Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A. DEFINISI
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi
pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga
pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau
karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)
Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara
lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan
visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan
penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung
sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
B. KLASIFIKASI
1. Efusi pleura transudat
Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari
pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik
(CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat

a.
b.
c.
d.
a.

(atelektaksis akut).
Ciri-ciri cairan:
Serosa jernih
Berat jenis rendah (dibawah 1.012)
Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil
Protein < 3%
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:
Payah jantung

b.
c.
d.
2.

Penyakiy ginjal (SN)


Penyakit hati (SH)
Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)
Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang

a.
b.
c.
d.
e.
a.

(missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:


Berat jenis > 1.015 %
Kadar protein > 3% atau 30 g/dl
Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6
LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal
Warna cairan keruh
Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:
Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau

permukaan pleura.
b. Infark paru
c. Pneumonia
d. Pleuritis virus
C.

ETIOLOGI
1; Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior
2; Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g
m e n e m b u s k e r o n g g a pleura, karena tumor dimana masuk cairan
berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.
3; Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Gagal jantung
Kadar protein yang rendah
Sirosis
Pneumonia
Tuberculosis
Emboli paru
Tumor
Cidera di dada
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,

j.

bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).


Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D.

PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY


PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura
vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 20 cc yang merupakan

lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas
antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui
bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid
pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian
kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan
yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel sel mesofelial.
Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H 2o dan
tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh
beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa
masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini
akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga
diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan
pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran
akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura
yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan
kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu
berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah
bening. Cairan ini biasanya serous, kadang kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml
cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 2000. Mula mula yang dominan
adalah sel sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit
mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri
tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan
fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat ,
pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup.
Selain hal hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang
diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.
PATHWAY

E. TANDA DAN GEJALA


1.
Adanya
timbunan

cairan

mengakibatkan

perasaan

sakit

karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan


banyak, penderita akan sesak napas
2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak
keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan
pleural yang signifikan.

4.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus
melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk

permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)


5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis
Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
F.

KOMPLIKASI
1; Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
2; Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
3; Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari
alveoli masuk ke vena pulmonalis)
4; Laserasi pleura viseralis

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis
efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2. CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya
pneumonia, abses paru atau tumor
3. USGdada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,
sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan
cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada
dibawah pengaruh pembiusan lokal).
5. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi,
dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab
dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.
7. Analisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi
dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya
cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau
PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP
atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah
didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum,
tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan
seperti:
a.

Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan
glucose

b.

Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi


infeksi bakteri

c.

Pemeriksaan hitung sel

8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan


Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan
tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh
faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan
pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan
efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru,
pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan
H.

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Aspirasi cairan pleura


Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan
pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan
aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat
mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan
umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah
cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang
dapat timbul dengan tindakan aspirasi :
a.

Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf
atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan
pneumothorak.
b.

Mediastinal Displacement
Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut.
Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur
mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur
mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan
perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c.

Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.


Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga
pengaruh pokok :

1)

Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan


anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh

2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor yang
menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak
3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.
2. Water Seal Drainage
Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka
akan terjadi kembali pembentukan cairan.
3. Penggunaan Obat-obatan
Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi
juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy
adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya
tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine
atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak
menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan
gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula
berbagai cara lainnya yaitu :
4. Thoracosintesis
Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau
dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :
a.

Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.

b. Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.
c.

Bila terjadi reakumulasi cairan.


Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan
cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan
oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a.

Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.


c.

Dapat terjadi pneumothoraks.

5. Radiasi
Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan
aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya
cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

a.

Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,
agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.

b. Keluhan Utama
1)

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau
berobat ke rumah sakit.

2)

Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa
berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk,
sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu


Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal
jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya faktor predisposisi.
e.

Riwayat Penyakit Keluarga


Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang
disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f.

Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola Fungsi

Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat


Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi
tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan
kesehatan.

Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obatobatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h. Pola nutrisi dan metabolisme

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi
badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,

Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan
effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan
pada struktur abdomen.

Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura
keadaan umumnyalemah.

i.

Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan
sesudah MRS.

Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan
menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j.

Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu


oleh perawat dan keluarganya.

k. Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap
pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke
lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain
sebagainya.

l.

Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum


Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap
petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan
pasien.
2) Sistem Respirasi

Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar,
ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah
hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung
meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc.
Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada
dada yang sakit.

Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi
penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan
ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas
makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan
ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3) Sistem Cardiovasculer

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea
medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada
tidaknya pembesaran jantung.

Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman
dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran
ictuscordis.

Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini
bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi
jantung

III

yang

merupakan

gejala

payah

jantung

serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.


4) Sistem Pencernaan

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut
menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada
tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per
menit.

Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah
massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar
teraba.

Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara
pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5) Sistem Neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS.
Adakah composmentis atau somnolen atau comma

Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.


Selain

itu

fungsi-fungsi

sensoris

juga

perlu

dikaji

seperti

pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.


6) Sistem Muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan
pemerikasaan capillary refiltime.

Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan
antara kiri dan kanan.

7) Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada
pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport
O2.

Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian
texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi
seseorang,

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan
musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi
2; Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan
napas
3; Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru,
kerusakan membran alveolar kapiler

4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5; Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai
proses penyakit dan pengobatan

3. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1
Bersihan Jalan Nafas tidak
NOC :
NIC :
Efektif berhubungan dengan
Respiratory status : Ventilation
Airway suction
adanya akumulasi sekret jalan Respiratory status : Airway patencyPastikan kebutuhan oral /
napas
tracheal suctioning
Aspiration Control
Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif sebelum dan sesudah
dan suara nafas yang bersih, tidak suctioning.
ada sianosis dan dyspneu (mampuInformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak adaMinta klien nafas dalam
pursed lips)
sebelum suction dilakukan.
Menunjukkan jalan nafas yang
Berikan O2 dengan
paten (klien tidak merasa tercekik, menggunakan nasal untuk
irama nafas, frekuensi pernafasan memfasilitasi suksion
dalam rentang normal, tidak ada nasotrakeal
suara nafas abnormal)
Gunakan alat yang steril sitiap
Mampu mengidentifikasikan dan melakukan tindakan
mencegah factor yang dapat
Anjurkan pasien untuk
menghambat jalan nafas
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan

Pasang mayo bila perlu


Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
2.

Pola Nafas tidak efektif b.d


penurunan ekspansi paru
(akumulasi udara/cairan)

NOC :
NIC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak Buka jalan nafas, guanakan
ada sianosis dan dyspneu (mampu teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
pursed lips)
Identifikasi pasien perlunya
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik, pemasangan alat jalan nafas
irama nafas, frekuensi pernafasan buatan
dalam rentang normal, tidak ada Pasang mayo bila perlu
suara nafas abnormal)
Lakukan fisioterapi dada
Tanda Tanda vital dalam rentang
jika perlu
normal (tekanan darah, nadi,
Keluarkan sekret dengan
pernafasan)
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

Airway
Management

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3.

Gangguan pertukaran gas


NOC :
NIC :
berhubungan dengan penurunan Respiratory Status : Gas exchange
kemampuan ekspansi paru,
Respiratory Status : ventilation

kerusakan membran alveolar


kapiler

Vital Sign Status


Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara kebersihan paru paru Buka jalan nafas, guanakan
dan bebas dari tanda tanda distress teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
pernafasan
Posisikan pasien untuk
Mendemonstrasikan batuk efektif
memaksimalkan
ventilasi
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu Identifikasi pasien perlunya
mengeluarkan sputum, mampu
pemasangan alat jalan nafas
bernafas dengan mudah, tidak ada buatan
pursed lips)
Pasang mayo bila perlu
Tanda tanda vital dalam rentang
Lakukan fisioterapi dada
normal
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berika bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

Airway
Management

Respiratory
Monitoring
Monitor rata rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4.

Ketidakseimbangan nutrisi
NOC :
NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
berhubungan dengan penurunan Intake
Kaji adanya alergi makanan
keinginan makan sekunder akibat Kriteria Hasil :
Kolaborasi dengan ahli gizi
dyspnea
Adanya peningkatan berat badan untuk menentukan jumlah
sesuai dengan tujuan
kalori dan nutrisi yang
Berat badan ideal sesuai dengan
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi meningkatkan protein dan
Tidak terjadi penurunan berat badan vitamin C
Berikan substansi gula
yang berarti
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

5.

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Kurang pengetahuan
NOC :
NIC :
berhubungan dengan informasi Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
yang tidak adekuat mengenai Kowledge : health Behavior
Berikan penilaian tentang
proses penyakit dan pengobatan Kriteria Hasil :
tingkat pengetahuan pasien
Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit
pemahaman tentang penyakit,
yang spesifik
kondisi, prognosis dan program
Jelaskan patofisiologi dari
pengobatan
penyakit dan bagaimana hal
Pasien dan keluarga mampu
ini berhubungan dengan
melaksanakan prosedur yang
anatomi dan fisiologi,
dijelaskan secara benar
dengan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga mampu
Gambarkan tanda dan
menjelaskan kembali apa yang
gejala yang biasa muncul
dijelaskan perawat/tim kesehatan pada penyakit, dengan cara
lainnya
yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,


dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat

DAFTAR PUSTAKA
Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada
http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html
Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC,
Jakarta.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths, Ed
8 Vol 1. Jakarta: EGC.