Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena
adanya kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya
yang melewati bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di
bagian distalnya. Tarsal tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel
syndrome yaitu yang terjadi pada pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan
Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome ini dan terapinya. Tarsal tunnel
syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang menimbulkan neuropathy
dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang meluas dari bagian
distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian proximal. Dalam
menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal ini
didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan
berdasarkan ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab
ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh
trauma eksternal yang dapat disebabkan karena crush injury, stretch injury, fraktur,
dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya
penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh termasuk space-occupying masses,
tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari vena pada tarsal canal. Nerve
tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala terkompresinya saraf
circumferential. 1

1.2 Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami
tentang Tarsal Tunnel Syndrome serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti
kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara, Bagian Neurologi di Rumah Sakit Umum Haji Medan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan
kaki sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal
(flexor retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam
terowongan-arteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis
posterior, yang merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang
menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan
carpal tunnel syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul
dari kompresi saraf dalam ruang tertutup.7

2.2 ANATOMI
Nervus Tibialis
Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar
melalui region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam
bagian medial dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit
adalah menuju bagian betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis
ke otot terdapat paling banyak ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan
beberapa pada otot-otot intrinsik dari kaki.2

Gambar 1. Anatomi pedis

Tarsal Tunnel
Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan
jaringan fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal
tunnel dan terdiri dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian
batas proximal dan inferior dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior
flexor retinaculum. Batas bawah dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari
tulang calcaneus, bagian medial dari talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari
fibroosseus kanal membentuk dari tibiocalcaneal tunnel. Tendon dari flexor hallucis
longus muscle, flexor digitorum longus muscle, tibialis posterior muscle, posterior
tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati dari tarsal tunnel.2,3
Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot
flexor digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot
flexor digitorum longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari
kaki. Saraf tibia melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal
tunnel dan kemudian membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus
articular dan cabang-cabang vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior
mempersarafi calcaneal, medial plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar.
Saraf medial plantar superior mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian
lateralnya terbagi menjadi 3 bagian yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial
plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral plantar berjalan langsung melalui bagian
tengah dari otot abductor hallucis, di mana kemudian membagi ke dalam
percabangan-percabangan.2,3

Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:


-

Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit


Percabangan media plantar percabangan cutaneous dari aspek plantar medial
dari kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor
digitorum brevis, dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular

joints.
Percabangan lateral plantar percabangan motorik dari otot abductor digiti
quinti dan quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabanganpercabangan tersebut berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan
motorik ke lumbricalis: kedua, ketiga, dan keempat dari percabangan interosei
ke bagian atas dari transversa dari adductor hallucis dan otot pertama dari
interosseous space.2,3

2.3 EPIDEMIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel merupakan penyakit yang jarang ditemukan, tetapi
kasus ini sering ditemukan pada orang yang sering bekerja menggunakan sendi ankle
nya atapun pada atlet olahraga. Di amerika tercatat 1,8 juta kasus setiap tahunnya.
Dimanapenyakit ini lebih dominan pada wanisa dewasa.

2.4 ETIOLOGI
Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Softtissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis

posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal
canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan
exostoses dapat pula menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan
teman-temannya menunjukkan adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang
menghasilkan neuropathy dengan menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3

2.5 GEJALA KLINIS


Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu,
tetapi dari klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain
sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic
musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri
dengan weight bearing). Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala
dari tarsal tunnel syndrome karena deformitas tersebut dapat meningkatkan tension
menjadi peningkatan dari eversion dan dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya
yang dapat menunjukkan hubungan secara statistik dari tarsal tunnel syndrome dalam
kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari. Prevalensi dan insiden dari tarsal tunnel
syndrome belum pernah dilaporkan.1
Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid
arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain
itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat
meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini.

