome de Korsakov que
aparece tras el cuadro agudo traumtico con alteracin grave del estado
de vigilancia: en estos, adems, vemos los sntomas de transicin de manera caracterstica, y as, mientras en un primer momento aparece el coma
conmociona! o contusiona], sin que haya lugar para la aparicin de sntomas conductales, cuando el sujeto se va recuperando y el descenso del
nivel de conciencia es menor surgen, junto a la desorientacin espaciotemporal, delirios y alucinaciones; ms tarde desaparecen stos, la conciencia
se recupera a su nivel normal de vigilancia y el paciente muestra entonces
los sntomas que en conjunto componen el sndrome difusocrnico de tipo
Korsakov.
313
Lo que en todo caso define uno u otro sndrome son los sntomas
aconductales, mientras los sntomas conductales, que expresan la conducta
o reaccin del sujeto ante la situacin, son accesorios, y no remiten al proceso orgnico causal, sino a la personalidad del sujeto y a las peculiaridades biogrficas del mismo.
A)
El sndrome focal
La conducta no. es localizable en el espacio, concretamente en ese

lugar del espacio que se denomina cerebro. La conducta es un acto de
relacin, un sistema, segn hemos dicho reiteradas veces en estas pginas.
Exige todo el sujeto y tambin todo el objeto, el cual las ms de las
veces es otro sujeto. Por tanto, en el cerebro estn slo algunos de los
instrumentos de la conducta o para la conducta, del mismo modo que
tambin el organismo de uno de los miembros de esa relacin constituye
en s mismo un conjunto de instrumentos (entre los que se incluye el cerebro y, en general, el sistema nervioso central). La mano con la que escribo
es rgano, instrumento de la conducta, y por supuesto el cerebro desde
la que la gobierno. En el ejemplo de BATESON, pensemos --dice- en un
ciego con su bastn. Dnde comienza el sel/ de ese hombre? En la
contera del bastn? En el mango del bastn? O en algn punto a la
mitad del bastn? El bastn -aadees una va a travs de la cual
se transmiten diferencias por medio de la transformacin de manera que
trazar un lmite cruzando esta va es amputar una parte del circuito sistmico que determina la locomocin del ciego.
Si la conducta no es localizable en un punto del espacio, por amplio
que ste se considere, s pueden serlo sus instrumentos, sus circuitos, las
partes del sistema. Cuanto ms elemental sea el instrumento, ms susceptible de localizacin es. As, los movimientos, o la ordenacin de los
mismos tiene una localizacin bastante precisa en el rea 4 del crtex,
mientras que el lenguaje se difunde por mltiples reas frontotemporoparietales. Otros instrumentos, como la memoria o la inteligencia, resultan
ser rendimientos para los cuales se exige la integridad de todo el rgano
cerebro. De aqu el que la afectacin focal del cerebro sea capaz de provocar una perturbacin -por mnima que sea- de los rendimientos (globales) mnsticos e intelectuales. Por tanto, el sndrome focal sensu stricto,
del que resulta una hemipleja o una hemianopsia, una agnosia o una
afasia, etc., contiene algn componente que corresponde al sndrome difusocrnico (ver despus en B), pero que en realidad es expresin de la alteracin global de los rendimientos instrumentales que resultan de la perturbacin en una de sus partes o componentes, a semejanza de la alteracin (global) de la escritura que resultara de la perturbacin, por ejemplo,
de uno de los dedos tan slo. Es en este sentido en el que las concepciones
de GoLDSTEIN acerca del carcter general de los sndromes de afectacin
cerebral localizada, o la concepcin de K. LASLHEY respecto de la accin
314
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
en masa de toda la corteza y la dependencia del sndrome ms de la

cuanta de la masa cerebral lesionada que de la localizacin estricta, contiene una parte de verdad.
La inteligencia es el instrumento mediante el cual se conoce tanto a
los objetos cuanto a las relaciones entre ellos. Es decir, es un procesamiento
de datos. Pero a su vez la inteligencia exige la integracin de instrumentos
ms elementales, por decirlo as, inteligencias concretas, del conocer rudimentario y especfico. Todava para stos sigue siendo vlida la ley de la
especificidad de los sentidos, en virtud de la cual estas inteligencias elementales siguen siendo sectoriales, de acuerdo con el canal sensorial por el
que se organiza y transmite el dato. Slo que tambin habra que hacerla
extensiva al movimiento, por cuanto tambin ste, cuando decimos, por
ejemplo, que es ordenado respecto del fin, podra ser calificado de inteligente en ese respecto. Por tanto, lo mismo el dato sensorial con el que se
opera, sea de ndole que sea, que el movimiento con el que se acta, han de
ser inteligentes en lo que les concierne.
Los sntomas que resultan de la afectacin del cerebro en aquellas reas
del mismo que resultan especficas para estas ordenaciones inteligentes pero
concretas, se denominan sntomas focales, y en la medida en que el sujeto
se obliga a la reordenacin de su conducta, contando con el fracaso sectorial, tenemos el sndrome focal.
Pertenecen los sndromes focales a la neurologa o a la psiquiatra?
Si una alteracin en la mano de ndole traumtica no afectara la conducta
del sujeto, podra decirse que su tratamiento corresponde a la traumatologa; pero si afecta tambin a la conducta, con justificada razn puede
afirmarse que tambin concierne a la psiquiatra. Otro tanto ocurre con las
alteraciones del organismo en ese sector del sistema de la conducta -sistema de la condicin de la conducta- que es el sistema nervioso central,
concretamente el cerebro. En la medida en que no puede haber una conducta indemne sin la integridad del sistema condicionante de la conducta,
esta patologa cerebral debe ser tratada en la psiquiatra general.
A continuacin sealo algunos de los sndromes que resultan de la
perturbacin de los instrumentos sectoriales del circuito condicionante de
la conducta, especficamente los que conciernen al reconocimiento (agnosias), a la accin (apraxias) y al lenguaje (afasia y agrafia).
Una caracterstica del sndrome focal es la relevancia de determinados
sntomas concretos, referidos a funciones especficas, sobre el trasfondo
-lo he dicho antes- de una perturbacin global. Esta concrecin sintomtica, bajo la forma de una parlisis, agnosia, apraxia o afasia, permite
localizar la parte afectada del circuito condicionante de la conducta, lo
que no puede hacerse de manera alguna en el sndrome difuso-crnico, en
el que lo perturbado es la memoria y la inteligencia en general.
1) Las agnosias son perturbaciones del reconocimiento en un canal
de transmisin. As, existen agnosias pticas, tctiles (astereognosias) y
acsticas. En las agnosias el sujeto percibe los datos, pero no los integra
4. Psiquiatra
clnica
315
en el nivel semntico de su significacin, de manera que no le es factible

su identificacin (ver vol. 1, p. 319, acerca del complejo de actividades
que compone la denotacin, concretamente el jucio identificativo: A es A).
Las agnosias pticas resultan de la lesin en reas occipitales laterales,
paracalcarinas (reas 18, 19). En la agnosia ptica el paciente describe los datos de que se compone el objeto sin lograr su identificacin como objeto.
Una figura, por ejemplo, es vista en sus componentes, pero no identificada
como un tringulo o un rectngulo. Lo mismo ocurre con los colores o
con las letras (alexia). La mayor parte de las veces, puede interpretarse
la agnosia en general como una desintegracin de los datos sensopercibidos
con los recuerdos, pero conviene saber que esta integracin puede quedar
afectada en algunos de sus planos: as, por ejemplo, puede existir la falta de
reconocimiento de letras, pero en ocasiones stas son reconocidas y no
conjuntadas en slabas o en palabras, de forma que se deletrean sin que se
conjuguen. En estos casos, la lesin suele situarse en la conjuncin occipitoternporal del hemisferio dominante (izquierdo en los diestros; derecho
en los zurdos). En todos los casos de agnosia ptica existe una agnosia
para la percepcin ptica del movimiento, en especial de la velocidad del
objeto, cuya apreciacin slo es factible merced a la percepcin sucesiva,
y por tanto identificada a lo largo del proceso de desplazamiento del
objeto (CASTILLA DEL PINO).
En la agnosia tctil, o astereognosia, la lesin se sita en la regin
parietal contralateral, justamente hacia el tercio medio, prximo a la
parietal ascendente (reas 7, 40). El paciente describe los datos del objeto que percibe con el tacto, pero no lo reconoce como moneda, llave, etc.
La agnosia acstica no debe ser confundida con la afasia. Se conoce tambin con el nombre, ya antiguo, de sordera psquica. Palabras y frases son
meros ruidos para el paciente, sin que sea capaz de integrarlos en su significacin convencional. Lo mismo le ocurre con otros ruidos, tales como
un timbre, el ruido del reloj, de la hoja del libro que se pasa, etc. Naturalmente, tambin el reconocimiento de palabras, como se ha dicho, est
afectado. La lesin suele localizarse en las reas 5 2, 41, 4 2.
2) La apraxia es un trastorno de la ordenacin de los movirmentos
para la accin. La accin es resultado del aprendizaje; el movimiento, no.
Aprendernos a abrocharnos, a afeitarnos, a comer, a beber, etc. En la
apraxia la secuencia de la accin est perturbada y, en consecuencia, no
se sabe ejecutar la accin, no obstante lo cual el enfermo puede hacer
movimientos (el enfermo puede hacer movimientos de otra ndole}. La
apraxia es tambin un disturbio mnstico, pero referido a la sucesin de
movimientos que componen un acto determinado. Del mismo modo que
el agnsico no integraba los datos sensoperceptivos en la identificacin
rnnstica requerida para reconocer el objeto, aqu, en la apraxia, no se reconoce la secuencia motora precisa para un acto. Tanto da decir que el
aprxico no sabe vestirse cuanto que ha olvidado vestirse; y ordenado
que lo haga, muestra su ignorancia adquirida, esto es, su incapacidad actual.
316
Tntroduccin a la Psiquiatra. 2
Los campos citoarquitectnicos de la corteza cerebral, segn BRODMANN. Cara interna

de los hemisferios cerebrales. (Las dos figuras de BRODMANN y la siguiente, de C.
y O. VoGT, son habitualmente usadas para la localizacin de las lesiones en los sndromes focales del cerebro.
Los campos citoarquitectnicos de la corteza cerebral, segn

de los hemisferios cerebrales.
BRODMANN.
Cara externa
4.
Psiquiatra
317
clnica
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20 /\
"
e'~'
.._!7 oc
REG\O
Dibujo esquemtico de los campos arquitectnicos de la corteza cerebral, con la modificacin de C. y O. Veer a la distribucin de BRODMANN.
Proyeccin de las masas nucleares talmicas y de los cuerpos geniculados sobre la

corteza cerebral: conexiones talamocorticales. (De PENFIELD, Epilepsy and the Functional Anatomy of the Hu man Brain; tomado de E. W ALKER.)
318
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Como en la agnosia, hay planos en el aprendizaje de acciones: no es lo

mismo la accin de vestirse que la de mascar. La apraxia que se denomina
ideatoria se refiere a la accin voluntaria; la llamada inervatoria concierne a gestos, expresiones y, en general, a aquel tipo de acciones que fue
ms prematuramente aprendido.
Las lesiones de la apraxa se localizan en la regin parietal del hemisferio dominante (por lo general, el izquierdo), hasta el punto de que una
hemipleja derecha que afecte a la regin parietal tambin, da lugar a una
apraxia homolateral, es decir, del brazo izquierdo. La lesin se sita en la
primera circunvolucin parietal o parietal superior (rea 7) y tambin en
el lbulo supramarginal (confluencia perietoocciptal, reas 39 y 40).
3) La afasia es un trastorno del lenguaje, bien en su actividad de
reconocimiento del lenguaje hablado y/ o escrito, bien en su actividad del
lenguaje emitido, como lenguaje verbal o escrito (en este ltimo caso se
habla de agrafia). Hay tres tipos bsicos de la afasia: a) la afasia denominada inadecuadamente sensorial o de WERNICKE; b) la afasia tambin
inapropiadamente designada como motora o de BROCA; c) la afasia arnnstica.
En la afasia de W ernicke la alteracin consiste en la prdida de la capacidad de comprender el lenguaje; el paciente no comprende lo que se
le habla, de modo que puede calificarse en propiedad de una agnosia del
lenguaje (a diferencia de la agnosia acstica en la que no son reconocidos
los sonidos en general). La repeticin de las palabras odas no es posible
y el lenguaje del enfermo se perturba en forma parafsica (cambio de
palabras, fragmentos de palabras, etc.) hasta alcanzar la jergafasia, en la
que el lenguaje se hace ininteligible. Es caracterstico del afsico de Wernicke su logorrea, a veces sin conciencia de que su lenguaje es ininteligible
para el interlocutor. La localizacin de la lesin tiene lugar en la primera
circunvolucin temporal del hemisferio dominante (reas 22, 42).
En la afasia de Broca en realidad se trata de una apraxia del lenguaje.
El paciente sabe qu se le dice y comprende perfectamente lo odo. Pero
la ejecucin del lenguaje es imposible o est gravemente afectada. No
debe confundirse con la parlisis de los msculos que intervienen en la
fonacin, lo que acontece en las hemiplejas capsulares sobre todo. En la
afasia motora el enfermo no sabe decir aquello que quiere. La localizacin
de la afasia de Broca se sita en la circunvolucin frontal inferior izquierda,
por tanto, fuera del rea 4 (rea 44).
En la afasia amnstica el enfermo ha olvidado el nombre de los objetos. Cuando se le dan nombres puede repetirlos, pero no identifica el
nombre con el objeto (salvo cuando el enfermo experimenta alguna regresin de su sndrome). Fundamentalmente afecta a los sustantivos, de modo
que tambin esta afasia ha sido denominada afasia nominal. Se trata de
un sndrome amnstico circunscrito a la actividad del lenguaje, mientras la
memoria en general est relativamente indemne. La lesin suele hallarse
4. Psiquiatra
clnica
319
en la segunda y tercera circunvoluciones temporales, por supuesto en el

hemisferio dominante.
Hay, naturalmente, sndromes afsicos combinados, y el esquema de
las afasias antes ofrecido es tan slo orientador y bsico. El problema del
lenguaje es tan enormemente complejo que resiste todo intento de simplificacin. Por otra parte, el lenguaje est en conexin con otras instrumentaciones, tales como la capacidad para la escritura, cuya prdida {agrafia) se
debe tanto a la lesin del pliegue angular (rea 18) cuanto a lesiones de
la regin frontal, inmediatamente por delante del centro de los movimientos del brazo derecho del rea (rea 6).
La literatura sobre el problema de las afasias es enorme. Aparte las clsicas aportaciones de HEAD y, ms tarde, de GoLDSTEIN, la correlacin entre la estructura sindrmica de la afasia y las lesiones cerebrales ha sido meticulosamente estudiada por
LURIA. Muy importante es la aportacin de }AKOBSON, que ha aplicado al anlisis de
los trastornos afsicos algunas de sus concepciones lingsticas. Para ]AKOBSON las
afasias son eferentes o de codificacin (equivalente a la afasia de Broca) y aferentes
o de decodificacin. LuRIA ha establecido seis tipos de afasias, sobre la base de sus
propias investigaciones anatomoclnicas. Sobre estos datos y los de PRIBRAM, ]AKOBSON ha establecido una correlacin topogrfica y lingstica del mayor inters, cuya
exposicin, no obstante, excede la tarea propuesta en este pargrafo.
El estudio de la afasia, y esa cuestin s nos importa en grado sumo,

muestra que el lenguaje es un instrumento, mediante el cual decodificamos lo odo en palabras para elevarlo metalingsticamente a conceptos,
y al hablar codificamos nuestros pensamientos en formas verbales. Por
consiguiente, el lenguaje, al ser un instrumento del pensamiento, no es
identificable con el pensamiento, aunque de hecho no podamos acceder
a este ltimo sino a travs del instrumento verbal de nuestro interlocutor.
El afsico, cualquiera que sea el tipo de afasia que ostente, no es, por eso,
un enfermo psquico (cuando lo es, es por una sobreadicin al disturbio
afsico). Ni siquiera tiene por qu alcanzar la completa prdida instrumental que entraa el deterioro instrumental de la demencia orgnica (ver
en este captulo, B, 3) y la expresin de Pierre MARIE, calificando a la afasia
de petite demnce, fue completamente inexacta, salvo si se entiende a la
afasia como una perturbacin de la inteligencia verbal y slo verbal.
4) El sndrome frontal merece nuestra atencin, como uno ms, y
muy importante, sndrome focal.
En el siglo pasado se adscribi a la regin prefrontal las funciones psquicas ms
elevadas. Posteriormente, se habl de zonas mudas, por cuanto sus lesiones no
mostraban signos ostensibles en el nivel neurolgico ni incluso psicopatolgico. El
primer intento de revisin de las actividades concernientes a la regin prefrontal es
el de BERHARDT (1881). La primera descripcin de sntomas mentales en las lesiones
frontales se debe a LEONORE WELT y ALLEN STARR ( 1887), bajo la forma de cambio
de carcter, en el sentido de desasosiego, euforia y locuacidad ( over-talkativenes ).
PP'ENHEIN habl .de la tendencia al chiste (Witzelsucht) de los enfermos con focos
320
prefrontales. Ms posteriormente, FoERSTER habl de la prdida de iniciativa en

estos pacientes, y GoLDSTEIN y REICHMAN del deterioro intelectual, ms acentuado
en los focos frontales del hemisferio izquierdo. GoLDSTEIN seal como rasgos del
sndrome frontal la hipoquinesia, disminucin o carencia de tolerancia, disturbio de
la atencin, distraibilidad y dificultad para la aprehensin del conjunto de una situacin. A GoLDSTEIN se debe una redescripcin de estos pacientes (1936), en la que
seala la posibilidad del sujeto de aparecer relativamente normal, con una memoria
poco afectada, con sus capacidades relativamente ntegras, pero como trastorno bsico
seala la incapacidad para la abstraccin y la regresin a un pensamiento concreto.
Por esta misma razn, las tareas se le ofrecen al paciente como actuales, inmediatas,
sin capacidad para el futuro prximo. De 'aqu tambin la aquinesia, como inhibicin
del impulso a dirigirse hacia las situaciones posibles. No aprehendiendo el paciente
sino una parte del todo de la situacin, su emotividad est en funcin de lo que
abarca y, por eso, el contraste frente a la actitud del sujeto normal. Las aportaciones
de KLEIST en este respecto, aunque valiosas en orden a la descripcin, son en exceso
rudimentarias en su concepcin psicolgica y en el especulativo intento de adscripcin
localizatoria.
La afectacin doble de los lbulos frontales conduce a una aquinesia

completa o casi completa, incluso con prdida de la iniciativa para el
control de esfnteres. Pero al mismo tiempo, en el enfermo existe escasa
conciencia de enfermedad. La tendencia al chiste, bajo la forma de moria
(eurofia pueril, vaca) y la disminucin global de las funciones intelectuales en el sentido antes descrito, son los rasgos fundamentales del sndrome
frontal. En poca reciente se han estudiado ampliamente las conexiones
estrechas entre la regin frontal y el tlamo, en especial con los segmentos
anteriores de ste. El sndrome frontal puede reproducirse en parte por afectacin de los ncleos anteriores del tlamo, que son los filogenticamente
ms recientes.
5) Cualesquiera de los sndromes focales descritos, as como otros
que no lo han sido, por ejemplo, las hemiplejas o hemianopsias (de origen,
ambas, cortical), provocan, como dije, una alteracin global instrumental, que est en el trasfondo del sndrome focal. De qu ndole es esta
alteracin global?. Fue mrito de GoLDSTEIN el desvelamiento de esta
alteracin. comn para todos los sndromes focales, a saber, una perturbacin de la inteligencia, caracterizada por su regresin de inteligencia
abstracta e inteligencia concreta. GOLDSTEIN denomin esta perturbacin
como perturbacin de la conducta categorial. En efecto, el paciente est
disminuido en su capacidad de abstraccin, es decir, en -parafraseando a
D'ORs- la capacidad de elevarse de la ancdota a la categora, del hecho
al concepto. El enfermo se torna las ms de las veces prolijo, recurriendo
al detalle, precisamente como intento de compensar su deterioro conceptual. La abstraccin implica la elevacin de lo descrito al concepto, incluso
la sustitucin de la descripcin por la conceptualizacin. El sujeto se
torna tambin perseverativo, reiterando una y otra vez la misma descripcin. Si se investiga cuidadosamente, - tambin la memoria de fijacin est
globalmente perturbada, de modo que, junto a la perturbacin de la inteli-
4.
Psiquiatra
clnica
321
gencia, el sndrome focal puede considerarse como un sndrome difuso

menor, en el que predomina, no obstante, un sntoma concreto, que es el
que da nombre al sndrome. Es a este componente global al que haca referencia GoLDSTEINcuando -quiz de manera un tanto exagerada- lo
alzaba por encima del sndrome localizado, en funcin de la cuanta de
masa cerebral afectada.
En algunas enfermedades, que luego se tornan generalizadas, el comienzo tiene
lugar mediante un sndrome focal: as, la enfermedad de Pick o la corea de Huntington. En el Pick, sobre todo inicialmente, el paciente muestra agnosias acsticas o
sntomas frontales, respectivamente, y el trastorno general del sndrome focal es
todava menor. Ms tarde, el sntoma difusocrnico, es decir, global, domina al focal,
y surge el Korsakov y, de aqu, a la demencia orgnica (ver 3 en este captulo).
Mis propias investigaciones de hace aos (CASTILLA DEL Prno) me llevaron a la
conclusin de que no slo la inteligencia en general est afectada como sndrome
global de los sntomas focales o localizados, sino tambin toda suerte de rendimientos
finos, para los cuales se exige una integridad de los circuitos intracorticales. De esta
forma, hall que las alteraciones de la percepcin ptica del movimiento no eran
tributarias tan slo de las afecciones del lbulo occipital, sino que tambin se encontraban en lesiones situadas en la regin prefrontal y en cualquiera otra zona cerebral,
por ejemplo, en las hemiplejas capsulares. La percepcin de la velocidad de un
objeto que se desplaza en nuestro campo visual, en efecto, requiere todo un proceso
integrativo de mnemas acerca de la situacin previa del objeto, de la relacin entre
el objeto y el sujeto perceptor, etc. Por eso, es factible encontrar, como componente
del sndrome focal, otro rasgo de carcter general: el disturbio de la percepcin
temporal, ntimamente ligado al de la memoria de fijacin.
Finalmente, un dato ms a aadir al sndrome general que se encuentra

en los sndromes focales: el disturbio de la atencin. El paciente es ms
distrado que lo era anteriormente, su capacidad de concentracin est decrecida, su fatigabilidad es mucho mayor.
B)
El sndrome difuso-crnico
Considero aqu tres tipos de sndromes: 1) el sndrome neurastnico

o hiperestesicoemocional (BONHOEFFER);2) el sndrome amnstico de
KoRSAKOV; 3) la demencia (en sentido estricto, es decir, la demencia orgnica).
Tales sndromes pueden mostrar gradaciones entre s. As, por ejemplo, en el comienzo de determinadas enfermedades consuntivas, tales la
anemia de BIERMER, puede aparecer un sndrome neurasteniforme que se
convierte gradativamente en un sndrome de Korsakov; otro tanto ocurre
en algunas leucoencefalitis desmielinizantes, en las que incluso puede llegarse a la demencia, cuando menos a una demencia !acunar en la que, junto
al sndrome difuso, destacan sntomas focales del tipo de la apraxia o de
la agnosia y, ms frecuentemente an, de la afasia.
322
Introduccin
a la Psiquiatra,
Por otra parte, la calificacin de crnico para este sndrome debe alejar
la consideracin de su irreversibilidad en todos los casos. An con toda
suerte de reservas y matizaciones, no slo el sndrome neurastnico puede
seguir un curso favorable, con la remisin completa del mismo, sino que
-como ha hecho notar M. BLEULERgran parte de los sndromes amnsticos tipo Korsakov (a los que l llama agudos) son susceptibles de
desaparicin (de todas formas, no es exacta la calificacin de agudos
para tales casos, puesto que la reversin exige un tiempo las ms de las
veces prolongado).
Finalmente, indiquemos, en esta introduccin, que a la demencia puede
llegarse a travs del sndrome focal, cuando ste se hace mltiple, como
es el caso de las demencias que sobrevienen en el Pick, en la PGP, en
algunas formas de esclerosis vasculares del cerebro que afectan a pequeas
arterias del cortex, o en la endangitis obliterante del cerebro (atrofia lacunar de PENCHEW).
A continuacin describo los tres sndromes antes citados.
1)
El sndrome neurasteniforme
Para muchos no se le reconoce su naturaleza orgnica, sino como mera

reaccin psicolgica a la enfermedad somtica padecida con anterioridad
-a veces, con posterioridad-. Sin embargo, en mi opinin, los sntomas
de organicidad son, como veremos ahora, evidentes. Muy frecuente en la
convalecencia de. graves enfermedades infecciosas, muchas veces aparecen
como nica secuela, transitoria, de sndromes difusos agudos habidos
durante las mismas. Por ejemplo, era la regla despus de enfermedades
tficas cursadas con torpor, en la poca anterior al tratamiento antibitico.
Tambin se presenta como secuela de leves traumatismos craneoenceflicos.
Finalmente, debe considerarse la fatiga intelectual como una de las mltiples causas de provocacin de este sndrome; y as, tras esfuerzos prolongados, mantenidos con evidente tensin ~mocional, es visible este sndrome en el que resaltan los sntomas mnsticos y e] disturbio de la
capacidad de atencin y asociacin.
Pero otras veces, y ste es el principai'targumento para incluirlo corno
sndrome minar de carcter orgnico, t's :.la forma de comienzo de graves
afecciones orgnicas del cerebro, tales.Ia parlisis general progresiva e incluso la psicosis senil y la corea de HtJNTINGTON. De este sndrome se camina hacia el sndrome arnnstico. pfopiamente dicho y, ms tarde, a la demencia.
El trastorno mnstico es evidente. Aunque la inmediata reproduccin
puede estar conservada, basta dejar pasar algn tiempo para que los
engramas parezcan haberse disuelto, y de esta forma el enfermo muestra
una dubitacin acerca de lo vivido horas antes. La atencin, la capacidad
de asociacin y de establecimiento de relaciones estn disminuidas, y de
aqu la rpida fatigabilidad de estos pacientes ante cualquier tarea intelec-
4.
Psiquiatra
clnica
323
tual. Si tratan de distraerse mediante la lectura, pronto es abandonada.

Prefieren la revista liviana al texto en el que la exigencia de atencin es
mayor. La sensibilidad frente a los ruidos y, en general, ante los estmulos
externos es exagerada. Se ha descrito la versatilidad de la produccin
fantstica de estos pacientes: muchas veces permanecen en duermevela)
como defensa frente a los estmulos exteriores, y durante este tiempo aparecen imgenes confusas y abigarradas, no siempre de tonalidad angustiosa.
2)
El sndrome amnestsico
(KoRSAKOV)
Descrito por MAGNUS Huss (1852) y posteriormente por WETSPHAL, PPENHEIN,

y otros, adquiri carta de naturaleza en la clnica psiquitrica tras la descripcin de KoRSAKOV en trabajos de 1887 a 1892. Este autor se refiri a un tipo
de psicosis alcohlica denominada por l como psicosis polineurtica de origen
alcohlico. Naturalmente, el trmino psicosis polineurtica es inaceptable. Ni incluso
la asociacin de polineuritis y sndrome amnstico tiene por qu darse en el alcoholismo, y es ms frecuente el sndrome amnstico aislado de esta etiologa que la combinacin con la polineuritis. Ha sido fruto de la investigacin ulterior el reconocimiento de que el sndrome de Korsakov es la forma usual de sndrome orgnico cerebral
difuso, cualquiera sea la etiologa de la afeccin cerebral directa o indirecta. E. BLEULER lo designaba como sndrome psicoorgnico. Lo importante es reconocerlo aun en
sus degradaciones y en sus variantes menores. Ms caracterstico an que en el
alcoholismo crnico se encuentra en algunas intoxicaciones (especialmente por el
monxido de carbono) y en traumatismos craneoenceflicos, as como en psicosis
seniles y preseniles, en psicosis arterioesclerticas y en cuadros crnicos tales como
la anemia de Biermer o la anoxia crnica en graves enfermos cardiocirculatorios.
CHARCOT
Con frecuencia se trata de un sndrome que aparece tras un sndrome

difuso agudo, por ejemplo, tras un delirium tremens. Los rasgos fundamentales del mismo son los siguientes: a) el trastorno de la memoria de
fijacin; b) la desorientacin temporal; e) la fabulacin.
a) El paciente se siente incapaz de retener los datos inmediatos que
le son ofrecidos o que l mismo se ofrece. Por eso, una exploracin usual
de esta alteracin consiste en hacer repetir al paciente varias cifras que
le son dadas inmediatamente antes. Sin embargo, esta exploracin es
engaosa, porque muchas veces existe la grave perturbacin de la fijacin
mnstica y el paciente puede repetir hasta cinco cifras dadas. En realidad,
en un anlisis meticuloso de esta alteracin, encontramos dos cuestiones:
a) la retencin es lo perturbado, pero esta retencin puede ser todava
hacedera para lo inmediato, y una retencin discretamente posterior muestra el fallo. De esta forma, las mismas cifras que han sido repetidas con
acierto dejan de serlo pasados unos segundos entre el ofrecimiento y la
orden de respuesta. El fracaso cuando se dan ms de cuatro cifras estriba
en que las primeras ya han sido olvidadas. b) Lo verdaderamente perturbado es la puesta en relacin de los datos que constituyen la regla
324
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
bsica de la memoria. As, por ejemplo, cuando nosotros repetimos las

cifras 11, 3, 6, 10, 8, las ponemos rpidamente en relacin mediante
reglas de este jaez: 11, 3 y el doble de 3 = 6; 6 + 4, 10; 10 - 2 = 8,
como forma de retener el conjunto mediante una cierta lgica. La demostracin ms clara de que el cuantum de retencin es lo que vara de un
paciente a otro de Korsakov tiene lugar si, en lugar de tres o cuatro cifras, se ofrecen, por ejemplo, con cerillas, formas geomtricas tales como
las siguientes:
L}-
rr
Si, despus de ejecutadas por nosotros en su presencia, las desarmamos
y le pedimos al paciente que las construya de modo idntico, las distor-
siones aparecen aun en las formas ms elementales, y sin que el paciente

posea las ms de las veces conciencia de la distorsin.
He aqu algunas de las formas reproducidas por un paciente de Korsakov:
[J
r/----4
b) La desorientacin temporal es una consecuencia de la perturbacin

de la memoria de fijacin, puesto que sta se basa sobre hitos espaciales,
a los cuales se les confiere la calidad de antes, durante, despus, es
decir, de pasado, presente y futuro (respecto de lo que fue presente). Los
datos denotados, pues, son categorialmente temporalizados, como vimos
en vol. 1, 2 .5 .3 .2. l. l. Es la deseategorizacin temporal de tales da tos la
que da lugar a la perturbacin de la experiencia del tiempo transcurrido,
de la ordenacin temporal de los datos. CoNRAD sostena que la perturbacin temporal en el Korsakov revelaba la alteracin de la relacin figurafondo. Y en efecto, cuando algo se percibi se hizo sobre un fondo de
percepciones del cual se destac. Ahora bien, no haber retenido esta relacin hace sobremanera difcil destacar los miembros aislados de la misma.
c) La fabulacin es el relleno de una laguna mnstica mediante un
contenido (o contenidos) fantstico. La fabulacin es una compensacin,
mediante la fantasa, del pensamiento real, entonces inexistente para el
sujeto en virtud del fallo retentivo. PICK fue el primero (1915) que habl
de esta funcin compensadora de la fabulacin. Pero as como en la fan-
4.
Psiquiatra clnica
325
tasa del normal o del delirante sta no compensa a la realidad ms que

por el carcter ingratificante que posee, y se retienen los contenidos reales tambin, aqu, en el Korsakov, la compensacin es ms elemental:
atiende al hecho de que lo real no es retenido y, por tanto, no existe para
el sujeto. Se trata, pues, de un cierre o completud de la forma, que
de otra manera quedara abierta e inconclusa para el propio enfermo. De
todos modos, la fabulacin como producto fantstico no deja de cumplir su
cometido desiderativo: as, BERTHEIN y HARTMANN demostraron que un
relato pornogrfico dado a estos pacientes era reprimido y la fabulacin
sustitutiva estaba compuesta de simbolizaciones de carcter ertico, semejantes a las que acontecen en los sueos. Por otra parte, y en confirmacin
de estos principios desiderativos a los que obedece la produccin fantstica, }ELGERSTMA haca a estos pacientes dos tipos de relatos: uno agradable, otro desagradable, y la retencin del primero era superior en un
cien por cien respecto de la del segundo.
No todos los sndromes de Korsakov tienen una evolucin hacia la
cronicidad total. Muchos son reversibles, como en muchos Korsakov
traumticos, y en tonces el sndrome tiene una duracin mayor o menor,
subcrnica. Cuando el proceso orgnico provocador del sndrome progresa,
del Korsakov se camina, sin transicin, hacia la demencia orgnica, como
es el caso de las atrofias seniles o de la corea de Huntington. Pero tambin
en algunos traumatismos craneoenceflcos el sndrome de Korsakov puede
tener esta evolucin que, sin duda alguna, es ya irreversible, posiblemente
porque el proceso neuropatolgico que se produjo tras el trauma prosigue
mediante la afectacin progresiva de grandes sectores del cortex. Este es
el caso de la demencia orgnica que se observa en muchos pgiles, en la
que la marcha progresiva hacia la demencia se contina muchos aos despus del acontecimiento o los acontecimientos traumticos.
Desde el punto de vista anatomofisiolgico, los primeros hallazgos refirieron lesiones en los cuerpos mamilares, en el periventrculo III y IV
(SPIELMEYER, E. BLEULER), en el cortex y ncleos grises de la base
(BALLET, MARCHAND y CouRTOIS), afectndose especialmente la III capa
en las regiones prefrontal, parietal y temporal. Los cuerpos mamilares
llegan a la atrofia con proliferacin glial (GAMPER y KAHNT). La lesin del
ncleo dorsomedial del tlamo, menos frecuente, fue sealada, entre otros,
por MALAMUD y SKILLIKORN. Pero en trminos generales, el sndrome de
Korsakov se pone en relacin, hoy da, con la afectacin del denominado
circuito del fornix (polo temporal, hipocampo, estructuras anmnicas, fornix, tubrculos mamilares, dngulum, ncleo anterior del tlamo y de nuevo hipocampo). Sealemos, por ltimo, que la extirpacin en el hombre de ambos polos temporales da lugar a un Korsakov neto (TERZIAN y
DALLA RE), junto con el denominado sndrome de KLUVER Y Buey (conducta animal en el hombre).
An se utiliza por muchos el electrochoque, como tratamiento de determinadas
psicosis. El electrochoque, aun en sesiones escasas, provoca un sndrome amnstico, re-
326
versible en lo que concierne al trastorno de la memoria de fijacin; pero es evidente

la laguna mnstica que al propio tiempo provoca, as como una dificultad para la
evocacin, es decir, para hacer volver al presente mnemas que constituyen el caudal
mnstico del paciente. La exploracin tarda de enfermos que fueron sometidos a
electrochoques muchos aos antes, revela que tales lagunas mnsticas no han sido
recuperadas y aquejan una amnesia para muchos de los acontecimientos acaecidos
durante el tratamiento y antes del mismo.
Tracto mamilotalmico
Grupo nuclear anterior
Fascculo
retrotlexo
Gris central
Tracto
Ncleo
tegmental
dorsa!
Ncleo
Ouiasma ptico
tegmental
ventral
Ncleo lnterpeduncular
Diagrama semiesquemtico de las vas lmbicas que conectan el telencfalo y el diencfalo con estructuras mediales del cerebro medio. El haz medial del cerebro anterior
y las fibras eferentes del cuerpo mamilar se representan en negro. El haz medial del
cerebro anterior se origina de la regin preptica septal y lateral, atraviesa el rea hipotalmica lateral y se proyecta en el techo del cerebro medio. Se muestra el pednculo mamilar, que nace de los ncleos tegmentales dorsal y ventral; la mayora de estas
fibras pasan al cuerpo mamilar, pero algunas continan en direccin rostral al hipotlamo lateral, las regiones prepticas y los ncleos septales mediales. Las fibras procedentes de los ncleos septales se proyectan en direccin caudal, en la porcin medial
de la estra medular, para terminar en los ncleos habenulares mediales. Los impulsos
conducidos por este haz se distribuyen por los ncleos tegmentales del cerebro medio
mediante el fascculo retroflexo. (De Human Neuroanatomy, R. C. Truex y M. B. Carpenter, pg. 523, Williams & Wilkins, Baltimore, 1969.)
4. Psiquiatra
3)
clnica
327
El sndrome demencial (demencia sensu stricto)
En el sndrome de Korsakov no hay propiamente un trastorno de la inteligencia, aunque al existir la grave perturbacin de la memoria de fijacin
fracasa uno de los instrumentos de la misma. En el caso, muy puro, de
Korsakov que describi STORRING, tras una intoxicacin por el monxido
de carbono, la inteligencia, en orden a los datos anteriores al accidente,
estaba conservada. Por otra parte, hay individuos inteligentes con mala memoria. La demencia es una alteracin adquirida de la inteligencia a diferencia de la oligofrenia que lo es de carcter congnito o de la primera
edad, en la que an no han tenido lugar los procesos de aprendizaje cognitivo ulterior.
Lo que mejor define la demencia es la progresiva prdida de lo aprendido. Pero debe entenderse que lo aprendido no slo son los datos,
sino las relaciones entre los datos y la forma de bsqueda de nuevas
relaciones entre- ellos. Por eso, el horizonte mental del demente se ve
progresivamente disminuir hasta hacerse pobre y, finalmente, nulo. Es
ms, cuando lo aprendido ha sido completa o casi completamente anulado,
el sujeto demente mantiene todava su identidad y resalta sta dentro
de la desertizacin en que se encuentra su mundo. Falta, adems, en el
demente la espontaneidad (WYRSCH) que caracteriza la conducta inteligente, mediante la cual el sujeto busca originalmente las metas propuestas.
Al progresar la demencia y desaprender lo antes aprendido, el sujeto
regresa a niveles intelectuales infantiles. El sujeto se torna pueril, incluso
en su comportamiento emocional, y llora o re ante situaciones que slo
haran llorar o rer a un nio. El sujeto va entontecindose, y caracterstico
de esto es el hecho de que, aun cuando la regresin y el desaprendizaje es
muy vasto, quedan todava restos reveladores de un mbito que fue maduro y adulto. Al final, o prximo al final, el enfermo demente desaprende
incluso aquellas formas de comportamiento bsicos, es decir, las reglas
bsicas de la ejecucin de la conducta, y olvida abrocharse la chaqueta o
el pantaln, o deja de saber llevarse la mano derecha a la oreja izquierda,
o incluso olvida el andar.
De acuerdo con nuestra elaboracin de la teora de la conducta como sujeta a
reglas y metarreglas, el demente pierde, de modo foliar, las ltimamente aprendidas.
As, lo primeramente afectado en el demente son las metarreglas de la conducta, y el
sujeto no sabe de un comportamiento correcto, adecuado a la situacin, y comete
incorrecciones sociales, tales como tratar de orinar en presencia de personas extraas;
ms tarde, olvida retener la orina, y el sujeto verifica la miccin sin cumplir las
reglas bsicas del control del esfnter. Naturalmente, esto afecta a cualquiera que sea el
mbito de la conducta.
En el demente orgnico no tienen por qu aparecer disturbios de las metarreglas,
tales como las que conducen al delirio. Prueba de ello es la existencia de formas,
que se denominan simples, de demencias orgnicas como la paraliticogeneral o la
senil, en la que no existen fenmenos de la serie deliremtica. La razn de ello es
que el proceso orgnico cerebral afecta desde el primer momento a reglas de rango
inferior y, por lo tanto, a las condiciones de la conducta.
328
Por tanto, como sostena BuMKE, lo caracterstico del demente es lo

que l denominaba debilidad del juicio. Pero entindase: tambin en el
delirio hay una perturbacin del juicio de realidad y no se calificara a
esta alteracin de falta de juicio. Qu se quiere decir con debilidad
de juicio? En primer lugar, el carcter total o casi total de una alteracin
de la capacidad de juzgar; cosa que en modo alguno ocurre en el psictico
delirante, esquizofrnico o paranoide, que juzga perfectamente en otros
contextos; en segundo lugar, el que esta perturbacin, como he dicho,
afecta a las reglas y, antes, a las metarreglas que condicionan la adecuacin
de la conducta. Antes que saber que para acertar respecto de la intencin
que los dems confieren a sus actos yo debo establecer conjeturas, he de
saber acertar no slo respecto de quin es, sino en lo que representa.
Cuando sirve el caf a su invitado y lo hace sobre el plato y no sobre la
taza, o cuando se dirige a l, sin apenas conocerle, para pellizcarle cariosamente o para preguntarle si le dejara pasar un rato en la cama con su
mujer, son reglas elementales las que estn siendo desobedecidas y, por
lo tanto, el juicio est afectado a niveles condicionales.
Una enferma, con una psicosis senil todava incipiente, abre la puerta al cartero
que toca el timbre. Hasta entonces se condujo con l de la forma habitual con una
persona con la que se mantiene tan slo un tipo preciso de relacin. Pero esta vez le
hace pasar para ensearle su cuarto de bao porque acaba de limpiarlo y est, al
decir de ella, muy bonito. La perplejidad del cartero es notoria, aunque accede al
deseo de la paciente.
Un enfermo de parlisis general progresiva, odontlogo muy reputado, de clientela socialmente elevada, sorprendi a sta tras la instalacin de un divn en su mismo
gabinete. De vez en cuando sola interrumpir intervenciones dirigindose al cliente
con esta o parecida frase: Le parece que descanse un rato? Charlemos mientras
tanto. Posteriormente, l mismo se extrajo dos colmillos al obejto de poder escupir
sin abrir la boca.
Cuando la demencia culmina, y el desaprendizaje afecta a las funciones primarias, ni siquiera sabe hacerse ya tarea tal como el control de
esfnteres, andar o hablar. El paciente muestra entonces una panagnosia,
panapraxia y panafasia. Con los dedos manchados de sus propias heces
puede intentar comer o tratar incluso de comer tales heces; o bien recurre
al gatismo, en sustitucin de la bipedestacin. Su lenguaje, primero asemntico, se torna luego asintctico y la jerga que entonces emite es absolutamente ininteligible.
Un paciente con una enfermedad de Alzheimer, sacerdote, que haba sido un predicador reputado, al final, poco antes de su fallecimiento por una enfermedad intercurrente, slo mantena una serie de actitudes estereotipadas, cuando ya le era imposible vestirse, asearse, incluso caminar. El enfermero que le atenda supo descifrar que
su irritacin matinal se calmaba cuando se le colocaba la sotana y en su mano derecha un mazo de papeles, con los que paseaba, al modo de un breviario. Todava
saludaba cortsmente, llevndose la mano al bonete. Pero su lenguaje era ya una
jerga ininteligible, constituida por slabas que salan reiteradas y atropelladamente:
329
sa, sa, sa, sa. Por supuesto, pese a ese mantenimiento an de su sel], se haca las
necesidades encima sin previo aviso y con total indiferencia.
C) El sndrome difuso-agudo
Corresponde al sndrome agudo y generalizado de afectacin aguda del
encfalo y tiene, como eje del sndrome, la alteracin del estado de la
conciencia, es decir, del nivel de vigilancia. Esta es la condicin del mismo,
sin la cual el sndrome debe descartarse. Su importancia es, pues, indiscutible.
Hasta hace poco tiempo -pese a que el uso de las drogas estimulantes
tiene ya una larga tradicin- lo destacado, incluso lo nico sobresaliente,
era el descenso del nivel de vigilancia, es decir, los estados de negatividad respecto de sta. Pero hoy sabemos que el nivel de vigilancia puede
alterarse en sentido positivo, en el sentido de la hiperviglanca, como lo
demuestran los sndromes txicos por las aminas estimulantes y otros,
no bien conocidos, en los que aparece el insomnio con hiperlucidez y que
concluyen en un sndrome evidentemente de naturaleza orgnica. Probablemente se trata en estos casos de intoxicaciones endgenas, que, como
he dicho, an son escasamente conocidas. Sin embargo, queda en pie que
los ms frecuentes son los sndromes negativos, de descenso del nivel de
la conciencia.
La conciencia debe entenderse aqu como una funcin general del organismo
merced a la cual existe el grado de excitacin adecuado para mantener al sujeto
atento y vigilante y, por consiguiente, en circunstancia idnea para que la conducta
se verifique de acuerdo a los principios de cosintacticidad y cosemanticidad. La conciencia, el trmino en s, no debe entenderse, pues, como un saber --como en la
acepcin - usual de toma de conciencia- acerca de algo, con la categora de un
saber exacto y verdadero. Conciencia, ahora, y en general en Psico(pato)loga, tiene
la acepcin de una condicin activa de claridad y lucidez (M. BLEULER). Sealemos
que en la vida cotidiana constantemente acaecen modificaciones del estado de la
conciencia: no estamos igualmente claros al despertar que pasados unos minutos, ni
cuando somos dominados por el sueo, y nuestro lenguaje y nuestros movimientos
se lentifican, as como el curso mismo del pensamiento. Nuestra agilidad mental
disminuye, nos hacemos torpes (aparece el torpor), lentos, incapaces de establecer
relaciones amplias entre los datos de la realidad interna o externa. Por el contrario,
en cada cual, por lo general a determinadas horas, o porque es presa de contenidos
psquicos que le interesan especialmente, nuestro nivel de vigilancia alcanza gradaciones positivas, incluso ms altas de las habituales, y nos asombramos a nosotros
mismos del incremento de todos los rendimientos psquicos en general.
El nivel de conciencia es un sntoma del organismo, biolgico, y su

alteracin un sntoma neurolgico, puesto que sta depende en primera
instancia de las condiciones del sistema reticular ascendente. La alteracin
del nivel de conciencia es, pues, un sntoma neurolgico focal del tronco
del encfalo, y el ser focal no se contradice con el hecho de que pueda
Introduccin
330
a la Psiquiatra,
provocar una alteracin global tal como el nivel de vigilancia. Se trata

de sistemas rectores de todo el rgano que representa el crtex, de sistemas precondicionales, por lo tanto, de la conducta del sujeto, y cuando son
afectados originan, a su vez, obviamente, una alteracin de la condicin
ptima para que la conducta del sujeto se verifique.
Au cortex
De l 'hlppocarnpe
Des barocepteurs
et? eutres vlscres
Manque d'O,
>/
Des thermo-dfecteurs
hypothalamiques
C01 adrenallne
Falm. etc.
1 Du
tronc crbral
lnleri
Du pont suprieur
Des organes
des sens
J(
lrradiation
du centre
resplratoire,
Los factores que mantienen el equilibrio dinmico de la formacin reticul.ulu superior

y el nivel consecutivo vigilia-sueo (DE SWALD, Le Sommeil et Le Veille).
Los sntomas de afectacin aguda y difusa del encfalo fueron descritos sistemticamente por KARL BoNHOEFFER bajo la rbrica de tipos
de reaccin exgena, por cuanto se consideraron que eran dependientes de
noxas externas al cerebro y que afectaban secundariamente a stas. Actualmente, no es posible sostener esta caracterizacin tan tajante: un sndrome
de hipertensin intracraneal o la alteracin del estado de conciencia que
sobreviene en procesos vasculares agudos del encfalo (trombosis, embolias,
hemorragias) no son externos al cerebro y, sin embargo, provocan un tipo
de reaccin de los descritos por BONHOEFFER. M. BLEULER ha llamado
la atencin sobre que el carcter de exgeno no puede ser mantenido
en el primitivo sentido.
Lo. importante es el carcter de difuso+ agudo de los sndromes que
vamos a describir a continuacin.
Si atendemos a la serie de sntomas aconductales, que son los que lo
definen, el esquema adjunto representa la gradacin -sin duda artificiosa
4. Psiquiatra
clnica
331
en algunos aspectos, pero tilaguda y difusa del encfalo:
de los distintos sndromes de afectacin
Hipervigilancia
CONCIENCIA NORMAL
somnolencia
obnubilacin
precoma
coma
Como se puede deducir, no hay ms que un sntoma neurolgico que da identidad
al sndrome: la alteracin del nivel de vigilancia. Lo que s existen son gradaciones
de la misma. A este sntoma neurolgico se denomina sntoma obligado, y, como dije,
sin su presencia no puede diagnosticarse un sndrome agudo-difuso del encfalo.
La alteracin del nivel de conciencia permite, en todos los casos, salvo

en el coma, actuar al sujeto, y buena parte de las alteraciones de toda la
conducta es directa consecuencia del sntoma obligado. As, por ejemplo,
los principios de cosemanticidad y cosintacticidad exigen un nivel de
vigilancia adecuado, y a ellos me referir en seguida. Pero otros sntomas
(accesorios, facultativos) denotan el intento del sujeto por seguir manteniendo alguna forma de conducta -repito, salvo en el coma-, y as surgen
los errores mal denominados sensoriales (ilusemas y alucinemas, pareidolias, metamorfopsias, etc.), que son, como sabemos, alteraciones denotativas del juicio de realidad; y tambin deliremas, que son distorsiones
del juicio connotativo de realidad. Prueba del carcter conductal de tales
sntomas lo revelan los siguientes datos: a) se interfieren con conductas
perfectamente ejecutadas, a comps de las variaciones del nivel de vigilancia que sobrevienen en el curso del proceso provocador del sndrome:
as vemos en el delirium tremens alcohlico, por ejemplo, que basta que
al sujeto se le despeje mediante estimulaciones externas para que se sobreponga a la somnolencia y desaparezcan los ilusemas y alucinemas; e
incluso en la somnolencia que aparece tras una jornada fatigosa, durante
la cual cometemos errores denotativos, que son subsanados cuando la superamos en un esfuerzo intencionado; b) toda conducta desaparece cuando
el nivel de conciencia desciende hasta el coma, en cuyo caso o emergen
slo las actividades aconductales (automatismos motores, parpadeos, bostezos, etc.) o incluso, en el coma profundo, stas acaban por ser imposibles
(arreflexia general); e) los sntomas accesorios que aparecen en las modi-
332
ficaciones del nivel de vigilancia poseen una caracterstica que los diferencia del genuino acto psictico, y que revela, a mi modo de ver bien a
las claras, que la alteracin de la conducta depende de las modificaciones
de la condicin bsica -el nivel de vigilancia adecuado-. Se trata de
lo siguiente: mientras la alucinacin y el delirio genuinamente psictico,
es decir, surgidos como conducta del sujeto en un organismo por lo dems indemne, poseen carcter incorregible, las alteraciones de la denotacin y connotacin en las condiciones antes citadas son susceptibles de
correccin, a veces a rengln seguido de cometido el error. As, en el
delrium tremens puede el paciente criticar sus alucinaciones y deliremas
inmediatamente despus de aseverarlos; en la intoxicacin por aminas estimulantes el propio sujeto puede estar al cabo de la calle del carcter
excepcional y anmalo de lo que cree percibir. Precisamente la aparente
paradoja de los actos psicticos genuinos -los delirios y alucinaciones
del esquizofrnico o del paranoico- radica en el hecho de que son incorregibles pese a mantener un perfecto nivel de vigilancia, es decir, a no mostrar alteracin alguna del nivel de conciencia. Resulta, pues, que all donde
el organismo, como condicin bsica del sujeto, est profundamente alterado, el sujeto muestra, valga la expresin, un menor grado de psicotizacin que all donde el organismo aparece intacto. Para nuestra hiptesis
de trabajo, esto es demostrativo de que la alteracin de la conducta en
una perturbacin orgnica deja ms indemne al sujeto que aquellas otras
en las que hasta ahora no ha sido posible encontrar una alteracin del
tejido cerebral que se asemeje, aunque slo sea en cuanta, a las que se
haJlan en las perturbaciones orgnicas. La observacin de que incluso alteraciones orgnicas crnicas del cerebro, tales la atrofia senil, el Alzheimer
o la arterioesclerosis cerebral, respeten la personalidad, aun cuando ya no
es posible reconocer las funciones cerebrales en mnima integridad, es
muy antigua. Por el contrario, las alteraciones psicticas propiamente dichas son alteraciones de la personalidad, del sujeto comportndose ante
una situacin de manera anmala, comportndose ante otra de modo normal (el esquizofrnico que alucina percibe otras cosas de manera correcta,
y si delira lo hace sobre determinado tema, mientras otros u otros son
enjuiciados justamente).
Las variaciones del nivel de vigilancia no se mueven solamente dentro
de las gradaciones negativas. Muchas noxas, capaces en un primer momento
de provocar cierta hipervigilancia, son al mismo tiempo las responsables
del ulterior descenso que acaece. As, muchas intoxicaciones, por ejemplo
anfetamnicas, incluso el alcohol, pueden producir de entrada una mayor
fluidez en el decurso de los actos de conducta y en general una excitacin,
para ms tarde dar lugar a modificaciones negativas del citado nivel (obnubilacin, precoma, coma).
Describo a continuacin los diferentes tipos de sndromes gradativos
de alteracin de la vigilancia, dependientes de la gradacin, a su vez, de
la afectacin del sistema rector de la vigilancia.
4.
1)
Psiquiatra
clnica
333
El sndrome de la biperuigilancia
Es frecuente en las psicosis consecutivas a la ingestin de anfetaminas.

Tambin en la experiencia con el LSD-25, aunque en sta, en ocasiones,
existe el sndrome opuesto, de obnubilacin discreta, con sensacin, para
el sujeto, de embriaguez. En las psicosis anfetamnicas, sobre todo en el
perodo previo al estallido de los sntomas propiamente psicticos, el sujeto est especialmente despierto, los procesos del pensamiento transcurren
con aceleracin, las asociaciones se hacen ms fluidas y, en general, los
rendimientos psquicos pueden alcanzar una pasajera acentuacin. Lo mismo ocurre, aunque ms levemente, en la adiccin al Optalidn. La fatiga
intelectual decrece al propio tiempo. Si la ingesta anfetamnica es mayor,
entonces aparece una hiperlucidez, que tiene su expresin ms ostensible
en la esfera denotativa: los objetos son percibidos de manera ms notoria,
como si poseyeran un especial relieve, al mismo tiempo que ocurren sinestesias; con posterioridad, la distorsin puede alcanzar el nivel connotativo,
y los objetos, as como las palabras, frases y, en general, los ruidos parecen
tener alguna significacin peculiar, y sobrevienen predeliremas I y II. En
general, la fantasa adquiere un carcter ms mvil, caleidoscpico y, si la
intoxicacin prosigue in crescendo, acaecen alteraciones del clivaje, con fenmenos de seudodenotacin {ilusemas y alucinemas) y seudoconnotacin
(deliremas I y II). Lo ms caracterstico del sndrome de la hipervigilancia en este extremo es la coexistencia de sta con los fenmenos psicopatolgicos antes descritos, motivo por el cual -de modo un tanto precipitado- este sndrome se homolog al de algunas psicosis esquizofrnicas,
en las que tiene lugar la aparicin de los fenmenos alucinatorios y delirantes con un nivel normal de conciencia.
Cuanto acabamos de decir revela que en este sndrome acontece una
paulatina prdida de las reglas bsicas de la denotacin y la connotacin
merced a las cuales tiene lugar el juicio de realidad sobre los objetos situados a distintos niveles de la misma: realidad exterior, realidad interna.
El grado de prdida del juicio de realidad va en consonancia con el grado
de afectacin. Cuando, al fin, la prdida del juicio de realidad concierne
al nivel connotativo, y aparecen los objetos dotados de significaciones
nuevas y vividas como ciertas, alusivas al sel/ del sujeto, la conducta de
ste necesariamente ha de adecuarse a ellas, de modo que con frecuencia
emergen reacciones impulsivas, reveladoras de la liberacin pulsional -libidinal y destructivoagresivas-e- que tiene lugar en el sujeto. Por tanto,
los sndromes delirantealucinatorios que en ocasiones surgen en estos sndromes de hipervigilancia son proyecciones o externalizaciones de conflictos del sujeto, que ste expulsa y sita en el exterior como ajenas a l,
aunque alusivas infundadamente a l.
La angustia no slo tiene lugar a consecuencia de las experiencias
paranoides. Tambin, y con mayor intensidad, depende de distorsiones
de la realidad respecto de s mismo. Es frecuente, en un primer momento,
que las alteraciones de la denotacin acaezcan tambin sobre el esquema
334
Introduccin
a la Psiquiatra,
corporal, y del mismo modo que sealbamos las metamorfopsias de los objetos externos, tambin sobrevienen autometamorfopsias. Posteriormente, es
la propia conciencia de s mismo la que aparece afectada: as, la despersonalizacin, el difcil reconocimiento de la identidad del sujeto en la situacin patolgica, son sntomas que regularmente aparecen en este sndrome de la hipervigilancia.
.
Las modificaciones neurofisiolgicas que tienen lugar en este sndrome
no son bien conocidas, pese al gran nmero de investigaciones al respecto
(SoKOLOFF, MELANGER y MARTENS, GASTAUT, SMYTIES, MNROE, etc.).
Se sabe que tales drogas, capaces de provocar este sndrome, actan sobre
la sinapsis, modificando el sistema de transmisin a travs de la misma.
Algunas drogas, como la mescalina y el LSD, actan sobre el crtex visual,
sobre el rinencfalo y tambin sobre el sistema reticular ascendente mesodienceflico, el lbulo temporal y el sistema lmbico.
2)
La somnolencia
Algunos autores la equiparan a la obnubilacin, pero, a mi modo de

ver, se trata de sndromes cualitativamente distintos. En la somnolencia
la conciencia est descendida por su proximidad al sueo, mientras que
en la obnubilacin ste no existe y la conciencia est simplemente velada.
En la somnolencia, por otra parte, existe una variable movilidad del nivel
mismo de la conciencia, y pasajeramente puede superarse, para recaer
en ella momentos despus, mientras que la obnubilacin muestra esa veladura de la conciencia de manera ms constante. La obnubilacin se presenta, por ejemplo, en el estado crepuscular epilptico, y mientras ste
existe, a veces durante horas o das, el enfermo no muestra signo alguno
de somnolencia, sino' que, con la conciencia velada, lleva a cabo desplazamientos e incluso conversa. La somnolencia se presenta, por ejemplo, en
el delirium tremens alcohlico, o en cuadros de hipoxia cerebral, y el
paciente incluso puede quedrsenos dormido en nuestra presencia o bien
despertarse y reorientarse de nuevo.
En la somnolencia lo caracterstico es, junto al torpor propio del presueo, el desarrollo caleidoscpico de los procesos de pensamiento. De
acuerdo con el carcter onrico u oniroide de este estado, el sujeto se
nutre mentalmente de imgenes, mientras los procesos asociativos y relacionales ~s decir, los procesos netamente cognitivos y lgicos-, o desaparecen o se hacen imposibles para el sujeto, cualquiera que sea el esfuerzo
que haga por recuperarlo. Pasajeramente desaparece la funcin de clivaje,
y el propio sujeto tiene la impresin de haber vivido fuera de s lo que fue
slo una experiencia fantstica. Pero tambin ocurre el proceso contrario:
lo vivido fuera de s puede suponerlo imaginado y con frecuencia asistimos a la sorpresa que el paciente experimenta cuando, en la recuperacin
pasajera del nivel de conciencia, se reencuentra con nosotros, en quienes
crea tan slo haber pensado y no visto. La carencia de una claridad de
335
conciencia hace que los contenidos psquicos sean escasamente fijados o,

mejor, dbilmente fijados. Tras la somnolencia no hay -como
en la
obnubilacinuna laguna mnstica, sino errores mnsticos, y el sujeto
no recuerda si el dato concreto sucedi antes o despus, si fue de esta o de
aquella otra forma precisa. Por eso mismo, la desorientacin espacio-temporal suele ser parcial y las ms de las veces susceptible de correccin.
Este sndrome se denomina tambin oneiroide u onirismo, aunque en
general estos nombres se aplican a sndromes ms permanentes que dan
lugar a persistentes delirios de tipo II, en los que el paciente toma lo
soado por real y acta sobre este material con la misma versatilidad que
se acta, o se cree actuar, en el soar.
En la somnolencia, y 'en el onirismo que de ella resulta, no existe todava una completa desestructuracin,
o es de tal naturaleza que de algn
modo puede ser superada por el sujeto y, por lo tanto, criticados sus contenidos resultantes. Las alucinaciones, que se asemejan notablemente
a
las alucinaciones hipnaggicas que en ocasiones aparecen antes del dormir,
son preferentemente visuales, menos frecuentemente auditivas. En realidad,
se trata de autnticos sueos, aunque por la velada conciencia existente
en el sujeto sean ms resistentemente
criticados que los contenidos del'
sueo habitual. Tambin en tales casos los delirios pueden tener carcter
angustioso por la referencia al propio sujeto, y entonces surgen ciertos
episodios de agitacin que slo son calmados cuando se restituye el nivel
de conciencia normal en el sujeto. Recordemos que en el sueo habitual
es muy frecuente la alucinacin y el delirio persecutorios.
Desde el punto de vista neurofisiolgico, en la somnolencia debe considerarse afectado el sistema mesenceflico activador-inhibidor de la actividad de la corteza cerebral. Actualmente las hiptesis neurofisiolgicas
tienen todava mucho de especulacin a este respecto. Lo ms plausible
es la consideracin del proceso del modo siguiente (HERNNDEZ PEN,
KLEITMAN, DEMENT, etc.): la vigilia se caracterizara por una cierta activacin de la inhibicin cortical, que permitira la actividad desincronizada
de la corteza. El sueo ligero, al producirse la desinhibicin cortical, facilitara la produccin de una actividad desordenada, propia del ensueo.
Al mismo tiempo entraran en juego las estructuras lmbicas, cuya relacin
con la memoria para los acontecimientos recientes es conocida y, por lo tanto, se facilitara as la produccin de contenidos onricos relacionados con los
acontecimientos diurnos, y tambin la desinhibicin de estructuras rinenceflicas y paleoenceflicas que seran responsables de la liberacin pulsional que conferiran sentido a tales contenidos.
3)
La obnubilacin
Estados de obnubilacin se encuentran en los estados crepusculares

epilpticos, en crisis epilpticas de las denominadas psquicas, .incluso
336
Tlencphale
Diencphale
Msencphale
Rhornbencphale
Section rostrale
du pont
Section pontique
mdiane pr-trigminaie
.....-~-f!~~~
Section reoaration
Encphale isole
Moelle
piniere
Formacin reticulada inferior. Areas del sueo (inferior) y de la vigilia (superior)

(DE SWALD).
b
e
d
vigilia.A
a=trgono
sueo e.
Zonas del diencfalo cuya estimuladn produce sueo o vigilia.

cerebral; b=quiasma ptico; c=tallo hipofisario; d=cuerpo mamilar.
4.
Psiquiatra
clnica
337
en algunas crisis de petit mal en las que el eclipse de conciencia no es

completo. Y tambin, por supuesto, en procesos txicos e infecciosos.
As como el paciente en somnolencia dejado a s mismo alcanzara el
sopor (del sueo), aunque a veces sean sus propios contenidos onricos
los que le despierten angustiado, en la obnubilacin el sndrome no recuerda el sueo ni el presueo. Es, como decamos antes, una veladura
de la conciencia que se mantiene constante durante algn tiempo. Prueba
de ello es la amnesia lacunar que queda de todo el perodo obnubilado.
Las impresiones habidas no han sido fijadas y, por lo tanto, no son retenidas
hasta el punto de hacerse posible su reproduccin. No necesariamente
estn los procesos psquicos lentificados, incluso en ocasiones aparecen
extraordinariamente vvidos, pero en todo caso se tiene la impresin de
que el paciente aprehende superficialmente los estmulos procedentes del
exterior, e inmediatamente se le escapan y no son retenidos. La vida psquica del sujeto obnubilado est constituida por imgenes y experiencias
previas que, entonces, emergen al plano de esta conciencia velada, incluso
se comportan como si realmente no fuesen experiencias pasadas sino presentes. La orientacin temporoespacial del sujeto obnubilado o est perturbada o no existe, por cuanto sta se basa en referencias externas que ahora no
penetran en su mundo personal. Con frecuencia aparecen deliremas en la
obnubilacin, pero stos suelen ser de tipo II, o sea, que dotan al mundo
de sus imgenes del carcter de objetos reales. Por eso es frecuente que
este delirio tenga como temtica lo que se ha denominado delirio ocupacional) en la que el sujeto se imagina estar viviendo tareas que le son
habituales (intento de liar cigarrillos o de fumarlos, de leer sin libro, de
manejar algn adminculo, etc.).
Existen tres variedades de este sndrome que merecen alguna detencin: el 'primero de ellos es el denominado sndrome conjusional. En ste,
existe una mayor actividad del sujeto, incluso una tendencia a la hiperactividad, tanto puramente mental como motora. Como quiera que la
obnubilacin est presente de modo permanente, el paciente se muestra
no slo desorientado en espacio y tiempo, sino tambin incoordinado mental y motricamente. Se disuelve el principio de cosemanticidad y el contenido de la vida psquica se fragmenta, apareciendo yuxtaposiciones de
los mismos que rompen la coherencia significativa. El segundo sndrome
es el amencial o amencia de MEYNERT, al que actualmente se concede es. casa atencin, sin razn para ello. En la amencia se trata de un sndrome
caracterizado por una alteracin ms profunda y la desestructuracin de
la vida psquica, de la serie conductal, alcanza al nivel de la cosintacticidad.
Por ello, en la amencia, frases e incluso palabras se rompen, y la incoherencia no slo es significativa, del nivel semntico, sino sintctica. La
vida psquica se torna realmente ininteligible por la carencia de la estructuracin bsica y, por lo tanto, slo se alcanza a conjeturar algo de la significacin de la conducta del paciente all donde los fragmentos de actos
conductales son de mayor atencin. El tercer sndrome es el estupor) en
338
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
el que lo dominante es, sobre el eje de la obnubilacin, la inhibicin mo-
tora y, por consiguiente, ciertos rasgos catapljicos o catatonoides.

