Anda di halaman 1dari 55

1

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Nyeri kepala adalah salah satu gangguan yang paling umum dari
sistem saraf. Telah diperkirakan bahwa 47% dari populasi orang dewasa
mengalami nyeri kepala setidaknya sekali dalam tahun lalu pada umumnya.
Nyeri kepala yang berhubungan dengan beban pribadi dan sosial dari rasa
sakit, kualitas cacat, rusak kehidupan dan biaya keuangan. Sebuah minoritas
orang dengan gangguan sakit kepala di seluruh dunia didiagnosis dengan
tepat oleh penyedia layanan kesehatan. (WHO, 2012)
Jenis yang paling umum dari nyeri kepala adalah nyeri kepala tipe
tegang. Data yang tersedia menunjukkan bahwa di negara maju, Tension
Headache Type mempengaruhi dua sampai pertiga dari pria dan lebih dari
80% wanita. Tidak banyak diketahui adalah korban dari nyeri kepala harian
kronis sampai dengan satu orang dewasa di 20 negara memiliki nyeri kepala
setiap atau hampir setiap hari. (WHO, 2012)
Migrain telah dipelajari lebih sering daripada jenis lain dari gangguan
sakit kepala, dan telah menerima banyak perhatian meskipun kurang
umum. Umumnya mulai pubertas, migrain kebanyakan mempengaruhi
mereka yang berusia antara 35 dan 45 tahun, tetapi dapat mengganggu orang
yang jauh lebih muda, termasuk anak-anak. Penelitian di Eropa dan Amerika
telah menunjukkan bahwa 6-8% pria dan 15-18% dari wanita mengalami
migrain setiap tahun. Pola serupa terlihat di Amerika Tengah dan
Selatan. Tingkat yang lebih tinggi pada wanita di mana-mana (2-3 kali lipat
dibandingkan dengan laki-laki) adalah pengaruh dari hormon. (WHO, 2012)
Bagi sebagian besar orang yang menderita nyeri kepala, pengobatan
yang efektif tidak memerlukan peralatan mahal, tes atau spesialis. Nyeri
kepala sebagian besar dikelola dalam

perawatan kesehatan primer.

Komponen penting dari manajemen yang efektif adalah kesadaran dari


masalah, diagnosis yang benar, modifikasi gaya hidup yang tepat dan
penggunaan informasi biaya efektif obat farmasi. (WHO, 2012)

I.2 Tujuan Penulisan


I.2.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari pembuatan referat ini adalah untuk
mengetahui tentang Nyeri Kepala.
I.2.2 Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi Nyeri Kepala
b. Mengetahui epidemiologi Nyeri Kepala
c. Mengetahui mekanisme Nyeri Kepala
d. Mengetahui tanda dan gejala Nyeri Kepala
e. Mengetahui pengobatan Nyeri Kepala
I.3 Manfaat Penulisan
a. Manfaat untuk Penulis: menambah pengetahuan tentang Nyeri Kepala
b. Manfaat untuk Pembaca: menambah pengetahuan dan wawasan tentang
Nyeri Kepala
c. Manfaat untuk Institusi: menambah referensi karya ilmiah atau makalah

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Nyeri Kepala
Nyeri kepala adalah perasaan sakit yang terasa tidak nyaman yang
menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan
belakang kepala serta daerah wajah yang merupakan mekanisme protektif
yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami
kerusakan. (Ginsberg, 2007)
Nyeri kepala adalah rasa sakit atau rasa yang tidak nyaman antara
daerah orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa
sakit. (Kenneth, 2010)
Nyeri kepala adalah nyeri yang bersifat subjektif yang berlokasi di
atas garis orbitomeatal dengan disertai penyebab yang bersifat intrakranial
(pembuluh darah besar, duramater dasar tengkorak, nervi kraniales V, IX, dan
X, serta saraf spinal servikal bagian atas) maupun ekstrakranial (mata dan
orbita, telinga, sinus paranasal, hidung, mastoid, orofaring, gigi, dan kulit
kepala). (Harsono, 2011)
Nyeri kepala adalah nyeri difus di berbagai bagian kepala yang
bervariasi dalam intensitas, sisi dan durasi. (Hamilton, 2009)
II.2 Epidemiologi Nyeri Kepala
Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5
rumah sakit di Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala
sebagai berikut : migren tanpa aura 10%, migren dengan aura 1,8%, Episodik

Tension type Headache 31%, Chronic Tension type Headache (CTTH) 24%,
Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache 14% (Sjahrir, 2004).
Penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional
Headache Society untuk Migrain dan Tension Type Headache (TTH), juga
penelitian Headache in General dimana Chronic Daily Headache juga
disertakan. Secara global, persentase populasi orang dewasa dengan
gangguan nyeri kepala 46%, 11% Migren, 42% Tension Type Headache dan
3% untuk Chronic daily headache. (Stovner, 2007)
Di Amerika Serikat orang yang mengalami nyeri kepala tanpa sebab
setiap tahun 90-95%. Nyeri kepala merupakan alasan nomor satu dalam
mencari asuhan kesehatan di negara ini. Tiga puluh lima persen sampai
empat puluh persen pasien yang mencari terapi menderita nyeri kepala
harian kronis (chronic daily headache, CDH), yang berarti menderita nyeri
kepala paling tidak 4 jam perhari selama paling tidak 25 hari perbulan.
Banyak pasien CDH menderita nyeri kepala tipe migrain dan tipe tension.
(Brashers, 2007)
Prevalensi nyeri kepala tipe migren adalah 18% pada wanita, dan 6%
pada pria, prevalensi ini semakin meningkat setiap tahun. Onset sering
terjadi di usia belasan sedangkan pada prevalensi puncak pada usia 35
sampai 40 tahun. Lebih dari tujuh puluh persen pasien migrain memiliki
riwayat keluarga positif menderita migrain, dengan kemungkinan hubungan
dengan DNA mitokondrial dan kromosom 19. (Brashers, 2007)
Tipe tension merupakan sakit kepala primer yang paing umum
dengan prevalensi keseluruhan nyeri kepala episodic adalah tiga puluh
delapan koma tiga persen termasuk empat puluh tujuh persen wanita berusia
30 sampai 39 tahun, insidensi meningkat sesuai dengan tingginya tingkat
pendidikan. (Brashers, 2007)
Cluster jauh lebih jarang dari migrain atau tipe tension dengan
insidensi kurang dari satu persen sedangkan insidensi tertinggi pada akhir
usia 20 tahun dan awal 30 tahun dan rasio pria dan wanita sebanyak 5 :1.
(Brashers, 2007)

Prevalensi nyeri kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang


(16,54%) atau 45 juta orang menderita nyeri kepala kronik dan 20 juta dari
45 juta tersebut merupakan wanita. Tujuh puluh lima persen dari jumlah
diatas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya
konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak enam puluh dua koma tujuh
persen. (Kenneth, 2010)
Nyeri kepala tipe migren hampir terjadi pada 30 juta penduduk
Amerika Serikat dan tujuh puluh lima persen diantaranya adalah wanita.
Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10
sampai 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun.
Sedangkan nyeri kepala tipe migren tanpa aura lebih sering dibandingkan
migren yang disertai aura dengan presentasi 9 :1. (Kenneth, 2010)
Tension Type Headache (TTH) terjadi 78% sepanjang hidup dimana
TTH episodik terjadi 63% dan TTH kronik terjadi 3%. TTH episodik lebih
banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria
sebanyak 56%. Biasanya mengenai 20-40 tahun. (Kenneth, 2010)
II.3 Klasifikasi Nyeri Kepala
Nyeri kepala dapat dibagi menjadi dua yaitu:
II.3.1 Nyeri Kepala Sekunder
Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang timbul sebagai
gejala dari suatu kondisi / penyakit lain. Nyeri kepala sekunder jarang
terjadi, namun diantaranya harus diwaspadai merupakan gejala dari
nyeri kepala yang berbahaya.
Nyeri kepala sekunder misalnya disebabkan karena:

Berbagai kelainan/penyakit diluar otak yaitu pada mata, telinga


dan gigi.

Tumor 'intrakranial', misalnya karena ada tumor di dalam


tengkorak. Nyeri kepala semakin berat dan semakin sering
seiring dengan membesarnya masa tumor.

Perdarahan 'intrakranial', misalnya karena ada benturan / trauma


kepala, atau pecahnya pembuluh darah otak.

Infeksi 'intrakranial', misalnya karena ada abses otak, meningitis


(radang selaput otak), atau ensefalitis (radang otak).

Kelainan pembuluh darah(arteri atau vena) 'intrakranial',


misalnya:
a. Pembuluh darah pecah menimbulkan stroke perdarahan,
bisa karena adanya aneurisma atau malformasi arteri/vena,
atau sebab lainnya.
b. Radang pembuluh darah (arteritis).
c. Kelainan metabolik, misalnya: nyeri kepala akibat putus
'obat'.
d. Kelainan sistemik, misalnya: nyeri kepala akibat tekanan
darah tinggi. (Syarif A, 2007).

II.3.1.1 Peningkatan tekanan intrakranial


Nyeri kepala yang disebabkan oleh peningkatan
tekanan intrakranial, misalnya yang disebabkan oleh tumor
serebral, umumnya terjadi pada saat bangun atau dapat
membangunkan pasien dari tidurnya. Pada siang hari gejala
dapat membaik. Nyeri mendadak di daerah oksipital
memiliki arti klinis tertentu. Nyeri kepala diperberat
saat bersin, mengejan, membungkuk, mengangkat beban,
atau berbaring, yang semuanya ini dapat meningkatkan
tekanan intrakranial. (Ginsberg, 2007)
Nyeri kepala dapat merupakan gejala yang relatif ringan,
dan gejala neurologis lain lebih dominan. Gejala dan tanda
definitif dari peningkatan tekanan intrakranial akibat lesi
massa. Nyeri kepala juga dapat disebabkan oleh tekanan
intrakranial yang rendah. Ciri dari nyeri kepala ini
berhubungan dengan postur tubuh, nyeri akan membaik
dengan cepat jika berbaring. (Ginsberg, 2007)
II.3.1.2 Hipertensi intrakranial idiopatik ( Benigna )

Kondisi ini umumnya terjadi pada wanita muda


dengan obesitas. Terdapat gejala dan tanda peningkatan
tekanan

intrakranial

tanpa

adanya

lesi

massa

yang

diidentifikasi pada pencitraan kepala dengan CT atau MRI.


