Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR
DI RUANG IGD RSUD DR MOEWARDI

Disusun oleh :
ARIF PUTRA PURNAMA

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A
DENGAN CLOSED FRAKTUR 1/3 DISTAL Os RADIUS ULNA SINISTRA
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
a.
Nama
b.
Umur
c. Jenis Kelamin
d.
Pendidikan
e.
Agama
f. Alamat
g.
Jam Masuk
h.
Tanggal / Jam pengkajian
i. Diagnosa medis
2.
a.
b.
c.
d.

: Sdi W
: 21 tahun
: Perempuan
: Mahasiswi
: Islam
: Klaten, Jawa Tengah
: Jam 09.50
: 08 09 - 2014
jam : 10.15
: CF 1/3 distal os radius, ulna sinistra

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama
: Tn H
Umur
: 54 tahun
Alamat
: Klaten,Jawa Tengah
Hubungan dengan klien : Orang tua

3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
: Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
:
Klien terjatuh dari motor dengan tangan kiri menahan pada tanah. Saat itu klien
dalam keadaan pingsan dan kemudian ditolong oleh rekannya, serta langsung
dibawa ke RSU Surakarta sekitar jam 07.00. Sesampainya di RSU klien dalam
kondisi sadar penuh dan mendapatkan jahitan pada bagian mandibula kurang
lebih 3cm. Sedangkan pada tangan kiri klien langsung dipasang spalk. Pada jam
09.45 klien di rujuk ke RS Dr. Moewardi.
Klien tiba di RS Dr Moewardi jam 10.15.Saat pengkajian klien mengeluhkan nyeri
pada tangan sebelah kiri, P: fraktur 1/3 distal os radius ulna Sinistra, Q : seperti
tertusuk tusuk, R : pada lengan kiri, S : 5, T : terus menerus.
c.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Klien sebelumnya belum pernah mondok di rumah sakit.Klien biasanya hanya sakit

flu biasa dan membeli obat di warung langsung sembuh.


4. PRIMARY SURVEY
a. Airway
:
Tidak ada sumbatan/penumpukan secret di jalan nafas atas.
Tidak ada bunyi nafas tambahan
12

b. Breathing

:
Nafas klien normal dengan frekuensi 18x/mnt, irama nafas
regular, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, suara
nafas vesikuler pada ic 2 dan 3, tidak ada retraksi dinding dada

c. Circulation

:
Teraba nadi perifer dan nadi karotis, frekuensi nadi normal :
80x/mnt dengan irama teratur/ritmis, CRT kembali<3 dtk, tidak
ada sianosis, akral hangat, TD : 110/70 mmHg, S : 36,4 C

d. Disability

:
Klien sadar penuh dengan GCS : E4M6V5 CM, terjadi
kelemahan pada exstremitas atas sinistra
Kekuatan otot :
Ka Ki
5 3
5 5

e. Exposure

:
Turgor kulit elastis, kembali <3dtk, terdapat luka post heating di
mandibular kurang lebih 3cm dan luka lecet pada tangan
sebelah kiri.

5. SECONDARY SURVEY
a. AMPLE
1) Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi obat atau makanan tertentu.
2) Medikasi
Klien sebelum masuk rumah sakit Moewardi mendapatkan perawatan luka
heating pada mandibula kurang lebih 3cm di RSU surakarta.
3) Past Illness
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat hipertensi atau diabetes
mellitus.Keluarga

klien

juga

mengatakan

klien

belum

pernah

mondok

sebelumnya ketika sakit, hanya di rawat di rumah saja.


4) Last Meal
Keluarga klien mengatakan makanan terakhir yang di makan klien adalah nasi
sayur dan teh manis.
5) Event
Klien terjatuh dari motor,klien terjatuh degan posisi tangan kiri menahan ditanah
dan kemudian pipi membentur ditanah. Saat kejadian ada beberapa rekan klien
yang langsung menolong klien
13

b. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE


1) Kepala
a) Bentuk : Mesochepal, terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri
b) Rambut : warna hitam, distribusi merata, tekstur kasar, bentuk kepala
mecochepal, kulit kepala kotor terkena debu,
2) Mata.
Konjungtiva ananemis, sclera non ikterik, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya+,
simetris kanan dan kiri
3) Telinga
Letak simetris, terdapat serumen dalam rentang normal
4) Hidung
Simetris, tidak terdapat sinus, tidak ada penumpukan secret
5) Mulut
Mukosa mulut lembab, tidak terdapat stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak
perdarahan gusi.
6) Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada cedera servikal, teraba vena jugularis
7) Dada
a) Paru-paru :
I = Pengembangan dada simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi
dinding dada
P = Gerakan dinding dada terasa seimbang dan simetris antara kanan dan
kiri. Vocal fremitus antara kanan dan kiri sama
P = Sonor
A = Vesikuler dan tidak ada suara tambahan
b) Jantung
I = Tidak nampak ictus cordis
P = Tidak ada nyeri tekan, Ic teraba dari Intercostal 4 dan 5
P = Pekak
A = BJ Ilup, BJ IIdup, tidak terdapat suara jantung tambahan, Irama
reguler
8) Abdomen
I = Tidak ada bekas luka, tidak tampak benjolan
A = bising usus 8x/menit
P = Terdengar Suara tympani saat di perkursi
P = tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan
lympa
9) Neurologi
Klien sadar penuh Composmentis GCS : E4M6V5
10) Muskuloskeletal
a) Atas :
- Kanan : tidak ada edema, tidak terdapat luka, ekstremitas tidak
mengalami kelemahan

14

Kiri

: tidak ada edema, terdapat luka lecet pada pergelangan ,

ekstremitas mengalami kelemahan


b) Bawah : tidak ada edema, tidak terdapat luka, ekstremitas mengalami kelema
han.
c) Kekuatan otot:
Ka
Ki
5
3
5
5
11) Kulit
Integritas kullit baik, turgor kulit kembali < 3dtk, elastis, teraba akral hangat
6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Radiologi :
- Foto Ro Antebrachi Ap dan Lat (tgl 08-09-2014 jam 10.45) di RS Moewardi
Hasil :
Fraktur 1/3 distal os radius kiri dan styloideus os ulna kiri

7. Terapi
Tanggal : 08 September 2014
Terapi : Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Injeksi : Ketorolac 30 mg/1ml IM
Ranitidin 50 mg/2ml IM
B. ANALISIS DATA
NO
1

TANGGAL
08-09-2014

DATA

ETIOLOGI

Ds : Klien mengeluhkan nyeri


P: fraktur 1/3 distal os
radius ulna S
15

Agen injury
fisik :
Fraktur 1/3 os

PROBLEM
Nyeri akut

Q : seperti tertusuk tusuk


R : pada lengan kiri

radius kiri dan


styloideus os
ulna kiri

S:5
T : terus menerus
Do :
-

Klien tampak menahan

nyeri
TTV pasien:
o Td : 110/70
mmHg
o N : 80x/mnt
o R : 18x/mnt
o S : 36,4 C
Hasil Ro :
o Fraktur 1/3 os

radius kiri dan


styloideus os ulna
kiri
Tampak tangan klien

bengkak
2

08-09-2014

Ds:
Do:
-

Pertahanan

Resiko infeksi

tubuh primer
Klien terdapat luka pada

yang tidak

bagian mandibula post

adekuat

heating dengan panjang


-

kurang lebih 3cm


Terdapat luka lecet pada
pipi sebelah kiri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: Fraktur 1/3 os radius kiri dan
styloideus os ulna kiri

2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
16

No

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Intervensi

keperawatan
1

Nyeri

akut

berhubungan

Setelah dilakukan asuhan

Observasi :

keperawatan selama 1X15

1. Kaji status nyeri pasien


2. Observasi TTV pasien

dengan

agen mnt maka nyeri pasien akan

injury

fisik:

Fraktur 1/3 os
radius kiri dan
styloideus
ulna kiri

os

berkurang/teradaptasi
dengan KH:
1. Pasien tampak rileks
2. TTV dalam tentang
normal
TD :110/70 120/80
mmHg
N: 60-100x/mnt
S: 36-37 C
RR :16-20x/mnt
3. Skala nyeri turun 0-3

Nursing treatment :
1. Atur posisi pasien dalam
posisi yang nyaman
2. Ajari posisi teknik relaksasi
nafas dalam
Edukasi :
1. Memberitahukan kepada
pasien dan keluarga tentang
keadaan pasien(memberikan
pengetahuan tentang fraktur
yang diderita)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dalam pemberian
analgesic :Ketorolac
30mg/1ml dan Ranitidin 50
mg/2ml
2. Kolaborasi dalam
pemasangan gibs