La obnubilacin debe ponerse en relacin con la afectacin de las estructuras mesenceflicas responsables de la activacin-inhibicin del crtex,
pero posiblemente tambin todo el crtex est primariamente afectado,
muy en especial las estructuras que componen la memory cortex (PENFIELD), es decir, las reas en las que se conjuntan parietal y temporal.
Los frmacos, como los barbitricos, que tienen una accin directa sobre
la corteza cerebral, reproducen el sndrome de la obnubilacin, y ello ha
de ser tenido en cuenta.
La memory cortex, de PENFIELD; las zonas punteadas corresponden a las superficies

superior y lateral del lbulo temporal (PENFIELD, Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain).
4)
La bipersomnia
A diferencia del precoma y del coma, en el que el sujeto aparece en

un estado de postracin, en la hipersomnia el sujeto aparece con un sueo
4.
Psiquiatra
clnica
339
profundo. La actitud postural del paciente es otra que la del que se encuentra en estado precomatoso o comatoso: es la actitud del durmiente,
las ms de las veces en decbito lateral, de aspecto normal. La diferencia
estriba en que el sueo es excepcionalmente profundo, del que se logra
despertar a duras penas y por slo breves momentos, para sumergirse de
nuevo en el sueo a pesar de los estmulos intensos que se le procuren.
Cuando se logra un cierto despertar, el sujeto se muestra agresivo, irritado, como es la regla en aquel a quien se le interrumpe importunamente
del descanso que vorazmente apetece. No slo el sueo es ms profundo
de lo habitual, sino tambin ms prolongado, constituyendo un autntico
letargo.
En la hipersomnia es presumible que se trate de una afectacin prcticamente exclusiva de las estructuras mesenceflicas reguladoras del sueo. La experiencia de la encefalitis letrgica (EcoNOMO, etc.) centraban los
hallazgos neuropato,lgicos en esta regin. De aqu la afectacin frecuente
del III par. Rara vez en la encefalitis letrgica se obtena un sndrome
demencial, una vez superada la fase aguda del proceso infeccioso. Sin
embargo, era frecuente la aparicin de sntomas ostensibles de la desinhibicin pulsional tanto ertica como agresiva.
La enumeracin, del 1 al 17, seala las distintas localizaciones de los 17 casos de

hipersornnia, segn AKERT (AK'ERT, BALLY y ScHAD, Sleep Mechanisms).
Introduccin
340
a la Psiquiatra,
La selectividad de determinados agentes, infecciosos y txicos, por esta regin es

sobradamente conocida. Entre los ltimos sealemos el mismo alcohol, y la frecuencia
de la hipersomnia en la enfermedad de Gayet-Wernicke (polioencefalitis hemorrgca
superior) ha sido destacada por los clnicos. Entre los primeros, no slo la encefalitis
letrgica, a la que hemos hecho referencia, sino, por ejemplo, segn mi experiencia
de hace aos, la meningitis por el bemopbilus: hasta tal punto era destacable el
sntoma hipersomnia que, en una exploracin preliminar, y hasta el logro de un
examen del liquor, la distincin con la meningitis tuberculosa la llevamos a cabo por
la aparicin de la hipersomnia.
S)
El precoma
En ocasiones, el precoma se alcanza desde la hipersomnia; las ms

de las veces, desde la obnubilacin. El precoma es, en realidad, una obnubilacin ms intensa, en la que, por lo tanto, la posibilidad de actos de conducta est notablemente disminuida, al mismo tiempo que reaparecen los
ms elementales de stos, incluso actos aconductales. En el precoma hay
todava la posibilidad de reaccionar a estmulos intensos provenientes del
exterior, pero el tiempo de reaccin a los mismos es menor y la reaccin
misma se mantiene por poco tiempo. En estado precomatoso, y durante
algunos momentos, el sujeto trata de ejecutar algunos actos de conducta,
como incorporarse, levantarse, etc., pero es vencido por su misma postracin. De esta forma, los episodios de agitacin desorientada duran poco
tiempo y el enfermo queda sumido de nuevo en la profunda obnubilacin
que le atenaza.
6)
El coma
En el coma propiamente dicho y en sentido estricto no hay conducta.

No puede hablarse de obnubilacin de conciencia -puesto que sta exige
conciencia, aunque velada en menor o mayor profundidad- sino de noconciencia. Coloquialmente se suele hablar de un estado de inconsciencia,
que el sujeto est ya inconsciente. Apenas hay que advertir que la acepcin de estos trminos nada tiene que ver -como tampoco tena que
ver la del trmino consciencia- con el uso tcnico de calificacin de
determinado tipo de procesos psicolgicos como inconscientes. Aqu se
trata de que la capacidad del sujeto que antes le permita la claridad
(aunque fuera disminuida), como condicin sine qua non para que los procesos de conducta hubiesen de tener lugar, ha desaparecido. En el coma
han desaparecido incluso actos aconductales tales como determinados tipos
de reflejos (arreflexia, primero, de los reflejos de arco cerebral; luego, de
arco medular), para dejar paso a reflejos patolgicos (Babinski y sucedneos). El control de esfnteres no existe ni en esbozo.
El como sensu stricto es irreversible, por lo menos en la mayora de
los casos.
4.
Psiquiatra clnica
4.4.4.
341
Alteraciones psicopatolgicas en procesos orgnicos singulares
A continuacin describir los cuadros psicopatolgicos que se presentan en distintas circunstancias particulares en las que es constante la existencia de un factor orgnico. Pero, de acuerdo a cuanto se ha dicho en
las pginas precedentes, unas veces el factor orgnico es tan slo signo
natural ante el cual el sujeto acta y se comporta: tal es el caso de las
diferentes conductas del sujeto ante el hecho del envejecimiento, ante lo
que ste tiene de significacin psicolgica y social; otras, el proceso orgnico, cualquiera que sea, da lugar a la perturbacin instrumental de la
conducta del sujeto, corno es el caso de la psicosis senil, la enfermedad
de Alzheimer, etc., sobre el cual nos hemos extendido antes.
Esta distincin tiene que ser establecida muy claramente. No es lo
mismo la depresin que acontezca a alguien por el hecho de haber contrado una sfilis o una tuberculosis o por el hecho de sentirse viejo y en
plena y progresiva declinacin, que las perturbaciones orgnicas que estos
procesos ocasionan por s mismos, que a veces pueden no coexistir (por
ejemplo, en sfilis sin complicaciones cerebrales), pero que otras veces
coexisten necesariamente (como en el inevitable envejecimiento biolgico).
De aqu que este captulo no pueda titularse sencillamente como correspondiendo a las psicosis orgnicas, sino a las alteraciones psquicas -no
psicticas y psicticas- que surgen en o por el hecho de coexistir un
proceso orgnico, fisiolgico unas veces, como el citado envejecimiento,
patolgico otras, las ms, corno es el caso de cualquiera enfermedad, sea
sta primariamente cerebral, sea una enfermedad general que secundariamente afecta a los ms elevados sectores del neuroeje.
4 .4 .4. l.
Envejecimiento y senilidad. Psicosis seniles. Psicosis preseniles

(Alzheimer, Pick, corea de Huntington). Psicosis
en la arterioesclerosis cerebral
En este captulo se tratarn las anomalas y perturbaciones psquicas

que coexisten con un proceso de envejecimiento general del organismo, en
especial del cerebro.
Tales procesos aparecen en las siguientes circunstancias: a) en el envejecimiento fisiolgico; b) en el envejecimiento patolgico que tiene lugar
a travs de una aceleracin del envejecimiento fisiolgico; e) en la edad
presenil, bien como una senilidad precoz ( enfernerdad de Alzeihmer),
bien como abiotrofia sistematizada ( enf errnedad de Pick, corea de Huntington); d) en el envejecimiento especfico de los vasos arteriales del cerebro.
Decimos que coexisten con un proceso de envejecimiento. En efecto,
no se puede sin ms considerar en todos los casos al envejecimiento, sea
fisiolgico o patolgico, como nico factor causal. En ocasiones, se trata
de alteraciones psquicas que tienen de peculiar su aparicin en la senilidad
342
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
o en la presenilidad. En tales casos, evidentemente, la causa o es una abiotrofia que aparece en estas edades, o se trata de una involucin cerebral
precisamente de carcter senil. Pero en otros casos, el envejecimiento biolgico es meramente una situacin ante la cual se acta, es decir, el sujeto
se comporta de determinada manera; en cuyo caso, la reaccin conducta}
sobreviene lo mismo si el envejecimiento es real que si es sobrevalorado,
esto es, imaginado, y ante el cual muestra una inaceptacin.
A)
Problemas psicolgicos y psicopatolgicos del envejecimiento
Ser viejo es una condicin biolgica; sentirse viejo, ser considerado viejo, son condiciones psicosociales.
Ambas cuestiones se encuentran ntimamente articuladas, como por lo
dems lo estn siempre las condiciones inherentes al nivel biolgico y las
de los niveles psicolgico y social. De aqu que se interfieran ambas, hasta
el punto de complicar el problema: porque complicarlo es la reduccin
exclusiva al nivel biolgico o al nivel psicosocial. Ni un enfoque estrictamente biolgico puede dar razn de todos los problemas que plantea el
mero envejecimiento, ni por supuesto tampoco la simple consideracin de
lo psicolgico y social.
Nada ocurre en la especie humana que no pueda ser elevado a conducta,
es decir, sobre lo cual se proyecte la propia experiencia del sujeto como
tal. Y el sujeto, por otra parte, tampoco puede desprenderse de las conexiones culturales a las que se debe, de las que es parte y en las que obtiene su identidad de miembro de un determinado grupo sociocultural. As,
ser viejo es, en primer lugar, una condicin biolgica, por tanto del organismo. Pero no es una simple cuestin cronolgica. Porque si bien es cierto
que desde el nacimiento aparecen ya determinados procesos de involucin
de clulas y tejidos y, ms tarde, en la adolescencia, incluso de rganos
(involucin del timo), slo en determinadas circunstancias acontece el
que un adolescente o un adulto sean considerados viejos. Por el contrario,
cuando los procesos de envejecimiento biolgico saltan al primer plano,
cabe todava para muchos no sentirse viejo, incluso no ser considerado
viejo. Basta recordar a este propsito el hecho de cmo la calificacin de
viejo depende de las culturas, y cmo, adems, en una misma cultura, la
calificacin de viejo vara, respecto de determinadas cronologas, de una
etapa cultural a otra. En nuestro pas, en la cultura occidental, hace unos
cincuenta aos se era viejo mucho ms tempranamente que ahora, y los
proverbios y dichos populares que aconsejaban determinadas pautas de
conducta para los que haban cumplido los cuarenta aos, hoy slo tienen
el valor testimonal del cambio sufrido en la valoracin de la edad.
Por otra parte, en el orden de las posibles consecuencias psicolgicas y
psicopatolgicas del envejecimiento tiene enorme importancia el valor -en
el sentido de estatus de prestigio- confererido a ser viejo. Mientras
4. Psiquiatra
clnica
343
hasta hace unas dcadas haba que ser viejo para el gozo, por ejemplo, del
poder -recurdese la exigencia implcita de una edad ms que madura
para el cargo de primer ministro en la Gran Bretaa-, hoy el estatus de
prestigio se ha desplazado hacia lo que calificaramos como edad de adulto
joven, y, para otros conceptos, incluso a la edad juvenil, de forma que los
smbolos de estatus que tratan de adoptarse por los que han sobrepasado la
edad juvenil son precisamente los de sta.
Las motivaciones para tales cambios son muy varias, pero sobre todo
parece que pueden ponerse en conexin con los cambios econmicos y
sociales experimentados en nuestra cultura. En culturas rurales, aun cuando el viejo continuase hasta muy tarde en el trabajo campesino, su papel
fundamental, el que le prestaba ahora identidad, se iba desplazando con
posterioridad hacia funciones patriarcales, integradora de nexos familiares,
decididora todava en el seno del microgrupo familiar. En la cultura industrial y postindustrial la eficiencia es el mayor valor, eficiencia que va ligada
a lo que se denomina actitud agresiva en lo que respecta a la productividad y en la que se exige un elevado ndice de competitividad. Por tanto,
no se puede ser viejo, o ser viejo es un disvalor, y por todos los medios
se trata de no sentirse viejo y de evitar que se le considere a uno viejo.
Por otro camino, pues, el varn ha llegado a la misma aspiracin desiderativa que fue tradiconal en la hembra de nuestra cultura: no llegar, retrasar
mediante artificios, negar mediante la mentira incluso una edad de la cual
podra deducirse la prdida de atributos tenidos.
Tampoco puede ser desestimado el hecho cultural de la mayor licencia
en las relaciones sexuales existentes hoy da. Ser viejo o ser considerado
viejo entraa la descalificacin como sujeto ertico, y hoy es visible el
el dato de que la adopcin de los smbolos de estatus juvenil tratan de prolongar el protagonismo eroticosexual en personas de edad de ambos sexos.
De una manera por decirlo as ms racional, ante la imposibilidad de suprimir las seales de envejecimiento, se reducen stas, o incluso se hacen
de algunas de stas, a travs de los medios de comunicacin de masas,
seales no de disvalor, sino precisamente de positivo valor. Tal es lo
ocurrido con la canicie, y tanto la publicidad como el cine conspiran por
realzar el valor conferido a esta seal, que ha sido dotada de significacin
respecto de la madurez del que la posee, su seguridad respecto de la
posesin de un estatus econmico seguro y estable, etc. Todo esto ha
sido mucho ms acentuado en el sexo masculino que en el femenino, pero
aun en ste la mujer madura ha conquistado una posicin, en orden
a su identidad, que era impensable hace aos, cuando el hecho de una
determinada edad, por ejemplo, la cuarentena, pareca condenar definitivamente a la mujer a la prdida de su identidad ertica.
Todas estas cuestiones deben ser tenidas en cuenta, al propio tiempo
que las modificaciones biolgicas que conlleva el envejecimiento, a la hora
de inteligir los problemas que el envejecimiento suscita en la etapa actual
de nuestra cultura para la mayora de los miembros que la componen.
344
B)
Introduccin
a la Psiquiatra,
La vejez biolgica
No es posible hablar de vejez como de un estado que cualitativamente aparece en el ser vivo, concretamente en el ser humano, en una solucin de continuidad respecto de no-vejez. De lo que s puede hablarse
justamente es de envejecimiento de rganos y, subsiguientemente, de
funciones. En este sentido, conviene advertir dos cosas: a) que el envejecimiento acontece de modo desigual en el organismo, de manera que mientras uno o ms rganos muestran rasgos de envejecimiento, los propios o
impropios de la edad cronolgica que corresponde al individuo, otros se
mantienen ms lentos en el proceso ineluctable de involucin; b) que los
procesos involutivos de los distintos rganos y funciones poseen diferente
valor o significacin en orden a la calificacin de un sujeto como viejo.
Las consecuencias biolgicas de la involucin se traducen en modificaciones tanto de carcter macroscpico cuanto microscpico. Por una parte
hay una disminucin de peso de la totalidad de los rganos, no obstante
ser desigual de unos a otros; as, el cerebro a los 30 aos ha perdido
alrededor de los 30 gr de peso, y a partir de entonces va progresivamente
disminuyendo segn el cuadro adjunto:
PESO DEL CEREBRO (en gramos)
Varn
Hembra
1.450
1.350
1.180
1.250
1.150
1.000
50 aos
90 aos
El cociente de R.ErcHARDT -la relacin entre el volumen craneal y el

volumen cerebral-, que es de 7 : 10 a los 20 aos, alcanza la relacin
11 : 1 7 a los 90 aos.
Pero desde el punto de vista del envejecimiento no slo tienen importancia las variaciones biolgicas acaecidas en el cerebro, especialmente por
lo que se refiere al crtex cerebral. Desde el punto de vista histolgico e
his toqumico se han descrito en la senilidad la aparicin de placas (seniles),
posiblemente debidas a alteraciones de coloides interneuronal e intraneuronal (BRAUNMHL) consecutivas a la prdida de agua. Y tambin las alteraciones intraneuronales, en forma de prdida de la turgencia y tensin de
las neurofibrillas, as como el arrugamiento neuronal y los depsitos de
sustancias lipoideas. La disminucin del nmero de neuronas va seguida de
incremento de clulas de microgla, y acontece en cuanta mayor o menor
segn el ritmo propio de envejecimiento cerebral en cada individuo.
Pero desde el punto de vista del envejecimiento no slo tienen importancia las modificaciones biolgicas acaecidas en el cerebro, sino tambin
en otros rganos y sistemas. La disminucin de fuerza muscular, de la
coordinacin motora, la lentitud misma de los movimientos y, para mu-
345
chos, la disminucin de la reactvidad genital, son de especial significacin.

Estudiaremos a continuacin estos rasgos por su significacin psicolgica y
social, que es la que especialmente nos interesa en este momento.
C)
El envejecimiento como seal
Coherente con el pensamiento rector de este texto, nos detendremos

ante todo en los signos biolgicos de envejecimiento, a partir de los cuales
se monta la valoracin psico(pato)lgica. Por tanto, el lector deber buscar
la descripcin de los procesos ntimos de envejecimiento biolgico en los
textos de Fisiologa y Patologa, que a nosotros no nos interesan en un
primer momento. Slo cuando el envejecimiento es advertido tiene relevancia psicolgica; si no lo es, no la posee, y nadie tiene conciencia de ser
viejo en la adolescencia por el hecho de que, en efecto, hayan acontecido
procesos involucionales en algunos tejidos y rganos.
Centraremos, pues, los signos de envejecimiento en las cuatro esferas
que psico(pato)lgicamente nos interesan, a saber, la esfera sexual, la esfera corporal (no sexual), las actitudes y las funciones intelectuales (procesos
cognitivos y mnsticos).
a) El envejecimiento sexual. El declinar de la actividad sexual ha
sido estudiado minuciosamente sobre todo por MASTER y }OHNSON) aunque, como se sabe desde las investigaciones de KrNSEY y colaboradores, la
actividad sexual como tal persiste hasta etapas muy avanzadas de la vida. La
significacin que la conciencia de esta declinacin sexual posee es muy distinta segn los distintos sujetos (segn el grado de adaptacin, el cuantum
de realizaciones en otros aspectos, la compensacin afectiva con la pareja,
etctera). La situacin es distinta para el varn y la hembra.
1) En el varn tienen escasa significacin psicolgica las modificaciones extragenitales que acontecen con la edad, tales la disminucin o carencia de ereccin del pezn, la falta de reaccin maculopapular durante la
excitacin sexual, etc. S la tiene, obviamente, la lentitud de la ereccin
del pene y, sobre todo, la aparicin del denominado perodo refractario
secundario (dificultad para retornar a la ereccin una vez que ha sido perdida o decrecida antes de eyacular); el tardo logro de la fase de meseta,
la menor fuerza impulsiva del semen y, finalmente, el alargamiento del
perodo refractario y la rpida detumescencia del pene.
2) En la mujer tienen an menos significacin psicolgica los signos
biolgicos consecutivos a la edad postmadura. La observacin sobre
sus genitales y sobre reas extragenitales en relacin con la actividad sexual ha sido de menor relevancia. Por otra parte, la condicin anatomofisiolgica en la mujer no exige, como en el varn, modificaciones sustanciales entre los momentos en los que no existe actividad sexual y los que
la muestran, y las que en realidad se dan no son condicin necesaria
346
--como lo es la ereccion en el varnverifique o deje de verificarse.
para que la actividad sexual se
b) El envejecimiento corporal ( extrasexual). Puede decirse que est

en inmediata conexin psicolgica con el sexual. Es ms, las seales de
envejecimiento sexual no son demostrables para el otro ms que cuando
se dispone a la actividad sexual concreta. Por el contrario, en sustitucin
de estas seales propiamente sexuales, es el cuerpo el que se dispone como
seal ertica. Si se tiene en cuenta, por otra parte, que gran nmero de
sujetos evitan la relacin sexual estricta, el cuerpo como tal queda alzaprimado en orden a su valoracin ertica.
1) En el varn tiene especial relevancia la cada del pelo y la amenaza
de la calvicie. Significan una prdida del atractivo ertico y, por lo tanto,
no tiene nada de extrao que se vivan como ansiedad de castracin. De
aqu el carcter persistente de la preocupacin por la cada del pelo, la
frecuencia del recurso a procedimientos no comprobados de conservacin,
la bsqueda de implantaciones capilares, etc.
2) En la mujer la obesidad tiene dos posibles significaciones: por

un lado, su inaceptacin muestra la tendencia a mantener el canon esttico
actual del cuerpo aceptado socialmente como seal sexuada; la aceptacin
es, muchas veces, un signo de vencimiento, de dejacin a este respecto,
de renuncia a seguir desempeando un sel/ ertico como ncleo de su
identidad general.
Con anterioridad, tuvo una especial relevancia la desaparicin de la
menstruacin. Hoy la tiene mucho menor, quiz porque la identidad ertica se ha superpuesto sobre la identidad de madre. Coincide esto con el
hecho de que, en nuestra cultura, se tienda vigorosamente a limitar la
natalidad y en consecuencia el sel/ de la mujer, en tanto que madre de
familia, haya perdido la sobreestimacin de antes.
Sin embargo, seales externas de envejecimiento, como la aparicin
de arrugas de la piel, la flaccidez del rostro, de los msculos en general, de
las mamas, son vividas ansiosamente en muchas ocasiones, como seales,
para s y para los dems, de la prdida de valor de las seales erticas.
En algn caso esta situacin adquiere rasgos de intenso dramatismo; pero tales
casos son situaciones extremas que, de algn modo, reproducen, en caricatura, situaciones usuales. Por tanto, pese a su carcter extremo, deben ser tradas a colacin.
Un caso de este tipo es el de Antonia G., de 51 aos, sometida a treinta y tres
intervenciones estticas, en las que fueron modificados desde la conjuntiva hasta las
mamas, abdomen, muslos, estiramiento de los msculos faciales, etc. No puedo soportar ser vieja, cada ao que cumplo es como si me golpeara en la cabeza. Su
pretensin es ser una muchacha, la que fui.
En otro caso, la intolerancia al envejecimiento era insoportable, y despus de la
tercera intervencin de esttica en el rostro, y pese a ser de resultado, segn ella
347
misma, ptimo, hizo un grave intento de suicidio, del que a duras penas pudo ser
salvada.
En este sentido, es interesante llamar la atencin el que la anterior proyeccin
del sel/ sobre el cuerpo como objeto ertico es de excepcional importancia para comprender la situacin de cuestionamiento y crisis del sel/ que sobreviene con posterioridad. Depresiones de cumpleaos acontecen a veces prematuramente, por ejemplo,
a partir de los treinta aos. Se trata en tales casos de personas cuyo narcisismo ha sido
proyectado fundamentalmente sobre el cuerpo, sin que necesariamente haya sido acompaado de una remisin directa a un xito en la actividad sexual. A este respecto,
segn mi experiencia, muchos casos de este tipo se dan en mujeres bellas, grciles, pero
frgidas, cuyo xito ha consistido tan slo en saberse objeto de atraccin, y en la
posibilidad de alcanzar, en la relacin de galanteo con el varn, puntos de riesgo, para
ellas, pero sin llegar a stos -la relacin sexual-, a sabiendas de que le era factible
eludirlos merced a quedar su instancia narcisista lograda en la antesala de la relacin
sexual. Dicho con otras palabras, en estas mujeres el objetivo no est en la relacin
sexual como meta a alcanzar, y connotativa de la conquista, sino en ser meramente
objetos atractivos nunca conquistados del todo. La frigidez, que salvaguarda la entrega
final de ellas mismas, al posibilitarlas de eludir la entrega, constituye un incentivo
ms de su juego estrictamente ertico. Se trata, pues, de un donjuanismo femenino,
desde el que se aboca a la depresin por crisis del self eroticocorporal, una vez que
se saben o se disvaloran ya como cuerpos erticos.
3) En ambos sexos, y concebido el sel/ corporal no slo como self

ertico, tiene especial valor la aparicin de deficiencias sensoriales, especialmente la sordera. Cuando sta acontece, la conciencia de ser viejo es
confirmada por la consideracin de serlo por parte de los dems y el subsiguiente aislamiento a que los dems le condenan. Los delirios sensitivos
de los sordos aparecen con frecuencia en la edad presenil por la circunstancia de ser en sta en la que acontece la minusvala de este rgano
sensorial. Tales sndromes delirantes suelen evolucionar progresivamente,
desde la depresin inicial por el aislamiento hasta la suspicacia por sentirse
aislado, y posteriormente adoptando la forma del delirio de persecucin o,
ms genricamente, de perjuicio.
Gregaria F., de 57 aos, soltera, ha vivido siempre en compaa de su hermana casada y de los hijos de sta. La sordera es casi total desde hace cuatro aos. Ultimamente se ha vuelto desconfiada, cierra todo con llaves, piensa que penetran en su
habitacin por la noche sus propios sobrinos y le roban sus objetos familiares. Pero,
con anterioridad, sola decir que hablaban de ella, la criticaban, y as mismo los
vecinos. Ms anteriormente, sus quejas se proyectaban en forma de sentir que prescindan de ella, que ya haba dejado de interesar a sus familiares, que era un estorbo
para ellos.
Junto a la sordera y otras minusvalas sensoriales, hay que destacar

la significacin psicolgica que posee la aparicin, ms frecuente en las
personas de edad, de enfermedades orgnicas. Los achaques, la mayor
parte de las veces sinnimos de difusas y no bien precisadas dolencias corporales, tienen mucho de solicitud de afecto, de demanda de mayores
atenciones que las que ltimamente le dispensan, y se catalogan como
348
neurosis de conversion, que, al implicar la carencia de una afeccin orgnica, se vuelven en contra de quienes la usaron. Ms que neurosis de conversin, en las personas de edad aparece un sndrome hipocondriaco, con
preocupaciones especialmente proyectadas hacia la esfera digestiva (estreimiento, malas digestiones, etc.), o cardacas, o bajo la forma de cenestopa tas (parestesias, dolores errticos).
De todas formas, el envejecimiento, la conciencia de serlo, de ser considerado tal, conlleva la aparicin ms frecuente de dolencias netamente
orgnicas. Las tasas de hospitalizaciones es mucho mayor en el lustro que
sigue de inmediato a la jubilacin que en el lustro siguiente (GoGNALONSCAILLARD).
Uno de los signos naturales que devuelven al sujeto la conciencia de

ser viejo, tras la consideracin de serlo para los dems, es la minusvala
fsica general, especialmente ostensible en el mbito de la insuficiencia
motora. Los viejos son considerados estorbo para acompaantes ms jvenes, y la necesidad de acompasar la marcha a la lentitud y torpeza de
movimientos del viejo no slo resulta difcil, sino que se torna irritante y
objeto de agresiones contenidas y desde luego rechazo, puesto que se viven
como imposiciones de las cuales se ansa liberar. De hecho, ste suele
ser un motivo para que el viejo sea prescindido y se le aisle, o l mismo
se aisle como reaccin.
e) El envejecimiento actitudinal. Las personas mayores muestran
unas dificultades cada vez ms profundas para la adaptacin a las nuevas
exigencias valorativas de la vida que les rodea. La vida aparece dominada
por personas de edad mucho menor, que portan cambios en los sistemas
de valores hasta entonces considerados como inamovibles y vlidos. La
rigidificacin de las actitudes es un hecho, que conlleva el conservadurismo
de la persona de edad, difcilmente tolerable para las nuevas generaciones,
as como resultan un constante punto de friccin para el viejo las nuevas
concepciones del mundo que aparecen, como opuestas incluso, a las por
l sostenidas. Las relaciones padre-hijo, los problemas de los valores morales, las cuestiones relacionadas con la tica del trabajo y la sexual, son
especialmente reas de conflictualidad, muchas de las veces resuelta con la
actitud de vencimiento y resignacin que el viejo adopta.
Dos hechos sobresalen en este aspecto de las actitudes del viejo. Uno,
la tristeza, con tinte melanclico las ms de las veces. Nos hemos acostumbrado al hecho de constatar la tristeza del viejo como su estado de nimo
natural, propio. Sin embargo, cabe preguntarse el porqu de esta habitualidad. En realidad, se trata de una prdida de objeto, que en este caso
es el s mismo -su self-, la conciencia ms o menos aceptada de la prdida de valor de sus papeles; de aqu el sesgo melanclico que adquiere,
frente a la tristeza reactiva por la prdida de seres queridos, que, paradjicamente, suele ser relativamente bien tolerada, en contraste con la crisis
del sel]. En todo caso, la melancola del viejo es tambin un pesado obstculo para la relacin interpersonal con elementos de otras e incluso la
4.
Psiquiatra clnica
349
misma generacin, porque se acompaa de una relativa anestesia afectiva,

de una disminucin de la resonancia afectiva, de un desinters por las cosas que le rodean y una disminucin de la curiosidad en general. Es evidente que esta es ms grave en la etapa de transicin que en la cosolidacin de la vejez, en la cual hay todava alguna posibilidad de integracin
dentro de un horizonte reducido al mximo. Consecuente con esto, la tasa
de suicidios en la vejez primera -la tercera edades alta. As, por ejemplo, en el ao 1968, en Francia, mientras la tasa de suicidas es de 507 en
las edades comprendidas entre los 50 y 54 aos, la cifra alcanza los 899 en
las edades de 60 y 65 aos, para decrecer con posterioridad.
El hecho al que haca alusin es la conciencia de la proximidad de la
muerte. Frente a la actitud de fuga ante el hecho de morir, que caracteriza
las edades anteriores, en el viejo los temores a la muerte estn en primer
plano, no slo por la frecuencia de alteraciones orgnicas, sino por el hecho
de la prdida de sus coetneos. A ello se une la preocupacin por el futuro
y tambin la preocupacin econmica, que est ntimamente ligada a
aqulla. Muchos viejos se tornan srdidos, tacaos, retenedores incluso de
las mayores trivialidades.
d) El envejecimiento intelectual.
Aunque la disminucin de los rendimientos intelectuales y mnsticos aparece muy tempranamente, es en la
persona mayor donde stos resultan especialmente marcados, hasta el punto de constituirse en obstculos instrumentales -la memoria y la inteligencia son instrumentos- para el logro de rendimientos en esta esfera.
La cuestin se interfiere, adems, con la rigidez actitudinal. La persona
de edad rechaza o tiende a rechazar los nuevos conocimientos, racionalizando, a expensas de su inoperancia, su difcil permeabilidad para los mismos. De esta forma, el viejo se torna perseverativo, repetitivo, pesado,
las ms de las veces recurriendo al caudal mnstico ms antiguo. La cada
en la ancdota, reiterada a veces la misma a partir de su dficit mnstico,
es caracterstica.
La conciencia de su minusvala intelectual es, tarde o temprano, reconocida por el mismo sujeto, y slo en muy contados casos es factible una
adaptacin integrada a la crisis del self intelectual que entonces acontece.
D)
Las crisis del sel/ en el viejo
Hemos hecho mencin de las mismas en las paginas inmediatamente

precedentes. Puede decirse que la crisis afecta por lo general a todos los
aspectos del sel], pero en cada sujeto hay una eleccin preferente por un
rea, de acuerdo con los rasgos que condicionaron su dinmica vital (en el
sentido de biogrfica). Por otra parte, tambin en general hay cambias
de un rea a otra segn las etapas, de forma que as como en la transicin,
en el comienzo de la tercera edad, puede dominar la crisis del sel/ sexual,
ms tarde adquieren relevancia las crisis que acontecen en el sel/ actitudi-
Introduccin
350
a la Psiquiatra,
nal e intelectual. Tambin tiene especial significacin a este respecto la

forma sobre la cual se proyect el self con anterioridad. Si la jubilacin es,
muchas veces, una crisis del sel], es en la medida en que el papel social desempeado prestaba la mxima identidad al sujeto en cuestin. En este
sentido, la jubilacin es, en ocasiones, una prdida absoluta de poder,
como lo vemos, por ejemplo, en profesiones como la de catedrtico, poseedores de poder respecto de colaboradores y alumnos, a los cuales haca
dependientes al comps de la dependencia y sumisin que los dems aceptaban respecto de l.
La mutacin de un rea a otra es ms frecuente de lo que se piensa.
Con frecuencia vemos personas que aparentemente adoptaron un self proyectado fundamentalmente sobre la esfera intelectual, en la que obtuvieron
gratificacin, y que entre otras cosas serva para enmascarar depreciaciones de su self ertico, o bien ste era ocultado en aras de la integracin
social. Pasada la juventud, y cuando los signos de envejecimiento se presentan, aparecen como sujetos en los que el self ertico alcanza una primaca antes insospechada, y a todos sorprende la modificacin habida en
la conducta, sobre todo si sta alcanza extremos de transgresin normativa,
impensable en ellos mismos aos antes.
La crisis del self en el viejo est en inversa correlacin con el decurso
biogrfico del sujeto habido con anterioridad. Es claro que una madurez de
la persona conlleva una aceptacin de los requerimientos de otro tipo, en
cuanta y cualidad, que aparecen con los cambios de edad. Es ms, sujetos
que han logrado un notorio xito, y en los que ste no ha representado
una compulsiva instancia narcisista, sino que ha sido un logro en cierto
sentido obtenido por aadidura y obligadamente, soportan sin crisis la
declinacin ineludible. Es as, que grandes figuras como Cajal, Einstein,
Freud supieron adecuarse a la edad en todos los rdenes, muy especialmente en aquella esfera intelectual en la que evidentemente lograron una
marcada identidad; y el sacrificio que comporta esta adecuacin no parece
reportarles una crisis vital de primer orden.
E)
La depresin en la edad presenil y senil
Muchos autores tienden a considerar que existen diferencias etiolgicas

en las depresiones que acontecen en estas edades. La dicotoma que constantemente establecen entre lo que son seales biolgicas de envejecimiento y su valoracin psicolgica les imposibilita acercarse a una inteleccin
amplia del problema de los trastornos afectivos, y en especial de la depresin.
Tal es el caso de MAYER-GRoss, SLATER y RoTH. Para ellos, resulta difcilmente
comprensible la aparicin de sntomas, por ejemplo, hipocondriacos cuando coexisten
con alteraciones orgnicas de rganos o sistemas. Inaperciben que la hipocondra es
una actitud y que, como tal, es independiente de la existencia o no de una enfermedad
4. Psiquiatra
clnica
351
o trastorno orgnico o funcional detectable. Del mismo modo que se puede ser un
ulceroso gstrico hipocondriaco, se puede no serlo, o se puede ser hipocondriaco,
como lo es la mayora de las veces, sin razn orgnica objetivable en que apoyar la
actitud.
Lo mismo ocurre en la depresin. La existencia de alteraciones orgnicas en manera
alguna justifica el que se hable de depresiones orgnicas, sino todo lo ms de depresiones que surgen ante la posibilidad de morir, de quedar invlido, de ser desatendido, etc.
El criterio para diferenciar estas depresiones de los cuadros netamente orgnicos
debe hacerse a partir de un anlisis de los sntomas. La presencia de sntomas aconductales, por ejemplo, los sntomas mnsticos o cualesquiera otros dependientes de
una alteracin orgnica en otro rgano o sistema, si son elevados a conducta, es decir,
si sobre ellos adopta el paciente un determinado tipo de comportamiento intencional, debe inclinar la hiptesis diagnstica hacia cuadros no etiolgicamente orgnicos
-lo que no implica que los sntomas orgnicos hayan de ser desatendidos-. Por el
contrario, los sntomas aconductales sin reaccin del sujeto, hablan en favor de una
alteracin instrumental y por tanto exclusivamente orgnica. En suma, la cuestin
estriba en distinguir entre la depresin por la senilidad o por el simple envejecimiento
y las psicosis seniles que en ocasiones cursan con depresin. En nuestro criterio, las
depresiones en la senilidad son depresiones consecutivas al hecho de la declinacin,
vivido como una crisis profunda del self.
La depresin es una forma frecuente de alteracin psquica en la edad

presenil y senil. Ya hemos hecho mencin de la melancola habitual del
viejo. Hablamos de depresin cuando sta se torna de una intensidad mayor, o cuando aparecen sntomas cualitativamente distintos a la mera melancola habitual y que constituyen por s mismos un problema al que hay
que atender.
Muchos ancianos muestran la primera depresin de su vida. Otros, la
segunda, siendo la primera algn perodo depresivo acaecido en la dcada
de los veinte. Pero muchos depresivos que han mostrado reiteradas fases
a lo largo de su vida, precisamente dejan de tenerlas a partir de los 70 aos.
Los sntomas de la depresin en el presenium ofrecen algunas peculiaridades que estn conectadas con el hecho mismo del envejecimiento. Por
ejemplo, los sntomas hipocondriacos son ms frecuentes en las depresiones de estas edades anteriores. Tambin es especialmente significativo el
que, as como los sntomas hipocondriacos de las edades medias de la vida
muestran una correlacin negativa con la instancia suicida (es infrecuente
el hipocondriaco suicida), ahora, la vivencia de enfermedad y el rango
sombro que la acompaa hace que la correlacin sea positiva y, por lo tanto,
que se incremente el riesgo del suicidio en depresivos viejos que muestran tales sntomas.
Otro sntoma frecuente es la angustia con acatisia (compulsin al movimiento). La angustia adquiere a veces una intensidad tal que puede conducir al paciente incluso a la muerte en plena agitacin desordenada. La
angustia en la depresin presenil y senil confiere al cuadro categora psictica, a travs del disturbio subsiguiente del juicio de realidad: aparicin
de delirios y seudopercepciones, negativismo, sntomas de confusin men-
352
tal (cierta desorientacin mayor o menor). Remitido el cuadro, desaparecen

los sntomas que haban sido categorizados como sntomas orgnicos de
afectacin directa del cerebro.
Ms frecuente es el cuadro depresivo aptico, con anestesia afectiva,
con experiencias de autodepreciacin (JuuusBRGER). S se acompaan
de sntomas hipocondriacos puede aparecer entonces el denominado sndrome de CoTTARD, en el que el paciente se imagina vaco de vsceras,
destruidas las vsceras, putrefacto, negndose a ingerir alimentos y bebidas
por temor a que se viertan en la cavidad abdominal.
El insomnio es un sntoma que acompaa a la depresin en estas edades, y, segn m criterio, es un sntoma que aade una serie de complicaciones ulteriores y que conforma el cuadro posterior. As, muchas depresiones que se inician pasivamente, se tornan ansiosas y psicticas merced
a la privacin de sueo. De aqu la necesidad de atender al insomnio de
modo fundamental, y no slo por su carcter de sntoma.
No hay que confundir, repito, la existencia de sntomas orgnicos,
incluso cerebrales, con una depresin de naturaleza orgnica. Es lgico que
tales sntomas existan, que incluso la memoria de repeticin y evocacin
padezcan por razones de edad. Pero de ah a concluir que se trata de depresiones orgnicas (consecutivas a un proceso arterioesclertico cerebral
o a una psicosis senil) hay un gran paso que debe sopesarse.
Las depresiones acaecidas en estas edades son ms fcilmente inteligibles que las que aparecen en adultos. Parecen menos elaboradas en todo
caso. De aqu que la posible referencia a motivaciones inmediatas, o casi
inmediatas, sea hacedera en muchos casos. Aunque en ocasiones el negativismo y la inhibicin dificultan grandemente el acceso al enfermo, las
ms de las veces, a partir de una detenida anamnesis del proceso, del
modo de comienzo, del momento en que surge, abastecen al clnico de los
datos pertinentes para la comprensin de la psicosis depresiva. Es muy frecuente que sobrevenga tras un derrumbe del sel], motivado por la conciencia de la crisis de valores que sirvieron para el logro y mantenimiento de
ese sel/ durante su vida anterior. En este sentido, hay que atender a lo
que significa el hecho de quedarse atrs tanto en los aspectos profesionales cuanto en los sociales en general y en los morales. A veces, se acompaa de una crisis para l mismo de su sistema de valores, crisis que no
aceptan, pero que tampoco pueden dejar de reconocer. Por eso, muchas depresiones acontecen a partir de sucesos externos de especial significacin
para el sujeto, y se hara mal en considerar al suceso por s como causa de
la depresin y no a la significacin, a las connotaciones, que el suceso
posee en la vida del paciente.
Un caso que tuve ocasin de estudiar durante meses fue el de un profesional reputado, hombre de ahincadas creencias religiosas, prcticamente ritualistas pero sincero,
nada rutinario, que haba hecho de su vida religiosa su mundo ntimo y valioso. Tras
el Concilio Vaticano II le fue imposible su adaptacin. El hecho de la mayor liberalidad en el sistema religioso, la desvalorizacin verificada respecto de sus rituales, las
4. Psiquiatra
clnica
353
modificaciones habidas en la misa, en la comunin, etc. eran difcilmente tolerables

para l, al mismo tiempo que reconoca el imperio de los tiempos. Pero es que he
estado equivocado toda mi vida?, sola decir. No entiendo nada de lo que pasa.
La protesta de numerosos sacerdotes ante las formas tradicionales exigidas, el que
paulatinamente el nmero de los que se secularizaban fuera cada vez mayor, el que
muchos de ellos hubieran sido personas de las que l no poda esperar este final, todo
ello le sumi en una postracin ms y ms profunda. Al mismo tiempo, en su propia
casa, los hijos adoptaron formas de vida arreligiosas o liberales a este respecto que
le eran insoportables, pero ante las cuales no emita protesta alguna porque se saba
perdedor. Sencillamente, su mundo se haba desmoronado. Despus de meses, se consigui la mejora de la depresin, pero la reduccin de su mundo fue dramtica: prescindi de su actividad fundamental, que le haba dado el mayor prestigio en su localidad, se convirti en un sujeto en constante mutismo, su participacin en la vida familiar era nula, se autodescalificaba en las reuniones de hijos y nietos, prcticamente
dej de salir y suprimi toda relacin social. Su vida se centr, cuando mejor, en
la televisin, hasta entonces objeto de la mayor indiferencia por su parte.
El curso de la depresin es variable en estas edades. Por lo pronto

no suele tener el carcter fsico de las depresiones psicticas que acontecen en edades ms jvenes. Otro tanto ocurre, como veremos, en el sndrome maniaco. La tendencia a la cronicidad es la regla en tales depresiones. Es ms, puede decirse que, aun cuando muchas veces reiruta,-espon-:taneamente o mediante la accin de una terapia farmacolgica, la depresiE_
deg_ su seal de manera ms indeleble que en los jven~~. No es nada
raro hallar pacientes que tras la depresin, y- aunque en apariencias han
remitido los sntomas bsicos, han reducido su horizonte vital de una manera extrema; incluso sus tareas, antes vividas con gravedad, son abandonadas y sustituidas por ocupaciones triviales, a modo de huida o evasiones
de una realidad que, sin duda, les problematizara. Tambin, abundando
en este orden de cosas, se encuentra el viejo que tras la depresin ha aprendido a soslayar todo problema familiar, de manera que su vida trascurre
resbalando, por as decir, como si de este modo supiera que evita toda
preocupacin real que descompensara su vulnerable homeostasis psicolgica.
Las depresiones ansiosas son de curso ms grave y, como he dicho,
pueden poner en riesgo hasta la propia vida del paciente por su transformacin gradativa en una depresin. agitada.
El tratamiento de estos pacientes es fundamentalmente farmacolgico.
Es inocuo el tratamiento con Nardelzine, en dosis de dos a tres comprimidos diarios, siempre administrados conjuntamente con atarxicos incluso
durante el da (pequeas dosis de Diazepan). El tratamiento puede llevarse
a cabo aunque existan algunos antecedentes de hepatopatas. Es tambin
un frmaco eficaz el Ludiomil, y lo era el ya desaparecido Noveril, que
constitua quiz el frmaco ms adecuado para estas depresiones del presenium y senium. En todo caso, es fundamental cuidar el sueo de estos
pacientes, siempre recurriendo a atarxicos, no a barbitricos. La dosis
354
debe ser tanteada de acuerdo a la tolerancia, que es muy dispar de uno a

otro paciente.
La psicoterapia debe ser simplemente de sostn. El paciente debe saberse realmente atendido, no slo en sus cuidados mdicos sino en su
persona. De alguna .manera, es labor del psicoterapeuta en este sentido descubrir el papel en donde el enfermo muestra an su funcionalidad e identidad. En cualquier caso, aun cuando se vislumbren profundas crisis del sel],
debe tratarse con prudencia todo proyecto de ahondar en las races de la
misma, que slo reportan dolorosos desvelamientos sin alternativa compensadora vlida. Es preferible dejar que el paciente hable de s mismo,
de su vida interior, que llevar a cabo interpretaciones que en manera alguna podran ser aceptadas. Para esta edadlas defensas han sido construidas
eficazmente, cuando menos respecto a las eventualidades actuales, y pueden
derivarse ms perjuicios que beneficios el destruir las que han servido
para el hasta entonces eficaz desempeo de su identidad. En resumen, la
psicoterapia de sostn es una psicoterapia de calificacin del sel], y no
se trata tan slo de que sea el psicoterapeuta el que califique al paciente,
concedindole una identidad que crea perdida, sino que tambin los familiares resultan imprescindibles, toda vez que es el mundo familiar el
ltimo reducto que al paciente le resta. De aqu la necesidad de atender
al medio familiar, de que en ste se lleve a cabo una estrategia de re-calificacin del sel/ del paciente con el mximo tacto.
F)
El sndrome maniaco en las edades presenil y senil
Aunque infrecuente, es de hacer notar el carcter de mana crnica

que adopta, el hecho de que las ms de l~..eces-.llQ existan antecedentes
ersonales de fases maniacas. Aunque existen muchos viejos maniacos con
a caractensnca jocost a contagiosa, la mayora de las veces se trata de
un sndrome maniaco en el que junto a la euforia existe una irritabilidad
manifiesta, de manera que no siempre el viejo maniaco busca el contacto,
sino que lo interrumpe a veces con hostilidad. Las fantasas de omnipotencia no adquieren casi nunca la intensidad de las manas en personas de
edad madura o juvenil, pero en todo caso una de las preocupaciones que
acometen a los familiares es la pretensin del paciente de actuar en forma
inadecuada a su edad, sin atencin a los riesgos que la actuacin conlleva
precisamente por la edad. Por ejemplo, es frecuente que el viejo jovial
transgreda las normas de comportamiento con respecto a menores de otro
sexo, aunque se trate nada ms que de actuaciones meramente impertinentes que no llegan a excesos. Como, por otra parte, existe en ellos una
simpata de corte natural, la verdad es que las transgresiones de este tipo,
repito que por lo dems leves, suelen ser incluso aceptadas de buen grado.
Al contrario que en la depresin, en la mana crnica del viejo se trata de una
fantstica conservacin del sel], aunque no siempre hasta el extremo de la alteracin
4.
Psiquiatra clnica
355
del juicio de realidad que comporta una actuacin. Se deriva de esto el que, la mayora de las veces, los pacientes presentan ms bien predeliremas II que deliremas II.
De todas formas, de acuerdo con una caracterstica general de los pacientes que enferman en estas edades, la comunicacin de su vida ntima est ms defendida de todo
intento de acercamiento, y as no es infrecuente encontrar viejos maniacos que saben
poner lmites a su transgresin y tambin a la posible interferencia de los dems en
su mundo.
G)
Las psicosis paranoides
Proseguimos aqu con la diferenciacin, que hemos establecido antes, entre las psicosis delirantes crnicas o agudas, que cursan sin dejar secuela en la forma caracterstica de la psicosis esquizofrnica, y esta ltima, que en ocasiones aparece en edad senil
o presenil y que debe situarse en la esquizofrenia propiamente dicha. (Ver posteriormente H.)
Apenas hay que sealar aqu sino algunas peculiaridades temticas de

estas psicosis, a las que hemos dedicado amplia referencia en 4.3 .2. Dir
tan slo que las psicosis paranoides agudas son escasamente frecuentes,
mientras que lo son mucho ms las psicosis paranoides crnicas. De stas,
los temas ms escogidos por los pacientes son los de depreciacin ertica
(delirio de celos presenil o senil) y de depreciacin actitudinal (delirio de
perjuicio).
a) Antonio J., de 65 aos de edad, es trado a la consulta por los hijos, a raz
de haber comenzado meses antes con celos respecto de la esposa, de la misma edad que
el paciente. No tiene antecedentes etlicos. Las sospechas de infidelidad de la esposa
comenzaron al parecer bruscamente: deca que la esposa se entenda con algunos jvenes vecinos, quiz coincidiendo con el hecho de que ella rechazara algunos de sus
requerimientos de coito. Ha llegado a los insultos y amenazas. Piensa que la relacin
sexual infiel la tiene mientras duerme, quejndose ltimamente de un sueo profundo
que atribuye a que ella, la esposa, le debe drogar para permitirse sus licencias. No
parece presentar alucinemas, Los jvenes que entran a participar de la esposa lo hacen
en la propia cama de ellos, del matrimonio, o bien en la alfombra. El mismo ha percibido la puerta del dormitorio entreabierta cuando se despierta a orinar, lo que para
l es seal inequvoca de que ella les facilita la entrada. Incluso durante el da cree
notar seales de acuerdos entre ella y los jvenes a travs de sus aproximaciones a la
ventana. Alguna vez ha credo or que se le llama cornudo por alguien de los que
pasan prximos a su casa.
b) Josefa M., de 71 aos, viuda. Desde hace meses han notado en ella un cambio de su conducta. Se ha hecho especialmente desconfiada. Por la noche es cuando
se encuentra ms cautelosa en todos los aspectos: se encierra en su dormitorio, cierra
los armarios con llave. Se trata de evitar que le roben, que penetren en su habitacin
en donde suelen esconderse en el armario sus propios hijos, en ocasiones hombres
extraos que entran de la calle por cualquier va.
356
Introduccin
a la Psiquiatra,
Con frecuencia, los delirios adquieren una fuerte tonalidad angustiosa.

Suelen, entonces, adoptar el tema de la persecucin, que la proyectan no
slo sobre s, sino tambin sobre sus parientes ms cercanos. Aunque el
delirio de persecucin est en relacin con un sentimiento de culpa, aquello
de que se le culpa no aparece para ellos, o la culpa la consideran infundada. En estos casos, en el acm de la psicosis, aparece alguna confusin, y
la sistematizacin y claridad del delirio padece por este motivo.
e) Una mujer, de 59 aos, viuda, con dos hijas, Felipa P., lleva varias semanas
enferma. Comenz con sntomas depresivos, la encontraban triste, preocupada. Luego
comenz a decir que iban a venir por ella, que por su culpa podan hacer dao a
sus hijas. Cuando alguna de stas se retrasaba en su regreso a casa pensaba que
haba sido detenida por la Guardia Civil. Ella misma cree que de un momento a otro
vendrn por ella, que la gente piensa incendiarle la casa. Le atribuyen sin motivo
alguno ser una ladrona, incluso cree notarlo en las caras de los que vienen a su casa.
Se niega a salir de la casa, trata de impedir que sus hijas tambin salgan. Por la noche
cree que la gente se agrupa ante su casa pidiendo que la quemen viva. Resulta sumamente difcil que concilie algunas horas de sueo, a pesar de los hipnticos que se
le han suministrado. Constantemente hace protestas de su inocencia.
Mientras el delirio de tema celoso es ms frecuente en el hombre, el

delirio de perjuicio lo es mucho ms en el sexo femenino.
Los delirios de estas psicosis paranoides suelen ser monotemticos y
sistematizados, de curso crnico, susceptibles de tratamiento y mejora con
los frmacos neurolpticos, especialmente las butirofenomas.
Durante el acm de la psicosis surge a veces la confusin con delirios en
psicosis seniles propiamente dichas, puesto que la aparicin del delirio sume
al paciente en una preocupacin absorbente que conlleva una notable disminucin de los rendimientos intelectuales. Pero la inexistencia de un sndrome psicoorgnico, con el trastorno mnstico como nuclear, inclina el
diagnstico hacia una psicosis paranoide tarda. Por otra parte, la mejora
del sndrome delirante despeja al paciente, y se nos muestra entonces con
el envejecimiento fisiolgico que le es propio.
La dinmica de estos sndromes debe ponerse en relacin con crisis
del sel] ertico y actitudinal. Aunque no es fcil una penetracin en el
mundo ntimo del paciente, y la tendencia a la racionalizacin elude el
planteamiento real del problema, en los delirios de celos hay una negacin
de su propia impotencia y la proyeccin en la esposa de las propias pulsiones libidinales. La atribucin a la esposa de una exaltacin libidinal
precisamente a su edad, una edad que en todo caso reputan inadecuada, es
habitual. Con frecuencia hacen tambin deliremas mnsticos, y llevan a
cabo interpretaciones delirantes de experiencias de muchos aos antes.
En los delirios de perjuicio la sensacin de desvalimiento, de inatencin, es la regla. Los pacientes no alcanzan a convertir esa depreciacin
en el polo opuesto, un delirio con tema de exaltacin y omnipotencia. No
se puede desdear la angustia que los pacientes muestran ante el futuro,
357
lo que
para ellos compone su patrimonio.
La personalidad prepsictica de estos pacientes tiene algunos rasgos
caractersticos. En el delirio de celos se trata de sujetos que con anterioridad han sido cuidadosos de las formas, incluso netamente celosos en la
juventud, pero sin alcanzar nunca carcter delirante. En las mujeres con
delirio de perjuicio se trata de personas que han sido preocupadas de sus
nexos familiares, hacendosas, con una gran preocupacin por el entorno
familiar y por la conservacin en ste de las pautas normativas sociales. En
todos los casos, se trata de sujetos con un ncleo de inseguridad que han
mantenido a lo largo de la vida, que han compensado mediante la adopcin
de una normativa muy ajustada a la realidad y a su sistema de valores;
inseguridad, por lo tanto, compensada a travs del logro de un equilibrio
vulnerable. Las mutaciones en la situacin que acontecen en esta edad desequilibran la homestasis psicodinmica hasta entonces lograda, y el derrumbe del paciente se ostenta en el sndrome delirante.
Con mucha menor frecuencia aparecen delirios de exaltacin del sel/
en estas edades. Cuando lo hacen suelen tener un tinte maniforme y no es
fcil su diferenciacin de una mana en la edad senil o presenil.
y, por lo tanto, la angustia ante la posibilidad de ser despojado de
H)
El problema de las esquizofrenias tardas
La denominacin esquizofrenia, sustitutiva de la de demencia precoz

dada por MoREL y, sobre todo, por KRAEPELIN, tiene una justificacin
que no slo atiende a la supuesta alteracin nuclear psicopatolgica que
la caracteriza. Se trata de que, en efecto, no siempre puede hablarse de
demencia que, a diferencia de las demencias tardas (seniles y preseniles,
arterioesclerticas, etc.) acontecen en la edad juvenil o de adulto joven. Una
buena parte, alrededor del 15 por 100, de las esquizofrenias aparecen despus de los 40 aos (M. BLEULER). La coexistencia de sntomas orgnicos de
envejecimiento homologan estas psicosis a psicosis orgnicas del tipo de la
arterioesclerosis cerebral, sobre todo; pero la evolucin obliga a la distincin tajante de esas psicosis orgnicas con las esquizofrenias y las psicosis
paranoides, con las cuales muchos autores las mantienen en unidad.
Hay formas tardas de catatona, con evolucin en brotes. Otras, las
ms, son formas paranoides, en las que junto a deliremas y alucinemas
auditivos aparecen alteraciones de la personalidad, en el sentido del autismo, del negativismo. De todas formas, el deterioro suele ser ms leve que
en las esquizofrenias de comienzo juvenil. Las alteraciones del curso del
pensamiento no son tan ostensibles. Pero, tras aos de observacin, se
detectan los claros signos de la esquizofrenia defectual, con vaciedad, puerilismo, retraimiento.
Frente a las psicosis paranoides, en las esquizofrenias paranoides la destruccin es mayor, y el delino no tiene un carcter tan exclusivamente monotemtico. La .presencia de .alucinemases, en -el momente-de-la-epaeiein
Introducci6n a la Psiquiatra, 2
358
de las psicosis, el rasgo ms caracterstico en favor de la psicosis esquizofrnica, as como tambin el defecto en la comunicacin interpersonal.
Los datos genticos no son tan dignos de valoracin como a primera
vista parecen. En cualquier caso dependen de la hiptesis previa que se
tenga en orden a la demarcacin del concepto de esquizofrenia. Si se marca el acento en la alteracin de la personalidad, en el carcter destructivo
de la misma que posee la esquizofrenia, entonces el crculo se estrecha, y
debe situarse fuera del mismo a las psicosis paranoides crnicas a las que
hicimos mencin anteriormente (4.3.2.2).
1)
Psicosis seniles (demencia senil)
No es un problema aclarado si la demencia senil es tan slo el final

ineludible de todo proceso de involucin cerebral que ocurrira en todo
sujeto que prolongase ms y ms su mera existencia. Para algunos es una
mera aceleracin o exageracin de dicho proceso involuciona!. Pero en
favor de la tesis de que se trata de enfermedades en sentido estricto, existen tambin algunos argumentos, de desigual relevancia. Por ejemplo, la
existencia de algunos rboles familiares de psicticos seniles parecera en
principio hablar en favor de la tesis de la enfermedad sensu stricto. Pero
es evidente que el tempo y ritmo de la involucin es una caracterstica hereditaria y, por lo tanto, lo que se heredara en este caso no sera la enfermedad, sino los citados tempo y ritmo.
Sin embargo, y pese al hecho de que a muchos ancianos el sndrome
que ya podra denominarse como consecutivo a una psicosis senil aparece
muy lenta y muy tardamente, sta puede diferenciarse casi siempre de
la senilidad, por acentuada que sta sea. Por otra parte, las psicosis seniles
tienen una personalidad clnica que la mayor parte de las veces las hace
distinguibles de la involucin senil.
Hay tres formas clnicas de la psicosis senil, que voy a describir seguidamente:
a) La demencia senil simple, en la que existe un trastorno de la memoria de fijacin y tambin una disminucin del caudal mnstico en forma foliar, de modo que la amnesia progresa en forma retrgrada, como
las pginas de un libro. Los ltimos conocimientos adquiridos son los
primeramente perdidos, luego los que los preceden y as sucesivamente,
hasta que el paciente llega al olvido de su propio nombre y del que los
rodean. Existe tambin una desorientacin espaciotemporal, primero la
temporal, luego, de modo rotundo, la espacial. La capacidad intelectual decrece igualmente, el enfermo se torna anecdtico al principio, incapaz de
captar situaciones de cierta complejidad, perseverativo, repitiendo insistentemente las mismas cosas. Es frecuente la transgresin de la normativa
ante situaciones concretas, de manera que el demente senil comete a ve-
4. Psiquiatra
clnica
359
ces actos de una inconsciencia ostensible. En suma, se trata de un Korsakov que se sume en la demencia.
b) Ultimamente ha sido descrita, a mi modo de ver con acierto, la
forma alzhemeirizada de la demencia senil (ver luego, en ] , enfermedad
de Alzheimer), por la escuela de Ginebra (AJURIAGUERRA, Trsso r, CoxsTANTINIDIS, MuTRUX, etc.). En esta forma la psicosis comienza con sndromes focales del tipo de la agnosia-apraxia-afasia, para proseguir luego
con sntomas de la serie prefrontal (reflejo de prehensin forzada, reflejo
oral, deterioro intelectual, etc.).
e) Finalmente, existe la forma descrita por WERNICKE como presbiofrenia, y en la que la evolucin es ms lenta, la conservacin en todos los
rdenes se mantiene tiempo y tiempo, y el sndrome psicopatolgico bajo
el cual se rige es el Korsakov con su cortejo de grave deterioro de la mememoria de fijacin, fabulaciones y un humor maniforme, jovial. En esta
forma contrasta, las ms de las veces, la impresin de conservacin y, ante
la exploracin ms liviana, el grave deterioro existente de estos instrumentos intelectuales.
El examen macroscpico del cerebro del psictico senil muestra una
atrofia generalizada del encfalo, es decir, del crtex, neo y paleoestriatum,
incluso cerebelo. Lo ms destacado es la atrofia del crtex, con surcos
ms pronunciados, con corteza adelgazada, con el cerebro en su conjunto
con analoga a una nuez. El coeficiente de REICHARDT (relacin volumen
craneano-volumen cerebral) se hace mayor que en la senilidad normal.
Microscpicamente se encuentran placas seniles en la corteza, de forma
estrellada, con un ncleo central y un rea transparente alrededor. Es
caracterstica la degeneracin fibrilar de ALZHEIMER, con engrosamiento
de las fibrillas intraprotoplsmicas de las neuronas del crtex, y un arrugamiento de las mismas que las hace semejantes a tortuosos alambres. Por
otra parte, aunque se conserva bastante bien la tectnica neuronal del
crtex, hay zonas en las que las neuronal' han desaparecido. Las lesiones
tienen localizacin preferente en la regin prefrontal y en la circunvolucin
lmbica e incluso en el tlamo.
Parece existir una posible influencia gentica, aunque este problema
est lejos de haber sido aclarado. Es notorio que en las familias de seniles
la proporcin de los mismos es mayor que en la poblacin restante. Adems, la concordancia en los gemelos univitelinos es mayor que en los bivitelinos, pero todas estas investigaciones exigen an mayores precisiones,
a tenor de las dificultades existentes en la clnica de la senilidad y la de
la psicosis senil propiamente dicha.
No existe un tratamiento especfico de la enfermedad como tal. Para
las complicaciones, tales la aparicin de agitacin, de insomnio, de delirios
con los cuales racionalizan sus dficits sensoperceptivos y mnsticos, slo
cabe un tratamiento sintomtico.
La enfermedad es inevitablemente progresiva y mortal, en curso que
vara de los tres a los siete aos.
360
J)
Psicosis preseniles
Incluimos aqu tres entidades nosolgicas: la enfermedad de ALZHEIMER, la de P1cK y la de HuNTINGTON. Su diferenciacin e identidad provienen del cuadro clnico y el neuropatolgico. Se trata en los tres casos de
enfermedades degenerativas, posiblemente ligadas a la herencia en las dos
primeras, con seguridad en la tercera y que hacen su aparicin en la edad
presenil.
Excluimos de las psicosis preseniles la enfermedad de CREUTZFELDT] AKO B, que hoy se sabe que corresponde a una enfermedad vrica del sistema nervioso central, en especial del encfalo, y un proceso, no bien diferenciado, a veces denominado como melancola perniciosa y cuya primera
descripcin llev a cabo KRAEPELIN; su identidad es muy discutible actualmente.
a) Enfermedad de Alzheimer. El cuadro clnico es el de una psicosis senil, pero se presenta en edad ms temprana, hacia los 50-60 aos, y
su evolucin es ms acelerada que la de la psicosis senil, conduciendo rpidamente a la demendacin ms profunda.
Quiz un rasgo clnico diferencial de Alzheimer frente a la psicosis
senil sea el hecho de que en la primera, junto al sndrome difusocrnico
de tipo Korsakov, se presentan desde el comienzo perturbaciones de la funcin simblico-constructiva, es decir, sntomas del sndrome focal (agnosias, apraxias, alexias; ms raramente, al principio, afasias). De modo que
los rasgos clnicos estn constituidos por los siguientes trazos: 1) El sndrome amnstico, muy acentuado desde el principio, con desorientacin espaciotemporal. El enfermo, muchas veces en el comienzo de la enfermedad,
comete errores de orientacin que son especialmente llamativos. Al mismo
tiempo hay una notoria perturbacin de la memoria de fijacin, repitiendo
insistentemente las mismas cosas. 2) El sndrome focal, siempre referido a las
funciones de reconocimiento de formas y a la ejecucin de movimientos. Sin
embargo, nunca se presentan sntomas de la serie piramidal bajo la forma
de hemiplejas o hemiparesias, aunque los reflejos estn exaltados. Cuando
la enfermedad progresa se ostentan los sntomas de la serie del lenguaje, al
principio en forma de afasia amnstica e inmediatamente una desestructuracin, siendo imposible al enfermo la emisin de palabras y mucho menos
de frases, hasta convertirse su lenguaje en una jerga ininteligible. Las
alteraciones de la escritura son, si cabe, ms precoces.
El final es, como he dicho, la demencia profunda. En ocasiones, se
intercalan crisis epilpticas.
No es infrecuente la existencia de formas familiares del Alzheimer,
aunque las ms de las veces se trata de casos aislados.
Neuropatolgicamente es de destacar lo siguiente: 1) Disminucin del
nmero de neuronas del crtex, especialmente en las zonas prefrontales y
en la confluencia parietotemporooccipital. La tectnica queda notablemente perturbada. 2) La degeneracin neurofibrilar de Alzheimer, consistente
361
en un espesamiento de las neurofibrillas intraprotoplsmicas de la neurona