Patofisiologi gangguan ini masih belum dimengerti benar,
tetapi

mungkin

meliputi

gangguan

absorpsi

cairan

serebrospinal. Kondisi ini dapat sembuh sendiri, membaik


sempurna dengan penurunan berat badan. Akan tetapi,
keadaan ini dapat menjadi kronis pada beberapa pasien dan
mengancam penglihatan akibat atrofi optik sekunder.
Sesuai definisinya, hipertensi intrakranial benigna adalah
idiopatik, tetapi sindrom yang sama dapat merupakan gejala
dari hipervitaminosis A, gangguan metabolisme kalsium,
dan systemic lupus erythematosus (SLE). (Ginsberg, 2007)
II.3.1.3 Iritasi Meningeal
Iritasi meningeal disebut masa dengan meningismus
adalah iritasi meningen, misalnya akibat proses inflamasi
yang menyebabkan sakit kepala hebat pada oksipital atau
global, disertai muntah, dieksa-serbasi oleh cahaya terang
(fotofobia), dan kaku kuduk (nuchal rigidity). Pada
perdarahan subaraknoid, umumnya onset nyeri sangat tibatiba (dalam beberapa detik) dan hebat, dan pasien dapat
kehilangan kesadaran. Pada meningitis bakterial, onset nyeri
kepala juga akut, akan tetapi biasanya terjadi perburukan
dalam hitungan menit atau jam. (Ginsberg, 2007)
II.3.1.4 Arteritis sel raksasa/giant cell arteritis
Arteritis ini merupakan kondisi yang penting pada
pasien berusia lebih dari 50 tahun. Terdapat perubahan
granulomatosa (dengan sel-sel raksasa) akibat peradangan
pada cabang-cabang arteri karotis eksterna, terutama
cabang

temporalis

superfisialis,

tetapi

juga

dapat

mengenai pembuluh darah intrakranial dan perdarahan


yang menuju papil nervus optikus. Terjadi penyempitan
lumen pembliuh darah, yang dapat teroklusi dengan
trombus. Etiologinya masih belum diketahui pasti, tetapi
diduga berhubungan dengan infeksi virus dan autoimun.
(Ginsberg, 2007)
Pasien umumnya mengeluhkan nyeri kepala yang
nonspesifik namun terlokalisasi di daerah pelipis, dimana
terdapat p u l a nyeri tekan. Nyeri tekan k u l i t kepala
dapat menjadi jelas ketika pasien menyisir rambut. Nyeri
saat mengunyah dapat terjadi karena gangguan perdarahan
pada otot-otot pengunyah (klaudikasio intermiten pada
rahang). Arteri temporalis menjadi bengkak dan jarang
terjadi ulkus pada kulit. (Ginsberg, 2007)
II.3.1.5 Penyebab lain
Nyeri kepala sering terjadi pada stroke, terutama
yang disebabkan oleh perdarahan, dan trombosis sinus
venosus
hipoksia,

intrakranial.
hiperkapnia,

Gangguan
dan

metabolik,

hipoglikemia

misalnya

dapat

juga

mencetuskan nyeri kepala, begitu pula obat vasoaktif dan


zat-zat lain (alkohol, monosodium glutamat, dan nitrat).
(Ginsberg, 2007)
II.3.2 Nyeri Kepala Primer
II.3.2.1 Migren
Migren adalah serangan nyeri kepala yang terjadi
secara berulang-ulang, dengan frekuensi yang berlangsung 272 jam dan hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam
serangannya sesisi dan biasanya berhubungan dengan tak
suka makan dan kadang-kadang dengan mual dan muntah.
Kadang-kadang didahului oleh gangguan sensorik, motorik,
kejiwaan dan beberapa faktor keturunan.

Migren dapat

mulai dari anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang


setelah umur 40 tahun. Sembuh spontan terjadi pada
kurang lebih 30% dari penderita dan dapat berlangsung
sampai bertahun-tahun. Frekuensi dan hebatnya serangan
dapat berkurang dengan bertambahnya usia, dan frekuensi
dari serangan dapat bertambah atau berkurang pada waktu
mati haid (menopause). (Harsono, 2009)
Menurut

Panitia

Klasifikasi

Sakit

Kepala

dari

Perhimpunan Saklt Kepala Internasional 1988 (Headache


Classification Committee of the International Headache
Society), migren dibagi sebagai berikut:
1. Migren dengan aura (migren klasik)
Pasien mengalami gejala prodromal yang tidak
jelas beberapa jam sebelum serangan, seperti mengantuk,
perubahan mood, rasa lapar, atau anoreksia. Serangan
klasik dimulai dengan aura. Gejala visual meliputi
pandangan gelap (skotoma meluas) yang berupa kilasan
gelap yang cepat (teikopsia). Juga dapat terjadi pola
pandangan gelap seperti bulan sabit atau berkunangkunang (spektra fortifikasi). Dapat terjadi hemianopia
homonim atau kebutaan total. Gejala sensorik lebih
jarang terjadi akan tetapi dapat terjadi rasa baal
unilateral dan parestesia pada wajah, lengan, dan/atau
kaki. Disfasia dan kelemahan anggota gerak jarang
terjadi. (Ginsberg, 2007)
Aura umumnya membaik setelah 15-20 menit
(dapat juga berlangsung selama satu jam), di mana
setelah itu timbul nyeri kepala, walaupun kadangkadang nyeri kepala dan gejala neurologis fokal terjadi
bersamaan. Nyeri kepala migren umumnya unilateral
dan periorbital, seringkali kontralateral terhadap sisi
hemianopia. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
lebih berat jika batuk, mengejan, atau membungkuk

10

(fenomena jolt). Nyeri kepala terjadi beberapa jam


(umumnya antara 4 sampai 72 jam). Pasien lebih suka
berbaring di ruangan yang gelap dan tidur. Gejala yang
menyertai yaitu fotofobia, mual, muntah, pucat, dan
diuresis. (Ginsberg, 2007)
2. Migren tanpa aura (migren umum)
Pada kasus ini tidak terdapat aura, tetapi pasien
mungkin mengalami gejala prodromal yang tidak jelas.
Nyeri kepala dapat terjadi saat bangun tidur, dan gejala
yang lain sama dengan migren tipe klasik. (Ginsberg,
2007)
3. Migren basilaris (varian Bickerstaff)
Sindrom ini terutama terjadi pada remaja wanita,
dengan gejala karakteristik yang mengarah pada
iskemia vertebrobasilar saat aura, yaitu vertigo,
diplopia, disartria, ataksia, dan sinkop. (Ginsberg,
2007)
4. Migren hemiplegia dan oftalmoplegia
Sindrom ini jarang terjadi. Migren disertai
hemiplegia

atau

oftalmoplegia,

dengan

tanda

neurologis fokal yang persisten selama beberapa hari


atau minggu. Diagnosis ditegakkan setelah penyebab
penyebab

struktural,

misalnya

aneurisma,

telah

disingkirkan. (Ginsberg, 2007)


II.3.2.2 Nyeri kepala cluster
Sindrom ini berbeda dengan migren, walaupun
sama-sama ditandai oleh nyeri kepala unilateral, dan dapat
terjadi bersamaan. Mekanisme histaminergik dan humoral
diperkirakan

mendasari

gejala

otonom

yang

terjadi

bersamaan dengan nyeri kepala ini. Pasien biasanya lakilaki, onset usia 20-60 tahun. Pasien merasakan serangan

11

nyeri hebat di sekitar satu mata selama 20 sampai 120


menit, dapat berulang beberapa kali sehari, dan sering
membangunkan pasien lebih dari satu kali dalam semalam.
Alkohol

dapat

berlangsung

mencetuskan

selama

serangan.

berhari-hari,

Pola

ini

berminggu-minggu

bahkan bulanan, kemudian bebas serangan selama beberapa


minggu, bulan, bahkan tahunan, sehingga dinamakan nyeri
kepala klaster (cluster - kelompok). Tidak seperti
migren, pasien nyeri kepala klaster seringkali gelisah
pada saat serangan, dan tampak kemerahan, bukan pucat.
Nyeri kepala disertai oleh gejala otonom yang meliputi
injeksi konjungtiva, lakrimasi, dan sekresi/kongesti
nasal. (Ginsberg, 2007)
II.3.2.3 Nyeri kepala tipe tegang (tension-type headache)
Nyeri kepala ini merupakan kondisi yang sangat
sering terjadi dengan penyebab belum diketahui, walaupun
telah diterima bahwa kontraksi otot kepala dan leher
merupakan mekanisme penyebab nyeri. Kontraksi otot
dapat dipicu oleh faktor-faktor psikogenik, yaitu
ansietas atau depresi, atau oleh penyakit lokal pada
kepala dan leher, misalnya spondilosis servikal atau
maloklusi gigi. Akan tetapi, hipotesis mengenai penyebabnya
menyebabkan

banyak

neurologi

lebih

suka

menggunakan istilah nyeri kepala harian kronik (chronic


daily headache), karena tidak ada implikasi penyebabnya.
Pasien umumnya akan mengalami nyeri kepala sehari-hari
yang dapat menetap selama beberapa bulan atau tahun.
(Ginsberg, 2007)
II.4 Tanda dan Gejala
II.4.1 Nyeri Kepala Tipe Tegang Otot

12

Nyeri kepala tegang otot dirasakan bilateral. Intensitasnya dari


ringan sampai sedang. Rasa nyeri yang dirasakan antara lain seperti
diikat, seperti ditindih barang berat, atau kadang-kadang berwujud
perasaan tidak enak di kepala. Nyeri kepala ini dapat berlangsung
hanya 30 menit akan tetapi dapat pula terus-menerus sampai 7 hari
dengan intensitas bervariasi yang biasanya ringan pada waktu bangun
tidur, makin lama makin berat dan membaik lagi sewaktu mau tidur.
Pemeriksaan neurologik tidak menunjukkan adanya

kelainan.

(Perdossi, 2011)
Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, seperti diikat
tali yang melingkari kepala, kencang dan menekan. Kadang-kadang
disertai nyeri kepala yang berdenyut. Bila berlangsung larna, pada
palpasi dapat diketemukan daerah-daerah yang membenjol, keras dan
nyeri tekan. (Perdossi, 2011)
Dapat disertai gejala mual, kadang-kadang muntah, vertigo, lesu,
sukar tidur, mimpi buruk, sering terbangun menjelang pagi dan sulit
tidur kembali, hiperventilasi, perut kembung, singultus berlebihan,
sering flatus, berdebar-debar, kadang-kadang sesak, parestesia pada
ekstremitas, sulit konsentrasi, mudah tersinggung, cepat marah, sedih,
hilangnya kemauan untuk belajar atau bekerja, anoreksia, dan keluhan
depresi yang lain. (Perdossi, 2011)
II.4.2 Migren Tanpa Aura
Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis
dengan manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu
nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut, dengan intensitas sedang
sampai berat disertai mual, fotofobia atau fonofobia. Nyeri kepala
dlperberat dengan aktivitas fisik. Gejala-gejala tambahan meliputi
nyeri kepala pada waktu menstruasi dan berhenti pada waktu hamil.
(Perdossi, 2011)
Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak
diobati atau pengobatan tidak cukup) dan di antara serangan

13

tidak ada nyeri kepala. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya


dua dari karakteristik sebagai berikut yaitu lokasi unilateral yang
sifatnya mendenyut, intensitas sedang sampai berat, dan diperberat
oleh kegiatan fisik. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu
dari yang tersebut yaitu mual atau dengan muntah, dan fotofobia.
Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut yaitu riwayat,
pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan
organik. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik

diduga ada

kelainan organik, tetapi pemeriksaan tambahan lainnya tidak


menunjukkan kelainan. (Perdossi, 2011)
II.4.3 Migren dengan Aura
Nyeri kepala ini masih belum diketahui penyebabnya (idiopatik),
bersifat kronis dengan bentuk serangan dengan gejala neurologik
(aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya
berlangsung selama 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60
menit. Nyeri kepala, mual dengan atau tanpa fotofobia biasanya
langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan
tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama
sekali tidak ada. Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala
hemisen-sorik, hemiparesis, disfagia atau gabungan dari gangguan
tersebut. (Perdossi, 2011)
Nyeri kepala biasanya didahulu oleh gejala neurologik
fokal yang sepintas, yang disebut sebagai aura. Gejala aura ini
biasanya berupa gangguan dalam lapangan pandangan yang
gemerlapan atau berkilau-kilauan. (Perdossi, 2011)