Resiko infeksi

Setelah dilakukan asuhan

berhubungan

keperawatan selama 1x15

dengan

mnt diharapkan tidak terjadi

pertahanan

infeksi dengan KH:


1. Klien tidak merasakan

tubuh primer
yang tidak
adekuat

panas
2. Klien tidak mengeluhkan
nyeri
3. Tidak ada pembengkakan
4. Tidak ada tanda-tanda
17

Observasi :
1. Kaji status ttv pasien
2. Observasi tanda-tanda
infeksi
Nursing treatment :
1. Lakukan perawatan luka
Edukasi :

kemerahan
5. TTV dalam rentang

1. Menjelaskan kepada klien


dan keluarga klien tentang

normal

luka yang diderita oleh


pasien
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dalam pemberian

E. IMPLEMENTASI
Tanggal

Jam

Nodx

10.45

08-092014
11.15

Implementasi Keperawatan

Respons Klien

Memberikan injeksi Iv:


- Ketorolac 30 mg/1ml
Ranitidin 50 mg/2ml

S:

Klien bersedia untuk

O:

disuntik
Klien coorperative

Mengajari klien tekhnik relaksasi

S:

Klien mengatakan

O:

nyerinya berkurang
Klien dapat mempraktekan

nafas dalam

apa yang dijelaskan oleh


perawat
11.45

1,2

Melakukan perawatan luka pada


mandibula dan pipi sebelah kiri

12.20

Melakukan pemasangan gibs

S:

Klien mengatakan luka

O:

masih terasa perih


Klien coorperative

S:

Klien mengatakan tangan


yang dipasang gibs terasa

O:

panas
Klien coorperative, saat
pemasangan gibs klien
tampak kesakitan

13.00

Memonitor status nyeri pasien


dan skala nyeri pasien

S:

Klien mengatakan nyeri


sudah berkurang
P:CF 1/3 distal os radius

18

Tanggal

Jam

Nodx

Implementasi Keperawatan

Respons Klien

O:

ulna
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: pada lengan tangan kiri
S: 3
T: Intermitten
Klien tampak nyeri sudah
berkurang dan lebih rileks

F. EVALUASI
Tanggal,

No dx

Evaluasi

jam
08-09-

S:
-

2014

Klien mengatakan nyeri sudah berkurang


P:CF 1/3 distal os radius ulna
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: pada lengan tangan kiri
S: 3
T: Intermitten

O:
Klien tampak rileks
TTV pasien :
Td: 110/70mmHg
N: 80x/menit
S: 36C
R: 18x/menit
A: Masalah keperawatanteratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
- Observasi status nyeri pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan klien tetap menggunakan tekhik
-

relaksasi nafas dalam


2

S: Klien mengatakn tangan kiri masih sakit untuk


diangkat
19

Ttd

O: Kekuatan otot :
Ka
Ki
5
3
5
5
- Klien terpasang gips pada tangan sebelah kiri
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
- Kaji rentang gerak pasien
- Ajari klien ROM aktif dan ROM pasif
- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan
pada daerah sekitar gibs dan jangan
sampai terkena air
2

S: O:
-

TTV pasien :
Td: 110/70mmHg
N: 80x/menit
S: 36C
R: 18x/menit
Klien mendapatkan perawatan luka pada
mandibula dengan nacl 0,9% dan luka di tutup

dengan kassa
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor keadaan luka pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan pasien menjaga kebersihan pada
daerah luka
Discharge Planning
Klien setelah dimotivasi oleh tim medis untuk rawat inap ternyata memilih untuk
rawat jalan. Kondisi klien saat pulang yaitu TTV : TD : 110/70 mmHg N: 80x/mnt, S: 36C
R: 18x/mnt, klien sadar penuh, pada tangan kiri klien sudah terpasang gibs sirkuler, dan
dipasang armseling. Selama dirumah klien harus menjaga kebersihan daerah luka dan
daerah pemasangan gibs terutama jangan sampai terkena air, menganjurkan untuk
menggunakan tekhnik relaksasi nafas dalam jika masih merasakan nyeri. Klien
dijadwalkan untuk kontrol lagi 5 hari yaitu pada tanggal 13-09-2014 ke poli.

20