de todas las capas, ms acentuada que en la psicosis senil, y an ms en la
regin ammnica y la amgdala. 3) Vacuolizacin protoplsmica con aparicin de grnulos de gran apetencia por la plata usada en los mtodos de
impregnacin. 4) Las placas seniles, idnticas a las de la psicosis senil y a las
que presenta el cerebro del anciano normal, pero ms abundantes en el proceso de que tratamos, y que posiblemente se deben a una transformacin
coloidal en el seno del parnquima cerebral.
Macroscpicamente, el cerebro del enfermo de Alzheimer muestra una
gran atrofia cerebral difusa, especialmente en las zonas antes citadas por
la preferente lesin. Los espacios subaracnoideos y el . sistema ventricular
estn subsiguientemente dilatados.
En el electroencefalograma, al comienzo de la enfermedad el ritmo alfa
est lentificado y tiende a ser de 8 c/s; posteriormente aparecen ritmos
theta difusos, al princpio interferidos con el alfa, y luego dominando la
totalidad del trazado. Hay en ocasiones grafoelementos de tipo comicial
{puntas aisladas y focales).
No existe tratamiento alguno eficaz, y slo debe atenderse a los cuidados suplementarios, tales como evitar la aparicin de ulceraciones por decbito, atender a las eventuales excitaciones mediante la administracin de
dosis tanteadas de haloperidol, cuidar del sueo, soslayar infecciones, etc.
b) Enfermedad de Pick. Es una entidad perfectamente establecida
desde el punto de vista anatomoclnico. Se trata de una atrofia cerebral
circunscrita, luego ms difusa, con peculiaridades histopatolgicas a las
que haremos referencia luego.
Suele comenzar en la dcada de los cincuenta mediante dos tipos de sndromes focales, el frontal y el temporal. Si el dominante es el primero
existe un deterioro intelectual que al principio puede pasar inadvertido: se
trata de un empobrecimiento del horizonte intelectual del sujeto, con aparicin de prolijidad y perseveracin; al mismo tiempo hay alteraciones de
humor de tipo mrico, transgresin de las reglas de adecuacin a la situacin, chistosera vacua, exageracin de pulsiones elementales como la bulimia. Ms tarde aparece ya un deterioro intelectual neto, bajo la forma de
prdida de la capacidad de abstraccin y debilidad del juicio, desorientacin
espaciotemporal y dficit mnstico marcado, hasta alcanzar la demencia.
En la forma temporal los sntomas se inician en la esfera del lenguaje, con
disturbios afsicos mixtos, estereotipias verbales,. afasia amnstica hasta
la completa prdida de la sustantivacri, y, finalmente, la prdida de toda
capacidad verbal. Pero al mismo tiempo existe un sndrome demencial
sobre el que est superpuesto este sndrome focal, de modo que muy
pocas veces el enfermo puede ser confundido con tumores del lbulo temporal.
La mayor parte de las veces se trata de una afeccin frontotemporal
dominando la atrofia ms en uno' que en otro sector, segn los casos. Todos los centros de proyeccin (central, precentral, parienta! ascendente, et-
362
ctera) suelen estar preservados. Por el contrario, la totalidad de la regin

prefrontal y todas las circunvoluciones temporales estn atrficas.
Neuropatolgicamente es una abiotrofia, posiblemente de origen hereditario. Las neuronas del crtex de las regiones citadas estn disminuidas
en nmero. Las neuronas experimentan un proceso de abalonamiento, con
cromatlisis, al mismo tiempo que aparecen bolas argentfilas en el interior
de la neurona. No aparecen placas seniles ni degeneracin fibrilar.
Durante bastante tiempo el electroencefalograma permanece normal.
No existe tratamiento alguno para esta enfermedad, que conduce a una
demencia profunda en el curso de 3 a 10 aos y culmina con la muerte.
e) Corea de Huntington. Se trata de la asociacin regular de una
demencia con un sndrome coreico que aparece por lo general en la dcada
de los cuarenta, de evolucin progresiva y que conduce a la muerte en el
plazo de 5 a 20 aos. Como en otros cuadros provocados por afecciones
orgnicas del encfalo, lo especfico suele ser el sndrome neurolgico,
mientras el psicopatolgico se incluye dentro del sndrome difuso-crnico.
Por razones inherentes al predominio focal del lbulo frontal, las alteraciones de los impulsos y de la adecuacin a situaciones, as como de los
rendimientos intelectuales, estn en primer plano.
Descrita por HUNTINGTON, en 1872, en su propia familia (su padre y su abuelo
enfermos), la familia Penwells, an persiste en la actualidad portando enfermos en
la misma. En la familia Bures se han registrado en los ltimos tres siglos cerca de
900 enfermos (VESsI'E).
Aunque hay casos incluso infantiles, por lo general comienza en la dcada de los cuarenta, segn hemos dicho, simultneamente con el sndrome
psicopatolgico y el neurolgico. Respecto del sndrome psicopatolgico,
suele iniciarse con sntomas de cambio de carcter, impulsividad, irritabilidad, al mismo tiempo que indiferencia y apata frente a situaciones en
las que se requerira su participacin. Es especialmente notable la indiferencia frente a su misma enfermedad, incluso su inadvertencia. Existe al
propio tiempo un deterioro intelectual perceptible en su incapacidad para
la adecuacin fina ante la situacin. Posteriormente todo el sndrome se
va acentuando, hasta llegar a la demencia ms profunda.
Neurolgicamente se trata de un sndrome coreico, es decir, hipercintico-hipotnico. Los movimientos son seudo gesticulantes, en ocasiones
limitados, al principio, a leves movimientos de los dedos, a algn encogimiento de los hombros, a una marcha un tanto bizarra por su carcter
danzante. Posteriormente, los movimientos se extienden a la cara en forma
de muecas. Nunca es hemilateral. El sndrome coreico progresa hasta la
generalizacin completa y la persistencia constante de los movimientos. La
encefalografa gaseosa muestra dilatacin ventricular a expensas de la atrofia
del ncleo caudado, acmulo de aire en los espacios subaracnoideos y atrofia
circunscrita en el lbulo frontal. En el electroencefalograma se percibe un
363
grave disturbio de la electrognesis, con ritmo alfa cada vez ms escaso a

medida que la enfermedad progresa, su sustitucin por un trazado lentificado y, finalmente, aplanado.
Neurolgicamente se trata de una atrofia sistematizada (como en otro
orden la esclerosis lateral amiotrfica, la enfermedad de Aran Duchenne,
la ataxia de Marie y la de Friedreich, o la enfermedad de Pick), que afecta
al putamen y caudado, especficamente a las clulas de axn corto (tipo II
de GoLGI), responsables, en su afectacin, del sndrome coreico. Este sistema, que compone el neostriatum, se atrofia hasta quedar reducido el
putamen y caudado a un mero trazo anatmico. Las neuronas van desapareciendo, siendo ssutituidas por gla astrocitaria, y los haces se adosan
y esperan componiendo el denominado status fibrosus. Adems hay una
atrofia del frontal, especialmente de las reas 6, 8, 9, 11 y 12, quedando
preservadas la 4 y 4s. En las zonas afectas, son las capas III (de clulas
estrelladas) y IV (de pirmides pequeas) las especficamente lesionadas.
La enfermedad se presenta en la proporcin de 1 : 1 O .000 nacimientos, y su forma de transmisin es dominante, de manera que existiendo
un padre afectado puede calcularse la presentacin en el 50 por 100 de
la descendencia. Parece existir una cierta preferencia por el sexo masculino. Quien no presenta la enfermedad puede asegurar una descendencia
sana.
La enfermedad es incurable. Los sntomas motores pueden ser ocasionalmente aliviados mediante la butirofenona y, ms recientemente, mediante el tiaprizal. Pero la marcha de la enfermedad es inmodificable.
La herencia es un dato capital para el diagnstico, lo que es de tener
en cuenta ante la presentacin de sndromes coreicos de adultos de otra
etiologa (desconocida a veces; otras de origen arterioesclertico, incluso
lutico).
K)
Psicosis en la arterioesclerosis cerebral

y en la hipertensin
Los cuadros clnicos de la arterioesclerosis cerebral, desde el punto de

vista de la clnica psiquitrica que aqu nos importa, son de tres tipos:
el sndrome difuso agudo, el sndrome difuso crnico y el sndrome focal.
A estos tres hay que aadir combinaciones de dos de ellos o incluso de
los tres, dependiendo del curso seguido por el proceso vascular.
Lo que define estos cuadros psicopatolgicos es su origen vascular
primario, y ello debe tenerse en cuenta a la hora de su diferenciacin con
las psicosis seniles y preseniles descritas antes.
Los sndromes difusos agudos puros se presentan con frecuencia en la
encefalopata hipertensiva, y se acompaan de cefaleas intensas y una mayor o menor obnubilacin de conciencia. Las cifras tensionales son altas,
especialmente la tensin mnima. La tensin diferencial suele ser reducida.
Si no existe obnubilacin, cuando menos se presenta el sndrome neuras-
364
teniforme, con discreto torpor, bradipsiqiua, fatigabilidad, disturbio de

la memoria de fijacin. En la arterioesclerosis cerebral tambin se presenta este sndrome neurasteniforme, sobre todo en el comienzo, pero no
suele acompaarse de cefalea, propia de los hipertensos, o cuando menos
no tiene carcter gravativo, sino que suele ir consecutiva a la exigencia de
mayores requerimientos intelectuales, a la exposicin a ruidos, a la presencia de grupos cuyas conversaciones aturden. En todos estos casos aparece la situacin paradjica del torpor e incluso la obnubilacin junto con
el insomnio, a veces extraordinariamente rebelde.
Los sndromes agudos difusos presentan mayor gravedad cuando se
derivan de accidentes vasculares, por ejemplo, la hemorragia subaracnoidea, tan frecuente en los hipertensos, o bien isquemias cerebrales subsiguientes a procesos trombticos o hemorrgicos intraparenquimatosos. Junto al sndrome focal, el enfermo suele mostrar una alteracin del estado
de la conciencia que oscila desde la obnubilacin hasta el coma. En este
ltimo caso la exploracin neurolgica permite resaltar el carcter focal
del accidente a travs de la constatacin de diferencias de reflejos entre
uno y otro hemicuerpo, la aparicin de Babinski en un solo lado, etc.
No es infrecuente que pequeos accidentes vasculares cerebrales cursen sin modificacin alguna del estado de la conciencia. Se trata de ictus
pasajeros, en los que tiene lugar la presencia de una hemiparesia o una
afasia transitoria, que dura minutos u horas, y que aparentemente pasan
sin dejar secuela. Pero sucesivos accidentes de este tipo, que afectan a la
convexidad del crtex hemisfrico, s van provocando estados de dficit
difuso-crnicos, desde los cuales se camina hacia la demencia. En ocasiones,
estos accidentes suelen venir precedidos de crisis epilpticas tambin de
tipo focal. Conviene advertir que incluso en la demencia pueden surgir episodios vasculares agudos.
El deterioro general del paciente, en lo que respecta a los instrumentos
psicolgicos, precede con mucho a ms profundas alteraciones de la personalidad del mismo. Esta se conserva relativamente intacta hasta muy
avanzada la enfermedad. Pero, posteriormente, tambin el enfermo tiende
a mostrarse pueril, sensiblero, o bien, lo que es muy frecuente, deprimido,
con conciencia de enfermedad. A ello se unen los trastornos mnsticos que
nunca alcanzan los lmites de los que aparecen en las psicosis seniles. De
esta forma, muchos pacientes arterioesclerticos pueden ofrecer rendimientos intelectuales suficientes, a poco que adquieran conciencia de la progresiva limitacin que les acaece.
La enfermedad es, como he dicho, primariamente vascular. Los puntos
preferidos para la localizacin lesiona! son el sifn carotdeo y las ramas
de la cartida. Las pequeas ramas cerebrobasales se afectan con ms
frecuencia que las de la convexidad, o cuando menos antes, y de aqu el
que con frecuencia presenten como sndrome neurolgico el denominado
sndrome seudobulbar, 'con amimia, temblor, hipertona y, en general, un
sndrome tributario de la afectacin de los ganglios de la base. Los focos
isqumicos dan lugar a profundas alteraciones de la nutricin neuronal en
365
la zona correspondiente, empalideciendo el protoplasma y apareciendo la

picnosis del ncleo. Tambin la gla sufre de picnosis.
El tratamiento de este proceso tiene dos momentos: 1) el tratamiento
de la enfermedad general, junto a la necesidad de detectar factores interfirientes (como la diabetes), y asimismo el tratamiento especfico de los
accidentes agudos mediante corticoesteroides, etc.; 2) la teraputica de los
sntomas psquicos propiamente dichos, sobre todo los episodios confusionales que surgen en la obnubilacin y en general en las alteraciones del
estado de la conciencia. En tales casos conviene sedar al paciente, puesto
que la excitacin sera un factor de agravacin en s misma, tanteando el
uso de tranquilizantes y procurando evitar neurolpticos que incrementaran an ms la alteracin de la conciencia. De todas formas, en los sndromes confusionales que se acompaan de agitacin delirantealucinatoria
puede usarse la butirofenona.
4 .4 .4 .2.
Psicosis sifilticas
La sfilis en general no tiene ya la relevancia social que posea antes

de la aparicin de la penicilina. Y una vez surgida sta, aun cuando aparecen brotes de sfilis, el fcil tratamiento de la misma ha hecho que las
complicaciones neurolgicas que provocaba sean ya una rareza.
Incluso en la poca del salvarsn se haban hecho extraordinariamente raros los
cuadros de meningitis del perodo primario y secundario. No as las meningoencefalitis
del perodo terciario, denominadas meningitis basilar lutica, en las que el sndrome
estaba constituido por sntomas hipotalamohipofisarios
(acromegaloidismo, diabetes
inspida, parlisis del III par) y sntomas psicopatolgicos en forma de apata e indiferencia. Tambin eran frecuentes las afecciones vasculares sifilticas del cerebro, las
designadas arteritis luticas del cerebro, que cursaban del mismo modo que la esclerosis de las pequeas arteriolas del cerebro, provocando ictus pasajeros con sntomas
hemiparsicos, afsicos, etc. Ms raro era el goma cerebral, con un sndrome de carcter tumoral (hipertensin intracraneal y sntomas focales). La parlisis general progresiva y la tabes seguan siendo una patologa constante. VALENCIANO GAYA ha estudiado la historia reciente de la parlisis general progresiva.
La historia de la parlisis general, por otra parte, estaba ligada a avatares de
grandes figuras de la literatura, el arte y la ciencia. FEDERICO NIETZSCHE, BAUDELAIRE
y GUY DE MAUPASSANT, entre otros, contrajeron la enfermedad, y la historia clnica
del primero se conoce con el mayor detalle.
.
Tambin la parlisis general -la demencia paraltica, de la poca en que su
etiologa no era conocida- ha significado grandemente en la historia del pensamiento
psiquitrico. Errneamente, KRAEPELIN la consider entidad nosologicopsiquitrica modelo, una vez que, primero, a travs de la investigacin serolgica, se descubri su
etiologa sifiltica; y, segundo, cuando posteriormente NoGUCHI (1913) logr la tincin
del spirocbeta pallidum en cortes de tejido cerebral de los enfermos fallecidos de PGP.
La consideracin kraepeliniana de la PGP como psicosis modelo era equivocada, porque
para KRAEPELIN el ideal al que deba aspirar la psiquiatra era la delimitacin especfica de sndromes psicopatolgicos, en correlacin con una etiologa tambin espec-
366
fica y un curso, final y anatoma patolgica peculiares. Ahora bien, si la etiologa de

la PGP es especfica, no lo es, sin embargo, el sndrome psicopatolgico, el cual se
muestra tan genrico como cualquier otro de una enfermedad orgnica difusa y crnica
del cerebro. Lo especfico, respecto del sndrome, de la PGP no es lo psicopatolgico,
sino el sndrome neurolgico que lo acompaa (la alteracin pupilar, la paresia facial
inferior de tipo central, la disartria, la exaltacin de los reflejos musculares profundos;
ms tarde, afasias, agnosias y apraxias; finalmente, el sndrome amnstico y la demencia profunda hasta culminar en la muerte), como hizo ver a KRAEPELIN tanto A. HoCHE como O. BUNKE y, ms tarde, K. ScHNEIDER.
Tambin se ha hecho una rareza la utilizacin de la sfilis como temtica neurtica (siflifobia), coincidiendo con la menor relevancia social, es decir, su menor significacin como causa morbosa en el mbito de nuestra cultura. (Otro tanto ha ocurrido con la fobia a la tuberculosis, que apenas aparece, mientras se ven ascender los
temores fbicos al cncer.)
La PGP, no obstante, debe ser tenida en cuenta an, precisamente porque su rareza puede contribuir a su inadvertencia. En todo sujeto de edad
media que presente un sndrome psicoorgnico debe hacerse una exploracin neurolgica cuidadosa, y si sta ofrece el ms mnimo hallazgo, debe
completarse con una investigacin serolgica.
Los rasgos neurolgicos de la PGP son los siguientes: a) alteraciones
pupilares, bajo la forma de anisocoria, irregularidad pupilar y/ o el sndrome
de Argill-Robertson (reaccin pupilar a la luz abolida o atenuada y conservacin de la reaccin pupilar y a la acomodacin y convergencia); b) la disartria, especialmente detectable mediante la pronunciacin de frases en las
que figura la R; e) alteraciones de los reflejos musculares profundos, especialmente los patelares: stos suelen presentarse exaltados en la PGP, pero
en la medida en que en ocasiones se asocia a una afectacin modular de
tipo tabtico, los patelares pueden estar muy atenuados e incluso abolidos;
d) la paresia facial inferior de tipo supranuclear; e) el temblor, sobre todo
de lengua y labios.
Algunas veces, la PGP cursa con sntomas focales de afectacin cerebral. Clsicamente se denomina esta- forma de LISSAUER, y en ella, junto
al sndrome difusocrnico, aparecen sobre todo hemiparesias con afasias,
y tambin, aunque con menos frecuencia, apraxias y agnosias.
Como la PGP es una meningoencefalitis crnica; las alteraciones del
liquor son en este sentido caractersticas (discreta elevacin de las protenas totales, reacciones de las globulinas discretas o medianamente positivas, pleocitosis leve, glucosa levemente aumentada). Pero lo esencial
es la curva del oro coloidal, de tipo paraltico (precipitacin en los
primeros tubos) y la positividad de las reacciones de Wassermann y del
test de inmovilizacin de Nelson. Tambin en sangre suele ser el Wassermann positivo.
El comienzo de la PGP suele ser de varias formas: a) Con sntomas
neurolgicos tan slo. En este caso, un accidente vascular, generalmente
discreto, en adulto joven, puede ser sospechoso de una tal etiologa. O bien,
nl_g:urn1 crisis epilptica de carcter focal, que tambin se inicia en esa
367
edad. La disartria suele estar presente en ambos casos, aparte de los sntomas
pupilares. b) Con el sndrome hiperestesicoemocional o neurasteniorme
(ver 4.4.3.3.1, B.1), bajo la forma de alteracin de la memoria de fijacin,
cansancio intelectual, dificultad en la concentracin, irritabilidad. e) Con
el sndrome amnstico: el enfermo muestra una notable alteracin de la
memoria de fijacin, ha perdido su anterior finura intelectual y se muestra embotado, tiene confusiones groseras en orden de fechas, nombre de
personas familiares, pasa por alto lneas en la lectura sin advertirlo, falta
la conciencia de enfermedad, al mismo tiempo que lleva a cabo actos de
conducta en los que salta a la vista la desobediencia a las reglas de adecuacin a la realidad, y comete incorrecciones que sorprenden por el carcter vacuo de las mismas y por su inconciencia. A veces, aparecen breves
desorientaciones espaciales y trata de buscar salida, en su medio habitual,
por donde jams la hubo, y se ve obligado a preguntar acerca de la situacin de los elementos que hasta entonces le han sido usuales. d) Bajo la
forma denominada maniacoexpansiva. Generalmente cuando este cuadro
se ha establecido, la PGP est suficientemente avanzada, aunque ciertamente haya pasado inadvertida, y as la anamnesis muestra que es posible
recoger datos positivos de alteracin, consecutiva y dependiente de los
sndromes antes descritos. De todas formas, incluso para familiares, esta
forma maniacoexpansiva puede ofrecerse como inicial, y, por supuesto,
para el mdico. El enfermo muestra un humor exaltado, pero carente
de la gracia del maniaco, de su fbil rapport . Es un humor, una euforia
tonta, vaca, en la que la alteracin intelectual -la debilidad del juicio
de los clsicos, la estupidizacin- est en el trasfondo. El enfermo se
torna despilfarrador, incorrecto; generalmente se acompaa de un delirio
megalomaniaco, cuya desproporcin va ligada a la estupidizacin: as, refieren una potencia sexual descomunal y el haber realizado coitos a decenas
o centenas, o haber ganado millones en das anteriores, etc. Estas formaciones megalomaniacas tienen el rasgo comn de los delirios que emergen
en el sndrome difusocrnico, a saber, su carencia de incorregibilidad y fijeza que caracteriza el delirio del esquizofrnico o del paranoide crnico,
y, por lo tanto, son mudables e incluso fcilmente modificables si el interlocutor no le concede crdito a las mismas. Desde nuestro punto de vista, se
trata ms bien de fabulaciones que de formaciones autnticamente delirantes, y muchas veces son respuestas a preguntas acerca de los quehaceres
de das u horas anteriores.
De no ser tratada, la PGP acaba en la demencia profunda, hasta e]
gatismo, y finalmente en la muerte por consuncin, aunque se describieron frecuentes casos de remisiones espontneas.
El hecho de que el spirocheta alojado en el cerebro del paraltico general contine en actividad hace que la PGP, pese a su cronicidad, muestre
ante todo rasgos inflamatorios que afectan a la corteza, a los ganglios basales y, en menor medida, a las cubiertas (sobre todo, la aracnoides). Se
trata, pues, de una meningoencefalitis difusa y crnica. En efecto, la arac-
368
noides est engrosada, adherida al crtex; las circunvoluciones cerebrales

adelgazadas, sobre todo en la regin prefrontal, mientras la prerrolndica
est conservada; por tanto, los espacios subaracnoideos se dilatan como
en cualquier otro tipo de atrofia cerebral. Histopatolgicamente, los hallazgos ms caractersticos (SPATZ) son los siguientes: a) infiltracin de
clulas plasmticas en las vainas vasculares, es decir, situadas en los espacios de Virchow-Robin, en donde al propio tiempo aparece un pigmento
frrico fagocitado, ostensible mediante el sulfuro amnico; b) infiltracin
macroglial perivascular; e) proliferacin microglial en todas las capas del
crtex, y tambin de la macrogla en las capas superiores, menos en las
medias; d) destruccin neuronal, con desorganizacin citotectnica del
crtex.
Las lesiones se localizan sobre todo en la regin prefrontal, y tambin
en el ncleo anterior del tlamo, ncleo caudado y putamen. En la forma
de Lissauer ms que el lbulo prefrontal est lesionada la confluencia
parietooccipital (supramarginal, rea 39) y la primera circunvolucin temporal (reas 41, 42).
El tratamiento de la PGP actualmente se lleva a cabo mediante la administracin de dosis altos de penicilina G procana, junto con preparados
corticoesteroides. Los arsenicales nunca fueron tiles en la PGP, ni tampoco el bismuto.
4.4.4.3.
Psicosis en otras meningoencefalitis
Con anterioridad a la aparicin de la isociacida, la meningitis tuberculosa era un cuadro muy frecuente. Ahora es una rareza. Los pacientes eran
trados a la consulta cuando el sndrome menngeo, por lo general, haba
sobrepasado su fase de comienzo. Es un sndrome subagudo que se establece trpidamente y evoluciona tambin con lentitud, provocando la muerte -antes de la aparicin de la estreptomicina; en el adulto, incluso la
sola estreptomicina no era suficiente- en seis u ocho semanas.
El sndrome inicial es de. carcter neurasteniforme, para dejar paso en
'seguida a una obnubilacin de conciencia que cada vez se hace ms profunda, al mismo tiempo que se acompaa de alteraciones del III par (ptosis
palpebral y parlisis completa de la musculatura intrnseca ocular, generalmente en un solo lado). Finalmente, el paciente se sume en toma. En el
perodo de obnubilacin tienen lugar dos cuadros caractersticos: a) la
aquinesia y estupor; b) brotes delirantes -no ligados a elevaciones febrils- en los que los nios mostraban la temtica ocupacional, y se imaginaban jugar, aprehender objetos, vestirse, etc.
En las meningitis agudas bacterianas el sndrome se instaura bruscamente, y el paciente .puede entrar en una profunda alteracin del estado
de la conciencia, incluso en coma {obligando a veces a diferenciarlo, sobre
todo en adultos, de otros comas no infecciosos). La existencia de sntomas
4. Psiquiatra
clnica
369
menngeos y, por supuesto, las alteraciones del liquor deciden el diagnstico.

Las meningitis vricas son de aparicin ms lenta que las bacterianas
agudas, y en general cursan con slo el sndrome neurasteniforme, acompaado de cefaleas. Muchas de ellas, como la coriomeningi tis linfoci taria
o enfermedad de Arstromg, tienen una evolucin benigna. Pero otro tipo
de meningoencefalitis vricas pueden ser mortales, y la gravedad es perceptible a travs de la alteracin del estado de la conciencia, iniciado mediante un sopor, una hipersomnia, que deja paso a un coma profundo. El
liquor muestra en estos casos una elevacin de la glucosa y una pleocitosis, siendo caracterstico el que la benignidad del proceso vaya ligada
a la pleocitosis linfoctica, mientras que la aparicin de otros elementos de
la serie blanca constituya un indicio de gravedad.
4.4.4.4.
Psicosis en tumores cerebrales y en otros procesos que ocupan

espacios intracraneal
Los procesos que ocupan espacio intracraneal son de tres tipos: a) tumores; b) abscesos; e) los denominados sndromes seudotumorales, muchos
de los cuales son etiologa desconocida.
El sndrome comn a todos ellos, pero no constante, es el consecutivo
a fo. hipertensin intracraneal. Pero es de tener en cuenta que, por ejemplo, los tumores de hipfisis y algunos menigiomas y astrocitomas de hemisferios cerebrales cursan sin hipertensin, cuando menos durante un intervalo a veces de aos. De existir hipertensin intracraneal, el paciente
muestra una cierta obnubilacin, pero sobre todo torpor, bradipsiquia, aumento de la fatigabilidad, aparte la cefalea. Cuando la hipertensin se
acenta, la obnubilacin es ms honda, y el paciente, ms o menos lentamente, se introduce en el coma. En realidad, se trata de un sndrome
difuso-agudo y no da lugar a que emerja el difuso-crnico. En el absceso
cerebral suele aadirse la aparicin de fiebre.
En los tumores y abscesos de los hemisferios cerebrales suele aparecer,
adems, el sndrome focal que ha sido descrito anteriormente. Pero debe
aadirse, en complementacin de lo descrito, la hipersomnia como sntoma
focal en los tumores hipotalamohipofisarios, a veces de forma accesional,
y durante los cuales surgen pequeos episodios alucinatorios ligados a la
pasajera desorientacin espacial y corporal, y que se asemejan a las alucinaciones hipnaggicas. En los tumores del lbulo temporal y de la
regin rinencef lica sobrevienen con frecuencia crisis epilpticas focales,
con aura gustativa u olfativa, o con seudoalucinaciones acsticas (or msica, determinadas palabras, o ruidos especialmente intensos). En los de
localizacin. paraestriada se observan sndromes alucinatorios visuales, en
ocasiones extraamente bizarros, como cuerpos fragmentados, sujetos invertidos de posicin, aparte de fotomas.
370
4.4.4.5.
Psicosis en otras enfermedades neurolgicas (leucoencejalitis,

enfermedades degenerativas)
En las esclerosis. en placas (esclerosis mltiple) aparecen sndromes

psicopatolgicos en gran nmero de casos, pero no en todos. Generalmente
surgen en los casos prolongados y corresponden al sndrome difusocrnico en su forma demencial. En tales circunstancias, el paciente se muestra con una labilidad afectiva, pueril, con los denominados risa o llanto
espasmdicos, con una inteligencia regresada a formas concretas. La memoria no se afecta tanto como los rendimientos intelectuales, pero tambin
padece. No obstante, la demenciacin no alcanza los extremos de la PGP,
por ejemplo. En algunas casos se presenta mora, o bien cuadros maniformes. Y si ostentan sndromes depresivos, es una depresin poco profunda
y. en todo caso susceptible de modificacin a travs de la mera sugestin
verbal. Los sntomas neurolgicos son decisivos para el diagnstico (paraplejas, neuritis ptica retrobulbar, alteraciones motoras del lenguaje, abolicin de reflejos abdominales, etc.). La peculiaridad de los sntomas de
comienzo de la esclerosis mltiple hace que con frecuencia se diagnostique
como un sndrome histrico, y, no obstante, en estos casos es la alteracin
psquica la que desde el primer momento ha hecho aparicin, de manera
que, segn mi experiencia, son precisamente estos pacientes los .que
han de mostrar muchas veces una evolucin grave.
En la ataxia de Friedreicb se encuentra regularmente un sndrome difusocrnico estable, no progresivo, no especialmente intenso. Hay un deterioro intelectual de grado medio que hace que el paciente se nos muestre
discretamente pueril, con una alegra y optimismo que comporta una buena
tolerancia de la enfermedad neurolgica.
La degeneracin hepatolenticular (WrLSON, WESTPHAL-STRMPELL)
suele aparecer en jvenes o en adultos jvenes, y en ella se asocia una
cirrosis heptica nodular a una degeneracin del putamen y del centro
oval. La demencia es profunda y rpida y desde el principio suelen aparecer los sntomas de deterioro que comporta el sndrome difusocrnico.
4.4.4.6.
A)
Psicosis en las enfermedades epilpticas
Demarcacin
Tras la utilizacin clnica de los mtodos de exploracin electroencefalogrficos se ha logrado una reestructuracin del grupo de las enfermedades epilpticas.
Como en todo este amplio apartado de las psicosis de fundamento orgnico, tambin en el de las psicosis epilpticas -'mejor dicho, de las psicosis en las enfermedades epilpticas- tiene su primaca el sntoma somtico,
en este caso el neurolgico, sobre el psicopatolgico a la hora de su catalogacin diagnstica, es decir, a la hora de su fundamentacin etiolgica.
4.
Psiquiatra clnica
371
Slo en casos muy excepcionales puede hablarse de una psicosis epilptica

sin que coexistan los sntomas accesionales, crticos, que la caracterizan.
Los sntomas neurolgicos que definen por lo general las enfermedades
epilpticas son las crisis o ataques.
Sin tales ataques no es plausible la filiacin de una determinada alteracin psquica como epilptica, aun cuando se detecten anomalas en el trazado electroencefalogrfico, de manera que la clnica tiene ante todo la mxima relevancia sobre los otros
mtodos exploratorios. En el estado actual de nuestros conocimientos, una alteracin
electroencefalogrficano es por s suficiente para sentar el diagnstico de enfermedad
epilptica, si al mismo tiempo no se acompaa de crisis, aunque sea en una frecuencia escasa, incluso la crisis nica. Del mismo modo, una determinada forma de ser
(prolija, perseverativa, viscosa) o un cuadro psictico no se reconocern de naturaleza epilptica sin la coexistencia de fenmenos accesionales de la serie comicial.
Esta advertencia es necesaria por la tendencia natural a conceder a los mtodos de
exploracin que se denominan objetivos (errneamente, porque los datos de exploracin han de ser siempre interpretados y valorados en el conjunto de los dems sntomas que componen el sndrome) una significacin decisiva, superior a la que se
deriva de una buena anamnesis.
Por otra parte, la existencia de crisis epilpticas en la historia clnica

de un enfermo no invalida alguna de estas tres posibilidades: 1) que una
epilepsia coexista con procesos neurticos, esquizofrnicos, psicoafectivos,
etctera; 2) que la crisis epilptica sea a su vez un sntoma ms de un
proceso subyacente que la provoca, tal la esclerosis vascular del cerebro,
la sfilis cerebral, los tumores de los hemisferios cerebrales, etc., y que,
por lo tanto, las alteraciones psquicas que entonces acaezcan sean tributarias
del proceso fundamental y no de una enfermedad epilptica; 3) que el
padecimiento de una epilepsia constituya por s una situacin -situacinenfermedad- generadora de formaciones psicopatolgicas reactivas del
tipo de la neurosis, de la depresin, incluso de sndromes psicticos crnicos de carcter paranoide que no derivan del proceso epilptico, sino Je
la situacin-enfermedad del sujeto que padece una epilepsia.
'
Pensemos, por ejemplo, que la tasa de suicidios entre epilpticos es mayor que
en la poblacin en general, y que la interpretacin de este hecho sera simplista si
la hiciramos depender del mismo proceso que causa la aparicin espontnea de
ataques y no de la reaccin del sujeto frente al hecho de una enfermedad crnica,
muchas veces invalidante desde el pnuto de vista laboral e incluso en el mbito de
las relaciones interpersonales.
B)
Los sntomas y sndromes neurolgicos (aconductales) de Ja epilepsia
Aunque en realidad corresponden a los tratados de Neurologa, har

mencin breve de los mismos a continuacin. Una mayor precisin a este
respecto .deber obtenerse en dichos tratados, as como en las monografas
relativas al mtodo de exploracin electroencefalogrfico.
372
1) Las crisis de gran mal son la forma ms frecuente de manifestacin de la epilepsia. Se caracteriza por la prdida de conciencia brusca,
con cada al suelo, con la inmediata aparicin de convulsiones tnicas seguidas de convulsiones clnicas; a veces con relajacin de esfnteres, sobre
todo vesical; muy frecuentemente mordedura de lengua. Durante la crisis
se produce un estado de apnea del que deriva la cianosis, especialmente del
rostro. Tras la crisis convulsiva, de un minuto o algo ms de duracin,
y que puede ir seguida de nuevas crisis, sobreviene el coma postaccesional,
seguido de un sueo profundo, despus del cual el enfermo se recupera
las ms de las veces, aunque en ocasiones queda con un torpor de conciencia y desorientacin pasajeros. Cuando las crisis de gran mal se suceden de modo ininterrumpido, se habla de estado de mal epilptico.
En el electroencefalograma el gran mal se caracteriza por la aparicin
brusca de descargas rtmicas de puntas que se extienden por ambos hemisferios cerebrales con carcter sncrono y simtrico.
nica
2)
y
Las crisis de pequeo mal. Tienen varias formas de expresin clelctrica:
a) La ausencia) muy frecuente en los nios, en la que sobreviene un

eclipse de conciencia de cinco a veinte segundos de duracin. La mayora
de las veces no logra provocar la cada del paciente. Este queda con la
mirada fija, a veces dirigida hacia arriba, con palidez del rostro, ligeros
movimientos de los dedos de las manos, en ocasiones chupeteo o deglucin o discreto babeo. Al sobrevenir la crisis el paciente interrumpe la
accin que realizaba, para proseguirla las ms de las veces una vez recuperada la conciencia. Si la alteracin de la conciencia no es profunda, el
enfermo puede continuar automticamente la actividad que verificaba,
aunque con desorden, o bien percibe algo de lo que se dice alrededor.
Muy escasas veces sobreviene relajacin del esfnter vesical. La antigua
picnolesia no es sino el estado continuo o casi continuo de sucesin de
ausencias.
El trazado electroencefalogrfico es caracterstico: trenes de ondas de
alto voltaje (hasta 500 microvoltios), de tres ciclos.por segundo, constituyendo el tpico complejo punto-onda simtrico y sncrono en ambos hemisferios cerebrales.
b) La crisis mioclnica se presenta clnicamente como una sacudida
brusca de extremidades y del tronco, con flexin de la cabeza sobre el
tronco, de muy breve duracin (un segundo y menos), sin alteracin de
la conciencia, en ocasiones provocando la cada brusca del paciente.
En el electroencefalograma se detectan los complejos punta onda generalmente irregulares, bilaterales y sncronos que duran lo que dura la
manifestacin clnica.
3) Las denominadas crisis parciales) consecutivas a focos epileptgenos en distintas zonas del crtex (prerrolndica, postrolndica, cisura! cal-
373
carina, regin temporal, region hipocampal, etc.). Los sntomas de estas

crisis corresponden a la funcionalidad propia de las reas afectadas: la
crisis jacksoniana, en la prerrolndica; las parestsicas, en la postrolndica; los fotomas y escotomas o seudoalucinaciones visuales, en el rea estriada; las seudoalucinaciones acsticas, en la temporal; las seudoalucinaciones gustativas y olfativas, en la regin del hipocampo. Generalmente no
se acompaan de disturbio del estado de la conciencia.
Durante la crisis aparecen puntas rpidas que luego se hacen ms
lentas en la regin afectada; se extienden a reas prximas y, como veremos, pueden generalizarse con posterioridad.
4) Las crisis parciales con generalizacin ulterior. Muchas de las crisis parciales antes descritas se generalizan, quedando la crisis parcial como
aura de una crisis ms extensa del tipo de la crisis de gran mal. Pero otras
veces, en lugar de esta ltima, sobreviene una alteracin del estado de la
conciencia de carcter episdico en la que el enfermo lleva a cabo acciones
complejas, ms o menos desordenadas, de las cuales no conserva recuerdo
alguno con posterioridad, o slo recuerdos fragmentarios. Previa a la crisis,
en calidad de aura, pueden surgir tambin fenmenos de deja uu, fenmenos de la serie vegetativa, como dolor y sensacin de pellizcamiento
en epigastrio, sudoracin, taquicardia, sensaciones de escalofro con ereccin del vello, nuseas, etc. Otras veces, el aura adopta la forma de las
denominadas crisis psquicas, en las que el enfermo se ve impelido a
pensar en determinado contenido, o siente como suspendido el flujo de
su propio pensamiento, o surgen rememoraciones de experiencias pasadas.
Si la crisis se prolonga el automatismo psicomotor puede revestir la forma
de fugas ms o menos prolongadas, incluso actos pirmanos, atentados
sexuales o agresiones.
He aqu un ejemplo de crisis psquica:
a) Una mujer, de 39 aos, casada, presenta fenmenos accesionalesdesde hace aproximadamente 11 aos. Al comienzo se trataba de crisis en las que verificaba movimientos estereotipados durante una obnubilacin de conciencia que acaeca paulatinamente.
Los movimientos consistan en gestos con las manos como de atrapar algo, o
desabotonarse, especialmente con la mano derecha, o pronunciaba algunas palabras
difcilmente inteligibles. Posterior.mente las crisis.han tomado otra morfologa: mientras
lleva a cabo tareas de casa elementales, y aunque con frecuencia se le caen los utensilios de las manos, habla sola como si fuera con su madre, o bien sale de su casa
a cualquier hora, a veces sin los vestidos adecuados, y deambula durante una o
dos horas, en ocasiones alcanzando el cementerio y las proximidades del sitio donde
est enterrada su madre. Despus de estas crisis entra en una fase de imperiosa necesidad de descanso, dice ella: es como si tuviera una enorme fatiga, y preciso
dormir durante varias horas. Pero luego sabe que algo ha ocurrido aunque no puede
precisar nada, de lo acontecido en esas horas, durante las cuales, muchas veces, ha
estado situada ante la televisin. El marido dice notar que est en la crisis por el
carcter especialmente ausente de su actitud.
Introduccin
374
a la Psiquiatra,
El eegrama muestra, en los perodos intercrticos, un foco de ondas theta en regin

temporal izquierda, a veces de carcter paroxstico y de un voltaje aproximado a los
75 microvoltios.
b) Una muchacha, de 17 aos, diagnosticada de epilepsia del 16bulo temporal izquierdo, -Y que posteriormente fue intervenida mejorando transitoriamente, presentaba
crisis en las que bruscamente comenzaba a rer, al mismo tiempo que recitaba el Ave,
Mara. Mientras, comenzaba a verificar una serie de actos conducentes a un simulacro de escondida, generalmente bajo algn mueble. La obnubilacin de conciencia,
al principio discreta y que permita incluso el musitar palabras rpidas avisadoras . de
la crisis, se haca paulatinamente mayor hasta desembocar -a la altura de la mitad
de la oracin, aproximadamente- en una prdida total de conciencia y en una crisis
convulsiva.
c) Un paciente, de nacionalidad alemana, diagnosticado de epilepsia temporal, ingres en un establecimiento psiquitrico con carcter de urgencia por un gravsimo intento de suicidio: en ambos antebrazos y en la flexura del codo mostraba mltiples heridas
profundas que seccionaron ampliamente los vasos. Semanas antes haba tenido un
episodio en el que el paciente, confuso, desorientado, camin por toda la ciudad hasta
ser encontrado a varios kilmetros de la misma. El mismo, con la conciencia recuperada, pidi orientacin y ayuda. Durante este estado, del que slo retiene fragmentos,
recuerda experiencias de sangre, cuerpos de animales mutilados, abiertos en canal. No
le es posible una referencia ms ordenada y completa. Pasado el episodio, el paciente
mostr un estado de nimo depresivo, con mutismo casi total, insomnio. No mostraba ya alteracin del estado de la conciencia. El intento de suicidio lo llev a cabo
durante unas horas que permaneci solo en su domicilio. No obstante, no parece que
de este acto conserve un recuerdo absolutamente ntegro.
Intelectualmente
el paciente muestra los rasgos de un sndrome pscoorgnico,
especialmente en el sentido de la persevracin, meticulosidad, pedantera, y una lentitud en su habla y en sus actos verdaderamente notable.
C)
Psicosis epilpticas
Son de dos tipos: agudas y crnicas.
a) Las psicosis agudas epilpticas se caracterizan por la alteracin

del estado de la conciencia (aparte de detectarse en los antecedentes del paciente fenmenos paroxsticos). Muchas de las crisis psquicas descritas
inmediatamente antes corresponden ya en propiedad a psicosis agudas.
Pero las formas ms comunes de psicosis epilpticas agudas son los
denominados estados crepusculares epilpticos. El trmino crepuscular
alude a la obnubilacin de conciencia existente en estos episodios. De
modo por Io general brusco, el enfermo comienza mostrando una lentitud
de sus procesos psquicos, un estado de embotamiento afectivo, un cierto
distanciamiento del mundo de la realidad, para, a rengln seguido, instalarse un sndrome oneriforme, en el que dominan las alucinaciones de
carcter por lo general angustioso, catastrfico, o bien tambin producciones delirantes verstiles de ndole amenazadora. La alteracin del estado
de la conciencia no es permanente, sino fluctuante, de modo que por mo-
375
mentos el enfermo parece reintegrarse a la realidad para sumirse ms tarde

de nuevo en la obnubilacin. Con frecuencia, las alucinaciones y delirios
tienen carcter mstico y el trasfondo afectivo que subyace es de ndole
exttica, numinosa.
LANDOLT describi el fenmeno electroencefalogrfico de la normalizacin forzada, consistente en 'Ia aparicin de un ritmo alfa hipersincrnico durante el estado crepuscular.
No es infrecuente que el estado crepuscular sea interrumpido por una
crisis de gran mal, tras la cual, y despus del sueo reparador, el enfermo
muestre ya una conciencia despejada.
Las distimias epilpticas son otra de las formas de psicosis episdicas
que en estas enfermedades suelen aparecer. Las ms frecuentes son las
distimias melanclicas, en las que suele acontecer a veces el suicidio o el
intento de suicidio de estos pacientes. Pero tambin, aunque ms raramente, aparecen estados distmicos maniformes. Suelen ser de breve duracin, a veces de slo das e incluso ms breves, y en general se acompaan
de una discreta obnubilacin.
y
b) Las psicosis crnicas son de dos formas: los sndromas delirantes

la demenciacin.
1) Los sndromes delirantes adquieren muchas veces carcter sistematizado, se acompaan de alucinemas auditivos, visuales y olfativos. En
ocasiones remiten espontneamente. Es frecuente que se intercalen episodios agudos psicticos y que el sndrome crnico sobrevenga como sndrome residual.
2) La demenciacin epilptica es muy discutida en la actualidad. Muchos autores la ponen en relacin no con la epilepsia, sino con procesos
cerebrales sobrevenidos ulteriormente, como pueda ser una esclerosis vascular del cerebro, o bien lesiones que a su vez han sido productoras de la
enfermedad epilptica, como las lesiones traumticas o las consecutivas a
procesos meningoencefalticos acaecidos en la infancia.
No obstante, parece que puede establecerse una correlacin entre dficit intelectual y nmero de ataques de gran mal. No se puede descartar
el papel de los sucesivos traumatismos cerebrales (contusiones) provocados
por fas cadas de los mismos pacientes en los accesos, ni tampoco el que
precisamente en estos epilpticos graves la dosis requerida de barbitricos
haya de ser elevada.
Cualquiera sea la causa o causas, la demenciacin epilptica reviste la
forma del sndrome psicoorgnico crnico, con alteracin de la memoria
de fijacin, procesos cognitivos concretos, con tendencia al anecdotismo,
a la prolijidad, incapaz el paciente de elevarse a conceptualizaciones y a la
aprehensin global del mundo de la realidad.
d) Un paciente soltero, de 42 aos, ingresado desde 8 aos ames, alternaba sus perodos de tranquilidad y parsimonia, a veces desesperante, con otros de violencia e
Introduccin
376
a la Psiquiatra,
impulsividad temibles. En stos, sacaba a colacin un cuadernito en el que haba ido

apuntando da y hora en que cada uno de los componentes del personal asistente
haba tenido con l alguna inatencin: desde un saludo no suficientemente correspondido hasta la pretericin en algunos de los platos de cualquiera de las comidas.
En los perodos de violencia sobrevena el ajuste de cuentas, sobre todo con celadores,
y el enfermo no slo se tornaba amenazador, sino sobre todo violento en la traicin
improvisada. Su deterioro psicoorgnico era notorio. Pero an conservaba, como su
libro de lectura predilecta, la obra de Ludwig Klages, Der Geist als W iedersacber
der Seele, que tena anotado en los mrgenes sin dejar espacio alguno sin ocupar.
Muchas de estas anotaciones hacan referencia a deliremas de tipo II que nada tenan
que ver con la temtica del libro de Klages, pero en la que se situaba el propio
paciente como elemento de la cosmovisin. intuida. Uno de los esquemas representaba
algo como el sol, refulgente, iluminando al Yo como el gran Espritu.
D)
La personalidad del epilptico
El estudio de la personalidad del epilptico ha merecido una atencin

sin duda desproporcionada. A mi modo de ver, ello era debido a que
hasta hace. unas dcadas, antes de la aparicin de los mtodos de exploracin electroencefalogrfica, la epilepsia era estimada la tercera psicosis
endgena (junto a la maniacodepresiva y la esquizofrenia). Por esta consideracin, pareca complementarse de alguna manera una concepcin
cerrada de tales psicosis. Si a la esquizofrenia convena el tipo somtico
astnico o leptosomtico con sus caractersticas psicolgicas esquizoides,
y a la ciclotimia el biotipo pcnico y el psicotipo cicloide, el epilptico se
correlacionara con el biotipo atltico (KRETCHSMER y ENKE) con su modo
de ser tosco, rudo, intelectualmente concreto y pobre (epileptoidia de BLEULER; constitucin ictafn de Mxuz).
Hoy sabemos que las caractersticas, por ejemplo, del Rorschach epilptico no lo son tales, sino del sndrome psicoorgnico en general (ProTROWSKI).
Ciertamente se trata de un sndrome de este tipo, pero de
excepcional lentitud, y en esto radica, a mi juicio, el que, como rasgo
de su personalidad, desde la adolescencia a la vejez el sujeto se muestre
torpe, pesado, pegajoso (gliscroide, en la terminologa de MINKOWKA).
Pero interrumpiendo esa lentitud y parsimonia con accesos de violencia
que recuerdan las reacciones catastrficas descritas por K. GoLDSTEIN en
los traumatizados de cerebro.
E)
Etiologa
Aproximadamente el 60 por 100 de las epilepsias deben considerarse

sintomticas a procesos lesionales del cerebro. El 40 por 100 restante o es
de causa hereditaria o metablica, o bien lo que se transmite es una perturbacin metablica cerebral que incrementa la hiperexcitabilidad de la
neurona y de los sistemas de activacin reticulares.
4.
Psiquiatra
clnica
377
En las epilepsias sintomticas se encuentran los ms variados procesos

como causa de las crisis y eventualmente de las psicosis: lesiones en el
parto y fetales, adquiridas en la primera infancia en enfermedades muchas
veces banales (tos ferina, sarampin, parotiditis, etc.) o graves (meningitis
y encefalitis), traumatismos craneoenceflicos, tumores, sfilis cerebral,
esclerosis vascular del cerebro, etc.
La epilepsia que cursa con crisis generalizadas son de etiologa desconocida en la actualidad.
El papel de la herencia, al parecer incluso en epilepsias sintomticas,
es importante. La concordancia en los gemelos MZ es del 60 por 100,
mientras que en los DZ es del 3 por 100.
La epilepsia afecta al 5 por 100 de la poblacin general (unos doscientos mil epilpticos para la poblacin de Espaa).
F)
Teraputica
Donde sea posible deber hacerse un tratamiento etiolgico, pero raras

veces se ofrece esta oportunidad. La mayora de los casos nos permiten
slo tratamientos sintomticos, esto es, de las crisis y de las eventuales
alteraciones psiquitricas.
En las crisis de gran mal debe fundamentarse el tratamiento sobre la
asociacin fenobarbital-hidantoina; a ellos puede aadirse el diazepn y/ o
los derivados del cido propilactico.
En el pequeo mal, las dionas y la succinimida, siempre asociadas a
pequeas dosis nocturnas de fenobarbital.
En las epilepsias parciales la asociacin fenobarbital-hidantoinas, junto
con la fenacetilurea.
En el estado de mal se recurrir a la inyeccin intravenosa de diazepn.
En las psicosis epilpticas se recurrir a neurolpticos del tipo de las
butifenonas o de la thioridazina. Otros, como la clorpromacina, suelen
ser convulsivantes y deben ser desaconsejados.
Los antidepresivos no son inocuos en la epilepsia, y debern administrarse a sabiendas de que la imipramina, la clorirnipramina y los inhibidores
de la MAO tienen una actividad convulsivante.
Slo despus de largos perodos sin crisis podr reducirse la medicacin,
y siempre de modo paulatino, sin prisa alguna. La supresin brusca, incluso
el simple cambio total de medicacin, puede dar lugar a la provocacin
de un estado de mal.
4.4.4.7.
Psicosis en los traumatismos craneoenceflicos
Desde el punto de vista anatomoclnico (neurolgico) se ha diferenciado entre

la conmocin, en la que no existe lesin anatmica irreversible; la contusin, en la
que las lesiones seran difusas y circunscritas, y la compresin, en la que se provocara
378
un acmulo sanguneo (hematoma extra o intracerebral). Esta catalogacin sigue siendo vlida, especialmente por lo que concierne a la toma de medidas de carcter teraputico, a veces inmediato, como pueda ser una intervencin. Sin embargo, desde el
punto de vista anatomoclinico (psiquitrico) esta correlacin no es til, y las medidas
teraputicas psiquitricas atienden -sobre las bsicas que el neurlogo y el neurocirujano hayan de adoptar- especialmente al sndrome psicopatolgico.
Los sndromes psicopatolgicos que se presentan en los traumatismos

craneoenceflicos son de tres tipos: a) los agudos; b) los subagudos; e) los
crnicos.
a) El cuadro agudo se caracteriza por la alteracin del estado de la
conciencia, desde la simple obnubilacin hasta la obnubilacin complicada
con la agitacin, desorientacin y, en general, el sndrome confusional. En
ocasiones, el sndrome adopta el tipo amencial y estuporoso y se han descrito incluso cuadros que se asemejan a la catatonia. Muy importante es
la aparicin de este sndrome tras un intervalo libre entre el comienzo del
mismo y el momento traumtico, porque entonces es indicativo, las ms
de las veces, de una complicacin de tipo de las colecciones hemticas.
Por eso, es conveniente atender al estado de la conciencia durante las
horas o das que siguen al traumatismo, y al menor sntoma de obnubilacin proceder a las exploraciones inmediatas que decidan el diagnstico.
b) El cuadro subagudo, que puede ser ya reconocido de manera incipiente dentro de la confusin mental inicial, es el sndrome amnstico (Korsakov traumtico). Puede considerarse su presentacin como regular si ha
existido un sndrome confusional y estuporoso. No es precisa una descripcin
del sndrome, que en ocasiones se presenta de forma caracterstica. De
todos modos, encontramos en el Korsakov traumtico una disminucin
del caudal mnstico, y no slo referida a la amnesia retrgrada postraumtica, de la que hablar luego, sino al material mnstico muy anterior, que
aparece desordenado, confundido, al mismo tiempo que est dificultada
la operatividad intelectual propiamente dicha. La inteligencia ha perdido
gran parte de su capacidad operacional que la caracteriza. Las fabulaciones
rellenan las lagunas mnsticas de los recuerdos recientes. Es frecuente un
humor maniaco o maniforme, que contribuye a la buena tolerancia del
sndrome por parte del paciente. La evolucin suele ser por lo general
favorable, pero no se puede descartar la posibilidad de instauracin de un
Korsakov crnico, atenuado, o bien de una demencia. En este sentido, es
importante tener en cuenta dos circunstancias: 1) la posibilidad de que
el traumatismo se complique merced a las condiciones previas del organismo del sujeto, por ejemplo, su alcoholismo; 2) la posibilidad de que el
sndrome de Korsakov coexista con un sndrome focal por lesin circunscrita del crtex (afasia, agnosia, apraxia).
e) Tras la primera guerra mundial se constat que las heridas de
cerebro podan constituir un proceso evolutivo, del que secundariamente
dependieran retracciones tisulares y atrofias secundarias. La mayor parte
4.
Psiquiatra
clnica
379
de las veces fueron traumatismos que evolucionaron con un sndrome agudo intenso, seguido de un Korsakov, desde el cual se converge hacia la
demencia, con notoria alteracin intelectual y, sobre todo, modificaciones
de la conducta inherentes al deterioro global del juicio, por ejemplo, alteraciones de la conducta sexual que tienen, como he dicho, como propiedad,
el verificarse sobre el trasfondo demencial, es decir, del deterioro de la
capacidad de adecuacin a la realidad que caracteriza la conducta inteligente. Muchos de estos casos obedecen a sndromes focales sobreaadidos,
por ejemplo, a la afectacin frontal. En ocasiones, sobre el trasfondo demencial aparecen episodios psicticos agudos, como las denominadas reacciones catastrficas de GOLDSTEIN, en las que el enfermo muestra una especial angustia, agresividad contra s mismo y contra los dems, o bien
sndromes aquinticos. La emergencia de cuadros esquizofrnicos o manacodepresivos despus de los graves traumatismos que evolucionan hacia la
demencia son discutibles, sobre todo en la tesis de HrLLBOM de una provocacin traumtica de los mismos. En algn caso, como en la encefalopata
traumtica de los boxeadores, la demencia suele instaurarse paulatinamente,
precedida de una alteracin del humor de carcter mrico, disminucin
de la capacidad de fijacin mnstica y deterioro intelectual. Se atribuye
a pequeas sufusiones sanguneas e isquemias provenientes del desgajamiento menngeo tras los golpes y contragolpes, que dan lugar a atrofias
circunscritas del crtex en la proximidad de la hoz del cerebro.
d) Adems de estos sndromes generales, he de referirme ahora a
otros tipos de secuelas que pueden plantear problemas medicolegales de
importancia y de extraordinaria dificultad. Me refiero a: 1) la amnesia
postraumtica; 2) los sndromes focales residuales; 3) la epilepsia residual,
y d) el denominado sndrome subjetivo de los pos traumatizados.
1) Aparte la amnesia de fijacin, indicativa del Korsakov ms o menos intenso que el paciente ha de ostentar, en todo sujeto que ha padecido
un sndrome agudo traumtico existe una amnesia retrgrada, una laguna
mnstica que puede tener una extensin mayor o menor. En realidad,
entra a formar parte de la disminucin del caudal mnstico y de la afectacin de la memoria de evocacin, a la primera de las cuales he hecho
ya alusin anteriormente. Hay pacientes en los que la laguna mnstica concierne a lo verificado minutos antes del trauma; otros, a das y semanas.
En todo caso, depende la extensin de la laguna mnstica de la duracin
del trastorno de la conciencia habido en el momento. Es claro el sinnmero de problemas que pueden surgir en orden a la valoracin medicolegal del acontecimiento, dada la minusvala del paciente a este respecto.
2)
les en
Tambin he hecho mencin de la interferencia de sndromes foca-
el Korsakov traumtico. Pasado ste, queda el sndrome focal resi-
dual como nica consecuencia del trauma. Especialmente vulnerables son

los polos frontal y temporal. En el primer caso, habr que valorar especialmente las alteraciones de la conducta, del humor, el deterioro intelec-
380
tual bajo el matiz de la regresin de la conducta abstracta a una conducta