II.4.4 Nyeri Kepala Cluster


Cluster headache merupakan suatu sindroma tersendiri yang
diagnosisnya sangat penting karena keadaan ini responsif terhadap
pengobatan. Tipe episodik yaitu tipe yang paling sering ditemukan yang

14

ditandai oleh satu hingga tiga serangan nyeri periorbital yang


berlangsung singkat dalam waktu sehari selama periode 4 hingga 8
minggu, yang kemudian diikuti oleh masa interval tanpa nyeri rata-rata
selama 1 tahun. (Harrison, 2005)
Nyeri periorbital, atau nyeri temporal yang lebih jarang
ditemukan, mulai terjadi tanpa tanda-tanda peringatan dan mencapai
taraf kresendo (memuncak) dalam waktu 5 menit. Intensitas rasa nyeri
ini bisa sangat hebat dan memperlihatkan kualitas yang eksplosif, nonfluktuatif serta kadang-kadang saja serangan nyeri tersebut bersifat
pulsatil. Nyeri dirasakan secara nyata pada satu sisi kepala saja
(unilateral) dan dalam bulan-bulan berikutnya selalu dialami pada sisi-sisi
kepala yang sama. Serangan berlangsung selama 30 menit hingga 2 jam
tetapi seringkali pada saat serangan ditemukan pula gejala lakrimasi
homolateral, mata yang merah, hidung yang tersumbat, ptosis palpebra
dan nausea. Provokasi serangan oleh penggunaan alkohol terjadi pada
sekitar 70 persen pasien dan kecenderungan ini menghilang ketika
serangan terjadi kembali kerentanan terhadap alkohol yang hilang
timbul ini merupakan tanda patognomonik untuk sindroma cluster
headache. Makanan dan faktor emosional hanya kadang-kadang saja
mengaktifkan mekanisme tersebut sehingga terlihat kontradiktif dengan
serangan migren. (Harrison, 2005)
Pada sedikitnya 85 persen pasien terdapat periodisitas serangan
yang aneh. Sedikitnya satu serangan nyeri harian timbul kembali pada
jam yang kurang lebih sama setiap harinya selama masa serangan nyeri
yang bersifat cluster atau mengelompok tersebut. Mekanisme lonceng
ini terjadi untuk jam-jam nokturnal pada sekitar 50 persen kasus, dan
pada keadaan tersebut, serangan nyeri akan membangunkan pasien dalam
waktu 2 jam setelah tertidur. (Harrison, 2005)
II.5 Patofisiologi Nyeri Kepala Secara Umum
Beberapa patofisiologi umum yang tampaknya bertanggung jawab
memicu nyeri kepala adalah sebagai ikut (Lance, 2000):

15

Peregangan

atau

pergeseran

pembuluh

darah

intrakranium

atau

ekstrakranium
Traksi pembuluh darah
Kontraksi otot kepala dan leher (kerja otot yang berlebihan)
Peregangan periosteum (nyeri lokal)
Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian
neural pembuluh darah intrakranium dan ekstrakranium. (Sylvia, 2003)
Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-

bangunan di daerah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Sedangkan
nyeri wajah pada umumnya disebabkan oleh perangsangan terhadap serabutserabut nervus trigeminus. (Sylvia, 2003)
Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka

terhadap nyeri lalah

kulit kepala, periosteum, otot-otot (m.frontalis, m.temporalis, m. oksipitalis),


pembuluh-pembuluh

darah

(a.frontalis,

a.temporalis

superfasialis,

a.oksipitalis), saraf-saraf (n.frontalis, n.aurikulotemporalis, n.oksipitalis


mayor, n.oksipitalis minor). Bangunan-bangunan Intrakranial yang peka
terhadap nyeri ialah meninges (terutama sepanjang arteri-arteri meningeal
yang besar dan arteri-arteri besar pada dasar otak, sekitar sinus-sinus venosus,
dan di basis kranii), bagian proksimal atau basal arteri-arteri serebri, venavena otak di sekitar sinus-sinus, dan saraf-saraf (n.trigeminus, n.fasialis,
n.glosofaringeus, n.vagus, radiks-radiks servikal dua, tiga dan cabangcabangnya). Sedangkan bangunan-bangunan yang tidak peka terhadap nyeri
ialah parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar
meninges yang meliputi konveksitas otak, dan tulang kepala. (Sylvia, 2003)
Bangunan-bangunan ekstrakranial di bagian dua pertiga anterior
kepala dilayani oleh n.trigeminus, sedangkan di bagian sepertiga posterior
dan tengkuk dilayani oleh radiks-radiks servikal dua dan tiga. Cabang
oftalmikus mensarafi daerah wajah dari mata sampai dua-pertiga bagian
depan kepala yang ditutupi rambut kepala. Cabang maksilaris mensarafi
pipi dan daerah antara mulut dan mata. Sedangkan cabang mandibularis
melayani bagian bawah wajah yang meliputi bibir bawah, dagu dan bagian
mandibular lainnya. Cabang maksilaris dan mandibularis n.trigeminus ini
juga melayani duapertiga mukosa mulut dan hidung. Bangunan-bangunan
intrakranial yang letaknya supratentorial dilayani oleh

n.trigeminus

16

terutama cabang oftalmikus (cabang pertama), sedangkan yang letaknya


infra-tentorial oleh tiga radiks pertama servikal, n.fasialis, n.glosofaringeus
dan n.vagus. (Sylvia, 2003)
Perangsangan bangunan-bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada
umumnya sebagai nyeri pada daerah yang terangsang. Sedangkan nyeri
kepala

sebagai

akibat

perangsangan

bangunan

intrakranial

akan

diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang


bersangkutan. Perangsangan bangunan supratentorial akan dirasakan sebagai
nyeri di daerah frontal, di dalam atau belakang bola mata, dan di daerah
temporal bawah. Sedangkan perangsangan bangunan-bangunan infratentorial
dan fosa posterior akan dirasakan di daerah retroaurikuler. (Sylvia, 2003)
Rasa nyeri yang mulai di hidung, gigi-geligi, sinus-sinus, faring dan
mata dapat diproyeksikan ke seluruh daerah distribusi n.trigeminus yang
bersangkutan, bahkan rasa nyeri dapat menjalar ke daerah yang dilayani oleh
cabang-cabang Iain bila perangsangan cukup kuat. Terjadinya perluasan rasa
nyeri ini karena rangsangan yang tiba juga menjalar ke nukleus-nukleus lain.
Demikian juga serabut-serabut sensorik yang berasal dari tiga radiks pertama
servikal juga membuat hubungan sinaptik dengan neuron-neuron n.trigeminus
sehingga rasa nyeri di daerah frontal misalnya dapat. dipancarkan ke tengkuk
dan sebaliknya. (Sylvia, 2003)
Nyeri yang dirasakan di daerah lain dari ternpat nyeri dibangkitkan
dinamakan nyeri acuan (referred pain). Seringkali terdapat nyeri acuan di
daerah sensorik cabang mandibularis dengan proses patologik yang
merupakan perangsangan terhadap cabang maksilaris dari n.trigeminus. Nyeri
acuan dapat berasal dari daerah mata (misalnya gangguan keseimbangan otototot penggerak bola mata, gangguan refraksi, iritis, glaukoma), sinus
(misalnya sinusitis, tumor sinus), dasar tengkorak (misalnya infiltrasi
karsinorna naso-farlng), gigi-geligi (misalnya pulpitis, perikoronitis, dll.) dan
dari daerah leher (misalnya spondilosis servikalis), Di samping itu, nyeri
wajah juga sering dikaburkan oleh adanya pembauran antara daerah
persarafan n.trigeminus dan n.glosofaringeus. Juga faktor-faktor vas-kular

17

dan muskular akan dapat menambah unsur-unsur nyeri yang lain. (Harsono,
2009)
II.5.1 Patofisioiogi Migren
II.5.1.1 Patofisiologi Migren dengan Aura
Mekanisme migren dengan aura merupakan manifestasi
dari penekanan aktivitas neuron yang tersebar disertai dengan
pengurangan aliran darah, terbanyak dibagian posterior
hemisfer serebri. Hipoperfusi (pengurangan aliran darah) ini
secara perlahan menyebar ke depan pada permukaan korteks
serebri sampai ke daerah dekat otak. Perubahan vaskular
disertai

dengan

perubahan

fungsi,

misalnya

daerah

hipoperfusi menunjukkan suatu respons abnormal untuk


mengubah PCO2 arteri. hipoperfusi melanjut ke fase nyeri
kepala di susul dengan fase hiperfusi. (Rahardjo R,2009)
II.4.2.1 Patofisiologi Migren tanpa Aura
Mekanisme migren tanpa aura tidak menunjukkan
adanya hipoperfusi. Akan tetapi rasa nyeri pada tipe migren
tanpa aura disebabkan oleh dilatasi arteri ekstrakranial dan
dilatasi intrakranial yang menimbulkan pembebasan molekul
neuroaktif seperti substansi P. (Rahardjo R,2009)
Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan
pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang diperkirakan
kelainan primer di otak, sedangkan kelainan di pembuluh
darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang:
1. Penekanan aktivifas sel neuron otak yang menjalar dan
meluas.
Pada waktu serangan migren klasik mereka
menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang
otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama
seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil

18

kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional


yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang
meluas. (Harsono, 2009)
Terdapat persamaan antara percobaan binatang
oleh Leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga
perbedaan

yang

penting,

misalnya

tak

ada

fase

vasodilatasi pada pengamatan pada rnanusia, dan aliran


darah yang berkurang. berlangsung terus setelah gejalagejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan
aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren
terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah
sekunder. (Harsono,2009)
2. Sistem trigeminovaskular
Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat
saraf yang mengandung substansi P (SP), neurokinin-A
(NKA) dan calcitonin-gene related peptide (CGRP).
Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi
SP, NKA, dan CGRP menimbulkan pelebaran pernbuluh
darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptaniine) pada ujung-ujung saraf perivaskular
menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah
sesisi. (Harsono,2009)
Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar
serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira
bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan
pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang
mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem
trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala
dan pelebaran pembuluh darah. (Harsono,2009)
3. Inti-inti saraf di batang otak
Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan
lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-

19

reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan


pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan
sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah.
Rangsangan
vasokonstriksi

pada

inti-inti

pembuluh

darah

ini
otak

menyebabkan
sesisi

dan

vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu


terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya
lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini
menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam
otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak,
misalnya di pelipis yang rnelebar dan berdenyut.
(Harsono,2009)
Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi
dalam faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor
ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stres), baik
emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari
ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah jeruk,
pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung
alkohol, sosis yang ada bahan pengawetnya. Lain-lain
faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik
matahari, lingkungan kerja yang tak menyenangkan, bau
atau suara yang tak menyenangkan. Faktor intrinsik,
misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyeri
kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus haid.
Dikatakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat,
hanya didapatkan pada 3 dari delapan ratus sampai tujuh
ratus penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause
sering mempengaruhi serangan migren. (Harsono, 2009)
Walaupun penyebab spesifik nycri kepala migren
masih belum diketahui, namun pemahaman mengenai
mekanisme yang terjadi telah jauh berkembang sejak
awal tahun l990an, Sebelum "Decade of the Brain",

20

migren didefinisikan sebagai suatu penyakit vaskular,


yang

mungkin

dipicu

oleh

proses-proses

yang

menyebabkan vasokonstriksi, diikuti oleh vasodilatasi,


peradangan, dan nyeri kepala. (Cady, 2000)
Pemahaman yang sekarang berlaku tentang
proses pada migren adalah bahwa proses vaskular yang
memang lerjadi saal serangan nyeri adalah fenomena
sekunder yang meneerminkan gangguan neurokimiawi di
SSP. (Cady, 2000)
Perubahan-perubahan neurokimiawi (terutama
dopamin

dan

serotonin)

menyebabkan

hilangnya

pengendalian neural sentral. Akhirnya, keseimbangan


vaskular pembuluh-pembuluh kranial terganggu dan
pembuluh-pembuluh tersebut melebar sehingga plasma
keluar menuju ruang perivaskular. Aferen trigeminus
yang mempersarafi pembuluh-pembuluh ini secara
reaktif

membebaskan

berbagai

neuropoptida

yang

memicu respons peradangan steril di sekeliling dinding


pembuluh darah. (Cady, 2000)
Migren merupakan reaksi neurovaskular terhadap
perubahan mendadak di dalam lingkungan ekstemal atau
internal. Masing-masing individu mempunyai "ambang
migren", dengan tingkat kerentanan yang bergantung
pada keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada
berbagai tingkat sistem saraf. Mekanisme migren
berwujud sebagai refleks trigeminovaskular yang tidak
stabil dengan cacat segmental pada jalur kontrol nyeri.
Cacat segmental ini mengakibatkan masukan aferen atau
dorongan kortikobulbar yang berlebihan. Hasil akhirnya
adalah interaksi batang otak dan pembuluh darah kranial,
dengan rangsang aferen pada pembuluh darah yang

21

menimbulkan nyeri kepala dengan ciri berdenyut-denyut.


