Anda di halaman 1dari 2

Jalan A.

Yani KM 17 Gambut Kabupaten Banjar 70613 Telp 08115132333


Email : stikescbbanjarmasin.yahoo.co.id
Website : stikesyasa.ac.id

Banjarmasin, Desember 2015


Kepada Yth :
Kabid. Keperawatan RSJ Sambang Lihum
DiTempat
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Home Visite
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan tugas yang diberikan dari akademik, saya yang
bertanda tangan di bawah ini mewakili kelompok:
Nama : Dede. S. Geslauw, S.Kep
NIM

: 14.31.0270
Mengajukan permohonan untuk pelaksanaan Home Visite yang akan

dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 17 Desember 2015. Adapun data-data


pasien dan tempat tinggalnya terlampir.
Nama-nama mahasiswa yang akan melaksanakan:
1. Bahriannoor, S.Kep
2. Deny Indrawan, S.Kep
3. Eka Yusvinasari, S.Kep
4. Kamariah, S.Kep
5. Marlis, S.Kep
6. Rina Rahmi, S.Kep
Demikian surat permohonan ini diajukan, besar harapan kami untuk bisa
dikabulkan. Atas perhatian dan perkenan bapak, kami ucapkan terima kasih.
Menyetujui,

Menyetujui,

Pembimbing Akademik

Pembimbinh Lahan

(...)

(...)