Anda di halaman 1dari 50

PENURUNAN KESADARAN

dr. Sheila Maria Kristina


Pembimbing :
dr. Khairul P. Surbakti, Sp. S

LAPORAN KASUS

Pasien
Risda Situmorang, Perempuan 26 th
KU : Penurunan kesadaran
T : hal ini dialami os sejak 3 hari ini, secara perlahan-lahan.
Riwayat nyeri kepala (+) sejak 1 minggu ini terakhir. Nyeri
kepala di rasakan terus menerus dan tidak berkurang
dengan obat penghilang nyeri. Riwayat kejang (-), riwayat
muntah menyembur (-), riwayat demam (+) sejak 1 bulan
ini, riwayat penurunan BB (+), riwayat batuk berdarah (-),
riwayat batuk lama (-), riwayat minum OAT (-), riwayat
nyeri perut sejak 2 minggu ini (+), diare (-), sebelumnya os
dirawat di RS luar dengan diagnosa Thypoid Fever
RPT : RPO : tidak jelas

Status Present:

Sensorium : apatis
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T
: 38,3C

Status Neurologis:
Sens : apatis
Tanda peningkatan TIK : nyeri kepala (+)
Perangsangan meningeal: kaku kuduk (+), Kernig (-), Brudzinski I/II (-/-)

Nervus Kranialis:
N I : sdn
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor, kanan 3mm, kiri 3 mm
Funduskopi : early papil oedem
N III, IV, VI : Dolls eye phenomenon (+)
N V : Refleks kornea (+)
N VII
: sudut mulut simetris
N VIII : sdn
N IX, X : gag reflex (+)
N XI
: sdn
N XII : lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis:
B/T
APR/KPR
Refleks Patologis:
H/T
-/ Babinski

++/++
+++/+++

++/++
+++/+++

-/-

Kekuatan Motorik : sdn, kesan lateralisasi tidak ada

Lab Darah :
Hb/Leu/Ht/Tr : 14,0/21,51/39,50/406
KGDS : 83,8 mg/dl
Ur/Cr : 23,4/0,58
Na/K/Cl : 127/2,8/97

DIAGNOSA
Apatis ec DD/ - Meningitis Thypoid
- Meningitis Tuberkulosis
- Ensefalitis

Penjajakan:
Darah lengkap, KGD ad random, RFT, LFT,
LED, Lipid profile, elektrolit, AGDA
Foto Thorax
EKG

Terapi
Bed rest
O2 2-4 L/i via nasal kanul
Pasang Kateter dan NGT
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam
Inj. Dexamethasone bolus 2 amp selanjutnya 1 amp/6 jam
tappering off/3hari
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
PCT 3 x 500 mg
B kompleks 3 x 1
KSR 2 x 1

Konsul Paru Pneumonia Aspirasi


Thx: Ciprofloxacin 400 mg/12 jam

Ambroxol syrup 3xC1


Cek Mikrobiologi sputum, BTA, Procalcitonin
Konsul Penyakit Dalam Meningitis Thyposa
Thx: belum ada
Acc rawat bersama di bagian Neurologi

KESADARAN

COMPOS MENTIS

GANGGUAN KESADARAN

KOMA

Indonesian Neurological Association 2010

GANGGUAN KESADARAN
Kegawatan

neurologi

yang

menjadi

petunjuk

kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final


common pathway dari gagal organ yang akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta

PENURUNAN
KESADARAN SECARA
KUALITATIF
1.
2.
3.
4.
5.

Compos mentis
Somnolen
Sopor
Semikoma
Koma

PENURUNAN KESADARAN
SECARA KUANTITATIF
Glasgow
Coma
Scale
(GCS) :Penglihatan/ Mata
(E), Pemeriksaan Motorik
(M) dan Verbal (V).

Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam


Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta

E1 tidak membuka
mata
dengan
rangsang nyeri

M1
tidak
melakukan
reaksi motorik dengan
rangsang nyeri

V1 tidak menimbulkan
respon verbal dengan
rangsang nyeri (none)

M2 reaksi deserebrasi
dengan rangsang nyeri

V2 respon mengerang
dengan rangsang nyeri
(sounds)

E2 membuka mata
dengan
rangsang
nyeri
E3 membuka mata
dengan
rangsang
suara
E4 membuka
spontan

mata

M3 reaksi dekortikasi
dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri
rangsang nyeri tetapi
tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri
rangsang nyeri tetapi
mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai
perintah

V3 respon kata dengan


rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat
tetapi disorientasi waktu
dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat
dengan orientasi baik
(orientated)

KLASIFIKASI PENURUNAN KESADARAN

1. Fokal & kaku kuduk (-)


2. Fokal (-) kaku kuduk (+)
3. Kelainan fokal (+)

1. Metabolik
2. Struktural

1. Peninggian
tekanan
intrakranial
2. Herniasi
3. Kompresi
otak
4. Meningoense
falitis /
ensefalitis

PATOFISIOLOGI PENURUNAN KESADARAN


Disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik,
dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS
di batang otak, terhadap formasio retikularis di
thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon.
Gangguan
derajat
(kuantitas,
arousal,
wakefulness) kesadaran dan gangguan isi
(kualitas, awareness, alertness) kesadaran.