(Harsono, 2009)
Sementara itu, proyeksi difus locus cenderung ke
korteks serebri dapat mengawali terjadinya oligemia
kortikal dan mungkin pula terjadinya depresi yang
meluas (spreading depression). Aktivitas di dalam sistem
ini dapat menjelaskan terjadinya aura pada migren yang
dapat terjadi terpisah dari munculnya nyeri kepala.
(Harsono, 2009)
Di lain pihak, nyeri kepala dapat berasal dari
distensi vaskular terutama apabila dlnding pembuluh
darah memperoleh sensitisasi oleh reaksi perivaskular.
Hal terkahir ini mungkin disebabkan oleh lepasnya
peptida dari sistem trigeminovaskular.
Kemungkinan lain tentang patogenesis nyeri
kepala didasarkan atas inflamasi neurogenik di dalam
jaringan

intrakranial.

Inflamasi

ini

melibatkan

vasodilatasi dan ekstravasasi protein plasma. (Harsono,


2009)
II.5.2 Patofisiologi Nyeri Kepala Tipe Tegang Otot
Dahulu diyakini bahwa nyeri kepala tegang otot disebabkan
oleh kontraksi otot-otot perikranial yang berkepanjangan. Keyakinan
tersebut didukung oleh bukti-bukti penelitian yang menemukan
adanya hubungan antara nyeri kepala dengan ketegangan otot-otot
perikranial. (Harsono, 2009)
Di samping itu banyak cara terapi yang ditujukan ke arah
ketegangan otot-otot perikranial, misalnya latihan relaksasi dan frontal
or neck electromyogram feed back cukup berhasil untuk menyembuhkan nyeri kepala tegang otot. Travel (cit. Pikoff, 1984)
menemukan adanya trigger point, titik yang bila disuntik dengan salut
akan timbul rasa nyeri persis seperti nyeri kepala tegang otot, dan juga

22

dapat dirasakan di tempat yang jauh dari titik tersebut. Penemuan ini
membuktikan adanya hubungan antara nyeri kepala dengan ketegangan otot. (Harsono, 2009)
Akhir-akhir ini, ketegangan otot sebagai faktor penyebab
tunggal munculnya nyeri kepala tegang otot mulai disangsikan. Pikoff
(1984) mengumpulkan 17 hasil penelitian, 9 di antaranya mendukung
adanya hubungan ketegangan otot-otot perikranial dengan nyeri
kepala dan sisanya tidak menemukan adanya hubungan tersebut.
Banyak juga peneliti yang percaya bahwa nyeri kepala tegang otot
berhubungan dengan masalah-masalah psikologik. Haber (1985)
misalnya menemukan adanya hubungan yang erat antara nyeri kepala
tegang otot dengan faktor psikofisiologik pada sebagian penderita.
(Harsono, 2009)
Memperhatikan hasil-hasil penelitian yang masih kontroversial
tersebut maka The International Headache Society membagi nyeri
kepala tegang otot menurut klasifikasi di atas dengan tujuan untuk
merangsang penelitian lebih lanjut. Jadi sampai sekarang patogenesis
yang pasti belum jelas benar. (Harsono, 2009)
II.5.3 Patofisiologi Nyeri Kepala Tipe Cluster
Tidak terdapat perubahan aliran darah serebral yang konsisten
yang menyertai serangan nyeri, Mungkin bukti terkuat yang menunjuk
kepada mekanisme sentral adalah periodisitasnya yang memperkuat
kesimpulan ini adalah observasi gejala autonomik yang menyertai nyeri
bersifat bilateral, lebih hebat pada sisi yang nyeri. Hipotalamus bisa
merupakan tempat aktivasi pada gangguan ini. (Harrison, 2005)
Hipotalamus posterior mengandung sel-sel yang mengatur
fungsi autonomik dan hipotalamus anterior mengandung sel-sel (nukles
suprakiasmatik) yang berfungsi sebagai pacu sirkadian utama pada
mamalia. Aktivasi keduanya diperlukan untuk menjelaskan gejala
cluster headache. Pacu tersebut dimodulasi secara serotonergik melalui
proyeksi rafe dorsalis. Kesimpulan tentatif bisa dicapai bahwa baik

23

migren maupun cluster headache dapat disebabkan oleh neurotransmisi serotonergik abnormal, meskipun pada lokus yang berbeda.
(Harrison, 2005)
II.6 Penegakkan Diagnosis
II.6.1 Anamnesis
Penyebab nyeri kepala sangat beragam. Di samping itu
gambaran klinik nyeri kepala juga sangat bervariasi, hal demikian
ini diperkaya lagi oleh istilah-istilah awam yang berlatar belakang
bahasa

sehari-hari

yang

digunakannya.

Dengan

demikian

anamnesis tentang nyeri kepala harus bersifat menyeluruh, meliputi


hal-hal sebagai berikut: (Perdossi, 2011)
1. Jenis nyeri kepala
Banyak individu yang selama perjalanan hidupnya
mengalami lebih dari satu jenis nyeri kepala. Atau di antara
banyak individu terdapat berbagai jenis nyeri kepala sehingga
keluhannya juga beragam. Keragaman ini dapat dilengkapi
dengan latar belakang bahasa yang berbeda sehingga jenis
keluhannya juga bervariasi.
Secara umum, nyeri kepala dapat diutarakan sebagai
nyeri yang menetap, mendenyut yang kadang-kadang sesuai
dengan denyutan jantung, terbatas pada lokasi tertentu yang
seakan-akan jelas benar batasnya, nyeri seperti ditarik atau
diikat, nyeri seakan-akan kepala mau pecah, nyeri yang
berpindah-pindah, maupun perasaan kepala yang tidak enak.
Keluhan penderita harus benar-benar dipahami agar tidak terjadi
salah persepsi atau interpretasi.
2. Onset nyeri kepala
Onset nyeri kepala dapat memberi gambaran proses
patologik yang melatarbelakanginya. Nyeri kepala yang baru saja
terjadi mempunyai banyak kemungkinan penyebab baik yang
bersifat ringan/benigna maupun berat/serius. Nyeri kepala yang

24

makin memperberat atau menghebat menunjukkan kemungkinan


adanya proses intrakranial yang makin berkembang.
Nyeri kepala yang baru muncul pada penderita tua yang
mungkin dicurigai sebagai hal serius, dalam hal ini perlu
dipikirkan tentang kemungkinan adanya proses desak ruang
intrakranial dan arteritis temporalis. Namun demikian proses
desak ruang intrakranial dapat menimbulkan nyeri kepala yang
bersifat hilang-timbul atau intermiten hal demikian ini dapat
terjadi apabila ada gangguan dalam hal aliran cairan serebrospinal
(CSS).
Nyeri kepala yang timbul secara sangat mendadak harus
dicurigai sebagai akibat dari perdarahan intrakranial spontan,
terutama perdarahan subaraknoidal atau intraventrikular.
Sementara itu nyeri kepala yang kronis dapat terjadi pada kasus
tension headache, pasca-trauma kepala, dan neurosis. Meningitis,
glaukoma, dan mastoiditis dapat menimbulkan nyeri kepala yang
mendadak. Sementara itu, rinitis vasomotorika, sinusitis, kelainan
refraksi mata yang tidak dikoreksi dapat menimbulkan nyeri
kepala kronis.
3. Frekuensi dan Periodisitas Nyeri Kepala
Migren merupakan nyeri kepala yang episodik dan tidak
pernah muncul sebagai nyeri kepala harian atau dalam waktu
yang lama. Cluster headache muncul sebagai nyeri kepala
harian selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian
diikuti suatu interval bebas nyeri kepala dalam waktu yang lama.
Nyeri kepala yang bersifat kronis, dirasakan setiap hari dengan
sifat yang konstan biasanya merupakan gambaran tension
headache atau nyeri kepala psikogenik. Apabila tidak ada
gambaran periodisitas maka hendaknya dikejar lebih jauh
tentang periode bebas nyeri kepala yang terpendek dan terlama di
antara dua serangan nyeri kepala.

25

4. Puncak dan Lamanya Nyeri Kepala


Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1 -2 jam pascaawitan dan berlangsung selama 6-36 jam. Cluster headache
langsung sampai pada puncak perasaan nyeri pada saat
penderita terbangun dari tidumya, atau nyeri kepala memuncak
beberapa menit setelah awitan pada saat penderita dalam keadaan
tidak tidur. Tension headache muncul secara perlahan selama
beberapa jam dan kemudian terus berlangsung selama beberapa
hari sampai beberapa tahun.
Nyeri kepala yang mendadak dan berat kemudian
menetap

biasanya

terjadi

pada

perdarahan

intrakranial.

Sementara itu, neuralgia oksipital dan trigeminal biasanya


muncul langsung dengan inten-sitas puncak, bersifat menyengat
dan mengagetkan.
5. Waktu Terjadinya Nyeri Kepala dan Faktor Presipitasi
Cluster headache sering kali muncul pada saat si
penderita dalam keadaan tidur lelap, dan ada kecenderungan
bahwa serangan nyeri kepala muncul pada saat yang sama.
Migren dapat muncul setiap saat baik siang maupun malam
tetapi sering kali mulai pada pagi hari. Tension headache khas
dengan nyeri kepala sepanjang hari dan sering kali memberat
pada siang atau sore hari.
Penderita yang mengalami nyeri kepala kronis dan
berulang sering kali dapat mengenali faktor-faktor apa saja yang
mendorong terjadinya suatu serangan nyeri kepala. Migren
dapat dicetuskan oleh sinar terang, perubahan cuaca, menghirup
gas CO, minum alkohol, makanan tertentu, dan minum obat
tertentu. Faktor emosi dapat mencetuskan serangan migren dan
tension headache.
Apabila penderita membungkuk, mengejan, mengangkat
sesuatu barang, batuk, atau menjalani pemeriksaan Valsava
merasakan nyeri kepala, maka

harus dipertimbangkan adanya

kemungkinan lesi intrakranial terutama di fosa posterior. Namun


demikian, nyeri kepala pada saat batuk sering kali bersifat

26

benigna. Nyeri kepala yang timbul pada saat dalam posisi berdiri
tegak dan segera mereda pada saat berbaring adalah khas untuk
suatu kebocoran CSS yang dapat terjadi secara spontan.
Nyeri kepala selama koitus, teristimewa selama atau
segera sesudah orgasmus, bersifat benigna apalagi apabila
sebelumnya terjadi aktivitas seksual beberapa kali. Dalam
keadaan ini dapat terjadi nyeri kepala tunggal, langsung bersifat
berat hal demikian ini harus dicurigai adanya kemungkinan
perdarahan subaraknoidal.
6. Lokasi dan Evolusi
Penderita diminta untuk menunjuk lokasi nyeri dengan
ujung

jarinya.