intelectual concreta. En el segundo caso, es decir, en las alteraciones del
polo temporal, suele afectarse adems el lbulo del hipocampo, con la subsiguiente aparicin de crisis uncinadas y de un trastorno mnstico, en
ocasiones referido exclusivamente al lenguaje (afasia amnstica).
3) Del 23 al 43 por 100, segn las estadsticas, de los traumatizados
de crneo, presentan secuelas caracterizadas por la aparicin, a partir del
trauma, de crisis epilpticas. Rara vez aparecen en la fase aguda; las
ms de las veces, entre los seis meses y un ao. Naturalmente, dependen
de la localizacin del foco contusional, y as, las ms frecuentes son las
de la zona motora prerrolndica, la parietal ascendente, la temporal y la
occipital. El electroencefalograma muestra casi siempre el foco lesional, en
el que se registran actividades lentas junto a grafoelementos irritativos,
epileptgenos. Muchas veces las crisis son generalizadas, y no slo se deben
a lesiones tronculares, sino tambin a epilepsias de foco hemisfrico que
se generalizan, sobre todo las de foco subtemporal.
4) Muchos ms problemas medicolegales plantea el denominado sndrome subjetivo de los traumatizados de crneo. Su constancia, cualquiera
que sea la formacin que el sujeto posea, habla en favor de que, aun cuando
no se pueda objetivar, el sndrome es autntico y en modo alguno debe
confundirse con meras neurosis (no orgnicas) postraumticas y mucho
menos con la burda simulacin. El sndrome subjetivo se caracteriza por
los siguientes rasgos: 1) cefalea difusa, con sensacin de torpor; 2) sensaciones vertiginosas o de simple inestabilidad, ms acentuadas en los cambios posturales; 3) dficit mnstico de fijacin, con exigencia de un mayor
esfuerzo retentivo; 4) impotencia sexual y, sobre todo, prdida de la
libido. En muchos de estos casos, la exploracin neurolgica muy meticulosa arroja alguna luz, pero no es demasiado convincente a la hora de la
correlacin efectiva entre los hallazgos y el sndrome de que el paciente
se queja. Los hallazgos neurolgicos suelen ser del tipo de breves sacudidas nistgmicas e hiperexcitabilidad vestibular en las pruebas ad hoc;
algunas alteraciones pupilares de distintos tipos, sobre todo la pereza pupilar a la luz; la hiperexcitabilidad general de los reflejos musculares profundos.
5) Los problemas inherentes a la simulacin no difieren de la simulacin general que habr de ser descrita e interpretada (vol. 3). Conviene
destacar, no obstante, que muchos simuladores postrauma tienen alteraciones fcticas que, sin embargo, no han sido valoradas. As, por ejemplo,
el nmero de simuladores es mayor en los que ya ostentan el sndrome
subjetivo, porque, al no ser objetivables groseramente por el traumatlogo
de la empresa, son desdeados, despus de un plazo ms o menos largo de
atencin mdica, prestada las ms de las veces por la empresa aseguradora
para la profilaxis de los conflictos medicolegales que ve venir. Lo es
tambin en aquellos en los que presentan, como sndrome residual, un
4. Psiquiatra
clnica
381
sndrome focal que ya est reducido al rnmimo. Hay que tener en cuenta
que la actitud simuladora muchas veces est en relacin con la opuesta,
desdeadora del dato, que adoptan la empresa y el mdico de la misma.
No ha sido una vez tan slo cuando he tenido que advertir al paciente
que deje de simular, como forma de que me sea posible mostrar ante el
tribunal lo que en realidad hay de secuela objetiva. Frente a la mala fe
de muchos pacientes hay que destacar la mala fe de muchas empresas y de
los que con las mismas actan de cmplices.
a) Un obrero espaol, trabajador en una empresa alemana, sufri un accidente de
trabajo: una mquina le golpe en la regin frontopariental izquierda, conmocionandole durante algunas horas. Despus de un intervalo libre, volvi de nuevo la obnubilacin de conciencia, al mismo tiempo que apareca una hemipleja derecha. Fue
intervenido de un hematoma extradural del hemiferio izquierdo. Se reincorpor al
trabajo despus de unos meses. Siete meses despus tuvo la primera crisis epilptica
tpica, con iniciacin en el lado derecho e inmediatamente generalizada, con mordedura de lengua, relajacin de esfnter vesical y, por supuesto, con completa prdida
de conciencia. Las crisis fueron infrecuentes. Pero de vez en vez se sucedan estados
de confusin con obnubilacin de conciencia. Fue remitido a Espaa con el diagnstico de neurosis de renta. En Espaa fue aceptado como minusvlido y pudo conseguir
un puesto de guardacoches en una zona de Crdoba. Consult con nosotros por consejo de alguien que presenci una de sus crisis epilpticas. El paciente presentaba, adems, un notorio sndrome focal de tipo frontal, con mora y, especialmente, con una
prolijidad y perseveracin intensas. Tras un largo pleito con la empresa alemana, el
tribunal ha sentenciado el carcter postraumtico del sndrome que el paciente presenta, obligndole a una indemnizacin de por vida, aparte del pago de la que mensualmente le corresponde con efecto retroactivo.
El simulador tras el trauma plantea un problema que psicopatolgicamente no deja
de ser curioso. Desde un punto de vista medicolegal lo ms que consiguen es la prolongacin de la baja, y son detectados como tales simuladores sin grandes dificultades.
Sin embargo, el problema que se les crea es la necesidad de seguir simulando, pues
es evidente que dejar de simular sera dar la seal clara de que antes lo eran. Como
por otra parte, en muchas ocasiones, las ms, los mismos familiares, por ejemplo la
esposa, creyeron en el carcter patolgico del sndrome que el paciente simulaba,
tambin ante ellos han de seguir simulando. La consecuencia es que el sujeto se
encuentra dentro de un crculo cada vez ms enmaraado del que no le es posible salir.
Se llega as a un sndrome de GANSER cronificado, que el familiar de turno alimenta
sin saberlo (en el mejor de los casos) y del que el sujeto acaba siendo, finalmente,
vctima. He aqu un caso que he estudiado detenidamente:
b) Se trata de un hombre, de 45 aos de edad, trabajador en Alemania. Su trabajo
consista en la instalacin elctrica de aparatos domsticos varios. Mientras colocaba
una lmpara en un techo, cae de la escalera. El mismo va por su pie a su empresa
y es asistido por el mdico de la misma, que le somete a control y le da el alta pasados unos das. Das despus comienza con unas crisis de excitacin motriz, que
el mdico de la empresa diagnostica como epilpticas al parecer, y lo enva a una
clnica universitaria. Durante los dos meses de permanencia en ella presenta sntomas
catatonoides, seudoestuporosos, que justifican su permanencia en la clnica, pero pese
a los cuales es dado de alta. Ha sido sometido a una encefalografa gaseosa y a reiterados exmenes electroencefalogrficos que resultaron normales. Los exmenes psiquitricos exigan un intrprete. El intrprete sostuvo siempre, en contra de los rndi-
382
Introduccin
a la Psiquiatra,
cos, el rango patolgico del sndrome que ostentaba el paciente. Cuando regresa a
su domicilio con los mismos sntomas, el mdico de la empresa juzga precipitada la
actitud de los mdicos de la clnica universitaria. De nuevo es ingresado en ella, y dado
de alta semanas despus. Se le recomienda su venida a Espaa en vacaciones y consulta con nosotros. El sndrome del paciente es, unas veces, de constante quejumbrosidad, con una depresin pueril; mientras la esposa mantiene el papel reivindicativo,
l adopta actitudes seudoestuporosas, o se echa a llorar porque con el dolor de cabeza
no puedo vivir y es insoportable. La esposa es la que mantiene la actitud activa:
lo que es claro es que antes del accidente mi marido no estaba as. La exploracin
neurolgica es negativa. Por otra parte, puede quedar fuera de duda que no hubo
tan siquiera conmocin, como pudo testificar la duea de la casa en la que 'trabajaba
en el momento del accidente. La situacin que plantea el enfermo es de doble
vnculo, tanto para s mismo cuanto para los dems: para s, porque no puede
dejar de simular; para m mismo, porque no se trata tan slo de declararle a l que
es un simulador, cuanto de hacer que deje de serlo. Pero para esto sera condicin
indispensable la declaracin en dicho sentido, y esto no puede ser aceptado no ya por
la esposa, sino sobre todo por el sujeto. Por otra parte, declarar que, en efecto, el
sndrome es real, consecutivo al accidente, pero no susceptible de litigio porque no
responde a causa lesiona! que sea objetivable mediante las exploraciones pertinentes,
junto a no ser verdad, es de imaginar que tampoco convencera, puesto que para ellos,
sobre todo para la esposa, objetivables son los sntomas que su marido presenta,
frente a los cuales los reflejos, el electroencefalograma y la neumoencefalografa normales no son suficientes.
4.4 .4.8.
No es justificada, en mi opinin, la delimitacin de un sndrome psicopatolgico

endocrino, como ha sido pretensin de M. BLEULER. Este mismo autor reconoce la
identidad de muchos de sus rasgos con los del sndrome cerebral focal difusoagudo
y/o difusocrnico. Cuando M. BLEULER seala que, sin embargo, en muchas afecciones endocrinas el sndrome psicopatolgico no llega a alcanzar tanta profundidad,
deja de tener en cuenta el que justamente esto ocurre en muchas afecciones del sistema nervioso, como la ataxia de Friedreich. Tampoco est justificado por el supuesto
predominio de alteraciones de los impulsos y del estado de nimo, pues estas mismas
son correlatos, tambin, del sndrome orgnico, cualquiera que sea su categora, y, por
ejemplo, las suele ostentar la esclerosis mltiple en ocasiones y durante la etapa inicial. Finalmente, la lectura de su descripcin de este supuesto sndrome deja la duda
de que sea plausible esa clasificacin genrica de sndrome endocrino, el cual debera encontrarse cualquiera fuera la afeccin y cualquiera fuera la glndula de
secrecin interna perturbada. Esto no es as en modo alguno. Entre un enfermo de
basedow y un diabtico o un addisoniano no hay, desde luego, comunidad alguna
respecto del sndrome psicopatolgico que presentan, si es que lo presentan.
a) En la enfermedad de Basedow se han descrito dos tipos de sndromes: 1) Un sndrome angustioso, que no se diferencia del que presentan muchos neurticos de angustia en crisis de cierta duracin. Se
acompaan de nerviosidad, acatisia, insomnio, hiperactividad, irritabilidad y,
como en los neurticos, tambin de episodios de derrumbe pasajero tras
los anteriores, en los cuales domina la fatiga, cierta depresin de nimo.
383
Hace unas dcadas, muchos de los cuadros de neurosis viscerales, somatizadas, se diagnosticaban de basedowoides, cuando, a mayor abundamiento,
el metabolismo basal se incrementa, naturalmente, en los estados de ansiedad. 2) En los Basedow especialmente txicos, y en los momentos
graves de la enfermedad, pueden presentarse sndromes difusoagudos, con
discreta obnubilacin de conciencia y formaciones delirantes subsiguientes.
b) El hipotiroidismo adquirido muchas veces es de origen central.
Junto a los sntomas propios del mismo, el paciente se muestra torpe,
bradipsquico, aptico e indiferente. En ocasiones son sujetos de una gran
prolijidad y perseveracin. Con frecuencia presentan una hipersomnia notable. Es caracterstico en estos casos la conciencia de enfermedad y la
depresin neurtica subsiguiente. Aunque la mejora puede ser notable
tras la teraputica adecuada, no siempre se acompaa de una restitucin
ntegra del sndrome difusocrnico menor que ostentaron con anterioridad.
(El hipotiroidismo congnito ser estudiado entre los estados de dficit
congnitos; ver vol. 3 .)
e) La diabetes mellitus slo presenta sntomas psicopatolgicos en los
momentos que preceden al coma, generalmente bajo la forma de sensacin
mareosa, que suele acompaarse de discreta obnubilacin, con el consiguiente torpor. Generalmente el coma se establece, de no ser inmediatamente atendido el paciente, de modo relativamente brusco, sin dar lugar
a la presencia de otras manifestaciones. Conviene tener en cuenta tres rdenes de cuestiones muy diferentes: a) la frecuencia con que el diabtico
aqueja impotencia sexual, incluso desinters ertico, y muchas veces puede
el paciente quejarse de este sntoma cuando an la diabetes no ha sido
detectada; b) la mayor frecuencia de la diabetes entre los sujetos que padecen psicosis afectivas; e) el hecho de que los diabticos muestren signos,
ms precoces que la poblacin general, de envejecimiento, y tambin el
que constituya un factor patogentico indudable de la arteriosclerosis, de
manera que habr de contarse con la posible presencia de una diabetes
en pacientes todava jvenes que muestren sntomas de arteriosclerosis
cerebral.
d) Las hipoglucemias, la mayor parte de ellas por hiperinsulinismo,
dan lugar a un sndrome neurasteniforme en los casos leves, en los que
aparecen cansancio, bradipsiquia y, en los casos ms in tensos, algunos
accesos de agitacin, tras los cuales se instaura el coma. O bien, como seala M. BLEULER, cuadros de obnubilacin de conciencia, hipersomnia y
episodios delirantes. En algunos casos se producen crisis epilpticas generalizadas.
En la poca en que estaba generalizado el tratamiento hipoglucemiante en las
psicosis esquizofrnicas (cura de SAKEL), era ostensible la aparicin de un sndrome
amnstico tras los comas repetidos. Las exploraciones especficas de la memoria de
fijacin mostraban una notable disminucin de la retencin de mnemas. Aunque el
sndrome era en gran medida reversible las ms de las veces, tambin es de sealar
que en la mayora de los casos quedaba un sndrome amnstico residual, y la dis-
Introduccin
384
a la Psiquiatra,
minucin de los rendimientos intelectuales en general era persistente. Tambin el

caudal mnstico de tales pacientes estaba disminuido, y la insuficiencia mostrada en
el orden de su valimiento profesional era la regla. Los sujetos tratados con la cura
de SAKEL han mostrado siempre enormes dificultades, cuando no obstculos insuperables, para la reconstruccin biogrfica exigida en la psicoterapia sistemtica, y no
slo del perodo en el que el tratamiento se efectu, . sino para etapas anteriores. Eran
frecuentes, durante los comas, la aparicin de ataques epilpticos.
e) En la enfermedad de Addison lo ms frecuente es el sndrome neurasteniforme, con cansancio, fatigabilidad, distimias depresivas, al que se
aade un discreto sndrome amnstico. Pero en las crisis addisonianas pueden surgir cuadros de obnubilacin de conciencia con episodios delirantes.
f) De los sndromes hipofisarios nos interesan sobre todo dos: a) La
acromegalia, consecutiva al adenoma eosinfilo de la hipfisis, en la que
el sndrome psicopatolgico aparece constituido por apata, indiferencia, a
veces interrumpido este estado por bruscas distimias depresivas o eufricas (estas ltimas ms infrecuentes), y el componente fundamental del
sndrome amnstico (disminucin de la memoria de fijacin, bradipsiquia,
prolijidad). En ocasiones se acompaa de perodos muy prolongados de
hipersomnia. De aparecer sntomas de hipertensin intracraneal, stos son
tardos. b) El panhipopituitarismo o caquexia de SIMMONDS. En sta, la
apata e indiferencia del paciente, generalmente mujeres, llega a extremos
insospechados. Cuando progresa, emerge tambin un sndrome amnstico.
La disminucin de la libido, incluso su desaparicin, es la regla desde la
iniciacin del sndrome.
Posiblemente ligado a perturbaciones pluriglandulares, quiz hipofisarias, es el sndrome de Morgagni-Stewart-Morel, en el que junto a la
cefalea difusa, dficit mnstico, distimias depresivas y fatigabilidad, coexiste
una hiperostosis interna del frontal. En algunos casos (CASTILLA DEL
PINO) se unen polidipsia, obesidad, poliuria, amenorrea, hipertensin arterial, accesos de catapleja, somnolencia, justamente con un sndrome de
Korsakov. He discutido ampliamente este sndrome y la patogenia de sus
sntomas fundamentales.
4.4.4.9.
Psicosis en procesos metablicos
Incluimos en este pargrafo sndromes de enfermedades muy varias,

por ejemplo, los consecutivos a perturbaciones del intercambio de O y
C02, los consecutivos a afecciones renales, del metabolismo del agua, el
sndrome general consecutivo a afecciones tumorales malignas, las perturbaciones metablicas tan complejas que aparecen en las afecciones hepticas,
los sndromes avitaminsicos y los consecutivos a hemopatas. No todos
tienen el mismo inters desde el punto de vista de la clnica psiquitrica,
y en todo caso har tan slo una referencia somera.
a) El sndrome de la bipoxia cerebral. Se caracteriza sobre todo por
la alteracin del estado de conciencia, muy especialmente bajo la forma de
4.
Psiquiatra clnica
385
hipersomnia. Es destacable el hecho de que al mismo tiempo se acompae

de insomnio nocturno. Muy frecuente, en los casos ms leves, es la simple
aparicin del sndrome neustaniforme, con irritabilidad exagerada, con
cambios de humor, dificultades para la atencin y concentracin, as como
una memoria de fijacin disminuida. Los sndromes confusionales y deliroides aparecen con frecuencia con carcter ocasional. En enfermos crnicos, muchas veces condenados a largos intervalos de soledad y aislamiento,
aparecen sndromes crnicos de carcter paranoide, que no siempre pueden
ponerse en relacin con la afeccin orgnica cardiorrespiratoria originaria.
Un cuadro que merece una especial mencin es el sndrome de PICKWICK,
en el que la hipoxia se asocia a una gran obesidad: el paciente aqueja una
hipersomnia diurna y nocturna; el humor es muchas veces jovial, incluso
bufonesco, y los sndromes confusionales son de breve duracin y se asocian a los momentos en que el paciente sale del episodio smnico.
b) Los sndromes de la insuficiencia renal. En la fase aguda el sndrome predominante es la obnubilacin con confusin y amencia. El sndrome se instaura despus de un breve perodo de simple obnubilacin. La
agitacin es frecuente. Neurolgicamente se acompaa de mioclonias, que
a veces suelen ser sntomas ya de la epilepsia provocada consecutiva. Por
eso, conviene atender este sntoma para prevenir el paso ulterior a una
crisis epilptica generalizada. Tras sta, el sndrome confusional suele
agravarse. Muchos de los cuadros que se presentan en enfermedades infecciosas se deben ms bien a las complicaciones renales, que al mismo tiempo
acaecen, que al proceso infeccioso en s. Tal es el caso de la escarlatina.
Es necesario en estos casos, pues, vigilar los sntomas de insuficiencia
renal que puedan aparecer en un momento dado.
En la fase crnica, en la insuficiencia renal crnica, la tolerancia del
organismo es mayor y se pueden alcanzar cifras de urea elevadas sin que
todava hayan aparecido alteraciones del estado de la conciencia. Pero
aun en estos casos es posible detectar sndromes psicopatolgicos, inicialmente el sndrome neurasteniforme, con irritabilidad, tinte depresivo, apata y abulia, fatigabilidad y disturbio de la memoria de fijacin. Es notable
y constante la astenia fsica. Si el proceso contina su progresin, el paciente penetra lentamente en obnubilacin, precoma y coma. Un sntoma
precoz suele ser la simple hipersomnia. Tambin en ocasiones surgen crisis
epilpticas generalizadas.
e) Los sndromes de las afecciones hepticas. En los cuadros agudos,
tales los de la hepatitis aguda grave, a la obnubilacin se une el sndrome
confusional y, en ocasiones, la amencia y el estupor. El paciente se muestra
entonces desorientado, con disturbios de la memoria de fijacin y alteraciones del lenguaje (un cierto grado de amnesia nominal, aunque propiamente no pueda hablarse de afasia como sntoma focal).
Tambin en esta circunstancia la insuficiencia crnica suele ser bien
tolerada durante largo tiempo, como ocurre en cirrticos, por ejemplo.
Cuando tiene lugar una cierta descompensacin, la regla es la aparicin
386
del sndrome neurasteniforme, y si el proceso progresa, se instaura un

sndrome difusoagudo, en el que tras la obnubilacin se penetra en el
precoma y el coma. Neurolgicamente es caracterstico el temblor de las
extremidades, a veces mioclonias en las que los dedos de las manos son
movidos en su totalidad, sobre el fondo de un temblor de carcter fibrilar.
El tono muscular est aumentado, incluso aparece el signo de rueda dentada. Aparecen tambin, cuando la alteracin de la conciencia es ms
profunda, reflejos de prehensin, comportamientos motores oposicionistas (Gegenhalten) y reflejos patolgicos (Babinski y sucedneos).
d) Los sndromes del intercambio hdrico. Especialmente interesante
es e] de la retencin, en el cual tiene lugar primero hipersomnia con episodios de desorientacin y confusin, ms tarde el precoma y el coma.
La retencin hdrica es un factor de primera importancia en el desencadenamiento de crisis epilpticas generalizadas. Tambin pueden intercalarse accidentes vasculares agudos.
e) El sndrome general maligno. Se caracteriza por una grave y progresiva impregnacin txica a partir del tumor y sus metstasis. No suele
existir alteracin del estado de la conciencia, sino un cuadro neurasteniforme, dominando ms la apata y postracin que la irritabilidad. Tampoco
suelen alterarse gravemente los instrumentos mnsticos. Slo en estadios
ulteriores puede emerger un cuadro confusional, a veces con deliremas de
tipo II pasajeros; a veces, tambin, con errores sensoperceptivos (ilusemas,
alucinemas visuales).
f) Los sndromes de las en/ ermedades hemticas. Los ms interesantes eran los que tenan lugar en la anemia de BIERMER, cuando no exista
el inicial. Con posterioridad, y a partir de ste, emergan sndromes confusionales en los que era caracterstica la escasa o nula alteracin del estado de la conciencia, y que solan tener carcter episdico. Ms posteriormente, poda llegarse al sndrome de Korsakov.
g) Los sndromes de dficit vitamnicos. El ms importante es el
que tiene lugar en la pelagra, muy abundante durante los aos de nuestra
guerra civil y en los de la postguerra. Fueron minuciosamente estudiados
por B. LLOPIS. A partir de entonces no hemos tenido ocasin de ver
nuevos casos. El sndrome neurolgico fue estudiado por M. PERAITA.
Por lo que a ste respecta, es caracterstica la combinacin parestsicocauslgica, con subsiguientes alteraciones del esquema corporal. Psicopatolgicamente, LLOPIS describi de manera certera las transiciones entre
los distintos tipos de sndromes, de una forma prxima a como la he hecho
en estas pginas. El pelagroso comienza con un estadio neurasteniforme,
posteriormente surge la alteracin del estado de la conciencia en forma
de obnubilacin, con sndromes confusionales y deliroides, a veces con
resalte del humor depresivo, ms raramente del maniaco. En ocasiones se
presentan sndromes oniroides. La obnubilacin puede llegar a ser ms
profunda y homologarse con el precoma, aunque ste es raro en esta
circunstancia.
4.4.4.10.
387
Alteraciones psquicas en los procesos txicos
Consideraremos en este captulo dos grandes apartados: el referido a

los procesos txicos etlicos y el de los debidos a los restantes txicos hoy
disponibles.
4.4.4.10.1.
Alcoholismo y psicosis alcohlicas
El estudio del alcoholismo y las psicosis alcohlicas a que da lugar -la

embriaguez es ya, naturalmente, una psicosis menor y transitoria- ha
exigido una consideracin no reduccionista de los problemas que plantea
la Psiquiatra actual. Mientras en la Psiquiatra clsica se desatenda relativamente el alcoholismo como conducta con sentido, para atender ante
todo a los efectos del alcohol sobre el organismo, tanto en sus aspectos
fisiopatolgicos cuanto psicopatolgicos (es decir, de la esfera o nivel del
sujeto), hoy vemos ambos imbricados, de manera que puede ofrecerse
claramente la necesidad de superacin del modelo meramente biolgico
para la comprensin de todos los problemas que el alcoholismo y sus
efectos nos suscitan.
La necesidad de beber, el alcoholismo propiamente dicho, la alcoholomana (PERRIN, ALONSO) constituye la condicin previa, no necesariamente psictica, antes al contrario, las ms de las veces neurtica, para
que emerja la psicosis alcohlica que la simple ingesta produce. De esta
forma, este captulo nos ofrece la oportunidad de plantear ms ntidamente
la problemtica psiquitrica que en otras psicosis de fundamento orgnico,
en la que, aparecido el proceso orgnico condicionante, se soslaya todo lo
que concierne al sujeto mismo que padece la afeccin. Mientras en las
psicosis seniles o en las epilpticas, por ejemplo, la atrofia cerebral o el
proceso o lesin productora de las crisis justifica, en la apariencia, y se
considera autosuficiente para la explicacin de los sntomas psicopatolgicos, aqu no es posible esta reduccin: antes de la ingesta hay que atender a las motivaciones que llevan al sujeto a beber; despus de la ingesta
no queda explicado todo por ella misma, porque el sujeto ha ido al alcohol, entre otras cosas, por los efectos que produce. Aun con toda suerte
de ambivalencias, el alcohlico ha buscado su. psicosis desde su neurosis
prealcoblica, neurosis que, al igual que las dems, posee un sntoma
relevante, en este caso la necesidad de ingerir alcohol.
A) Esta necesidad de beber es, en mi opmion, lo que define la
alcoholomana o, simplemente, el alcoholismo. Matizar luego esta definicin preliminar.
Desde luego es obvio que no basta, para calificar a alguien de alcohlico, la cuanta de la ingesta: hay adictos al alcohol que son bebedores moderados. Tampoco es
condicin suficiente la consideracin de la frecuencia: hay bebedores sociales, que
388
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
cumplen de este modo con un rito ms de los que rigen en nuestra normativa social,
que no pueden ser considerados alcohlicos; y a la inversa, alcohlicos que recurren
al alcohol, cualquiera que sea la cuanta, episdicamente. Por tanto, recusamos la definicin de alcoholismo que sugiere la OMS basada en el grado de dependencia, porque
habra que esperar a la aparicin no slo de esta dependencia, sino a que sta fuera
de un grado determinado (cul?) para justificar la consideracin de determinado
sujeto como alcohlico. Quedara, por otra parte, excluido todo aqul cuya dependencia
fuera de grado menor. En resumen, una definicin de alcoholismo debe incluir tanto
el maior como el minar, el espordico y el persistente, el simple (con psicosis menores
episdicas tales como la embriaguez) y el complicado (embriaguez patolgica, delirium
tremens, alucinosis, paranoia, enfermedades de Korsakov y Wernicke, etc.).
La necesidad de beber no debe ser considerada como un problema fisiolgico o fisiopatolgico. No es necesidad de beber del organismo. No
es una necesidad orgnica de beber, sino una necesidad psicolgica. Slo
en la adiccin ya consolidada, junto a la necesidad psicolgica existe ya
una necesidad biolgica que, presumiblemente, hay que considerar de base
metablica. Primariamente, repito, es una necesidad psicolgica. El beber
alcohol, entonces, es una conducta que viene a satisfacer una necesidad
surgida en una situacin.
Ahora bien, toda conducta emerge en el sujeto como propuesta de un
cambio de la situacin que la suscita. Cambio que puede ser slo de carcter por as decirlo cuantitativo, como sera el caso de la conducta amorosa
frente a la conducta amorosa de otro. Pero las ms de las veces se trata
de la provocacin de un cambio de situacin de rango cualitativo. Y como
toda conducta viene presidida de una actitud, tambin aqu, en la conducta que emerge como necesidad de beber, subyace una actitud. Es en
sta en la que debemos buscar la peculiaridad, si es que existe, de la
conducta alcohlica, cualquiera sea la cuanta de la ingesta, cualquiera sea
la frecuencia de la misma.
Desde este ngulo, denominamos alcohlico a todo sujeto que muestra,
ante una situacin, una actitud de la cual se deriva la necesidad de beber
con vistas al cambio de dicha situacin.
Esta definicin implica que en el sujeto se dan las siguientes caractersticas: a) una situacin, en la que est implicado, que resulta insoportable para l, que la vive; b) que no puede ser cambiada desde las
coordenadas y parmetros que componen sus posibilidades; e) que dadas
las condiciones a) y b), el modo ms econmico para el sujeto resulta ser
el recurso a los efectos del alcohol.
a) Por lo que se refiere a la situacin que denomino alcobol-acting,
hay que decir que la consideracin de la existencia de alcohlicos habituales e inhabituales facilita la posibilidad de estatuir caracteres genricos
para la misma. No hay que confundir, no obstante, las coordenadas de una
situacin con situaciones concretas, stas o las otras. La situacin es intolerable para el sujeto, segn hemos dicho, pero lo que hay que probar
es cules son los factores que determinan la intolerabilidad. Por eso, la
389
situacin tiene, segn pienso, caracteres genricos en estado de sobriedad.

Hay bebedores que slo recurren al alcohol cuando tienen necesidad de
establecer relaciones interpersonales, o cuando estas relaciones lo son
con personas concretas del mismo o del otro sexo; pero hay tambin bebedores solitarios, los cuales no soportan la soledad o no se toleran a
ellos mismos (inaceptan su sel/).
Por tanto, hay sujetos para los cuales toda situacin deviene en intolerable para l; otros, para los que slo algunas situaciones lo son. Cmo
definir estructural y dinmicamente esta situacin, permanente o transitoria?
Se trata de una situacin que domina al sujeto, o, inversamente, que
el sujeto no puede dominar. Sea con los dems, sea consigo mismo, la
relacin que en la situacin se crea es de asimetra no tolerable. Pareciera
que en estado de sobriedad el sujeto habra de aceptar una situacin en
la que l carecera de las disponibilidades suficientes para hacerla otra, distinta a la asimtrica, en la que l resulta ser el miembro de la relacin
avasallado.
b) Puede decirse que no existe alcohlico sin un disturbio grave del
s-mismo. Ciertamente la adiccin al alcohol agrava a su vez la correlacin
entre el sujeto y su situacin, y esto constituye un factor de enmascaramiento del conflicto originario. De este modo, muchos bebedores atribuyen
su hbito a la profesin que desempean, pero esto no deja de ser una
racionalizacin, a veces sin justificacin alguna, otras slo en parte. Es
frecuente or a bebedores, cuando se les prescribe la abstinencia, decir que
entonces, cmo voy a relacionarme con las amistades?. El conflicto
del alcohlico, por otra parte, est la suficientemente profundo como para
ser enmascarado y comportarse, muchas veces, con absoluta normalidad.
Se ha sealado el orgullo del alcohlico, su pudor para la manifestacin
de su identidad real, es decir, para la ocultacin. La gran dificultad para
el tratamiento psicoteraputico del alcohlico estriba en su enorme capacidad para el autoengao. Es frecuente orles decir que pueden suprimir
el alcohol cuando quieran, lo que es en absoluto falso: lo habran hecho
con anterioridad.
El orgullo del alcohlico puede tener su formulacin en lo siguiente:
la miseria de su self se oculta ventajosamente tras la toma de alcohol.
Conviene advertir de qu manera la toma misma de alcohol es una seal
de afirmacin de la identidad en el varn y en nuestra cultura, y a la
inversa, el no beber seal de debilidad. El componente narcisista del
alcohlico es, en este sentido, notorio. Incluso muchos se inician en el
alcohol a travs de la identificacin, sobre todo en adolescentes. Tras la
hombra, es decir, la compensacin del sel/ ertico que la embriaguez lleva
consigo, se esconde, obviamente, un narcisismo reiteradamente herido en
la propia conciencia de su depreciacin ertica. En muchos, pues, se esconde una constante angustia de castracin, que se exacerba cuando tratan
de establecer relaciones sexuales concretas.
390
Pero otras veces la depreciacin de su sel/ no est directamente vinculada al rea' ertica, sino al temor a dejarse ver en cualquiera que sea la relacin interpersonal. Sus propios temores a no mostrarse seguro de s, a exponerse a ser cuestionado en la seguridad de sus actitudes y su conducta, a ser
considerado inferior al otro, son factores decisivos para la bsqueda de
la desinhibicin y el logro de la seudoseguridad que, a veces, procuran
dosis mnimas de alcohol. La mayora de los adictos al alcohol slo pueden
ser suficientemente agresivos; es decir, dominadores en una situacin
interpersonal, mediante la ingesta. De aqu la correlacin que se ha estatuidos muchas veces entre alcoholismo y depresin encubierta. Depresin
suscitada por la conciencia de su depreciacin del self que le hace bascular
entre la agresin externa y la autoagresin (MENNINGER).
El narcisismo del alcohlico ha sido calificado de oral. En este sentido
es importante tener en cuenta que muchos de ellos slo a travs de la
ebriedad consiguen la posesividad, que de otro modo conciben inalcanzable. Pero se trata de una posesin falaz del objeto la as conseguida y, por
esto, muchos psicoanalistas han llamado la atencin sobre que, al fin, en
la adiccin establecida, la relacin del objeto se hace con el alcohol como objeto sustitutorio. El alcohol es, pues, el nico objeto que realmente pueden
poseer y, al mismo tiempo, el que les suministra, a travs de sus efectos, la
fantasa de omnipotencia que, sin el alcohol, ni tan siquiera pueden elaborar. El propio alcohol llega a ser su fetiche. Cuando se han tratado
numerosos adictos al alcohol se tiene la evidencia de sujetos que hicieron
sobre s enormes expectativas que, luego, fueron incapaces de lograr ni
tan siquiera aproximadamente. La sobriedad, entonces, les enfrenta con
su propio fracaso, y, cuando se prolonga, el sujeto parece cargarse de angustia ante la realidad de su sel], lo que se subsana de momento mediante
la psicosis de la ebriedad. Es sta, a mi modo de ver, la razn por la que
la intoxicacin alcohlica no es intercambiable por otras adicciones. Ninguna de ellas es capaz de ofrecerles la fantasa de omnipotencia que el
alcohol puede procurarles.
La bsqueda de la psicosis alcohlica desde la neurosis o incluso desde
la psicosis tiene lugar, en ocasiones, con carcter compulsivo. El sujeto,
entonces, acude a la bebida de manera episdica, pero la ingesta acontece
con rapidez, de modo incontenible. Evidentemente tratan de compensar
la intolerancia de la situacin de sobriedad mediante la evasin que les
procura la psicosis alcohlica aguda. A tales sujetos se les denomina dipsmanos. Muchos de ellos son bebedores solitarios, en la taberna o en su
propia casa. Rehyen, incluso en la embriaguez, todo contacto con los
dems. Tratan de conseguir rpidamente el estupor alcohlico, y no raramente, en efecto, consiguen un estado seudocatatnico, en el que el paciente yace horas y horas ante la botella, sin pronunciar palabra, sin moverse del sitio. La embriaguez alcanza muchas veces el estado de coma
o precoma alcohlico, y el enfermo puede caer postrado por el alcohol
antes de llegar a su domicilio, a veces desorientado en vagabundeo por
la ciudad.
4. Psiquiatra
clnica
391
Durante los intervalos el enfermo puede ser abstinente, y tambin

con carcter compulsivo. Los familiares aprenden a detectar el momento
en que la crisis dipsmana va a sobrevenir. Perciben en l un mayor
hermetismo, un tinte de nimo sombro. En cualquier momento puede
desaparecer de la casa y reaparecer, pasada la crisis, en estado lamentable,
sucio, despojado muchas veces de ropa y de objetos que le han sido sustrados. Apenas conservan recuerdo alguno de lo sucedido. La crisis suele
durar de cuatro a ocho das.
La mayora de estos pacientes suelen ser depresivos, con distimias depresivas que resultan insoportables para l mismo. Ocasionalmente se trata
de enfermos epilpticos y ms raramente de psicticos paranoides, que
tratan de acallar delirios de persecucin o de referencia homosexual. Quiz
despus de los depresivos los pacientes que ms frecuentemente ostentan
la dipsomana sean caracterosis muy contenidas, de defensa, en las que
los dinamismos de defensa del sel/ estn perfectamente construidos para
estabilizar su situacin psicolgica habitual, pero en la que, llegado un
momento de crisis, fracasan tales dinamismos y precisan recurrir a la psicosis como forma de evasin de la realidad que se les torna insoportable.
Cuando se han adoptado medidas profilcticas para la dipsomana, como'
por ejemplo, la denominada cura de sensibilizacin (ver despus: tratamiento) con el disulfuran, observamos limpiamente la situacin psicolgica de la cual el paciente trata de huir.
Gerardo P., de 52 aos, era un empleado del juzgado municipal, casado, sin hijos,
cumplidor, serio, puntual. Era el alma del juzgado, el que saba de todo, y aunque
no era el oficial mayor, era el que diriga toda la labor del juzgado por sus aos
de servicio y su dedicacin, dice la esposa. Peridicamente, a veces con intervalos
de hasta seis meses, el paciente desapareca de su casa, dejaba de ir al trabajo, se
ignoraba su paradero. Das despus o reapareca por s solo o era llevado por la polica a su domicilio, despus de haber sido encontrado dormido en una cuneta las
ms de las veces. La esposa comenz entonces a suministrarle, por propia iniciativa
y a escondidas del paciente, disulfuran. El paciente, en la primera crisis sobrevenida
tras la toma, dej de beber por las molestias que se le produjo. Pens que se trataba
de que el hgado ya no aguanta ms alcohol, y preso del malestar volvi a su
casa. Pero ya en ella se neg a salir, se meti en cama, rechazaba toda clase de alimento. Entr en un estado semiestuporoso, que en realidad era una inhibicin profunda depresiva. Das ms tarde hizo un intento serio de ahorcamiento; posteriormente se
abri las venas del antebrazo. De ambos intentos de suicidio pudo ser recuperado, y
espontneamente el cuadro depresivo remiti a los doce das, con una teraputica
antidepresiva. Una vez remitido entrevistamos reiteradamente al paciente. Refera
sentir en esos momentos de crisis una angustia insoportable, no poda resistir ms, lo
que quiero en esos momentos es desaparecer. Con el alcohol logro calmarme en
seguida, pero yo mismo me encuentro mal en cuanto bebo, mal en el sentido de que
s lo que estoy haciendo y lo que va a pasar, pero no puedo contenerme. Llega un
momento en que no me importa nada. Entonces sigue bebiendo. Yo veo que en
el bar me conocen y el dueo me comprende, s que me mira con respeto. Alguna
vez me dice que ya est bien, que no debo seguir bebiendo, pero yo se lo exijo, y
si no me da lo que le pido me voy a otro sitio.
Introduccin
392
a la Psiquiatra,
El sentimiento
de fracaso del paciente es total. Y o p.o soy nadie en la vida, no
s por qu la gente me respeta porque soy un hipcrita, nadie sabe en realidad cmo
soy, si lo supiera dejaran de mirarme a la cara. Las relaciones sexuales del paciente
son muy escasas, a veces pasa meses sin verificar el coito. Mi mujer dice que no
le importa, pero a m esto me hace sufrir; a veces hago el coito sin quererlo, por
quedar bien. No ha tenido, sin embargo, fracaso alguno en el acto sexual. Se resiste
a contar sus fantasas. Luego cuenta que todo comenz cuando una vez le propuse a
mi mujer hacer el coito por el ano, a lo que ella se resisti. Luego no se opuso, pero
yo s que lo hizo por m, a disgusto. Con gran esfuerzo nos refiere al principio
que no siente atraccin sexual por la esposa; luego nos confiesa que la odia. En
esos momentos en que me entra la angustia que me lleva a beber, la matara. La
encuentro como un estorbo en mi vida. A travs del TAT se detectan tendencias
destructivas hacia las figuras femeninas. As, en la lmina 13 FM: Esta mujer est
aqu tumbada en la cama, desnuda, para provocar a este hombre ... Lo ha provocado
y l se ha visto forzado a estar con ella, pero no la deseaba. Ella es una prostituta o
algo as. . . Despus de hacer el acto sexual, ella se ha quedado tranquila, pero l
est hecho polvo. Al mismo tiempo se vislumbran tendencias homosexuales. En la
lmina 9 BM: Estos estn aqu durmiendo despus de haber trabajado duro ... Pero
estn a gusto ... Uno de ellos est mirando a los dems, y est demasiado echado
sobre otros ... No s qu mira, pero es muy sospechoso. En la lmina 18 BM: Este
est derrotado, lo estn echando de algn sitio, lo han cogido por detrs y lo han
sacado borracho, como yo me pongo, y lo estn tirando a la calle... Algo ha hecho,
algo malo ... Es un desecho de la sociedad, nadie puede mirarle a la cara ni l tampoco
puede mirar cara a cara ... Pero l tiene en la cara una expresin de regusto, es como
s fuera un maricn que hubiera provocado y aunque lo echan se siente a gusto de
haber sido ... No s, es una situacin muy rara.
La bsqueda de la psicosis a que he hecho referencia como eje dinmico

del alcoholismo no debe ser entendida simplemente como evasin, en una
acepcin simplista del trmino, sino tambin como la posibilidad de logro,
mediante ella, de pulsiones que en s mismas no son directamente gratificadoras. Me refiero concretamente a las autodestructivas. El alcoholismo
cumple aqu el cometido, tambin, de autodestruirse, y en un rea especfica del mismo: el rea del sel/ actitudinal que concierne a los bipolos
ticos. Muchos de estos alcohlicos buscan, y logran, el suicidio moral, su
autodepreciacin y la depreciacin social consiguiente. Posteriormente,
tambin el suicidio real, a travs del perjuicio corporal que el alcohol
depara. Finalmente, del 11 al 35 por 100 (segn distintos autores y pases) de los suicidas corresponden a alcohlicos.
B) Las psicosis alcohlicas son de dos tipos: agudas y crnicas. Tratar ambas sucesivamente.
a)
Las psicosis agudas adoptan diversas formas:
1) La intoxicacin alcohlica habitual se caracteriza por la apancion

de un estado transitorio de turbidez de conciencia, en la que los procesos
cognitivos y el estado afectivo sufren peculiares modificaciones. Hay, por
4.
Psiquiatra
clnica
393
lo pronto, y por lo general, una desinhibicin de las actitudes del sujeto.

Como deca ScHILDER, el alcohol disuelve el Supery. El sujeto se vuelve
comunicativo, tiende a convertir en conducta sus propias actitudes, y o
bien se muestra en exceso afectuoso o desconsiderado. Su lenguaje adquiere caracteres ideofugales, pero si la intoxicacin prosigue in crescendo,
puede alcanzarse la incoherencia verbal. Los movimientos son, al propio
tiempo, torpes, descoordinados. Finalmente, de continuar la ingesta, predomina entonces la alteracin del estado de conciencia, el sujeto muestra entonces cierta somnolencia, el lenguaje se hace ininteligible, sus contenidos desordenados, alcanzndose, en el peor de los casos, un coma o,
cuando menos, un sueo de carcter profundo que se asemeja a ste, en
el que puede existir incontinencia de esfnteres, hiporreflexia o arreflexia.
Se han descrito casos de muerte, sin duda de sujetos con una especial intolerancia al alcohol o con una ingesta superior a la tolerada en su adiccin.
2) En algunos casos se habla de embriaguez patolgica. Lo que la
caracteriza es lo siguiente: a) Episodios de agitacin psicomotriz con liberacin de pulsiones agresivas. A personas en las que en estado de sobriedad no parecen mostrar aversin alguna, ahora, en la embriaguez, la agreden de hecho o verbalmente, le reprochan viejas y hasta entonces no aludidas conductas, manifiestan contenidos celosos hasta aqu reservados, etc.
b) En algunos casos, en lugar de la agitacin, el ebrio vive autnticas
fantasas, esto es, se trata de deliremas II tpicos, en los que se imagina
torero y acta como tal, o lanza discursos imaginando ser un poltico de
alto nivel, o recita poesas, etc. La mayor parte de las veces se trata de
deliremas II de exaltacin del sel], pero son frecuentes tambin los de
depreciacin, bajo la forma de delirios espordicos de celos que no raramente se combinan con los de exaltacin ertica.
Un sujeto que fuera de sus episodios de embriaguez se mostraba pulcro, riguroso
para s mismo, correcto, sobrevenida la intoxicacin etlica comenzaba la serie de
reproches celosos a su esposa respecto de su cuado; pero al mismo tiempo, incluso
ante los hijos, lleg a exhibir su pene en ereccin para hacerle ver a ella que no
tengo que envidiar a nadie ni t tienes que echar de merios nada; simplemente se
trataba de que ella era una prostituta descarada e incontenible.
3) El denominado delirium tremens es una psicosis subaguda o aguda,

que se instala en alcohlicos de larga duracin, generalmente de bebidas
de alta graduacin. Los prdromos suelen prolongarse desde semanas a
meses en forma de alteraciones del sueo: el paciente duerme a sueos
cortos, al mismo tiempo que los sueos suelen ser angustiosos, repletos
de imgenes muy vivas. Existen tambin sntomas neurolgicos del tipo de
vrtigos, incoordinacin. motora y, sobre todo, temblor de finas oscilaciones. En algunos momentos, especialmente durante el crepsculo, aparecen
alucinemas visuales tambin de contenido angustioso, muy frecuentes de
animales que tratan de apresarle o que le invaden. Pero en esta fase pro-
394
Introduccin
a la Psiquiatra,
drmica estos episodios suelen ser pasajeros y el propio paciente verifica

su crtica inmediata. No cabe duda de que estos sntomas psicticos sobrevienen tras la modificacin del estado de conciencia que implica el adormecimiento normal. Durante el da tales sntomas desaparecen, quedando
tan slo alteraciones formales del campo perceptual en forma de micropsias o metamorfopsias, ostensibles en las modificaciones de los lmites de
este campo perceptual: el techo o el suelo parecen oscilar o desplazarse
hacia el paciente (CASTILLA DEL P1No ).
La psicosis ya establecida suele instalarse de modo sbito, generalmente
en la noche, y despus de circunstancias ocasionales tales como alteraciones digestivas, procesos febriles muchas veces en s mismos banales, o la
simple exposicin al fro. En general, han existido inmediatamente antes
excesos alcohlicos mayores de los usuales en el paciente. Pero otras veces
se trata de la suspensin brusca del alcohol, a la cual muchos autores no
conceden, sin embargo, significado alguno o slo de carcter secundario.
El sndrome clnico se caracteriza por la presencia de fiebre, sudoracin
profusa, taquicardia, tensin arterial en ocasiones elevada. Y en el nivel
psicopatolgico la irrupcin de alucinemas visuales y cenestsicos en
forma abrumadora. El estado de la conciencia suele ser oscilante: los
alucinemas emergen abundantemente coincidiendo con una obnubilacin
de la conciencia o con un estado que se asemeja a la somnolencia; pero
ambas situaciones pueden modificarse en el sentido de su disminucin, y
entonces, sin que se acompae de crtica, las alucinaciones desaparecen
de momento, para volver de nuevo, al decrecer el estado de vigilancia.
Se trata entonces
sealar de qu modo
su cama, al mismo
esfuerzo, incrementa
de alucinemas M. As, por ejemplo, el paciente que acaba de

araas o ratones se desplazan por la habitacin o ascienden por
tiempo que muestra signos de somnolencia, cuando, con un
su estado de vigilancia aade: ahora se han ido.
Sobre las alucinaciones visuales se construyen delirios, que siempre

son deliremas de tipo II.
ren
mis
con
otra
Hay muecos en lo alto de la tubera y en el lavabo, que me hacen burlas y se

de m. Van corriendo de un lado a otro para que no los atrape. Esta noche
compaeros de trabajo entraron en el dormitorio y estaban en fila para estar
mi mujer, y cuando me levantaba para ir hacia ellos se marchaban y luego volvan
vez. Queran estar con mi mujer delante de m.
'
Estos deliremas II son, pues, tpicas formaciones fantsticas que, por

su versatilidad, se asemejan grandemente a las ensoaciones, aunque sean
vividas por el paciente despierto. Por otra parte, pueden ser fcilmente
provocadas, dada la enorme sugestibilidad que presentan en este respecto
los enfermos. As, es fcil inculcarles estos contenidos delirantes, montados
sobre alucinernas, si se les sugiere, sealndoseles . en la ropa de la cama,
en el suelo, en la pared o incluso sobre una lmina en blanco. De aqu que
este cuadro delirantealucinatorio posea los caracteres del onirismo, en los
395
que el lenguaje adquiere rasgos a veces de incoherencia. Junto a esto, est

perturbada la orientacin espacial y tambin el decurso temporal, y el
sujeto ignora cunto tiempo ha transcurrido desde que se encuentra en
esta situacin.
Junto al temblor y la incoordinacin motora, los reflejos profundos
estn alterados (a veces, exaltados; otras -si coexiste con alguna afectacin neurtica-, atenuados o abolidos en algn sector de las extremidades).
Es frecuente encontrar si no un nistagmus caracterstico, s, cuando menos,
incoordinacin oculomotora. En un cierto nmero de casos sobrevienen
crisis epilpticas generalizadas.
El proceso cursa en unos das de acm del sndrome antes descrito,
tras los cuales, despus de un sueo reparador y prolongado, el paciente
recupera su integridad psicolgica. En otros casos, el final.acaece paulatinamente y, en tales circunstancias, es propable como secuela un sndrome
de Korsakov. De no ser as, en el paciente queda el episodio psictico
agudo recordado fragmentariamente, como un mal sueo.
En algunos casos puede sobrevenir la muerte, generalmente por fracaso
cardaco, por lo que tiene especial importancia vigilar una insuficiencia
miocrdica que puede inadvertirse en las circunstancias psicticas del paciente. Dada la gran sudoracin de estos enfermos es preciso vigilar tambin el riesgo de una deplecin hdrica. La funcin heptica est generalmente alterada, y ms frecuentemente que en el resto d los cuadros alcohlicos.
Las lesiones anatomopatolgicas se encuentran en el tronco cerebral,
sobre todo en tubrculos mamilares, pednculos cerebrales y cerebelosos,
oliva cerebelosa, diencfalo y, con menor frecuencia, en crtex. Se trata
de pequeas sufusiones hemorrgicas provocadas por lesin del endotelio
capilar en las regiones citadas.
La patogenia del delirium tremens no est esclarecida. Es presumible
suponer que han de entrar en juego metabolitos resultantes de la defectuosa catabolizacin heptica del alcohol.
El tratamiento del delirium tremens tiene dos aspectos: 1) el cuidado
general del paciente y en particular de las constantes inicas, de rehidratacin, de tonificacin cardiocirculatoria; 2) el de la psicosis en s misma.
Esta debe ser tratada actualmente con la sedacin rpida que procure al
paciente un sueo tranquilo y reparador. Para ello se puede recurrir a
neurolpticos (por ejemplo, perfenazinas endovenosas) o a tranquilizantes
( diazepn endovenoso). Es importante aadir grandes dosis de complejo
vitamnimo B, en especial de la B6 (hasta 1 gramo por da).
Desde el punto de vista de la interpretacin psicodinmica, es plausible pensar
que los contenidos delirantealucinatorios responden a expresiones simblicas proyectadas de complejos de culpa y de castracin. Las burlas de los elementos alucinados
humillan al paciente, hieren su propia estimacin, tanto ms cuanto que muchas
veces se trata de alucinaciones liliputienses. Otras veces, sujetos que componen su
vida habitual le confieren la herida de constituirse en elementos rivales, de manera
que puede hablarse en propiedad de una depreciacin del sel/ ertico, como la exis-
396
Introduccin
a la Psiquiatra,
tente en el delirio de celos, si bien coexiste con la fragmentacin caracterstica de

la psicosis aguda con alteracin del estado de la conciencia. He encontrado en muchos
delirantes de este tipo experiencias previas, reconstruidas en el perodo postpsictico, de impotencias sexuales. En algn caso, era ostensible de qu modo vivan traumticamente la asimetra de la relacin con la esposa: frente a la seguridad de sta,
a su mayor relevancia social, la inseguridad del paciente, la constante humillacin
que el hbito alcohlico del paciente le procura, y, sobre todo, el rechazo sexual de
que haba sido objeto por parte de ella.
4) La alucinosis alcohlica es, en realidad, un sndrome delirante alucinatorio, pero a diferencia del delirium tremens, en el que la dominante es
la alucinacin visual y el montante deliremtico sobre la misma, aqu lo es
la alucinacin auditiva, con sus deliremas II subsiguientes.
La presentacin no es tan abrupta como la del delirium tremens, antes
al contrario, suele instaurarse paulatinamente y slo en excepcionales circunstancias aparece obnubilacin de conciencia. Tambin las alucinaciones
auditivas son ms frecuentes en las horas del crepsculo y durante la noche. Suelen tener contenido amenazante, le reprochan sus culpas, dialogan
entre s respecto del paciente, criticndole, proyectando sus amenazas sobre
l. De esta manera se constituye el delirio, de forma casi sistematizada,
sobre la base de estas alucinaciones. Hay gente que le persigue, que est
dispuesta a castigarle por sus excesos. En ocasiones, el delirio se cimenta
sobre una persona real, pero las ms sobre personas imaginadas a su vez.
Naturalmente, en muchos pacientes hay una marcada reaccin angustiosa
ante las supuestas persecuciones y amenazas, pero otras veces contrasta la
relativa indiferencia con la sistematizada persecucin de que se creen objeto. El lenguaje del paciente suele ser coherente y, por su lucidez, en
muchos casos pasa inadvertida su dependencia de un factor txico como
el alcohol.
Para algunos autores, este delirio alucinsico constitua una forma de esquizofrenia
provocada (BLEULER, WoLFENSBERGER), pero en todo caso tales pacientes no han
mostrado los rasgos de la denominada personalidad prepsictica que suele ser habitual
en las psicosis esquizofrnicas.
Por otra parte, si bien la caracterstica del cuadro clnico poda asemejarse de
alguna manera a la esquizofrenia (alucinemas auditivos, delirio de persecucin y la
carencia de alteracin del estado de conciencia prejuzgaba su no pertenencia a psicosis
txicas), en la actualidad, ante la frecuencia con que asistimos a cuadros anlogos,
tambin de naturaleza txica, por ejemplo, las psicosis por la anfetamina, la posibilidad de que estos sndromes sean de naturaleza alcohlica, provocados por la intoxicacin alcohlica crnica, no parece discutible.
La patogenia de este sndrome no est dilucidada. Si se tratara de la

accin directa del alcohol, la alteracin de la conciencia debera estar presente. El que no sea as hace presumir que debe intervenir otro factor
txico en su provocacin.
.
Algunos casos de sndrome delirantealucinsico
del tipo que tratamos evolucionan hacia formas demenciales orgnicas; otros, hacia una
4.
Psiquiatra clnica
397
psicosis paranoide cromca, generalmente de celos; finalmente, los ms

curan sin secuela alguna.
Desde una consideracin psicodinmica, en mi experiencia he visto la frecuencia
con que en este sndrome aparece un delirio de referencia o alusin homosexual. Como
en muchos alcoholmanos, la homosexualidad latente parece ser ms frecuente que en
la poblacin normal; o, cuando menos, la tolerancia del Y o y el Supery a las tendencias homosexuales suele ser menor. Nunca he visto alucinosis alcohlicas en homosexuales que hayan asumido su conducta de tales.
El curso de este proceso es ms prolongado que el del delirium tremens.

Dura semanas o meses, salvo que se instaure un tratamiento con neurolpticos que, por lo general, se acompaa de xito. Las perfenazinas, la
clozapina y, en general, los derivados de las fenotiazinas suelen ser de
uso preferente, y basta la administracin oral para lograr la remisin
del sndrome. Parecen ser muy efectivas las butirofenonas.
b) Las psicosis crnicas revisten tambin diversas formas:
1) La ms frecuente de todas es la paranoia celotpica o delirio de
celos alcohlico. Puede afirmarse que en una mayora de alcohlicos que
viven en pareja existen celos, que llegan a manifestarse como celos delirantes, en ocasiones, durante la ingesta alcohlica, para luego pedir toda
clase de disculpas ante los insultos que representa la simple consideracin
de la posible infidelidad de la esposa. No es un azar en manera alguna el
que tanto los celos como el delirio de celos alcohlico se den con frecuencia mucho mayor en sujetos del sexo masculino.
La relacin hombre-mujer est basada en la normativa social de nuestra comunidad
sobre referencias machistas. La identidad ertica del varn debe ser constantemente
afirmada. Ahora bien, en el alcohlico esta relacin asimtrica se invierte en favor
de la mujer, que conserva su prestigio al propio tiempo que decrece el del cnyuge.
Esta depreciacin en primer lugar en otra rea del sel/ distinta a la ertica, acaba repercutiendo tambin en el sel/ ertico. Ella no tiene motivo alguno por su conducta
para considerarle superior, para estimarle simplemente. La estima a otros podra ser
obligada. Posteriormente, la mujer lleva a cabo una forma de rechazo ertico como
vindicacin ante la conducta del esposo. La profeca autocumplidora tiene aqu su
razn de ser: me rechaza, luego ha de aceptar a otros. Tiene, pues, su lgica el que
muchos de estos pacientes requieran sexualmente a la esposa de manera compulsiva,
con provocaciones extemporneas, sin que ellas le reconozcan la base en una necesidad
biolgica. Se trata en estos casos de la necesidad de afirmacin de la identidad er
tica, ahora cuestionada por ellos mismos, y que, mediante la proyeccin, imaginan
ser cuestionada tambin por la esposa.
El delirio de celos alcohlico tiene algunas diferencias temticas con

el no alcohlico, que ha sido descrito en el captulo de las psicosis paranoides crnicas. Quiz la coexistencia de un alcoholismo crnico, con sus
caractersticas demenciales o predemenciales, es decir, con la alteracin
de los procesos cognitivos que en tales sndromes tiene lugar, ocasione el
carcter muchas veces grotesco de estos delirios de celos.
398
Mi mujer me engaa con el prroco. El cura penetra en mi casa todas las noches.
Cuando no lo hace, yo s que mi mujer se mete el crucifijo en sus partes; otras veces,
velas... Se hacen seas entre ellos. He visto que mi mujer pone libros en la ventana, que
quiere decir que esta noche puede pasar el cura. Cuando me duermo, entra y se
acuestan en mi misma cama, conmigo, y yo he estado a punto de caerme de la cama
porque entre los dos me echaban. Adems, por la maana, yo he tenido cuidado y
he visto la puerta del dormitorio abierta, y la haba dejado cerrada antes de acostarme,
y he visto las manchas de semen en la cama. Muchas veces entra por la ventana.
Es interesante desde el punto de vista psicodinmico consideraciones de

este tipo: a) el reconocimiento de la apreciacin del sel/ del rival. As, el
rival (o rivales) suele ser una persona de prestigio social, a v~el
mdico
de la familia, el director de la empresa, algn vecino consider do prestigioso desde el punto de vista moral; b) la depreciacin moral
xla esposa.
Esta se ha constituido en una perversa sexual, entregada a toda clase de
aberraciones, no solamente a la habitual relacin sexual: animales y objetos pueden ser instrumentos para su gratificacin sexual, siempre insaciable. No es infrecuente el que reprochen a la esposa prcticas homosexuales.
El curso de este delirio de celos es crnico, incluso tras la privacin
ulterior del alcohol. As, por ejemplo, es posible observar pacientes internados durante tiempo prolongado cuyo delirio de celos persiste sin modificacin alguna.
En la actualidad es posible influir sobre el delirio de celos mediante
los neurolpticos. Suele ser especialmente selectiva la mezcla de levopromazina y tioproperazina o butirofenona. El tratamiento ha de prolongarse
durante meses, y la crtica de sus deliremas acaece tardamente, y no siempre. Al mismo tiempo debe ser tratado el sndrome psicoorgnico subsiguiente al etilismo crnico mediante la administracin de dosis alta de
vitaminas del grupo B, especialmente de la piridoxina (f).
2)
Korsakov alcohlico.
Mientras en la psicosis paranoide crnica del alcohlico antes descrita, el delirio

de celos, los sntomas orgnicos pueden no estar presentes o lo estn en grado mnimo,
tanto en el Korsakov como en la enfermedad de Gayet-Wernicke, que describir a
continuacin, se dan ambos de consuno. Finalmente, en el alcoholismo crnico, o demencia alcohlica, el sndrome orgnico es el prevalente y puede cursar, como har
ver, como una demencia simple, sin sntomas psicticos, con slo la prdida instrumental -inteligencia y memoria, sobre todo-- que a esta demencia simple caracteriza.
El cuadro clnico de Korsakov ha sido descrito en la parte general de

este apartado (ver 4.4.3.1.2). Aludir tan slo a las peculiaridades que
ofrece el Korsakov alcohlico. Muchas veces se instala tras episodios reiterados de delirium tremens. En el primer plano estn los disturbios mnsticos, concretamente de la memoria de fijacin. Se acompaa de una cierta
euforia, de un estado de nimo a veces de carcter maniforme. Hay, pues,
4.
Psiquiatra
clnica
399
un aumento de la actividad del .paciente. Para muchos de ellos es perceptible el dficit mnstico, y entonces lo rellenan mediante formaciones
fantsticas que no tienen la consistencia de los deliremas Il, sino que su
caracterstica es la versatilidad de los contenidos. En ocasiones revisten
temas de grandeza o de celos o de persecucin, de modo que se aproximan a los deliremas II, de los cuales se diferencian porque la propia existencia del disturbio mnstico les confiere mutabilidad e inconsistencia.
Es muy notable la desorientacin temporal, ms acentuada que la espacial.
.
La descripcin inicial de KoRSAKOV inclua la polineuritis, pero sta no
est presente en todos los casos.
Se han descrito lesiones en los cuerpos mamilares y, menos acentuadas,
en el crtex cerebral.
El tratamiento de los casos reciente, se acompaen o no de polineuritis, requiere altas dosis de vitamina B.
3) Enfermedad de Gayet-W ernicke. El sndrome est constituido por
sntomas de torpor, somnolencia, en ocasiones accesos epilpticos, junto
con episodios de excitacin alucinatoria. Neurolgicamente es caracterstica la existencia de alteraciones oculomotoras, especialmente del III
par. Fue denominada seudoencefalitis hemorrgica superior, por la existencia de lesiones de carcter hemorrgico en la regin de los tubrculos
cuadrigminos anteriores, periacueductales; al mismo tiempo existe una
proliferacin de nuevos vasos y formaciones conjuntivas de los vasos afectados de antiguo. Tambin se encuentran lesiones de idntico tipo en el
hipotlamo. El pronstico es muy grave.
4) El alcoholismo crnico: la demencia simple alcohlica. Muchos

alcohlicos con ingesta continua no llegan a hacer un sndrome agudo del
tipo del delirium tremens, o subagudo, como la alucinosis; tampoco la
forma crnica adopta el tipo de Korsakov, con el sntoma mnstico en el
primer plano. Sin que se sepa el porqu, en estos pacientes se provoca
un. deterioro paulatino de las funciones intelectuales, el embotamiento
de las mismas, la debilidad de juicio bajo la forma de una carencia de
sentido crtico, de las reglas y metarreglas que rigen globalmente el uso
social. Hay un empobrecimiento progresivo de la personalidad del paciente, carente cada vez ms de inters, aptico, indiferente a toda exigencia tica. No se presentan deliremas ni tan siguiera fabulaciones. Es, en
suma, una decadencia instrumental anloga a la que sobreviene en muchas
parlisis generales progresivas (demenciales simples) o en atrofias seniles
y preseniles. Se la ha denominado tambin seudoparlisis general del alcohlico: en efecto, los pacientes adquieren un disturbio del habla que al
principio es del tipo de la disartria, pero luego progresa hasta hacerse un
habla difcilmente inteligible.
Las lesiones afectan sobre todo al crtex y al cuerpo calloso. En algunos casos se han encontrado hemorragias menngeas o intracerebrales de
400
mediana o pequea cuanta. En estos casos, el cuadro clnico se complica

por la aparicin de ictus en general discretos. Si las lesiones alcanzan tambin los ncleos estriados pueden aparecer sntomas de la serie extrapiramidal. La demencia progresa hasta el punto de que el paciente no controla
incluso sus esfnteres. En muchos casos se presentan, tambin, crisis epilpticas. En casos, ya extraordinariamente avanzados, la simple abstinencia
de alcohol puede dar lugar a mejoras sorprendentes. Por otra parte, la
sustitucin del alcohol por toda clase de alimentos da lugar a cuadros
carenciales, sobre todo si al mismo tiempo se acompaan de disturbios
digestivos. Es, por lo tanto, preciso administrar el complejo B en dosis
altas.
C)
Tratamiento.
El tratamiento del alcoholismo tiene tres aspectos: a) el de las psicosis

alcohlicas, al cual hemos hecho mencin en las pginas precedentes; b) el
de la personalidad neurtica o psictica del alcohlico, que hace del hbito
una - conducta - estereotipada; e) finalmente, el de la deshabituacin, que
incluye tambin la desintoxicacin.
La estructura caracterial del alcohlico que hemos descrito la hace
especialmente insusceptible a la psicoterapia individual. Slo en muy contados casos se puede aplicar en ellos la regla bsica de la psicoterapia, que
es la cooperacin, cualesquiera que sean las- resistencias que a rengln seguido aparezcan. El alcohlico es una personalidad especialmente vulnerable en
su sel], precisa- de la construccin inmediata, en cortocircuito, de defensas,
que incluye el engao propiamente dicho y el autoengao. En la relacin
interpersonal con el alcohlico hay que contar con la ocultacin y la mentira,
a veces de forma infantil, regresiva. La vulnerabilidad aludida del self de estos pacientes exige, por otra parte, no slo su cooperacin, sino tambin la
de los familiares, la mayor parte de las veces cansados de la cclica recada
y arrepentimiento. A mayor abundamiento, entre nosotros, muchas veces
el alcohlico no es considerado enfermo merced a una racionalizacin de
los que le rodean, que prefieren plantear el problema en otros trminos,
basados en el beneficio obtenido por el sujeto en su embriaguez (desdn
de sus obligaciones familiares y laborales, entrega al festn que la embriaguez conlleva, etc.). Es difcil en muchas ocasiones convencer a los
familiares ms prximos' vctimas a su vez de la neurosis o de la psicosis
que lleva al paciente a la embriaguez, de que sta misma, como conducta,
es un sntoma ms, y no precisamente el ms importante, salvo por los
efectos sociales y corporales que el alcohol provoca.
La psicoterapia individual no es, por estas razones, el mtodo de eleccin, cuando menos en la etapa preliminar. En mi concepto, despus de las
entrevistas iniciales, lo aconsejable es la prescripcin de una psicoterapia de
grupo, precisamente porque en sta puede lograrse un incremento de la tolerancia del self del paciente en el curso de la dinmica del grupo. Si el pro-
401
blema del alcohlico se moviliza en la relacin interpersonal es precisamente en la relacin en donde debe actuar la terapia. Una psicoterapia de
grupo puede hacerle enfrentarse con la aceptacin de su realidad de manera
ms eficaz que la simple relacin teraputica individualizada. La seguridad
bsica es, pues, la primera cuestin que ha de obtenerse.
La terapia individual puede llevarse a cabo simultnea o sucesivamente
a la terapia de grupo. La atencin a la constelacin familiar debe verificarse
en entrevistas con toda o parte de la familia, incluido siempre el paciente,
nunca en entrevistas a solas con miembros de la misma.
La supresin del alcohol debe ser prescrita con carcter absoluto. Pero
es muy importante conceder al paciente un margen de confianza, a sabiendas de que en una mayora de ocasiones habr de sucumbir. Se evitar
toda suerte de moralismos. Se eludir por completo la desconfianza inicial
y apriorstica, tras la cual surge, como forma de agresin, la recidiva. Mejor es contar con la recidiva como hecho natural, y sorprenderse sinceramente de no ocurrir. Hay que tener en cuenta el carcter regresivo de la
personalidad del alcohlico y, por lo tanto, la gratificacin que comporta,
de entrada, el hecho mismo de su superacin en lo que respecta a su
hbito. Con posterioridad puede procederse a una psicoterapia sistemtica al modo habitual.
Muchas veces la supresin puede requerir el internamiento. En todo
caso, y salvo la presencia de psicosis agudas o crnicas que lo exijan por
s misma, la primera etapa de la supresin, si ha de llevarse a cabo en
un establecimiento, debe tener carcter voluntario por parte del paciente.
Es una iniciativa que puede no partir de l, pero que debe ser asumida
por l.
Otro tanto debe decirse de la ayuda que, en la evitacin de recadas,
puede lograrse con la cura con disulfaran y preparados de accin anloga.
La iniciativa en todo caso o debe partir -del paciente o debe serle sugerida.
De todas formas, cuanto antes, ha de serle retirada. Esto significa un fortalecimiento de su propia identidad, la consideracin de que no creemos
en el determinismo de su conducta alcohlica, la insuflacin de la seguridad que poseemos respecto de l.
D)
Epidemiologa.
El alcoholismo es de una importancia social extraordinaria. Se reputa