ARAS

Indonesian Neurological Association 2010

Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology and
Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone

ETIOLOGI GANGGUAN KESADARAN


PROSES DIFUS &
MULTIFOKAL

- Metabolic:
hipo/hiperglicemia,
hepatic failure,
renal failure, toxin
induced infectious

Gangguan
kesadaran

LESI
INFRATENTORIAL
-Haemorrhage: cerebellar,
pontine
-Infarction: brainstem
-Tumours: cerebellum
-Abcess: cerebellum

LESI
SUPRATENTORIAL
-Haemorrhage:
extradural, subdural,
intracerebral
-Infarction: embolic
-Tumours: primary
secondary abcess

METABOLIK

1.
Ensefalopati
metabolik
primer
2.
Ensefalopati
metabolik
sekunder

Elektrolit
imbalans,
endokrin,
vaskular, toksik,
nutrisi, gangguan
metabolik, gagal
organ

Vaskular (SAH),
infeksi (ensefalitis),
neoplasma, trauma,
herniasi,
peningkatan
tekanan intrakranial

STUKTURAL

1. Lesi
supratentorial
2.Lesi
infratentorial

Etiologi
Penurunan Kesadaran(lesi supratentorik)
Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer
serebri, sedangkan batang otak tetap normal.
Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Massa yang mengambil tempat di dalam kranium
(hemisfer serebri) mengakibatkan herniasi girus singuli,
herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

Etiologi
Penurunan Kesadaran(lesi Infratentorial)
lesi infratentorial

di dalam batang otak

di luar batang otak

PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS

Umum, level kesadaran, pupil, funduskopi, refleks


okulosefalik, refleks okulovestibuler, refleks kornea,
refleks muntah, respons motorik , fisiologis dan patologis

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan gas darah, darah rutin, kimia darah,


pemeriksaan toksikologi, pemeriksaan khusus

Tanda vital, bau nafas, pemeriksaan kulit,


kepala, leher, toraks/ abdomen
Riwayat penyakit, riwayat trauma, penggunaan obatobatan, riwayat kelainan jiwa.

PEMERIKSAAN
FISIK UMUM
ANAMNESIS

DIAGNOSIS PENURUNAN
KESADARAN

Cari riwayat penyakit sistemik dan riwayat


pengobatan
Kondisi neurologi sebelumnya
Onset (trauma? Obat-obatan? Toksin?

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Koma non-trauma
Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
Meningismus/ bukan meningismus
Fokal atau tanda lateralisasi

PEMERIKSAAN
FISIK UMUM

Tanda vital, bau nafas,


pemeriksaan kulit, kepala,
leher, toraks/ abdomen

PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS

Gas darah
Darah rutin
Kimia darah
Pemeriksaan toksikologi
Pemeriksaan khusus

Umum
Level kesadaran
Refleks batang otak
Rangsang nyeri
Respons motorik
Refleks fisiologis
Refleks patologis

Lokasi pemeriksaan rangsang nyeri

Refleks batang otak

Pemeriksaan Fisik Neurologi


Pemeriksaan observasi umum neurologis berupa:
Kemampuan menelan, mengunyah, membasahi bibir,
menguap tidak ada gangguan pada batang
otak.
Adanya gerakan multifokal yang berulang (mioklonik
jerk) gangguan metabolik
Letak tungkai dan lengan: fleksi (dekortikasi)
gangguan hemisfer, batang otak masih baik;
ekstensi (deserebrate) gangguan batang otak

Pemeriksaan Fisik Neurologi


Pemeriksaan pola pernafasan berupa:
Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur
bertambah besar amplitudonya) gangguan hemisfer
dan atau batang otak bagian atas
Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) gangguan di
tegmentum (antara mesensephalon & pons)
Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi
selama waktu yang lama) gangguan di pons
Ataksik (pernapasan dangkal, cepat, tak teratur)
gangguan di fomartioretikularis bagian
dorsomedial & medula Oblongata

Pemeriksaan Fisik Neurologi


Pemeriksaan pupil berupa:
Lesi di hemisfer kedua mata melihat ke samping ke arah
hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal.
Refleks cahaya positif normal
Lesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial
bawah), pupil kecil, reflekscahaya negatif.
lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak
ada, pupil kecil, reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular
bobing.
lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk
pupil normal, refleks cahaya positif normal
gangguan N. oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya
negatif pada pupil yanglebar, ptosis