Gambar 2. Peningkatan tekanan dan beban berata yang dipikul sendi dapat
mengakibatkan TTS

.
(a)

(b)

Gambar 3. (a) posisi kaki yang baik (b) postur kaki yang terlalu dalam

2.6 PATOFISIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada
tarsal canal. Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan
distal dari maleolus medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah
mirip; akan tetapi, perbedaan dari kondisi ini tidaklah semudah dengan
mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir ini, kompresi dan tension
neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama. Fenomena double-crush
yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973. Dengan hipotesanya
adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut dapat cukup
merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf menjadi
lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai
tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf
tersebut dan mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran
nutrisi,dimana secara esensial untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi
intraselular melewati beberapa tipe dari sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan
axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari
keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic flow)
terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi dan
mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4
Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami
lesi saraf perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui

bahwa dengan adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien.
Lesi-lesi tersebut telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan
dari flexus brachialis dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy.
Contoh yang dapat disamakan sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada
kaki sebagai akibat kompresi dari cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan
compression neuropathy pada kanal tarsal.2,3

2.7 PEMERIKSAAN FISIK


Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki,
dimana terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan
rasa tebal merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi
pada otot intrinsik kaki dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat
dipastikan. Eversion dan dorsofleksi dapat menimbulkan gejala yang bertambah
berat.4,1
Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari
saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut
umumnya akan berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut
hilang seluruhnya. (Perkusi dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa
parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal ini jangan sampai dibingungkan dengan
tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30 detik, dengan timbulnya kembali
gejala-gejala tersebut).4,1

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan


ringan, tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric
sensorimotor neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan
gangguan pada anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas
tulang, penipisan pada phalang, atau adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot
disease) pada long-standing neuropathies. Sebagai tambahan adanya perubahanperubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut rontok, dan ulkus.
Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid
neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai
dengan gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada
kasus-kasus leprosy dan amyloid neuropathy.1,4,5

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV)


dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome
dan untuk memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat
membedakan dari tipe-tipe dari jaringan saraf (sensorik, motorik atau
keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs demyelinating dan simetrik vs
asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV. Pemeriksaan ulang dari
EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah tindakan operasi

10

yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita menjalani


tindakan dekompresi.
-

Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup


membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan spaceoccupying lesion lainnya pada tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna
dalam menilai suatu flexor tenosynovitis dan unossified subtalar joint
coalitions.

Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan


dasar kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan
subtalar joint coalition.1,4,5

PEMERIKSAAN HISTOLOGI
Dihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat,
jaringan saraf merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini
merupakan hasil dari chronic nerve compression dan irritation, yang dapat
menyebabkan pembengkakan pada saraf. Proliferasi dari jaringan fibrous
menimbulkan kompresi pada saraf, walaupun dapat menimbulkan dekompresi dan
jaringan fibrous tersebut harus dihilangkan. Kista ganglion dapat menyebabkan
peripheral neuropathies seperti biasanya, tetapi ketika dikombinasikan hal itu
bukanlah suatu etiologi yang sering. Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap
tidak dapat dijelaskan, satu teori mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari

11

kolagen dengan akumulasi dari intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan
tindakan operasi maka lesi ini harus dihilangkan secara in toto karena dapat
menimbulkan nerve decompression.1,4,5

2.9 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri.
Pemberian injeksi steroid intra canal tarsal sering dikombinasikan dengan anestesi
lokal seperti lidokain.

Terapi konservatif (nonbedah)


Prinsip terapi ini adalah menurunkan tekanan pada n tibialis posterior
pemakaian orthoses, seperti pembidaian atau penyangga (brace), untuk mengurangi
tekanan pada kaki dan membatasi gerakan kaki.
Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala
pada pasien, maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan.

12

Gambar 4. Pembedahan, pelepasan tunnel tarsal

2.10 PROGNOSIS
Biasanya baik. Jika gejalanya menetap selama beberapa bulan, operasi dapat
diindikasikan. Penyebab yang mendasari dari kompresi saraf yang lebih penting
daripada sindrom itu sendiri.

BAB III
KESIMPULAN

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang
menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Penyakit ini lebih dominan pada wanisa

13

dewasa. Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Softtissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis
posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal
canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan
exostoses dapat pula menimbulkan gangguan.
Gangguan yang timbul adalah gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai
sharp pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy
dari intrinsic musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang
karena nyeri dengan weight bearing).
Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid
arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain
itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat
meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan,
tusukan dengan peniti, dan suhu serta terdapat Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan
parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari
maleolus medial.
Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV)
dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan
untuk memastikan adanya neuropathy. Magnetic resonance imaging (MRI) dan
ultrasonography dapat cukup membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue
masses dan space-occupying lesion lainnya pada tarsal tunnel.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah


%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine
%20Orthopedic%20Surgery.htm.
2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York:
McGraw-Hill. 2001.
3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular
diseases; A practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.
4. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas

of

electromyography in extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8


5. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In:
Jhonsons Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott
Williams&Wilkins. 2007.
6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle
Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.007
7. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis

and treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411

15