que aproximadamente el 1 O por 100 de la poblacin espaola es alcohlica
(relacin 1 : 9 entre mujeres y hombres). Los ingresos en establecimientos
psiquitricos por alcoholismo oscilan entre el 17 y el 45 por 100, segn las
distintas regiones de nuestro pas (superior en las comarcas del norte que
en las del este; intermedias en las del sur). Las cifras de suicidas entre
alcohlicos oscilan entre el 11 y el 3 5 por 100 de los suicidios totales,
segn autores y pases.
402
Introduccin
4.4.4.10.2.
A)
a la Psiquiatra,
Psicosis txicas (no alcohlicas) y el problema

de la dependencia (adiccin) *
Introduccin
La problemtica de las drogas en general y, ms precisamente, de las

toxicomanas excede en gran medida del mbito estricto de la Psicopatologa y de la Psiquiatra clnica para constituirse en referente de la sociologa, la economa, la poltica, etc.
Esta complejidad de los fenmenos asociados al hecho de la droga
hace que deban ser tratados, al menos, desde tres perspectivas, a saber:
1) biolgica o mdica, que atae a la interaccin organismo-droga; 2) psico( pato )lgica, donde se sitan las relaciones sujeto-droga; 3) socioantropolgica, mbito de los fenmenos resultantes de la relacin sociedad-droga.
Este esquema, obviamente, no se adapta de una manera precisa a la realidad, de tal forma que, como se ver ms adelante, los fenmenos intermedios entre los distintos niveles son frecuentes.
1)
Enfoque psico (pato) lgico
Este enfoque se trata en primer lugar como consecuencia de ser considerado el nivel bsico, primario, imprescindible (salvo escassimas excepciones) para que aparezcan todos los fenmenos englobados por el trmino
toxicomana.
Aqu lo que importa, como se indic, es la relacin sujeto-droga, que se
podr calificar de toxicomaniaca cuando el sujeto intenta mantener su
sel/ en situaciones que se lo cuestionan mediante el recurso a una droga.
Este apuntalamiento del sel/ lo realiza el txico fundamentalmente por
dos tipos de acciones: a) accin farmacolgica, que unas veces dificultar la toma de conciencia de la crisis del sel], posible o actual (sera
el caso del que bebe para olvidar), y en otras, por el contrario, potenciar aquel aspecto del sel/ que resulte cuestionado en una situacin precisa (como podra ser un intelectual que necesitase anfetaminas para sus
exposiciones pblicas); b) accin ideolgica, dado que toda droga posee
una ideologa que justifica su uso y que puede ser utilizada para reforzar
el sel/ (pinsese, por ejemplo, en la connotacin machista de ciertas bebidas alcohlicas o en el carcter revolucionario que poseen algunas drogas ilegales, etc.).
Por lo tanto, droga puede ser cualquier objeto o sustancia susceptible
de ser usada para reforzar o confirmar nuestro sel/ en situaciones conflictivas. Este carcter toxicomangeo est siendo potenciado en numerosas
ocasiones por la publicidad, que no se limita a dar a conocer las caractersticas de un objeto, sino que crea ideologa respecto a su uso, de tal forma
* Redactado por J. M. Valls Blanco
403
que, por ejemplo, tomar determinado refresco de naranja es presentado

como una prueba de que se es adulto, o el uso de unos pantalones vaqueros est ligado a la obtencin de un irresistible atractivo sexual. De
igual modo pueden actuar los deportes de masas, la televisin, las aficiones, la moda, etc. En este sentido, aunque con una orientacin ms individual que social, trat el problema de la dependencia FENICHEL.
De lo dicho hasta ahora se deduce que, en la prctica, todos hemos
adoptado una actitud toxicomaniaca ante algunas situaciones, aunque la
relevancia sociolgica y mdica sea, naturalmente, muy distinta para aquel
que solamente tom alcohol para desbloquearse el da de su boda y el
que lo hace ante situaciones habituales; y tambin que el carcter de
toxicmano no depende de la frecuencia ni del tipo de sustancia usada,
sino de la actitud que motiva su uso, de tal manera que se puede beber
todos los das sin ser alcohlico o serlo aun cuando se beba de tarde en
tarde: lo que hace un toxicmano de un individuo dado no es el agente
txico, sino el impulso a utilizar (Rxno).
Es frecuente la presentacin de politoxicomanas; de este modo, diversas sustancias son usadas con un mismo fin, o bien son escogidas selectivamente en funcin
del aspecto del sellf que cuestione cada situacin concreta. As, por ejemplo, se puede
usar para desinhibirse en el sel/ actitudinal y ertico el alcohol, el hachs y las
anfetaminas juntos, o bien usar alcohol para desinhibirse en un acto social, anfetaminas
para reforzar el sel/ intelectual, determinada vestimenta ante una situacin que cuestione el sel/ corporal, etc.
Lo que est en juego es, pues, algo fundamental para cada uno de
nosotros: el sel], y es comprensible que la necesidad de tomar la droga,
ante la situacin conflictiva de que se trate, aparezca como perentoria,
con carcter compulsivo e irrefrenable. A esta necesidad de tomar una
droga se denomina dependencia psquica. Es interesante volver. a sealar
que este tipo de dependencia es un acto conductal, una actitud, y por lo
tanto no derivable de la naturaleza qumica de la droga, de las cantidades
que se usen o de la va de administracin que se utilice.
Despus de lo visto resulta obvio que la dependencia psquica es slo
el sntoma de una disvaloracin del sel], la cual, a su vez, responde a la
existencia de conflictos intrapsquicos que son activados por las situaciones
que provocan la toma de la droga. El anlisis de estos sujetos ha permitido establecer algunas correlaciones que han hecho posible hablar de una
personalidad del toxicmano (ver en B).
2)
Enfoque biolgico
El cuadro descrito en 1) se complica cuando la dependencia psquica es

de determinadas sustancias qumicas, que, por sus especiales propiedades
farmacolgicas, hacen que aparezcan sntomas que no pueden ser explicados solamente desde premisas psicodinmicas, sino que manifiestan una
404
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
alteracin de la homeostasis del organismo. En efecto, determinadas sustancias provocan una actividad enzimtica que aumenta el catabolismo de
la droga, que motivar la necesidad de aumentar progresivamente las
dosis para obtener los mismos resultados. A este fenmeno se le denomina
tolerancia. A veces, tras un uso ms o menos prolongado, a la tolerancia
sigue lo contrario, esto es, aparece una intolerancia, de tal modo que
pequeas dosis producen grandes efectos a consecuencia de la destruccin
de las cadenas enzimticas encargadas de su metabolizacin; es lo que
ocurre, por ejemplo, en los alcohlicos terminales, que alcanzan el estado
de embriaguez con pequeas cantidades de alcohol. De forma paulatina, tras la aparicin de la tolerancia y el consiguiente
aumento de las dosis, la droga de que se trate va alterando la homeostasis
de tal manera que su presencia en el organismo empieza a hacerse necesaria
para el mantenimiento de sta, estado al que se denomina dependencia
fsica u orgnica. Una vez que se ha instaurado este grado de dependencia
orgnica, el descenso de los niveles en sangre de la droga provoca un conjunto de sntomas que se denomina sndrome de abstinencia. Sndrome que
aparece tanto si se suprime la toma de la droga como si se administra
el antdoto adecuado.
Por lo tanto, la dependencia orgnica es una complicacin que se sobreaade a la puramente psquica o conducta], introduciendo sntomas que
hacen que, una vez instaurado el .cuadro, se produzca un cambio cualitativo en la situacin. En efecto, a las motivaciones relacionales, histricas,
para la toma de la droga se suman ahora factores de naturaleza orgnica
que hacen que, a veces, la droga se use no ya en funcin de la situacin,
sino de puras necesidades biolgicas (en el mismo sentido que un diabtico precisa de insulina). As, a medida que el cuadro avanza, la dependencia orgnica junto con el deterioro fsico se imponen clnicamente sobre las
motivaciones y conflictos que la originaron, dando lugar a cuadros terminales en los que resalta la homogeneizacin de los toxicmanos en contraste con la diversidad que presentan al inicio.
Es interesante resaltar respecto de la dependencia orgnica lo siguiente:
a) es un fenmeno aconductal, originado por la droga y supeditado bsicamente a la naturaleza qumica de la misma (no todas la producen), a las
dosis, a la va de administracin {la va intravenosa facilita su aparicin)
y, por ltimo, para un mismo tipo de sustancias (opiceos, barbitricos,
etctera) son los derivados de mayor rapidez de accin los que antes la
provocan; b) pese a su carcter aconductal est en ntima conexin con
la dependencia psquica, de forma que puede considerarse como una complicacin de sta. No es as en algunos casos excepcionales, como ocurre
en los recin nacidos de madres heroinmanas, nios a los que se les suministra infusin de adormidera como hipntico, etc.; e) su aparicin pasa
inadvertida para el sujeto en los primeros momentos dada su trabazn
con las motivaciones conductales que han dado lugar al uso de la droga;
d) una vez instaurada plenamente, el toxicmano puede considerarse incurable en el sentido de restitutio ad integrum (ver luego en C); e) el carc-
4. Psiquiatra
clnica
405
ter degradante que supone su apancion y la marginacin en que sume al

toxicmano se constituye en un elemento ms para la adiccin y, en los
estados avanzados, en el ms importante.
3.
Enfoque socioantropolgico
Se ha sealado que una caracterstica importante de muchas drogas, a

veces la nica, es la ideologa que conlleva su uso. En torno a casi todas
las sustancias voluptuosas, y algunas que carecen de efectos farmacolgicos, existe una ideologa de grupo sobre su consumo que resalta sus
aspectos positivos, de tal forma que el consumidor s' siente justificado
a la vez que refuerza su sel/ en el sentido que marcha dicha ideologa
(JERVIS). Un ejemplo de esto, prximo a nosotros, es el caso del alcohol,
que presenta una ideologa variada en funcin de la clase social, lugar
geogrfico, etc., pero del que, en trminos generales, se acepta que el
vino, ese noble producto de la tierra, da fuerza, cra sangre, es viril,
alegre, da sencillez, etc.; el coac, por el contrario, resulta ms hogareo,
ms exquisito, a la vez que es cosa de hombres; y as se podra hablar
de todas y cada una de las bebidas alcohlicas. Es interesante constatar
cmo las bebidas que no son autctonas de una regin necesitan la creacin de su ideologa para que se instaure su uso, por lo que la publicidad
de ellas est ante todo encaminada a ello.
Por otra parte, toda sociedad, o ms ampliamente toda cultura, institucionaliza el uso de una o varias drogas, a las que connota positivamente
frente a las restantes, consideradas peligrosas, causantes de degeneracin,
inmoralidad, etc. Esto hace que, desde el punto de vista sociolgico, las
drogas puedan clasificarse en legales e ilegales, clasificacin que, en principio, puede parecer ftil en un tratado de Psiquiatra, pero que, como se
ver ms adelante, tiene inters por su relevancia en la ideologa propia
de cada droga.
La institucionalizacin de una droga por una sociedad provoca dos efectos: de
una parte, potencia su consumo, y, por otra, se regula su uso, evitndose, en parte,
los efectos nocivos. Como ejemplo del primer tipo de efectos basta sealar que en
nuestra cultura occidental los psicofrmacos, el tabaco, las bebidas con cafena y, sobre
todo, el alcohol constituyen verdaderas epidemias por la magnitud de su consumo y
las consecuenciaspara la salud que supone.
Pero tambin la institucionalizacin defiende en parte de la posible peligrosidad
de la droga al unir su consumo a las costumbre y usos culturales; de esta forma se
regulan los abusos (limitndolos a determinadas ocasiones) y se aprovechan sus posibles propiedades beneficiosas, como, por ejemplo, se hace entre nosotros con el
alcohol al usarlo en las comidas como digestivo y aporte calrico.
Este carcter defensivo se pone de manifiesto cuando la cultura entra en decadencia y aparecen aumentados los efectos secundarios. Esto explica en parte el que el
alcoholismo alcance las proporciones que hoy padecemos tras la revolucin industrial
y la consiguiente degradacin de la cultura rural. Algo similar ocurri con la coca
entre los incas despus de la invasin espaola. Igualmente revelador de este carc-
406
ter defensivo es el hecho de que cuando una droga, legal en una cultura, pasa a otra
en la que no lo es, sus efectos secundarios son desastrosos, como ocurri con el
alcohol entre los indios americanos o con el opio entre los chinos tras la Guerra .del
Opio.
Adems de estas consecuencias, el que una droga sea legal o ilegal determina en buena parte su ideologa. Entre otros efectos, el que sea una
droga ilegal adquiere una identidad de marginado, de contestatario, . que
puede ser justamente lo buscado al consumirla, o, por el contrario, el uso
de una droga legal permite, en principio, el mantenimiento de un sel/ en
el que su integracin a la sociedad no sufra menoscabo.
B)
Psicodinamia del toxicmano
Al definir al toxicmano desde el punto de vista psico(pato)lgico

como un problema de identidad, estaba implcito el carcter social de su
conducta, de acto de relacin que posee toda conducta concerniente al
uso de drogas. Los. estudios individualizados llevan a la consideracin de
que la estructura psquica subyacente puede ser, por lo tanto, muy variada
y, a veces, irrelevante, puesto que lo fundamental en muchos casos est
en la ideologa de la droga usada, siendo, por lo tanto, la relacin sujetodroga una simbolizacin de la relacin sujeto-grupo social.
ScHILDER, en 194 7, asumi esta realidad e incluy a los toxicmanos
entre los neurticos sociales (personas incapaces de reproducir las primitivas relaciones interpersonales de admiracin por parte de los padres y la
actitud sadomasoquista que ello implica), que usan la droga como solvente
de sus tensiones, consecuentes a un sentimiento de insuficiencia social que
les hace sentirse desconocidos por los dems, y, por lo tanto, incapaces de
amarlos (en especial por los de su mismo sexo). Sin embargo, esta tesis
es insuficiente para explicar por qu, a pesar de todo, unos sujetos con
dificultades en su sel/ se hacen adictos y otros no.
Pese a la aparente diversidad entre los autores que se han ocupado
del tema, la solucin parece encontrarse en una especial disposicin de la
la sexualidad. FREUD -que nunca dedic ningn trabajo especficamente
a esta materia, pero que la trat de forma directa en varias ocasinesconsider a la masturbacin como la protoadiccin, y a las dems toxicomanas como sustitutos de sta, de modo que las drogas seran usadas
para compensar la falta de gratificacin sexual; el mismo sentido tienen,
para l, actividades como los juegos de azar, en los que, como en las adicciones, estn presentes la autodestruccin y la culpa, secundarias a fantasas incestuosas nunca superadas. Rxno ampli estas elaboraciones y llam
la atencin sobre el carcter metaertico de los efectos de la droga. Us
este trmino para sealar. cmo el placer conseguido gracias a la droga
(orgasmo farmacotxico) permita soslayar las reas genitales y cualquier
maniobra encaminada a la satisfaccin de fantasas erticas. De este modo
el frmaco conduce a una regresin a etapas pregenitales de la libido, con
4.
Psiquiatra
clnica
407
dos consecuencias fundamentales:

a) la destruccin en el Yo de todas las
formaciones propias de la etapa flico-genital (en general, las adquisiciones
que permitieron una relacin con el objeto capaz de gratificarlo sexualmente, y que ahora se vuelven innecesarias, as como el objeto mismo), y
b) la liberacin de pulsiones agresivas y homosexuales propias de las etapas pregenitales.
Esta regresin llega hasta la fase oral (esto ya lo seal FREUD y es
un punto en el que estn de acuerdo la mayora de los autores), independientemente de que sea la boca el rgano utilizado para incorporar el
txico, ya que lo esencial, para Rxno, es la sensacin de bienestar generalizado, similar al que se obtuvo en los primeros momentos de vida tras
la replecin del estmago (orgasmo alimenticio). La vuelta a estadios
libidinales tan primarios hace que los impulsos se vayan haciendo cada
vez ms indiferenciados, hasta llegar a una energa amorfa de tensin
ertica, cuyo nico objeto de relacin es la propia droga, siendo el resto
autoerotismo.
Por otra parte, la posibilidad que se le ofrece al toxicmano para, de
un solo golpe, satisfacer sus fantasas 'erticas, gratificar su libido oral, anal
y genital y liquidar las tensiones emocionales que provoca la ingratiicacin previa a la toma de la droga, conducen a una exaltacin maniaca del
Yo, que desaparece al desaparecer los efectos de la droga, sobreviniendo
entonces un humor depresivo, tras la conciencia del carcter artificial de
la omnipotencia txica (y el agravante que el uso mismo del frmaco supone). La nica salida, en ese momento, es la vuelta a la droga que restituya el poder (y la autoestima) perdido, cerrndose as un ciclo que perpeta la toxicomana ( farrnacotimia).
Esta visin global del toxicmano que aporta Rxno puede ser completada con los descubrimientos parciales de otros autores, algunos de los
cuales cito a continuacin.
La agresividad es una instancia de enorme importancia en el toxicmano; as, GLOVER, en la relacin simblica sujeto-droga, resalta los sentimientos sdicos del adicto, que tratara de anular mediante la incorporacin del txico, y MENNINGER incluye al alcoholismo entre las formas
crnicas del suicidio.
La mayor o menor fortaleza del Supery matiza la toxicomana con
ms o menos sentimiento de culpa, base, para EY, de la divisin de los
toxicmanos en neurticos y perversos; esta separacin nunca es tajante,
pero la valoracin del sentimiento de culpa es bsica para prever las posibilidades de xito de una posible cura psicoanaltica (que debe descartarse
cuando los componentes perversos son preponderantes).
KNIGHT, ABRAHAM, BLEULER, CHASSELL y otros han descrito una configuracin familiar tpica del alcoholismo y del toxicmano en general, en
la que juega un papel relevante una figura materna frustrante de las apetencias orales del hijo, o bien, por el contrario la madre es sobregratificante de la oralidad del nio, provocndose de cualquier modo una fijacin
oral. La figura paterna aparece desdibujada en ambos casos, lo que, en los
408
varones, conduce a posiciones homosexuales, tan frecuentes en los toxicmanos.

C)
Clasificacin de las drogas
Las drogas se clasifican segn criterios diferentes: por sus efectos sobre
la actividad psquica, por su valoracin sociolgica (legales e ilegales), por
las consecuencias de su uso en relacin con la dependencia, etc.
Desde este ltimo punto de vista, las drogas se clasifican en ligeras
o blandas (soft drugs) y pesadas o duras (hard drugs). Las drogas ligeras
son aquellas que nunca llegan a producir un estado de dependencia fsica,
v las duras son las que s lo producen.
Dentro de las ligeras se encuentra fundamentalmente la cannabis y sus
derivados y algunos alucingenos (LSD-25, peyote, psilocibina, etc.). Entre
las duras se sitan la mayora de las restantes: alcohol, anfetaminas, barbitricos, opio y sus derivados, cocana, etc.
Esta clasificacin ofrece una ventaja importante: informa directamente de una
de las complicaciones ms graves de las drogas; sin embargo, no est libre de inconvenientes: a veces, se hace sinnimo de droga ligera la inocuidad de la misma, al
menos desde el punto de vista mdico, lo cual no est an suficientemente aclarado
para todas las sustancias de este tipo. Por otra parte, quedan algunas sustancias que
no pueden ser clasificadas con precisin en uno u otro grupo, como es el caso del
diazepan, que exige grandes dosis durante perodos muy prolongados para originar
un sndrome de abstinencia o los solventes industriales del tipo del benzol y otros,
de los que an no se sabe con certeza si producen dependencia fsica o no.
l.
Drogas menores
a)
Cannabis satiua
Historia: El uso del canamo, segn lo que conocemos, se remonta al ao 3000

antes de C. por los chinos (BRAu) y al siglo xr a. de C. por los egipcios. Referencias
a su uso medicinal se encuentran en el libro de DroscoRIDES y en GALENO.
Pese a la antigedad de su empleo, a la medicina occidental no llega hasta el
siglo XIX, entrando en Europa por una doble va: a Francia la llevaron los cientficos
que acompaaron a Napolen en su campaa en Egipto (PoROT) y a Inglaterra llega
desde la India (SNYD'ER). A partir de entonces y hasta 1925, en que se firma la convencin de Ginebra sobre drogas peligrosas, la cannabis se ha utilizado, con mayor
o menor frecuencia, para numerosas afecciones: dismenorrea, menorragias, cefaleas,
cuadros convulsivos, etc., e incluso para desintoxicaciones del opio, alcohol e hidrato
de cloral.
Al mismo tiempo que se emplea como frmaco comienza a ser usado como droga,
especialmente por los intelectuales franceses y alemanes, tras la descripcin de sus
efectos por MoREAU DE TOURS, que formaron el clebre Club des haschischiens, al
que pertenecieron GAUTIER, DAUMIER, DELACROIX, BAUDELAIRE, etc. Su uso, entre
409
nosotros, comenz a generalizarse a partir de la dcada de los sesenta, ntimamente

ligado al llamado movimiento contracultura! y en unin de otros pscodislpticos,
especialmente el LSD-25 y los hongos alucingenos, hasta el punto de dar lugar a un
movimiento seudorreligioso, como se ver ms adelante.
Actualmente se emplea en los cuatro continentes, y prueba de ello y de su
popularidad son los cientos de voces distintas con las que se denominan las diferentes partes de la planta y sus preparados.
Efectos sobre la conducta.-Y a he dicho que el hachs no ayuda a la

accin. No consuela como el vino; no hace ms que desarrollar desmesuradamente la personalidad humana en las circunstancias presentes en que
est situada (BAUDELAIRE). El comenzar este apartado con la cita de un
literato es la consecuencia de la dificultad para describir de forma objetiva
las acciones del camo. Se han efectuado multitud de experiencias, con
animales y hombres, para estudiar las modificaciones de la conducta, resultando muchas de ellas contradictorias. Hasta tal punto los efectos son
subjetivos que, generalmente, los consumidores no suelen notar nada en
sus primeras experiencias, necesitando saber lo que ocurre para que
realmente se produzca.
Los sntomas ms destacados son el cambio del humor, en forma, por
lo general, de exacerbacin del que exista previamente a la toma, oscilando desde la risa .incoercible, euforia y sensacin de bienestar, hasta la
ansiedad, con excitacin y disforia. El tiempo es vivido como lentificado
y, a veces, ciertos acontecimientos son descritos como fuera del tiempo.
Estos fenmenos pueden acompaarse de sensaciones de dja vu y dja
vcu. El espacio se experimenta como agrandado, las percepciones visuales y auditivas adquieren gran viveza y resonancias afectivas. Sin embargo,
experimentalmente la sensibilidad perceptiva no est aumentada, sino disminuida mientras dura el efecto de la droga. De cualquier forma, resulta
evidente que la droga produce algo que permite a quien la fuma centralizar cualquier percepcin que llama su atencin e 'insertarse' en ella
completamente (SNYDER), fenmeno muy similar al que provocan el
LSD-25 y los hongos alucingenos.
La memoria y los procesos cognitivos resultan escasamente afectados.
El consumidor de cannabis mantiene casi siempre un autocontrol de
los efectos, que, en cierta forma, han de ser buscados activamente para
que aparezcan (recurdese que las primeras experiencias no son productivas
por lo general), cosa que no ocurre con el LSD y similares. Esta capacidad
de autocontrol desaparece a medida que la dosis de droga aumenta, hasta
el punto de provocarse un estado oniroide con fantasas e ilusemas muy
vvidos, que pueden llegar a deliremas y alucinemas en casos extremos.
A veces, aparecen complicaciones, la ms frecuente es la crisis de angustia
(a veces de terror), con agitacin. Se suele acompaar de predeliremas,
ilusemas y, en los casos ms graves, de deliremas y alucinemas, de contenido terrorfico: el sujeto se siente perseguido, teme haberse vuelto loco,
se vivencia despersonalizado, etc.
410
En la mayora de los casos el cuadro cede a las pocas horas; en casos

ms excepcionales, se prolonga hasta una semana incluso. La presentacin
de este cuadro est ntimamente relacionada con el modo de ser previo
del sujeto, y la frecuencia de su aparicin ser mayor cuanto ms se resista
a la emergencia de los efectos de la droga, cuanto ms tema la posible prdida de control de s mismo que pudiera acontecer. Secundariamente influyen, a veces, de forma importante, el ambiente en el que se desarrolla
la experiencia, si se hace solo o acompaado, etc. En el informe Weil, la
frecuencia de esta reaccin aguda oscila entre el 1 y el 25 por 100, segn
la opinin socialmente aceptada que sobre la droga exista en los lugares
donde se realizaban las experiencias (universidades norteamericanas).
Mucho menos que la anterior es la aparicin del llamado por los anglosajones flashbacks (vuelta atrs); se trata de la repeticin, a los pocos
das de haber fumado, de los efectos de la droga. La vuelta atrs puede
ser vivida placenteramente; sin embargo, va acompaada de angustia, incluso da origen a breves episodios psicticos.
La complicacin ms grave es el desencadenamiento de psicosis funcionales. Siempre quedar sin resolver si la psicosis hubiese aparecido sin
el concurso del camo.
Por ltimo, altas dosis de la droga pueden causar taquicardia e hipotensin, con sensacin de mareos, cediendo todo el cuadro al colocar al
paciente en decbito supino con las piernas levantadas. Del 2 al 5 por 100
de los fumadores adquieren una dependencia psquica.
A largo plazo, aparece en fumadores crnicos de grandes cantidades
una creciente, apata, tendencia al pensamiento mgico e infantil, despreocupacin por el futuro y embotamiento del sentido moral.
b)
LSD-25
La dietil-amida del cido lisrgico (LSD) se ha escogido como prototipo de las numerosas drogas alucingenas de efectos similares por diferentes motivos: es el ms utilizado en nuestra cultura, es la sustancia psicoactiva ms potente y de efectos ms limitados a la esfera psquica que se
conoce y, por ltimo, en los treinta aos transcurridos desde que se descubrieron sus propiedades psicodislpticas ha cubierto lo que parece ser un
ciclo histrico para este tipo de sustancias.
Ya se indic al comienzo de este captulo el uso institucional de determinadas
drogas en cada cultura, con frecuencia ligadas a ritos religiosos, y cmo esta forma
de uso protege de buena parte de sus efectos indeseables, proteccin que desaparece
al entrar en decadencia la cultura de que se trate. Pues bien, los treinta aos de
historia del LSD pueden dividirse en tres perodos (Consx): la primera poca abarca
desde su descubrimiento hasta 1960 aproximadamente y se caracteriza por el desarrollo de numerosos trabajos de investigacin (varios miles), quedando su conocimiento restringido al mbito cientfico. La segunda fase comienza cuando, fundamen-
4. Psiquiatra
clnica
411
talmente, LEARY y ALPERT dan a conocer al gran pblico sus teoras sobre la droga
y crean lo que se ha llamado la religin del LSD, que influye, a su vez, en el
surgimiento de la llamada contracultura. Por ltimo, una tercera fase se inicia cuando,
olvidados ya los presupuestos de los msticos del LSD, la droga deje de ser un
medio de conocimiento y se convierta en un fin en s misma; coincide este cambio
con la aparicin en estos grupos de las drogas duras y con la mayor frecuencia de
complicaciones,como se ver ms adelante.
Esta ligazn entre alucingenos y movimientos msticos o religiosos es una constante en todas las drogas de este tipo que en algn momento de su historia han
tenido una cierta difusin. La explicacin posible a este fenmeno se entender mejor
al describir los efectos de esta potente droga.
Efectos sobre el comportamiento.-Con el LSD la descripcin de sus

efectos es an ms difcil que en el caso del camo. La enorme distorsin
de la vivencia de s mismo y de la realidad que sufre el que toma LSD
apenas si tiene correlato en las pruebas objetivas que se han realizado para
estudiarla. Los cambios del humor, muy variables, oscilan desde la exaltacin y euforia hasta el terror. Estas variaciones estn en relacin, por
una parte, con el ambiente que rodea al sujeto, y, por otra, con el contenido de los recuerdos ,vivencias, etc., que van emergiendo a lo largo
del viaje. Hay que tener en cuenta que esos recuerdos, muchos de
ellos reprimidos hasta ese momento, pueden ser vividos como reales en
el instante en que surgen, por lo que los cambios de humor estn, con
frecuencia, ligados a predeliremas, ilusemas e incluso deliremas y alucinemas. Esta prdida del sentido de realidad no es frecuente (vase ms
adelante); cuando surge, y segn su contenido, da lugar a crisis de pnico
o a estados de exaltacin mstica.
Aun sin llegar a distorsiones tan extremas, la acuidad de la percepcin
(sobre todo visual y auditiva) est potenciada: los colores aparecen ms
definidos y brillantes, y sonidos, habitualmente inapercibidos, pueden
orse con un volumen insospechado ( e1 ruido de la cisterna de un retrete,
por ejemplo, puede ser comparable al de una cascada, etc.). La percepcin
de las formas y las distancias tambin puede estar distorsionada: las paredes se inclinan, se acercan o se alejan; las caras de los otros aparecen deformes, etc. Son frecuentes las sinestesias (los colores se oyen o los sonidos
se ven). Los objetos, incluso los ms cotidianos, pueden ser vistos como
por primera vez, cobrando una belleza inusitada; en ocasiones, lo nuevo
es vivenciado como conocido (dja uu, dja vecu).
El esquema corporal se modifica en la mayora de las ocasiones, tanto
en sus aspectos denotativos como en los connotativos: aparece ms grande
o ms pequeo (todo entero o partes: manos, cabeza ... ) y, sobre todo, cambian las estimaciones sobre el mismo (a veces se encuentra bello y otras
horroroso). Los alucinemas, sobre todo cuando las connotaciones sobre el
cuerpo eran previamente negativas, son frecuentes y terrorficas: se ve
manchado de sangre, con lceras, etc. Por otra parte, se dan vivencias de
fragmentacin del esquema corporal, de tal modo que, por ejemplo, al
tocarse con su mano la cara, vive como ajena la mano o la cara.
412
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
El modo de ser previo a la toma de LSD se va perdiendo, especialmente

en lo concerniente a las normas sociales de relacin; las sutiles defensas
para la ocultacin de las emociones von cobrando, poco a poco, el carcter de artificios. Cuando esta desestructuracin de la coraza caracterial es asumida por el sujeto, le invade una sensacin de libertad y de
autenticidad, a la vez que desprecia al mundo falso de afuera; cuando el
cambio no es asumido pueden surgir complicaciones, que se describen ms
adelante. Esta prdida de defensas del Yo, pese a ser asumida, puede
ocasionar problemas si surge una situacin imprevista (llegada de un
extrao, un accidente ... ) que el sujeto se sienta incapaz de afrontar en
su estado de indefensin social.
Para uno de los idelogos de la contracultura, el mayor inters de la experiencia
psicodlica consiste en sentirse liberado de nuestra identidad habitual y de nuestra
identidad social. Si usted quiere, nos pone en smosis con el universo pulverizando,
en un instante, esa identidad social, esa personalidad que asumimos cada da. Mis
padres, mis profesores, mis amigos, me han dicho siempre que yo era Alan Watts,
pero eso es absurdo. Porque descubro que soy tan universal y tan eterno como una
flor o como una estrella. Que pertenezco al universo (WATTS).
En realidad, cualquier descripcin es una pobre aproximacin a la

experiencia del LSD, imposible de describir con palabras a aquellos que
no la han vivido. Sin embargo, como indiqu, estos cambios no han podido
ser objetivados en los laboratorios de Psicologa, donde, por ejemplo, se
ha demostrado que el umbral de sensibilidad al color y al dolor permanece
invariable, a pesar de que la viveza de los colores es paradigmtica de la
experiencia LSD y de que se haya administrado a cancerosos terminales
con mejores resultados que analgsicos tan potentes como el Demern
o el Dilaudid.
Los efectos somticos del LSD son: dilatacin pupilar, aumento de
la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, prdida del apetito.
Lo florido del cuadro psquico y lo escaso de los trastornos somticos hizo abrigar
la esperanza, a los primeros investigadores, de haber provocado una psicosis esquizofrnica experimental y haber dado, al fin, un paso seguro en la dilucidacin de la
etiologa de esta enfermedad. No se acepta la analoga, pero las similitudes entre la
experiencia LSD, el brote esquizofrnico y la privacin sensorial (desorientacin
espacio-temporal, deliremas y alucinemas, trastornos del esquema corporal, etc.) ha
hecho proponer a LAING el trmino de metanoia (cambio de la mente) que engloba
a todas ellas.
Las complicaciones agudas son bsicamente idnticas a las de la cannabis, aunque ms frecuentes y de mayor gravedad.
La prdida de identidad que acaece al iniciarse los efectos del LSD,
y que corresponde a una disolucin del sistema de defensas del Yo, puede
no ser aceptada por el sujeto de la experiencia y el resultado de su oposicin es, a veces, una exageracin esperpntica de sus rasgos de carcter
4.
Psiquiatra clnica
413
habituales: el suspicaz se hace paranoico, y el tema de su delirema estar

en relacin con el aspecto del self ms cuestionado; as, creer ser perseguido, ser omnipotente, estar loco, padecer una enfermedad, etc. Las defensas que ms difcilmente se pierden son las intelectuales: el sujeto intentar controlarse analizando compulsivamente lo que ocurre en l y en
lo que le rodea. Se presentan a veces crisis agudas de terror, con deliremas
del tipo de los descritos y alucinemas. Si no desaparece espontneamente,
es necesario administrarle ansiolticos (diazepn) y, en casos ms graves,
tranquilizantes mayores: azaciclonol (Frenquel) o clorpromazina (Largactl).
Es frecuente el fenmeno conocido como jlasbbacks o vuelta atrs.
Se han descrito tres formas clnicas de este fenmeno, segn primen alteraciones de la percepcin, de la vivencia corporal o de la emocional. La
vuelta atrs perceptiva se caracteriza por la brusca irrupcin, das despus de tomar LSD, de las alteraciones propias de esta droga: colores
brillantes, ilusemas, pseudoalucinemas y, en casos infrecuentes, alucinemas.
La vuelta atrs de la vivencia corporal, infrecuente, es ms grave clnicamente:. extraamiento corporal, con parestesias, dolores, etc. El cuadro
emocional puede oscilar entre el xtasis y el pnico.
En las complcaciones agudas el sujeto puede llevar a cabo acciones
pelgrosas para l o para los dems: huidas, agresiones, accidentes de
todo tipo (se ha descrito varias veces casos de personas que, creyendo
poder volar, se han arrojado al vaco), etc.
La posibilidad de que, de forma aguda, se desarrolle una psicosis funcional es relativamente baja en sujetos predispuestos (0,08 por 100 en
personas consideradas normales y 0,18 por 100 en los sometidos previamente a tratamiento psiquitrico por causa distinta), aunque su duracin
no sobrepasa una semana y responden bien al tratamiento con neurolpticos y psicoterapia.
A medida que se ha ido generalizando el uso de LSD, y que este uso se
ha distanciado de los presupuestos cientficos del comienzo y de los mstico-religiosos posteriores, para constituirse en un puro divertimento, en
un fin en s mismo, la complicacin crnica ms frecuente es la dependencia psquica, de la que no he encontrado estadsticas respecto a su
frecuencia, pero cuyo aumento he constatado en mi prctica profesional.
Los sujetos que usan as del LSD se viven incapaces de sentirse y sentir
al mundo fuera de sus viajes. En este sentido, me parece muy acertada
la opinin de RoF CARBALLO al considerar el efecto del LSD como potenciador de la, por l llamada, anquicomunicacin (comunicacin prxima), y cuya consecucin es indispensable para la emisin-recepcin de
mensajes actitudinales. La prdida de esta capacidad de acercamiento y el
uso del LSD como fcil y exclusivo de alcanzarlo es, a mi entender, el
dinamismo ms frecuente que subyace a esta dependencia.
Ms grave que la dependencia psquica es la aparicin en algunos consumidores crnicos del LSD de una psicosis crnica favorecida por la droga
(PRADHAN, HoLLISTER), de aparicin insidiosa tras varios cientos de viajes, caracterizada por predeliremas, ilusemas (que, de vez en cuando,
414
Introduccin
a la Psiquiatra,
pasan a deliremas y alucinemas) y alucinemas negativos, con deterioro

de su capacidad intelectual y pobre respuesta al tratamiento farmacolgico
y a la psicoterapia.
Adems de esta psicosis crnica, mal delimitada clnicamente, el LSD
puede desencadenar genuinas psicosis funcionales, cuya evolucin y pronstico es similar a lo descrito en los captulos correspondientes de este
tratado.
El suicidio parece ms frecuente entre sujetos que usan LSD y otras
drogas menores (tambin lo es entre adictos a drogas mayores).
A lo largo de la historia del LSD se han descrito tambin numerosas
complicaciones somticas que, posteriormente, no han podido ser demostradas; aqu slo me referir a dos de ellas:
a) En 1967, en la Universidad de Nueva York se public un trabajo
en el que se afirmaba que el LSD produca, en los cromosomas de los
leucocitos, alteraciones correspondientes a dos sndromes hemticos hereditarios, observables en individuos que habitualmente desarrollan tumores;
sin embargo, esta experiencia no es definitiva: la prueba fue realizada in
vitro, y con concentraciones muy elevadas; las mismas alteraciones cromosmicas las producen otros medicamentos (ergonovina, aspirina ... ); por
ltimo, tanto los sujetos a los que se administra LSD durante tiempo,
como los indios norteamericanos que usan mescalina tradicionalmente, no
dan mayor . nmero de enfermedades genticas, abortos o partos prematuros (PRADHAN).
b) La atraccin que ejercen los objetos brillantes, junto con la midriasis que provoca el LSD, ha hecho que en algunos casos se produzca
una retinopata por mirar al sol durante mucho tiempo, caracterizada por
prdida de agudeza visual, escotoma central y/ o cromatopsia (los objetos
incoloros aparecen coloreados).
Empleo del LSD en psicoterapia
La desestructuracin de los dinamismos de defensa del Y o, con la consiguiente
liberacin de material reprimido, que provoca el LSD, se ha intentado usar como
complemento en la psicoterapia, tanto individual como de grupo.
Esta utilizacin del LSD plantea dos inconvenientes importantes: en primer lugar,
la brutal ruptura del sistema defensivo yoico puede no ser asimilada por el sujeto
y tener una reaccin psictica ms o menos prolongada (ya se indic que el 0,18
por 100 de estos sujetos padecen psicosis agudas de hasta una semana de duracin)
y/o suicidios (menos frecuentes); en segundo lugar, aun cuando la disolucin del
Yo sea vivenciada positivamente por el sujeto, la rapidez de su provocacin y la
escasa participacin en ella del analizado, hace que los avances obtenidos tras una
sesin desaparezcan, en gran parte, tras los efectos de la droga.
A causa de estas complicaciones, en principio, la psicoterapia con LSD est contraindicada en las depresiones psicticas, los sujetos con fuertes componentes histricos o paranoides y los conocidos como eternos adolescentes (personas que en
415
ninguna de sus relaciones anteriores superaron las pautas propias de la edad puberal).
Por el contrario, son buenos candidatos los alcohlicos crorucos y otros toxicmanos mayores, los neurticos que sufren a causa de un Supery rgido, en las neurosis depresivas; tambin se ha usado en enfermos somticos terminales (sobre todo,
cancerosos) para mitigar la angustia ante la proximidad de la muerte.
Los resultados han oscilado mucho segn el equipo teraputico que ha realizado
los trabajos; los ms positivos se han conseguido con alcohlicos (60-70 por 100 de
abstinencias prolongadas) y con cancerosos terminales.
Desde la dcada de los sesenta el empleo mdico del LSD ha sido muy escaso
por el escndalo social que supuso su uso clandestino, con la consiguiente prohibicin legal.
Addenda: Ideologa de las drogas menores
La introduccin de este problema en un texto de Psiquiatra clnica se justifica
por la enorme resonancia que posee en nuestro medio como motivacin del consumo
masivo de drogas ligeras y, por lo tanto, de la aparicin de complicaciones.
La ideologa actual nace en la dcada de los sesenta como consecuencia del auge
mstico-religioso del momento. En sntesis, se propugna que estas drogas, per se,
llevan a un conocimiento superior de uno mismo y de la realidad, siendo, por lo
tanto, sustancias revolucionarias, capaces de provocar un cambio personal y social
con la sola generalizacin de su consumo.
Su presencia en la literatura de la poca ha sido importante: Cmo es contra
la ley si es tan endiabladamente bueno?, pregunt Harold ... Te dir por qu, dijo
entonces, es porque un hombre ve demasiado cuando se pone en globo, es por eso.
Ve a travs de todo ... , un hombre que se pone en globo ve todos los trucos y las
mentiras y toda esa basura. Ve directamente la verdad de todo eso (T'ERRY SouTHERN).
Este cambio personal y social lleva, para algunos de sus idelogos, a actitudes
msticas y religiosas:
todas las imgenes de nuestra mente,
imgenes de los aos treinta,
depresin y conciencia de clase
transfiguradas por encima de la poltica
henchidas de fuego
ante la aparicin de Dios.
(ALLEN GINSBERG.)
Nada de lo aportado por los idelogos de los alucingenos puede considerarse

nuevo, }ERVIS pone como antecedente prximo al movimiento romntico. Y, por
otra parte, corno ya se ha indicado, muchas religiones proponen, para la obtencin
de sus estados trascendentales, el -uso de sustancias o maniobras alucingenas: ayunos
y flagelaciones, entre los ascetas y los indios norteamericanos; hachs, por los budistas zen; belladona, beleo, mandrgora, cornezuelo de centeno y hachs, por las
brujas europeas; ayahuasca, por los jbaros; peyote, por los centroamericanos, etc.
En relacin con estas posibilidades se ha escrito: Las drogas, las prcticas ascticas y los ejercicios de meditacin no son fines sino medios. Si el medio se vuelve
fin, se convierte en agente de destruccin. El resultado no es la liberacin interior
sino la esclavitud, la locura y no la sabidura, la degradacin y no la visin. Esto
416
es lo que ha ocurrido en los ltimos aos. Las drogas alucingenas se han vuelto
potencias destructivas porque han sido arrancadas de su contexto teolgico y ritual.
Lo primero le daba sentido, trascendencia; lo segundo, al introducir perodos de
abstinencia y de uso, minimizaba los trastornos psquicos y fisiolgicos (CTAVIO
PAZ).
Tanto el uso tradicional de alucingenos, como la nueva ideologa del LSD, coinciden al considerar como real, al menos en parte, lo percibido bajo los efectos de la
droga. Una postura extrema es la de los jbaros amaznicos, que consideran la realidad habitual como un engao de los sentidos y las visiones que les procura el
ayahuasca (vino de los muertos) como lo real.
Y a se marc que los efectos de la droga facilitan la percepcin interna, haciendo
emerger fantasas y recuerdos mucho tiempo reprimidos; la cuestin estriba en: delimitar cunto de lo percibido como componente del mundo exterior es alucinado (y, por
lo tanto, simple proyeccin del sujeto) y cunto pertenece realmente a l.
RoF CARBALLO, en su trabajo citado, transcribe las declaraciones de un paciente
suyo: Haba un cuadro con un jarrn de flores, el cual me llam la atencin. Al
principio cre que era una pintura antigua, por el colorido; pero ms de cerca me di
cuenta que no. Al sentarme sent como un mareo y la vista se me nubl. Me quit las
gafas y me frot los ojos. Al mirar de nuevo al cuadro me parecieron las flores muy
naturales, y detrs observ que apareca una cabeza de mujer de avanzada edad; pues
bien, era cierto que el pintor haba dibujado una cabeza femenina que posteriormente cubri con unas flores. Esta experiencia no es definitiva, pero concuerda con un
aspecto ya conocido de nuestra capacidad perceptiva: el concepto previo de la
realidad determina qu aspectos de ella percibimos.
En suma, se viene a decir que nuestro Yo, instancia de nuestro aparato psquico
que coordina y restringe nuestras percepciones, ha de modificarse para percibir algo
que ofenda a nuestra concepcin del mundo. Gran parte de las acciones del LSD
son consecuencia de una disolucin del Yo, por lo que se puede afirmar que los
alucingenos no crean totalmente un mundo ilusorio, sino que, en parte, permiten
el acceso a una realidad habitualmente inadvertida.
2)
Drogas mayores
Se estudiarn dos grupos de sustancias, provocadoras de dependencia

fsica y de mayor consumo en nuestro medio: a) excitantes del SNC (anfetaminas y derivados, cocana); b) depresores del SNC (barbitricos, opio
y derivados, naturales o sintticos).
a)
Excitantes del SNC
1)
Anfetaminas y derivados
Aunque algunos autores sitan su descubrimiento a finales del siglo

pasado, comienzan a usarse de forma habitual en la segunda dcada de
este siglo.
Su empleo extrarndico.. con fines hedonistas o puramente toxicomangeos, surgi de forma relevante al finalizar la segunda guerra mundial,
417
cuando las tropas norteamericanas de ocupacion en el ] apn ponen a la

venta excedentes almacenados con fines blicos. Posteriormente su uso se
fue generalizando, hasta llegar a las elevadas cotas actuales. En Espaa,
en 1977, se consumieron las siguientes cantidades de envases comerciales de algunos de los preparados que contienen anfetaminas:
Minilip,
1.000.000; Preludin, 125.000; Bustaid, 145.000; Maxibamato, 79.000;

Catabolit, 190.000; Simpatina, 72.000, y Centramina, 340.000.
Este enorme consumo es, en su gran mayora, extramdico, ya que las

indicaciones farmacolgicas son muy reducidas (intoxicaciones con barbitricos, narcolepsia y, en pediatra, para los nios erticos y apticos).
Tambin se usan como anorexgenos, indicacin desaconsejable por los
riesgos toxicomangeos que comporta. Se administraron a depresivos, sin resultados positivos y con el grave peligro de propiciar conductas suicidas
por la desinhibicin que producen. En psicoterapia y, a veces, con fines
diagnsticos se emple el shock anfetamnico (inyeccin intravenosa de
anfetaminas) con escasos resultados y con efectos secundarios (cefaleas,
crisis hipertensivas, etc.) que hicieron abandonar esta tcnica.
Las anfetaminas carecen de una ideologa especfica. En mi opinin,
esto es debido a su carcter de frmaco, legal, ligado, por lo tanto, a la
actividad mdica, lo que conlleva su uso en relacin directa con sus propiedades farmacolgicas. Solamente aparecen atisbos de una ideologa
all donde su consumo se aparta ms de la esfera mdica y cobra caracteres
de ilegalidad: entre los grupos juveniles, utilizadas con frecuencia junto
a barbitricos y otras drogas mayores y/o menores; la ideologa anfetamnica entre ellos deriva de sus posibilidades para favorecer las relaciones
interpersonales y de la sensacin de omnipotencia que despiertan.
Este uso ligado fundamentalmente
a los aspectos farmacolgicos y, en
buena medida, legal, lleva consigo la aparicin de diferentes pautas de
consumo: amas de casa, trabajadores nocturnos o en jornadas prolongadas,
estudiantes, deportistas, etc.
Efectos sobre el comportamiento.-A dosis bajas (5-30 mg), y en
sujetos no habituados, la mayora de las veces produce una sensacin de
bienestar, facilita la comunicabilidad con los dems, desaparece el sueo
y el cansancio fsico, se siente lcido, a la vez que aumenta la atencin
y el inters por quehaceres que antes resultaban montonos e incluso
molestos. En la esfera sexual acta como inhibidor. Este cuadro se mantiene durante tres-seis horas (hay preparados farmacuticos de liberacin
prolongada que actan durante ocho-doce horas) y, poco a poco, se va
imponiendo una sensacin de cansancio, con humor depresivo, irritabilidad y sueo. Esta bajada dura unas cuantas horas y desaparece sin
mayores problemas. Sin embargo, a veces, en sujetos que anteriormente
haban tenido reacciones favorables del tipo de la descrita o tras la primera
ingesta, el cuadro se caracteriza por la ansiedad y la inquietud; el sujeto
no puede concentrarse, se irrita fcilmente y, con frecuencia, le aparecen
temblores en las extremidades, cefalea, vrtigo, etc., provocndose, en ocasiones, un insomnio prolongado.
418
Introduccin
a la Psiquiatra,
En sujetos predispuestos (sensitivos, suspicaces, etc.) esta reaccin desagradable puede desembocar en una psicosis anfetamnica del tipo de la
que se describe ms adelante. Como esta psicosis puede aparecer tras una
primera toma de dosis pequeas o moderadas, debe contraindicarse severamente su uso a sujetos que hayan tenido anteriormente episodios psicticos, especialmente si han sido de tipo paranoide.
A dosis altas ( 100-1.000 mg) -habitualmente se emplea la va intravenosa para estas cantidades- los efectos son ms espectaculares. La
entrada en el torrente circulatorio del txico va seguida inmediatamente
de una sensacin de euforia y de un bienestar total, que algunos consumidores comparan a un orgasmo generalizado (esta misma imagen usan los
heroinmanos, pese a que el xtasis de las anfetaminas es consecuencia
de un despertar de la mente, diferente a la embriaguez placentera de
los opiceos), los procesos intelectuales se aceleran de tal modo que las
ideas llegan incesantemente a la conciencia, sin que el sujeto pueda detenerlas; este fluir ideacional, junto a la ausencia de cansancio fsico, conduce a un estado maniforrne. Este derroche de energa va descendiendo
y, al disminuir los efectos, es cuando, con ms frecuencia, aparecen estados
de ansiedad intensa, el comportamiento se desestructura, hay un cierto
grado de confusin mental y aparecen cambios bruscos de humor, en ocasiones, con conductas agresivas. El final del cuadro es una depresin intensa, con astenia, para concluir en un sueo prolongado (tanto ms cuanto
mayor haya sido la dosis y, por lo tanto, la duracin del cuadro) y la vuelta
a la normalidad.
Conviene sealar que, aun sin que existan trastornos propiamente psicticos, las anfetaminas producen una hiperestesia marcada (sobre todo
auditiva), dato a tener en cuenta en el momento de estudiar la psicosis
anfetamnica.
Los consumidores habituales de anfetaminas por va intravenosa no
suelen aplicarse una sola dosis, sino que, al comenzar a bajar los efectos,
se inyectan repetidamente hasta permanecer altos varios das (dieciochoveinticuatro, por lo general). En evitacin de la fase depresiva usan somnferos que los sumerjan rpidamente en el sueo.
La complicacin ms importante es la psicosis anf etamnica, de caractersticas paranoides, y que plantea problemas a la hora de establecer
su diagnstico diferencial con la psicosis paranoide aguda, con la esquizofrenia paranoide y, en menor medida, con la psicosis del LSD.
Cuando se presenta en consumidores crnicos, lo hace tras varios das
de manifestar un cuadro prodrmico: el sujeto est inquieto, le molestan
los estmulos externos, en especial los visuales y auditivos, a causa de su
hiperestesia, y, sobre todo, aparece insomnio. Tras este perodo prodrmico o sin l (en personas predispuestas puede surgir despus de una
primera toma de 30-50 mg o, con mayor razn, en la inyeccin de dosis
mayores), surge el cuadro clnico de la psicosis anfetamnica. Se trata de
un cuadro delirantealucinatorio bastante estructurado desde su comienzo.
419
Los deliremas, de persecucin o de influencia, estn en ntima conexion

con los alucinemas auditivos y visuales que son, a su vez, producto de
la hiperestesia ya citada. El sujeto se muestra inquieto y, en ocasiones,
realiza actos extravagantes (busca las fuentes de sus alucinemas en los
rincones, bajo los muebles, abandona repentinamente sus actividades, entabla dilogos con personajes imaginarios, etc.) que pueden llevar a
tomarlo por un simulador. Esta confusin est favorecida por la ausencia
de trastornos del curso del pensamiento y del estado de la conciencia.
Este cuadro es el ms frecuente, pero no siempre se manifiesta as la
psicosis anfetamnica. BLEULER describe casos semejantes al delirium tremens alcohlico, con alucinemas de animales microscpicos. Por otra parte,
cuando el perodo prodrmico ha sido muy prolongado, y, por lo tanto, el
sujeto ha pasado tiempo sin dormir, el sistema delirantealucinatorio no
est bien estructurado. Igualmente, si la toma de anfetaminas se ha acompaado de otro txico el cuadro se complica: si se toma junto a depresores
del SNC (alcohol, barbitricos u opiceos), hay una obnubilacin de la
conciencia y clnicamente aparece un cuadro confusoonrico, y si, por el
contrario, se toman junto a alucingenos del tipo LSD, el cuadro se intensifica en lo que concierne a los alucinemas visuales, con especial sensibilidad a los colores.
En cualquiera de sus formas, la psicosis anfetamnica remite espontneamente a los tres-seis das de no ingerir el txico. Esta evolucin se
acelera con el tratamiento adecuado, que, en los primeros momentos, estar
encaminado a dormir al paciente, para lo cual se le administrar perenazina por va venosa (8 mg) o clozapina por va oral o venosa (100-200 mg).
Al ir remitiendo el cuadro agudo delirantealucinatorio es necesario tener
en cuenta que tanto el sndrome de abstinencia, cuanto los neurolpticos
producirn un cuadro depresivo que deber ser tratado convenientemente
(no dar IMAO), sin olvidar la posibilidad de conductas suicidas.
El diagnstico diferencial ha de hacerse, como se indic antes, con
la psicosis paranoide aguda, la esquizofrenia paranoide y con la psicosis
del LSD. Pruebas concluyentes a favor de la psicosis anfetamnica son el
dato de una habituacin anfetamnica previa y la deteccin del txico en
la orina del paciente. Aun cuando he considerado concluyentes las pruebas anteriores, hay que hacer dos salvedades: un habituado a las anfetaminas puede sufrir un brote psictico independientemente del txico
y, por otra parte, un esquizofrnico, por ejemplo, puede tomar anfetaminas.
La psicosis paranoide aguda (vase 4 .3 .1) se va a diferenciar por la
desestructuracin inicial de la vida psquica, y la frecuencia de deliremas
tipo I y II, mientras que en la psicosis anfetamnica suelen ser de tipo II
o secundarios a alucinemas (deliremas tipo A).
La esquizofrenia paranoide (vase 4 .3 .3) suele mostrar tambin una
desestructuracin inicial del cuadro delirantealucinatorio, en especial de
los alucinemas auditivos. No son tan frecuentes los alucinemas visuales.
420
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Aparecen los trastornos del curso del pensamiento, que, cuando el brote
esquizofrnico se da en intoxicados por anfetaminas, son mucho ms
notables. La existencia previa de un carcter esquizoide y, sobre todo, la
presencia de un defecto en la personalidad, una vez remitido el cuadro
agudo, apuntan el diagnstico hacia un proceso esquizofrnico.
La psicosis tipo LSD fundamentalmente se caracteriza por la abundancia de alucinemas visuales, tal como se ha descrito anteriormente.
Los efectos farmacolgicos secundarios a la liberacin de adrenalina
pueden dar lugar a la aparicin de cefaleas occipitales intensas, vmitos,
taquicardia e hipertensin (que con dosis muy altas, lesiones vasculares
previas o si el sujeto se trataba con IMAO, pueden provocar hemorragias
cerebrales).
No es frecuente que se alcancen estados de sobredosis por la habituacin de los consumidores crnicos; cuando se dan son consumidores novatos por lo general. En la sobredosis aparecen, junto a los trastornos sealados antes, hipertermia, convulsiones y coma. El tratamiento ha de ser
inmediato: diazepn para las convulsiones, hipotrmicos, hipotensores y
acidificantes de la orina que aumenten la excrecin (se pueden dar 500 mg/
cuatro horas de cloruro amnico):
Las complicaciones a largo plazo se inician con la aparicin de una
dependencia psquica. Las anfetaminas as tomadas conllevan una tolerancia
que hace necesario incrementar las dosis progresivamente. La rapidez de
su instauracin depender de la estructura de la personalidad y, sobre
todo, de las dosis de comienzo y de la va de administracin; por orden
de gravedad, las vas usadas son: intravenosa, intramuscular o subcutnea,
respiratoria (aerosoles o nebulizadores) y la oral. La tolerancia hace que
sean posibles consumidores de hasta 2 .000 mg/ da. A medida que aumentan las dosis, lo hacen tambin los sntomas' depresivos que siguen a la
euforia anfetamnica, imposibilitando al sujeto a dejar la droga. La aparicin de este sndrome de abstinencia marca el inicio de la dependencia
orgnica a las anfetaminas, caracterizada por el horror a que aparezca
el sndrome referido y la absoluta incapacidad del sujeto para emprender
cualquier tarea fsica o intelectual sin la previa toma del txico. La abstinencia brusca en este momento puede desencadenar un suicidio, secundario
al cuadro depresivo.
Aun cuando los adictos suelen presentar trastornos psicopatolgicos
previos a la iniciacin del proceso, una vez que ste se desarrolla, en especial en sus formas ms graves, los trastornos de la personalidad suelen ser
la regla. En general, son sujetos con tendencia a la fabulacin, que se incrementa al presentarse un psicosindrome amnsico leve (BLEULER), con
cambios bruscos de humor (pasan de la euforia a la depresin, se irritan
fcilmente, etc.) relevante.
En cuanto a los sntomas somticos a largo plazo destaca la extrema
delgadez, junto con frecuentes dolores musculares, temblores, trastornos
trficos en pelo y uas, etc.
2)
421
Cocana
El Erytroxylon coca es un arbusto originario de Amrica del Sur, cuyas hojas, a la