Pemeriksaan Fisik Neurologi


Pemeriksaan refleks sefalik berupa:
refleks pupil refleks cahaya , refleks konsensual, refleks
konvergensi bilaterganggu topisnya di mesencephalon
doll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala
penderita digerakkan kesamping maka bola mata akan
bergerak ke arah berlawanan.
refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita
akan menutup mata gangguan di pons
refleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus
dirangsang air hangat akantimbul nistagmus ke arah
rangsangan gangguan di pons
refleks kornea gangguan di pons
refleks muntah gangguan di medula oblongata

DIAGNOSIS BANDING KOMA


PERSISTANCE
VEGETATIVE
STASE

STROKE

ANOKSIA

KERACUNAN

PSEUDOCOMA

KOMA
SINDROM
LOCKED IN

DISORDER

METABOLIK

TRAUMA
KEPALA

DIAGNOSIS BANDING METABOLIK DAN


STRUKTURAL
1. Pemeriksaan
pernafasan
2. Pergerakan
spontan
3. Evaluasi
saraf
kranial
4. Respons motorik
terhadap stimuli

Indonesian Neurological
Association 2010

Kesadaran menurun

Tanda-tanda trauma (-)

Tanda-tanda trauma kepala (+)


ABC
o Hati-hati trauma leher
o O2 2-3 L/menit
o I.V. line, infus NaCl 0,9 %/
RL 100=150 cc/jam (hindari
dekstrosa)
Tinggikan posisi kepala 300
Anamnesis (Allo)
PF umum
PF neurologi
Obs trauma primer & sekunder
Foley cateter (hematuria?,
urinalisis)
NGT (Hati-hati pada perdarahan
hidung masif)
Usahakan TDS > 100 mmHg,
berikan SA bila P < 45
Temperatur usahakan <37,5
Lab hematologi (DPL), urinalisis,
AGD, elektrolit, Ureum,/
Creatinin, GDS
Radiologi: Ro Schedel, CT Scan
tanpa kontras

Tanda-tanda neurologi
fokal (+)
1.
2.
3.
4.

Infark
Hemoragik
Neoplasma
Abscess/infeksi

Tanda-tanda rangsang
meningeal (+)

1.
2.
3.

Tanda-tanda neurologi
fokal (-)

Meningitis
Meningoensefalitis
PSA

Tanda-tanda rangsang
meningeal (-)
Ensefalopati metabolik
1. Hipoksik-iskemik
2. Endokrin
(hipo/hiperglikemia,
tiroid)
3. Elektrolit(hiper/hipona
tremia,hiperkalsemia)
4. Toksin
5. Obat-obatan
6. Epilepsi
7. Gg. behaviour

MENINGITIS
Meningitis is an inflammatory
process of the leptomeninges and
CSF

Classification
1. acute pyogenic (bacterial) meningitis
2.acute aseptic (viral) meningitis
3.acute focal suppurative infection (brain
abscess,subdural and extradural empyema)
4.chronic bacterial infection (tuberculosis).

Acute pyogenic bacterial meningitis


Most important
Can be fatal if untreated
Organisms:
E.coli ---------- neonates
Streptococci B ---------- neonantes
H. influenzae-------------adolescents
Neisseria meningitidis------------- young adults
Streptococcus pneumonia--------- elderly

Clinical signs
Signs of infection (fever,malaise,rigor.)
Signs of meningeal irritation:
1.headache
2.neck stiffness
3.photophobia
4.irritability
C.S.F by lumbar puncture shows :
a.cloudy purulent csf
b.abundant neutrophils > 90,000/mm3
c.high protein level and
d.reduced glucose level.

ETIOLOGI
Bakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan
oleh:
Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae dan
Neisseria meningitidis.

Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan


umur:
1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta
hemolitikus, Listeria monositogenes
2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza,
meningococcus, Pneumococcus.
3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa :
Meningococcus, Pneumococcus,

Agen penyebab

Invasi ke SSP melalui aliran darah

Bermigrasi ke lapisan subarahnoid

Respon inflamasi di piamatter, arahnoid,CSF dan


ventrikuler

Exudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal

Kerusakan neurologist

Lanjutan...

Algoritma Terapi Pada Orang Dewasa

rekomendasi untuk terapi antimikroba empiris untuk meningitis


purulen berdasarkan usia pasien dan kondisi spesifik predisposisi

dosis yang direkomendasikan untuk terapi antimikroba dengan bakteri meningitis

KESIMPULAN
Penurunan
kesadaran
atau
koma
merupakan petunjuk kegagalan fungsi
integritas otak dan gagal organ mengarah
kepada gagal otak dengan akibat kematian
dibagi menjadi kualitatif dan kuantitatif
dengan etiologi metabolik atau struktural.
Diagnosis
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan
fisik
neurologis
dan
pemeriksaan
penunjang.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia


Kedokteran. Ed 80. FK USU. Hal 85-87.
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun
dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah
Mada University Press. Yogyakarta.
Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired
Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery
Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of
Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal 119-123
Indonesian Neurological Association 2010 dalam Advanced
Neuro Critical Care Support.

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai