LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA

DI RUANG PERAWATAN ASOKA RSUD JOMBANG

Disusun Oleh Kelompok 22:

1. DINAR
2. ERIVIA EKA PUSPITASARI
3. LAILATUL QOMARIYAH
4. RINDA ANDRIAN ARIFIN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PEMKAB
JOMBANG
TAHUN AJARAN 2014/2015

BAB I
LANDASAN TEORI
1.1 Definisi Cidera Otak Ringan
Cidera otak merupakan kerusakan akibat perdarahan atau pembbengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial (Smeltzer, 2000)
Cedera Otak Ringan (COR) Adalah cidera otak yang ditandai dengan tidak adanya
kehilangan kesadaran, pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, dan pasien dapat
menderita laserasi dan hematoma kulit kepala. (Mansjoer Arif, :2000)
Cedera Orak Ringan (COR) adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran
tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2002)
Cedera Otak Ringan (COR) adalah cedera kapala tertutup yang ditandai dengan hilangnya
kesadaran sementara (Corwin, 2000)
1.2 Klasifikasi
Trauma /cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkanGlasgow Coma Scale (GCS):
1. Ringan (Minor)

Total GCS 13 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma.

2. Sedang

Total GCS 9 12

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat

Total GCS 3 8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Juga dapat terjadi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakanial.

1.3 Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan cedera
olahraga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan kecacatan utama pada
usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan
dilokasi kejadian dan transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang
gawat darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya. (Corwin, 2000)
a. Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (Tabrakan motor dan mobil)
b. Trauma tembus : Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnnya (Mansjoer, 2000)
1.4 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda :
a. Pingsan tidak lebih dari 10 menit
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun
c. Setelah sadar timbul nyeri
d. Pusing
e. Muntah
f. GCS 13-15
g. Tidak terdapat kelainan neurologis
Gejala :
a. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
b. Respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk
c. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan TIK
d. Mual-muntah akibat TIK
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan motoric
dapat timbul segera atau secara lambat (Corwin, 2000)

Gejala-gejala cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)

a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama
setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
1.5 Patofisiologi

1.6 Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:
1.

Observasi 24 jam

2.

Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3.

Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4.

Anak diistirahatkan atau tirah baring.

5.

Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

6.

Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7.

Pemberian obat-obat analgetik.

8.

Pembedahan bila ada indikasi.

Pasien dengan cedera kepala ringan umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu
dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi criteria berikut:
Hasil pemeriksaan neurologist dalam batas normal
Foto servikal jelas normal
Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama,
dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan
(Corwin, 2000)
1.7 Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Sean : tanpa/ dengan kontras mengidentifikasi adanya heronagik, menentukan ukuran
ventrikel, pergeseran jaringan otak.
b. Angiografi Serebial : menunjukkan kelainan sirkulasi serebial, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.
c. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(pendarahan/ edema), fragmen tulang.
d. Analisa gas darah : mendeteksi ventilasi oleh atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika
terjadi kenaikan tekanan intra kronial
e. Elektrolit : untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tik.
1.8 Komplikasi
Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah :
a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknyaleptomeningen dan
terjadi pada 2 6% pasien dengan cedera kepala tertutup.
b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos,kemosis,dan bruit
orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik

d. Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala adalah
edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari
sindrom distres pernapasan dewasa.
e. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama) atau
lanjut (setelah satu minggu).

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

Fokus pengkajian pada cedera otak ringan menurut (Dongoes, 2000) meliputi :
1) Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi, penyebab cedera,
riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga
2) Pemeriksaan fisik head to toe
3) Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien)
4) Pemeriksaan persistem
a. Sistem persepsi sensori (pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecap dan perasa)
b. Sistem persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu
dan tempat)
c. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas)
d. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltic,
eliminasi)
f. Sistem integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi)
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)
5) Pemeriksaan Fungsional
a. Pola makan/cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur
keluar, disfagia)
b. Aktifitas/istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan
tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik
c. Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah

Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingsi

disritmia)
d. Integritas Ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis)
Tanda : cemas, mudah tersingguung, deliurin, agitasi, bingung,depresi , dan impulsive
e. Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi
f. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar keadian, vertigo, sinkope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagin lapang pandang, fotopobia
Tanda : perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian/konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi, atau tingkah laku dan memori). Perubahan
pupil (respon erhadap cahaya simetris), ketidak mampuan kehilangan penginderaan
sepertipengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, genggaman
lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia,
hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat sensitivitas terhadap
sentuhan atau gerakan.
g. Nyeri dan kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda biasanya sama
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyericyang hebat,
gelisah, tidak bisa istirahat, merintih
(Dongoes, 2000)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di

otak).
2.

Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial

3.

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

4.

Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

5.

Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

6.

Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.

7.

Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran,

mual, muntah.
NANDA
Bersihan jalan nafas tidak

NOC
Status pernapasan: jalan

efektif b.d kerusakan

napas paten

neurovaskular (cedera

NIC
Manajemen jalan napas
Aktivitas

Indikator:

Tidak ada demam

dengan cara dagu diangkat atau

Batasan karakteristik:

Tidak ada cemas

rahang ditinggikan.

Tidak adanya batuk

Tidak ada hambatan

Bunyi nafas yang

jalan napas

mendapatkan ventilasi yang

Pengeluaran dahak

maksimal.

Bebas dari bunyi

pusat pernapasan di otak).

menguntungkan

Perubahan nilai nafas

Perubahan irama

napas

Membuka jalan nafas

Memposisikan pasien agar

Mengidentifikasi pasien

berdasarkan penghirupan nafas

pernafasan

yang potensial pada jalan nafas.

Cyanosis

Kesulitan bersuara

mulut atau nasopharing.

Pengurangan bunyi

nafas

Penghirupan nafas melalui

Memberikan terapi fisik

pada dada.

Dyspnea

Kelebihan dahak

dengan cara batuk atau

Batuk yang tidak

penyedotan.

efektif

Mengeluarkan sekret

Mendorong pernapasan

Orthopnea

yang dalam, lambat, bolak-balik,

Kurang istirahat

dan batuk.

Mata yang melebar

Menginstruksikan

bagaimana batuk yang efektif.

Mendengarkan bunyi

nafas, mancatat daerah yang

mangalami penurunan atau ada

tidaknya ventilasi dan adanya
bunyi tambahan.

Melakukan penyedotan

pada endotrakea atau nasotrakea.

Memeriksa

bronchodilators dengan tepat.

Mengajarkan pasien

bagaimana penghirupan nafas

yang tepat.

Memberikan perawatan

ultrasonic.

Memberikan oksigen yang

tepat.

Memeriksa keadaan

pernafasan dan oksigen.

Pola napas tidak efektif b.d

Status pernapasan:ventilasi

Terapi oksigen

Indikator:

Aktivitas:

kerusakan neurovaskuler,
obstruksi trakeobronkial

Frekuensi napas

Menyediakan peralatan

Batasan karakteristik:

IER*

Napas dalam

Irama napas IER

kekebalan.

Perubahan gerakan

Kedalaman inspirasi

Pengembangan dada

tambahan, sesuai petunjuk dokter.

dada

Mengambil posisi

pemberian oksigen, sistem

simetris

Memberikan oksigen
Mengontrol aliran

tiga titik

Bradipneu

bernapas

Penurunan tekanan

pentransferan oksigen.

Kenyamanan
Penggunaan otot

oksigen.
Memeriksa alat

ekspirasi

aksesoris/tambahan tidak ada

alat pemberian oksigen untuk

Penurunan tekanan

Suara napas

Memeriksa secara berkala

inspirasi

tambahan tidak ada

memastikan bahwa telah sesuai

dengan resep untuk konsentrasi

Penurunan ventilasi

semenit

Penarikan dada tidak

ada
Penurunan kapasitas

vital

yang diberikan.
Pengerutan bibir

Mengubah tempat masker

pada saat bernapas tidak ada

oksigen kapan saja alat tersebut

dipindahkan.

Dispneu

Peningkatan

tidak ada

diameter anterior-posterior

oksigen yang menyebabkan

Napas cuping hidung

pengerahan tenaga tidak

hypoventilasi

Ortopneu

ada/hilang

Fase ekspirasi yang

keracunan oksigen dan penyerapan

lama

Pernapasan pursed-

lip

Dispnea saat istirahat

Dispnea dengan

Orthopnea tdak

Mengamati tanda-tanda

Memeriksa tanda-tanda

ada/hilang

atelektasis.

Napas pendek tidak

Memeriksa alat pernafasan

ada/hilang

untuk memastikan
ketidakcampuran dengan usaha

Takipneu

Penggunaan otot-otot

ada/hilang

pasien untuk bernafas.

bantu untuk bernapas

Fremitus tidak
Suara perkusi tidak

Memeriksa/mengontrol

ada/hilang

kecemasan pasien yang

mempengaruhi terapi oksigen.

Auskultasi suara

napas, IER

kulit karena pergeseran alat bantu

Volume tidal IER

Kapasitas vital IER

Memeriksa kerusakan

pernafasan.

Memasukkan/memberikan

alat bantu nafas yang lain untuk

kenyamanan.

Perfusi jaringan

Status neurologi:kesadaran

Kenaikan perfusi serebral

serebraltidak efektif b.d

edema serebral

Indikator:

Aktivitas:

Fungsi saraf

dalam rentang tersebut.

Faktor resiko:

Kontrol pusat

konsultasikan dengan dokter

Trauma kepala

motorik

Tumor otak

Gangguan jaringan

motorik/sensori saraf otak

terhadap posisi kepalanya

(krnil)

otak

untuk menentukan posisi kepala

Fungsi

Fungsi

dan monitor respon pasien

hindari fleksi leher atau

fleksi panggul/ lutut yang

motorik/sensori saraf otak

berlebihan

spinal

beri dan monitor efek

Fungsi saraf otonom

diuretic dan kortikosteroid

Tekanan dalam

berikan anti nyeri tersedia

monitor tanda-tanda

cranial

Komunikasi

pendarahan

Ukuran pupil

monitor status neurologi

Rangsangn pupil

hitung dan monitor tekanan

Gerakan pupil

perfusi serebral

Pola nafas

Tanda-tanda vital

untuk aktivitas perawatan

(WNL)

Aktifitas otak(yang

monitor TIK dan neurologi

monitor tekanan arteri rata-

rata

tak terlihat)

kardiovaskuler

Sakit kepala (yang

tak terlihat)

monitor tekanan

monitor status respirasi

monitor factor penentu dari

transport oksigen ke jaringan

seperti PaCO2,SaO2 dan Hb serta
CO2

montor hasil laboratorium

untuk erubahan oksigenasi dan

perubahan asam basa

monitor intake dan output

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. FKUI. 2000.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G., (2002). Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Alih Bahasa
Kuncara, H.Y,dkk, EGC, Jakarta
Corwin, E.J., (2000). Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U, Pandit EGC, Jakarta
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6.
EGC: Jakarta.