llegada de los espaoles a aquellas. tierras, eran ofrecidas al Inca y sus nobles, como
tributo religioso, por los indios. Tras la invasin, y el consiguiente derrumbe de la
cultura incaica, se generaliz la costumbre de mascar hojas de coca con objeto de
luchar contra la fatiga, el hambre y la sed, especialmente frecuentes por el derrumbe
econmico que provoc la conquista espaola.
A mediados del siglo XIX la medicina occidental empieza a estudiar la coca, y
en 1857 se asla la cocana, principio activo responsable de sus efectos farmacolgicos.
A partir de este momento, primero en Norteamrica y luego en Europa, se suceden los trabajos cientficos analizando sus propiedades curativas, que al principio se
juzgaron extraordinarias. Uno de los investigadores europeos que ms se destac
en el estudio de la cocana fue S. FREUD. Su colega KoLLER desarroll ms profundamente la accin anestsica de la cocana y su aplicacin, sobre todo a la ciruga
ocular.
Poco a poco se van haciendo patentes los efectos nocivos de la cocana, hasta que
desde principios de este siglo su uso queda reducido a anestsico local (especialmente
ocular), para ser sustituida luego por los anestsicos sintticos.
La cocana, bien aislada de las hojas de coca o bien sinttica, se presenta en forma de polvo blanco o en pequeos cristales. Es muy soluble
en agua (sobre todo en forma de clorhidrato).
La forma ms frecuente de consumirla es por aspiracin nasal o por
inyeccin subcutnea o intravenosa. La va oral es poco usada por los
efectos secundarios desagradables que conlleva.
En los pases productores (casi toda Amrica del Sur, Ceiln, Jamaica
y, sobre todo, Java) se consumen directamente las hojas de coca, masticndolas mezcladas con una sustancia alcalinizante (cal viva, cenizas, etc.)
que mejora el gusto y potencia grandemente sus efectos.
A dosis bajas (0,3-1 g por va nasal) y no muy continuadas, sus efectos
son similares a los descritos para las anfetaminas, con la salvedad de que
la primera toma es, generalmente, desagradable, acompaada de nuseas,
irritabilidad, insomnio, etc.
Tras varias semanas de ingerir cocana en dosis bajas, ms rpidamente
si se aumentan las dosis (3-5 g por va nasal) o se cambia la va de administracin (intravenosa o subcutnea), aparece la llamada embriaguez
cocainica, Se trata de un sndrome delirantealucinatorio. Su caracterstica
ms relevante son los alucinemas visuales microscpicos, generalmente zoomrficas, que sitan en piel y mucosas, como en el delirium tremens alcohlico, aunque, a diferencia de ste, los insectos o cuerpos extraos no
estn situados sobre la piel, sino bajo ella (BLEULER). Tambin son frecuentes alucinemas auditivos y deliremas de tipo I y II, que oscilan, a
veces muy rpidamente, entre ideas de grandeza y omnipotencia e ideas
persecutorias.
Aunque en los casos agudos existen verdaderos deliremas y alucinemas,
el habituado conserva el sentido de realidad, por lo que critica sus produc-
422
In~duccin a la Psiquiatra, 2
ciones psicticas y asiste pasivamente al espectculo de sus pseudoalucinemas. Esto permite al cocainmano realizar su trabajo habitual, pese a
que el sndrome delirante alucinatorio criticado se prolongue durante meses. Si la ingestin de cocana va seguida de insomnio, aparece un estado
oniroide, el cuadro se desestructura y pueden surgir actos en cortocircuito
(agresiones, huidas, suicidio, etc.) en relacin con sus deliremas y alucinemas.
En sus formas ms avanzadas -por lo general, en los que usan dosis
muy altas por va endovenosa- puede aparecer un sndrome psicoorgnico, que MAIER denomin parlisis cocatnica por su semejanza con la
PGP lutica. La complicacin ms grave es la posibilidad de llegar a una
sobredosis, que en personas no habituadas se alcanza con la ingestin de
0,5 g; en los casos crnicos es necesario sobrepasar los 2 g por va intravenosa (y, a veces, cantidades superiores a los 5 g). De todas formas,
cuando la cocana se usaba como frmaco, surgieron fenmenos de sobredosis incluso con 20 mg administrados localmente en mucosas. A veces,
los sntomas de la sobredosis son similares a los de las anfetaminas, en
especial los fenmenos convulsivos, pero lo caracterstico aqu es una depresin respiratoria y/o un fallo cardiaco que, de no aplicarse el tratamiento
adecuado, pueden provocar la muerte en muy poco tiempo.
La aparicin de una dependencia psquica importante conduce a la
tolerancia al frmaco, consiguiente aumento de las dosis y depresiones
cada vez ms acentuadas al cesar los efectos de la droga. Es el mismo cuadro que se ha descrito para las anfetaminas. En muy contados casos,
la abstinencia brusca puede conducir a un colapso cardaco.
Para algunos autores (PoROT, BLEULER, etc.) el deterioro progresivo
de la personalidad del cocainmano es mayor que la del adicto a las anfetaminas o a los opiceos; sin embargo, esta opinin no es compartida por
otros (LAURIE) que, apoyndose en la conservacin del sentido de realidad
y en la tarda aparicin de la dependencia orgnica, consideran a la cocana
menos maligna que a gran parte de las restantes drogas mayores.
En la ingestin nasal, se suele producir una atrofia y posterior perforacin del tabique nasal. El uso de jeringuillas y agujas en mal estado se
evidencia por la aparicin de abscesos, hepatitis, flebitis, etc.
En ocasiones el cocainmano tiene numerosas heridas en piel y mucosas a causa de sus intento de atrapar los insectos y animalillos que
l considera causan tes de sus hormigueos, picores, etc. ( alucinemas tctiles).
El diagnstico diferencial de la embriaguez cocanica puede plantear
problemas con el delirium tremens alcohlico, con la esquizofrenia paranoide y, ms raramente, con la psicosis anfetamnica:
Del delirium tremens se diferencia por la menor amplitud del temblor, cuando ste existe, la mayor estructuracin del sndrome delirantealucinatorio, la infrecuente alteracin del estado de la conciencia y la localizacin subcutnea de sus alucinemas visuales y tctiles.
423
La diferenciacin con la esquizofrenia paranoide estriba, fundamentalmente, en el mantenimiento del sentido de la realidad. Esto posibilita
un buen contacto con el cocainmano.
El cuadro de la psicosis anfetamnica est dominado por alucinemas
auditivos y los deliremas subsiguientes, sin que el tema de stos afecte
con frecuencia al propio esquema corporal.
b)
Depresores del SNC
1)
Hipnticos y tranquilizantes
Los frmacos de este tipo son posiblemente los ms utilizados en los pases desarrollados. En Estados Unidos, en 1948, se produjeron ya 336.000 kilogramos de
barbitricos, y los tranquilizantes menores ocupan los primeros puestos en ventas
en los pases occidentales. En Espaa, en 1977, se vendieron 38 millones de envases
comercialesde hipnticos y tranquilizantes, cuatro de los cuales contenan barbitricos;
compitiendo por este mercado tan rentable, se comercializan ms de trescientos preparados farmacuticos (que tienen algunas de estas drogas entre sus componentes).
Dependencias a tranquilizantes fueron descritas en 1887 por KRAFTTEBING en relacin con el paraldehdo; posteriormente se han reseado para
multitud de frmacos: cloral, barbitricos, bromureido, diazepn, meprobamato, metacuolona, clordiazapxido, etc.
Al igual que ocurre con las anfetaminas, estos frmacos carecen de una
ideologa propia (a excepcin de pequeos grupos que los usan como sustitutos de los opiceos), de tal modo que su consumo est extendido a toda
la poblacin, aunque su abuso parece ms abundante en personas de edad
madura. Su empleo se ha trivializado de tal modo que no es infrecuente el
hallazgo de sujetos con toxicomanas avanzadas (hasta el punto de presentar dependencia orgnica) y absolutamente desconocedores de la ndole de
su relacin con el frmaco.
Es un tpico calificar a estas sustancias como la droga imprescindible
para el mantenimiento social. LAURI considera a los toxicmanos como
personas extraordinariamente excitadas que necesitan incrementar sus
inhibiciones para liberarse del mundo, personas que se consideran incapaces
de vivir la vida tal y como se da. Esto parece confirmado por la popularidad que los barbitricos poseen para el suicidio.
A continuacin describir ms detalladamente la toxicomana barbitrica, que puede servir de paradigma para el resto del grupo; de las restantes
drogas slo resear sus aspectos ms caractersticos.
Los barbitricos forman parte de la farmacopea desde 1903, al ser
sintetizado el dietil-barbitrico (Veronal) por F1sCHER y V. MERING.
Las diferentes propiedades farmacolgicas que poseen, en funcin de las
dosis, permiten un doble uso con fines toxicomangeos: a) en pequeas
dosis, como ansioltico (con escasos problemas txicos), y, en muchos casos, como excitante, por ser ms frecuente el efecto paradjico entre los
424
Intf!hduccin a la Psiquiatra,
consumidores crnicos, sobre todo si se toman durante el da; y b) a grandes dosis, cuya accin puede considerarse similar a la embriaguez etlica,
incluso cuando aparecen los efectos paradjicos (excitantes), por su similitud con la embriaguez patolgica. En todos los casos, los barbitricos
ms apreciados son los de accin corta, del tipo de secobarbital (Seconal)
o del pantobarbital (Nembutal), a causa de sus escasos efectos desagradables (cefaleas, pesadez, mareos, etc.) una vez cesada la actividad hipntica. Sin embargo, lo ms frecuente es el uso de combinaciones de tipo
rpido con otros de tipo intermedio o largo, consecuencia de la abundancia de preparados con estas caractersticas en el comercio. Tambin es
habitual la utilizacin de asociaciones de barbitricos con excitantes (anfetaminas, cafena, etc.) antipirticos, analgsicos...
A dosis bajas, como se ha indicado, actan como ansiolticos diferencindose de stos en que producen siempre mayor obnubilacin. Muchos
consumidores tratan de anular este efecto tomando conjuntamente excitantes; o, por el contrario, lo potencian mediante el alcohol o cualquier otro
depresor del SNC.
A dosis altas, hipnticas o subhipnticas, conducen a un estado de
embriaguez similar al etlico: incoordinacin motora, lentitud de reflejos,
obnubilacin, exageracin del estado de nimo y de la personalidad ( euforia, depresin, agresividad, etc.) ... A veces, el cuadro comienza por una
excitacin psicomotriz, aparece un sndrome delirantealucinatorio muy
desestructurado, que junto a la obnubilacin, toma caracteres oniroides, con
la posibilidad de que el sujeto realice actos en cortocircuito.
Entre los sndromes agudos, la ms importante es la posibilidad de
una sobredosis que lleva al coma barbitrico, del que, pese a ser tratados
adecuadamente, fallecen el 5 por 100 de los casos. La persona en coma barbitrico presenta un aspecto de sueo fisiolgico profundo, la respiracin se
hace lenta y superficial (a veces aparece el ritmo de Cheyne-Stokes), las pupilas al principio estn en miosis, para entrar en midriasis poco tiempo
despus por la anoxia consecutiva a los trastornos respiratorios. Los reflejos tendinosos se encuentran disminuidos y aparece Babinsky. La tensin
arterial va cayendo paulatinamente por la depresin del centro vasomotor
y por la anoxia, hasta llegar al shock. La muerte llega por parada respiratoria y/o shock y/o neumona, frecuente por la depresin respiratoria.
Para el diagnstico diferencial (con todos los tipos de coma) y el tratamiento remito al lector a los tratados de Neurologa. Slo resear aqu
el registro encefalogrfico de la intoxicacin barbitrica, til no slo para
el D/D del coma barbitrico, sino para todos los problemas diagnsticos
relativos a estas drogas: en la intoxicacin aguda aparece, previa al dormir,
una fase de actividad de alto voltaje y rpida (18-20 c/sg), para ir pasando, segn desciende el estado de la conciencia, a un registro similar al
del sueo normal (sincronizado de ondas deltas -cuya amplitud aumenta
con la profundidad del sueo-, con husos de ondas rpidas). La primera
fase, de ondas rpidas, puede ser til para el diagnstico precoz de la intoxicacin barbitrica.
425
En los sndromes crnicos hay que contar con que la intensidad de la

dependencia psquica marca el momento de aparicin y la gravedad de la
tolerencia y de la dependencia orgnica.
El uso de pequeas dosis intermitentemente, incluso durante toda la
vida, no suele acarrear mayores problemas. Sin embargo, la bsqueda de
los efectos hipnticos y el empleo, por lo tanto, de dosis mayores, conlleva
la tolerancia al frmaco y la consiguiente dependencia orgnica. La rapidez
de aparicin de sta no depende exclusivamente de las dosis (por trmino
medio, unos 400 mg/d. durante meses), sino tambin del tipo de barbitrico (ms rpida cuanto ms corta sea la accin del frmaco), de la va de
administracin y de factores disposicionales del sujeto (biopsicolgicos).
La toma continuada de barbitricos durante tiempo (a veces slo meses, a veces aos) conduce a cambios en el modo de ser, en el sentido de
irritabilidad, frecuentes cambios del humor (crisis depresivas y perodos
maniformes leves). En general los sujetos se quejan de prdida de memoria y de la capacidad de concentracin. Este cuadro va acentundose a
medida que se aumentan las dosis (con frecuencia la distimia pasa a crisis
depresivas muy profundas), aadindosele una leve obnubilacin permanente, con lipotimias pasajeras. En ocasiones, aparecen temblores, nistagmo e,
incluso crisis convulsivas, en general breves. Progresivamente, del enturbiamiento de la conciencia se va llegando a verdaderos estados crepusculares,
con desorientacin y alucinemas y deliremas muy poco estructurados. Este
sndrome suele desaparecer, cuando se presenta, en unos das, pero se han
descrito casos en los que los alucinemas permanecieron ms de dos meses
( GONZLEZ-CARRERO).
Es muy raro que aparezca una demencia por deterioro orgnico cerebral
(BLEULER). Otros trastornos somticos, infrecuentes, aos despus de iniciarse el hbito, son: alteraciones motoras (ataxia, disartria, polineuritis,
dificultades en los movimintos fsicos ... ), dermatolgicas (urticarias, eritemas y, como excepcin, dermatitis exfoliativa), impotencia y trastornos
del metabolismo de la vitamina D. El EEG, en esta etapa, se caracteriza
por un aumento de la actividad beta, sobre todo en reas posteriores, junto
a brotes alfa breves y de trazado irregular.
.
La supresin brusca del frmaco desencadena el sndrome de abstinencia, complicacin grave e incluso mortal. No es necesaria la supresin total
de la droga para que aparezca el sndrome; en algunos casos basta con
reducir la dosis a la mitad (LAURIE), lo que conviene tener en cuenta en
el momento de plantearse una cura de deshabituacin. Su cuadro clnico
es como sigue: durante las primeras etapas, 8-16 horas, hay una mejora general; posteriormente aparece un estado de ansiedad, cefaleas, contracciones musculares, vmitos e hipotensin, que van incrementndose
hasta que, a las 24-48 horas de abstinencia, aparecen convulsiones similares al gran mal epilptico, con perodos confusionales postconvulsivos y
alucinemas y pseudoalucinemas que acaban en un delirium, el cual se puede
prolongar hasta varios das despus de abandonada la droga. Por ltimo,
el paciente entra en un sueo prolongado del que despierta recuperado, y
426
alcanza la normalidad a lo largo de 15-25 das. La muerte puede sobrevenir

en cualquier momento por fallo cardaco y/o circulatorio.
2)
Otros hipnticos y tranquilizantes
Los hipnticos no barbitricos (del tipo de la flutetimida, mepriln,

etctera), presentados como solucin a los problemas de los barbitricos,
han demostrado a lo largo del tiempo poseer idnticas posibilidades toxicomangeas, si bien el margen de seguridad y el tiempo necesario para que
surjan complicaciones son mayores.
El meprobamato puede crear dependencia orgnica cuando se sobrepasan los 2 gr diarios durante tiempo; cuando se alcanzan los 6 gr diarios
aparece el sndrome de dependencia en el 50 % de los casos aproximadamente. Este sndrome comienza con insomnio, cefaleas, vmitos, trastornos motores, para continuar raramente con convulsiones y, en los casos
ms graves, acabar con un delirium similar al alcohlico.
El clordiazepxido y el diazepn precisan dosis muy altas y prolongadas (0,5 gr diarios) para ocasionar un sndrome de abstinencia (insomnio, cefaleas, astenia- y, raras veces, convulsiones).
3)
Analgsicos
Las ms imortantes adicciones son las del opio
sus derivados.
Las propiedades hipnticas de la Papauer somniferum estn recogidas en el

Papiro de Ebers (siglo XVI a. de C.), recomendndolas para impedir a los nios
gritar demasiado fuerte, uso, por cierto, conservado hasta hace muy poco tiempo
en los pueblos de la campia cordobesa al menos, donde la adormidera se cultivaba popularmente.
Desde el Nilo, probable lugar de nacimiento, lleg hasta Oriente, siendo los chinos
los primeros en fumarla. La medicina occidental ha utilizado el opio desde el siglo xv
(al menos), como hipntico, analgsico, antidiarreico, etc.
La opiomana fue muy frecuente, y hasta socialmente elegante, durante los siglos XVIII y XIX, para ser desplazada por la aficin a la morfina y a la herona.
Este uso toxicomangeo engendr una fuerte ideologa en torno al opio: procuraba
una serenidad absoluta frente al mundo, despertaba la inteligencia, la creatividad,
su accin txica - era considerada poco importante por la existencia de fumadores
crnicos, etc. Si bien esto puede considerarse parcialmente cierto, por las pequeas
dosis que se ingieren fumando, en Occidente lo frecuente no era fumar el opio, sino
beberlo en forma de ludano de Sydenham, con lo que las dosis Y, por lo tanto, las
complicaciones eran mayores; sin embargo, uno de los primeros escritores opimanos
de nuestra cultura contempornea resuma as sus opiniones sobre el opio: Lo tom
y en una hora, [santos cielos! Qu revulsin! [Qu solivianto, en sus ms hondas
profundidades, del espritu interior! Qu apocalipsis de mi mundo interior! Qu
abismo se haba abierto ante m: un abismo de divinos goces repentinamente revelados! Aqu estaba la panacea de todos los deseos humanos. Aqu estaba el secreto
de la felicidad, en torno al cual los filsofos haban disputado durante tantos siglos,
4. Psiquiatra
clnica
427
de golpe descubierto. Ahora ya era posible comprar la felicidad por un penique, y

llevarla en el bolsillo del chaleco; ya se pueden tener xtasis porttiles, embotellados,
y la tranquilidad del espritu se puede enviar en galones por el correo (DE QmNCEY);
y para CocTEAU~ todo cuanto se hace en la vida, incluso el amor, lo hace uno en
el tren expreso que marcha hacia la muerte. Fumar opio es bajarse del tren en marcha; es ocuparse de otras cosas que no sean la vida y la muerte. A medida que se
van utilizando alcaloides puros (morfina), semisintticos (herona) o sintticos, que
permiten el empleo de dosis mucho mayores, esta ideologa se empobrece, se angosta
hasta quedar reducida a las implicaciones de su uso ilegal (fuerte motivacin para
el consumo entre los jvenes), y a una defensa in extremis del derecho de cada cual
a su propio cuerpo. El arte es reflejo del apagn creativo que comportan (PETER
HAINING, en su antologa, no ha podido encontrar ningn texto escrito bajo los
efectos de la herona que sea incluible en ella), y el movimiento contracultura! de
los sesenta lo es de su capacidad disgregadora social, ya que el empleo de drogas
duras, en especial herona, est presente desde el inicio de su decadencia (cabra discutir si como causa o efecto).
Las razones de esta accin devastadora estn, a mi entender, en sus

peculiares acciones farmacolgicas, que podran resumirse como una satisfaccin inmediata de todas las necesidades primarias (dolor, hambre, fro,
sexo, etc.) sentidas por el que las usa, hasta el punto de interpretarse, un
poco filosficamnte, el pavoroso sndrome de abstinencia que provocan,
como una restauracin del desequilibrio perdido. Este desequilibrio (sobrecarga libdnal, en suma) es el motor de cualesquiera de nuestras relaciones
objetales, y la vuelta a una situacin tan prxima al narcisismo primario,
como supone el uso de opiceos, deja como nico objeto con el que relacionarse a la droga misma.
Derivados del opio. De los 25 alcaloides naturales que aproximadamente parten del opio, slo nos interesan aqu dos de ellos, pertenecientes
al grupo fenantrnico por su composicin molecular, a saber: morfina y codena. (La tebaina, que forma parte del mismo grupo, no suele ser causa
de toxicomanas debido a sus propiedades convulsivgenas). Hay tambin
derivados semisintticos a partir de las molculas bsicas de la morfina o
de la codena, y con los que se pretenda modificar las complicaciones
de los alcaloides naturales. Todos causan dependencia orgnica. Los ms
conocidos son: etilmorfina (presente en preparados antitusgenos: Diosn,
Codelasa, Diosedal, etc.), diacetilmorfina (herona), dihidromorfinoma (Dilaudid), metildihidromorfinona (Metopn) y la dihidrohidroxicodeinona
(Eucodal).
Los preparados sintticos tienen propiedades similares; no derivados
directamente de la morfina ni de la codena, se han sintetizado numerosos
analgsicos potentes que, con mayor o menor facilidad, tambin conducen
a una dependencia orgnica: Dolantinal, Damerol, Petidina, Metasedn,
Palfium, etc. No hace mucho se han incorporado al vademecum dos nuevos
frmacos susceptibles de engendrar dependencia orgnica, pese a no necesitar receta oficial de txicos; se trata de la pentasozina (Sosegn) y el tilidine (Tilitrate).
.428
La accion farmacolgica de todas estas drogas est en relacin con la

de la morfina, incluido el opio bruto o preparaciones de todos sus componentes (Pantopn), de tal modo que a partir de ahora slo me referir a
otro alcaloide cuando sus diferencias sean notables.
Y a indiqu que los efectos de la morfina se pueden resumir en la
desaparicin de todas las necesidades primarias. Esta accin es distinta a
todo lo hasta ahora descrito; se puede confundir con los barbitricos y el
alcohol, pero stos actan como desinhibidores (levantan las barreras psicolgicas que impedan la gratificacin) ms que como gratificantes per se,
como es el caso de los opiceos.
Los efectos varan de intensidad con la dosis y va de administracin,
de forma que los opiceos pueden usarse como ansiolticos o, en dosis altas, como narcticos, cuyos resultados -ya se indic con las anfetaminas- son comparados a una sensacin orgsmica que recorre todo el cuerpo. La accin hipntica depende del producto que se use. Es mnima en
el caso de la herona, y va en aumento al incrementarse las dosis, acortndose cada vez ms la fase de euforia placentera (exaltacin de toda la
personalidad que sigue a la toma de opiceos). A veces no existe esta euforia seguida de sueo, sino una excitacin, con ansiedad, y, en casos extremos, un sndrome delirantealucinatorio similar al descrito en los barbitricos.
Si, previo a la toma, exista un sndrome doloroso, la euforia suele ser
ms acentuada por el alivio del dolor.
As describi MALAPARTE, poco antes de morir, sus sensaciones con el Palfium:
He exigido solamente la mitad de la dosis porque tena miedo. Ha ocurrido entonces una cosa maravillosa. He sentido que se iba el dolor. Bajaba a lo largo de mi
cuerpo. Lentamente. Se despeg de m, o ms bien era mi cuerpo quien sala del
dolor, inerte y vaciado como la culebra que se sale de su vieja piel, en su guarida,
en primavera... Este distanciamiento de las sensaciones displacenteras y la prdida
de la connotacin negativa que conllevan (a veces se sabe que algo duele, pero no
molesta) es lo ms caracterstico de la fase de euforia.
El sntoma somtico ms peculiar de estas drogas es la intensa miosis

que provocan, til para el diagnstico; aparece midriasis con dosis muy
altas, como consecuencia de la anoxia. Hay, adems, taquipnea, bradicardia
y, a dosis bajas, nuseas y vmitos (a dosis altas es antiemtica). En el
EEG no aparecen cambios con dosis pequeas, y en el sueo propiciado el
registro es similar al de los barbitricos (sin la fase rpida inicial).
La sobredosis de opiceos (menos la codena que se tratar aparte) provoca un cuadro -la intoxicacin aguda- que va desde el sueo hasta el
coma, con miosis, flaccidez muscular e hipotermia, sobreviniendo la muerte entre 1-10 horas despus de la toma, segn la dosis, por parada respiratoria. A veces, al comienzo, hay una fase de agitacin acompaada de un
sndrome delirantealucinatorio.
4. Psiquiatra
clnica
429
La codena, etilmorfina y dihidrocodeinona no cursan igual, sino que

provocan un cuadro de agitacin y convulsiones, sin llegar generalmente a
la muerte (no provocan una gran inhibicin respiratoria).
La tolerancia farmacolgica y posterior depedencia orgnica aparecen
ms rpidamente cuanto menor sea la duracin del efecto del alcaloide usado (la herona es la ms daina en este sentido). Tambin influyen la dosis,
va de administracin y predisposicin constitucional, como en todas las
drogas mayores.
A medida que la dependencia orgnica se instaura, se constituye el
sndrome crnico: el adicto va deteriorndose en sus conductas de relacin,
a veces hasta lmites extremos, como fue el caso de BuRROUGHS, que escribi de s mismo: Viva en una habitacin del barrio rabe. Pas un
ao sin baarme, sin mudarme de ropa ... No haca absolutamente nada.
Poda estarme mirando a la punta del zapato durante 8 horas. Slo me
senta impulsado a actuar cuando se agotaba la dosis de droga. Casos
como ste suelen acabar en la muerte por suicidio o por cualquier enfermedad intercurrente secundaria al empleo de jeringuillas infectadas, malnutricin, etc.; y antes de llegar a este final, en ocasiones aparecen episodios
psicticos, tales .como sndromes delirantealucinatorios y delirium tremens.
Pero no siempre es as. Muchos sujetos pueden pasar aos sin este tipo
de problemas, permaneciendo insertos en la sociedad y desarrollando su
vida habitual sin que se advierta su adiccin, gracias al uso moderado e
intermitente de los opiceos. Todos los autores coinciden en sealar la
frecuencia de este tipo de toxicmanos entre miembros de clases altas y
profesionales, especialmente los relacionados con actividades mdicas (farmacuticos, mdicos, enfermeras, etc.).
Aun cuando la vida social no se altere excesivamente, el uso crnico de
opiceos conlleva siempre algunos sntomas somticos, en especial miosis
y enlentecimiento intestinal, que se manifiesta en la pesadez de las digestione, estreimiento, hipertensin biliar y clicos (la morfina y sus derivados cierran el esfnter de Oddi), etc. Todos estos trastornos estn siempre
presentes porque la tolerancia no acta en lo que concierne al tubo digestivo. Se ha descrito una piel caracterstica de estos toxicmanos (en
especial de los heroinmanos): seca, agrietada y griscea, consecuencia de
una atrofia de las glndulas sebceas.
Tambin es frecuente la impotencia en el varn y la esterilidad en
la hembra; cuando no es as, y una adicta queda embarazada, su hijo nace
con depedencia orgnica y, si no se le suministran opiceos, puede fallecer
con un cuadro convulsivo.
Cuando la tolerancia es importante, los opiceos van perdiendo su poder euforizante caracterstico, quedando, como nica motivacin para drogarse, evitar el sndrome de abstinencia) que por lo cataclsmico de su
sintomatologa constituye una amenaza permanente para el adicto. La angustia que suscita la simple posibilidad de su presentacin es, en ocasiones,
el motor principal que empuja a incrementar las dosis. El sndrome se inicia a las 6-18 horas de haber tomado opiceos, con dificultad para correen-
430
trarse, lasitud y discreta angustia; algunas horas ms tarde (10-12) aparecen

bostezos, rinorrea, lagrimeo, piloereccin, angustia, midriasis y pequeos
temblores; tras 24-48 horas de abstinencia se producen adems dolores y
contracciones musculares, calambres abdominales, vmitos, diarrea, hipertensin, insomnio, sudoracin profusa, eyaculaciones espontneas en los
hombres y metrorragias en las mujeres. El cuadro se mantiene as unas
24 horas y comienza a declinar rpidamente, aunque la normalidad no se
consigue hasta 5 6 semanas despus. La inyeccin de opiceos en cualquier momento del sndrome hace desaparecer bruscamente todos los sntomas, que vuelven a surgir con igual intensidad a las pocas horas. Aunque su espectacularidad puede llevar a pensar lo contrario, rara vez hay
accidentes mortales en este sndrome, salvo que el paciente padezca alguna
dolencia previa (cardiopatas, infecciones, etc.).
La aparicin del sndrome de abstinencia es muy precoz, sobre todo en
el caso de la herona, que lo produce si despus de la primera inyeccin se
administra un antdoto especfico (Nalorfina). Sin antdoto, aparece espontneamente tras la inyeccin de 250 mg diarios durante 15 das {la dosis
media de los toxicmanos es de 1-2 g diarios).
Cuando el toxicmano no dispone de opiceos, recurre a diferentes
combinaciones farmacolgicas que palian e incluso evitan el sndrome de
abstinencia. Suelen utilizarse la dipirona (Arquidn) con dextropropoxifeno (Deprancol, Darvn), pentazocina (Sosegn, Pentazocinai, tilidine (Tiltrate), dextrometorfan (Romlar), etc.
El empleo de preparados clandestinos siempre lleva aparejadas complicaciones secundarias por adulteraciones de la sustancia original. Este
hecho es esencial especialmente grave en el caso de la herona, hasta el punto
de haberse acuado el trmino pseudoberoinismo para referirse al abigarrado
cuadro clnico que suele asociarse al ya descrito para los opiceos en general.
La cantidad de herona presente en los ltimos eslabones de la cadena distribuidora y que llega, por lo tanto, al consumidor medio, oscila entre. 18 por 100 en el
mejor de los casos y el O por 100 en bastantes de ellos. De este modo, muchos que
se creen heroinmanos, en realidad no lo son, dndose en ellos cuadros de estado
y sndromes de abstinencia muy variados.
Diferentes investigadores han puesto de manifiesto en las bolsas de herona la

presencia, en mayor o menor proporcin, de los siguientes productos: lactosa, dextrosa,
quinina, cafena, procana, almidn, morfina, fibras de algodn, nicotina, cianamida,
talco, glucosa, metaprilene, quinidina, cido saliclico, sulfato magnsico, fenilpropanolamina y efedriana. Tambin aparecen diferentes tipos de barbitricos, estricnina,
cocana, metamfetamina y tetraidro cannabinol.
Como puede suponerse, la entrada en sangre de tan variado muestrario, ocasiona
infinitud de problemas. Uno de los contaminantes ms frecuentes y ms txicos
es la quinina, que da lugar a lesiones mltiples: abscesos estriles tras inyeccin intramuscular, flebitis y esclerosis venosa si se inyecta en vena, cuadros de intoxicacin
leve o cinconismo ( acfenos, sordera, vrtigos, fotofobia, ambliopa, escotomas e incluso amaurosis, nuseas, vmitos, prpura, etc.) y, en casos extremos, de intoxicacin grave, en la que, junto a los sntomas del cinconismo, aparece un estado confusional delirantealucinatorio, con convulsiones a veces e incluso coma; tambin aparece
431
hipotensin extrema y bradipnea que puede llegar a la parada respiratoria y a la

muerte. Si no se llega al cuadro final, los sntomas desaparecen al poco de retirar
la droga.
El algodn y el talco producen granulomatosis pulmonar. Cuadros mortales se
dan, adems de con la quinina, con la nicotina, la cianamida (Colme) y la estricnina.
La presencia de barbitricos ha de ser tenida en cuenta siempre para evitar complicaciones mortales en el sndrome de abstinencia.
Otras de las complicaciones presentes en los adictos opiceos es la posibilidad de politoxicomanas que, aunque aparecen en cualquier otro caso,
aqu son ms abundantes por varias razones: la dificultad para encontrar
opiceos, lo intolerable del sndrome de abstinencia, la necesidad de evitar
los efectos hipngenos para poder trabajar, etc. Lo frecuente es encontrar
no el cuadro tpico de la adiccin a los opiceos, sino cuadros mixtos, en especial de todas aquellas drogas susceptibles de ser utilizadas por una misma va (oral, nasal, intramuscular o intravenosa) y con propiedades simtricas o complementarias.
Por ltimo, los analgsicos-antitrmicos son susceptibles de crear dependencias orgnicas (fenacetina, dipirona, etc.). Raramente son usados solos;
lo habitual es el empleo de preparados farmacolgicos que los combinan con
barbitricos, excitantes, etc. Dentro de este grupo se encuentran los conocidos Optalidn, Doluirn, etc., de venta libre, sin receta mdica. Actan
como euforizantes y ansiolticos, y en adictos inveterados pueden suscitar
episodios psicticos similares al delirium tremens. Antes de llegar a este
extremo manifiestan cambios de humor similares (posiblemente se deban
a ello) a los que sufren los barbiturmanos.
El sndrome de abstinencia consiste en cefaleas pertinaces, depresiones agitadas, insomnios y, rara vez, sndromes delirantealucinatorios.
Para algunos de ellos, en especial la fenacetina (Saridn y similares),
las complicaciones son tambin dermatolgicas (piel plida, cianosis), renales (nefritis intersticial) y hemticas (anemia hemoltica). BLEULER describe un caso de hemoragias cerebrales por el uso de fenacetina.
D)
Tratamiento
De acuerdo con la definicin de toxicmano, su tratamiento precisa

un triple enfoque: biolgico, psico(pato)lgico y social.
Qu podemos entender por curacin de un adicto? En sentido estricto,
y desde una perspectiva psico(pato)lgica, la curacin sobrevendra al solucionarse el conflicto que cuestiona la identidad del paciente, de modo
que su relacin con la droga no est matizada por la actitud de dependencia psquica mantenida en el origen de todos sus problemas. Por tanto,
la simple abstinencia no es homologable necesariamente con curacin.
Para los casos en los que adems existe dependencia orgnica la presencia de sta introduce un cambio cualitativo en la situacin, y, a los criterios
psico(pato)lgicos, hay que aadir una perspectiva biolgica al concepto de
432
curacin antes expuesto. De una parte, la restitutio ad integrum de los

procesos metablicos perturbados que originaron la dependencia orgnica
se alcanza pocas veces (la abstinencia, no obstante, es obligada), y de otra,
los cambios en el modo de ser y en las relaciones sociales del adicto que
llega a esta situacin hacen difcil la curacin en sentido estricto. Por todo
ello se acepta, pragmticamente, como curado al que se mantiene abstemio
e, incluso, al que sustituye una droga dura por otra menos daina.
La conclusin obligada es que, hasta hoy, los toxicmanos de drogas
duras son incurables y, usando palabras de LIEVENSTEIN, slo se puede
aspirar a convertirlos en muertos vivientes, es decir, en personas que
renuncien al placer, o, como seala Rxno, que se limiten a alcanzarlo a travs del masoquismo.
As vio tambin su problema CocTEAU al calificar su desintoxicacin como una
muerte al ralent, para acabar confesando: No esperis que me traicione. El opio
sigue siendo nico, y su euforia superior a la salud. Le debo mis horas perfectas.
Es lstima que en vez de perfeccionar la desintoxicacin, la medicina no intente hacer
inofensivo al opio.
El tratamiento biolgico comprende todas las medidas encaminadas a

subsanar los sntomas somticos (incluidas las psicosis orgnicas) secundarios al uso de drogas. La mayor parte de las veces es tarea propia del internista; el psiquiatra actuar en los sndromes psicoorgnicos agudos, en los
crnicos y, corno actividad especfica en pro del abandono de la droga,
en la asistencia durante los primeros momentos de abstinencia.
El sndrome de abstinencia, como se ha indicado, puede ser mortal en
algunos casos (barbitricos), implica riesgos de suicidio en otros (anfetaminas, cocana) y siempre resulta una experiencia muy dolorosa para el
adicto (en especial para el heroinmano). Por todo ello, el tratamiento
deber realizarse en rgimen de internamiento y la deprivacin ser paulatina (se suele usar la denominada regla del 10 por 100: disminuir en esa
proporcin la dosis diaria que se administraba el adicto, y as suprimir el
txico totalmente en 10 das). No todos los autores estn de acuerdo en
la deprivacin paulatina, sino que para algunos, la retirada de la droga ha
de ser brusca siempre que se pueda, a fin de que el paciente torne conciencia clara de la magnitud de su problema.
En evitacin del sndrome de abstinencia se pueden usar sustancias similares a la droga, pero con menor toxicidad, que permitan prolongar el
destete (trmino coloquial para designar al perodo de deprivacin); se
hace as, sobre todo, con los opiceos. Este es un viejo sueo de nuestra
medicina, y sus intentos de hacerlo realidad han trado a veces plagas de
nuevos toxicmanos (como solucin al morfinmano se presentaron la cocana y la herona). Hoy da se usa la metadona (Metasedn) como sustituto
de la herona; junto a la administracin del frmaco es necesario un apoyo
psicoteraputico, y con todo ello, cuando tiene xito, se consigue una tregua temporal hasta que aparecen los problemas propios del sustituto. La
433
solucin ideal para este mtodo es que el paciente cambie una droga mayor
por otra menor, pero esto ocurre pocas veces.
Una vez conseguido el destete (segunda-tercera semana de tratamiento para los adictos a opiceos), comienza el tratamiento psico(pato)lgico,
con una intencin mnima, mantener la abstinencia, y otra mxima, curar
en sentido estricto. Aqu son aplicables la prctica totalidad de las tcnicas psicoteraputicas conocidas, desde las conductistas hasta las psicoanalticas, tanto individuales como de grupo.
Las tcnicas conductistas se basan en el empleo de antagonistas; en el
caso de los opiceos (nico en el que se emplea, junto con el alcoholismo) se
usan dos: antazolina (Antistina) y N-alilmorfina (Nalorfina). El mtodo
consiste en la administracin continuada de uno de estos frmacos, que
producir un sndrome de abstinencia si el paciente ha tomado opiceos;
si se mantiene abstemio, el antagonista disminuye el deseo de tomar droga.
Su principal inconveniente es la corta duracin del efecto, que exige varias
dosis diarias.
El tratamiento psicoanaltico no difiere sustancialmente del que se usa
en otro tipo de enfermos, aunque el toxicmano no es un sujeto idneo
para esta tcnica por sus exageradas tendencias narcisistas y la consiguiente
intolerancia a la ansiedad que presentan la mayora de ellos. A esto se
suma la debilidad del Yo y la confusin que suele encontrarse en el toxicmano avanzado. Adems, suando se somete a una cura de desintoxicacin, por lo general, slo quiere rehabilitar el valor depreciado del txico
(RADO ), pero no abandonarlo realmente. El anlisis de estos pacientes
reproduce, a la inversa, el cambio recorrido durante la toxicomana: al
principio no hay una clara identidad, como consecuencia de la destruccin
del Yo, y se manifiestan fundamentalmente tendencias pregenitales de una
manera confusa. A medida que avanza el anlisis surgen contenidos genitales, se va conformando la identidad y la droga se utiliza espordicamente
(slo ante algunas situaciones conflictivas), para, caso de tener xito, abandonarla finalmente. Los mejores resultados se obtienen con la combinacin
de varias tcnicas. La seleccin de stas para cada caso concreto y su aplicacin se lleva a cabo por un equipo que incluye internistas, psiquiatras,
psiclogos y asistentes sociales. En cualquier caso es necesario un apoyo
social de modo que la reinsercin se hace de forma paulatina (perodos
previos en el campo, en comunidades de ex drogadictos, etc.), para que
el restablecimiento de las relaciones sociales tenga lugar sin la presencia de
la droga.
Tambin se hacen intentos de curacin de los adictos por ellos mismos
a travs de organizaciones similares a Alcohlicos Annimos, pero su organizacin es todava precaria y muy poco extendida.
Con todo ello, un 3-15 por 100 de heroinmanos se mantienen abstemios durante 5 aos, un 18-50 por 100 de los restantes toxicmanos
(LIEVENSTEIN). Algunos autores norteamericanos, ms optimistas, dan
cifras de heroinmanos abstemios, durante el mismo tiempo, de hasta un
80 por 100 (FREEDMAN, KAPLAN).
4.34
4 .4 .4 .1 L
Introduccin
Psicosis en enfermedades
infecciosas
a la Psiquiatra,
generales
Las enfermedades infecciosas no primariamente cerebrales, por ejemplo, sarampin, parotiditis, enfermedades tficas, malta, etc., dan dos tipos
de complicaciones psiquitricas: a) las dependientes del proceso txico general que la infeccin supone, y para las que no se puede hablar en propiedad de una afectacin directa del encfalo por el germen. As, por ejemplo,
los sndromes difuso-agudos que se presentan en el tifus no necesariamente
son debidos a una meningoencefalitis tfica, y lo mismo ocurre en los
sndromes del mismo tipo que aparece en muchos casos de sarampin,
coincidiendo con elevaciones febriles. b) Estos mismos procesos pueden
dar lugar a complicaciones propiamente neurolgicas, no slo del encfalo,
y en consecuencia originar un sndrome psicopatolgico que se identifica
con el que se ostenta en cualquier meningoencefalitis (meningoencefalitis
secundarias, de las cuales las ms frecuentes son las de las enfermedades
eruptivas: sarampin, rubeola, varicela, etc.; y entre las no eruptivas, la
tosferina, parotiditis, hepatitis epidmica, enfermedades tficas, neumonas,
etctera).
En el primer caso, el sndrome general es el de la alteracin aguda de
la conciencia, es decir, el sndrome difuso-agudo. Generalmente, el sndrome se mantiene en la mera disminucin del nivel de -conciencia, pero en
ocasiones se acompaa de sntomas confusionales, estuporosos y amenciales.
Muchas veces, tales enfermedades sobrevienen en sujetos que tienen antecedente alcohlicos, y entonces aparece, durante el proceso infeccioso, un
sndrome del tipo del delirium tremens o incluso de alucinosis, siempre
acompaado de la turbidez de conciencia. No se puede descartar el hecho de
que en la provocacin de estos ltimos cuadros juegue un papel importante
la brusca abstinencia de alcohol que la enfermedad general conlleva.
En el segundo caso, junto al sndrome psicopatolgico emergen alteraciones neurolgicas, bien de tipo general (sndrome menngeo), bien de
tipo focal (parlisis, crisis epilpticas focales, sntomas de la serie extrapiramidal, etc.), bien ambos. El lquido cefalorraqudeo muestra las alteraciones propias de la infeccin aguda del sistema nervioso central. Tambin
en estos casos el sndrome difuso-agudo es la regla en la fase aguda del
proceso, pero pasado ste, el enfermo puede mostrar, como secuelas, demencias que suelen coexistir con parlisis residuales.
El tratamiento de estos casos es el de la enfermedad general, aparte del
tratamiento sintomtico que pueda hacerse del sndrome difuso-agudo.
Apndice
COMPENDIO DE PSICOFARMACOLOGIA
A. Velasco Martn*
J.
L. Gonzlez Martnez de Zrate * *
* Catedrtico Jefe del Departamento de Farmacologa de la Facultad de Medicina

de la Universidad de Crdoba.
** Profesor adjunto del Departamento de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba.
O.
Ps1coFRMAcos
Concepto.
Son sustancias que deprimen, estimulan o alteran la naturaleza de la conducta o de las respuestas emocionales.
Clasificacin.
modificada.
La clasificacin se expone en la tabla 1; es la de
TABLA
DELA Y
1.1. Tranquilizadores mayores o Neurolpticos,

utilizados en el tratamiento de psicosis (esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva, al
coholismo, psicosis txicas).
1. PSICOLEPTICOS
o depresores de la actividad
psquica
1.2.
Tranquilizadores
menores o ansioliticos,
tiles en enfermos neurticos, angustiados,
neurosis de ansiedad.
1.3. Antimaniacos.
2.1.
2. PSICOANALEPT I COS
o estimulantes de la actividad psquica
Sales de Litio.
Timolpticos o Timoanal pticos, utilizados

en depresiones orgnicas (fase depresiva de
la ciclofrenia).
2.2. Psicot6nicos. Mejoran la asociacin de ideas

y producen una discreta euforia.
437
Introduccin
438
a la Psiquiatra,
TABLA I (Continuacin)
3. PSICODISLEPTICOS
o alterantes de la actividad psquica, como los
alucingenos
1.1. Tranquilizadores
mayores o Neurolpticos
Alifticas
Clorpromazina o Largactil.
T rifluorpromazina.
Prornazina.
Piperidnicas
Mepazina.
Tioridazina.
Pipotiazina.
Piperaznicas
Proclorperazina.
Trifluorperazina.
Tiopropazato.
Perfenazina.
Flufenazina.
Azaf enotiazinas
Prothipondyl.
Porvetral.
1. 1 . 1 . Fenotiazinas.
Clorprotixeno.
Clorpentixol.
Flupentixol.
Tiotixeno.
Tremaril.
1.1.2.
Tioxantenos
1.1.3.
Dibenzooxazepinas
1.1.4. Butirofenonas
y derivados
y difenilbutilpiperidinas
Loxapina.
Clotiapina
Clozapina.
Halo peri do l.
Triperidol.
Pimozide.
1.1.5. Derivados indlicos
Molindona.
Oxipertina.
1.1.6. Derivados benzocicloheptapiridoisoquinolnicos
Butaclamol.
1.1. 7.
Sulfonamidas
Sulpiride o Dogmatil.
Alcaloides de la Rauwolfia serpentina
Reserpina,
Deserpidina.
Rescinamina.
Sirosingopina.
1 1.8.
439
Apndice
TABLA I (Continuacin)
1.1. 9.
Tetrabenazina
mn.
Benzquinamida
Benzoquinolizinas
tril.
Nito-
o Quan-
1.2. Tranquilizadores menores o ansioliticos
1.2 .1.1.
1.2.1.
Tranqu ilo-relajantes
Benzodiazepinas
1.2 .1.2. Alquildioles
Meprobamato (Dapaz).
Fenaglicodol.
Carisoprodol.
Emilcamato.
Hidroxifenamato.
1.2 .1.3.
Clormezanona o Trancopal.
Derivados de la
1.2.1.4. Oxazolidonas
1.2.1.5.
1.2.2.
Tranquilosedantes
Clordiazepxido (Librium).
Diazepam (Valium).
Oxazepam ( Adumbran).
Medazepam (Nobrium).
Clorazepato (Tranxiliurn).
Derivados de la
glicidamida
1.2.2.1. Derivados del

difenilmetano
Mef enoxalona.
Metaxalona.
Oxanamida
o Quiactn.
Azaciclonol (Frenquel).
Benactizina (Suavitil).
Pipetanato (Sycotrol).
Captodiamina (Suvren).
Hidroxizina (Atarax).
Buclizina (Softrn).
2. PSICOANALEPTICOS
2.1. Timolpticos
2 .1.1.
Antidepres iv o s tricclicos e issteros
Dibenzoacepinas
Imipramina.
Desipramina.
Clorimipramina.
Opipramol.
Dibenzociclo-heptenos
Amitriptilina.
Desmetil-amitriptilina.
Varios
Dibencepina.
Doxepina.
Maprotilina.
Iprindol.
440
Introduccin
TABLA
Derivados
2.1.2.
I (Continuacin)
hidraznicos
Inhibidores
de monoamino - oxidaxa (MAO)
No hidraznicos
2.1.3.
a la Psiquiatra,
Iproniazida.
Nialamida.
Isocarboxacida.
Fenelzina.
Octamoxina.
Feniprazina.
Tramilcipromina.
Etriptamina.
Pargilina.
Clorgilina.
Deprenil.
Harmina y Harmalina.
TRH.
5 hidroxitriptfano.
Varios
2.2. Psicotnicos
2.2.1.
Aminas despertadoras
Dextroanf etamina.
Anfetamina.
Metanfetamina.
Ritalina.
Meratrn.
Prolintane.
2 .2.2. Dimetilaminoetanol.
Pemolina.
Cen trof enoxina.
Dinitrilosuccnico.
2.2.3. Varios
3. ALUCINOGENOS
3.1. Derivados
indlicos
Y PSICOTOMIMETICOS
Derivados de la triptamina
Alfa metiltriptamina.
NN-dimetiltriptamina.
NN-dietiltriptamina.
Bufotenina.
Psilocina.
Psilocibina.
Derivados del harmano
Banisterina o Harmina.
Harmalina,
Yohimbina.
Aminocromos
Adrenocromo.
Adrenolutina.
Derivados del cido lisrgico
LSD-25 o Lisergida.
Ergina o Lisergamida.
Indoles complejos
Ibogana.
Voacangina.
Voacamina.
Apndice
441
.3.2.
Aminas simpaticomimticas
Dimetoxianfetamina (DMA).
DOM (2-.5 dimetoxi 4 metilanfetamina).
DOET (2-5 dimetoxi 4 etilanfetamina).
MDA (3-4 metilendioxianfetamina).
MMDA (Metoximetilen dioxianfetamina).
Catina o norpseudoefedrina.
Mescalina.
Alfa metilmescalina o 3-4-5 trimetoxianfetamina.
J.3.
Derivados de
isoquinolina
Bulbocapnina.
Anhalonina.
Isocoridina.
Coridina.
Peyotina.
la
3 .4. Derivados pi peridnicos {Anticolinrgicos)
Atropina.
Escopolamina.
Ditrn o JB 329.
JB 336.
JB 318.
MER 16.
Fenciclidina.
Dioxadrol o Dexoxadroi.
3.5. Varios
Cannabis sativa (Tetrahidrocannabinol).

Synhexil o parahexilo.
Myristica fragrans (Miristicina).
Safrol.
Asarona.
Kava-kapa (dihidrokavana).
Amanita muscaria (Muscimol, Acido Ibotnico).
Propranolol.
Antagonistas narcticos.
Cromoglicato disdico.
Amantadina.
Ketamina.
Antidepresivos tridclicos.
l.
A)
TRANQUILIZADORES
MAYORES
O NEUROLPTICOS
Mecanismo de accin de los neurolpticos tricclicos y butirofenonas
El mecanismo de accin de los neurolpticos tricclicos es mltiple, se

conoce gran: nmero de hechos parciales imposibles de integrar en una
teora unitaria y las diferencias existentes entre los distintos grupos son
ms bien cuantitativas que cualitativas. Ya que las fenotiazinas son los
neurolpticos mejor estudiados van a ser tratadas con mayor detalle.
442
Efectos de algunos neurolpticos
sobre el metabolismo energtico
Las fenotiazinas a concentraciones elevadas, que no se alcanzan in vivo,

disminuyen el consumo de oxgeno cerebral y de glucosa de cortes y homogeneizados de tejidos cerebral. No obstante, hay que sealar que los efectos sobre el consumo de glucosa son variables. La disminucin del consumo de oxgeno aparece con menores concentraciones de frmacos (510 M) si se estimulan los cortes con impulsos elctricos o se adiciona
un exceso de potasio, y que concuerdan con las que se calcul que existan
en el cerebro tras la administracin de dosis teraputicas de estos frmacos.
La concentracin de clorpromazina en el cerebro durante su empleo
teraputico (1-10 mg/Kg de peso vivo) es desconocida, pero en los ratones, tras la administracin subcutnea de 100 mg/Kg de peso se ha encontrado una concentracin cerebral de 300 M. En el hombre cabe esperar
que la concentracin cerebral sea menor de 100 M. La inhibicin de la
fosforilizacin oxidativa en las mitocondrias cerebrales de la rata que metabolizan el piruvato, se seal inicialmente que necesitaba una concentracin de slo 50 M; investigaciones posteriores han demostrado que posiblemente se necesitan concentraciones mayores (200-500 M). La clorpromazina acta en dos lugares distintos de la cadena respiratoria. En primer
lugar inhibe la transferencia de energa a nivel del flavoprotein-NAD, posiblemente mediante un mecanismo similar al implicado en la accin de los
barbitricos sobre las mitocondrias fosforilizantes. En contraste con los
barbitricos no ejerce efecto alguno en la transferencia de electrones de
los sistemas no fosforilizantes. Adems, la clorpromazina manifiesta un
efecto desacoplador dbil, localizado en la fase terminal de la cadena respiratoria, fundamentalmente en la fosforilizacin acoplada a la oxidacin del
citocromo C. As, con una preparacin de mitocondrias cerebrales de rata
metabolizadoras del piruvato, un cociente P /O de 1,2 pas a 0,57 con
200 M de clorpromazina, mientras que la incorporacin de oxgeno se
redujo solamente en un 30 por 100.
Las fenotiazinas inhiben diferentes sistemas enzimticos implicados en
el metabolismo mitocondrial (succino-oxidasa, ATP asa-mitocondrial, citocromo-oxidasa, etc.) sugirindose que actan como antagonistas flavnicos
generales.
Estabilizacin de membranas
Los neurolpticos estabilizan las membranas neuronales alterando la permeabilidad y disminuyendo su excitabilidad, son sustancias hidrfobas que
presentan gran afinidad por la estructura de las membranas en donde pueden inactivar a las enzimas all presentes o competir con los lugares de
fijacin del calcio de forma semejante a los anestsicos locales; poseen
efectos antiarrtmicos, gangliopljicos, anestsicos locales, estabilizan las
Apndice
443
membranas mtocondrales y lisosmicas (explicando esta ltima propiedad

los efectos antiinflamatorios de algunos de estos frmacos).
Los neurolpticos fenotiaznicos impiden la incorporacin de P32 a los
fosfolpidos y alteran los procesos de transporte activo de sodio, potasio,
aminocidos y neurotransmisores (noradrenalina, serotonina, GABA, etc.).
Antagonismo competitivo con los neurotransmisores
Las fenotiazinas poseen efectos alfa adrenolticos, no antagonizando
los efectos metablicos y cardacos de las catecolaminas; adems son frmacos antihistamnicos, anticolinrgicos y antiserotonnicos. Recientemente
se sugiere que una disminucin de la transmisin dopaminrgica es el origen de la accin antipsictica de los neurolpticos, as como de algunos
efectos secundarios. En efecto, hay que tener en cuenta los siguientes
hechos:
a) La similitud estructural entre los neurolpticos y la dopamina.
b) No se conocen frmacos antipsicticos desprovistos de efectos bloqueantes de los receptores dopaminrgicos.
e) Sustancias dopaminrgicas como la anfetamina (que libera dopamina de las vesculas sinpticas), o la apomarfina (que estimula los receptores dopaminrgicos), o la L-DOPA (que forma dopamina en el sistema
nervioso central), o la LSD-25 (estimulante tambin de los receptores dopaminrgicos) provocan estados confusionales y delirantes.
d) En el caso particular de la anfetamina se observa una sintomatologia psictica difcilmente distinguible de la provocada por la esquizofrenia aguda paranoide.
e) El bloqueo de la sntesis de catecolaminas por las alfametil-p-tirosina permite en el caso de la esquizofrenia una reduccin de la posologa de
los neurolpticos mantenindose su efecto antipsictico.
Recientemente se considera que ciertos neurolpticos (clozapina, sulpiride y tioridazina) ejercen un potente efecto antipsictico sin provocar manifestaciones extrapiramidales (catalepsia en los animales de experimentacin, parkinsonismo en el hombre) a diferencia de los neurolpticos clsicos
del tipo del haloperidol; esta observacin permite suponer que:
a) El efecto teraputico y los efectos secundarios de los neurolpticos
son disociables.
b) Los neurolpticos no cataleptgenos modifican ms dbilmente la
transmisin dopaminrgica estriatal que la transmisin lmbica.
e) El efecto preferente de estos medicamentos sobre el sistema lmbico interviene en su accin antipsictica.
444
El mecanismo de este bloqueo selectivo no ha sido perfectamente aclarado, puede deberse a una distribucin diferente de estos frmacos en el
sistema nervioso central y/ o a una diferente afinidad de estas sustancias
por los receptores dopaminrgicos en el sistema lmbico y extrapiramidal.
Por otra parte, las propiedades anticolinrgicas de estos neurolpticos no
cataleptgenos podran prevenir los efectos extrapiramidales debidos a una
hiperactividad colinrgica, sin embargo, existen algunos hechos que no
apoyan esta segunda hiptesis, por ejemplo la clozapina provoca salivacin
intensa en el hombre y no es capaz de suprimir la sinistrotorsin ni el
aumento de acetilcolina cerebral inducido por la fisostigmia en el cobaya.
B)
Fenotiazinas
I. Origen y qumica
Los derivados de las fenotiazinas fueron sintetizados como antihistarnnicos, y sus efectos sedantes fueron considerados durante mucho tiempo
como efectos colaterales.
Con arreglo a la cadena lateral se clasifican en:
1) Fenotiazinas alifticas
Oorpromazina
Promazina
Trifluorpromazina
2) Fenotiazinas piperidnicas
Mepazina
Tioridazina
Pipotiazina
3) Fenotiazinas piperaznicas
Proclorperazina
Trifluorperazina
T riopropazato
4) Azafenotiazinas
Prothipondyl
Porvetral
Son sustancias slidas, cristalizadas y solubles en los disolventes orgnicos. Con los cidos forman sales solubles, que permiten su administracin parenteral. Son de color amarillo e intensamente fluorescentes, lo que
explica su gran poder de fosfosensibilizacin. Presentan un evidente isosterismo con los derivados del tioxanteno, clozapina, antidepresivos tricclicos, etc. (fig. 1).
Relacin estructura actividad
Las fenotiazinas constan de dos anillos bencnicos, condensados con
uno de paratiazina. Las sustituciones ms habituales son en posicin 2 y
1 O. La sustitucin en posicin 2 hace el carbono asimtrico y se incrementa
445
Apndice
su actividad. La halogenacin por introduccin de un tomo de cloro o de

C-F3, incrementa extraordinariamente su potencia sedante y antipsictica.
Los efectos extrapiramidales aumentan cuando se hacen sustituciones en
posicin 2, por grupos O-CH3 (metoxipromazina), COC2H3 (perfenazina)
y S02N(CH3)z, con un anillo Piperaznico en posicin 10.
La sustitucin en posicin 10 es muy importante, de tal forma que cuando la distancia entre el nitrgeno de la cadena lateral es de dos tomos de
carbono predominan los efectos alfa-adrenolticos.
Los derivados piperaznicos son los ms potentes, los siguen los piperidnicos, y los alifticos son los de menor potencia.
Los derivados piperaznicos poseen el mayor poder antipsictico, antiemtico y extrapiramidal, se emplean para el tratamiento de ataque de las
psicosis. Los derivados piperidnicos son los ms anticolinrgicos, y los que
poseen menor efecto sedante, antiemtico y extrapiramidal, suelen usarse
para la teraputica de mantenimiento.
La cuaternizacin del Nitrgeno de la cadena lateral, aumenta la ionizacin e impide el paso a travs de la barrera hematoenceflica.
La sustitucin de los grupos metilos de la cadena lateral, por grupos
etilos, incrementa sus efectos antimuscarnicos.
F armacocintica
Los derivados de la fenotiazina se absorben perfectamente por va oral

parenteral, difunden con rapidez por el organismo, atraviesan la barrera
hematoenceflica y alcanzan en cerebro concentraciones superiores a las
plasmticas. Se acumulan en pulmn y bazo.
Su biotransforrnacin tiene lugar en el hgado, interviniendo el sistema
microsomal-oxidasa que requiere NADPHi ( trifosfopiridin nucletido reducido), oxgeno molecular y el citocromo P-450. Experimentan las siguientes transformaciones:
y
a)
= 0).
El azufre puede pasar a sulfxido (S
==
O) o a sulfona (O
==
b) A nivel del Nitrgeno de la cadena lateral, puede producirse N

dealquilacin o N-oxidacin.
e) El anillo benznico puede hidroxilarse en posicin 3 7, conjugndose el hidrxilo fenlico con cido glucurnico o sulfrico.
Los derivados fenotiaznicos biotransformados, se eliminan por la bilis,
sufriendo circulacin enteroheptica y see xcretan definitivamente por la
orina.
Acciones farmacolgicas
Las fenotiazinas sobre el Sistema Nervioso Central, producen sedacin,

disminuyen la agresividad. Inhiben las reacciones neurovegetativas, los re-
446
flejos condicionados, la agresividad y los procesos de apredizaje. No obstante, cuando estos ltimos ya estn firmemente establecidos, no se modifican.
No deprimen directamente el neocrtex. Tampoco actan directamente
sobre el sistema reticular activador ascendente, su accin consiste en disminuir el nmero de impulsos aferentes que llegan a esta estructura.
Estos derivados actan tambin en el sistema lmbico. No disminuyen
la capacidad de asociacin de ideas, ni afectan a la funcin intelectual,
pero disminuyen la reaccin de alerta iarousal-reactioni, Son capaces de
provocar el sndrome neurolptico. Potencian el efecto de los hipnticos,
anestsicos y narcticos. Disminuyen la actividad motora espontnea y la
defecacin emocional, as como el incremento de motilidad inducido por la
cafena, anfetamina y anlogos (cocana, ritalina, etc.), tendiendo a producir catalepsia en los animales de experimentacin.
Las fenotiazinas deprimen la toxicidad de grupo, propiciada por los
agentes simpaticomimticos de accin indirecta. Disminuyen el umbral
convulsivo, siendo peligrosas en los enfermos epilpticos. Deprimen el hipotlamo, produciendo hipotermia y abolen la falsa rabia del gato hipotalmico. En una primera fase incrementan la liberacin de las neurohormonas hipotalmicas, pero en una segunda fase inducen al agotamiento de esta
secrecin, presentndose trastornos sexuales, impotencia, irregularidades en
la menstruacin, atrofia testicular, etc. Asimismo, inhiben la liberacin de
ADH, tienen efectos lactognicos e inducen pseudoernbarazo en rata.
Sobre el tronco del encfalo las fenotiazinas, deprimen el centro cardiorrespiratorio, y del vmito, antagonizando el efecto emtico de la apomorfina.
Los derivados fenotiaznicos, sobre el hombre, producen un estado especial de indiferencia psicomotriz, que no se acompaa de efectos hipnticos, excepto cuando se administran a dosis prximas a la toxicidad. Deprimen la actividad motora, disminuyen las preocupaciones y la angustia
y hacen desaparecer las alucinaciones. Conservan en estado de vigilancia y
la actividad intelectual. A dosis, altas, provocan un sndrome extrapiramidal, que cede a los frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos.
Sobre el aparato cardiovascular estos frmacos tienen accin hipotensora,
por disminuir. la resistencia circulatoria perifrica, y tienen efecto cardiopljicos semejante al de la lidocana, por estabilizacin de membrana. Sobre
msculo liso, tienen un ligero efecto espasmoltico, mientras que sobre
msculo estriado su accin es contracturante, por interferir con el calcio
intracelular.
Toxicidad.
Las fenotiazinas no son frmacos muy txicos, pero deben ser manejados con precaucin, aconsejndose incluso la hospitalizacin del enfermo.
Pueden provocar trastornos nerviosos, como somnolencia, parkinsonismo
Apndice
447
(por antagonismo competitivo con la Dopamina, a nivel de la ganglios basales), akatisia, discinesia tarda, apata, vrtigos. Pueden tambin producir
agitacin paradjica en los enfermos predipuestos y desencadenar crisis
comiciales en el enfermo epilptico, por disminucin del umbral convulsivo.
A veces producen hipertemia maligna.
A nivel del aparato digestivo pueden originar trastornos gastrointestinales por irritacin de la mucosa, estreimiento y sequedad de boca, ictericia colosttica, por obstruccin colangiolar.
En el aparato cardiovascular, favorecen la hipotensin ortosttica, arritmias y depsito de polisacridos en el endocardio.
A nivel del aparato urinario, pueden producir retencin urinaria, por
sus efectos anticolinrgicos.
En el ojo pueden originar una retinopata pigmentaria, especialmente
la tioridazina, opacidad de crnea y de cristalino.
En la piel, como son sustancias fluorescentes, pueden producir fotosensibilizacin y alergia.
Se han descrito tambin trastornos sexuales, impotencia e inhibicin
de la eyaculacin.
En la sangre pueden originar granulacitosis, eosinofilia y anemia hemoltica autoinmune. Tambin han sido descritos trastornos metablicos y
endocrinos como irregularidad menstrual, galactorrea, incremento o disminucin del peso corporal, edemas, etc.
Contraindicaciones e incompatibilidades
La administracin de fenotiazinas est contraindicada en las hepatopatas, enfermedad de Parkinson y hemopatas. Tambin en la epilepsia, por
disminuir el umbral convulsivo. En la arterioesclerosis, por elevar las
cifras de colesterol en sangre. Est, asimismo, contraindicada su administracin simultnea con el alcohol, morfina, timoanalpticos e hipnticos,
pues potencian su toxicidad. No obstante, en clnica, en algunos casos
excepcionales, se siguen empleando asociadas a la morfina como teraputica
analgsica.
Es especialmente peligrosa su asociacin con los antitrmicos analgsicos, pues potencian su efecto hipotrmico, y con los inhibidores de la
monoamino-oxidasa, ya que estos frmacos son inhibidores de biotransformacin.
Indicaciones
La administracin de fenotiazinas est indicada en:
1) Neuropsiquiatra, en el tratamiento de la esquizofrenia, en la psicosis maniacodepresiva por sus efectos amortiguadores de la angustia y la
448
ansiedad. En las toxicomanas, alcoholismo e intoxicacin por alucingenos

y psicodislpticos (LSD o STP, anfetaminas, etc.).
2) Ciruga, como medicacin preanestsica, potenciadores de la analgesia (neuroleptoanalgesia) e hibernacin artificial.
3) Medicina interna, como antiemticos, en el tratamiento del hipo, y
en el tratamiento del dolor asociados a los analgsicos narcticos.
4) Obstetricia y ginecologa, como analgsicos y. antieclmpticos.
Preparados, vas de administracin y posologa
Los principales preparados han sido ya enumerados en la clasificacin
de las fenotiazinas.
Su administracin puede realizarse por cualquier va, siendo las ms
empleadas la oral y la parenteral.
La posologa es rigurosamente individual. En el tratamiento de las enfermedades mentales, se discute si no es necesario llegar a producir efectos extrapiramidales para que su accin sea eficaz.
A modo de orientacin se indica la siguiente pauta:
Clorpromazina, 25 mg varias veces al da.
Promazina, de 25 a 500 mg al da.
Trifluorpromazina, de 10 a 50 mg varias veces al da.
Proclorperazina, de 15 a 50 mg varias veces al da.
Tiopropazato, de 5 a 30 mg tres veces al da.
Trifluorperazina, de 1 a 10 mg dos veces al da; es la fenotiazina
ms potente.
II. Farmacologa de la pipotiazina y sus steres

La Pipotiazina es un derivado piperidnico, que en el animal de experimentacin tiene efectos centrales y se comporta como un neurolptico
mayor. Se ha observado:
actividad sedante dbil,
actividad catalptica potente,
antagoniza el efecto emtico de la apomorfina,
inhibe los reflejos condicionados por la administracin de anfetamina en la rata,
disminuye la toxicidad de grupo de la dextro-anfetamina,
disminuye la agresividad de los ratones estimulados por medio de
choques elctricos,
potente actividad antiserotonnica y sus efectos adrenolticos, anticolinrgicos y antihistamnicos, son similares a los de la clorpromazina.
Apndice
449
Desde el punto de vista clnico, la pipotiazina se administra a una

dosis media de 30 mg al da, oscilando entre 2 y 200 mg. Se emplea fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia y sus efectos han
sido estudiados.
Su tolerancia es buena, pero pueden presentarse trastornos extrapiramidales y una excesiva sedacin con somnolencia. Mas rara vez aparecen lipotimia, vrtigos, sudoracin excesiva, hipertermia, alergia, ausencia de
eyaculacin, etc.
Recientemente se han introducido. en la teraputica de las psicosis preparados neurolpticos, de accin prolongada, en forma inyectable. Tienen
la ventaja de disminur el nmero de inyecciones y permiten controlar
mejor al enfermo. Entre estos preparados destacan los steres palmtico
y undecilnicos de la pipotiazina. Su originalidad radica en que el producto
se acumula en el punto de inyeccin y se elimina muy lentamente como
consecuencia del aumento de su carcter lipoflico. Se cree que estos steres
experimentan un proceso de hidrlisis en determinados tejidos, liberndose el neurolptico de origen, pipotiazina base, responsable inmediato de
la accin farmacolgica. No obstante, no se descarta la posibilidad de que
pueda actuar el propio ster.
Los efectos secundarios de estos preparados de accin prolongada no
difieren cualitativamente de los del neurolptico de origen, aunque son
menos frecuentes y graves. Su mayor inconveniencia radica en la imposibilidad de retirar el frmaco una vez administrado, siendo imposible interrumpir la impregnacin del organismo, que puede prolongarse incluso
un mes.
Entre los efectos secundarios, descritos, en los steres undecilnico y
palmtico de pipotiazina destacan: manifestaciones extrapiramidales, sedacin excesiva, amenorrea, ansiedad, trastornos de la acomodacin, fotosensibilizacin y aumento o disminucin marcada del peso corporal.
Otros frmacos neurolpticos.-La farmacologa de otras sustancias
neurolpticas se resume en la tabla II.
2)
Tranquilizantes menores o ansiolticos
A)
Tranquilo-relajantes
Derivados dial sustituidos