Hal

ini

akan

sangat

membantu

proses

pemeriksaan. Pada suatu saat penderita dapat menunjuk lokasi


nyeri secara tepat dan bersifat anatomik. Sebagai contoh,
penderita menunjuk artikulasio temporo-mandibularis atau otototot temporalis.
Neuralgia trigeminal terbatas pada satu atau lebih cabang
nervus trigeminus. Sering kali penderita mampu menunjuk satu
atau lebih titik di wajah atau dalam mulut yang merupakan
awal penyebaran nyeri ke wajah. Nyeri di tenggorokan dapat
berhubungan dengan proses lokal atau neuralgia glosofaringeal.
Migren sangat sering bersifat unilateral, biasanya di
daerah fronto-temporal. Namun demikian suatu saat dapat
menyeluruh atau dapat berkembang dari lokasi unilateral
menjadi nyeri menyeluruh. Cluster headache hampir selalu
unilateral dan khas terpusat di belakang atau sekitar bola mata.
Tension headache khas dengan nyeri kepala yang menyeluruh,
tetapi dapat pula terpusat di daerah frontal atau serviko-oksipital.
Apabila nyeri terpusat di mata, dalam mulut atau dalam
telinga maka harus dipertimbangkan adanya proses lokal yang
melibatkan struktur tadi. Otalgia dapat disebabkan oleh proses
yang melibatkan fosa tonsilaris dan lidah bagian belakang.

27

7. Kualitas dan Intensitas Nyeri


Penderita sering kali mengalami kesulitan dalam hal
menjelaskan kualitas nyeri kepala yang sedang dialaminya.
Sementara itu kita sangat memerlukan kejelasan kualitas tadi;
dengan demikian kita perlu menuntun penderita dengan
pertanyaan-pertanyaan terarah.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan demam dan
hipertensi sering kali bersifat mendenyut-denyut. Migren dapat
bersifat mendenyut dan sering kali ditutup oleh perasaan nyeri
yang bersifat terus-menerus tanpa kesan denyutan. Sementara itu
cluster headache khas dengan sifat yang berat, nyeri sekali
seakan-akan kepala dibor dan terus-menerus. Tension headache
dicirikan oleh perasaan seakan-akan penuh, diikat kencang,
atau ditekan kuat-kuat, dan kadang-kadang ada yang mengeluh
bahwa kepalanya seakan-akan menegenakan topi yang sesak.

8. Gejala Prodromal dan Penyerta


Pertanyaan-pertanyaan tentang gejala pendahulun dan
penyerta sangat berarti dalam hal mengantisipasl keluhan nyeri
kepala. Sebagai contoh, gejala pendahulun sangat khas pada
migren. Gejala-gejala visual baik yang positif maupun negatif,
gejala

hemisferik

misalnya

hemiparesis,

parestesia,

dan

gangguan berbahasa dapat mendahului munculnya nyeri kepala


pada migren. Sementara itu, migren basilaris dapat disertai oleh
gejala-gejala lainnya yang berasal dari gangguan pada batang otak
misalnya vertigo, disartria, ataksia, kuadriparesis, dan diplopia.
Cluster headache sering kali diiringi oleh miosis dan ptosis
ipsi-lateral, epifora, konjungtiva kemerahan dan hidung buntu.
Sementara itu, nyeri kepala dengan demam sugestif untuk
infeksi. Keluarnya cairan berdarah atau purulen dari hidung
harus dicurigai adanya proses patologik di hidung atau sinus.
Nyeri kepala yang hebat disertai warna merah pada sklera
merupakan gambaran infeksi bola mata atau glaukoma akut.

28

Adalah suatu aturan yang sederhana, bahwa nyeri kepala sering


kali dapat didiagnosis secara benar dengan memperhatikan dan
mengenali gejala dan/atau keluhan pengiringnya. Hal demikian ini
akan sangat membantu kita maupun penderita oleh karena tidak
memerlukan pemeriksaan tambahan yang tidak perlu.
9. Faktor yang Memberatkan Rasa Nyeri
Memberatnya nyeri kepala pada saat batuk, mengejan,
atau bersin menggambarkan kemungkinan adanya proses
intrakranial. Sementara itu apabila nyeri kepala bertambah berat
pada saat ada gerakan tertentu menunjukkan adanya pengaruh
muskular. Aktivitas dapat memperberat nyeri pada migren atau
tension headache. Sebaliknya, istirahat baring biasanya akan
memperberat situasi penderita cluster headache.
10. Faktor Pereda Nyeri
Istirahat, menghindari cahaya, dan tidur akan meredakan
perasaan nyeri pada penderita migren. Masase atau kompres
hangat akan menolong penderita tension headache. Nyeri pada
cluster

akan

berkurang

dengan

penekanan

lokal

atau

pemberian kompres hangat atau dingin.


11. Riwayat Keluarga
Migren sering kali merupakan penyakit keturunan,
dengan demi-kian perlu dicari riwayat penyakit pada anggota
keluarganya baik horisontal maupun vertikal. Tension headache
kadang-kadang bersifat familial.
12. Pengobatan Sebelumnya
Riwayat minum obat sebelumnya dan efek yang dirasakan
pende-rita perlu ditanyakan secara rinci, meliputi dosis, cara
memasukkan

obat

(diminum,

suntikan),

dan

lamanya

pengobatan. Hal ini perlu untuk mengetahui apakah ada layak


dosis dalam penggunaan preparat ergot dan analgesik, serta
kafein.

29

13. Alasan Mencari Pertolongan Dokter


Pertanyaan perihal ini akan sangat berarti apabila kita
berhadapan dengan penderita nyeri kepala kronis. Pada
umumnya penderita ini sudah memeriksakan diri kepada
beberapa

dokter

namun

tidak

kunjung

sembuh.

Dalam

anamnesis ini kita akan memperoleh berbagai macam alasan


penderita, sehingga kita memperoleh gambaran yang lebih jelas.
14. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat penyakit sebelumnya yang meliputi penyakitpenyakit umum lainnya, penyakit saraf, trauma, operasi dan
alergi perlu ditanyakan secara rinci. Riwayat minum obat yang
tidak

berhubungan

dengan

keluhan

nyeri

kepala

perlu

ditanyakan pula.
II.6.2 Pemeriksaan Fisik Nyeri Kepala

Pemeriksaan mata yaitu ukuran pupil, bentuknya, dan reaksinya


terhadap

cahay,

pemeriksaan

visus

dan

lapang

pandang

penglihatan, serta pemeriksaan bila mata.


Pemeriksaan funduskopi untuk menetukan edema pada papil
nervus optikus atau atrofi papil nervus optikus et causa papil

edema tahap lanjut


Pemeriksaan saraf krnialis lainnya
Pemeriksaan motorik yaitu gerak, kekuatan, tonus, trofi, refleks

fisiologis, reflek patologis, klonus.


Pemeriksan sensibilitas

II.6.2.1 Pemeriksaan Mata


1. Inspeksi Orbita dan Letak Mata

30

Perhatikanlah alis mata, yang turnbuh dengan


sangat lambat. Hilangnya sepertiga ikteral alis mata
kadang-kadang dijumpai pada miksedema, suatu keadaan
yang

disebabkan

oleh

kekurangan

hormon

tiroid.

Perhatikan letak bola mata di dalam orbita. Kadangkadang anda perlu mengukur letak mata jarang jarang
anda bahkan harus mengauskultasi mata.
Bola mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita
dirangkul oleh otot-otot ekstraokuler pada sisi-sisinya,
nervus optikus dan bantalan lemak di bagian posterior, dan
konjungtiva di bagian anterior. Kelainan salah satu
struktur ini dapat mengubah posisi bola mata di dalam
orbita. Posisi ini dapat diukur.
Letakkan sebuah penggaris pada ujung lateral sudut
orbita dan lihatlah dan sisi di seberang pinggir depan
kornea. Pasien menderita eksoftalmus jika jarak dan sudut
tersebut ke pinggir anterior kornea melebih 16 mm.
Jarang-jarang, pada auskultasi bola mata dapat terdengar
bising kontinu yang khas yang disebabkan oleh fistula
arteriovenosa,

sampai

sejauh

arteri

karotis. Untuk

mendengarkan bising pada bola mata ini, mintalah pasien


untuk menutup kelopak matanya, kemudian dengan hatihati dan ringan letakkanlah bel stetoskop pada mata

31

Gambar 1.1
Judul : Pemeriksaan Kelopak Mata
Dikutip : (Rosen P. Sterabach GI. Atlas of Emergency Medicine, 1979)

Biasanya inspeksi biasa sudah cukup. Kadangkadang anda perlu memeriksa permukaan dalam kelopak
mata atas. Letakkan kapas lidi kira-kira pada Sepertiga
bawah kelopak mata atas. bulu mata ke bawah dan ke luar
dan balikkanlah kelopak mata pada lidi tersebut untuk
memperlihtkan konjungtiva palpebra.
Sudut yang terbentuk di bagian medial dan lateral
oleh pertemuan kelopak mata atas dan bawah disebut

32

kanthus. Lipatan kulit tambahan yang menutupi sudut mi


disebut lipatan epikanthus.
Jarak kedua mata dapat berbeda-beda pada penyakit
kongenital. Jarak antara kedua kanthus interna tidak boleh
lebih dan 40 mm, antara kedua pupil tidak lebih dan 75
mm dan antara kedua kanthus eksterna tidak lebih dari 95
mm. Bila batas-batas mi dilampaui, terjadi hipertelorisme
okuler.
Perhatikan posisi kelopak mata relatif terhadap mata.
ditentukan oleh tiga kumpulan otot: muskulus orbikular
okuli yang dipersaraf oleh N. VII, muskulus levator yang
dipersaraf oleh N. III, dan otot polos Muller yang
dipersarafi oleh saraf-saraf simpatis dan parasimpats.
Biasanya kelopak mata atas melewati kornea pada
ketinggian yang tepat menyentuh iris. Aparatus Iakrimalis
terdiri dan glandula lakrimalis pada dindingluar atas orbita
anterior dan punkta atas dan bawah yang mengalirkan
cairan dan margo palpebraedial atas dan bawah. Keadaan
aparatus lakrimals dapat diperiksa dengan tes Schirmer.
Pakailah sepotong kertas penyaring dengan lebar 5 mm
dan panjang 2 cm. Lipatlah kertas mi beberapa mm dan
letakkanlah di dalam sakus konjungtiva pada kelopak mata
bawah. Setelah 5 menit, kelenjar lakrimalis normal akan
menghasilkan air mata yang cukup untuk membasahi
potongan kertas penyaring sepanjang 15 mm atau lebih.