Los derivados diol sustituidos son: el meprobamato, carisoprodol, mebutamato, emilcamato y el fenaglicodol.
Vamos a exponer como modelo la farmacologa del meprobamato, droga
fundamental: del grupo.
Origen y qumica.-EI meprobamato es el 2 metil 2 propil propano diol
dicarbamato. Sustancia slida, cristalina, soluble en los disolventes orgnicos y poco hidrosoluble, de sabor. amargo.
450
Farmacodinamia: farmacocintica.-Absorcin oral, se alcanza el mximo en sangre a las dos horas, desciende a las diez horas, se elimina dentro de las veinticuatro horas, el 10 por 100 en forma libre y el resto
oxidado y conjugado con el cido glucurnico. En el cerebro se distribuye
de manera uniforme. Es inductor enzimtico y provoca tolerancia.
Mecanismo de accin.-De la misma manera que la mefenesina (relajante muscular de accin central), bloquea los reflejos polisinpticos de
un amanera selectiva; altas dosis pueden producir parlisis total. Antagoniza
la convulsin estrcnica, cardiazlica y la provocada por el electrochoque,
deprime selectivamente la actividad talmica sin afectar para nada al crtex
ni la formacin reticular. Afecta a las neuronas internunciales, no afecta
el reflejo patelar (monosinptco) e inhibe los reflejos flexor y extensor
cruzado (polisinpticos).
Acciones farmacolgicas.-Sobre el sistema nervioso central disminuye
la angustia y la ansiedad, produce relajacin muscular esqueltica, tiene
accin antiepilptica en el pequeo mal agravando el gran mal, potencia
a los depresores centrales; no asociar al etanol.
Toxicidad.-Sobre el sistema nervioso central produce letargia, estupor y coma; sobre sangre, esta droga produce: anemia, leucemia, prpura
trombocitopnica; estas manifestaciones hematolgicas son muy raras. El
coma aparece con dosis entre 4-1O gr. La muerte se produce por parada
respiratoria y aparece con dosis entre 10-20 gr.
Esta droga puede provocar manifestaciones alrgicas de dos tipos: a)
cutneas y b) bronquiales de tipo asmtico por liberar histamina.
Esta droga es capaz de producir en el organismo una intoxicacin crnica con farmacodependencia, cuyo sndrome de abstinencia se caracteriza
por: insomnio, vmitos, temblor, ansiedad, anorexia, alucinaciones y convulsiones, semejante al delirium tremens y al provocado por los barbitricos, con los que presenta tolerancia cruzada.
I ndicaciones.-EI meprobamato se emplea en la tensin emocional,
ansiedad, alcoholismo, pequeo mal epilptico, en el reumatismo y otros
procesos que cursen con espasmo de la musculatura. esqueltica.
Contraindicaciones y precauciones.-Est contraindicado en el gran mal
epilptico. Hay que tener muchsimo cuidado con la ingestin de bebidas
alcohlicas; estando sometido a tratamiento con esta droga no se puede
conducir, pues, como todos los psicofrmacos, altera los reflejos.
Preparados. Vas de administracin. Posologa.-Se administra el meprobamato a unas dosis de 400 a 800 mg diarios por trmino medio, por
va bucal; el fenaglicodol, por la misma va, a una dosis de 0,5 a 1,5 gr.
B)
Benzodiazepinas
Origen y qumica.-Son sustancias slidas, cristalizadas, hidrosolubles,

de carcter bsico que con los cidos forman sales, se destruyen por la
Apndice
451
luz, destacan: el Valium, Librium, Nobrium, Mogadn, Dormodor, Rivotril, etc. (fig, 2).
Farmacocintica.-Drogas que se absorben por va oral, el acm en
sangre aparece a las dos horas, sus efectos persisten cuarenta y ocho horas,
se biotransforman originando metabolitos activos, por ello son drogas de
accin lenta con tendencia a la acumulacin, en especial el Librium, menos,
el Valium.
Mecanismo de accin.-Estos frmacos poseen efectos sinrgicos con
GABA incrementando la inhibicin presinptica. Inhiben el incremento de
turnouer de catecolaminas cerebrales obtenido en animales sometidos a
stress experimental, no modificando el turnover de acetilcolina en estas
mismas condiciones.
Adems producen desacoplamiento de fosforilizacin oxidativa.
Acciones farmacolgicas.-Son drogas sedantes sin acciones sobre el
sistema nervioso de la vida vegetativa; son relajantes musculares, anticonvulsionantes. Actan sobre el sistema lmbico, en especial hipocampo y
amgdala, no actuando a dosis bajas sobre la formacin reticular mesenceflica, a diferencia de los hipnticos.
I ndicaciones.-Se emplean en el tratamiento de la tensin emocional
con ansiedad, temor, aprehensin, mejoran las fobias y no deprimen la
actividad psicomotora y mental. Antagonizan la convulsin estrcnica y cardiazlica. El Rivotril y el Valium se emplean en epilepsia, en el estatus
epilptico y mioclonias.
Toxicidad.-Son muy bien toleradas; como efectos secundarios pueden
provocar: cefalea, somnolencia, ataxia y presentacin de sndrome parkinsonoide. Tolerancia y dependencia fsica es rara, pero posible.
Posologa.-Por va oral, a una dosis de 10 a 50 mg diarios.
Otros frmacos tranquilo-relajantes (ver tabla III)
Tranquilo-sedantes derivados del difenil metano
Origen y qumica.-Los derivados del difenil metano son: el Azaciclonol o Frenkel, la Benactizina o Suavitil y el Atarax.
Farmacodinamia.-Drogas de absorcin completa por todas las vas
y eliminacin urinaria rpida.
Acciones farmacolgicas.-El Azaciclonol antagoniza los efectos de los
psicodislpticos, ha demostrado gran eficacia en las ideas delirantes y alucinatorias, especialmente en la alucinosis alcohlica.
La Benactizina tiene accin espasmoltica semejante a la de la papaverina, su indicacin fundamental es la neurosis con ansiedad y angustia.
El Atarax tiene las siguientes acciones: tranquilizante, antihistmica,
anticolinrgica, anticonvulsionante, potenciadora de los hipnticos sin ser
ella misma hipntica.
lntroducci6n a la Psiquiatra, 2
452
Todas estas drogas carecen de acciones centrales sobre el sistema nervioso vegetativo, pero las poseen a nivel perifrico.
Toxicidad.-La Benacticina, por tener propiedades anticolinrgicas,
produce el mismo cuadro de intoxicacin que la Atropina.
El Atarax produce ligera somnolencia.
El Azaciclanol slo provoca rara vez erupciones cutneas.
Contraindicaciones.-La Benactizina no se debe de emplear en el glaucoma.
I ndicaciones.-EI Azaciclonol es droga antialucinatoria y est indicada
en la esquizofrenia, alucinaciones alcohlicas e ideas delirantes.
La Benactizina, en la neurosis da ansiedad, as como el Atarax, este
ltimo en la histeria y neurosis obsesiva tambin.
Posologa.-Se emplean por va oral a la siguiente modificacin:
Azaciclonol: 50 mg tres veces al da.
Benactizina: 2 mg tres veces al da.
A tarax: 2 5 mg tres veces al da.
3.
Frmacos antimaniacos
En el tratamiento de la fase maniaca de la psicosis maniacodepresiva

se han utilizado los neurolpticos potentes como el Haloperidol o el Pimocide, pero destacan las sales de litio, en. especial el carbonato. Esta sustancia se absorbe por va digestiva, su vida media plasmtica es de dieciocho a treinta y seis horas, se elimina por filtracin glomerular, sufriendo
ulterior reabsorcin en el tbulo contorneado proximal. El dficit de sodio
o la administracin de diurticos disminuye la eliminacin renal de litio. El
carbonato de litio parece favorecer la deaminacin intraneuronal de cate. calaminas. La posologa inicial es de 20-30 mEq de litio por da, distribuidos en tres o cuatro tomas; las tasas eficaces de litemia oscilan entre
0,40 y 1 mEq/litro; por encima de 1,5 mEq/litro aparecen siempre manifestaciones indeseables. Entre los efectos desfavorables de las sales de litio
destacan los siguientes: temblor, ataxia, visin borrosa, convulsiones, nuseas, gastralgia, diarrea, nefritis txica, extrasstoles, hipotiroidismo, alopecia, agravamiento de eczema o acn, malforinaciones fetales, etc.
Las sales de litio se emplean en el tratamiento de la fase maniaca de
la psicosis maniaco-depresiva y tambin como profilctico de fases maniacas o depresivas en la ciclofrenia.
No conviene asociar el litio con el Haloperidol, pues se presentan graves interacciones, con lesiones neurolgicas irreversibles, conviene vigilar
la aparicin de confusin, estupor o disquinesia.
Los niveles plasmticos de litio deben vigilarse semanalmente mediante
fotmetro de llama.
Apndice
4.
Timolpticos
A)
Antidepresivos tricclicos e issteros
453
Entre los frmacos antidepresivos tricclicos e issteros destacan los

siguientes:
Imipramina o T ofranil
Desipramina, Desmetilimipramina o Pertofrana
Amitriptilina o Triptizol
Desmetilamitriptilina o Nortriptilina
Dibencepina o Noveril
Doxepina
Opipramil
Clorimipramina o Anafranil
Maprotilina o Ludiomil
Iprindol
El frmaco mejor conocido del grupo es la Imipramina o Tofranil, que

es una sustancia slida cristalina, hidrosoluble, de carcter bsico que
con los cidos forma sales, de color blanco.
Farmacocintica.-Los frmacos antidepresivos tricclicos se absorben
por va oral, difunden ampliamente por el organismo, atraviesan la barrera
hematoenceflica y placentaria. La Imipramina y Amitriptilina sufren en
el organismo un proceso de bioactivacin por N-demetilacin y se transforman en sus metabolitos activos desmetilimipramina y desmetilamitriptilina,
ulteriormente sufren N-oxidacin y conjugacin glicurnica. La Imipramina
se comporta como frmaco propiciador enzimtico.
Mecanismo de accin.-Los frmacos antidepresivos tricclicos se comportan como issteros de las fenotiazinas compartiendo muchas de sus propiedades y efectos bioqumicos. Alteran la bioenergtica neuronal inhibiendo
el transporte de electrones y desacoplando la fosforilizacin oxidativa mitocondrial. Se comportan como agentes estabilizadores de membrana manifestando un efecto antiarrtmico de tipo quinidnico. Antagonizan a diversos neurotransmisores, poseen efectos alfa-adrenolticos, antihistamnicos,
antiserotonnicos y anticolinrgicos; son mucho ms potentes que las fenotiazinas como anticolinrgicos, hasta el punto de que Brsr. explica el mecanismo de accin de estos timolpticos valorando su efecto anticolinrgico en el sistema nervioso central.
Los antidepresivos tricclicos, al igual que las fenotiazinas, bloquean la
incorporacin de las aminas bigenas (catecolaminas, serotonina y GABA)
a la terminacin nerviosa. Se ha estudiado fundamentalmente su efecto
sobre la incorporacin de catecolaminas. La desmetilimipramina es el ms
potente bloqueante de incorporacin que se conoce; la concentracin que
bloquea la incorporacin de catecolaminas en un 50 por 100 es, segn
IvERSEN, 5 X 10-s M; este bloqueo de incorporacin es irreversible y la
tiramina no protege a la terminacin nerviosa adrenrgica del bloqueo de
incorporacin provocado por estos frmacos, que potencian extraordinaria-
454
mente las respuestas a norepinefrina. Al igual que las fenotiazinas, los antidepresivos tricclicos inhiben el transporte activo de sodio, potasio, aminocidos, etc.
Como puede observarse, no existen diferencias cualitativas entre los
efectos bioqumicos y moleculares de las fenotiazinas y de los frmacos
antidepresivos tricclicos; estas sustancias son mucho ms potentes como
bloqueantes de incorporacin, como anticolinrgicos y como estabilizadores
de membrana; la intensificacin de estas propiedades, especialmente las
dos primeras, hace que estos frmacos sean antidepresivos, pero conservan
propiedades sedantes y en la intoxicacin puede aparecer coma y otros
sntomas de depresin central.
Acciones farmacolgicas.-Los antidepresivos tricclicos actan despus
de un perodo de latencia variable de unos preparados a otros; se observa
con estos frmacos la coexistencia de efectos depresores y efectos excitantes: disminuyen la motilidad espontnea, potencian a los barbitricos y
analgsicos narcticos, inhiben los efectos de la anfetamina y antagonizan
la catalepsia provocada por la administracin de reserpina y tetrabenazina
en animales de experimentacin. Son antiemticos, desincronizan el electroencefalograma, potencian a las catecolaminas por bloquear su incorporacin y posee nefectos antiserotonnticos, antihistamnicos y alfa adrenolticos.
Sobre aparato cardiovascular pueden producir taquicardia por su efecto
anticolinrgico, arritmias cardiacas por estabilizar la membrana e hipotensin ortosttica por sus propiedades alfa-adrenolticas.
Toxicidad y efectos secundarios=-Aoe antidepresivos tricclicos son timolpticos bastante bien tolerados, incluso por pacientes ambulatorios.
Entre los efectos txicos de estos frmacos destacan los siguientes:
Sistema nervioso central: excitacin, angustia, confusin, intranquilidad,
cansancio, labilidad afectiva, euforia, disminucin de reflejos especialmente
en conductores, a veces hiperreflexia, alucinaciones, trastornos del sueo
que pueden obligar a utilizar hipnticos o tranquilizantes, vrtigos, cefalea,
temblor, disartria, convulsiones (cuidado en enfermos epilpticos!), parkinsonismo, desencadenamiento de sntomas esquizofrnicos, etc.
Aparato cardiovascular: taquicardia, hipotensin ortosttica, arritmias
cardiacas (que pueden tratarse con lactato sdico).
Ojo: midirasis, hipertensin ocular, trastornos de la acomodacin,
cuidado con el glaucoma!
Aparato digestivo: sequedad de boca, estreimiento, dolor epigstrico,
anorexia, nuseas, a veces leo paraltico, excepcionalmente diarrea.
Aparato genitourinario: disuria, retencin vesical, alteraciones de la
libido, impotencia, cuidado en enfermos prostticos!
Hgado: ictericia colosttica.
Otros trastornos: fotosensibilizacin, erupciones, prurito, eosinofilia,
edema angioneurtico, agranulocitosis (de muy rara presentacin); es peligrosa su administracin en el embarazo, pues algunos antidepresivos tricclicos son teratognicos, en. especial la Imipramina.
Apndice
455
La intoxicacin aguda que aparece en intentos de suicidio cursa con:

hiperpirexia, hipertensin, convulsiones, coma, arritmias, etc. Puede tratarse con eserina, que es un anticolinestersico que atraviesa la barrera
hematoenceflica y antagoniza los efectos anticolinrgicos centrales. No se
dehen emplear catecolaminas, cuyo efecto es potenciado.
Este frmaco no debe asociarse con los inhibidores de monoarninooxidasa, porque su toxicidad se potencia extraordinariamente. Si el paciente
se ha tratado con IMAO, conviene dejar dos semanas de intervalo antes
de comenzar el tratamiento con timolpticos triciclicos, no obstante hay
clnicos partidarios de esta asociacin. El etanol y los barbitricos pueden
ser potenciados por estos frmacos.
Est contraindicado su empleo en pacientes epilpticos, esquizofrnicos,
afectos de glaucoma, adenoma de prstata, etc.
Indicaciones.-Los frmacos antidepresivos tricclicos se emplean en
el tratamiento de las depresiones de origen endgeno, tales como la melancola de involucin, fase depresiva de la psicosis maniacodepresiva, enuresis nocturna, etc.
Preparados, vas de administracin, posologa.-El tratamiento con los
distintos tipos de preparados es rigurosamente individual. Por ejemplo, la
Imipramina y la Amitriptilina se emplean a la dosis de 25 mg tres veces
al da como dosis de ataque inicial que puede irse incrementando 25 mg
semanalmente, pudiendo llegar a un mximo diario de 300 mg, aunque
raras veces hay que sobrepasar los 150 mg diarios. Una vez alcanzada la
dosis ptima, se mantiene el tratamiento con 25 mg dos a cuatro veces
al da.
De los dems preparados las dosis aproximadas sern las siguientes:
Maprotilina: 50-150 mg diarios.
Dibencepina: 160 mg tres veces al da.
Desipramina, Nortriptilina y Opipramol: 50 mg tres veces al da.
B)
Inhibidores de monoamino-oxidasa
Los frmacos inhibidores de monoamino-oxidasa, de acuerdo con su

constitucin qumica, se dividen en dos grandes grupos:
Derivados hidraznicos
Derivados no hidraznicos
Entre los derivados hidraznicos destacan los siguientes:

lproniazida (Marsilid)
Nialamida (Niamid)
Feniprazina (Catrn)
Fenelzina (Nardil)
Isocarboxacida ( Marpln)
456
Entre los derivados no hidrazncos son importantes los siguientes:

Tranilcipromina (Parnate) (fig. 2)
Etriptamina (Manase)
Pargilina (Eutonil)
F armacodinamia
a) Farmacocintica.-Los inhbidores de monoamino-oxidasa son frmacos activos por va oral, atraviesan la barrera hematoenceflica, se biotransforman en el organismo, sufriendo los derivados hidrazdicos un proceso de hidrlisis.
b) Mecanismo de accin.-Estas sustancias inhiben el enzima monoamino-oxidasa mitocondrial, pero esto no explica suficientemente su mecanismo de accin. La inhibicin de monoamino-oxidasa es irreversible. Son
capaces de bloquear la actividad de los siguientes enzimas: aminotransferasas, guanidindeaminasa, Dopadecarboxilasa, algunas diamino-oxidasas,
succinodehidrogenasa, piridoxalquinasa, etc. Inhiben aquellos sistemas enzimticos que tienen como coenzima fosfato de piridoxal. Son frmacos
inhibidores enzimticos mltiples e inhiben gran nmero de procesos de
biotr-ansformacin potenciando la toxicidad de gran nmero de frmacos,
hipnoanalgsicos, psicofrmacos, simpaticomimticos de accin indirecta, etc.
Adems de esta inhibicin enzimtica inespecfica son de destacar efectos a nivel de membrana; la feniprazina y tranilcipromina bloquean la incorporacin de catecolaminas a la terminacin nerviosa adrenrgica y algunos otros frmacos, como la Iproniazida, impiden la incorporacin de
catecolaminas a las vesculas sinpticas.
e) Acciones farmacolgicas.-Los inhibidores de monoaminooxidasa
actuando sobre el sistema nervioso central producen euforia, elevacin del
tono vital e hiperorexia, invierten el efecto neurolptico de la reserpina,
a dosis ms altas producen hiperreflexia y temblor, a veces convulsiones,
debidas a un dficit de GABA (cido gamma-aminobutrico) por inhibir
el enzima glutmico-decarboxilasa. Los inhibidores de monoamino-oxidasa
potencian los efectos de los agentes simpaticomimticos de accin indirecta
(tiramina, anfetamina, etc.) y de los precursores de las aminas bigenas
(DOPA, 5-hidroxitriptfano, etc.).
Sobre el sistema nervioso vegetativo estos frmacos se comportan como
parasimpaticolticos y bloqueantes ganglionares.
Sobre el aparato cardiovascular los inhibidores de monoamino-oxidasa
se comportan como hipotensores, llegando a producir hipotensin ortosttica. Esta accin hipotensora es consecuencia del bloqueo ganglionar descrito anteriormente, por acmulo de catecolaminas a nivel de los ganglios *.
* Como se sabe, las catecolaminas a nivel de los ganglios actan como moduladoras de la transmisin ganglionar, comportndose como hiperpolarizantes a nivel de
la membrana postsinptica ganglionar.
Apndice
457
La accin hipotensora se explica tambin por la formacin de un falso

neurotransmisor (octopamina) en las terminaciones nerviosas simpticas,
ya que cuando se inhibe el enzima monoamino-oxidasa se pone en marcha la
va alternante de la biosntesis de catecolaminas ( tirosina-+tiramina-+octoparnina=enoradrenalinal. Los inhibidores de monoamino-oxidasa suprimen
la percepcin del dolor anginoso utilizndose por esta razn en los enfermos de insuficiencia coronaria.
Toxicidad.-Los inhibidores de monoamino-oxidasa son frmacos extraordinariamente txicos con muy estrecha zona manejable; entre sus efectos indeseables destacan los siguientes:
Sistema nervioso central: excitacin, temblores, cefalea, convulsiones,
delirio,~ alucinaciones, hiperreflexia, etc.
Aparato digestivo: sequedad de boca, trastornos del trnsito intestinal.
Hgado: necrosis hepatocelular con ictericia y grave insuficiencia heptica. Se cree que estos trastornos se deben a una sensibilizacin al virus
de la hepatitis. La frecuencia de presentacin es del 1/1.000 y la mortalidad es del 20 por 100.
Aparato cardiovascular: hipotensin ortosttica, pero cuando se toman
agentes simpaticomimticos de accin indirecta o alimentos que contienen
tiramina aparecen gravsimas crisis hipertensivas con hemorragia cerebral.
Aparato genitourinario: disuria e impotencia.
Piel: prurito, dermatitis y edema.
La feniprazina produce daltonismo. La alfa-etiltriptamina, agranulocitosis, y la tranilcipromina, con gran frecuencia, hemorragia cerebral.
I ndicaciones.-Los inhibidores de monoamino-oxidasa se utilizan en
el tratamiento de la depresin endgena cuando han fallado los antidepresivos tricclicos, debidoa su extraordinaria toxicidad.
Insuficiencia coronaria.
Hipertensin arterial, siendo en este caso frmaco de primera eleccin
el clorhidrato de pargilina, que es el menos txico.
Contraindicaciones.-Los inhibidores de monoamino-oxidasa estn rigurosamente contraindicados en todas las hepatopatas y en la arterioesclerosis cerebral.
Incompatibilidades.-Los
inhibidores de monoamino-oxidasa son incompatibles con un extraordinario nmero de frmacos, pero es interesante destacar los siguientes:
1) Con la reserpina, a la que invierten su efecto; la asociacin IMA O

reserpina produce estimulacin intensa e hipertensin.
2) Con los antidepresivos tricclicos, a los que potencian considerablemente. Un enfermo tratado con IMAO no puede recibir antidepresivos
tricclicos hasta pasados por lo menos dos meses de la administracin de
los IMAO *.
* Hay clnicos partidarios de la asociacin IMAO-tricclicos reduciendo las dosis
de ambos frmacos y bajo estricta vigilancia mdica.
458
3) Con las fenotiazinas y butirofenonas.

4) Con los simpaticomimticos de accin indirecta (anfetamina, tiramina, etc.).
5) Con ciertos alimentos ricos en tiramina (quesos muy fermentados,
conservas de pescado, vino de Chianti, etc.).
Apndice
Recientemente se han descrito varios tipos de monoamino-oxidasa:
monoamino-oxidasa A y monoamino-oxidasa B. Hay autores que establecen todava ms subdivisiones. Los IMAO enumerados aqu, corf excepcin de la pargilina, inhiben por igual ambos tipos de MAO, pero recientemente se han encontrado inhibidores selectivos de MAO-A, como
la clorgilina y harmalina (reversible esta ltima) y de MAO-B, como la pargilina. Cada tipo de MAO tiene sus sustratos especficos (ver Advances in
Biochemical Psycbopbarmacology, vol. 5).
Preparados, vas de administracin, posologa.-Los inhibidores de monoamino-oxidasa se administran por va oral a las siguientes dosis:
Iproniazda
Nialamida
Fenelzina
Pargilina
Tranilcipromina
Isocarboxacida
50-150 mg/da
50-100 mg/da
15- 60 mg/da
25-100 mg/da
20- 60 mg/ da
30- 60 mg/ da
va
va
va
va
va
va
oral
oral
oral
oral
oral
oral
Dosificacin rigurosamente individual y bajo estricta vigilancia mdica.

Es una medicacin muy peligrosa.
C)
Psicotnicos
Los psicotnicos son aquellos frmacos que mejoran la asocracion de

ideas y producen una discreta euforia. Se distinguen los siguientes grupos
de psicotnicos:
Aminas despertadoras
Deanol o dimetilaminoetanol
Pemolina o tropocer
Centrofenoxina
Las aminas despertadoras son frmacos simpaticomimticos de accin

indirecta que atraviesan la barrera hematoenceflica; destacan los siguientes derivados:
Apndice
459
Anfetamina (fig, 2)
Dextroanfetamina
Metanf etamina
Meratrn o Pipradrol
Metilfenidato o ritalina
Prolintane o Katovit
Preludn
Fendimetrazina
Estas sustancias no actan directamente sobre los receptores adrenrgicos, sino sobre la terminacin nerviosa adrenrgica, favoreciendo la liberacin de nordrenalina o dopamina o impidiendo su incorporacin; de todas
formas aumenta la concentracin de neurotransmisor en la vecindad del
receptor. La administracin continuada de simpaticoinimticos de accin
indirecta conduce a un agotamiento del contenido de neurotransmisor
de los depsitos intraneuronales, anulndose en consecuencia el efecto farmacolgico. Se presenta, pues, un fenmeno de taquifilaxia.
Los simpaticomimticos de accin indirecta son ms liposolubles que
las catecolaminas. En consecuencia, son activos por va oral, atraviesan
la barrera hematoenceflica y su efecto es ms prolongado. Tampoco son
sustrato de enzima monoamino-oxidasa mitocondrial, y se eliminan por
va urinaria en gran parte sin transformar.
Acciones farmacolgicas.-Los simpaticomimticos de accin indirecta
atraviesan la barrera hematoenceflica, teniendo importantes efectos sobre
el sistema nervioso central. Disminuyen la sensacin de hambre, sueo y
fatiga, mejoran la asociacin de ideas y producen euforia e incremento de
la sociabilidad. Actuando sobre la formacin reticular, estimulan el centro
respiratorio y desincronizan el eletcroencefalograma, antagonizan el efecto
de los depresores centrales (etanol, hipnticos, etc.) y potencian el efecto de
los analgsicos. Es muy importante que las anfetaminas disminuyen o suprimen la sensacin de fatiga, pero no evitan al organismo la necesidad
de descanso; de aqu que la utilizacin continuada de estos frmacos conduzca al agotamiento.
Sobre el aparato cardiovascular, estos agentes producen taquicardia e
hipertensin, menos intensa y ms prolongada que la obtenida con la adrenalina y noradrenalina. Relajan el msculo detrusor de la vejiga, y sobre
el metabolismo reducen el peso corporal por disminuir la sensacin de
hambre, as como el gusto y el olfato; al igual que las catecolaminas, producen lipolisis.
En cuanto a sus efectos txicos, pueden destacarse los siguientes:
a) Trastornos nerviosos: inquietud, insomnio, temblor, confusin,
agotamiento, convulsiones, alucinaciones, psicosis txica con reacciones
paranoides.
b) Trastornos cardiovasculares: taquicardia, hipertensin.
e) Trastornos digestivos: anorexia.
460
d) Farmacodependencia, pero ms que toxicomana, hbito o acostumbramiento. No suele haber sndrome de abstinencia.
Las anfetaminas producen el fenmeno que se denomina toxicidad de
grupo. La dosis letal 50 es ms alta cuando los animales estn aislados
que cuando estn agrupados en la misma jaula. Ello se debe a que incrementan extraordinariamente la agresividad. Las manifestaciones txicas
de las anfetaminas se tratan con sedantes.
I ndicaciones.-Los agentes simpaticomimticos de accin indirecta se
emplean en el tratamiento de los siguientes procesos: narcolepsia, enfermedad de Parkinson, intoxicacin por frmacos depresores centrales (etanol, barbitricos, psicosedantes, antiepilpticos, etc.), depresin reactiva
ligera, obesidad, asma, enuresis nocturna, potenciacin de la analgesia, etc.
Estos frmacos estn contraindicados en enfermos hipertensos, arterioesclerosos, prostticos, hipertiroideos, cardiacos. No asociar nunca con los
inhibidores de monoamino-oxidasa (hipertensin con hemorragia cerebral
y gravsima psicosis txica).
Preparados, vas de administracin y dosificacin.-Se
utilizan por
va oral preferentemente los siguientes preparados:
Anfetamina: 10 mg tres veces al da, oral. Ocasionalmente, parenteral
Dextroanfetamina: 5 mg tres veces al da
Metanfetamina: 5 mg tres veces al da
Meratrn: dosis que oscilan entre 2 y 25 mg por da
Ritalina: 10 mg dos o tres veces al da
Prolintane o Katovit: 10 mg dos o tres veces al da
Preludn: 15 mg dos veces al da
Deanol ( dimetilamino etanol) es un frmaco introducido en teraputica

porque se crey que era precursor de la acetilcolina y que por ser amina terciaria atravesara mejor la barrera hematoenceflica; sin embargo se ha comprobado que posee una accin anfetaminmimtica, produciendo euforia e
incremento del poder de concentracin, activa el sistema reticular activador
ascendente. Se ha propuesto como estimulante y en los desrdenes de
conducta de los nios (sndrome hipercintico infantil o disfuncin cerebral
mnima al igual que las aminas despertadoras). Entre sus efectos desfavorables destacan: insomnio, irritabilidad, convulsiones, agitacin, etc. No
debe utilizarse en enfermos epilpticos. Se emplea a una dosis de 25 a
50 mg tres veces al da, por va oral.
Pemolina (Tropocer) .-Es una oxazolidina capaz de formar quelatos
con el ion magnesio, incrementa el contenido de RNA cerebral, lo que se
ha relacionado con una mejora de las funciones intelectuales, en especial
la memoria. Carece de efectos indeseables, no es simpaticomimtico ni
anorexgeno y se administra a una dosis de 10 mg dos o tres veces al da,
por va oral.
Apndice
461
La centrofenoxina, Meclofenoxate, Lucidril o ANP-235 es un ster

dimetilaminoetlico del cido p-clorofenilactico, es un reactivador de las
flunciones corticales que se emplea por va parenteral a la dosis de 0,25 g
y por va oral su posologa oscila entre 0,5-2 g al da.
5.
Alucingenos
Introduccin
Los alucingenos o psicodislpticos son sustancias que perturban la actividad mental, modificando el estado de vigilia -lo que diferencia alucinacin y sueo-, las nociones de tiempo y espacio y creando ilusiones
ora agradables, ora terrorficas. Estos frmacos producen exageracin de
las percepciones sensoriales, sea de colores, sonidos, formas o movimiento,
que conducen a modificaciones del comportamiento y, por lo tanto, de la
persnalidad, acercndose esto ltimo a ciertos trastornos psiquitricos. Estas sustancias se utilizan en la guerra farmacolgica moderna como incapacitantes. y tienen por objeto hacer al enemigo, a las poblaciones o los
gobiernos que se quiere reemplazar, incapaces de defenderse durante. el
tiempo necesario para apresar, instalarse en la plaza, etc. Todo ello sin
destruccin -tipo Hiroshima o Nagasaki- de obras de arte, fbricas ... ,
todo queda intacto; el potencial humano, el ms precioso de todos, queda
intacto.
Los alucingenos producen hipertermia en el conejo, lo que ha per

mitido ensayar nuevos frmacos y . se ha encontrado adems que son capaces de oponerse a los efectos analgsicos de la morfina (ratn), lo que
permite el screening de nuevos psicodislpticos .
La clasificacin de los principales alucingenos aparece en la tabla I.
A)
Derivados indlicos
El ms importante de los derivados indlicos es la dietilamida del

cido lisrgico, lisergida o LSD-25; por esta razn va a ser tratado con
cierto detalle.
Dietilamida del cido lisrgico ( LSD-25)
Origen y qumica.-La LSD-25 fue sintetizada por HoFMANN en 1938,
intoxicndose accidentalmente con ella en 194 3 *. Se presenta combinada
* Descripcin princeps de Hofmann de la intoxicacin por LSD-25: El pasado
viernes, 16 de abril de 1943, me vi forzado a interrumpir mi trabajo de laboratorio
y marchar a casa, pues me sobrevino un peculiar desasosiego acompaado de vrtigos
moderados. Al llegar a casa me vi sumergido en una especie de delirio no del todo
462
con el cido tartrico, siendo esta sal soluble en agua y metanol; sus soluciones acuosas son incoloras, inodoras e inspidas, por lo que puede ser
administrada muy fcilmente sin que el sujeto lo advierta. La LSD-25 es un
derivado del cido Iisrgico y su frmula aparece representada en la figura 3.
Farmacocintica.-La LSD-25 se absorbe perfectamente por va oral,
sus efectos comienzan a los treinta-cuarenta minutos de la administracin
y persisten durante ocho-doce horas. Su vida media plasmtica es de ciento
setenta y cinco minutos. La dosis habitual es de 0,5 microgramos/Kg de
peso y slo el O ,O 1 por 100 de la cantidad administrada se localiza en
el cerebro, aproximadamente 0,3 microgramos en todo el cerebro. Se biotransforma por oxidacin, producindose 2-oxi-LSD-25 que sufre ulterior
conjugacin glicurnica. La eliminacin de los metabolitos es urinaria y
biliar. La LSD-25 es el frmaco ms activo conocido hasta ahora, es cien
veces ms potente que la pervitina, 5.000 veces ms activa que la cocana
y mescalina y 500.000 veces ms potente que el etanol.
Lugar y mecanismo de accin.-La LSD-25 acta sobre la formacin
reticular inhibiendo el sistema de restriccin de percepciones de los sentidos propuesto por BERGSON, as, pues, es un frmaco expansor de la conciencia.
La dietilamida del cido lisrgico antagoniza competitivamente a la
serotonina, este efecto es evidente in uitro, especialmente en tero aislado
de rata; sin embargo, el derivado bromado de la lisrgica es mucho ms potente como antiserotonnico y no es alucingeno; en el sistema nervioso
central no se ha demostrado que este antagonismo competitivo con serotonina explique sus efectos psicodislpticos. Recientemente se ha propuesto
que la lisrgida activa receptores dopaminrgicos, aunque algunos autores
interpretan este efecto dopaminrgico como una desinhibicin secundaria al
bloqueo del iberacin de noradrenalina propiciado por LSD-25.
a) Efectos psicotrpicos muy variables de unos sujetos a otros, entre
los que destacan:
a.1) Trastornos del humor: angustia, terror (responsables de los malos viajes), euforia y elacin.
a.2) Trastornos de la percepcin caracterizados por: hiperestesia sensorial, ilusiones, alucinaciones, psedoalucinaciones, sinestesias (cruce de la
desagradable caracterizado por una extraordinaria actividad de la imaginacin. Ca en
un estado de deslumbramiento con los ojos cerrados (experimentaba la Iuz como con
un brillo desagradable). Aparecan ante m agitndose una serie ininterrumpida de
imgenes fantsticas de extraordinaria belleza acompaadas de colores tan intensos
como los de un calidoscopio de jugar a los colores. Este estado se pas al cabo de
dos horas ...
Apndice
463
percepcin de un sentido a otro; por ejemplo, or el sonido de los colores);

alteraciones de la imagen del cuerpo, por ejemplo sentimiento de una
diferencia de tamao entre las dos mitades del cuerpo o variaciones de
tamao comparables a las de Alicia en el pas de las maravillas; desdoblamiento de la conciencia, despersonalizacin, ingravidez.
a.3) Trastornos intelectuales: excitacin, alteracin de la nocin del
tiempo y del espacio, ideas delirantes, confusin mental.
a.4) Trastornos del comportamiento: reacciones de pnico, pasividad,
logorrea, hiperactividad, variables segn el estado de nimo.
a .5) Experiencia mstica psicodlica con sensaciones de xtasis, infalibiJidad, infinitud, trascendentalizacin de lo trivial, sentimiento profundo
de alegra, felicidad, amor y paz, sensacin de formar unidad con el universo. La experiencia es considerada como indescriptible, ms all del mundo de las palabras inefables; quedan totalmente en suspenso la razn y el
espritu crtico.
b) Efectos sobre sistema nervioso central entre los que destacan:
hiperreflexia, ataxia, parlisis espstica, alteraciones extrapiramidales, temblor, nuseas, vmitos, salivacin, bradicardia e hipotensin por estimulacin bulbar.
e) Sistema nervioso autnomo: midriasis, taquicardia, hipertermia, hiperglucemia, reaccin pilomotora, enrojecimiento cutneo.
d) Acciones perifricas directas: aumento de tono en tero, vasos y
msculos bronquiales, efecto alfa-adrenoltico en tero aislado y vescula
seminal, antagonismo competitivo con serotonina.
Tolerancia y dependencia.-La lisrgida produce dependencia psquica
y su utilizacin continuada conduce a una rpida tolerancia; sta es la
razn por la que no se puede realizar ms que un viaje semanal. Esta tolerancia es cruzada con otros psicodislpticos, como la mescalina, psilocibina,
pero no con la anfetamina.
Toxcidad.-La
lisrgida puede producir alteraciones de comportamiento: terror, reacciones de pnico (malos viajes), suicidio, homicidio, psicosis txica aguda, convulsiones.
En intoxicacin crnica se han descrito psicosis txicas crnicas semejantes a la esquizofrenia paranoide, sndrome amotivacional, recidivas espontneas de la experiencia con lisrgida, retinopata, isquemia por vasoconstriccin, fibrosis retroperitoneal, alteraciones cromosmicas y malformaciones fetales, estos dos ltimos efectos muy discutidos.
Los neurolpticos antagonizan las manifestaciones txicas agudas, siendo
por ello el tratamiento de eleccin de la intoxicacin aguda por LSD-25,
sin embargo conviene tener en cuenta que la reserpina y tetrabenacina potencian la toxicidad de la lisrgida; si no se dispone de neurolpticos puede
emplearse diacepam o alfa-adrenolticos, como la fenoxibenzamina, cuya
eficacia ha sido descrita recientemente.
464
Indicaciones.-La lisrgida se introdujo como coadyuvante de la psicoterapia, pero no parece ser muy til; con su empleo continuado aparece
tolerancia, lo cual obliga a un empleo discontinuo.
Otros derivados indlicos
El ololiuque procede de la ipomea violcea y de la Riuea corymbosa,
de la familia de las convulvceas. Su principio activo es la ergina o lisergamida, ntimamente relacionada con la LSD-25, pero con menor potencia.
La bufotenina o N.-dimetilserotonina es una alquilhidroxitriptamina, se
obtiene a partir de las glndulas cutneas del sapo (Bufo vulgaris) y de la
planta mimoscea Piptadenia peregrina, forma parte del tabaco haitiano
denominado cohoba, que contiene adems N-N-dimetiltriptamina. La bufotenina, a la dosis de 8 mg por va intravenosa, produce xtasis temporal
con despersonalizacin y alucinaciones que recuerdan a la lisrgida.
La psilocibina procede de un hongo mejicano (Pslocybe mexicana
Heim) de las agariceas. La ingestin o inyeccin de 10 mg de esta sustancia produce midriasis, congestin facial, alteraciones del pulso y de la
presin arterial, hiperreflexia tendinosa, vrtigos, hormigueos y un cuadro
psicodislptico semejante al producido por la LSD-25, sin embargo el efecto
es muchsimo ms breve (tres horas aproximadamente), faltan el temblor,
la salivacin y la reaccin pilomotora; 20 mg de psilocibina equivalen a
100 microgramos de LSD-25. La psilocibina sufre un proceso de bioactivacin en el organismo perdiendo el radical fosfrico y transformndose en
psilocina; este proceso de bioactivacin es realizado por la fosfatasa alcalina (fig. 3).
La banisterina o harmina y la harmalina son dos alcaloides procedentes
de una planta malpigicea (Banisterina caapi), que se encuentra en las
cuencas del Amazonas y del Orinoco. En las estepas asiticas abunda la
planta Peganum harmala, con alta contenido en harmina. Estos alcaloides
producen un temblor extrapiramidal, til para valorar antiparkinsonianos,
son inhibidores de monoamino-oxidasa ( 100 veces ms potentes que la
iproniazida), pero reversibles y adems incrementan los niveles intracelulares de 3'-5'GMP cclico.
La ibogaina es un alcaloide que se encuentra en la planta Tabernantbe
iboga, apocincea del Gabn; su frmula emprica es C20H16N2, posee un
ncleo indlico unido a otros heterociclos ms complejos (fig. 3). Este alcaloide ha sido utilizado por los nativos africanos como alucingeno y afrodisiaco, con efectos similares a los de la cocana. Es hipotensor y anticolinestersico.
La voacangina es un frmaco alucingeno de ncleo indlico procedente
de la planta voacanga africana, que contiene el alcaloide voacamina que, por
hidrlisis cida, libera la voacangina. Este frmaco tiene efectos muy similares a los de la ibogana.
-
Apndice
B)
465
Aminas simpaticomimticas alucingenas
El frmaco mejor estudiado del grupo es la mescalina, cuyos efectos

alucingenos se encuentra maravillosamente descritos en las obras de ALnous HuxLEY La Isla y Las puertas de la percepcin (EDHASA, Barcelona, 1971-77).
Mescalina
Origen y qumica.-La mescalina es un alcaloide que se encuentra en
una cctacea (Echinocactus williamsii lemaire, o Lopbopbora williamsii o
Anhalonium lewinii), conocida con el nombre de peyote, que contiene
otros doce alcaloides, entre los que destacan la anhalonina, isocoridina,
coridina y peyotina (fig. 3).
Farmacocintica.-La mescalina se absorbe perfectamente en el tracto
gastrointestinal, su vida media plasmtica es de seis horas, atraviesa la
barrera hematoenceflica. El 60-90 por 100 de la dosis administrada se
elimina sin transformar por orina y el resto en forma de metabolitos inactivos, ya que el frmaco sufre desanimacln oxidativa, entre los metabolitos destacan el cido trimetoxibenzoico y el cido 3-4-5-trimetoxifeniletilactico. El 90 por 100 de la dosis se elimina dentro de las veinticuatro
horas subsiguientes a su administracin. El efecto alucingeno se consigue
con dosis de 500 mg, comienza al cabo de una-dos horas y persiste durante
nueve-doce horas.
a) Alteraciones mentales: euforia, aparicin de imgenes brillantes y
coloreadas, ilusiones, seudoalucinaciones, alucinaciones, sinestesias, dificultad de la percepcin tiempo-espacio, desdoblamiento de la personalidad,
trastornos afectivos, con ansiedad, tensin, miedo y pnico, no hay alteraciones de la conciencia; es tos efectos van seguidos de sopor o sueo.
b) Trastornos vegetativos: nuseas, salivacin, oleadas de calor, congestin conjuntival, midriasis, taquicardia, hipertensin por vasoconstriccin, hipoglucemia (este ltimo efecto muy evidente en rata).
El DOM (2-5-dimetoxi-4-metilanfetamina) es un simpaticomimtico
que mezclado con un frmaco anticolinrgico constituye el preparado denominado STP (abreviaturas de serenidad, tranquilidad y paz). El DOM se
administra por va oral a la dosis de 5 mg, su efecto comienza al cabo de
una hora, el efecto mximo se consigue al cabo de tres-cinco horas y persiste durante seis-ocho horas; un 20 por 100 se elimina, sin transformar,
por orina. Tiene efectos ambivalentes, pues produce euforia y disforia, al-
466
Introducci6n a la Psiquiatra, 2
teraciones de la percepcin, hilaridad, ausencia de control de las emociones

e intensos efectos psicotrpicos.
Otros frmacos de caractersticas similares son el DOET (2-5-dimetoxi4-etlanfetamna) y el MDA ( 3-4-metlendioxianfetamna), denominada
droga del amor o Mellow Drug of America, se emplea a una dosis que
oscila entre 100-150 mg.
El Kat o t de los abisinios est constituido por las hojas de Catha
edulis, arbusto de la familia de las celastrceas cultivado en Arabia y Etiopa; su principio activo es la catina o norpseudoefedrina, con efectos muy
similares a los de la cocana y anfetamina, produce trastornos cardiacos
con gran frecuencia.
Cannabis
Origen y qumca.-Desde el punto de vista botnico slo se reconoce
una sola especie de camo, Cannabis satva L., que es una planta anual,
normalmente dioica, de una altura media de 1,50 metros, pudiendo llegar
en condiciones ptimas hasta los 6 metros. Procede de Asia Central, pero
actualmente se cultiva en la mayora de las regiones templadas o tropicales.
Se conocen dos variedades de la misma planta: la cannabis indica y la cannabis americana. Las sustancias psicoactivas se encuentran fundamentalmente en la sustancia resinosa de las extremidades florales y de las hojas
superiores, siendo mxima la concentracin en las inflorescencias terminales.
Los principios activos se denominan cannabinoides, entre los que destacan el A-9-tetrahidrocannabinol o A-9-THC, el A-8-tetrahiqrocannabinol
o A-8-THC, el cido tetrahidrocannabinlico, el cannabinol y el cannabidiol.
La sustancia responsable de los efectos del camo es el A-9-THC. El cido
tetrahidrocannabinlico no es activo, pero cuando se fuma se transforma
en A-9 A-8-THC por pirosntesis (fig. 3).
Existe un derivado semisinttico que es el synhexil o parabexilo, con
aspecto de resina amarillo plido, translcida, soluble en los disolventes
orgnicos e insoluble en agua, cidos y lcalis. Se emplea como antidepresivo a dosis que oscilan entre 5-15 mg, pudiendo subirse hasta 60-90 mg.
Su eficacia teraputica es sumamente problemtica.
Los tetrahidrocannabinoles son alcoholes de estructura diterpnica o
dibenzopirnica, absolutamente insolubles en agua, liposolubles e inestables,
se volatilizan rpidamente cuando se fuman. Su estructura qumica se
representa en la figura 3.
Existen tres preparados fundamentales de cannabis:
Se denominan bhang o marihuana a todas las preparaciones que contienen a la vez las hojas y las flores, comprendan o no los grandes tallos
y las semillas, contienen aproximadamente alrededor del 1 por 100 de
A-9-TH~, o sea, un cigarrillo de 500 mg contiene 5 mg de A-9-THC.
Apndice
467
Con el trmino de ganja se designa a las preparaciones casi exclusivamente compuestas de las inflorescencias terminales, contienen aproximadamente un 3 por 100 de ..6.-9-THC.
Por ltimo, se denominan cbaras o hachs las preparaciones que contienen principalmente la resina, siendo su contenido en ..6.-9-THC del 5
por 100 aproximadamente.
Farmacocintica.-La absorcin inhalatoria del ..6.-9-THC es rpida, el
efecto mximo se alcanza al cabo de una-dos horas y persiste durante trescuatro horas, por esta va se absorbe del 50-70 por 100 del contenido
total de la preparacin. La absorcin oral es mucho ms lenta e incompleta, influyendo extraordinariamente el disolvente, siendo el mejor el
glicocolato sdico, si bien el efecto por esta va persiste durante ocho horas.
El ..6.-9-THC es tres veces ms activo cuando se fuma que cuando se ingiere. Se une a las protenas plasmticas en un 90 por 100, atraviesa la
barrera hematoenceflica, se acumula en los tejidos muscular y adiposo.
Se biotransforma por hidroxilacin pasando a 11-hidroxitetrahidrocannabinol, un metabolito activo que puede sufrir ulterior conjugacin glicurnica y sulfrica. El ..6.-9-THC y sus metabolitos se eliminan por va urinaria y biliar, pudiendo sufrir circulacin enteroheptica. La vida media
plasmtica del ..6.-9-THC en personas no habituadas es de cincuenta y siete
horas, siendo de veintiocho horas en los consumidores habituales.
Mecanismo de accin.-El ..6.-9-THC es un frmaco hipntico-catalptico
que incrementa el consumo de oxgeno y desacopla la fosforilizacin oxidativa mitocondrial en cerebro, inhibe la biosntesis proteica y la formacin
de prostaglandina E y deprime la blastognesis de linfocitos estimulada
por fitohemaglutinina. En relacin con las interacciones con los distintos
neurotransmisores cerebrales, faltan estudios concluyentes.
a) Efectos psicolgicos: Es imposible prever los efectos psicotrpicos
del cannabis y, por lo tanto, ofrecer una descripcin unvoca de sus acciones; adems influye extraordinariamente el ambiente, la compaa y la personalidad del consumidor. El camo incrementa considerablemente la sugestibilidad del sujeto comportndose como un desinhibidor, produce euforia, sensacin de bienestar, liberacin de impulsos, aumento de la sociabilidad y facilidad en la comunicacin, aparece una hilaridad absurda e irresistible, un 'sentido del humor ms agudo, mayor libertad de la imaginacin
con nuevas asociaciones de conocimientos e ideas, hiperemotividad, alteracin de la nocin del tiempo y modificaciones en la percepcin espacial,
hiperestesia sensorial, sinestesias, ilusiones, pseudoalucinaciones, despersonalizacin, dificultad para razonar o concentrarse, alteraciones de la memoria, excitacin seguida de una ulterior depresin.
b) Efectos sobre el sistema nervioso central entre los que destacan las
acciones analgsica y anticonvulsionante; produce el ~-9-THC: hiperter-
468
mia, ataxia, temblor, nuseos y vmitos, aumento del apetito por alteracin de los mecanismos reguladores de la glucemia, etc.
e) Aparato cardiovascular: taquicardia, hipotensin, dilatacin de las
arteriolas conjuntivales.
d) Otros efectos: el A-9-THC produce broncodilatacin, disminucin
de la presin intraocular, efecto antiinflamatorio, inmunodepresin, accin
bacteriosttica, reduccin de la secrecin de testosterona y hormona luteinizante, inhibicin de la espermatognesis.
Tolerancia y dependencia.-El camo no produce dependencia fsica,
pero s dependencia psicolgica. Se discute la presentacin de tolerancia.
Algunos individuos pueden desarrollar una tolerancia inversa, es decir,
que una vez que el usuario se ha familiarizado con la droga, unas dosis
ms dbiles pueden reproducir el efecto deseado. Se han propuesto dos
explicaciones para este fenmeno: la acumulacin del tetrahidrocannabinol
en tejido adiposo o la formacin de un metabolito activo ms potente.
Toxicidad.-En la intoxicacin aguda se pueden presentar reacciones
psicticas agudas, alteraciones del comportamiento, deshinbicin, confusin, angustia, aturdimiento, cefalea, somnolencia.
Entre las manifestaciones crnicas destacan: el sndrome amotivacional, reacciones pseudoesquizofrnicas, onirismo, delirio, alteraciones endocrinas, mayor frecuencia de presentacin de bronquitis, asma e infecciones,
delgadez, subcaquexia, mal perforante plantar.
Los efectos txicos del A-9-THC son potenciados por la eserina.
En los animales de experimentacin DURANDINA y RoMASERNKO han
encontrado que el cannabis produce alteraciones en diversas porciones del
sistema nervioso central (corteza ptica, cerebelo, etc.) y lesiones vasculares.
Otros psicodislpticos
Anticolinrgicos piperidnicos.-Dentro de este grupo de frmacos des
tacan los alcaloides de las solanceas: atropina y escopolamina, que se encuentran en plantas como la mandrgora, belladona, estramonio, beleo,
etctera (ver anticolinrgicos) y ciertos derivados sintticos como el MER-16
Dexoxadrol, Ditrn o JB 329 y sus dos ismeros JB 336 y JB 318, as
como el anestsico general intravenoso fenciclidina. Todas estas sustancias
producen alucinaciones visuales, delirio, psicosis confusional, incremento
de la agresividad, disartria, etc. Algunos anticolinrgicos como el Ditrn
se asocian al DOM para prolongar sus efectos. Las manifestaciones txicas
del JB 329 se pueden antagonizar especficamente con tetrahidroaminacridina (THA) o tacrina, anticolinestersico que atraviesa muy fcilmente la
barrera hemaenceflica.
La ketamina o ketolar no es un derivado piperidnico, pero posee efectos psicodislpticos muy semejantes a los de la feniciclidina, de la que se
Apndice
469
puede considerar isstero; es una sustancia que incrementa el consumo de

oxgeno cerebral.
La miristicina es una sustancia no alcaloidea carente de nitrgeno que
se encuentra en la nuez moscada Myrstica [ragrans, produce elevacin del
tono vital, visin coloreada, alucinaciones visuales y auditivas. Otras sustancias no alcaloideas relacionadas con la miristicina son: el safrol, aceite
esencial procedente de la nuez moscada y de la esencia de Sasafrs, con
efectos cancergenos, y la asarona, principio activo de la planta Acorus
calamus, conocida como raz de ratas.
La dhidrokavana se encuentra en el kava-kava iPiper methystcum)
junto con la dihidrometisticina, se emplean para aliviar la fatiga y el dolor,
produce ensueos de carcter ertico. Es empleado en el sudeste de Asia
y en Oceana.
La bulbocapnina es un alcaloide cuya estructura es similar a la de la
apomorfina, procede de las plantas Corydals cava y Corydals ambigua, de
la familia de las fumariceas. Produce catatonia experimental importante
en el gato a dosis de 2-6 centigramos, con conservacin de las actitudes,
negativismo, salivacin, movimientos paradjicos que duran de media a
una hora. Es curioso que en estado catatnico un gato y un ratn se miran
sin moverse, hasta que al pasar la accin del txico o el ratn huye o el
gato se abalanza sobre l.
Amanita muscaria es un hongo ampliamente utilizado por los siberianos y mongoles, son sus principios activos: la muscarina (alcaloide que
no atraviesa la barrera hematoenceflica), el muscimol y el cido ibotnico;
estas dos ltimas sustancias parecen ser las responsables de los efectos
psicodislpticos del hongo. El muscimol en roedores incrementa los niveles
intracerebrales de serotonina al tiempo que decrecen los de catecolaminas.
Los efectos psicodislpticos de la Amanita muscaria aparecen a los quinceveinte minutos de la ingestin y persisten durante tres-cuatro horas y se
manifiestan por sueo anormal, visiones coloreadas y elacin. Los efectos
perifricos de la muscarina pueden ser antagonizados por frmacos anticolinrgicos.
Otros frmacos alucingenos interesantes son: los antagonistas narcticos (Nalorfina, Ciclazocina), la Imipramina por su intenso efecto anticolinrgico, la amantadina (frmaco liberador de dopamina en sistema nervioso central), algunos antihistamnicos como la isopropamida que forma
parte del preparado comercial Ornade, el cromoglicato disdico o Intal,
que se emplea como preventivo en el asma, el propranolol o sumial, etc.
470
Introduccin
lmipramina
Clorprorixeno
Oorpromazint
a la Psiquiatra,
CH.
1
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Clozapina
Amitriprilina
Ooriapina
Loicapina
Figura 1
Isosterismo existente entre neurolpticos y antidepresivos tricclicos.
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Anfccamina
Diazepam
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Nitrazcpam
Ra
= CH,; JU
Mcdazcpam
Ra
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R1
= O; R1
=Q
= O;
= NO.
= Cl
Bromaeepam
Rz =O; R1 = Br
Clorezepate
Rz OH,O-;IU
BENZODIAZEPINAS
Lcrszepam
JU = O; JU
= coo-;R1 =a
= OH; R.'
= F;
Flurazcpam
R1 = OLCH.N(c.Hs)z; R:i
Clonazepam
R. = O; R:i'
= O; NO.
Figura 2
R1
= O;
=O
IU'
= F; R.
=O
Apndice
471
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Figura 3
Psicodislpticos
Introduccin
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Bibliografa
La compilacin en el texto que antecede de tan vasto material como es la pscofarmacologa, hoy da, ha hecho necesario recurrir a una rigurosa brevedad, en aras de
la cual no desearamos haber sacrificado rigor o precisin.
Movidos por esta intencin, hemos preferido excusar la referencia puntual y discursiva de cada uno de los conceptos que integran este campo del saber, y as, por
considerarlas especialmente comprensivas y frtiles, sugerimos a continuacin una
serie de lecturas en las que el lector atento encontrar razn y gua de todo cuanto
aqu se dice.
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BIBLIOGRAFIA
Y ESPECIAL
GENERAL
En primer lugar se indica una serie de tratados y manuales de Psiquiatra, muchos

de los cuales ofrecen perspectivas distintas que las consignadas en este texto, y que
el lector interesado debe conocer.
En segundo lugar se ofrecen monografas agrupadas temticamente. Se trata de una
seleccin obligada de las mismas. En manera alguna se ha pretendido -lo que sera
inoportuno en un texto de esta ndole- una revisin bibliogrfica de los temas en
cuestin.
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INDICE DE AUTORES
Ariet, 234, 240, 261, 269-70, 467, 485

Aring, 477
Arnoff, 225
Arnold, 155, 486, 489
Artis, 477
Ash, 478
Astrup, 482, 486
Abely, 484
Abraham., K., 136, 150-52, 169, 407,
482
Abt, 478
Ach, 264
Achte, 485
Ackerman, 485
Addison,
11
Adler, 480
Adorno, 481
Ajuriaguerra,
359, 492
Akert, 339, 490
Akiskal, 482
Alaney, 485
Alajouanine,
490, 493
Alberca Lorente, 492
Alcock, 478
Alexander, 495
Alonso Fernndez,
125, 142, 387, 476,
494
Alpers, 493
Alpert, 411
Alzheimer,
10, 52, 230, 359
Anastosopoulos,
277
Anderson, 478
Andrews, 495
Angelergues, 490
Angst, 152, 482
Argill, 42
Bach,
493
231
Bales, 272
Ballet, 325
Balint, 489
Balls, 480
Bally, 339
Bannister,
266
Bank, 281
Barchas, 470
Bargues, 234
Barthes, 479
Basedow, 11
Baselga, 495
Bash, 490
Bassuk, 470
Bastide, 233
Bateson, 234-36, 239, 270, 275, 313, 486
Baudelaire, 365, 408-09, 495
Bay, 493
Back,
500
501
Indice de autores
Beavin, 234, 236
Beck, 156
Becker, 260, 495
Bell, 486
Bellak, 231, 240, 281, 482, 486
Bender, 29, 481, 486
Benedetti, 234, 495
Benedict, 233
Benetowa, 495
Benoit, 484
Bergler, 480
Bergson, 462
Berhardt, 319
Beringer, 226
Bernard, P., 7, 51, 79, 241, 479
Bernstein, 470
Bers, 484
Bertheim, 325
Berze, 276
Biel, 453, 470
Biermer, 321
Binet, 29
Bing, R., 40
Binois, 495
Binswanger, L., 276, 280, 480, 486
Birnbaum, 31
Birren, 491
Birtchnell, 482
Black, 489
Bleuler, E., 37, 41, 95, 131, 150, 159,
180, 184, 226-27, 229, 232, 234, 23637, 240, 243, 258, 269,_ 274, 276-77,
280, 323, 325, 376, 396, 407, 419, 422,
425, 438, 476, 484, 486, 495
Bleuler, M., 126, 322, 329-30, 357, 38283, 476, 479, 486, 490, 494
Bloch, 490
Blum, 477
Blumenthal, 482
Bogaert, 493
Bogani, 495
Bogdonoff, 477
Bohm, 478
Bolles, 260
Bolwy, 156, 482
Bonhoeffer, K., 31
Bonvallet, 490
Book, 486
Boor, 479-80
Borel, 484
Boss, 489
Bostroem, 242, 492-93

Boszornernenyi-Nagy, 236
Boudreau, 495
Bovet, 477
Bragland, 493
Brau, J. L., 408, 495
Braunmhl,
344
Brautigan, 480
Breger, 480
Brentano, 230
Bresser, 493
Brisset, Ch., 7, 51, 79, 241
Broca, 318
Brodie, 156, 486
Brodmann, 316-17
Brown, 480, 482
Bruens, 493
Brunett, 494
Brunswick, M., 203
Buey, 325
Bumke, 31, 40, 135, 152, 156, 237, 276,
328, 366, 476
Brger-Prinz, 490
Burroughs, 429
Buseman, 493
Bsow, 494
Buttlar, 230
Caja!, 231
Calcedo Ordez, 491
Cameron, 264, 268, 270, 275, 486
Cancro, 486
Carpenter, M. B., 326
Carlson, 486
Carodet, 482
Caruso, 480
Casco Sols, 489
Cashrnan, 495
Castilla del Pino, C., 51, 101, 127, 288,
321, 384, 478-80, 483-84, 490, 494-95
Cerrolaza, 482
Champ, 51
Charcot, 106, 323
Chassell, 407
Chavany, 493
Check, 486
Chfetz,
495
Chodoff, 483
Oark, 470
Claude, 226
502
Clekly, 481
Clerambault,
181, 185, 226-27
Cocteau, J., 427, 432, 496
Coderch, 113, 322, 496
Cohen, 260, 410, 483, 486, 496
Collard, 470
Conde Lpez, 491
Conrad, 241, 324, 484, 486, 490, 497
Constantinides,
359, 491
Coper, 23, 51, 479, 496
Cottard, 9
Courtois,
325
Cremeieux, 484
Critchley, 490
Dalla Ore, 325

Darwin, Ch., 50
Daumezn,
479
Daumier, 408
De Oswald, 330, 336
Deegard, 233
Delacroix, 408
Delay, 288, 435, 46, 490-91, 494
Delius, 480
Dernangeat, 234
Deniker,
288
Deutsch, 477
Diatrich,
484
Diethelm,
478, 495
Dioscrides, 408
Domarus, 269, 486
D'Ors,
320
Doucet, 482
Dumbars,
489
Dunham,
227
Dunner,
483
Dupr, 226
Durandina,
471
Economo, 339, 492

Eidelberg,
496
Eitinger, 486
Ekbom, K., 203, 485
Ellingson, 230
Engel, 477, 479
English, 496
Enke, 376
Erickson, E. H., 182, 480
Eron, 51
Introduccin
a la Psiquiatra,
Essen-Moller,
229
Esterson, 23, 234, 236
Ewald, 226
Ey, H., 7, 51, 79, 126, 153, 159, 226,
241, 407, 476, 483-84, 490-91, 496
Faris, 227
Faust, 494
Federn, 231-32, 281
Felgstein, 486
Fenichel, O., 403, 480, 496
Ferenczi, 485
Ferreira, 236, 486
Fischer, 423, 486
Fisk, 486
Flechsig, 230
Fleck, 490, 497
Fleiss, 153
Foerster, 320
Follin, 169, 484
Font, 496
Fontana,
486
Foucault, 477
Frankestein,
482
Frankl, 480
Freedman,
33, 106, 196, 433, 476,
496
Freixa, 496
Freud, S., 24, 95, 101, 105, 107-08,
134, 139, 169, 180, 183, 187, 203,
223, 231-32, 280-81, 283, 406-07,
477, 48>, 482-83, 485, 496
Friedman,
236, 260
Fromm, 480
Fulton, 491
Galeno, 408
Gamper,
325
Gamser, 38
Garattini,
471
Garca Remando,
496
Garca Reyes, 485
Garrabe, 483
Garrone,
229
Gastaud,
334
Gaupp,
152, 170, 179, 485
Gautier,
408
Gayet, 11
Geelert,
281
482,
127,
218,
421,
Indice de autores
Gerosa, 496
Gibson, 483
Giessing, 486
Gill, 477
Gille de la Tourette, 40
Ginsberg, A., 415
Girgis, 491
Gjessing, 230
Gless, 491
Gognalons-Caillard,
348
Goldberg, 489
Goldstein, 260, 313, 319, 321, 376, 486,
491
Gonzlez-Carrero, 425, 496
Gonzlez Martnez de Zrate, J. L., 12,
13, 435, 471
Gonzlez de Rivera, 489
Gottesman,
487
Green, 157, 234, 479
Greenacre, 480
Greshan, 483
Grinberg, 483
Grinker, 482-83
Groext, 230
Gross, 487
Gruhle, 129, 476, 482
Gudden, 230
Guimon, 480
Guiraud,
159, 226, 230, 476
Guirdhan,
477
Hadley, 240
Hainning, P., 427, 496
Haley, 234-35, 239, 487
Ham, 494
Hamse, 288
Hanfmann, 260
Hard, 50
Harner, 496
Hartam,
281
Hartmann,
288, 325, 43
Hassler, 231
Head, 319
Hecaen, 492
Hecker, 226
Hernrning, 487
Hernpel, 230
Henderson,
482
Hendrick, 281
Hernndez Pen, 335
503
Heston, 487
Hillbom, 3 79
Hoch, 240, 493
Boche, A., 31, 46, 366, 479
Hoff, 489
Hofmann,
226, 229, 461
Hollingshead,
156, 227, 487
Hollister,
413, 471
Homann,
496
Horney, K., 480
Huntington,
10, 53, 362
Huber,
493, 487
Huss, Magnus, 323
Huston, 260
Huxley, A, 465, 496
Irle, 277
Israel, 480
Itil, 487
Iversen, 453, 471
Jackson, 229, 234, 236, 239, 487

Jacob, 52
Jaffe, 496
Jakobson, 270-71, 319, 491
Janet,
105, 107, 277
Janz, 493
Janzark, 277, 28, 487
Jaspers, 100, 129, 180, 276
Jelgerstma, 325
Jellinek, 495
Jenkis, 482
Jervis, G., 405, 415, 496
Jimnez Daz, 477
Johnson,
345, 496
Janes, 227
J osephy, 230
Juliusbrger,
352
Jung, 227, 237, 240, 276-7, 487
Jus, 487
Kah, 227
Kalhbaum, 226
Kahnt, 325
Kalinowsky, 471
Kallman, 153, 229, 487
Kamfer, 32, 478
Kahn, 477, 482
504
Kant, E., 183
Kaplan, .33, 433
Kasanin, 260-61, 487
Katz, 479
Keith, 156
Keller, 495
Kemalli, 487
Kendall, 4 79
Kendel, 483
Kending, 261
Kenyon, 480
Kerbol, 484
Kherer, 276
Kholer, 493
Kielholoz, 125, 155, 483
Kierkegaard,
94-5
Kinkelin,
155
Kinsey, 345
Kisker, 487
Klages, L., 376
Klavans, 487
Klein, D., 483
Klein, M., 137, 232, 281, 483
Kleist, K., 46, 50, 183, 226, 320, 491
Kleitman,
335
Klermann 483
Kluver, 325
Knight, 407' 485
Koestrer,
230
Kolb, 32, 477
Koller, 421
Konako~
10~, 32, 52, 321, 323, 399
Krafft-Ebbing,
180, 423
Kraepelin,
31, 123, 152-53, 179-80, 182,
184, 226, 230, 237, 243, 25~ 274, 27~
357, 360, 365-66, 477, 479
Kranz, 485
Kretschmer,
31, 123, 152, 155, 170, 180,
237, 376, 479, 480-82, 485
Kubie, 487
Kulpe, 264
Laborit, 471
Laboucarie, 484
Lacan, 485
Lacassin, 484
Lagache, 477
Lan Entralgo, 477-78
Laing, R., 23, 234, 236, 412, 487, 496
Introduccin
a la Psiquiatra,
Lamisse, 494
Landolt, 375, 493
Lange, J., 47, 135, 179, 477
Langfeldt,
160, 225, 484-85, 487
Laplanche, 496
Laslhey, K., 313
Laurie, 422-23, 425, 496
Leary, T., 411
Levovici, 234
Ledley, 32, 479
Lehr, 491
Leighton, 478
Leff, 156
Lehmann, 51, 81, 479
Lemiere, 494
Leonhard, 50, 479
Lereboullet,
495
Lewis, 485
Lidz, 234, 487
Lindner, 482
Linneo, 50
Lipton, 471
Lissauer, 366
Litter, 496
Livingston, 491
Ljungberg, 481
Llopis, B., 386, 494
Lpez de Lerma, 210
Lpez Ibor, 41, 106, 481, 487, 494
Lpez Piero, 481
Lpez Zann, 485
Lorent de Haas, 493
Lorenzo-Velzquez,
471
Lorr, 479
Louria, 496
Luria, 319, 491
Lusted, 32
Lustman, 33
Luxemburger,
50, 156, 229
Madow, 484
Magnan, 160
Maher, B., 487
Mahler, 232, 281
Maier, 422
Malamud, 325
Malaparte, 428
Mallet, 108
Manowtz, 488
Indice de autores
Manz, 156, 258
Marchand,
.325
Mardomingo,
471
Marie, Pierre, .319
Martens, .334
Master, .345, 496
Matiar-Vahar, H., 492
Marte-Blanco, 270, 488
Matusek, 277
Maupassant, Guy, 365
Mauz, .376, 482
May, 481
Mayer-Gross,
160, 226, 229, .350, 477
McCabe, 123, 484
McCord, 482
McGhie, 488
McReynolds, 488
Mead, 233
Meehe, 488
Meggendorfer,
229
Melauger, 3 .34
Mellar, 277
Mendel, 160
Mendelewicz,
153
Mennnger, K., 23, 390, 407, 477
Mentzo, 481
Mering, 423
Mertens, H. G., 491
Merzbecher,
58
Meyer, 240
Meynert, 169, 230
Michael, J. C., 494
Michaux, 496
Miller, 485
Minkowska,
376, 493
Minkowski,
276, 280, 488
Mira Lpez, 477
Mitscherlich, A., 489
Moniz, E., 491
Monroe, 334
Montserrat Esteve, 481
Mordret, 226
Moreau de Tours, 228, 408
Morel, 226, 357, 492
Mller, 229
Mller-Suur,
277, - 491
Munkvad, l., 488
Murphy, H., 488
Murray, 29, 478
Mutrux,
359
505
Nacht, 169, 481
Nadel, 260
Namenwirth,
272
Niederland,
285
Nielsen, J. M., 491
Nietzsche, F., 365
Nikula-Baumann,
494
Nims, 270
Nssl, 2.30
Noguchi, 365
Noyer, H.,. 494
Noyes, 32, 479
Numberg, 281, 481
Odier, 481
Ogilvie, 272
Olievenstein, C., 432-33, 497
Olivares, E., 491
Opler, 479
Oppenhein,
319, .323, 477
Osler, 477
Osson, 494
Ostow, 493
Oswald, 491
Ovesey, 127
Paal, 481
Paik, 493
Palmer, 482
Panse, 229
Pascal, 291
Pasche, 483
Paz, O., 416, 497
Pauleikoff, 482
Paykel, 483
Pederson, 483
Pelizaeus, 53
Penfield, 317, 338, 491, 493
Penin, 493
Peraita, M., 386
Perrin, 387
Peters, 231
Petit, 160, 226
Petrilowitsch,
482
Phillips, 81
Phillipson, 30, 478
Pichot, 51, 480, 483
Pick, 10, 52, 324
Piotrowki,
376
506
Pinkus,
230
Pttenger,
477
Polack, 236
Polani, 488
Polantn,
240
Polling, 488
Pollit, 481
Polonio, 226
Pons Bartran, 482
Porot, A., 408, 422, 477, 497
Porksen, 51, 480
Post, 492
Pradham,
413-14, 497
Prados Such, 210, 231
Pribam, 319, 491
Primm, 497
Quincey, 427
Quinodoz, 490
Racamier, 169
Rada, S., 403, 406-07, 433, 497
Reed, 481
Rees, 490
Rehwald, 494
Redlich, 156, 227, 281
Regis, 160
Reich, L., 488
Reich, W., 482, 492
Rechardt, 231, 344, 477
Reichman, 320
Reik, 477
Reider, 478
Resfertol, 485
Reven, 29
Rey, 478
Richet, 494
Richmond. 33, 261
Richter, 488
Robertson, 42
Rodrguez Lafora, 494
Ros, 260
Rof Carballo, 413, 416, 477, 490, 497
Rohein, 488
Romano, J., 488
Rorschach, 29-30, 478
Rosenfeld, 488, 497
Roszak, 497
Roth, 227. 229, 350
Introduccin
a la Psiquiatra,
Rosanoff, 229
Roshental, 229
Ruesch, 157, 235, 477, 488
Ruffin, 127, 492
Rtnke, 277
Russell, B., 235
Ryall, 471
Rylander, 491
Sacristn, 210
Sadock, 33
Sakel, 383-84
Salas, 478
Salum, 495
Sancte de Santis, 226
Sandif er, 480
Sandler, 488
Sani, 485
Santodomingo Carrasco, 493
Sariola, 495
Saslow, 32
Satir, 236
Schad, 339
Scheid, 226, 490, 497
Scherer, 260
Schilder, P., 53, 281, 393, 406, 497
Schorsch, 493
Scheneider, C., 48
Scheneider, K., 7, 32, 41, 50-1, 79-81,
125, 129, 152, 178, 196, 226, 276-77,
280, 311, 479, 481-82, 488
Schultz, 481
Schwarz, 490
Schwider, 481
Sechehaye, 262
Seelert, 490
Seiden, 471
Seligman, 233
Senf, 260
Seva, 478
Shakow, 260, 488
Shepherd, 471, 488
Sheti, 156
Shields, 488
Siebeck, 104
Siegel, 260
Simma, K., 492
Simmonds, 384
Skillikorn, 325
Slater, 229, 350, 481, 488
Indice de autores
Sluzski, 236
Smith, J. A., 488
Smyties, 335, 488
Snell, 226
Snyder, S. H., 408-09, 488, 497
Sol Sagarra, 492
Soler Insa, 497
Solms, 495
Solokoff, 3 34
Solomon, 477-78
Southern, T., 415, 497
Spatz, 231, 368
Specht, 142, 217
Sper, 481
Spielberger, 490
Spielmeyer, 230, 325
Spitz, 156, 477
Spitzer, 480
Stauder, 135, 493
Starn, 319
Stemback, 494
Stengel, 51
Stented, 483
Stephen, 481
Sterns, 481
Sterz, 490
Stevens, 488
Stevenson, 477-78
Stierling, 488
Stone, 272, 488
Storring, 327
Stransky, 264, 276, 488
Strauss, 488
Stumpeel, 229
Sullivan, 196, 234, 236, 240, 477-78,
485, 489
Sutter, 484, 497
Swanson, 485
Sydenhan, 40, 50
Szasz, T., 23, 479
Szondi, 30, 478
Tardieu, 288
Tellenbach,
152, 483
Terman, 29
Terzian, 325
Tienary, 229
Tissot, 359, 489
Tizn Garca, 478
507
T osquelles, 484
Truex, 326
Tyhurst,
179
Uriarte,
471
Vaillant, G. E., 489

Valenciano Gaya, 365, 492
Valls Blanco, J. M., 12, 14 402
Veitzman, 497
'
Velasco-Martn, A., 12, 14, 435, 471-72
Veraguth,
131
Veron, 236
Vigotski, 261
Vizioli, 491
Vogt, 230, 316-17
Volavka, 489
VOlkel, 481
Van Meduna,
160, 484
Wagner, 179, 485

Walker, E., 317
Walter-Bel, 493
Walters, 285
Warren, 491
Watts, A., 412, 483, 497
Watzlawick, 234, 236, 263, 479, 489
Weakland, 234-35, 239, 489
W echsler, 29
Weit-Brecht,
125
Weizaecker,
104, 478
Welt, L., 319
Wernicke, 11, 230, 276, 318, 359
Wetsphal,
160, 323, 370
Wetterberg,
489
Wexberg, 495
Whitehorn,
478
Whitaker, 481
White, 233
Wieck, 489, 491
Wieser, 485, 495
Wild, 489
Williams, 270
Wilson, 3 70
Winder, 260-61, 489
Winokur,
153, 483
508
Winter, 236
Witw, 482
Wolfensberger,
396
Wolff, 490
Wolpe, 481
Wynne, 234-35, 489
Wyrsch, 276, 278, 280, 327, 489, 491
Wys, 495
Zeh, 491
Zerbin-Rdin, 153, 489
Zegler, 81, 479, 481
Zillig, 494
Zubeck, 484
Zubin, 81, 480
Zuk, 236
Zutt, 280
INDICE ANALITICO
Abulia, 227
Aceptacin, 21
Actitud, 18-23, 25-6
compasiva, 22
control de, 20-1
del paciente, 22, 36
del psiquiatra, 25
de rechazo, 22
objetiva, 21
Acto, 17, 19, 26, 36-7
(Vanse tambin Actividad, Conducta)
como aconductal, 84, 89
compulsivo ( anancsticoy/ o anankema),
100
con sentido, 36
de agresin, 186
de la consulta, 19
en cortocircuito, 162
extravagante, 172
mdico, 24
obsesivo, 100
serie de, 38
significante, 24
Aconductal
sntoma, 86, 87
(Vanse tambin Sntoma, Acto)
Adiaforia, Adifora, Adiafrico, 168, 242,
279, 284-85
(Vase tambin Autismo)
Adiccin (vase Dependencia y/ o Psicosis txica)

Afasia, 86, 308-09, 313-14, 318
amnstica, 318
motora o de Broca, 318
sensorial o de Wernicke, 318
Afectividad, Afectiva, 30, 91
vida, 24
Afecto (vase Afectividad)
Agnosia, 29, 314, 321
acstica, 315
tctil, 315
visual, 304, 313, 315
Agrafia, 314, 319
Alcohol-acting,
situacin, 388
Alcohol, Alcoholismo, Alcoholomana,
387-402, 419, 428
(Vase tambin Psicosis alcohlica)
alucinosis en el, 227, 278, 388, 396,
399
crnico o demencia alcohlica, 398,
399
y depresin, 390
y autoagresin, 390, 392
509
y delirium tremens (vase Delirium tre-
mens)
y
epilepsia, 391
510
y psicosis paranoide,
391
y caracterosis,
391
y delirios de celos, en el, 397
y demencias orgnicas, 396
y enfermedad de Gayet-W ernicke, 398399
y psicosis paranoides crnicas, 397-98
y sndrome de Korsakov, 398
profeca autocumplidora en el, 397
epidemiologa del, 401
tratamiento del, 400-01
Alexia, 315
Alucinacin, Alucinema, 21, 26-8, 30-2,
35, 38, 86, 123, 159, 162, 166-69, 174,
178-79, 195, 217, 272-73, 277
acstica o auditiva, 143, 162-63, 166,
171-72, 178
cenestsica, 162
de carcter polimorfo,
166
de rasgo exaltativo,
166
en la esquizofrenia paranoide,
250
en la hebefrenia, 243
mnstico (M), 167-68
negativa, 273
persecutoria,
123, 166
pluritemtica,
162
visuales, 162-63, 166, 174, 178
zoomrfica, 38
Alucingeno,
461-70
(Vanse tambin Cannabis, LSD)
Alucinosis,
173
alcohlica, 227, 278
(Vase tambin Alcoholismo)
Ambivalencia,
250, 273-74
esquizofrnica,
273-74
normal-neurtico,
273-74
Amencia, 169
Amistad,
17
Amnesia
lacunar, 337
retrgrada,
377, 379
(Vase tambin Traumatismos craneoencef licos)
Anlisis hermenutico
en la esquizofrenia,
260
Anamnesis, 29
Anancstico, 87
(Vanse tambin Caracterosis, Obsesin, Acto, etc.)
Anestesia afectiva, 349
Introduccin
a la Psiquiatra,
Anfetaminas,
403, 416, 420, 422
psicosis por, 418, 422
shock, 417
y esquizofrenia paranoide,
418-19
y psicosis del LSD, 418-19
y psicosis paranoide aguda, 418-19
Angustia,
17, 32, 88, 90-2, 94, 96
avisadora, 97
ante el objeto, 97
beneficio secundario de la, 96
bioqumica de la, 94
carcter regresivo de la, 108
crisis de, 94-6
de castracin,
183
de frustracin,
136
241
estado de, 94-5, 162
funcin defensiva de la, 95
objeto de la, 93-4
persecutoria,
103, 119
resultado de la regresin de las pulsiones, 108
seal de alarma, 107
(Vase tambin Seal)
sntomas de la, 94
Anormalidad (vase Anomala, Alteracin)
psquica, 27
Anquicomunicacin, 413
Ansiedad, Ansia. 22, 36, 88, 90, 94
en la esquizofrenia, 261
Ansioltico, 449, 452
benzodiazepinas,
450
Ansioso, 87, 94
Antidepresivo, 453 y ss.
IMAO, 455 y SS.
tricclicos, 453-55
Antropologa cultural,
13, 34, 233
histrica, 34
Apraxia, 29, 314-15, 318, 321
Aprendizaje fbico, 108
Aquinesia,
320
Asndesis,
264-65, 284
Asistencia psiquitrica,
13
Asociacin, 29
Americana de Psiquiatra,
51, 80
Espaola de Neuropsiquiatra,
51
Ataque histrico,
106
Ataxia de Friedreich,
382
interpsquica,
264
intrapsquica,
276
Atencin,
29
Indice analtico
Atrofia
presenil, 35
senil, 35
Autismo, Autista, 226-27, 242, 281, 283
adiafrico o indiferente,
242, 249-50,
255, 279, 284, 285
descompensacin del, 243
dinamismos del sel/ en el, 240
infantil, 281
personalidad en el, 225
ruptura del, 243
tenso, 242, 249-50, 278
Automatismo mental, 277
Avaro, 87
Barbitrico, 419, 423-26
sndrome de abstinencia de los, 424
(Vase tambin Sndrome)
sobredosis de, 424
Beneficio secundario (vase Angustia)
Biologa, Biolgico, 34, 50
hecho, 50
mecanismo, 18
nivel, 18
Bioqumica, 34
Biotipo leptosmico, 237
Bouffs delirantes, 160
(Vase tambin Demarcacin de la psicosis paranoide aguda)
Brote (vase Psicosis)
delirante-alucinatoria,
164
esquizofrnico, 171-72
paranoide agudo, 172
psictico, 146, 160-61, 165-67, 171,
172
Bulimia, 361
Cannabis, Hachs, etc., 403, 408-10, 466468
Capacidad, 23
actitud y capacidad, 23
Caquexia de Simmonds, 384
Carcter, Caracterosis, Neurosis de carcter, caracteropata, caractersico, 8, 13,
15-6, 21, 31, 82-4, 86, 11n1, 155
(Vanse tambin Neurosis y Psicopata)
anormal, hipertrofia del, 180
clasificacin del, 114
compulsivo, 146
conceptualizacin del, 112
511
defensivas del sel],
114, 119-20
(Vase tambin Sel/)
depresivas, 153
(Vase tambin Psicosis afectivas: factores causales)
descripciones de tipos de, 115, 117-18
esquizoide, 230
(Vase tambin Esquizofrenia)
estructura narcisista del, 110
impositiva del sel], 114, 119, 121
(Vase tambin Sel/)
paranoide,
179, 185
(Vase tambin Paranoica)
psicodinmica de la, 119
teraputica de la, 120
Catatonia, Catatnico, 226-27, 230, 249
y SS., 263
autismo adiafrico en la, 249-50
autismo tenso en la, 249-50
estereotipia en la, 249
(Vase tambin Estereotipia)
manierismo en la, 249
(Vase tambin Manierismo)
mortal, 227
negativismo en la, 249
rigidificacin, 249
sntomas de conducta en la, 249
(Vase tambin Sntoma y conducta)
Catecolaminas, 231
Celos, Celoso, 87
celotipia, 86
Cenestesia, 94
Ciclotimia, Cicloidia (vase Psicosis afee.
tivas)
Ciencia aplicada, 83
Clase, 31
clase de las seudodenotaciones,
31
pertenencia a una, 34
subclase, 31
Clasificacin, 31
(Vase tambin Nosologa)
Asociacin Americana (DSM I, DSM
II), 7, 66-78
Castilla del Pino, 85
de las alteraciones psquicas o psiquitricas, 7, 13, 50-82
de Ey-Bernard-Brisset, 7, 79
512
de la OMS (ICD-8), 7, 51-66.
de los sndromes y subsndromes psi-
quitricos, 42-49
(Vase tambin Sndrome)
de K. Schneider, 7, 79-80
kraepeliniana, 50
Claustrofobia, 92
(Vase tambin Fobia)
Clivaje, 232, 271
carencia de, 272
ruptura de, 218
Cocana, 421-23
Colitis ulcerosa, 87
Coma, 87, 340
contusional, 312
precoma, 340
Comunicacin, 21, 23, 25, 36, 92
interpersonal, 22
patolgica, 274
psiquiatra-paciente, 23
Concepcin del mundo, 19
Conciencia
alteracin de la, 87
hipotona de la, 276
nivel de la, 311-12
Conducta, Conductal, 16, 18-9, 21, 2324, 34, 36-8, 89, 96
(Vanse tambin Comportamiento, Acto)
agresiva, 87, 174
alteracin de la, 83, 86
mbito de, 17-8
anlisis de la, 19
angustiosa, 96
(Vase tambin Angustia)
anormal, 20
caractersica impulsiva, 120
categorial, 260
codificacin de la, 23
compulsiva, 120
como sntoma, 84, 86-7
(Vase tambin Sntoma)
contrafbica, 120
del alcohlico, 228
de defensa, 96
del esquizoide, 238
de evitacin, 97
del neurtico, 110
de omisin, 135
del paciente, 20, 23-4, .32
del psiquiatra, 19-20
desorganizacin total de la, 166

dinmica de la, 87
extravagante, 37
fbica, 97
(Vanse tambin Fobia y Neurosis)
inhibicin de la, 118
interpretacin de la, 21, 32
motivacin de la, 18, 29
neurtica, 23
(Vase tambin Neurosis)
normal, 20
paradigmtica, 118
pauta de, 24, 26, 88
prepsictica en la esquizofrenia, 23 7
psictica, 123, 145
(Vase tambin Psicosis)
reaccin, 16
sentido de la, 20
sexual, 25
(Vase tambin Sexual)
suicida, 157
tipos o modos de, 17, 22-3, 29
Conflicto
interno, 218
personal, 28, 89
relacional, 89
(Vase tambin Relacin)
Connotacin (Estimacin y/o Estimativa), 95
alteracin de la, 26
Conocimiento mdico, 80
Construccin
delirante o deliremtica, 19.3-94
del delirio, 183
Corea de Huntington, 362
(Vase tambin Demencia)
Correlato y /o Correlacin, 15
esquizotimia ( esquizoidia), esquizofrenia, 237
Crisis
de angustia, 112
de identidad, 103-04, 122, 141, 161,
164, 169-70, 182-8.3
(V nase tambin Identidad, Sel!)
del personaje, 169
epilptica, 38
(Vase tambin Epilepsia)
existencial, 112, 183
histrica, 38
(Vanse tambin Histeria, Neurosis)
Indice analtico
Cuerpo, Soma, 17, 36
(Vanse tambin Orgnico, Somtico)
mediacin del, 36
Cura de Sakel, 289, 383-84
Defensa, 21, 96
Delirio, Delirema, 21, 26-8, 30-t, 35, 38,
86, 100, 118, 123-24, 128, 130, 142,
150, 167, 169-70, 174, 194, 206, 277,
280, 283
acusador, 192
anfetamnico, 278
auditivo, 163
carcter ldico del, 221
circunscrito, 167
clasificacin temtica del, 180
coherente, 221
construccin del, 183
csmico, 181
crtica del, 164
de alusin, 146, 181, 186, 193, 221
de aniquilacin visceral, 202
de autodepreciacin, 142
de autoinculpacin, 129-31, 142
de celos, 123-24, 181-82, 184, 186,
192, 199, 217, 220, 223, .355
(Vase tambin Celotipia)
de condenacin, 181, 217
de depreciacin, 185-86, 196, 200, 202,
205-07, 219-21
de dermatozoos, 203
de exaltacin, 166, 185, 193, 201, 206207, 217, 219
de grandeza, 124, 142, 180-82, 206-07,
219, 223
de inculpacin, 130-31, 137, 181, 185,
220
de invencin, 181, 185
de negacin de enfermedad, 181
de penetracin corporal, 181
de perjuicio.,130-31, 182, 306, .310, 355,
356
de persecucin, 123-24, 129, 131, 142,
160, 181, 185, 192, 196, 199, 217,
219, 221, 223, 291, 306, 311
de rasgo polimorfo, 162, 166
de reafirmacin de la identidad, 182
de reforma, 217
de reivindicacino querulante, 181-82,
206-07, 221
513
de reivindicacin de enfermedad 0 hipocondriaca, 124, 181, 202, 205, 223
del sel],
186, 196, 202, 206
(Vase tambin Sel/)
Delirema I o Percepcin delirante o Experiencia delirante, 143, 162, 167-68,

170-71, 250, 272-73
Delirema II o Idea delirante u Ocurrencia delirante, 129, 140, 150, 158, 162,
164, 166-68, 170-72, 186, 193, 195,
197, 217, 223, 242-43, 250, 273
Delirema mnstico, 146, 167-68, 186,
208, 356
dinmica del, 218
erotomaniaco o pasional, 181, 19.3
estructuracin del, 197
estallido del, 199
euforia del, 217
fuente de, 180
incoherente, 222
irrupcin del, 164
lisrgico, 278
mesinico y/o religioso, 124, 181-82,
200-01
ocupacional, 337
paranoico, 239
(V.ase tambin Paranoia)
persecutorio, 140, 291, 306, 311
residual, 167, 217
sensitivo, 123, 180, 347
sistematizado, 171, 179, 184, 217-18
tema del, 179, 184
trabajo de elaboracin del, 183, 186
visuales, 163
Delirium tremens, 38, 173, 186, 278,
323, 331, 334, 388, 393, 396, .398-99,
419, 421-22, 429, 431
Demencia y/o Demente, 260, 321, 379
orgnica, 84
(Vase tambin Psicosis orgnica, etc.)
paraltica, 365
precoz, 226, 234, 237, 241, 276
presenil, 310
senil simple, 310, 358
Denotacin o Indicacin
alteracin de la, 26
Dependencia, 14, 402
(Vanse tambin Adiccin y/ o Psicosis
txicas)
514
fsica u orgnica, 404
psquica, 403
Depresin,
86, 93, 304
anacltica,
156
angustiosa,
131
climatrica,
141
crnica,
13 2
de cumpleaos,
341
de envejecimiento,
350-54
del puerperio,
173
endgena, 130, 155
endorreactiva o endovivencial,
125
farmacolgica,
141-49
(Vase tambin Psicosis afectivas: Formas clnicas)
inhibida, 131
mitigada o subdepresin,
132
neurtica,
132, 153
postxito, 127-28
postinfarto, 86
postpsicotica, 144
provocada.
141
psictica, 82, 130, 141, 151-53, 158
reactiva,
102, 125, 161
reserpnica,
142
(Vase tambin Depresin farmacolgica)
simple, 132
Descatectizacin,
300, 303-04
Desorientacin
espacio-temporal,
312, 361
temporal,
323-24, 332
Despersonalizacin,
250
Desplazamiento del objeto, 21
Diabetes mellitus, 229
Diagnstico,
16, 18, 23, 29
clnico, 32
de esquizofrenia (vase Esquizofrenia)
dinmico, 32
estructural,
31
etiolgico, 31
finalidad del, 24
gentico, . 32
mltiple,
32
necesidad del, 34
polidimensional,
31
proceso del, 7, 34-5
psiquitrico,
7, 13, 16, 31
nico, 32
Dipsomana,
390
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Discurso
comunicacional,
35
lgico, 35
Disgregacin,
227, 264, 266, 276
(Vanr;e tambin Esquizofrenia y Pensamiento)
Disnea, 94
Disociacin,
23, 227, 242, 272, 276-77
Doble vnculo, 235, 239
( Var;e tambin Esquizofrenia)
Dolor, Vnculo del, 382
Dopa, 231
Droga
clasificacin de la, 408
concepto de, 402
ideologa de la, 402, 415
ilegal, 405, 408
legal, 405, 408
menores, 408,16
mayores, 408, 416-31
Electrochoque,
289
y sndrome amnstico,
289
Ello
instancias del, 144-45
victoria sobre el Supery, 151
Embriaguez,
388, 392, 424
cocanica, 421
patolgica, 388, 393, 424
Emocin, 86, 94
instancias,
19-21
Empata, Emptico,
20-1
Encfalo, 15
Enfermedad,
16, 33
cerebral, 310
corporal, 305
crnica del encfalo, 35
de Alzheimer, 360
(Vase tambin Psicosis preseniles)
de Korsakov, 388, 398
(Vase tambin Sndrome de)
de Pick, 361
(Vase tambin Psicosis preseniles)
de Wernicke,
388, 398-99
imaginada, 305
mortal, 28
negacin de (Denial of Illnes), 306
orgnica, 305
orgnica del cerebro, 32
Indice analtico
proceso, 290
real, 305
significante, 297
situacin,
292, 299, 301-02
somtica, 299, 302
Enfermo, 25
hipocondriaco, 22
(Vase tambin Hipocondra)
papel de, 17
psquico,
17
somtico, 22
Entrevista,
25-31
diagnstica, 24
lenguaje de la, 26
psicoteraputica,
22, 24
psiquitrica,
7, 13, 24-6, 31
tcnica de la, 25
Envejecimiento,
342-45
actitudinal,
348
intelectual,
349
Epilepsia, 84, 371-74
ausencia, 3 72
crisis gran mal, 372, 375
mioclonias, 372
parciales, 3 72
parciales con generalizacin ulterior,
373
pequeo mal, 372
psquicas, 373
demenciacin en las, 3 7 5
distirnias, 375
estados crepusculares,
107, 374-75
personalidad,
376
psicosis crnica, 375
sndromes delirantes, 375
sndromes pscoorgnicos, 374
traumatismos craneoenceflicos, 377
Epistemologa, Epistemolgico
aspectos, 16
necesidad,
35
Equivalente depresivo, 132
Equivocdad,
27
Escisin (Spaltung), 276
Escisin del objeto, 274
Escisin del sujeto, 274
Esclerosis mltiple, 382
Especies morbosas, 50
Esquizofrenia,
82, 87, 121, 159, 160,
171, 179-80, 197, 225, 255 y SS., 383,
422
(Vase tambin Psicosis)
515
aguda, 160, 227
aguda febril, 160, 227
alteraciones del EEG en la, 230
alteraciones de la funcin heptica en
la, 230
alteraciones del pensamiento en la, 261
ambivalencia en la, 250
anlisis del lenguaje en la, 232
anlisis hermenutico en la, 260
angustia en la, 241, 261
atpica, 227
como enfermedad psicogentica, 228
concepto clnico de, 230
concepto de, 227, 229
concepto restringido de, 225
conducta judicativa en la, 242
conducta categorial en la, 260
conducta prepsictica en la, 237
correlacin esquizotimia - esquizoidia esquizofrenia,
23 7
curable, 160, 167, 227
dficit de personalidad en la, 259
dficit intlectual en la, 261
delimitacin clnica de la, 225 y ss.,
230.
deliremas II, en la, 242
despersonalizacin en la, 232
deterioro en la, 258, 259, 280, 307
deterioro afectivo en la, 260
diagnstico de la, 225, 276-80
dinamismo de la, 231, 239
disgregacin en la, 227, 264, 266, 277
disociacin en la, 227, 242, 272, 276277
escisin en la, 227
estructura de pareja en la, 234
etiologa de la, 228 y ss.
evolucin maligna de la, 259
extraeza de la realidad en la, 232
factores culturales en la, 233
factores hereditarios en la, 228 y ss,
236
familia en la, 239
forma aguda de la, 241
forma catatnica, 226-27, 236, 243,
249 y SS.
(Vase tambin Catatonia)
formas combinadas de la, 255
formas de evolucin, 258
formas de terminacin,
259 y ss:
formas de comienzo de las, 241 y ss.
516
formas hebefrnica,
226-27, 236, 243
y SS.
(Vase tambin Hebefrenia)
formas hebefreno-paranoides,
255
formas maniformes,
242
formas paranoide, 171, 226-27, 236,
243, 250 y SS.
formas seudoneurticas,
240-41
forma simple, 243
funciones instrumentales en la, 259
hiptesis
psicoanalticas
en la, 231
y SS.
hiptesis sociogenticas, 233-34
histoqumica,
231
historia de la, 266 y ss.
indiferencia afectiva, 242
investigacin actual, 225
investigacin familiar, 225, 229
investigacin fisiopatolgica,
225
investigacin gentica, 225, 228 y ss.
investigacin metablica, 230
investigacin psicoanaltica,
231
latente,
240
lenguaje en la, 260
metaforizacin,
261
neurofisiologa en la, 230
neuropatologa en la, 230-31
pnico en la, 243
pensamiento en la, 263
pensamiento abstracto en la, 260
perplejidad en la, 243
personalidad
prepsictica,
237, 240,
252
provocadas, 227, 396
regresin autista en la, 225-26, 259
regresin disociativa,
225-26
relaciones interpersonales
en la, 234
rendimiento intelectual,
260
retraccin del yo, 242
sndrome de la, 225-26
sndorme estable (perodo de estado),
243 y SS.
sntomas de la, 225
tarda, 305, 357
teora de la interaccin en la, 235
teora del doble vnculo en la, 235
tesis psicogentica en la, 231 y ss.,
236
tesis somaticista, 228 y ss., 233
test psicomtrico, 260
tratamiento,
285-92
Introduccin
a la Psiquiatra, 2
Esquizofrnico
brote, 227
familia del, 234
estado terminal del, 260
paranoide,
252
test psicomtrico en el, 261
Esquizofrenizadn,
280
Esquizoide, 230, 239, 242, 275
autismo en el, 292
conducta del, 238
inhibicin de la comunicacin en el,
239
pauta interacciona! del, 238
Esquizoidia, 23 7, 242
progresiva, 242
Esquizotimia,
237
Estado
de nimo
alteracin de, 172
angustioso,
162
exttico, 162
no maniorme,
173
de ansiedad, 163
de conciencia, obnulizacin de, 172.
174
depresivo, 155, 173
de desasosiego, 162
de dubitacin frente a la realidad,
162
de inquietud,
163
paranoide,
180
post-psictico,
168
psictico afectivo, 155
semiestuporoso,
166
Estereotipia, 249, 262-63
(Vase tambin Catatona)
Estocstico en la esquizofrenia,
263
Etiologa, 34
(Vase tambin Factor etiolgico)
criterio, 32
Eurofia,
36
(Vase tambin Mana)
de trasfondo,
156
de delirio, 217
endgena, 156
endotmica,
156
vital, 156
Existencia,
95
Expectativa,
19
Exploracin,
28
neurolgica, 29
Indice analtico
psiquitrica,
7, 13, 16, 28
somtica, 29
Extravagancia,
262
Fabulacin,
323-25
Factor
causal, 15
etiolgico, 16, 31-2
psicopatogentico,
32
Fantasa, 19
delirante,
194-95, 227, 24142
de omnipotencia,
224
de peligro, 108
ertica, 163
persecutoria,
221
vicariante,, proyeccin de, 221
Fantasiofrenia,
206
Fenotiazinas, 444
Flashbacks (vase Vuelta atrs)
Filotimia,
107
Fisiologa, 17
Fobia, 21, 38, 87, 90-1, 93
acrofobia, 197
agorafobia, 97
claustrofobia,
97
misofobia, 97
nosofobia, 97
zoofobia, 97-8
especiales, 97
a los objetos puntiagudos, 97
a los trenes, 97
a los blasones, 97
a un solo objeto (mnimas), 98
Formacin delirante, 162, 221
Formacin delirante-alucinatoria,
161
Fotomas, 164
Frustracin,
98, 125
aguda, 161
afectiva ante el objeto, 137
afectivoertica,
110
angustia de, 136
en la neurosis depresiva, 104
conciencia de, 195
de pulsiones libidinales, 196
negacin de, 195
narcisista, 25
(Vase tambin Narcisismo)
Funcin
caudal mnstico, 29
cognitiva, 29
517
mnstica, 28-9
mnstica de fijacin, 29
mnstica de evocacin, -29
Hebefrenia, 226-27, 243 y ss.

nimo adiafrico en la, 249
dficit intelectual en, 249
lenguaje en la, 243
puerilismo en la, 243
self en la, 243
Hemipleja,
86
Herencia
de la neurosis obsesivas, 229
de los ablicos, 229
de los alcohlicos, 229
delos suicidas, 229
228
Herona.
427, 429
(Vase tambin Opio)
seudoheroinismo,
434
sndrome de abstinencia de la, 429
Hiperca tectizacin, 222-23
Hipersomnia,
338
Hipertensin,
87
Hiponcondria
(vase Neurosis hipocondriacas)
Hipoquinesia,
320
Histeria, 277
(Vase tambin Neurosis histrica)
de conversin
o seudoaconductales,
105
seudopsictica o disociativa,
105, 107
Historia
clnica psiquitrica,
7, 13, 16, 30
clnica, 29
de la esquizofrenia,
226
patobiogrfica,
31
Holodisfrenia,
227
Humor
delirante, 241
Ideas
delirantes de grandeza, 150
de suicidio, 132
(Vase tambin Suicidio)
fijas, 100
sobrevaloradas,
100, 129
Identidad,
88, 91-2, 96
(Vase tambin Self y Sujeto)
Introduccin
518
imaginada,
19
real, 19
Identificacin,
20
Ilusemas, 124, 159, 217
mnsticos, 217-18, 223
Ilusin, 26, 149
auditiva,
179
de movimiento, 174
mnstica, 179
visual, 179
Imagen, 19, 25
de s, 24
de los dems respecto a s, 24
Imaginacin,
27
Inconsciente
dinamismo,
32
Indiferencia,
237
afectiva, 242
Infeccin,
87
Informacin,
27
Inhibicin,
90-1
Inseguridad,
90-3
Insight, 22-3, 25, 28
Instancias,
90
(Vase tambin Y o, Ello, Supery y
Sujeto)
Inteligencia,
29, 30, 260
mensuracin de la, 28
perturbacin o alteracin de la, 26
Interpretacin, 7
(Vase tambin Conducta, Sntoma,
Sndrome)
psicodinrnica de los sntomas neurticos, 8
psicodinmica de la personalidad neurtica, 8
Introversin, 23 7
Intoxicacin,
86-7
Investigacin,
50
biolgica, 15
bioqumica,
50
clnica, 50
familiar de la esquizofrenia,
225
fisiopatolgica de la esquizofrenia, 225
gentica, 50
gentica de la esquizofrenia,
228
mdica, 15
psicopatolgica,
50
psiquitrica transcultural,
81
Irritacin, 87
a la Psiquiatra, 2
Lealtad, 27
Lenguaje, 26
anlisis del, 232
coloquial, 30
del paciente, 30
tcnico, 26
Litio, Sales de, 452
Lgica
disolucin de la, 95
LSD, 409, 410-15, 461-64
efectos del, 411, 462
historia del, 410, 461
psicosis crnica, 413, 463
psicosis funcionales con el, 413
su empleo en psicoterapia,
414
suicidio en el, 414, 463
Mana,
32, 147, 149, 157
(Vase tambin Psicosis afectivas)
aguda, 150
formas complicadas de, 173
graves, 149
provocadas, 149
Manierismo, 249, 262-63
Mscara, 21
Masoquismo
actitudes, 134
moral, 110
Masturbacin,
406
Medicina, 15, 28, 35
general, 15 ,. 36
psicosomtica, 87
Melancola, 126, 130-31, 133-35, 157
(Vase tambin Depresin, Psicosis
afectivas)
motivacin de, 134
Memoria, 29
alteracin o perturbacin de la, 26
alteracin o fijacin, 310-11, 313, 32.3
Mensaje, 235, 238
Mescalina, 465
Metabolismo
de la fenilalanina,
230
del triptfano,
230
Metaforizacin, 267, 270
(Vase tambin Esquizofrenias)
no rotuladas,
270
Metamensaje,
235, 238
Metametamensaje,
235, 238
Indice analtico
Metanoia,
412
Metonizacin, 267-69
Miedo, 93-5
infantil, 96
Modelo (vase Nosologa y Clasificacin)
clnico, 50
dinmico,
50
etiolgico, 50
Monoaminooxidasa
inhibidores de la, 231, 455-58
Mora, 320, 361
Motivacin, Motivo, 22, 24
Muerte, 95
angustia a, 299
negacin de la, 298
temor a la, 298
Narcisismo,
25, 28
Negativismo, 249, 262-63, 268
Neurolpticos,
285-92, 441-49
mecanismo de accin, 441
Neurosis, 7, 8, 13, 15-6, 27-8, 3L 86,
88 y SS., 112, 231
actual, 90, 93
concepto de, 88-9
clnica de la, 93
comportamiento neurtico, 93
de angustia, 93, 107
de carcter, 83, 113
(Vase tambin Caracterosis)
depresin, 96, 102-04, 155, 157
crisis del sel] en, 103
frustracin en la, 104
de despersonalizacin en la, 96, 101102, 109
experiencia de extraamiento
en,
101
dinmica de la, 89
elaborada, 90
fbica, 96-8, 108
hipocondriaca, 93, 104-05, 109
hipocondriaca conversin de la angustia en, 104
hipocondriaca lenguaje de los rganos
en, 104
histrica, 90-1, 93, 96, 105-07
tipos de, 105
narcisista, 281
519
obsesiva, 96, 99-101, 132-33, 208, 229
dinamismo de, 101
personalidad en la, 90-110
prealcohlica,
387
psicastnica,
96
social,
406
somatizacin en la, 91
terapia de la, 110
Neurtico (vase Neurosis y Sujeto)
conducta del, 96
personalidad del, 96
Nivel
de intervencin,
34
de vigilancia, 310, 312, 330-31
de conciencia, 311-12
molecular o bioqumico, 34
psicolgico o del sujeto, 16, 33-4
sociocultural e histrico, 33-4
somtico, 16, 33-4
teora de, 33
Norma (vase Regla)
Nosologa (vase Clasificacin de las alteraciones psiquitricas)
Objeto, 22, 37, 89, 93, 95-6, 223
aislamiento total del, 109
catectizacin del, 108
contracatectizacin del, 108-09
catexis fijadora en el, 169
de la angustia, 93-4
(Vase tambin Neurosis y Angustia)
de la realidad,
18
desplazamiento del, 21, 108-09
elaboracin fantstica del, 94, 153
(Vase tambin Fantasa, Imaginacin,
Representacin)
eleccin de, 22
fbico, 108
fragmentacin del, 137
frustracin afectiva ante el, 13 7
frustrante,
13 7
gratificante,
137
imagen del, 94
prdida de, 126, 129, 139
posesin total del, 153
recatectizacin libidinal de, 222
Objetivo, 16
Obnubilacin,
335-38
Observacin, 24
del paciente, 35
Introduccin
520
Obsesin,
21, 38, 90-1, 93
(Vase tambin Neurosis obsesivas)
Ocultacin,
26
Oligofrenia,
13
Fenil-pirvica,
230
OMS, 51, 80
Oneirofrenia,
160, 237
Opio, 426-31
derivados del, 427
sndrome de abstinencia del, 429
sobredosis de, 428
Organismo,
20, 33, 36-7
como soporte del sujeto, 84, 87
(Vase tambin Sujeto)
Orgasmo
alimenticio,
407
farmacotxico,
406
Paciente,
17-20, 22-7, 29, 34
actitud del (vase Actitud)
maniaco, 25
neurtico,
28
papel de, 22
Pnico, 36, 243
Paradoja Comunicacional,
235
Parafrenia,
180, 227
Parlisis General Progresiva, 31-2, 35,
37, 226, 311, 365-68
etiologa de, 15
Papel, Rol, 23
de enfermo, 27
de enfermo psquico, 27
Parafrenia de la Involucin,
200
Paranoia,
123, 180, 388
abortiva,
160, 186
aguda, 160
de celos, 186
hipocondriaca,
202
persecutoria,
218
secundaria,
160
Paranoidia,
170, 179, 223
Parapleja,
38
Parestesia,
94
Patografa,
16
(Vase tambin Historia clnica)
Patologa
cerebral, 16, 34
general, 15, 32
mdica o interna, 15, 50
psicopatologa,
16
a la Psiquiatra, 2
Pensamiento
accesorio, 150
alteracin de, 170-71, 195
desorden del curso del, 162
desristico, 222
disgregacin del curso del, 172
en espiral, 1O1
260-61
deofugal, 149
mgico, 196
interceptacin del, 172
trastornos del curso del, 172-74, 179
Persona, Personalidad,
19, 26, 30, 93
alteracin de la, 84, 171-72
autista, 225-26
conservacin de la, 179
correcta, 166
de] obsesivo, 101
desarrollo anmalo de la, 180
desestructuracin de la, 160
deterioro de la, 179
dinmica de la, 160
disociacin de la, 225-27
escisin de la, 227
estructuracin de la, 110
histrica,
107
mltiple,
107
neurtica,
90-1, 11 O
organizacin de la, 113-14
prepsictica,
122, 153, 161, 170, 184,
237
pudorosa,
166
reacciones deteriorantes de la, 160
sensitiva, 170
Perturbacin,
18
de la memoria de fijacin, 35
(Vase tambin Memoria)
del lenguaje, 29
metablica,
15, 37
neurofisiolgica,
15, 28
orgnica, 29, 38
psiquitrica,
33
pupilar,
35, 37
Predeliremas,
124, 142, 170, 186
autoinculpatorios,
142
tipo I, 179
tipo II, 100, 115, 129, 168, 179
del maniaco, 150
Presbiofrenia,
359
Indice analtico
Privacin Sensorial, 123
Proceso, 35
catalogacin del, 16
clasificacin del, 16
orgnico-cerebral,
260
psicopatolgco,
13
Profeca autocumplidora,
117, 185
Pronstico, 32
estrategia del, 32
Proyeccin, 92
afectivo-ertica, 143
de conflictos, 184, 218
de fantasas, 218
de la alusin, 183
de persecucin,
194
del sel], 115
del sujeto en el objeto, 144
libidinal, 21
Psicoanlisis, 23
231
Psicofrmacos, Psicofarmacologa,
12, 13
437-69
clasificacin de los, 43741
compendio de, 13
Psicologa, 36
clnica, 30
Psiclogo
clnico, 24
Psicopatas, 193
depresivas, 153
(Vase tambin Psicosis afectivas)
Psicopatologa,
23, 36
general, 236
Psicosis, 28, 38, 231-32, 241, 291
aguda consecutiva a procesos somticos,
171-72
afectivas, 15, 27-8, 82-4, 86, 121-22,
124-59
demarcacin, 124
factores causales, 153
forrnas clnicas, 125
teraputica,
156
alcohlicas,
15, 86, 122, 173, 184,
186, 381-402
agudas, 392-97
alcohlicas-crnicas, 397-400
anfetamnicas, 333, 396, 418
clmax de, 166-67
comportamiento psictico, 23
52;i,
comportamiento prepsictico,
21
confuso-onricas,
160
delirantes,
147, 169, 174
agudas, 83
crnicas, 306-07
depresivas, 130-40, 123,
126, 147,
149, 152-55, 157, 218, 305
de la involucin,
140
post-partum,
140-41, 171-72
desiderativas,
148
dinamismos en las, 232
endgenas, 122
en el adenoma eosinfilo de la hipfisis, 384
en el hipotiroidismo
adquirido, 383
en el hipotiroidismo congnito, 383
en las enfermedades endocrinas, 382384
en las enfermedades orgnicas, 292.
en la anemia de Biermer, 386
en la arterioesclerosis cerebral y en
la hipertensin,
363-64
en la enfermedad de Addison, 384
en la Diabetes millitus, 383
en la enfermedad de Basedow, 382
en la enfermedad epilptica, 277, 370,
374
en enfermedades neurolgicas, 370
en la hipoglucemia, 383
en la hipoxia cerebral, 384
e nla insuficiencia renal, 385
en la pelagra, 386
en las afecciones hepticas, 385
en las alteraciones del intercambio hdrico, 386
en las enfermedades hemticas, 386
en las enfermedades inf ecciosas generales, 434
en los dficit vitamnicos, 386
en los sndromes hipofisarios,
384
en los tumores cerebrales, 369
en los tumores generalizados, 386
en procesos metablicos, 277, 384-86
en t r a u m a ti s m os craneoencef licos,
377
en las meningoencefalitis,
368
esquizofrenia,
9-10, 15, 27-8, 32, 37,
81-4, 86-7, 121-23, 130, 141-43, 146,
160, 168, 171, 225 y ss., 262-63, 273,
333, 383, 422
(Vase Esquizofrenia)
esqtgzofreniforme,
160
experimental,
178
funcional, 8, 13, 15-6, 31, 86, 121291
hipocondriacas,
203
latente,
82
maniacodepresivas,
136, 142, 148-54,
171, 227
no lesional, 159
oneiroidea,
160
optativa-alucinatoria,
169
optativa provocada,
169
orgnicas, 10-3, 15, 28, 31, 86, 122,
272, 277, 292, 295, 308-09, 311
paranoide, 8, 9, 15, 27-8, 37, 83-4,
86, 121-23, 130, 141, 146, 159-225
aguda, 159-79, 222, 225, 227, 277
croruca, 122-24, 131, 142, 159-60,
167, 171, 178-225, 227, 279
de celos, 186, 188-89, 217
en el ciego, 355
persecutoria crnica, 188
presenil,
15, 226, 309, 360-63
psicogena, 123
senil, 15, 32, 226, 309, 358, 387
sifiltica, 365-68
simbitica,
281
sintomtica, 292
txica, 122, 171, 173, 277, 387-434
txica no alcohlica, 14, 122, 173-74,
402-33
Psicoterapia
teora y prctica de la, 13
Psicotnicos, 458-61
Psiquiatra,
16-9, 21-8, 30, 32, 34-5
actitud del, 25
clnico, 23
papel de, 18
Psiquiatra, 13-6, 19, 24, 28, 31-2, 34-6
como ciencia emprica, 50
clnica, 7, 13, 16, 35, 38, 83 y ss.
diagnstico en, 80-1.
(Vase tambin Diagnstico)
especial, 13
forense, 13
general, 7, 13, 15, 16
germana, 50, 83
historia de la, 50
infantil,
13
Psquico, Psiquismo,
21
Pulsin
aislamiento de, 109

control por el Yo de la, 144
de amor, 139
de odio, 139
deparadores de placer, 151
destructivas,
109
emergentes, represin de, 110
obscenas, 109
parciales, 109
reprobables,
155
Raciocinio, 23
Reaccin
caracterolgica,
1 L3
agresiva,
113
cicloide, 113
compulsiva, 113
dependiente,
113
esquizode, 113
histrinica,
113
paraoide,
113, 160, 185
pasiva, 113
neurtica,
171
neurtica-depresiva,
103
psictica, 130, 157
psictico-depresiva,
125, 127, 14041
Realidad, 50
aceptacin de la, 19
actitud perpleja ante la, 171
apartamiento del Y o de la, 169
contexto de, 144
desinsercin con la, - 168
externa, 160, 167, 222
extraeza de la, 109
falsificacin de la, 107
inaceptacin de la, 218, 222
interna,
184, 222
juicio de, 122, 131, 133
negacin de, 197
prdida de la totalidad de la, 170
principio de, 117, 144, 221
proyeccin de la, 197
rigidificacin de la, 110
reconstruccin de la, 197
retirada de la, 169-70
retraccin total de la, 16 7
ruptura de, 222
sentido de, 84, 94-5
alteracin del, 124-25, 128
conservacin del, 115, 224
523
Indice analtico
prdida del, 130, 169, 218
sustitucin de la, 228
Realizacin, 17
Recatectzacin, 228, 223
Rechazo, 21-2
Reflejo
profundo, 36
Regla, 16, 27-8
(Vase tambin Norma)
bsica, 17-8, 21, 24, 27
metarregla de la veracidad, 25
Regresin, 96
afectiva en la mana, 150
afectiva de los catexias libidnales, 222
anal, 109
del sujeto, 169
Relacin, 16-7, 19-21, 25, 30, 37
afectiva, 17, 142
asimtrica, 21, 25
con el objeto, 91, 93, 95, 108, 151,
254
(Vase tambin Objeto)

conflicto en la, 89
(Vase tambin Conflicto)
constelacin de, 23
dialctica de la, 22
ertica, 92
(Vase tambin Ertica)
experto-paciente,
19, 35
finalidad de la, 18
interpersonal,
16, 19-20, 23-4, 35, 37,
88, 170, 234
ntrafamiliar,
27
lgica, 23
objetal, 128, 142, 144-45
objetiva, 144
paciente-mdico, 16-8
psicoterapeuta-paciente,
18
psiquiatra-familia,
27
psiquiatra-paciente,
7, 13, 16, 18, 2024, 27, 34
pulsional, 142
ruptura de la, 22
simetra de la, 25
sujeto-objeto, 83, 88-90, 92, 95
vida de, 20
Represin
de las pulsones
agresivas, 108, 119
emergentes, 110
libdinales, 108, 119
de la fase genital,
parciales, 119
por frustracin,
110
Resistencia, 21, 26
11 O
Salud corporal,
17
Secuela, 16
Sejuncin, 276
Sel], 26, 30, 91, 93, 95-6, 233, 235
actitudinal,
92, 181, 196
autista, 239
corporal, 92, 181, 202, 303
conciencia de vulnerabilidad del, 184
consideracin dagramtica del, 180
crisis del, 103, 122, 141, 161, 164,
169-70, 183, 234, 282-84, 299
en el viejo, 345, 349, 351, 354
defensa del, 32, 95
delirante,
240
depreciacin del, 93, 221
descalificacin del, 28, 92
dinamismo autista de preservacin del,
240
equilibrio autista del, 242
241
en el esquizoide, 234, 240
ertico, 92, 181
exaltacin del, 221
integridad del, 95
intelectual,
92, 181, 206
necesidad de, gratificacin narcisista
del, 222
reestructuracin del, 234
sistema delirante del, 222
Seal, 23, 36,-7
extraverbal,
36
Seudoalucinacones, Seudoaluc i nemas,
107, 124, 149, 159, 167-68, 179, 223
Seudoencefalitis
hemorrgicas super io r
(Vase Enfermedad de Gayet-Wernicke)
Seudohostlidad,
235
Seudomutualidad,
235
Sexual
vida, 24-5
Significacin, Sentido, 37
Signo, 23, 25, 36-7
expresin signica, 37
Smbolo, Simbolismo, 23, 36-7
261
Introduccin
524
extraverbal,
36-7
verbal, 36-7
Simulacin, Simulador, 38, 300
propsito de, 21
Sncope, 38
Sndrome,
13, 16, 23, 31-2, 35, 42 y ss.
actual, 33
agudo-delirante,
312
amencial, 337
amnstico
o de Korsakov, 310-12,
321-23, 325, 367, 378, 348, 386, 395,
398
(Vase tambin Sndrome Psicoorgnico)
alucinatorio,
174
agrupacin sindrmica,
16
caractertico,
48, 84
catatnico,
240
(Vase tambin Esquizofrenia y Catatonia)
cerebral de tipo degenerativo,
159
cerebral local difuso-agudo, 382
cerebral local difuso-crnico,
382
clasificacin sindrmica de Kleist, 46,
47
clasificacin sindrmica de Lange, 47,
48
confusional,
337, 378
coreico, 362
delirante,
159, 164, 173, 217
delirante-alucinatorio,
35, 161, 163,
172, 307, 333
de Cottard,
202, 205-06, 252
de Morgagni-Stewart-Morell,
384
de Pick-Wick,
385
de abstinencia,
404
demencial, 87, 327
depresivo,
149, 173, 177
difuso-agudo,
312, 329, 363
difuso-crnico,
312-13, 321, 363
esquizofrnico (vase Esquizofrenia)
expansivo, 32
extrapiramidal,
176, 224
focal, 309, 312, 314
en traumatismos
craneoenceflicos,
379
en tumores cerebrales,
369
frontal, 319, 320
grandes sndromes, 7, 48-9
hipervigilancia,
333
especificidad del, 31
a la Psiquiatra,
maniaco, 149~50
en el viejo, 354
neurastnico,
321
en la psicosis sifiltica, 322
neurtico,
48, 87
obsesivo, 100, 163-64
patogenia del, 31
patoplastia del, 31
post-psictico,
168
psicoorgnico,
157, 203, 217, 293,
312, 323, 356, 374
en la epilepsia, 376
psictico, 31, 48-9, 87, 172
estallido, 172
remisin de, 146
psictico paranoide,
223
psiquitrico,
7
seudopsictico,
107
subsndrome,
Sndrome menores, 7,
44-6
teora lgica de los, 7, 42-9
Sntoma, 7, 13, 16, 20, 23, 30-2, 35-7,
93
aconductal, 7, 35, 37, 38, 81, 85-7, 94,
96
catatonoide,
227
catalogacin de los, 30, 39-40
categora de los, 16
conductal, 7, 35, 37, 38, 85-7
de enfermedad corporal, 17
delirante, 227
esquizofrnico, 236
fisigeno, 3 7
interpretacin de los, 7, 42, 91
neurolgico, 86
neurtico,
89
patolgico, 3 7
psicgeno, 37
psquico, 32, 36, 86
somtico, 7, 35-6
teora de los, 7
valoracin de los, 7, 16, 40-2
Sistema delirante,
151, 180, 182, 185,
210, 217, 219-21
vacariante, 218
Situacin, 17, 20-3, 27, 31
enfermedad,
293, 298, 301-02, 304,
310, 312
psicoteraputica,
18
Sociatra, 34
Indice analtico
Sociologa, socilogo, 34
de las alteraciones psquicas, 13
Sociopatas, 113
Somatizacin (vase Neurosis)
hipocondriacas,
90-1
Somnolencia, 334-35
Spaltung (vase Escisin)
Status, 23
cultural, 30
Sublimacin
de instancias
narcisistas,
221
Suicidio
idea de, 132, 306
riesgo de, 157, 306
Sujeto, 18, 20, 28-30, 32-3, 36-8, 83-4,
86-7, 89-91, 93-5, 235, 243, 259
componentes externos del, 23
componentes internos del, 23
conducta del,. 34
(Vase tambin Conducta)
control de expertos, 17
de conducta, 19
de relaciones, 18
dinmica del, 29, 90
estructura del, 29
insercin del, 34
mendaz, 27
portador de conflictos, 17
psictico, 241
Supery, 21, 129, 137, 139, 151
adquisicin temprana del, 196
ausencia del, 119
carencia de, 151
disolucin de, 153, 165
hipertrofia de, 119
victoria del Y o sobre el, 151
Supicaz, 87, 94
Taquicardia,
94
Tema
delirante, 217-18
hipocondriaco,
224
Temtica
celotipia, 224
megalomaniaca, 224
persecutoria, 224
Temor, 17
Tendencias
525
agresivas, 199
agresivo-anal,
109
autista, 171-223
disgregativa,
1 71
homosexual, 104, 183
Teora
de la comunicacin, 235
de la psicoterapia,
13
del doble vnculo, 235-39
de nivel de organizacin, 33-4
de los sntomas, 35
(Vase tambin Sntomas)
de los sndromes, 35
(Vase tambin Sndromes)
de los tipos lgicos, 235
nosolgica de la psiquiatra,
35, 51
(Vase tambin Nosologa, Clasificacin)
Terapia, Teraputica, 17, 34
estrategia, 18, 32
finalidad, 24
Test, 26, 29
de Bender, 29
de Binet, 29
de Phillipson,
30
de Raven, 29
de Rorschach, 29, 30
de Szondi, 30
de Terman, 29
de W echsler, 29
inventario multifsico de la personalidad de Minnesota,
30
proyectivos, 24, 28-30, 279
psicomtricos, 24, 28
TAT, 29, 30
Toxicomana, Toxicmano, 402-34
(Vase tambin Psicosis Txicas)
configuracin familiar del, 407
personalidad del, 403, 406-08
politoxicomana,
403, 431
tolerancia en los, 404
tratamiento,
431-33
y suicidio, 407
Transferencia, Transferencial,
22, 291
contratransferencia,
20-2
negativa, 21
positiva, 21
negativa, 20
positiva, 20
relacin, 20
Traumatismos craneoenceflicos,
377
Introduccin
526
Tristeza, 36
de trasfondo,
156
endgena, 156
endotmica,
156
vital, 156
Trombosis cerebral, 86
Tumor cerebral, 84
Uucera gstrica,
87
Valor
heurstico,
38
semiolgico, 26
sistema de, 19, 24
Vuelta atrs, 401, 413
a la Psiquiatra, 2
Y atrogenia, 26i
Yo, 21, 95
apartamiento de la realidad del, 169
control de actitudes por el, 144
control de pulsiones por el, 144
defensa del, 95
(Vase tambin Dinamismos y Mecanismos)
desestructuracin del, 169-70
estructuracin del, 169
instancias del, 144
lenguaje del, 169
parte psictica del, 241
victoria narcisista del, 151
victoria sobre el Supery del, 152

Introduccion A La Psiquiatria 2, Psiquiatria General, Psiquiatria Clinica - Carlos Castilla Del Pino

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Introduccin a la psiquiatra, 2

Carlos Castilla del Pino

Carlos Castilla del Pino

Alianza Editorial, S. A., Madrid, 1980

i>a .. JVi~R l.RlA'fEGU.l

Los sntomas en Psiquiatra. Teora

B) Los sndromes psiquitricos ......

clasificacin de las alteraciones psiquitricas. Nosologa . . .

La reaccin psictica depresiva . . . . . . . . . . . . . ..

C) Los factores causales

Psicosis paranoides ...

Addenda. Psicosis paranoides agudas en la privacin sensorial . . . . . . . . . . . .

4.3.2.2. Psicosis paranoides crnicas . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .

4.3.3. Psicosis esquizofrnicas

D) La personalidad pre psictica . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Conductas anmalas ante la enfermedad-situacin . . . . ..

4.4.2.1. Neurosis en las enfermedades somticas . . . . ..

4.4.3 .. Las psicosis de fundamento orgnico (psicosis orgnicas): pro-

Los sndromes (aconductales) de afectacin orgnica del

Alteraciones psicopatolgicasen procesos orgnicos singulares.

~j i!~~~!~~i~~ .. : : .. : : . . . . . . ... ... . . . . .. . . .

Psicosis en los traumatismos craneoenceflicos

4.4.4.9. Psicosis en procesos metablicos . . .

4.4.4.10. Alteraciones psquicas en los procesos txicos . . . . . .

4.4.4.11. Psicosis en enfermedades infecciosas generales . . . . . .

de Psicojarmacologla. Redactado por A. Velasco-Martn

2. Tranquilizantes menores o ansiolticos . . . . . . . . . . . .

Frmacos antimaniacos ..... . .. . .. . .. .

BIBLIOGRAFIA GENERAL Y ESPECIAL . . . . .. .. . . . . . .. . . . . .. . .. . . . .

La Psiquiatra es considerada tradicionalmente una rama ms de la

La consecuencia de que la Psiquiatra, cuando adquiere categora de

la Psiquiatra idnticos modelos para los conceptos de sntoma, sndrome,

Toda relacin interpersonal est basada en reglas, y las reglas no pre

siga. Cul es el objetivo, la finalidad de la relacin paciente-mdico? La

despojarse de su papel de psiquiatra, y de ella hemos de tratar con posterioridad.

actitudes, que ya son inherentes a su persona.ea la del psiquiatra como

Pero tambin se movilizan las instancias emocionales del paciente en

La nica manera de que el psiquiatra obtenga en la mayora de los

y, ms recientemente, por LAING, CoPER, EsTERSON y otros, el rechazo del diagns-

tico. Desde otra perspectiva, tambin se ha pronunciado en este mismo sentido

gacin cumple la finalidad de saber filiar determinada pauta de conducta y, a partir

aclaratoria o amplificadora de algo que ha sido dicho por el paciente de

Un problema aparentemente banal, pero que debe ser mencionado, es

miento de la regla bsica de la relacin psiquiatra-paciente, en la que el

Muchas veces es necesario entrevistar a los familiares del paciente. Si

Excepto de estas normas a los familiares de retrasados mentales y los

He dicho antes que de la misma entrevista se han de inferir los ms

complementaria y que el clnico experimentado

La historia clnica psiquitrica debe ser una patobiografa narrada

La patobiografa debe iniciarse por la narracion de los motivos de la

Tras la entrevista y la redaccin de la historia clnica del paciente se

tanto, las dos instancias, diagnstico nico versus diagnstico mltiple,

el sndrome actual (forma clnica) y sobre el valor-pronstico que ste posee,

Interacciones madre-hijo: normales (confianza y seguridad) en

sus relaciones ambientales).

Nivel molecular (bioqumico).

El psiquiatra, en su prctica con cada paciente en concreto, ha de tratar

Al tratar de la relacin psiquiatra-paciente no slo he defendido la

clase de los mismos. No slo es una necesidad epistemolgica, pues, sino

Dados, por tanto, los tres momentos o niveles diagnsticos -sntoma,

Los sntomas en Psiquiatra. Teora de los sntomas

Los sntomas son somticos. Los dos tipos de sntomas:

Como en el resto de la Medicina, el diagnstico en Psiquiatra se hace

~j i!~!i~~ .. : : .. : : . . . . . . ... ... . . . . .. . . .