2.Inspeksi Iris, Sklera dan Kornea

33

Periksalah skiera untuk melihat peradangan dan


perubahan warna (ikterus). Kornea dapat diperiksa secara
langsung atau dengan bantuan oftalmoskopik. Ia tidak
mengandung pembuluh darah sama sekali dan mempunyai
banyak pers arafan. Epitel kornea yang halus mudah rusak
yang menimbulkan akibat-akibat yang serius. Untuk
membantu diagnosis gangguan pada epitel kornea,
pakailah kertas penyaring yang diimpregnasi dengan
fluoresein.

Ujung

kertas

tersebut

dengan

hati-hati

diletakkan pada konj ungtiva kelopak mata bawah.


Fluoresein akan berdifusi dengan cepat di permukaan bola
mata dan akan menimbulkan warna yang terang pada
setiap kerusakan epitel.
Humor akueus pada kamera okuli anterior biasanya
jernih. Iris normal harus bulat dan simetris. Perubahan
fungs ional dalam ukuran pupil terjadi melalui pengaruh
saraf simpatis dan parasimpatis yang terdapat di dalam N.
III. Reaksi pupil harus diperiksa dalam beberapa cara.
Pertama, sinarilah dengan cepat dan langsung ke dalam
salah satu mata dan perhatikanlah kontraksi yang normal.
Peganglah senter anda 15 cm dan orbita dan di bagian
lateralnya, kemudian gerakkan dengan cepat di depan
mata. Biasanya terjadi reaksi berlebihan untuk waktu
singkat yang diikuti dengan dilatasi ringan. Kemudian,
sinarilah salah satu mata dan perhatikan reaksi pada mata
lainnya,

refleks

konsensual.

Kedua

tindakan

mi

membuktikan keutuhan bus ur dan reseptor ke efektor baik


pada mata yang diperiksa maupun pada mata kontralateral.
Kontraksi terjadi pula kalau mata berakomodasi untuk
melihat dekat. Mintalah pasien untuk memusatkan
penglihatannya pada benda yang jauh kemudian dengan
cepat memusatkan penglihatannya pada jan anda yang

34

terletak 2030 cm di depan matanya. Perhatikan


kontraksi pupil.

3.Pemeriksaan Otot-otot Ekstraokuler


Fungsi motorik ekstraokuler diperiksa dengan
konfrontasi.

Mintalah

pasien

untuk

memusatkan

pandangannya pada jan anda. Jarak tangan dengan hid


ungnya 45 cm. Mintalah pasien untuk mengikuti gerakan
jan tangan anda dengan matanya, tanpa menggerakkan
kepalanya. Gerakkan jan anda ke kanan, dan kemudian ke
kin dari posisi semula. Kemudian gerakkanlah anda ke
atas dan ke bawah dan kembali ke posisi semula. Ketika
pasien mengikuti jari anda dengan matanya, gerakkanlah
anda

mendekati

pasien

dan

sentuhlah

hidungnya.

Ketidakmampuan untuk menggerakkan mata dalam arah


tertentu menunjukkan inkompetensi otot, baik karena
penyakit otot tersebut maupun karena penyakit pada
persarafannya. Paresis saraf akan dibicarakan dalam bab
lain. Pastikanlah adanya kelemahan otot yang hampir tidak
kentara dengan tes penutup. Pasien menatap ke suatu
sumber cahaya, lalu tutuplah salah satu mata dan
kemudian mata lainnya. Mata yang sedang ditutup akan
menyimpang ke posisi istirahat. Ketika penutup ters ebut
dipindahkan ke mata lain, perhatikanlah gerakan mata
yang baru saja di lepaskan penutupnya itu. Mata yang tad
inya sedang beristirahat akan terfiksasi kembali dan
bergerak ke arah sentral. Pada eksoforia, mata bergerak ke
lateral kalau beristirahat di bawah penutup. Mata tersebut
akan bergerak ke medial kalau penutupnya dibuka.

35

Strabismus, atau juling adalah penyimpangan mata


yang tidak dapat diatasi oleh pasien. Kedua mata tidak
mempunyai arah pandang yang sama, sehingga terjadi
diplopia. Heteroforia (sumbu penglihatan yang tidak
sejajar) berat menimbulkan strabismus. Kalau sudah
berlangsung lama, strabismus menyebabkan penekanan
daya penglihatan satu mata merupakan suatu keadaan
yang dikenal Sebagai ambliopia
Arahkanlah sinar sebuah lampu senter kecil ke
pasien, dengan jarak beberapa kaki untuk mendeteksi
strabismus yang tidak kentara. Sinar yang dipantulkan
harus muncul sedikit ke arah nasal dan pusat dan pada
tempt yang sama di tiap bola mata. Tes penutup juga
berguna. Jika mata yang memfiksasi ditutup, mata yang
menyimpang akan tenfiksasi dan bergerak ke arah sentral.

4.

Pemeriksaan

Tajam

Penglihatan

dan

Lapangan

Penglihatan
Kalau semua struktur-struktur ini berfungsi dengan
baik, hasil akhirnya adalah penglihatan. Setiap gangguan
pada tempat ini dapat mengurangi kemampuan untuk
melihat, tajam penglih atan. Lintasan akhir nervus optikus
ke lobus oksipital melengkapi mekanisme yang rumit mi.
Dalam keadaan normal, mata manus ia mendeteksi
benda-benda yang memb entuk sudut 5 menit. Kartu
Snellen terdiri dan huruf-huruf dengan ukuran yang makin
mengecil. Angka pada tiap deret huruf menunjukkan jarak
(dalam kaki) di mana huruf-huruf tadi akan berada dalam
sudut 5 menit jadi 200 berarti bahwa pada jarak 200 kaki

36

huruf-huruf tadi masih dapat dibaca oleh mata normal.


Pemeriksaan dil akukan path jarak 20 kaki. Tajam pengl
ihatan ditentukan sebagai berikut:
Jarak pasien dan kartu tes
Jarak di mana orang normal dapat membaca huruf
tersebut. Jika seorang pasien hanya dapat melihat huruf
200 yang berukuran besar pada 20 kaki, tajam
penglihatannya dinyatakan sebagai 20/200. Kartu kecil
yang berisi huruf-huruf yang makin mengecil tersedia
untuk pemeriksaan dengan jarak baca satu lengan dan
bermanfaat untuk pemeriksaan di tempat tidur pasien
(Gambar 1.2).

Gambar 1.2
Judul : Kartu Snellen

37

Di kutip dari : (MC Glynn Burnside adam. Diagnosis Fisik, 1995)

Ingatlah

untuk

memeriksa

tiap

mata

secara

individual, dengan menutup mata yang lainnya. Kemudian


periksalah tajam penglihatan mata tanpa memakai kaca
mata, jika pasien tersebut berkaca mata. Akhirnya, jika
tajam penglihatan berkurang, ulangilah pemeniksaan
dengan pas ien melihat melalui lubang kecil. Tes terakhir
mi memperbaiki kesalahan refraksi.
Pakailah kartu snell untuk memeriksa penglihatan
warna. Tiap kartu mempunyai latar belakang yang terdini
dan titik-titik berwarna, dan pada latar belakang inilah
terdapat angka yang dibentuk oleh titik-titik berwarna
yang mungkin dikelirukan dengan latar belak angnya.
Orang dengan penglihatan warna normal akan dapat
melihat angka tersebut, sedangkan pasien buta wama tidak
dapat. Sebagai penyakit yang berkaitan dengan kromosom
seks, buta warna terjadi pada 4% pria dan 0,3% lapangan
penglihatan

diperiksa

den

gan

konfrontasi.

Anda

menyesuaikan lapangan penglihatan pasien dengan lap


angan penglihatan anda, dengan mengandaikan bahwa
lapangan penglihatan anda normal. Duduklah berhadaphadapan dengan pasien, dengan kepala anda sama
tingginya dengan kepala pasien, kira-kira berjarak 1 m.
Pasien menutup mata kanannya dan anda menutup mata
kiri anda. Anda melihat kepada pasien anda, dan demikian
juga sebaliknya. Sekarang ambillah sebuah kapas lidi dan
gerakkanlah ke dalam lapangan penglihatan anda.
Gerakkanlah ujung kapas lidi tersebut ke dalam bintik buta
anda. ini biasanya akan ditemukan dengan menggerakkan
ujung kapas lidi tersebut ke jam 9,15 cm jauhnya dan garis

38

yang menghubungkan mata anda dengan mata 2 pasien.


Ujung kapas lidi tersebut akan menghilang. Gerakkanlah
benca tersebut bolak-balik di antara anda dan pasien 3
sampai ia juga berada di dalam bintik buta pasien.
Sekarang anda mengetahui bahwa benda tersebut sama
jauhnya dan anda berdua. Selanjutnya, gerakkanlah ujung
benda tersebut ke dalam berbagai 5 kuadran lapangan
penglihatan. Carilah titik-titik paling tepi yang tidak dapat
di lihat lagi oleh pasien. Ulangilah pemeriksaan ini dengan
menutup mata lainnya. Lubang pada lapangan penglihatan,
kalau dipetakan dengan seksama, dapat dipakai untuk
menentukan lokalisasi lesi karena serabut-serabut N II
mempunyai perjalanan yang tepat ke dalam otak.

5. Pemeriksaan Oftalmoskopik
Oftalmoskopik

adalah

sumber

cahaya

yang

mempunyai serangkajan lensa yang dapat difokuskan pada


jarak

yang

berbeda-beda.

Kebanyakan

oftalmoskop

dikaliberasikan dalam dua skala - hitam untuk dioptri


(satuan ukuran untuk panj ang fokus) positif dan merah
untuk dioptri negatif. Pada angka hitam yang besar, bendabenda dekat berada di titik fokus. Makin besar angka
merah, makin jauh letak benda-benda yang berada di titik
fokus. Mulailah melihat benda-benda yang dekat dengan
anda, jadi mulailah dengan angka hitam yang besar,
kemudian putarlah skala ke arah 0 dan kemudian ke angka
merah ketika anda melihat benda-benda yang makin jauh.
Misalnya kornea, paling baik dilihat dengan lensa hitam
15 atau- 10. Lensa mata sebaiknya diperiksa dengan lensa
hitam 6, dan retina dengan lensa merah I sampai 3.

39

Banyak oftalmoskop diperlengkapi dengan berbagai


macam lensa pada sumber cahayanya. Lensa-lensa ini
akan menimbulkan bintik putih bulat, bintik putih dengan
kisi-kisi, bintik hijau bulat, atau celah cahaya longitudinal.
Pemakaian sumber cahaya yang berbeda-beda ini akan
dibicarakan di bawah ini. Pakailah oftalmoskopik di ruang
gelap untuk membuat pupil berdilatasi maksimal. Aturlah
posisi pasien, psisi anda sendiri, dan pakailah beberapa
teknik dan instruksi sederhana untuk memeriksa seluruh
fundus. Mintalah pasien untuk mem andang benda 8-12
kaki jauhnya. Untuk memeriksa retina anda harus melihat
melalui lensa pasien, yang dapat mengubah-ubah fokus
anda.
Mengatur Posisi Pasien. Pasien sebaiknya duduk di
pinggir tempat tidur. Untuk memeriksa mata kanan,
naikkanlah tempat tidur tersebut sampai lutut kanan anda
tepat lateral terhadap kanan pasien. Mintalah pasien untuk
melihat melalui bahu kanan anda dan memusatkan
pandangannya pada sebuah benda yang jaraknya kira-kira
12 kaki, di atas dan di belakang bahu anda. Kalau pasien
sudah memusatkan pandangannya, miringkanlah kepala
pasien ke belakang sampai iris berada di tengah orbita.

40

Gambar 1.3
Judul : Pemeriksaan Oftalmoskopik
Di kutip dari : (MC Glynn Burnside adam. Diagnosis Fisik,1995)

Posisi Dokter. Pemeriksaan anda akan berjalan


terputus-putus jika posisi anda tidak enak. Pasien
sebaiknya duduk di pinggir tempat tidur, dengan sedikit
meminngkan tubuhnya ke depan, dan tungkai bawahnya
berjuntai lurus ke bawah. Kalau anda memiringkan tubuh
ke depan untuk memeriksa pasien, punggung anda tidak
boleh membentuk sudut lebih dari 200. Jika anda merasa
tidak enak, ubahlah posisi pasien. Stabilkanlah tangan
anda, peganglah oftalmoskop dengan mengekstensikan
dua jan tera khir dan meletakkan permukaan dorsaln ya
secara ringan pada pipi pasien (Gambar 1.4).

Gambar 1.4
Judul : Pemeriksaan Oftalmoskop
Di kutip dari : (Mc Glynn Brnside adam. Diagnosis Fisik, 1995)

41

Instruksi kepada Pasien. Beritahukanlah kepada


pasien hal-hal yang akan anda lakukan dan hal-hal yang
harus dikerjakannya untuk membantu anda. Berikanlah
instruksi sebelum anda mulai memeriksa. Anda harus
meminta pasien untuk menggerakkan matanya agar anda
dapat memeriksa seluruh retina. Mula-mula, mintalah
pasien untuk memusatkan pandangannya. Beritahuk anlah
bahwa cahaya lampu senter anda akan mengaburkan
penglihatannya,

tetapi

pandangannya

harus

tetap

terpusatkan. Pastikanlah bahwa ruangan tersebut gelap dan


tidak

ada

pantulan

kornea

yang

berarti.

Kedua,

beritahukanlah pasien anda bahwa Ia harus menggerakkan


matanya untuk pemeriksaan ini. Perlihatkanlah bagaimana
anda akan mengetuk dengan perlahan-lahan pada pelipis
kanannya, puncak dahinya, dan pelipis kirinya. Mintalah
pasien anda untuk melihat pada tempat yang anda ketuk
tiap kali tanpa menggerakkan kepalanya (Gambar 1.4).

Gambar 1.5

42

Judul : Pemeriksaan Oftalmoskop


Di kutip dari : (Mc Glynn Brnside adam. Diagnosis Fisik, 1995)

Selanjutnya, suruhlah pasien untuk melihat ke


bawah.

Beritahukanlah

pasien

bahwa

anda

akan

memegang ujung kelopak mata atasnya dengan hati-hati


ketika Ia melihat ke bawah. ini akan membuat anda dapat
inelihat daerah retina bawah. Perintah terakhjr anda adalah
melihat

langsung

ke

sumber

cahaya. Anda

akan

menyelesaikan pemeriksaan dengan memeriksa fovea.


Untuk

memeriksa

mata

kanan,

peganglah

oftalmoskop dengan tangan kan an anda dan lihatlah


dengan mata kanan anda. Jari telunjuk tangan kanan anda
terletak pada lentera fokus. Peganglah alat ini sedemikian
rupa sehingga samarnya jatuh pada pupil dan anda dapat
melihat refleks merah, pantulan merah terang dan retina.
Sekarang gerakkanlah alat ini ke arah mata sampai kuku
jari tengah anda menyentuh arkus zigomatikus. Lihat
melalui peneropong, dimulai dengan lensa hitam (+) 15
untuk memusatkan pemeriksaan pada kornea, kemudian
kamera anterior, lensa, korpus vitreous, dan akhirnya
retina dengan mengubah-ubah kekuatan lensa ke angka
hitam yang lebih rendah, 0, dan kemudian ke skala merah.
Lensa hitam (+) 6 pada oftalmoskop akan membuat lensa
mata berada di dalam fokus. Lensa mata yang normal
jernih. Retina memberikan kesempatan yang tidak ada
taranya untuk memvisualisasikan saraf kranial dan arteriol
akhir secara langsung. Arteri sentralis retina adalah cabang
arten oftalmika yang dipercabangkan oleh arteri karotis
interna. Lensa 0 sampaj merah (-) 6 membuat retina

43

berada di dalam fokus. Arteri sentralis retina memasuk


fundus di bagian tengah diskus optikus dan segera
bercabang menjadi arteri papilaris superior dan inferior.
Pada tepi diskus, masing-masing arteri ini bercabang lagi
menjadi cabang nasal dan temporal. Vena-vena retina
mempertahankan

hubungan

yang

erat.

Biasanya

pembuluhp embuluh ini sangat halus dan tembus cahaya.


Yang terlihat dengan oftalmoskopis adalah kolom darah
yang terlihat sebagai garis merah. Dindingnya sendiri
hanya terlihat sebagai garis pantulan Cahaya yang tipis
dan terang. Lebar seluruh arteriol dibandingkan dengan
lebar gans putih tersebut merupakan indikator penyakit
yang penting.
Humor akueus keluar melalui kanal Schlemm yang
terdapat di kamera bulbi anterior pada sudut antara iris dan
kornea. Setiap sumbatan pada aliran ini menimbulkan
glaukoma. Glaukoma sudut sempit terjadi kalau kamera
bulbi anterior dangkal. Kalau pupil berdilatasi, iris yang
berkontraksi dapat menyumbat kan alis Schlemm. Dengan
memakai oftalmoskop dan celah cahaya pada bagian
depan kornea, lihatlah dan samping. Anda akan melihat
dua berkas pantulan cahaya. Satu berkas melengkung pada
bagian depan kornea dan berkas lainnya pada iris.
Petunjuk kasar tentang kedal aman kamera okuli anterior
adalah jar ak antara dua pantulan mi. Glaukoma sudut
terbuka disebabkan oleh perubahan degeneratif yang
menyumbat aliran. Kedalaman kamera okuli anterior
normal.
Obstruksi

menyebabkan

peningkatan

tekanan

intraokuler dan gangguan penglihatan yang progresif.


Tekanan di dalam bola mata dapat diukur secara tidak

44

langsung. Palpasi bola mata saja sudah memberjkan


banyak informasi kepada pemeriba yang berpengalaman.
Tonometer impressi mengukur dalamnya.

II.6.3 Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan radiologik
a) Foto polos kepala
Foto polos

kepala pada

umumnya

tidak

perlu

dilakukan apabila telah tersedia alat CT Scan. Namun


demikian pada keadaan tertentu, atau oleh karena memang
tidak tersedia alat CT Scan, maka foto polos kepala perlu
dilakukan. Pada foto polos dapat dilihat adanya pelebaran sela
tursika,

lesi

pada

kalvarium,

kelainan

pertumbuhan

kongenital, kelainan pada sinus dan prosesus mastoideus.


b) Foto vertebra servikal
Foto vertebra servikal mempunyai kadar diagnostik
yang rendah. Namun demikian nyeri kepala yang lebih
dirasakan

di

daerah

tengkuk dapat disebabkan oleh

perubahan degeneratif di diskus inter-vertabralis

dan

pemukaan sendi servikal bagian atas. Artritis reumatoid


dapat menimbulkan nyeri kepala bagian belakang
c) CT Scan dan MRI
CT Scan dapat memberi gambaran yang sangat jelas
tentang proses desak ruang intrakranial, misalnya tumor
otak, hematoma intraserebral, infark otak, abses otak,
hidrosefalus, hematoma epidural, dan hematoma subdural.
CT Scan juga dapat memberi gambaran tentang perdarahan
subaraknoidal. CT Scan pada penderita cluster headache,
tension headache, dan nyeri kepala fungsional akan memberi
gambaran normal. Demikian juga halnya pada migren.
Namun demikian, pada migren yang berat kadang-kadang
memperlihatkan area pembengkakan. Sementara itu CT Scan
juga bermanfaat untuk memeriksa daerah orbita, sinus,

45

tulang-tulang wajah, vertebra servikal, dan jaringan lunak di


leher.
MRI dapat memberi gambaran yang lebih jelas daripada
CT Scan. Pada kasus nyeri kepala, MRI sangat jarang
dipergunakan. Namun demikian secara selektif MRI dapat
digunakan untuk memeriksa isi fosa posterior dan foramen
magnum.
d) Angiografi serebral
Pemeriksaan ini bersifat invasif, dan jarang sekali
dipergunakan dalam upaya menegakkan penyebab nyeri
kepala.

Atas

pertimbangan

tertentu,

setelah

melalui

pemeriksaan yang menyeluruh dan teliti, maka angiografi


dapat dilakukan pada ponderita nyeri kepala tertentu.
Sebagai contoh, oklusi pembuluh darah serebral dapat menimbulkan nyeri kepala dan demikian juga halnya kasus
aneurisma dan malformasi arterio-venosa. (Perdossi, 2011)
2. Pemeriksaan CSS
Apabila dicurigai adanya infeksi intrakranial, perdarahan
intrakranial, atau keganasan meningeal, sementara pemeriksaan
dengan CT Scan tidak menunjukkan adanya kelainan, maka
seyogyanya dilakukan fungsi lumbal untuk kemudian dilakukan
analisis CSS. Untuk fungsi lumbal diperlukan persyaratan dan
perhatian

khusus,

terutama

tentang

kontra-indikasinya.

(Perdossi, 2011)
3. Elektro-ensefalografi
Walaupun elektro-ensefalografl

(EEG)

hampir

tidak

bermanfaat untuk kasus nyeri kepala, pada keadaan tertentu perlu


dipertimbang-kan untuk melakukan pemeriksaan EEG. Kadangkadang EEG bermanfaat pada kasus-kasus dengan gejala fokal
sementara hasil CT Scan normal. Perlu pula diingat bahwa nyeri
kepala dapat merupakan salah satu gejala epilepsi. Untuk itu

46

perlu anamnesis yang lebih cermat sebelum mempertimbangkan


pemeriksaan EEG. (Perdossi, 2011)
4. Pemeriksaan laboratorik
Dalam keadaan tertentu perlu dilakukan pemeriksaan
darah. Hal ini didasarkan atas anamnesis dan pemeriksan fisik
yang lengkap. (Perdossi, 2011)
5. Pemeriksaan khusus dan konsultasi
Pemeriksaan mata meliputi

perimetri

dan

tekanan

intraokular kadang-kadang perlu dikerjakan; apabila dipandang


perlu maka penderita dapat dikirim kepada dokter spesialis mata.
Konsultasi kepada dokter gigi dapat dilakukan setelah
dicurigai adanya faktor gigi sebagai penyebab. Sementara itu
konsultasi kepada dokter spesialis THT dapat dilakukan setelah
diketahui atau dicurigai adanya kemungkinan kelainan di bidang
penyakit THT.
Kasus-kasus tertentu memerlukan konsultasi dan/atau
penanganan psikiatrik. Untuk konsultasi kepada spesialis
psikiatri perlu hati-hati dan penjelasan yang cukup agar
penderita dan/atau keluarganya tidak kaget atau malu. (Perdossi,
2011)
6. Observasi
Pada kasus tertentu kita memang mengalami kesulitan
dalam menegakkan diagnosisnya. Untuk itu kita perlu melakukan
observasi dan hal ini memerlukan kerjasama yang sebaikbaiknya

dengan

penderita.

Kadang

kala,

observasi

ini

memerlukan waktu beberapa hari atau beberapa minggu.


Mungkin, sambil menunggu hasil pengobatan yang telah kita
berikan, kita dapat menemukan diagnosis yang benar. Di sini
kita rasakan peran seni kedokteran. (Perdossi, 2011)
II.8. Penatalaksanaan
II.8.1 Terapi Farmakologi
a. Migren

47

Makin banyak yang kita ketahui tentang migren maka kemungkinan untuk membebaskan penderita dari serangan inigren
makin besar. Namun demikian, sampai saat ini kita belum mampu
sepenuhnya untuk menanggulangi migren ini. Memang, migren
tidak mengancam jiwa seseorang tetapi sangat mengganggu
aktivitas sehari-hari. Dengan demikian terapi migren harus benarbenar efektif. (Harsono, 2009)
1. Terapi medikamentosa
Tujuan terapi ini adalah untuk membantu penyesuaian
psikologik dan fisiologik penderita, mencegah berlanjutnya
dilatasi arteri ekstra-kranial tanpa mengurangi aliran darah ke
otak, serta menghambat aksi mediator humoral misalnya
serotonin dan histamin, dan mencegah vasokonstriksi arteri
intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak, yang
kesemuanaya sangat berperan dalam proses terjadinya sindrom
migren. Terapi medikamentosa dapat dilaksanakan pada tahap
akut dan dapat pula dilakasanakan sebagai pencegahan
terjadinya serangan nyeri. (Harsono, 2009)
2. Terapi tahap akut
Tujuan pengobatan pada tahap akut ini adalah untuk
mengatasi rasa nyeri akibat terjadinya dilatasi arteri di kulit
kepala yang terjadi pada saat serangan migren.
Ergotamin tartrat telah digunakan sejak 60 tahun yang
lalu dan efektif untuk mengatasi nyeri kepala migren akut.
Ergotamin menghambat pengambilan kembali norepinefrin
bebas; norepinefrin ini sangat erat hubungannya dengan
reseptor adrenergik alfa yang bertanggung jawab untuk
melakukan

vasokonstriksi.

Efektivitas

ergotamin

pada

pembuluh darah perifer dan terutama pada otot polos akan


memperpanjang waktu konstriksi arteri di kulit kepala. Obat ini
dapat mengurangi amplitudo pulsasi arteri kulit kepala

48

sehingga menghilangkan rasa nyeri. Ergotamin tidak memberi


efek vasokonstriksi pada arteri serebral maupun retinal.
Ergotamin tartrat dapat diberikan peroral, sublingual,
parenteral, atau melalui rektum. Dosis yang dianjurkan adalah
1-2 mg pada saat serangan migren kemudian dilanjutkan 2 mg
dalam satu jam, tetapi tidak lebih dari 6 mg pada satu kali
serangan. Pemberian suntikan pada waktu serangan dosisnya
antara 0,25-0,50 mg. Sementara itu, efek samping yang
mungkin terjadi perlu dipantau, antara lain: sakit di otot,
parestesia, angina pektoris, dan tromboflebitis. Perlu diperhatikan pula kemungkinan adanya toleransi dan dependensi
pemakaian ergotamin ini. Sebagai bahan profilaksi, pemakaian
ergotamin sangat tidak dianjurkan.
Dihidro-ergotamin,

suatu

derivat

ergotamin,

juga

mempunyai efek vasokonstriksi tetapi tidak sekuat ergotamin


tartrat. Efek sampingnya jauh lebih sedikit dibandingkan
dengan ergotamin tartrat. Biasanya diberikan peroral.
Obat-obat yang memberikan efek nonspesiflk pada
serangan nyeri akut dapat diberikan misalnya analgesik,
sedativa, dan obat-obat anticemas. Kombinasi obat-obat
tersebut dapat diberikan, terutama setelah tahap akut mereda.
Dapat pula diberikan bersama dengan ergotamin pada tahap
akut, misalnya Cafergot. (Harsono, 2009)
3. Terapi profilaktif
Terapl profilaktif dltujukan untuk mencegah terjadinya
serangan akut. Efek plasebo dapat menurunkan frekuensi
serangan migren lebih dari 40%. Sementara itu, metisergid
maleat,

suatu

obat

yang

berefek

antiserotonln,

dapat

menurunkan frekuensi serangan migren akut.


Siproheptadin hidroklorida, yang merupakan antagonis
serotonin dan histainin, dapat dipakai untuk profilaksis migren
tetapi mempunyai efek samping mengantuk, merangsang nafsu

49

makan, dan menambah berat badan. Pizotifen dilaporkan dapat


mencegah vasokinstriksi. Efek profilaktifnya dilaporkan tidak
sebaik metisergid maleat dan efek sampingnya sama dengan
siproheptadin.
Propranolol, salah satu obat penghambat adrenergik beta,
dilaporkan dapat menurunkan frekuensi serangan nyeri kepala
migren. Hambatan oleh propranolol ditujukan pada reseptor
beta-2 pada dinding pembuluh darah. Dengan demikian
propranolol dapat mencegah dilatasi pembuluh darah sebagai
akibat dari beberapa senyawa humoral yang bekerja pada
reseptor tersebut. Efek samping propranolol adalah hipotensi
dan insomnia. Obat ini tidak boleh diberikan pada penderita
dengan tendensi bronkospasmus. (Harsono, 2009)
b. Cluster headache
Penanganan yang paling memuaskan berupa pemberian obat
untuk mencegah terjadinya rentetan serangan sampai keseluruhan
serangan berlalu. Preparat profilaksis yang penting adalah prednison,
lithium, metisergid, ergotamin dan verapamil. Lithium (600 hingga
900 mg per hari) tampaknya efektif untuk mengatasi bentuk kronik
penyakit tersebut. Pemberian prednison selama 10 hari yang dimulai
dengan takaran 60 mg per hari selama 7 hari dan kemudian takaran
dikurangi dengan cepat, tampaknya menghambat mekanisme
terjadinya serangan bagi banyak pasien. Jika diberikan ergotamin,
pemberiannya paling efektif jika dilakukan 1 hingga 2 jam sebelum
serangan yang diperkirakan terjadi; bagi pasien dengan serangan
nokturnal tunggal, preparat ergotamin 1 mg dalam bentuk supositoria
yang diberikan pada saat pasien akan tidur mungkin merupakan satusatunya pengobatan yang diperlukan. (Lionel, 2007)
c. Nyeri kepala tegang otot

50

Untuk nyeri kepala yang lazim terjadi setiap hari sebagai


akibat dari kelelahan, stres akut atau penggunaan alkohol atau
tembakau secara berlebihan, dokter dapat menganjurkan kepada pasien
pengobatan dengan aspirin, 0,6 gram, atau asetaminofen, 0,6 gram,
yang diberikan setiap 4 hingga 6 jam sekali. Nyeri kepalakronikyang
tergolong kategori migren umum atau tegang-otot jauh lebih sulit
penanganannya. (Lionel, 2007)
Asetaminofen adalah terapi nyeri ringan sampai sedang,
asetaminofen merupakan penghambat COX-1 dan COX-2 yang
lemah pada jaringan perifer serta dapat menghambat enzim ke 3
yakni COX-3 yang merupakan varian splice gen COX-1.
(Katzung, 2010)
Asetamenofen terikat pada protein plasma dan sebagian
dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati lalu diubah menjadi
asam sulfat dan

asam glukuronida. Asetaminofen dapat

diabsorpsi peroral dan kadar puncak dalam plasma 30 sampai 60


menit dengan dosis 325 sampai 500 mg per empat kali sehari.
(Katzung, 2010)

51

Gambar 1.6
Judul : Gejala Karekteristik migren dan obat-obat
yang digunakan untuk mengobati migren
Di kutip dari : (Katzung, 2010)

II.8.2 Terapi non-farmakologi


Yoga dan terapi relaksasi pernah dicoba untuk mengatasi
serangan migren akut. Upaya lainnya antara lain meditasi, dan
hipnotis. Sayangnya berbagai upaya tersebut secara metodologik

52

kurang bisa dipegang hasilnya mengingat kemungkinan munculnya


biasa. Lagi pula upaya tersebut cukup sulit untuk dilakukan oleh
setiap orang. Sebaiknya terapi profllaktik dengan psikoterapi sejak
awal sudah dapat dilakukan bersama dengan terapi medikamentosa.
Di lain pihak, terapi tanpa obat ini perlu diteliti lebih lanjut
mengingat biaya yang sangat murah dan tiadanya efek samping
sebagaimana terjadi pada terapi medikamentosa. (Perdossi, 2011)

53

BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan
Nyeri kepala merupakan nyeri subjektif yang berlokasi di atas garis
orbitomeatal. Nyeri kepala merupakan salah satu jenis gangguan yang
paling sering ditemukan di seluruh dunia dan gangguan ini berhubungan
erat dengan status social ekonomi. Berdasarkan hasil penelitian multisenter
berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di Indonesia, didapatkan prevalensi
penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura 10%, Migren
dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache 31%, Chronic Tension
type Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache
14% .
Nyeri kepala dibagi menjadi dua yaitu nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Sekitar 90% pasien nyeri kepala mengalami migraine,
Nyeri kepala cluster ,nyeri kepala tipe tegangan, atau kombinasi keduanya.
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu
nyeri kepala adalah :

Peregangan atau pergeseran pembuluh darah intrakranium atau

ekstrakranium
Traksi pembuluh darah
Kontraksi otot kepala dan leher (kerja otot yang berlebihan)
Peregangan periosteum (nyeri lokal)
Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas

pengendalian neural pembuluh darah intrakranium dan ekstrakranium.


Secara umum, nyeri kepala dapat diatasi dengan menggunakan
kombinasi analgesia. Kombinasi obat yang terdiri dari acetylsalicyclic acid

54

(ASA), acetaminophen, dan caffeine merupakan salah satu jenis analgesia


kombinasi yang paling sering digunakan untuk mengatasi nyeri kepala.

III.2 SARAN
Dari penjelasan diatas kami sebagai penulis menyarankan kepada
pembaca untuk mengetahui bagaimana cara dan

penanganan berbagai

klasifikasi nyeri kepala tersebut. semoga dengan referat ini pembaca akan
lebih memahami tentang nyeri kepala yang dapat menyebabkan penyakit
lain.

55

DAFTAR PUSTAKA
Adam, G. 1997. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. EGC. Jakarta. 153-159
Hal
Brasher, V. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi edisi 2. EGC. Jakarta. 257 -258 Hal
Hamilton, C. 2009. Obstetri dan Ginekologi edisi 2. EGC. Jakarta. 202 Hal
Harrison, T. 2005. Harrisons Internatl Medicine. McGraw-Hill Companies. United
states of Amerika. 85-93 Hal
Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi edisi 2. Gajah Mada University Press.
Yogyakarta. 237-263 Hal
Harsono, 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis Ikatan dokter Spesialis Saraf
Indonesia. UGM. Yogyakarta. 271-283 Hal
Kenneth, W. Headache Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill
Livingstone. London. 66 Hal
Lionel, G. 2007. Lecture Notes Neurologi. Erlangga. Jakarta. 69-76 Hal
Price, Sylvia dan Lorraine.2003. Patofisiologi edisi 6. EGC. Jakarta.
Sidharta, P. 2010. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Dian Rakyat. Jakarta.
32-36 Hal
Mc, Glynn Burnside adam. 1995 Diagnosis Fisik. Edisi 17. EGC. Jakarta. 117-119
Hal